Boletín Médico - Facultad de Medicina UAS

Boletín Médico Órgano de difusión de la Facultad de Medicina Facultad de Medicina Director Dr. Jesús Madueña Molina Sub director Dr. Raúl Cuadras Juárez Secretario Académico Dr. José A. Contreras Gutiérrez Secretario Administrativo Dr. Everardo Quevedo Castro Presidente de Sociedad de Alumnos Ramses Gpe. Gómez Fong Comité Científico Dr. Jesús Kumate Rodríguez Dr. Carlos Zambada Senties Dr. Jaime Rochin González Dr. Alejandro Llausas Vargas Dr. Carlos López Portillo Dr. Rafael Váldez Aguilar Dr. Constantino Cuetos Martínez Consejo Editorial Dra. Ana Bertha Irineo Cabrales Dr. Fred Morgan Ortiz Dr. Ignacio Barreras Salcedo Dr. César A. Rivas González Dr. Juan Lauro Martínez Barreda Comité Editorial Editores Netzahualcoyotl Díaz Ureta 4° de FM UAS Nacaveva Morales Zepeda C. Cómputo FM UAS Supervisión de Publicación Rodolfo Ahumada Osuna MPSS UAS Vinculación Karina Aguado Ceceña Diseño Nacaveva Morales Zepeda C. Cómputo FM UAS Manuel Hernández Soto C. Cómputo FM UAS

Contenido Editorial Metamorfosis de la Facultad de Medicina ........................................................................................... 2 Dr. José María Uribe Beltrán Fe de Erratas ..................................................................................................................................... 3

Artículos Originales

Utilidad de oxitocina para la prevención de la hemorragia posparto en el puerperio inmediato .................................................................................................................... 4 Dr. Fred Morgan Ortiz, Dr. Angel Chaidez Zepeda, Dr. Everardo Quevedo Castro, Dra. Josefina Báez Barraza ,Dr. Constantino B. Cuetos Martínez

Artículos de Revisión

Factores de riesgo asociados para sangrado gastrointestinal: úlceras de estrés y ............................. 9 sangrado macroscópico en pacientes adultos hospitalizados. Dr. Juan José Salas Covarrubias, MC Ana Bertha Irineo Cabrales, Dr. Carlos Zambada Sentíes, Dr. Candelario Salazar Millán, Dra.Cristal García Urquidez, MPSS Yedith Vianey Peña María, MPSS Janeth Margarita Lizárraga Gallo, MIP Ramona Judith Rodríguez Nava. H5N1, ¿segunda pandemia del siglo XXI? (segunda y última parte) ........................................... 19 Dr. Constantino Cuetos Martínez, Dr. Fred Mórgan Ortiz

Medicina Basada en Evidencias

Ejercicio de caso clínico aplicando la Medicina Basada en Evidencias (respuestas) ........................ 27 Dra. Ana Bertha Irineo Cabrales, Dr. Carlos Zambada Senties

Caso Clínico Mosaicismo 47,XXY/48,XXXY/49,XXXXY con Hiperplasia Suprarrenal Congénita .............. 32 Dr. Ernesto Dueñas Arias, Clara Ibet Juárez Vázquez, Luis Manuel Martínez Domínguez

Avances Médicos

Unidad de Oftalmología - CUHC ...................................................................................................... 40

Nuestros Maestros ............................................................................. 42 Dr. José María Uribe Beltrán

Información Institucional y Eventos

Revisión Técnica Mar Iza Félix González 2° de FM UAS

Nuestra Facultad ................................................................................................................................... 43

Fotografía Dr. Josue D. Pasco Tisnado

Impresiones a mi ingreso - Netzahualcoyotl Díaz Ureta

MIP=Médico Interno Pregrado FM=Facultad de Medicina MPSS=Médico Pasante de Servicio S.

Escritorio Estudiantil ........................................................................................... 46 Historia de la Medicina ................................................................ 48 Historia de la anestesia - Lic. Nacaveva Morales Zepeda

Instrucciones para los autores ...................................................... 40 Boletín Médico es una publicación de la comunidad de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Sinaloa. Publicación bimestral editada por la Facultad de Medicina: Calle Josefa Ortíz de Domínguez S/N, Col. Gabriel Leyva, Culiacán, Sinaloa. Teléfono: 715 03 38. Tiraje 1000 ejemplares. Composición tipográfica en Arial Narrow, Garamod y Trebuchet MS. Comunicación directa con los editores a través de correo electrónico: [email protected] Boletín Médico, Vol. 1, No. 10:1-40, septiembre - octubre 2005. El contenido de los artículos son responsabilidad de los autores.

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Editorial LA METAMORFOSIS DE LA ESCUELA DE MEDICINA

La Escuela de Medicina de la UAS nació en la primavera de 1977, después de dos o tres años de elaboración, reestructuración y trámites de un proyecto embarazoso y difícil. La idea central de este proyecto era de darle a la sociedad sinaloense y a sus jóvenes, la oportunidad de cristalizar el sueño de que algún día se cumpliera el juramento de Hipócrates; condición imposible de lograr para muchos jóvenes, al no contar con una Institución formadora de médicos en la localidad y que por tanto era necesario trasladarse a otras ciudades, que para la mayoría de esa época era difícil por su situación económica precaria. Para albergar la naciente Escuela se consiguió un área de cuartos al fondo del Hospital Civil de Culiacán, utilizada como “pabellón de transmisibles”. Una vez medio acondicionados los “salones” con pupitres de segunda, apretujados los 50 a 60 alumnos, de los cuatro grupos iniciales, recibieron sus clases con las primitivas herramientas pedagógicas de la enseñanza oral y un pequeño pizarrón. En ese entonces no había biblioteca. Los alumnos que vivieron esas condiciones académicas demostraron la gran vocación, su entrega al estudio y quienes contaron con maestros que creyeron en esta empresa; los que aprovecharon como campo clínico los escasos pacientes de los pabellones del Hospital Civil y en sus comunidades, ya que no había acceso autorizado a los campos clínicos en el ISSSTE e IMSS. Así las cosas, a finales de los setentas, después de extenuantes trabajos, de tocar puertas de dependencias gubernamentales por parte de las autoridades de la escuela, se consiguió el terreno baldío localizado en la parte posterior del Hospital Civil de Culiacán donde se construyeron: ocho aulas, biblioteca, áreas para laboratorio, anfiteatro, área administrativa y Dirección. Poco después el auditorio, lo que significó un gran avance en beneficio de alumnos y maestros, logrando espacios confortables y funcionales para la formación académica. Durante los ochentas, la Escuela sufre cambios drásticos en los planes de estudio, resultado del Primer Foro Académico con participación de maestros y alumnos, que finalmente fue aprobado por el Consejo Universitario, este plan continúa actualmente vigente. Así mismo, en esta década, debido entre otros factores a la superación continuada y a la presión social y política, el ISSSTE e IMSS abren sus campos clínicos a la Escuela de Medicina de la UAS. Para fines de los noventas el Gobierno del Estado de Sinaloa, a petición de las Autoridades Universitarias, dona un terreno de seis hectáreas al norte de la ciudad de Culiacán, en el que actualmente se encuentras cinco módulos con veintinueve aulas, laboratorios y campo deportivo: Recientemente se inauguraron un Auditorio y la Biblioteca nueva, con tecnología pedagógica de punta. La Facultad de Medicina está a una gran distancia en sus servicios, campos clínicos, recursos académicos y estructura física de lo que fue en un principio, a la cual llegaron nuestros primeros alumnos, esto como resultado de incontables esfuerzos humanos en tiempo y espacio, de actores como: Gobierno Federal, Estatal y Municipal, Autoridades Universitarias, 10 Directores, Profesores, Empleados Administrativos y sobre todo a los insaciables alumnos para lograr su superación académica; reflejada en sus veintiocho generaciones que han alcanzado el reconocimiento como Facultad importante dentro del País y por nuestra sociedad sinaloense quien ha recibido los beneficios de salud para alcanzar una mejor calidad de vida y una sociedad más productiva. “No todo es perfecto”, la comunidad de nuestra Facultad sabrá con certeza los aspectos importantes que deberá superar de acuerdo a los tiempos actuales y futuros para lograr la excelencia académica. DR. José María Uribe Beltrán Profesor Médico Fundador Facultad de Medicina UAS

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Fe de Erratas En la portada, el título del artículo original dice: Misoprostol y oxitocina para prevención de la hemorragia posparto Dr. Fred Morgan Ortiz, Dra. María Cruz Castañeda, Dr. Aurelio González Beltrán, Dr. Everardo Quevedo Castro, Dr. Jesús Tzirahuen Reyes Bazúa, Dra. Josefina Báez Barraza, Dr. Constantino B. Cuetos Martínez

Debe decir: Utilidad de oxitocina para la prevención de la hemorragia posparto en el puerperio inmediato Dr. Fred Morgan Ortiz, Dr. Angel Chaidez Zepeda, Dr. Everardo Quevedo Castro, Dra. Josefina Báez Barraza ,Dr. Constantino B. Cuetos Martínez

Asimismo, en la portada hubo omisión involuntaria en la mención del artículo de revisión: Factores de riesgo asociados para sangrado gastrointestinal: úlceras de estrés y sangrado macroscópico en pacientes adultos hospitalizados Dr. Juan José Salas Covarrubias, MC Ana Bertha Irineo Cabrales, Dr. Carlos Zambada Sentíes, Dr. Candelario Salazar Millán, Dra.Cristal García Urquidez, MPSS Yedith Vianey Peña María, MPSS Janeth Margarita Lizárraga Gallo, MIP Ramona Judith Rodríguez Nava.

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Artículo Original Utilidad de oxitocina para la prevención de la hemorragia posparto en el puerperio inmediato. Dr. Fred Morgan Ortiz1, Dr. Angel Chaidez Zepeda2, Dr. Everardo Quevedo Castro1, Dra. Josefina Báez Barraza2 ,Dr. Constantino B. Cuetos Martínez3 Prof. E Inv. Tiempo Completo Asociado “D” Adscrito al Departamento de Ginecología y Obstetricia. Coordinación Universitaria del Hospital Civil de Culiacán. Universidad Autónoma de Sinaloa, 2Especialista en Ginecología y Obstetricia, 3Departamento de Investigación de la Coordinación Universitaria del Hospital Civil.

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INTRODUCCIÓN Los resultados de las mediciones de la hemorragia durante un parto normal varían ampliamente. Según viejos libros de textos puede esperarse una hemorragia de 300 a 400 ml, otros han hallado que la hemorragia normal se acerca más a los 800 ml. La práctica cotidiana indica que toda hemorragia que exceda los 500 ml es excesiva y en muchas instituciones debe registrarse como un caso de hemorragia posparto. Es necesario aclarar el término hemorragia posparto; algunos autores incluyen la pérdida de sangre durante y después del tercer estadio en su empleo general del término hemorragia posparto. Según la definición del Colegio americano de Obstetras y Ginecólogos de Estados Unidos (ACOG por sus siglas en inglés), hemorragia posparto es la pérdida de 500 ml o más de sangre de los órganos genitales luego de terminado el tercer período del parto. Las causas de la hemorragia posparto son muy variadas e incluyen: Laceraciones y desgarros del canal de parto, episiotomías mal reparadas, trastornos de la coagulación, retención de restos placentarios, subinvolución del lecho placentario, inversión del útero y atonía uterina. Esta última es considerada la causa más frecuente de hemorragia posparto, y a su vez tiene un gran numero de factores que la pueden desencadenar entre los que se pueden mencionar: sobredistensión uterina secundaria a fetos macrosómicos, polihidramnios y embarazos 4

gemelares; uso de agentes que inhiben la contractilidad uterina tales como los antagonistas de los canales de calcio (nifedipina, nimodipina, felodipino, etc.); el uso de sulfato de magnesio; anestésicos inhalados como el halotano y el trabajo de parto prolongado, entre otros1. Con la finalidad de prevenir esta complicación del parto, se pueden utilizar medidas no farmacológicas como el masaje uterino; o agentes farmacológicos como la oxitocina y los derivados del Cornezuelo de Centeno para promover la contractilidad uterina. La oxitocina, uno de los fármacos más utilizados para la prevención de la hemorragia posparto es un neuropeptido con 9 moléculas de aminoácidos y un puente disulfuro entre dos cisteínas en la posición 1 y 6 que dan a la molécula una estructura anular. La oxitocina se sintetiza en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo y se almacena junto con la vasopresina (hormona antidiurética) en la neurohipófisis y posteriormente liberada al torrente sanguíneo. Existen controversias sobre el uso rutinario de oxitócicos para la prevención de la hemorragia posparto secundaria a atonía uterina: Wood y cols2, en 1998 comparó el manejo activo de la tercera etapa del trabajo parto con un manejo expectante, se encontró que el porcentaje de hemorragia posparto fue significativamente menor con el manejo activo en relación al manejo expectante ( 6.8 % vs 16.5 %, RR:2.42). La postura no jugó papel importante como factor de riesgo. Las medidas objetivas de la pérdida Bol Med, Num. 10 Vol.1 • septiembre -octubre de 2005

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de sangre confirmaron los resultados. Hubo más vómitos en las pacientes del grupo de manejo activo. Nordstrom y cols3, en 1997 en un ensayo aleatorizado controlado con placebo sobre el uso de rutina de oxitocina en la tercera etapa del trabajo de parto concluyó que la administración intravenosa de oxitocina en la tercera etapa del trabajo de parto se asocia con una reducción del 22% en la pérdida de sangre, y 40% en la reducción de la frecuencia de hemorragia posparto (> 500mL o >800mL) y de hemoglobina posparto < 10 g/dl. Según este estudio, la identificación de factores de riesgo para hemorragia posparto no es tan importante ya que consideran que la oxitocina es una droga barata, no tóxica y podría darse rutinariamente después de parto vaginal. En una encuesta realizada por Phillips y cols4 en 1999 entre obstetras Texanos sobre el manejo de la tercera etapa del trabajo de parto (l500 encuestados: 1000 que laboran en áreas urbanas y 500 en áreas rurales el 94 % contestaron dar manejo activo de rutina de la tercera etapa del trabajo de parto. La oxitocina fue la droga oxitócica escogida para el manejo de rutina de la tercera etapa del trabajo de parto (95 %) así como para hemorragia posparto (73.3 %), de los médicos encuestados, 55.9 % usaron l5-metilprostaglandina F2á para tratar la hemorragia posparto refractaria a otras drogas en el último año; 14.3 % tuvieron manejo agudo de inversión uterina en el último año. En esta encuesta los obstetras Texanos usaron oxitocina rutinariamente en la tercera etapa del trabajo de parto, y pocos están reduciendo el manejo activo. Una encuesta realizada por Fogelstam y Nordstrom5 en 55 clínicas Suecas en 1998 reveló que el 38% utilizaron el tratamiento con oxitocina durante la tercera etapa del trabajo de parto únicamente y que 5 de éstas unidades estuvieron considerando el cese de ésta practica; además en 25 unidades médicas, el tratamiento se administró rutinariamente en casos seleccionados de riesgo, siendo los factores más comunes: una historia de hemorragia posparto, embarazo múltiple, trabajo de parto prolongado y un feto macrosómico. Aunque los autores del estudio mencionado, concluyen que la práctica clínica a este respecto permanece sin cambios desde que se realizó la encuesta y que las parturientas Suecas se mantienen

bajo tratamiento con oxitocina durante la tercera etapa del trabajo de parto. Debido a estas controversias en el uso rutinario de oxitocina en el manejo de la tercera etapa del trabajo de parto, se propone llevar a cabo un estudio en el cual se evalúe la utilidad de la oxitocina para la prevención de hemorragia posparto en pacientes sin factores de riesgo conocidos.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, ciego simple con muestras independientes, en el cual se estudiaron 220 pacientes que acudieron a la unidad de tococirugía del Hospital Civil de Culiacán para atención de parto vaginal espontáneo no complicado, alas cuales se les dividió aleatoriamente en dos grupos: Grupo I: 108 pacientes a las que se les administró oxitocina para prevención de la hemorragia posparto y Grupo II: 112 pacientes a las cuales se les administró placebo. El estudio fue aprobado por los comités de ética e investigación del Hospital Civil de Culiacán y todas las pacientes dieron su consentimiento para participar en el estudio. Los criterios para ser incluidas en el estudio fueron embarazo a término con producto único, menos de cuatro gestaciones al momento de su ingreso al estudio, peso estimado de los productos menor de 4000 gr. Se excluyeron aquellas pacientes con trabajo de parto prolongado, que se les haya administrado algún fármaco que interfiera con la contractilidad uterina como sulfato de magnesio, pacientes con polihidramnios y pacientes con alteraciones de la coagulación. Se eliminaron pacientes incluidas en el estudio a las cuales se les realizó cesárea por cualquier indicación obstétrica. Las pacientes que se asignaron al grupo I (n = 108 pacientes), posterior a la salida de la placenta se les administraron 20UI de oxitocina por vía intravenosa (IV) diluida en 1000 ml de solución glucosada al 5% para pasar en un período de 6 hrs. Las pacientes que se asignaron al grupo II (n=112 pacientes), posterior al alumbramiento, se les administró solución fisiológica al 0.9% en un volumen de 1000 cc más 8 ml de solución bidestilada (4 ampolletas de 2 ml) como placebo en un lapso de 6 horas. A cada una de las pacientes se les midieron las siguientes variables: Hemorragia posparto, la cual fue

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definida como sangrado mayor de 500ml posterior a la salida de la placenta, y se cuantificó mediante el peso de las gasas y compresas utilizadas durante la atención del parto, así como a través de la colección de sangre en un recipiente estéril posterior a la salida de la placenta y durante las primeras 6 horas mediante la cuantificación del sangrado pesando los apósitos utilizados por las pacientes. Además se realizó una determinación del hematocrito y hemoglobina preparto y posparto con la finalidad de medir la diferencial y que esto traducirá la cuantía de la pérdida sanguínea. Atonía uterina, fue definida como la subinvolución del útero por arriba de la cicatriz umbilical y con perdida de tono posterior a la salida de la placenta, la cual se midió mediante palpación directa del útero valorando el grado de involución y el tono del mismo. El análisis de los datos se efectuó a través del paquete estadístico Epi-Info versión 6.04, utilizando la prueba “t” de student para muestras independientes en caso de variables numéricas como la cantidad de sangrado posparto y para comparar la Hemoglobina y el Hematocrito preparto y posparto entre los grupos; se utilizó “t” pareada para comparación de la Hemoglobina y Hematocrito preparto y posparto intragrupos y la prueba Ji cuadrada (X2) para variables categóricas. Un alfa igual o menor de 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS La edad promedio de las pacientes fue de 23.54 años (DE+/- 5.42) y de 22.83 años (DE+/- 5.11) para el grupo I y II respectivamente. Las características generales de la población estudiada y los antecedentes obstétricos, fueron similares entre ambos grupos (Tabla I). Se sometieron a analgesia obstétrica el 8.33% (n=9) de las pacientes del grupo I y 7.14% (n=8) de las pacientes del grupo II no habiendo diferencias significativas entre ambos grupos (p=0.9377). Se usó oxitocina para conducción del trabajo de parto en el 7.40% (n=8) de las pacientes del grupo I y 8.03% (n=9) en el grupo II, no habiendo diferencias significativas entre ambos grupos (p=0.9377). La duración promedio del trabajo de parto en el grupo I fue de 13.37 horas (DE+/- 7.5) y de 13.41 horas (DE+/- 6.58) para el Grupo II, sin diferencias significativas entre los grupos (P>0.05). 6

La duración del período expulsivo fue similar entre los grupos con una duración de 23.75 minutos (DE+/- 9.02) y de 24.98 minutos (DE+/- 10.17) sin diferencias estadísticas (p= 0.3472). El tiempo promedio en el cual se realizó el alumbramiento fue de 5.17 minutos (DE+/- 1.31) y de 5.15 minutos (DE+/- 1.15) para el grupo I y II respectivamente no encontrándose diferencias entre los grupos (p=0.8848). El procedimiento para el alumbramiento fue espontáneo en el 100% de las pacientes del grupo I (n=108/108) y del 93.75% (n=105/112) para el grupo II. La cantidad promedio de sangrado posparto en el grupo I fue de 231. 75 ml (DE+/77.66) y de 263.03 ml (DE+/- 79.58) para el grupo II, con una diferencia entre las medias del grupo I y el grupo II de –31.27 ml (IC95% para la diferencia de medias: -51.98 - -10.56) con diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.0016), del total de pacientes únicamente una presentó sangrado posparto mayor de 500 ml (Grupo II, sin oxitocina). No se encontraron diferencias entre la hemoglobina preparto y posparto entre el grupo I y el grupo II, siendo la hemoglobina preparto promedio para el grupo I de 11.27 (DE +/-2.38) y de 11.53 (DE +/-1.32) para el grupo II (p=0.0171); la hemoglobina posparto promedio para el grupo I fue de 10.64 (DE+/-2.16) y de 10.93 (DE+/-1.31) para el grupo II (p=0.2493). Al comparar la hemoglobina preparto y la hemoglobina posparto en el grupo I se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=500ml ) y de hemoglobina posparto < 10gr/dl y según este estudio la identificación de factores de riesgo para hemorragia posparto no es tan importante ya que consideran que la oxitocina es una droga barata, no tóxica y podría darse rutinariamente después de parto vaginal, en comparación con los resultados obtenidos en el presente estudio donde no se presentó hemorragia posparto en ninguna paciente, donde la hemoglobina posparto promedio para el grupo I fue de 10.64 (DE+/-2.16 y de 10.93 (DE+/-1.31) para el grupo II, no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos (p=0.2493), por lo que consideramos que si es importante identificar los factores de riesgo para hemorragia posparto, ya que en este estudio en el cual se excluyeron pacientes con riesgo de atonia y hemorragia posparto, no se presentó ningún caso de hemorragia posparto y el sangrado que presentaron las pacientes de los 2 grupos, medida en relación de la hemoglobina preparto y posparto no se encontraron diferencias significativas entre los grupos; incluso cuando se realizaron comparaciones intragrupo entre la hemoglobina preparto y posparto en cada uno de los grupos se encontraron diferencias estadísticas, pero consideramos que no son de significancia clínica ( Grupo I: media de las diferencias = 0.6161, IC 95%: 0.4078 - 0.8244: Grupo II: media de las diferencias= 0.62, IC 95%: 0.4387 - 0.8013). En una encuesta realizada por Phillips y cols4 en 1999 entre obstétras Texanos sobre el manejo de la tercera etapa del trabajo de parto (1500 encuestados), el 94%

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contestaron dar manejo activo de rutina en la tercera etapa del trabajo de parto con oxitocina y pocos están reduciendo el manejo activo, en comparación con el presente estudio donde de acuerdo a los buenos resultados obtenidos en las pacientes a las cuales no se les aplicó oxitocina creemos conveniente se implemente de rutina en las pacientes que no tienen factores de riesgo para hemorragia posparto ya que la oxitocina además de ser un medicamento no inocuo, también tiene repercusiones económicas en las familias de escasos recursos económicos. En una encuesta realizada por Fogelstam y cols5 en 1998 a 55 clínicas Suecas reveló que el 38% utilizaron el tratamiento con oxitocina durante la tercera etapa del trabajo de parto y que 5 de éstas unidades estuvieron considerando el cese de ésta practica, además en 25 unidades médicas, el tratamiento se administró rutinariamente en casos seleccionados de riesgo, siendo los factores más comunes: una historia de hemorragia posparto, embarazo múltiple, trabajo de parto prolongado y un feto macrosómico y los autores del estudio concluyen que la práctica clínica a este respecto permanece sin cambios desde que se realizó la encuesta y en comparación con el presente estudio donde también se toma en cuenta a las pacientes sin factores de riesgo y los resultados favorables obtenidos consideramos necesario se racionalice la utilización de oxitocina únicamente en las pacientes que tienen factores de riesgo para hemorragia posparto y no rutinariamente a todas las pacientes en el puerperio inmediato como en la actualidad se maneja en la mayoría de los centros hospitalarios, ya que aunque se refiere que es una droga barata y no toxica, su costo para el tipo de pacientes que acuden a centros hospitalarios de la mayoría de la provincia e incluso en el centro del país, es alto, si tomamos en cuenta que son pacientes que en una gran mayoría tienen que vivir con un salario mínimo y el costo de una dosis de oxitocina de 20 UI, equivale a un salario mínimo, y tomando en cuenta que en la mayoría de las ocasiones se llegan a utilizar dos dosis, esto lleva a un incremento de los costos; por otro lado no estamos de acuerdo en que sea una droga no toxica, ya que si se maneja de manera inadecuada durante el puerperio (como ocurre en la mayoría de las ocasiones, ya que no existe vigilancia durante su administración), puede llegar a ocasionar graves problemas tales como retención 8

hídrica, convulsiones, hipotensión arterial e incluso arresto cardiaco, entre otras.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Cherney WB. Complicaciones del tercero y cuarto estadios del parto. En: Iffy-Kaminetzky. Obstetricia operatoria, Ed. Médico Panamericana, 1985, Argentina, Tomo II, pags.984-993. 2.- Wood J, McCandlish R, Ayers S, Truesdale A, Elbourne D. Active versus expectant management of third stage of labour: the inchingbrooke randomized controlled trial. Lancet 1998; 351:693-9. 3.- Nordstrom L, Fogelstam K, Friedman G, Larsson A, Rydhsroem H. Routine oxitocin in the third stage of labour: a placebo controlled randomized trial. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:781-6. 4.- Phillips CA, Kinch RA. Management of the third stage of labor: a survey of practice among Texas obstetricians. Tex Med 1994; 90:44-7. 5.- Fogelstam K, Nordstrom L. Parturients are under-treated. Only 21 out of 55 clinics administer oxitocics routinely during the third stage of labor. Lakartidningen 1998; 95: 1259-60. 6.- Cunningham FG, Mc Donald PC, Gant NF y cols. Trabajo de parto y partos normales. En Williams Obstetricia ed 20, Ed. Médica Panamericana, Argentina 1998;pags 293-301. 7.- Cunningham FG, Mc Donald PC, Gant NF y cols. Hemorragia obstétrica. En Williams Obstetricia ed 20 Ed. Médica Panamericana, Argentina 1998; pags 693-727. 8.- Hardman JG, Limbird LE, Perry MB y cols. Fármacos que modifican la motilidad uterina. En Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica ed 9, Ed Interamericana, México 1996;pags 1003-1016 9.- Roberts WE. Tratamiento obstétrico urgente de la hemorragia posparto. En: Clínicas de Ginecología y Obstetricia Temas actuales, Ed. Interamericana Mc Graw-Hill.1995: vol 2:265-81. 10.- Shyken JM, Petrie RH. Oxitocina para la inducción del trabajo de parto. En: Clínicas Obstétricas y Ginecológicas, Ed. Interamericana Mc Graw Hill. 1995:pags 225-236 Bol Med, Num. 10 Vol.1 • septiembre -octubre de 2005

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Artículo de Revisión Factores de riesgo asociados para sangrado gastrointestinal: úlceras de estrés y sangrado macroscópico en pacientes adultos hospitalizados Dr. Juan José Salas Covarrubias1, MC Ana Bertha Irineo Cabrales2, Dr. Carlos Zambada Sentíes3, Dr. Candelario Salazar Millán4, Dra. Cristal García Urquidez, MPSS Yedith Vianey Peña María, MPSS Janeth Margarita Lizárraga Gallo, MIP Ramona Judith Rodríguez Nava. Cirujano General, Adscrito al HGZ + MF # 5, IMSS, Guerrero Negro, BCS-Titular del curso de Cirugía General Coordinación Universitaria del Hospital Civil de Culiacán, Sinaloa (CUHC), 2º. Año de la Maestría en Ciencias Médicas UAS, 2Cirujana General- Jefatura de Enseñanza CUHC, Coordinadora de la Maestría en Ciencias Médicas UAS, 3Cirujano General Catedrático Titular y Asesor de la Maestría en Ciencias Médicas UAS, 4Cirujano General Jefe del Servicio de Cirugía CUHC, 2º. Año de la Maestría en Ciencias Médicas UAS. 1

La práctica diaria de la Medicina condiciona por una parte, una responsabilidad inmensa y por la otra parte, de cierta forma, se cae en el uso rutinario de diversos medicamentos, originado entre otras causas por una carencia de uniformidad en los protocolos clínico-diagnóstico terapéutico, deficientes hábitos prescriptivos, difusión de información sesgada por representantes de las empresas farmacéuticas y una inadecuada supervisión en los patrones prescriptivos de los médicos. Debido a que una inapropiada prescripción de medicamentos y la variabilidad de la práctica médica reducen la calidad de la atención e incrementa sus costos, cada vez se hace más necesario el establecimiento de medidas para efectuar su corrección1. El uso de medicamentos en la prevención de sangrado gastrointestinal agudo continúa siendo un reto importante para los médicos clínicos y sus decisiones terapéuticas2,3. El sangrado clínicamente importante representa en Estados Unidos de América un ingreso hospitalario de 300,000 pacientes por año4. Alrededor de 1.85 millones de pacientes en un año estuvieron en alto riesgo de desarrollar sangrado digestivo por úlceras de estrés2. Dado que la frecuencia de sangrado gastrointestinal es baja, tanto para sangrado macroscópico (casi 5%), como

para de sangrado clínicamente importante (1.5%), la prescripción de la terapia supresora de ácido es cada vez mas indiscriminada. Esto impacta en los costos de las instituciones de salud, que atraviesan por una crisis económica510 . La sobrepoblación de los hospitales y la ausencia de un consenso son los causantes principales de una prescripción médica no razonada, inapropiada y sin beneficio alguno para los pacientes de los diferentes servicios: llámense de urgencias, medicina familiar, especialidades o áreas de hospitalización2-4,8-11. Un manejo basado en la medicina de evidencia debe de ser aplicado a los estudios disponibles en la literatura médica para orientar a los médicos a tomar juicio acerca de la eficacia y seguridad de los estudios reportados para mejorar nuestras decisiones clínicas en lo referente a la supresión de ácido aplicado a los pacientes hospitalizados 3 . Los medicamentos profilácticos de sangrado gastrointestinal son sobreutilizados, probablemente por su alta tolerabilidad y sus efectos colaterales poco frecuentes, en donde no se tiene una indicación real para su aplicación tanto de bloqueadores de los receptores h2 (como la ranitidina) así como inhibidores de bomba como el omeprazol (8-12). Sin embargo, en los ancianos está descrito que los bloqueadores h-2

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pueden producir reacciones adversas, sobretodo al utilizarse simultáneamente con otras drogas13. Desde la aparición de ranitidina en nuestro medio en los 70 y de omeprazol en los 90, han sido medicamentos prescritos con mucha frecuencia y de forma innecesaria hasta en un 65% en México11. Su utilidad en enfermedad ulcerosa péptica, estados hipersecretores y enfermedad por reflujo esófagogástrico es indudable. Sin embargo, se utilizan sin corroborar las impresiones clínicas con alguna prueba diagnóstica más sensible y específica y mucho menos sin determinar los valores predictivos de las pruebas diagnósticas de estas enfermedades4,14. La terapia supresora de ácido es utilizada para la prevención de sangrado gastrointestinal, evitando así el desarrollo de úlceras gástricas agudas, tanto para úlceras de estrés en pacientes en estado crítico como para gastropatías por antinflamatorios no esteroideos y en el periodo postoperatorio4,5, 12, 15, 1718, 24-29 . Ciertos subgrupos de pacientes ancianos, como los que tienen antecedentes de úlceras gastroduodenales previas, al estar hospitalizados ameritan terapia supresora de ácido por el uso de antinflamatorios no esteroideos, los cuales se consideran de alto riesgo para desarrollar sangrado gastrointestinal (18-22). Revisemos la far macología de los dos fármacos mas utilizados para prevenir sangrado gastrointestinal: los inhibidores de bomba de protones bloquean los mediadores de las vías colinérgica y de histamina-2 en la producción de ácido así como en la inhibición de la secreción gástrica en la vía final común de la bomba ATP-asa H+/K+. En contraste, los antagonistas de los receptores H-2 no pueden bloquear los sitios de los receptores, que no sean mediados por histamina. Pareciera que la pérdida rápida de la supresión ácida por los antagonistas de los receptores H-2 fuera la causante de la tolerancia mayor de la ranitidina. Dicha tolerancia no ocurre con los inhibidores de bomba de protones ya que son inhibidores irreversibles de la bomba H+/K+ adenosin-trifosfato. Sin embargo, al limitarse la disminución en la biodisponibilidad de los inhibidores de bomba a nivel intragástrico tiene como consecuencia una alta frecuencia de problemas en el vaciamiento gástrico, en pacientes 10

críticamente enfermos. Es conocido que tanto la secreción ácida diurna como la nocturna contribuyen a los desórdenes relacionados con la secreción ácida. La secreción ácida es producida a un nivel basal continuo y se incrementa después de la ingesta de alimentos. Cuando un alimento de contenido proteico es ingerido se liberan aminoácidos que a su vez estimulan la liberación de gastrina, la cual es liberada por las células G del antro gástrico, simultáneamente se estimularán las células enterocromafines del estómago para la liberación de histamina. Una vía descubierta recientemente está regulada por la pituitaria y es a través del polipéptido adenilcyclasa activado el que es liberado vía neural, juega un rol de mayor importancia en la secreción de histamina nocturna. Las células parietales localizadas en el cuerpo y en el fondo gástrico son las generadoras de la producción de ácido. En respuesta a varios estímulos, estas células secretan iones de hidrógeno14. Las células enterocromafines, que están en proximidad a las células parietales, también secretan histamina, uniéndose a receptores específicos en la célula parietal. El mecanismo dominante en la secreción ácida parece ser la liberación de histamina de las células enterocromafines estimuladas por gastrina. El calcio también juega un papel importante en la secreción ácida gástrica, estimulando a la célula parietal para liberar ácido o actuando a través de la célula G para estimular la liberación de gastrina. Respecto al perfil farmacológico de los inhibidores de bomba se basan en un anillo benzimidazol, siendo una prodroga que debe ser primero activada en un ambiente ácido. Después de la administración se difunde en las células parietales a través de su membrana baso lateral. Esta base débil se une fuertemente a la bomba de protones (a través de la enzima adenosin trifosfato) e inhibe su capacidad de producir secreción ácida. El metabolismo hepático para inactivar los metabolitos ocurre en dos formas vía cytocromo P-450 y vía conjugación del sulfato. Dentro de las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas del omeprazol hay una alta biodisponibilidad (77%) y niveles mas altos de fijación a las proteínas séricas (cerca del 98%)19. Su tiempo de eliminación medio es de una hora aproximadamente, teniendo una mínima interacción Bol Med, Num. 10 Vol.1 • septiembre -octubre de 2005

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con el sistema del cytocromo P-450, sin efectos con los alimentos ni con sus metabolitos activos. No tiene interacciones con otras drogas por lo que es útil en pacientes en estado crítico que utilizan varios medicamentos simultáneamente. Se activa químicamente en el organismo, se acumula rápido en el ambiente ácido del canalículo luminar de la membrana de la célula parietal. La droga activada se fija de forma covalente con residuos de cisteina en la transmembrana dominios 5 y 6 en la subunidad alfa de la molécula de adenosin trifosfato13. La razón por la que los inhibidores de bomba de protones son más poderosos en la supresión ácida gástrica es debido a que inhibe los receptores de acetilcolina, histamina y gastrina que se encuentran presentes en la superficie de la mucosa de la célula parietal. Mientras que los bloqueadores de H-2 como la ranitidina no bloquean receptores de acetilcolina ni gastrina y la activación de uno de ellos conlleva a la secreción de ácido 13. Ranitidina por su parte tiene un anillo furano en su estructura, es un antagonista de la histamina a nivel de los receptores H-2, que actúa por competencia con aquellos, uniéndose a los receptores, y al no permitir la acción de la histamina, la secreción de ácido clorhídrico se inhibe de forma poderosa. Ranitidina inhibe la secreción ácida tanto basal y estimulada por pentagastrina, histamina y alimentos, siendo 4-10 veces más activa que cimetidina. Después de su administración oral, la máxima concentración plasmática se alcanza dentro de la 1ª. y 2ª hora y de 20-30 minutos cuando es administrada intravenosamente; los alimentos no interfieren con su absorción, posterior a su administración oral de 150mg las concentraciones plasmáticas oscilan entre 400ng/ml, la biodisponibilidad es del 50% y su volumen de distribución es de 1.2 a 1.8 l/Kg. Ranitidina se une a las proteínas plasmáticas en un 15%, la mayoría de la dosis se elimina a través de la orina sin cambios. Es necesario ajustar la dosis en daño renal de acuerdo a la depuración de creatinina. Las reacciones adversas presentadas son: cefalea, vértigo, rash cutáneo y reacciones de hipersensibilidad (urticaria, edema angioneurótico, bronco espasmo e hipotensión), además de fiebre y choque anafiláctico26.

Definición de ulceras gástricas por estrés: La enfermedad de la mucosa relacionada con

el estrés se refiere al desarrollo de lesiones gástricas específicas y discretas en respuesta al estrés severo de otros órganos y sistemas. De acuerdo a la fisiopatología de las lesiones por estrés es una enfermedad de la mucosa gástrica compleja, una forma de gastropatía hemorrágica que puede ocurrir en pacientes que tienen un evento de mayor estrés tales como trauma cráneo-encefálico, falla orgánica, sépsis y/o quemaduras, que producen disminución de flujo sanguíneo gástrico, isquemia de la mucosa gástrica con hipo perfusión y lesión en la reperfusion 24 . Dentro de las anormalidades observadas se encuentran aquellas con disturbio en la motilidad gástrica más edema de mucosa, el cual es debido a la hipo-albuminemia. Existen dos tipos de enfermedad por úlceras de estrés: el primero son aquellos pacientes con lesiones gástricas superficiales que usualmente son difusas, por lo que este tipo de pacientes están considerados de bajo riesgo de presentar sangrado gastrointestinal importante. El segundo tipo consiste enfermedad por úlceras de estrés de mayor profundidad con tendencia a ser mas focales, este tipo de úlceras presentan un riesgo alto de sangrado clínicamente importante. Alternativamente las lesiones pueden ocurrir en pacientes con anormalidades en la coagulación que pudieran llevar a sangrado macroscópico (melena o hematemesis) o a sangrado clínicamente importante. Existen tres tipos de sangrado gastrointestinal por úlceras de estrés: Sangrado oculto: definido como prueba de Guayaco positiva en el aspirado gástrico o prueba positiva en heces. El 2do tipo es sangrado macroscópico el cual se refiere básicamente a hematemesis o melena y el 3er tipo es el sangrado clínicamente importante el cual se define como sangrado macroscópico (exactamente como la definición anterior) mas cambios hemodinámicos (hipotensión, taquicardia u ortopnea), con necesidad de hemotransfusion y con descenso en la hemoglobina de >2 gr. /dl.240. Ahora revisemos la literatura en busca de identificar aquellos pacientes que estan en alto o en bajo riesgo de desarrollar sangrado gastrointestinal:

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Cook y colaboradores5 realizaron un estudio prospectivo y multicéntrico de cohortes, en donde su objetivo fue evaluar los factores de riesgo potenciales para desarrollar úlceras de estrés en pacientes en estado crítico. El criterio de valoración primaria fue sangrado macroscópico definido por la presencia de melena, hematemesis, sangrado en pozos de café y sangre oculta en heces y el sangrado clínicamente importante definido como sangrado macroscópico más cambios hemodinámicos. Material y Métodos. El análisis estadístico consistió en regresión logística univariada, luego multivariado y finalmente interacción entre ambos análisis para 12 factores de riesgo potenciales los cuales se evaluaban diariamente. Se determinó significancia estadística con valor de p = < 0.05. Resultados: de 2,252 pacientes sólo 100 pacientes tuvieron sangrado macroscópico representando un 4.4%; (95% IC, 3.6 - 5.6%) de los cuales 87 de 100 pacientes tenían profilaxis. DE 2252 pacientes sólo 33 presentaron sangrado clínicamente importante lo que represento un 1.5%; (95% IC, 1.0 - 2.1) 23 de los cuales (69.7%) estuvo recibiendo profilaxis. La mortalidad entre los pacientes con sangrado clínicamente importante fue del 48.5% comparada con el 9.1% del resto de los pacientes (p 1.5 y falla respiratoria (definida como ventilación mecánica por más de 48 horas). Especificando claramente el análisis por intención a tratar y magnitud. Su Grado de recomendación A – Nivel de Evidencia 1+ 31,32. Ben-Menachen y colaboradores 28 han demostrado en un ensayo clínico controlado, aleatorizado y cegado donde su criterio de valoración primaria fue determinar la incidencia de sangrado clínico importante por úlceras de estrés que fuese verificado por endoscopía. Su objetivo fue determinar eficacia y seguridad de cimetidina y Bol Med, Num. 10 Vol.1 • septiembre -octubre de 2005

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sucralfato en la profilaxis por úlceras de estrés en cuidados intensivos, para lo cual se incluyeron 100 pacientes por grupo. El estado basal de los grupos fue homogéneo. El análisis estadístico se realizo con regresión logística de Cox, determinando un poder del 80% para detectar reducción en la frecuencia de sangrado del 12% del grupo control comparado con los otros dos grupos de tratamiento, el valor de alfa = 0.05 de dos colas requiriendo un mínimo de 160 pacientes por grupo. La hemorragia por úlceras de estrés fue en 6% del grupo control y 5% en el grupo que recibió sucralfato y cimetidina, reportando un riesgo relativo comparado con el grupo control de 0.83 para cada grupo; por lo que es 1.2 veces más probable que sangre con placebo que con ranitidina o sucralfato; (95% IC, 0.26 - 2.64) un valor p = 0.75. Análisis crítico. Sólo entraron 100 pacientes por grupo y ellos se habían planteado 160 por grupo, menciona cómo se aleatorizaron así cómo cegaron a los grupos de investigación, no menciona si hubo análisis por intención a tratar. Grado de recomendación b-nivel de evidencia II -. Simons y colaboradores (18) en un estudio retrolectivo de casos y controles, donde su objetivo fue determinar la incidencia clínica significativa de úlceras gastroduodenales por estrés en pacientes politraumatizados, su objetivo secundario fue ver el impacto de las complicaciones en el resultado final del paciente y determinar riesgo alto o bajo para desarrollar sangrado digestivo. La definición operacional de sangrado fue: sangrado macroscópico aquel con hematemesis y melena mas disminución del hematocrito, y sangrado severo aquel con presentación de perforación gastroduodenal o sangrado gastrointestinal que requiriera de hemotransfusión de más de 2 unidades de sangre. El análisis estadístico fue realizado con regresión logística, determinación de odds ratio y valor de p significativo < 0.05. De 33,637 pacientes que reunían criterios de inclusión para trauma mayor, sólo 57 pacientes desarrollaron úlceras clínicamente significativas (0.17%) y sólo 18 pacientes tuvieron ulceración severa por estrés (0.05%), de los cuales 16 pacientes requirieron más de 2 unidades de sangre y sólo 3 pacientes presentaron perforación. Los tres factores independientes asociados a úlceras por estrés fueron: 1º índice de severidad de

las lesiones mayor o igual a 16, con un odds ratio de 12.6, el 2º lesiones de cordón espinal, un odds ratio de 2.0 con valor de p = 0.15 y la edad mayor o igual a 55 años con un odds ratio de 2.4, después de la regresión multivariada. Además se identificaron patologías en donde los pacientes también se consideran de alto riesgo para sangrado; falla orgánica de dos o más órganos, odds ratio de 49.4, falla renal con un odds ratio de 45.5, falla hepática con un odds ratio de 51, falla pulmonar con un odds ratio de 30.1 y coagulopatía con un odds ratio de 26.3. Grado de recomendación C- nivel de evidencia IV+. En el meta análisis de Cook y colaboradores29 en donde su propósito fue resolver discrepancias en revisiones sistemáticas previas y dar una estimación del efecto de la profilaxis para úlceras de estrés en el sangrado gastrointestinal macroscópico como en el clínicamente importante, neumonía y la mortalidad en pacientes críticamente enfermos. Se incluyeron un total de 7,218 pacientes críticamente enfermos con un amplio espectro de enfermedades, tanto médicas como quirúrgicas. Las inconsistencias encontradas en los meta análisis previos fueron; identificación incompleta de estudios relevantes, criterios de inclusión diferentes a lengua no inglesa y ensayos clínicos no aleatorizados, así como diferentes definiciones de sangrado gastrointestinal, diferentes métodos estadísticos, obtención de información directamente con el autor. El análisis estadístico se realizó calculando riesgo relativo, valor de p de dos colas mas intervalos de confianza del 95%, finalmente se probaron los resultados de los ensayos clínicos recabados mediante el método de Fleis. Respecto al sangrado macroscópico ranitidina redujo significativamente el sangrado comparado con placebo o no terapia, riesgo relativo de 0.58, por lo que es 1.7 más probable que sangre con un placebo que con ranitidina; (95 % IC, 0.42 - 0.79). Para los antiácidos se reportó un riesgo relativo de 0.44, por lo que es 0.44 veces más probable que sangre con ranitidina comparado con antiácidos o es 2.27 veces más probable que sangre con antiácidos que con ranitidina; (95% IC, 0.37 - 0.84). Sucralfato disminuye significativamente el sangrado macroscópico en comparación con no profilaxis,

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riesgo relativo de 0.58, es 0.58 veces más probable que sangre con sucralfato comparado con placebo o es 1.7 veces más frecuente que se presente sangrado macroscópico con placebo que con sucralfato; (95% IC, 0.34-0.99). Los antiácidos mostraron tendencia a disminuir sangrado macroscópico en comparación con placebo o no terapia reportándose un riesgo relativo de 0.66, lo cual indica que es 0.66 veces más probable que sangre con antiácido que con placebo o es 1.5 veces más probable que presente sangrado macroscópico con placebo que con antiácidos; (95% IC, 0.37-1.17). Respecto al sangrado clínicamente importante, fue definido como aquel sangrado corroborado macroscópicamente más cambios hemodinámicos, donde ranitidina fue superior a placebo, con un riesgo relativo de 0.44 por lo que es 2 veces más probable que sangre de forma clínicamente importante con placebo que con ranitidina; (95% IC, 0.22-0.88). Los antiácidos al compararse con placebo fueron mejores, con un riesgo relativo de 0.35 versus riesgo relativo de 0.66. Sucralfato se asocia con una tendencia a disminuir la incidencia de neumonía al compararlo con antiácidos con un riesgo relativo de 0.80 por lo que es 1.25 veces más probable presentar neumonía con antiácidos comparado con sucralfato; (95% IC, 0.56-1.15), la reducción del riesgo absoluto con sucralfato fue del 20%. Al comparar sucralfato versus ranitidina el riesgo relativo fue de 0.78 por lo que es 1.28 veces más probable que desarrolle neumonía con ranitidina que con sucralfato, existiendo una reduciendo el riesgo relativo a 22% con sucralfato; (95% IC, 0.611.01).

GRADO DE RECOMENDACIÓN A – NIVEL DE EVIDENCIA I Gabriel y colaboradores22 han demostrado a través de un meta análisis donde su criterio de valoración primaria fue sangrado por úlcera o perforación secundarios al uso de aspirina y antinflamatorios no esteroideos. Obteniendo que los mayores de 60 años tienen un riesgo relativo de 5.5; (95% IC, 4.6-6.6) es decir, tienen 5.5 más veces la probabilidad de presentar sangrado gastrointestinal por úlceras gastroduodenales y perforación gastrointestinal al utilizar antinflamatorios 14

no esteroideos. Respecto a las complicaciones por úlcera péptica previas tienen un riesgo relativo de 4.8; (95% IC, 4.1-5.6), es decir se tiene 4.8 veces más probable de presentar el efecto adverso con antinflamatorios no esteroideos y aspirina que los que no toman antinflamatorios ni aspirina. En donde el periodo de mayor riesgo fueron los primeros 3 meses de iniciar con tratamiento de aspirina o antinflamatorios no esteroideos.

GRADO DE RECOMENDACIÓN A – NIVEL DE EVIDENCIA II García y colaboradores16 en un estudio de casos y controles, realizado en el Reino Unido, en el cual estudiaron una población de 1,457 pacientes encontrando resultados muy similares al estudio anterior; la edad de los pacientes mayor o igual a 70 años (odds ratio de 5.6) y complicaciones de úlcera previa (odds ratio de 13.5), fueron los dos factores de riesgo más importantes para presentar sangrado digestivo. De igual forma 2 meta análisis más han demostrado resultados similares, uno en 1990 por Hawkey y el otro en 1992 por Bollini; este último revisó 33 estudios de aspirina y antinflamatorios no esteroideos, donde sus criterios de evaluación primaria fueron: sangrado por úlcera péptica y perforación. Resultando un RR (riesgo relativo), 3.0; (95% IC, 1.9-4.7), es decir que los tomadores de antinflamatorios no esteroideos y aspirina tiene tres veces mas la posibilidad de desarrollar sangrado o perforación gastroduodenal que los que no toman antinflamatorios no esteroideos o aspirina. GRADO DE RECOMENDACIÓN BNIVEL DE EVIDENCIA II William y colaboradores 16 realizaron una revisión de la profilaxis de úlceras por estrés en el área Neuroquirúrgica de cuidados intensivos, donde se describen los factores de riesgo alto para desarrollar sangrado gastrointestinal por úlceras de estrés (úlceras de Cushing), siendo la primera causa el traumatismo craneoencefálico, que tiene un resultado en la escala de Glasgow menor a 10. Los mayores de 60 años con traumatismo cráneo encefálico, infección del sistema nervioso central y la hipotensión asociada a traumatismo craneoencefálico fueron los factores de alto riesgo Bol Med, Num. 10 Vol.1 • septiembre -octubre de 2005

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para sangrado gastrointestinal. Cook y colaboradores 26 en un estudio multicéntrico de cohortes incluyeron más de 1077 pacientes formando 2 grupos, ranitidina y sucralfato. Su objetivo fue evaluar la incidencia y los factores de riesgo asociados a sangrado digestivo alto clínicamente importante para pacientes en estado crítico que requieren ventilación mecánica, el estado basal después de la aleatorizacion y la aplicación de la prueba de Chi cuadrada fueron homogéneos para ambos grupos. Análisis Crítico: tamaño de muestra fue adecuado, aleatorizados, cegamiento del estudio correcto, calcularon magnitud y precisión, el análisis de los datos mediante regresión logística proporcional de Cox para evaluar los potenciales factores de riesgo para sangrado de tubo digestivo alto clínicamente importante, en donde el modelo de regresión de Cox determina el efecto para cada factor de riesgo que repercutirá en la frecuencia de sangrado en el tiempo, siendo univariado y multivariado. Los criterios de inclusión y exclusión fueron claros y similares a las definiciones del grupo Canadiense de investigación de la Universidad de McMaster. De 1,077 pacientes sólo 30 pacientes presentaron sangrado clínicamente importante (2.8%), 17 fueron diagnosticados por endoscopia, cuatro por laparotomía, tres por sigmoidoscopia, uno por marcador de células rojas con radioisótopos, tres por angiografía y dos por autopsia. El único factor de riesgo independiente en el análisis multivariado fue la creatinina sérica máxima, con un riesgo relativo de 1.16; (95% IC, 1.02-1.32). La nutrición enteral y profilaxis con ranitidina fueron factores protectores; riesgo relativo de 0.30; (95% IC, 0.13-0.67) para nutrición enteral y riesgo relativo de 0.39; (95% IC, 0.17-0.83), por lo que hay un 70% de reducción de riesgo relativo de sangrado por usar Ranitidina y nutrición enteral26.

GRADO DE RECOMENDACIÓN CNIVEL DE EVIDENCIA III Ahora veamos que factores son considerados de alto riesgo para desarrollar sangrado de tubo digestivo tipo macroscópico:

-Traumatismo Cráneo-encefálico con escala del coma de Glasgow menor o igual a 10 puntos. (Anexo 1). -Quemaduras de más del 30% de superficie corporal -Hepatectomía parcial -Politraumatismo con calificación de la gravedad de la lesión igual o mayor a 16 puntos de la escala abreviada de lesiones: la cual se utiliza para ver la gravedad de las lesiones y la supervivencia de cada paciente. Es un sistema anatómico que se basa en divisiones del cuerpo separadas y asigna valores de las diversas lesiones. Se consideran seis lesiones corporales: tórax, abdomen y pelvis viceral, cabeza y cuello, cara, pelvis ósea y extremidades y estructuras externas. La calificación más alta de la escala abreviada de lesiones de las tres regiones más gravemente afectadas se incluye en el cálculo final de la calificación de la gravedad de las lesiones. Sólo se considera una lesión por región y su resultado de eleva al cuadrado para tener el cálculo final de cada paciente35,36. -Insuficiencia renal aguda (definida como creatinína sérica > o igual a 3mg/dl. o depuración de creatinína < a 25% del valor basal. -Transplante renal o hepático -Falla hepática aguda (bilirrubina sérica > 3 mg. /dl. ó ALT - AST > 300% del valor basal. Veamos ahora lo reportado con respecto a ciertos subgrupos de pacientes que al estar hospitalizados tienen factores asociados a un alto riesgo de sangrado gastrointestinal y por lo tanto que ameritan profilaxis farmacológica supresora de ácido. -Los mayores de 60 años con tratamiento reciente y/o crónico de antinflamatorios no esteroideos son considerados de alto riesgo para desarrollar sangrado digestivo como forma de complicación de úlceras inducida por AINE, por lo que para considerarse como indicación correcta deberá tener indicado omeprazol después de dos o más dosis de cualquier AINE (grado de evidencia 2 B)19, 20, 22, 23,30. - La ingesta de corticoesteroides concomitantemente con antinflamatorios no esteroideos se considera de alto riesgo para desarrollar la complicación de sangrado de tubo

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digestivo por úlcera péptica inducida por AINE. Siendo indicación incorrecta: dos o más dosis de AINE concomitantemente con coticoesteroides (dos o más dosis de mineral o gluco corticoide de forma aguda) sin supresión ácida con omeprazol (grado de evidencia 2-B)30. - Los pacientes con historia de úlcera péptica diagnosticada por endoscopía son considerados de alto riesgo de desarrollar sangrado de tubo digestivo, por lo que para que este subgrupo se considere con indicación correcta deberán de tener profilaxis con omeprazol, después de recibir dos o más dosis de cualquier AINE (grado de evidencia 2 B)19-21,30. -Los pacientes con consumo de alcohol de por lo menos cada mes o mas, a razón de 3 o mas cervezas, son considerados de alto riesgo de desarrollar sangrado de tubo digestivo agudo cuando ingieren algún tipo de AINE, para considerarse indicación correcta deberá tener profilaxis con omeprazol o ranitidina, después de recibir dos o más dosis de cualquier tipo de AINE (grado de evidencia 2 B)30. -Los pacientes con historia de sangrado digestivo por úlcera péptica son considerados de

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alto riesgo de sangrado digestivo alto recurrente, por lo que para considerarse indicación correcta en este subgrupo deberá de tener omeprazol después de recibir 2 o más dosis de cualquier AINE19-23. -Los pacientes con enfermedad cardiovascular previa mas ingesta de algún tipo de AINE son considerados de alto riesgo, por lo que la prescripción correcta es profilaxis con omeprazol después de recibir por lo menos dos dosis de cualquier AINE19. Pudiéramos entonces JUSTIFICAR, después de poner en la balanza los riesgos contra los beneficios a que pacientes hay que darles supresión ácida y a que pacientes NO; analicemos los siguientes criterios. La optimización en el uso de medicamentos no es sólo una necesidad económica sino también un requerimiento ético; los recursos financieros destinados a la salud son limitados, por lo tanto el dispendio en el gasto de medicamentos puede afectar la atención en otras áreas de la salud. En nuestras Instituciones la asignación de recursos es cada vez más limitada y las necesidades en salud son mayores1. No todos los pacientes críticamente enfermos en la unidad de cuidados intensivos ni los hospitalizados tienen el mismo riesgo de presentar sangrado gastrointestinal, sea este con cambios hemodinámicos o sin ellos. En Estados Unidos de América más de 4.2 millones de pacientes hospitalizados requirieron terapia supresora de ácido intravenosa, esto sólo en 1988. De los cuales 1.85 millones pertenecían al grupo de alto riesgo de desarrollar úlceras de estrés(2). El sangrado de tubo digestivo alto agudo representa un problema para la medicina crítica debido a su alta mortalidad cuando este se presenta4. En los Estados Unidos de América, representa cerca de 300,000 mil admisiones hospitalarias por año. El uso de ranitidina fuera de las unidades de cuidados intensivos, actualmente se ha convertido la droga más ampliamente utilizada. Los porcentajes de sobre utilización de terapia supresora de ácido van aproximadamente de un 65% en México y hasta de un 75% en Estados Unidos de América2, 9,11. Está demostrado que el uso apropiado de ranitidina y omeprazol en la prevención de sangrado gastrointestinal impacta directamente en el costo-efectividad, en donde el punto central es el conocimiento de aquellos factores de alto riesgo para Bol Med, Num. 10 Vol.1 • septiembre -octubre de 2005

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sangrado gastrointestinal8,10. Para ser factible el problema de encontrar una solución, se necesita del conocimiento actual de los factores de alto riesgo para desarrollar sangrado digestivo en cualquiera de sus tipos, así como de la incorporación de la medicina basada en evidencia como la mejor herramienta de análisis critico en la decisión de cada paciente en particular 1-8, 13-21,24-28 . Finalmente está bien demostrado, que el costo de la terapia profiláctica supresora de ácido en adultos hospitalizados con bajo riesgo de desarrollar sangrado gastrointestinal es innecesario7,8. En conclusión la Medicina Basada en Evidencias es una realidad que nos permite practicar una Medicina más acertada; una herramienta que mejora significativamente nuestra calidad de atención médica y una forma de respaldar con sustento científico nuestras decisiones médicas.

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Artículo de Revisión H5N1 ¿Segunda pandemia del siglo XXI? (Segunda y última parte)

Dr. Constantino Cuetos Martínez 1,2 Dr. Fred Mórgan Ortiz 2,3 Profesor-Investigador Titular TC, 1Coordinación de Investigación-Facultad de Medicina UAS 2 Coordinación Universitaria Hospital Civil de Culiacán (CUHC), 3Director de la CUHC .

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Debido al alto grado de viabilidad del virus de la Influenza A (H5N1) para permanecer en el medio ambiente, otras formas de transmisión son teóricamente posibles: por vía oral, nasal o conjuntival con aguas contaminadas, fomites o excrementos aviares utilizados como fertilizantes(37). La transmisión humano-humano del virus A (H5N1) hasta el momento no se ha reportado como producto del contacto cotidiano en el contexto social, más bien ha ocurrido en condiciones de insalubridad y de interacción constante y prolongada, como son los casos documentados en familias que conviven hacinadas con aves domésticas, veterinarios y trabajadores de granjas avícolas, así como en el personal médico y de enfermería en el ámbito nosocomial cuando no se han acatado las medidas preventivas recomendadas(38 a 40). Los estudios realizados hasta la actualidad en pacientes hospitalizados han hecho posible identificar las manifestaciones clínicas en un cuadro complicado que involucran esencialmente al tracto respiratorio inferior: disnea, taquipnea, crepitación, producción de esputo sanguinolento, consolidación multifocal bilateral y evolución a síndrome de distrés respiratorio agudo; la presentación atípica de encefalopatía, gastroenteritis, diarrea acuosa, vómito, hemorragias nasales y gingivales han sido referidas por los pacientes; la falla orgánica múltiple con signos de disfunción renal y compromiso cardiaco (taquiarritmias supraventriculares), pancitopenia, síndrome de Reye y síndrome de sepsis sin bacteremia demostrada, se han presentado en los casos severos y fatales(41 a 44). Con la probable aparición de brotes de dimensiones pandémicas, la OMS, las agencias gubernamentales, las universidades e institutos de investigación y el sector farmacéutico en el ámbito internacional, han dedicado en el transcurso del

presente año recursos humanos, tecnológicos y financieros de manera importante para la investigación y campañas de prevención. Las investigaciones llevadas a cabo con muestras de pacientes infectados han revelado que la hemaglutinina (H) puede ser activada por diferentes proteasas celulares al ocurrir substitución específica en la PB2 (Glu627Lys) y substitución en la proteína 1 no estructural (Asp92 Glu), que confieren aumento en la resistencia a la inhibición mediada por interferones y TNF alfa in vitro, así mismo éstas modificaciones inducen a la prolongación del ciclo de replicación viral, siendo detectados en los cultivos hasta el día 16. La respuesta inmune innata puede contribuir (de manera circunstancial y secundaria) a la exacerbación de la patogenia ya que se han encontrado en los pacientes estudiados, niveles séricos elevados de Il-1beta , Il-6, Il-8, TNF alfa, IFNgamma, Il2r soluble, citocinas P10 IFN-inducibles y quimioatrayentes P1 de monocitos; lo anterior puede ser responsable parcial del síndrome de sepsis, distrés respiratorio agudo y falla orgánica múltiple(45 a 49) . Otro de los hallazgos importantes es el aumento en la frecuencia de cuadros diarréicos, en los casos severos se han aislado virus en muestras fecales, sugiriendo que los virus también pueden replicarse en el tracto gastrointestinal, actualmente se desconoce si sea otra vía de transmisión(50-51). El análisis filogenético indica que el genotipo Z se ha vuelto dominante y que el virus ha evolucionado tanto en la deriva antigénica, como en el cambio de antigenicidad ya que se ha encontrado diferencias significativas en el genoma viral de los aislados en Camboya, Laos, Tailandia y Vietnam con

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respecto a los obtenidos en China, Indonesia, Japón y Corea; éstas diferencias se reflejan en residuos de arginina modificados en el rompimiento polibásico de la hemaglutinina y en los sitios de unión al receptor(52).

PROFILAXIS(53 a 55): La OMS recomienda la utilización de algunos fármacos antivirales como acción preventiva, pero que de ninguna manera substituyen a la vacunación; se considera que ésta medida debe ser empleada en grupos de alto riesgo, como personal médico, de enfermería y paramédico hospitalario (se recomienda el uso de mascarillas N-95) para reducir la posibilidad de súper infecciones nosocomiales; así como en poblaciones en riesgo (ver Boletín Médico 8/9) para el control de endemias en comunidades en donde circulan los virus por más de 6 a 8 semanas. Los medicamentos antivirales específicos utilizados de forma profiláctica contra la influenza se han empleado desde hace 40 años para limitar la dispersión y reducir el impacto de los brotes epidémicos con una eficacia que oscila entre 60 a 90%; pero es importante resaltar que se deben usar como tales (profilácticos) en los casos y situaciones verdaderamente necesarias y bajo estricto control médico para evitar el riesgo de adquirir resistencia, sobre todo en las circunstancias actuales en las que han aparecido nuevos serotipos virales infectantes con propiedades antigénicas modificadas. Actualmente se dispone de 4 fármacos antivirales contra la influenza clasificados en dos categorías: derivados de adamantano (amantadina y rimantadina), e inhibidores de neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) aprobados por la FDA en 1966, 1993 y 1999 respectivamente, dichas categorías se basan en sus propiedades químicas y el sitio de actividad contra los virus; la amantadina y rimantadina solamente son útiles contra los virus A, mientras que osaltamivir y zanamivir son tanto para virus A como virus B, los 3 primeros se consideran apropiados para la profilaxis y el tratamiento, el zanamivir solo para tratamiento. El esquema profiláctico, terapéutico y la posología se muestran en la Tabla 1. TRATAMIENTO(56 a 65) Los ensayos clínicos controlados realizados hasta el momento, indican que los 4 antivirales han sido de utilidad tanto para reducir la duración del 20

padecimiento ( en promedio 2 días) como para evitar complicaciones, sobre todo en los grupos de riesgo; aunque es de llamar la atención que cada vez hay mayor número de reportes de resistencia a la amantadina y rimantadina en particular con la aparición de serotipos diferentes. Ambos antivirales actúan interfiriendo la proteína viral M2 dependiente de canales iónicos en la cubierta, con lo que se inhibe la replicación y por lo tanto la población de los virus, hay que recordar que solo tienen efecto sobre los virus A; la duración recomendada del tratamiento generalmente es de 5 días a las dosis indicadas para los diferentes grupos etáreos (Tabla1); los principales efectos colaterales se asocian con desórdenes gastrointestinales (nausea y vómito) y del sistema nervioso central (cefalea e insomnio), la amantadina se considera teratogénica y embriotóxica en animales, mientras que la rimantadina no ha mostrado efectos mutagénicos hasta el momento; por lo que su uso durante el embarazo queda a juicio del médico. Los inhibidores de la neuraminidasa (osetalmivir y zanamivir) actúan contra los virus de influenza A y B, ya que en ambos bloquea el sitio activo de la proteína enzimática viral neuraminidasa ( ó sialidasa), induciendo la agregación de los virus en la cara interna de la superficie de las células infectadas, lo cual impide su diseminación a otras células; la agregación de viriones en la cara externa de las membranas celulares, facilita su reconocimiento por macrófagos y células presentadoras de antígenos para su eliminación por los mecanismos efectores de la respuesta inmune celular e innata, y si hay antígenos solubles, por la respuesta inmune humoral y el complemento. Debido a que la introducción de éstos medicamentos es reciente (fueron aprobados en 1999) se dispone de escasa experiencia clínica, sin embargo los efectos colaterales indican asociación de oseltamivir con nausea y vómito, mientras que con zanamivir se ha presentado cefalea, nausea y diarrea; así mismo no se recomienda su administración en pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias crónicas, debido al riesgo de inducir broncoespasmo. De igual forma que los adamantanos, queda a juicio del médico su uso durante el embarazo; el esquema de tratamiento por lo general es de 5 días a la posología recomendada (Tabla 1) La resistencia a estos antivirales solo se ha reportado en pacientes infectados por el serotipo H1N1 del virus de influenza A que presentaron substitución de un aminoácido (His274tyr), en la neuraminidasa 1, pero que no afecta la susceptibilidad Bol Med, Num. 10 Vol.1 • septiembre -octubre de 2005

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a los fár macos derivados de adamantano (amantadina y rimantadina). Es muy importante recordar que la terapéutica antiviral tiene mayor efectividad (81 a 85%) cuando se administra al inicio del padecimiento no complicado, así mismo, la presencia de complicaciones producidas por microorganismos debe ser tratada con la antibioticoterapia correspondiente al igual que la exacerbación de las patologías preexistentes con los esquemas y procedimientos idóneos, tratando de evitar situaciones riesgosas para la vida. El uso de corticoesteroides en el tratamiento de pacientes con influenza complicada se ha utilizado en los procesos inflamatorios severos y en aquellos en los que la respuesta inmune se sobreexpresa, en ambos casos los resultados han sido variables.

Actualmente se llevan a cabo ensayos clínicos con otros fármacos: peramivir y ribavirina reformulada (antivirales) e interferón alfa (antiviral e inmunomodulador).

VACUNACIÓN(66 a 71): La primera línea de defensa para controlar y/ o reducir los efectos de cualquier brote endémico, epidémico o pandémico es la inmunoprofilaxia por vacunación, en el caso de la influenza A actualmente existen dos tipos de vacuna: la vacuna trivalente inactivada (TIV) y la vacuna de influenza atenuada (LAIV)(Tabla 2). En los dos se utilizan embriones de pollo para su replicación, y pueden contener pequeñas cantidades de proteínas residuales por lo que no deben administrarse a las personas con hipersensibilidad conocida al huevo, ya que existe la

Tabla 1. Esquema Terapéutico para profilaxis y tratamiento de Influenza

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posibilidad de inducir reacciones de anafilaxia; así mismo, al igual que con otros esquemas de vacunación, no se recomienda su aplicación en padecimientos que cursen con cuadros febriles ni durante el embarazo; los reportes actuales no contraindican la vacunación en el período de lactancia. No debe ser administrada antes de 72 horas del término de un tratamiento antiviral previo, ni instituir esquemas terapéuticos antivirales hasta 2 semanas postvacunación. Tabla 2. Vacunas TIV y LAIV

Al comparar ambas vacunas se encuentran similitudes y diferencias(Tabla 3) las dos están elaboradas para los mismos antígenos virales y se aplican anualmente (cada año se modifican las especificidades antigénicas dependiendo de los serotipos circulantes) entre las diferencias destacan que las vacunas atenuadas (LAIV) se recomiendan para personas sanas mayores de 5 años y menores de 50 y no debe ser aplicada en grupos de riesgo (excepto personal médico y hospitalario previamente sano) su aplicación es únicamente en atomización intranasal (0.25 ml en cada nostrilo) como dosis única. Tabla 3. Características de vacunas LAIV y TIV

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Las vacunas inactivadas (TIV) contienen virus desactivados sin capacidad de replicación, la formulación original contiene timerosal, que es un compuesto mercurial (25microgramos) y es utilizado como preservativo, aunque no hay evidencia fehaciente de que pudiera causar intoxicación o asociarse con desórdenes neurológicos desmielinizantes como el Síndrome de Guillain-Barré; debido a lo anterior, el Servicio de Salud Pública y la FDA recomendaron en 1999 que se reformulara a concentraciones menores de 1 microgramo/dosis o de preferencia sin timerosal, la presentación actual ya no lo contiene, la vía de administración es intramuscular (deltoides en adultos y vasto lateral en pediátricos) su aplicación es de 6 meses en adelante; las dosis recomendadas por grupos de edad se muestran en la Tabla 4 Para ambos tipos la composición preparada para el período 2005-2006 es: antígenos virales A/ California/7/2004(H3N2)-like ó su equivalente A/ NewYork/55/2004(H3N2), A/NewCaledonia/ 20/99 (H1N1)-like y B/Shangai/361/2002-like ó sus equivalentes B/Jilin/20/2003 ó B/Jiangsu/10/ 2003, La composición anterior fue seleccionada con base en la representatividad de los virus que circularon y sus propiedades antigénicas para evocar respuestas inmunológicas controladas durante 20032004 y para los serotipos que comúnmente han circulado en el ámbito mundial desde hace 50 años; pero hay que resaltar que no está incluido el genotipo viral H5N1 (ver mas adelante) La efectividad de ambas vacunas depende principalmente de la edad (mayor respuesta inmunológica positiva de 18 a 50 años) y el estado de inmunocompetencia de los individuos (menor grado de respuesta y mayor riesgo en pacientes con inmunodeficiencias, inmunosupresión, enfermedades autoinmunes y crónico-degenerativas) así como el rango de similitud antigénica entre la vacuna y los serotipos circulantes, por ejemplo habrá mayor grado de protección de la vacuna H1-H3, NI-N2 contra cepas que comparten epítopos semejantes en alguna de las dos proteínas (H1 ó H3 N6), (H4 N1 ö N2) que con otras que difieren en ambos (H6N8). Como se mencionó anteriormente, las vacunas actuales NO incluyen el serotipo H5N1 del virus de influenza A, por lo que los Centros e Institutos de Investigación que colaboran con la OMS en la Red Internacional de Vigilancia de la Influenza están desarrollando desde abril de 2005 vacunas contra Bol Med, Num. 10 Vol.1 • septiembre -octubre de 2005

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los serotipos H5N1, H7N7 y H9N2 por recombinación genética reversa con las cepas virales: A/Vietnam/1194/04, A/Vietnam/1203/04 y A/ Hong Kong/213/03, se espera tener los prototipos con los resultados de los ensayos clínicos para principios de 2006(ver direcciones electrónicas)

CONSIDERACIONES (72 a 78): Actualmente NI la OMS, NI los Sistemas Nacionales de Salud (infraestructura hospitalaria, centros asistenciales y laboratorios de diagnóstico) están preparados para enfrentar con éxito una pandemia (viral o por microorganismos) altamente patogénica, infectiva y sobre todo aquo y/ó aero transmisible, lo peor del caso es que la población tampoco lo está. La emergencia de virus clasificados como extremadamente peligrosos como Ébola-Marburgo, Hanta, Zaire, Nipha - Hendra y Nilo entre otros, ya han dado muestras de su capacidad destructiva y de modificación genómica para cruzar las barreras interespecies. Dos ejemplos llaman poderosamente la atención de los científicos e investigadores y a últimas fechas también de los gobiernos: La última pandemia del siglo pasado, aún vigente y con sesgos de llegar a estar fuera de control: nos referimos al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida cuyo agente etiológico y transmisor es el virus VIH; los esfuerzos en el ámbito mundial han sido enormes en las esferas gubernamentales, sociales y científicas para tratar de detenerlo, hasta hoy se ha conseguido parcialmente a través de programas preventivos, concientización social, el descubrimiento de nuevos fármacos y de novedosas perspectivas científicas como la utilización de virus para atacar virus(figura 1). El otro ejemplo es la primera pandemia de este siglo: el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) producido por el coronavirus SARS-CoV (que irrumpió con 7 serotipos y actualmente se “estima controlada”); se supone que ambas pandemias han sido producidas por zoonosis (transmitidas por animales a los seres humanos) Con relación a la probable segunda pandemia de este siglo: Influenza A (H5N1) es interesante observar que hasta 1997 las causantes de influenza A humana eran las cepas con características antigénicas H1N1, H1N2, H2N2, H2N3 y H3N2 las cuales exhibieron un comportamiento epidemiológico

normal de 1998 a 2003 con respecto a las temporadas estacionales (gráfica A) Tabla 4. Posología por grupos etáreos de la vacuna TIV. Recomendada en Estados Unidos para 2005-2006

BM

Fé de errata: en la primera línea del pie de figura dice “dose contains15mg...”; debe decir: “dose contains 15ug...”

De forma “coincidental” hacia diciembre de 2003 disminuyen de manera notable los serotipos antes citados al hacer su aparición en humanos el H5N1, H7N7, H7N2y3 y H9N2; aquí hay que señalar que desde entonces la búsqueda de éstas nuevas cepas ha sido más acuciosa, por lo que emerge la duda de si disminuyeron las anteriores o se ha descuidado su tipificación y seguimiento. Figura 1. Virus “buscadores-cazadores de virus”

Así mismo, se ha observado cambios en la proporción de manifestación de otros virus con relación al período 1998-2003gráfica B) Lo preocupante de la situación es que cada vez mayor número de virus letales son capaces de dispersarse en nichos ecológicos distintos a los habituales, con modificaciones génicas como potencial de replicación e infectividad incrementadas y vías de transmisión diferentes, amén de que teóricamente es factible la aparición (natural ó inducida) de virus híbridos; así como la capacidad

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adquirida por mutaciones de invadir otros organismos como el humano; pero lo más preocupante es la ignorancia y la apatía de la gente. Gráfica A. Patrón de aparición y crecimiento de las cepas conocidas de Virus de influenza A humana 1998-2003

Gráfica B. Expresión de diferentes virus en humanos durante 2003 por temporada estacional

NO OLVIDAR QUE: LA EVOLUCIÓN DE LAS ESPECIES CONTINÚA LA MANIPULACIÓN GENÉTICA ES UNA DE LAS ARMAS MÁS PODEROSAS DESCUBIERTAS POR LA HUMANIDAD Y LA ESPECIE QUE VA “CONTRA NATURA” SE EXTINGUE

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Medicina Basada en Evidencias

Ejercicio de caso clínico aplicando la Medicina Basada en Evidencias Dra. Ana Berta Irineo Cabrales1, Dr. Carlos A. Zambada Sentíes2 1, 2

Grupo de Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas

En el anterior número incluimos el siguiente caso clínico para que los estudiantes de medicina respondieran las preguntas que se hacen al final. Ahora presentamos las respuestas

HELICOBACTER PYLORI SU RELACIÓN CON LA ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA: CAUSA- DIAGNÓSTICOTRATAMIENTOY COMPLICACIONES Femenina de 50 años ingresa al hospital con hematemesis. Tiene antecedentes de ulcera duodenal y actualmente esta tomando ranitidina en forma intermitente por dolor abdominal superior. La paciente nunca ha recibido tratamiento para Helicobacter Pylori y niega ser tomadora de aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos. Se fuma una cajetilla de cigarros al día. Dentro de las primeras 12 horas de estancia intrahospitalaria se le realiza endoscopia donde se visualiza una ulcera situada en el bulbo duodenal. La prueba de ureasa en biopsia gástrica del antro fue positiva a Helicobacter Pylori. Se manejó con tratamiento triple esquema a base de Omeprazol 20 mgs. 1 cápsula diaria antes del desayuno, Amoxicilina 500 mgs. cada 6 horas y Claritromicina 500 mgs. cada 12 horas por catorce días. Cuatro semanas después la paciente se sintióbien y la prueba de aliento con carbono 13 fue negativa. PREGUNTAS: 1.- Cuál es la evidencia de que Helicobacter Pylori causa ulcera péptica? 2.- Cuál es la mejor forma de diagnosticar la infección por Helicobacter Pylori en los diferentes escenarios clínicos? 3.- Cuál es la evidencia de que la erradicación de la infección de Helicobacter

Pylori en pacientes con ulcera péptica disminuye la recurrencia de ulcera? 4.- Cuál es el mejor tratamiento para erradicar Helicobacter Pylori? 5.- Cuál es la evidencia de que la erradicación de la infección de Helicobacter Pylori disminuye la tasa de complicaciones por ulcera péptica? RESPUESTAS: 1. WHAT IS THE EVIDENCE THAT H. PYLORI CAUSES PEPTIC ULCER? Cuál es la evidencia de que Helicobacter Pylori (HP) causa ulcera péptica? 1. The strong association of H. pylori infection with peptic ulcer is only seen in one direction. Patients with peptic ulcer are usually infected with H. pylori. However, individuals with H. pylori infection only rarely develop peptic ulcer disease. Therefore, it is reasonable to ask if this association is causal or simply an epiphenomenon; association need not necessarily imply causation. Sackett and others have proposed a set of nine diagnostic criteria to help establish whether an association is causal. 1. La fuerte asociación de la infección por Helicobacter pylori (H.P) en la ulcera péptica sólo es de una forma. Los pacientes con ulcera péptica están frecuentemente infectados con HP. Sin embargo, los individuos infectados con HP raramente desarrollan enfermedad ulcerosa péptica. Por lo tanto, es razonable preguntar si esta asociación es causal o simplemente un epifenómeno; la asociación no necesariamente implica causalidad. Sackett y sus colaboradores han propuesto un listado de nueve criterios diagnósticos para establecer si es una asociación causal. Is the association analogous to a previously proven causal association?

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Es la asociación similar a una asociación causal previamente comprobada? There are no previously proven causal associations with which this is analogous. Applying the nine proposed diagnostic criteria for causation proposed by Sackett and colleagues, with respect to H. pylori infection and peptic ulcer, the best answers are as follows: No hay asociaciones causales previamente comprobadas con la cual sea similar. Aplicando los nueve criterios diagnósticos de causalidad propuestos por Sackett y colegas, con respecto a la infección por HP y ulcera péptica, las mejores respuestas son las siguientes. 1. Evidence from true No experiments in humans No hay evidencia verdadera en experimentos en humanos 2. Strong association Yes; one-way Fuerte asociación: Si; en un solo sentido. 3. Consistent association: Yes Asociación Consistente: Si 4. Correct temporality : Probably Temporalmente Correcto: Probablemente 5. Dose-response relationship: Unknown Relacion - Dosis respuesta: Desconocida 6. Epidemiologic sense: Probably Contexto epidemiológico: Probable 7. Biologic sense: Yes Contexto biológico: Sì 8. Specific association: No Asociación específica: No 9. Analogous to previously No proven causal association Similitud previa no comprobada con asociación causal Instead, the acceptance of H. pylori’s causal role in peptic ulcer comes from prospective studies of its eradication from ulcer patients, which leads to prolonged remission and ultimate cure of the ulcer diathesis. Por otro lado, el aceptar el papel causal del HP en la ulcera péptica es porque en los estudios prospectivos su erradicación en pacientes con ulcera conduce a una prolongada remisión y curación definitiva de la úlcera. It is now the accepted standard of care to check for H. pylori infection in patients with peptic ulcer disease and to treat it when present. Es actualmente aceptado que en los pacientes con enfermedad ulcerosa péptica el estándar en el manejo es verificar la infección por HP y tratarla cuando esta presente.

2. WHAT IS THE BETTER METHOD FOR THE DIAGNOSIS OF H. PYLORI 28

INFECTION IN DIFFERENT CLINICAL SETTINGS? ¿Cuál es la mejor forma de diagnosticar la infección por Helicobacter Pylori en los diferentes escenarios clínicos? 2. There are several methods for the detection of H. pylori infection. All have been validated in a variety of clinical settings and practice locations, but with different “gold standards” for comparison. Testing methods may be regarded as endoscopic and non-endoscopic. Endoscopic methods include determination of the presence of H. pylori on gastric mucosal biopsies by histology, urease testing, or microbiologic culture. Non-endoscopic methods include antibody detection in whole blood or serum, fecal antigen detection, and carbon-labeled urea breath or blood testing. The two latter methods and the biopsy urease test depend on the bacterium’s own urease activity. They detect urea hydrolysis in the stomach, which is an acceptable surrogate for H. pylori, since the human stomach has no intrinsic urease activity. 2. Hay algunos métodos para detectar la infección por HP. Todos han sido validados en diferentes grupos y localidades, pero con diferentes “estándares de oro” para sus comparaciones. Los diferentes métodos pueden ser con o sin endoscopia. Los métodos endoscópicos incluyen determinación de la presencia de HP en las biopsias de mucosa gástrica para histología, prueba de ureasa o cultivo microbiológico. Los métodos no-endoscópicos incluyen detección de anticuerpos en sangre o suero, detección del antígeno fecal y prueba del aliento de la urea marcada en carbono o en muestra sanguínea. The optimal testing method for an individual patient will be dictated by the clinical setting—most notably, whether upper gastrointestinal endoscopy is indicated—and by the patient’s treatment status. Generally, antibody detection in whole blood or serum is unreliable in those patients who have been treated for H. pylori infection since the test may remain positive after the infection has been eradicated. Lastly, selection of a testing method will naturally be influenced by local availability and costs. El mejor método de examinar a un paciente en particular debería ser ordenado por el equipo medico- especialmente si una endoscopia gastrointestinal esta indicada- y por el tipo de tratamiento del paciente. Generalmente, la detección de anticuerpos en sangre o suero es poco confiable en aquellos pacientes quienes han sido tratados para la infección puesto que la prueba puede permanecer positiva después de que la infección ha sido erradicada. Finalmente, la selección de un método

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diagnóstico puede naturalmente influir en la disponibilidad local y los costos. Nonbleeding Duodenal Ulcer Seen at Upper Endoscopy Ulcera duodenal detectada a la endoscopia Sensitivity and specificity are each greater than 90 percent but may be lower if the patient is taking, or has recently been taking, antibiotics, bismuthcontaining compounds, histamine2 (H2)-receptor antagonists (H2RA) in high dose, or proton pump inhibitors (PPIs). La sensibilidad y especificad alcanza hasta un 90% pero pueden bajar si los pacientes están tomando o han estado recientemente tomando antibióticos, componentes que contengan bismuto, antagonistas de receptores H 2 de histamina en altas dosis o inhibidores de bomba de protones (IBP) Nonbleeding Gastric Ulcer Seen at Upper Endoscopy Ulcera gástrica detectada a la endoscopia Biopsies should be collected from the margins of the gastric ulcer to exclude adenocarcinoma. Additional gastric mucosal biopsies from sites distant from the ulcer can also be collected at endoscopy for determination of H. pylori status by histology or urease testing. Las biopsias gástricas deben ser tomadas de los márgenes de la ulcera gástrica para excluir un aden carcinoma. Al mismo tiempo, biopsias de mucosa gástrica de sitios distantes de la ulcera pueden ser tomadas durante la endoscopia para determinar la presencia de HP o una prueba de ureasa. Duodenal Ulcer Seen on Upper Gastrointestinal Barium Series Ulcera duodenal detectada durante una serie gastrointestinal Assuming that endoscopic evaluation is unnecessary, H. pylori status can be determined by serology (if the patient has not previously been treated for the infection), by a labeled urea breath or blood test, or by fecal antigen detection. The 13CUBT(carbon-13 urea breath test) and 14C-UBT (carbon-14 urea breath test) have average sensitivity of 90 to 96 percent and average specificity of 88 to 98 percent. They are equally accurate after treatment as before treatment but have reduced sensitivity in patients who are currently taking or have recently been taking PPIs, high-dose H2RAs, antibiotics, or bismuth-containing compounds. Asumiendo que la evaluación endoscópica es innecesaria, la presencia de HP puede ser determinada por serología (si el paciente no ha sido tratado previamente), por una prueba de aliento de urea marcada o una prueba sanguínea o por la detección de antígeno fecal. La prueba de urea en

aliento marcada con carbono13 y la prueba de urea en aliento marcada con carbono14 tiene en promedio una sensibilidad del 90 al 96% y un promedio de especificidad del 88 al 98%. Son igualmente exactas antes o después del tratamiento pero disminuyen su sensibilidad en paciente quienes actualmente están tomando o recientemente hayan tomado inhibidores de bomba o altas dosis de antagonistas de receptores H2 de histamina, antibióticos o componentes con bismuto. Gastric Ulcer Seen on Upper Gastrointestinal Series Ulcera Gástrica detectada por Serie Gastrointestinal Patients with a radiologic diagnosis of gastric ulcer should have upper endoscopy to evaluate the ulcer for the possibility of malignancy. Additional biopsies can also be taken at endoscopy for determination of H. pylori status by histology and/ or urease testing. Pacientes con un diagnostico radiológico de ulcera gástrica se les debe realizar una endoscopia y evaluar la ulcera por la posibilidad de malignidad. Adicionalmente, las biopsias pueden ser tomadas a la endoscopia para determinar la presencia de HP por histología y/o prueba de ureasa. Patient (Untreated for H. pylori Infection) with a Documented Past History of Peptic Ulcer Pacientes (no tratados para infección por HP) con una Historia Pasada y documentada de ulcera péptica. H. pylori status in these patients can be assessed using antibody detection, UBT, urea blood test, or fecal antigen test. Recent or current drug treatment should be considered when interpreting the UBT or urea blood test, as for a patient with a diagnosis of ulcer made at upper GI series. La presencia de HP en estos pacientes puede ser valorada utilizando la detección por prueba de aliento, urea en sangre o antígeno en heces. En el presente el tratamiento médico debe ser considerado cuando interpretamos la prueba de aliento o prueba de urea en sangre, en un paciente con un diagnostico de ulcera realizado en una serie gastrointestinal y la verificación endoscópica nunca debe pasarse por alto. Recently Bleeding Ulcer Seen at Upper Endoscopy Sangrado reciente por ulcera confirmado por endoscopia It would seem sensible and appropriate to determine H. pylori status endoscopically after recent bleeding. There has, however, been some concern that the sensitivity of endoscopic testing methods

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may be reduced when blood is present within the gastric lumen. Puede ser razonable y apropiado determinar la presencia de HP endoscópicamente después de un sangrado reciente. Sin embargo, hay alarma de que los métodos a través de endoscopia, pueden disminuir la sensibilidad cuando la sangre esta presente dentro de la luz gástrica. 2. WHAT IS THE EVIDENCE THAT H. PYLORI ERADICATION OF INFECTION IN PATIENTS WITH PEPTIC ULCER DISEASE REDUCES ULCER RECURRENCE? ¿Cuál es la evidencia de que la erradicación de la infección de HP es pacientes con enfermedad ulcerosa péptica disminuye su recurrencia? Numerous prospective randomized controlled trials (RCTs) have concluded that eradication of H. pylori infection dramatically reduces ulcer recurrence rates and that such a treatment approach is superior to either no treatment after initial ulcer healing or to maintenance treatment with an H2RA. In a systematic review Hopkins and colleagues reviewed 14 published RCTs of duodenal ulcer treatment and 5 published RCTs of gastric ulcer treatment. Numerosos ensayos clínicos aleatorizados (ECC) han concluido que la erradicación de la infección de HP disminuye dramáticamente las tasas de recurrencia de ulcera y que tal abordaje de tratamiento es superior aun sin tratamiento inicial para la cicatrización de la ulcera o con tratamiento de mantenimiento con antagonista de receptores H2. En una revisión sistemática de Hopkins y colegas revisaron 14 ECC publicados de tratamiento de ulcera duodenal y cinco ECC de tratamiento de ulcera gástrica. For duodenal ulcer patients who were cured of H. pylori infection, the subsequent ulcer relapse rate was 6 percent, compared with 67 percent in those with persistent infection. For gastric ulcer, cure of the infection was associated with a 4 percent ulcer recurrence rate, compared with 59 percent if the infection persisted. Using Sackett’s system, treatment of H. pylori infection in patients with active peptic ulcer disease or a past history of peptic ulcer has previously been accorded a “grade A” recommendation for treatment on the basis of abundant “level 1” evidence. Para pacientes con ulcera duodenal quienes fueron curados por infección por HP, la subsecuente tasa de recaída fue del 6%, comparada con un 67% en quienes persistieron con la infección. Para ulcera gástrica, la curación de la infección estuvo asociada con un 4% de tasa de recurrencia, comparada con un 59% si la infección persistía. Utilizando el sistema 30

de Sackett, el tratamiento de infección de HP en pacientes con enfermedad ulcerosa péptica o con una historia pasada de enfermedad ulcerosa péptica es actualmente un acuerdo con grado de recomendación “A” para tratamiento sobre las bases de la abundante evidencia en nivel “1”. 3. WHAT IS THE BEST TREATMENT FOR H. PYLORI INFECTION? ¿Cuál es el mejor tratamiento para la infección por Helicobacter Pylori? A recent meta-analysis identified 2,689 publications concerning the treatment of H. pylori infection, including 132 different combination drug regimens. The median number of subjects was only 30 per study.Among the regimens studied, the combinations of a PPI with clarithromycin and either amoxicillin or metronidazole were consistently the most effective. Eradication rates by per-protocol (PP) analysis were 86to 87 percent; by intent-to-treat (ITT) analysis, they were 80 to 83 percent. This metaanalysis did not findany differences among the various PPIs that had been studied or between individual nitroimidazole compounds other than metronidazole. Clarithromycin was found to be the single most efficacious macrolide antibiotic; its efficacy was dose dependent up to a total daily dose of 1,500 mg. Lastly, eradication rates showed marked variability, depending on the geographic location. A previous meta-analysis had also found that the combination of a PPI with clarithromycin and either amoxicillin or metronidazole was the most effective. Un reciente meta-análisis identificó 2,689 publicaciones en relación al tratamiento de la infección por HP, incluyendo 132 diferentes combinaciones de esquemas de drogas. El número promedio de sujetos fue solo 30 por estudio. Entre los esquemas estudiados, las combinaciones de inhibidores de bomba con claritromicina con amoxicilina o metronidazol fueron consistentemente los más efectivos. Las tasas de erradicación por análisis por protocolo (PP) fueron 86 a 87%: por análisis por intención de tratar (AIT) fueron 80 a 83%. Este meta-análisis no encontró ninguna diferencia entre los diferentes inhibidores de bomba que fueron estudiados o entre los componentes de nitroimidazoles u otros como el metronidazol. La claritromicina se encontró que es mas eficaz por si sola como antibiótico macrolido; su eficacia es fuerte con una dosis dependiente hasta un total de 1,500 mg como dosis diaria. Por ultimo, las tasas de erradicación demostraron una marcada variabilidad, dependiendo de la localización geográfica. Un metaanálisis previo también encontró que la combinación de un inhibidor de bomba con claritromicina con amoxicilina o metronidazol fue más efectiva. Aunque en pacientes mexicanos el metronidazol tiene una resistencia hasta de un 40%. Bol Med, Num. 10 Vol.1 • septiembre -octubre de 2005

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In a separate meta-analysis to define the optimal dose of clarithromycin in combination with a PPI and amoxicillin, eradication rates were 93 percent and 90 percent. En otro meta-análisis para definir la dosis óptima de claritromicina en combinación con inhibidores de bomba y amoxicilina, las tasas de erradicación fue de un 90 a un 93%. Resistance to nitroimidazoles had a significant impact on the efficacy of the combination of a PPI, amoxicillin, and metronidazole. La resistencia a nitroimidazoles ha tenido un impacto significativo sobre la eficacia de la combinación de un inhibidor de bomba con amoxicilina y metronidazol. In a systematic review of different combination drug regimens for H. pylori infection that concentrated on the influence of antimicrobial resistance, Houben and colleagues made a number of important observations. Pooled PP and ITT eradication rates for some of the regimens studied are listed in table 1. En una revisión sistemática de diferentes combinaciones de esquemas de drogas para infección de HP que se agruparon para estudiar la influencia de la resistencia antimicrobiana, Houben y colegas hicieron un número importante de observaciones.

Los análisis por PP y AIT mezclados las tasas de erradicación para algunos esquemas fueron estudiados en la tabla 1. 5: WHAT IS THE EVIDENCE THAT H. PYLORI ERADICATION OF INFECTION REDUCES THE RATE OF ULCER COMPLICATIONS? ¿Cuál es la evidencia de que la erradicación de la infección por helicobacter pylori disminuye las tasas de complicaciones de úlcera? The NNT(the number needed to treat) to prevent one recurrent bleed was calculated to be 4.2, which is close to the earlier estimate based on fewer RCTs. Pooled rebleeding rates were 2.5 percent in the treated group and 25.6 percent in the controls. El NNT (el número necesario de pacientes a tratar) para prevenir un re-sangrado recurrente fue calculado en 4.2 lo cual es cercano a una primera estimación basada en algunos ECC.

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Tabla 1. Pooled H. pylori Cure Rates with Various Combination Regimens from a Systematic Review. Revisión Sistemática de Tasas mezcladas de curación

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Tabla 2. Tasas de cumplimiento satisfactorio y los eventos adversos con los diferentes esquemas de tratamiento para infección de h. Pylori en un estudio basado en una comunidad de gastroenterólogos americanos

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Caso Clínico Mosaicismo 47,XXY/48,XXXY/49,XXXXY con Hiperplasia Suprarrenal Congénita Dr. Ernesto Dueñas Arias2, Clara Ibet Juárez Vázquez1, Luis Manuel Martínez Domínguez1 1

Estudiantes de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Sinaloa 2 Médico genetista adscrito al Hospital Pediátrico de Sinaloa.

RESUMEN: El Síndrome de Klinefelter es una de las cromosomopatías más frecuentes (1/500 recién nacidos vivos varones), y la principal causa de hipogonadismo hipergonadotrófico. En la mayor parte de casos la aberración cromosómica responsable es 47 XXY, causada por un proceso de disyunción meiótica anormal. Se caracteriza por presentar hábitus eunocoide, microorquídea, azoospermia y ginecomastia. La hiperplasia suprarrenal congénita es un padecimiento autosómico recesivo, causada por la deficiencia de una de las enzimas implicadas en la biosíntesis del cortisol. Las niñas afectadas muestran genitales ambiguos en tanto que los varones desarrollan pubertad precoz. CASO CLÍNICO: lactante masculino de 5 días de vida extrauterina, al nacimiento el apgar fue de 8/9; pesó 2,000 g. y talla 47 cm; fue hospitalizado por genitales ambiguos y probable síndrome de turner; el cual es atendido debido a características dismórficas como hipertelorismo, desplazamiento del canto interno, micrognatia, cuello corto, puente nasal deprimido, implantación baja de pabellones auriculares, micrognatia, cuello y tórax cortos, abdomen globoso, clinodactilia de 4to y 5to dedo de ambas manos, micropene, hipospadia, hiperpigmentación de genitales, escroto con rafe medio, testículo derecho en bolsa escrotal y criptorquidia del lado izquierdo. se solicitó interconsulta con la especialidad de genética para descartar cromosomopatía. la 17-ohprogesterona por método de elisa fue de 17.2 ng/ml, y androstenediona de 15.5 ng/ml las cuales están muy elevadas. también se cuantificó testosterona de 10.3 mg/dl. en ultrasonido transfontanelar se encontró imagen quística supratentorial. en la ecografía se encontró persistencia del conducto arterioso, foramen oval permeable, concordancia auriculoventricular y ventriculoauricular. se le realizó un cariotipo en el cual apareció una variante del síndrome de klinefelter 49xxxxy, conjuntamente con el desarrollo de hiperplasia suprarrenal congénita. CONCLUSIONES: Paciente masculino presentando dos patologías que convergen hacia una alteración de la diferenciación sexual. Dicha asociación se ha reportado previamente en una sola ocasión en el ámbito mundial. Este mosaicismo de triple línea polisómica representa el segundo caso descrito en la literatura médica. PALABRAS CLAVES: 47, XXY, Sindrome de Klinefelter, Hiperplasia suprarreanl, mosaicismo

INTRODUCCIÓN En 1942 Klinefelter, Reifenstein y Albright establecieron las características del Síndrome Klinefelter al describir a 9 individuos fenotípicamente masculinos quienes presentaron ginecomastia, azoospermia, aparición de poco vello facial y corporal, testículos pequeños y excreción elevada de gonadotropinas urinarias. Actualmente esta alteración cromosómica es la más frecuente, afecta al 0.2% de los neonatos varones vivos, existen variantes en el complemento cromosómico que van de la mano con el aumento del retraso mental, así podemos encontrar mosaicos hasta con un cariotipo de 49, XXXXY con mas alteraciones dismórficas. La 32

Hiperplasia Suprarrenal Congénita es una enfermedad metabólica que se hereda con un patrón mendeliano autosómico recesivo; se caracteriza por la disminución o ausencia en la actividad de una las cinco enzimas involucradas en la síntesis del cortisol en la corteza suprarrenal. Cada una de las fallas enzimáticas origina alteraciones hormonales y síntomas característicos. Las manifestaciones clínicas asociadas son genitales ambiguos, hiperpigmentación escrotal, voz grave, crecimiento excesivo de vello púbico y axilar, pene agrandado y testículos pequeños. El síndrome de klinefelter (SK) es una forma de hipogonadismo masculino debido a esclerohialinosis testicular con atrofia, azoospermia, Bol Med, Num. 10 Vol.1 • septiembre -octubre de 2005

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ginecomastia, producción deficiente de testosterona y niveles elevados de gonadotropinas1,2. El SK fue la primera anormalidad de los cromosomas sexuales reportada3. Fue descubierto en 1942 por Klinefelter y colaboradores quienes estudiaron nueve varones con: ginecomastia, microorquidia, azoospermia y niveles elevados de gonadotropinas 1,3 . Ellos sugirieron que el defecto primario estaba localizado en las células de Sertoli y propusieron la deficiencia de una hor mona testicular que regulaba la concentración de las gonadotropinas hipofisiarias a la que llamaron hormona X o inhibina. En 1956, Jacobs y Strong demostraron la presencia de corpúsculo de Barr en pacientes con SK y en 1959 se identificó que el cariotipo de un sujeto con la enfermedad, era 47, XXY. De esta manera se estableció que la presencia de un cromosoma X extra es el factor etiológico fundamental del padecimiento1. La tasa de incidencia es de 1 de 500 recién nacidos varones vivos1,5,12. El síndrome ocurre solo en varones y en aproximadamente la mitad de los casos se debe a la no-disyunción en primera división meiótica paterna y el resto se debe a la primera o segunda división meiótica materna1,4. La anormalidad cromosómica puede originarse también por un error durante las divisiones mitóticas de cigoto, produciéndose así los casos de mosaicismo4. Los afectados presentan un X supernumerario, lo que conduce a falla testicular primaria con infertilidad e hipoandrogenismo1. El 75% de los individuos con Klinefelter es con cariotipo 47,XXY 3, el 20% son mosaico siendo el más frecuente 46 XY/47 XXY. Otras variantes son 48 XXYY, 48 XXXY y 49 XXXXY en el 5% de los casos es la variedad más severa2,5. La edad materna avanzada parece jugar un papel importante en la predisposición a padecer esta cromosomopatía1 debido a que se incrementa la probabilidad de la no disyunción del cromosoma X con la edad2. Entre los 12 y 14 años de edad en los sujetos 47, XXY, las concentraciones de las gonadotropinas se incrementan y la testosterona permanece en límites inferiores para la edad. Después de la pubertad se aprecia hialinización y fibrosis de los túbulos seminíferos los cuales son cambios histológicos característicos del síndrome y que originan disminución del volumen testicular y aumento de su consistencia. Además se observa ausencia de células germinales e hiperplasia y agregación de las células de Leyding, como respuesta a hiperestimulación por la LH. Por otra parte, la

pérdida de túbulos seminíferos y células de Sertoli produce un aumento en las cifras de inhibina B, el factor regulador de FSH. La ausencia de espermatogénesis en este síndrome, es secundario a la presencia de cromosomas X supernumerarios que se mantienen activos durante la gametogénesis1. Fenotipicamente son individuos altos y delgados, con extremidades inferiores largas y genitales externos pequeños, hallazgos encontrados en la pubertad y en la edad adulta2. Los individuos con SK son infértiles. Sin embargo pueden reproducirse mediante tecnología reproductiva moderna como inyección intracitoplásmica de esperma y estimulación testicular fina3. En las variantes de Síndrome de Klinefelter que tienen más de 2 cromosomas X el fenotipo es más anormal. Se ha encontrado parecido sorprendente entre individuos 49, XXXXY y las personas con síndrome de Down 2,6,13 . En la pubertad presentan rasgos eunucoides, ginecomastia y testículos pequeños. Los adultos son evaluados por infertilidad o cáncer de mama. Otras de las manifestaciones son clinodactilia del quinto dedo de la mano y escaso vello corporal. Puede aparecer enfermedad varicosa y úlceras en las extremidades resultado de estasis venosa 5. La incidencia de carcinoma de mama en la población general de hombres es de 1 en 10 000, mientras que en pacientes con SK la incidencia es 20 veces mayor 11. El carcinoma ductal infiltrante es el tipo histológico observado con mayor frecuencia1. Existe un mayor riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes como diabetes, síndrome de Sjogren, artritis reumatoide, tiroiditis y lupus eritematoso. Se ha observado con gran frecuencia anomalías en el aprendizaje y deficiencias en el control de los impulsos. El aprovechamiento escolar es bajo, con anomalías en el lenguaje, memoria y la atención; y el coeficiente intelectual de estos sujetos es entre 10 y 15 puntos menores al de sus hermanos normales. A mayor número de cromosomas X supernumerarios mayor incidencia de retraso mental y malformaciones congénitas. Las alteraciones psiquiátricas como depresión y ansiedad son comunes 1 . Los análisis citogenéticos son necesarios para hacer el diagnóstico definitivo mediante el análisis de las bandas GTG3, encontrando incremento en el número de cromosomas X. El análisis se hace de sangre periférica o liquido amniótico, por medio de cariotipo el cual es el

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estándar de oro1,2,7. También se puede confirmar el diagnóstico el demostrar una cromatina sexual positiva en el frotis de mocosa oral7. Un estudio necesario para poder estimar la proporción de líneas celulares es sin duda el FISH (Hibridación Fluorescente In Vitro) usando la prueba dual de color X/Y3,14. El tratamiento consiste en consejo genético, terapia psicológica y sustitución hormonal con enantato de testosterona intramuscular que este debe iniciarse alrededor de los 12 años, para que se presenten los cambios puberales a la edad fisiológicas1,2,7 y ayuda a prevenir el desarrollo de ginecomastia. El tratamiento debe ser monitorizado para individualizar la dosis, y vigilar posibles efectos secundarios como hipercolesterolemia y poliglobulia2. La Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC) se refiere a un grupo de enfermedades cuya causa es un déficit en la biosíntesis de cortisol por deficiencias enzimáticas 6 . Este desorden fue documentado en 1865 por DeCrecchio al realizarse una autopsia observó a un paciente con pene y sin testículos, al cual en la disección se encontró genitales femeninos e hipertrofia de las glándulas suprarrenales. La falla de la inhibición de la retroalimentación y el desarrollo del tratamiento efectivo con cortisona, fue reportado por Wilkins y colaboradores en 1950 8 . Los distintos tipos de síndrome adrenogenital son heredados como enfermedades autosómicas recesivas4,6,7. La HSC se clasifica en dos grandes grupos: un primer grupo en el que el déficit de 21-hidroxilasa, 11-beta hidroxilasa y de aldosintasa que sólo afectan a la biosíntesis suprarrenal; y un segundo grupo en el que el déficit de desmolasa, 3 betahidroxiesteroide deshidrogenasa y 17 alfa-hidroxilasa que afecta la biosíntesis de las hormonas sexuales, del cortisol y de la aldosterona. El punto común a todas ellas tiene como resultante la suspensión del retrocontrol negativo ejercido por el cortisol sobre la secreción de la hormona adrenocorticotropa (ACTH). La ruptura del asa de retrocontrol produce una hipersecreción de ACTH, causa directa de la hipertrofia de las glándulas suprarrenales, y que había sido ya evidenciada en autopsias desde el siglo XIX. Aunque el proceso fundamental es el déficit en la producción de cortisol, el bloqueo enzimático implica una disminución en la síntesis de las hormonas situadas por debajo en la cadena metabólica y un incremento de los metabolitos precursores según la 34

enzima afectada. Ello tendrá consecuencias ligadas a la ausencia de la hormona activa y en primer lugar signos de insuficiencia suprarrenal 6. Debido al bloqueo en la síntesis de estas hormonas, se presenta una “retroalimentación” anómala y los esteroides son “desviados” para convertirse en andrógenos (2). El déficit de 21-hidroxilasa es la forma más frecuente de HSC (>90 %), con una incidencia entre 1:10 000 y 1:15 000 de la población en general4,6,7. Es un desorden resultado de variación genética en el mismo locus del cromosoma 6 8. Es la forma más común de pseudohermafroditismo femenino. Por esta razón y por el riesgo de muerte en infantes con escasez de glucocorticoides, una niña con genitales ambiguos o genitales aparentemente masculinos debería considerarse HSC hasta no demostrar lo contrario8. La falla en la acción de esta enzima conduce a menor síntesis de cortisol, sobreestimulación crónica suprarrenal y consiguiente hipersecreción de precursores. Entre ellos están los compuestos androgénicos que causan ambigüedad de los genitales externos en productos femeninos y después, crecimiento estructural y maduración esquelética acelerados con virilización progresiva en ambos sexos. En ocasiones induce pubertad precoz verdadera7. Pueden afectarse varones y mujeres, pero en los varones rara vez se diagnostica al nacimiento a menos que tengan genitales ambiguos. Se caracterizan por la pérdida de sal y manifiestan crisis suprarrenal, se identifican durante la selección de recién nacidos que están en riesgo debido a que tienen un hermano afectado4. En los recién nacidos femeninos con este trastorno, hay cliteromegalia y tiene la abertura de la uretra en la base que simula genitales ambiguos; las estructuras internas del tracto reproductor son normales. Al avanzar en edad, se produce la masculinización de algunos de sus rasgos, como engrosamiento de la voz, la aparición de vello facial y amenorrea. En recién nacidos masculinos no se presenta ninguna anomalía aparente, pero mucho antes de que ocurra normalmente la pubertad, el niño se vuelve cada vez más muscular, se agranda el pene, aparece el vello púbico y la voz se vuelve más grave. Los varones afectados parecen iniciar una pubertad prematura entre los 2 y 3 años de edad. Algunas formas de hiperplasia suprarrenal congénita son más severas y ocasionan crisis suprarrenal en el recién nacido debido a la pérdida de sal. En esta forma de hiperplasia adrenogenital donde se pierde sal, los recién nacidos desarrollan síntomas poco después Bol Med, Num. 10 Vol.1 • septiembre -octubre de 2005

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de nacer. Por lo general estos síntomas son: vómito, deshidratación, cambios electrolíticos y arritmias cardíacas. De no tratarse esta condición, el bebé puede morir entre 1 a 6 semanas después de haber nacido. La tasa de afectación es de 1 de 10.000 a 18.000 niños que nacen con HSC. En los exámenes de laboratorio se pueden encontrar: disminución de aldosterona y cortisol en sangre, 17-cetosteroides en orina elevados, 17hidroxicorticoesteroides en orina normal o bajos y 17-hidroxiprogesterona en sangre elevada. También se realiza una radiografía ósea en la que se observa mayor crecimiento óseo en comparación con la edad cronológica. Se encuentran niveles anormales de electrolitos séricos. El objetivo del tratamiento es normalizar los niveles hormonales, este consiste en reemplazo de cortisol como dexametasona e hidrocortisona7,9,10. En un niño de cuatro años de edad con micropene, testículos pequeños y firmes se encontró que tenía un mosaicismo XX/XXXY/XXXXY. Su crecimiento y desarrollo fueron normales excepto por el retraso al hablar. Su coeficiente intelectual fue normal, explicado esto por la presencia de una línea celular XY encontradose en fibroblastos de piel y en tejido testicular. La mayoría de los casos de SK son diagnosticados después de la pubertad. Zollinger reportó que el micropene rara vez se presentaba en cariotipo XXY, moderadamente en XXXY, y constantemente en XXXXY15. Se ha descrito un solo caso de HSC asociada al SK; en dicho reporte se describió a un joven japonés en el cual fue diagnosticada la deficiencia de 21-Hidroxilasa al nacimiento pero que no fue tratado hasta los 10 años. Recibió esteroides orales después del diagnóstico, pero la madre detuvo la administración por temor a efectos adversos; el niño no fue tratado hasta después de los 10 años; mientras tanto mostró acelerado crecimiento somático con precocidad sexual a la edad de 9 años. Dicho crecimiento se estancó cuando alcanzó una estatura máxima de 149 cms. La precocidad sexual se manifestó con cambio en la voz a los 7 años, aparición de vello púbico y axilar a la edad de 9 años; en la primera visita a la clínica, después de los 10 años, se confirmó el diagnóstico de HSC por la elevación de las siguientes hormonas: adrenocorticotrópica, desoxicorticosterona, corticosterona, aldosterona, 17-OH progesterona, desoxicortisol, dehidroepiandrosterona, androstenediona, testosterona y cortisol normal.

A la exploración física se descubrieron testículos pequeños y firmes con volumen de 5 ml, hiperpigmentación escrotal y desproporción en la longitud de brazos comparada con la de las piernas; se le realizó una tomografía computarizada abdominal la cual reveló la presencia de hiperplasia adrenal bilateral; se le realizó una radiografía de manos la que demostró una edad ósea de 18 años de edad, acelerada maduración del esqueleto con cierre prematuro de las epífisis, lo cual explica la causa de bajo crecimiento; un examen cromosómico y una biopsia testicular revelaron SK variedad 47, XXY en conjunto con la HSC. Los resultados clínicos y microscópicos de testículos, y la longitud de brazos es atribuible al SK. Por otro lado la estatura corta, la generalizada hiperpigmentación cutánea, vello pubico y axilar atribuidos a un exceso de andrógenos, describen a la HSC. La asociación de estas dos patologías no había sido reportada antes, y este representa el primer caso en la literatura médica, así se sugirió que dicha asociación es simple coincidencia16.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO Enfermedad actual: Neonato masculino de 5 horas de vida extrauterina, referido de clínica particular al Hospital Pediátrico de Sinaloa el 20 de Diciembre del 2004. Ingresa por alteración congénita de genitales, con características dismórficas, se estudia por probable síndrome de Turner. Historia Perinatal: Prenatal: madre de 19 años con aparente buen estado de salud, G2, P1, A0, C1, neonato producto de la gesta 2, la cual acudió a control prenatal cada 2 o 3 meses. Refiere haber tomado multi-vitamínicos y paracetamol. Natal:, producto hipotrófico de 39 semanas de gestación, obtenido por cesárea por alteraciones en el ritmo cardiaco y falta de crecimiento en las últimas 3 semanas de gestación y aumento de líquido amniótico sin llegar a ser anormal, atendido en el Centro Médico de la Mujer del Noroeste; anestesia tipo bloqueo caudal; peso al nacer fue de 2,000 g., respiró y lloró espontáneamente al nacer y se mantuvo en incubadora para observación. Neonatal: Apgar de 8/9; 2,000 g. de peso y talla de 47 cm.; perímetro cefálico 33cm; coloración rosada; malformaciones congénitas de órganos genitales; alimentación enteral; y estancia intrahospitalaria de 5 días.

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Crecimiento y desarrollo: Talla 47 cm.; enderezamiento de cabeza y extremidades; y reflejos de prehensión, moro, y nociceptivo presentes. Nutrición: Primeros 5 días alimentación enteral con fórmula sustitutiva (20mgs cada 2 horas por sonda orogástrica); se inicia alimentación al seno materno el día 25 de diciembre del 2004. Inmunizaciones: Se aplicó BCG y primera dosis de Sabin al nacer. Historia familiar social: Madre: 19 años de edad; escolaridad preparatoria; ama de casa; aparente buen estado de salud. Padre: de 27 años de edad; escolaridad preparatoria; empleado; aparente buen estado de salud. Hermano: aparentemente sano. Vivienda con piso y techo de cemento, cuenta con los servicios básicos de agua potable, energía eléctrica y drenaje. Examen físico: Signos vitales: frecuencia respiratoria 60/minuto, frecuencia cardiaca 150/minuto, temperatura 36.7° C. Somatometría: talla 47cm; peso 2,000 g.; perímetro cefálico 37cm. Resto sin datos. Fenotipo: Paciente tranquilo bien hidratado, normocéfalo, pelo y pabellones auriculares de implantación baja, hipertelorismo, desplazamiento del canto interno, puente nasal deprimido, micrognatia, cuello y tórax cortos, abdomen globoso, clinodactilia en 4to y 5to dedos de ambas manos, genitales hiperpigmentados, micropene, hipospadias, escroto con rafe medio, testículo derecho en bolsa escrotal y criptorquidia del lado izquierdo. Exámenes de laboratorio: El 21 de diciembre del 2004 Biometría Hemática: glóbulos blancos de 19.3 k/uL, linfocitos de 2.4 k/ uL, granulocitos de 15.1 k/uL, glóbulos rojos de 5.04 m/µL, hemoglobina de 16.0 g/dL, hematocrito de 48.5%, RDW de 19.0 %, plaquetas de 209,000/µL; el 22-Dic-04 Bioquímica clínica: testosterona de 10.3 A mg/dL, bilirrubina directa 36

de 0.34 A mg/dL, bilirrubina indirecta de 10.74 A mg/dl; el 22-Dic-04 Electrolitos: Na de 136.9 mmol/ L, K 4.55 mmol/L, Cl de 105.5 mmol/L; el 23Dic-04 Androstenediona de 5.3 ng/ml; el 23-Dic-04 y el 6-Enero-05 17-OH-Progesterona de 9.0 ng/ml y 17.2 ng/ml respectivamente; el 6-Enero-05 Androstenediona de 15.5 ng/ml; el 25-Dic-04 Pruebas de funcionamiento renal: calcio de 1.5 mg %, fósforo de 34.1 mg %; y el 25-Dic-04 Electrolitos urinarios: Na de 10 mmol/L, K de 5.96 mmol/L y Cl de 38.3 mmol/L. Estudios de imagen: El 21-Dic-04 se realizó Ultrasonido transfontanelar: se observa imagen quística supratentorial tabicada de 24 por 17 mm; el día 22-Dic-04 Ultrasonido abdominal: no se observó útero, ovarios, canal vaginal o testículos; el 22-Dic-04 Ecocardiografía: se encontró concordancia AV y VA, foramen oval permeable, persistencia del conducto arterioso de 1.6mm con flujo bidireccional. Cariotipo: Se analizaron 50 metafases con técnica de bandeo GTG y se encontró mosaicismo de 47,XXY/48,XXXY/49XXXXY (Ver figura 1). Diagnóstico diferencial: Se hizo diagnóstico diferencial con El Síndrome de Kallmann el cual se descarta debido a que es un hipogonadismo hipogonadotrópico caracterizado por la ausencia de FSH y LH. Además, clínicamente presentan anosmia, criptorquidia, atrofia testicular, microorquidia y en ocasiones paladar hendido, convulsiones cerebelosas, cortedad del cuarto metacarpiano y anormalidades cardíacas. Además el Síndrome de Kallmann es un trastorno hereditario que puede ser ligado al cromosoma X, autosómico dominante o autosómico recesivo. El Síndrome de Noonan es otra patología con la que se hizo diagnóstico diferencial. Este clínicamente se caracteriza por: hipertelorismo, leve ptosis palpebral, implantación baja del pelo en la nuca, orejas dismórficas, tórax ancho, posible estenosis pulmonar, edemas en pies, uñas hipoplásicas, talla baja, cúbitus valgus, criptorquidia y cariotipo 46, XY. Se transmite por patrón autosómico dominante. Por lo cual se descarta. Los pacientes con el síndrome del Varón XX, desde el punto de vista tanto fenotípico como hormonal, se parecen a los portadores de un cariotipo 47, XXY, excepto en que la talla suele ser Bol Med, Num. 10 Vol.1 • septiembre -octubre de 2005

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corta y el desarrollo intelectual es normal, por lo cual también se descarta.

DISCUSIÓN El SK y la HSC son patologías genéticas que se caracterizan por afectar órganos sexuales externos. El SK es el hipogonadismo hipergonadotrópico más frecuente. Se debe a la falta en la disyunción de los cromosomas sexuales durante la primera o segunda división meiótica o por no disyunción mitótica durante o después de la fertilización. Se caracteriza por atrofia testicular, hipoplasia escrotal, criptorquidia, sinostosis radiocubital, cuello corto, micrognatia, hipertelorismo, epicanto, clinodactilia, micropene, genitales ambiguos y cardiopatías congénitas. El diagnóstico se establece por medio de estudio citogenético. La HSC es una enfermedad hereditaria de carácter autosómico recesivo, se caracteriza por genitales ambiguos, aparición temprana de vello axilar y púbico, voz grave, musculatura desarrollada, pene agrandado y testículos pequeños. En el presente reporte se encontró 17-hidroxiprogesterona elevada, diagnosticándose HSC. El SK es una alteración cromosómica con una alta prevalencia, sobre todo la variedad 47,XXY. Sin embargo en este caso encontramos la presencia de mosaicismo 47,XXY/48,XXXY/49,XXXXY siendo esta la variedad más rara. Las manifestaciones clínicas encontradas en el paciente como genitales ambiguos, se pueden confundir con otra disgnesia gonadal congénita, como Síndrome de Kallmann o la HSC; por lo tanto debemos poner énfasis en la presencia de otras manifestaciones clínicas para poder realizar una diferenciación diagnóstica y así respaldarnos con el cariotipo. Se descartaron otros trastornos que en ocasiones presentan características clínicas sobrepuestas con respecto a la variante del SK que aquí describimos. Este caso representa la coexistencia de dos trastornos genéticos cuyas manifestaciones fenotípicas se sobreponen entre sí. Esta asociación representa el primer caso en nuestro país y por la variante de mosaicismo del SK, el primer caso en el mundo. Reforzaría el diagnóstico de SK, un estudio radiográfico de miembros superiores buscando sinostosis radiocubital, esto sumado al estudio molecular del gen de la 21-hidroxilasa, determinación del estado heterocigoto en los padres, y estimar la proporción de líneas celulares mediante FISH, entonces se confirmaría el diagnóstico con una

evidencia más firme. Será interesante seguir este caso para observar la reacción del organismo ante ambas patologías, ya que la HSC es hiperandrogénica y el SK es hipoandrogénico. La coexistencia de dichas patologías es solo coincidencia, dado que ambas, aisladamente, son enfermedades muy comunes y lo que sorprende es que solo exista un caso reportado de dicha asociación. Por último, al confirmar el diagnóstico se debe de dar apoyo multidisciplinario, pero sobre todo apoyo psicológico.

Figura 1. Cariotipo que demuestra mosaicismo de 47,XXY/48,XXXY/49XXXXY.

Figura 2. Paciente masculino de 5 días de VEU. Diagnóstico de Síndrome de Klinefelter con Hiperplasia Suprarrenal Congénita.

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Figura 3. En la exploración se observó hipertelorismo, epicanto interno, micrognatia, puente nasal deprimido y cuello corto.

Figura 4. Se observó clinodactilia de 4to y 5to dedos de ambas manos.

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Figura 5. Genitales ambiguos 38

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Microcápsula Médica LA NANOTECNOLOGÍA SE INCORPORA AL TRATAMIENTO DEL CÁNCER Una nueva terapia con láser desarrollada en la Universidad de Stanford (EEUU) ha permitido matar las células cancerosas respetando a las sanas. Aunque se encuentra en fases muy iniciales de experimentación, los investigadores se han apresurado a patentarla y parece una opción prometedora, ya que podría aplicarse sobre los tumores sin necesidad de cirugía. Uno de los inconvenientes de la quimioterapia convencional es su capacidad para lesionar tanto a las células malignas como a las normales, de ahí muchos de sus efectos secundarios más frecuentes, como la caída del pelo o la bajada de defensas. Por eso, cualquier nueva modalidad de tratamiento del cáncer que sea capaz de lesionar selectivamente al tumor, respetando el tejido sano, sería tremendamente útil en la lucha contra esta enfermedad. El trabajo que han realizado en Stanford emplea nanotecnología, es decir, dispositivos microscópicos miles de veces más pequeños que una célula. En concreto, se han utilizado nanotubos de carbono y se ha aprovechado su capacidad para calentarse cuando son expuestos a la luz de un láser. En experimentos iniciales se comprobó cómo una solución líquida que contuviese estos nanotubos se calentaba hasta los 70 grados centígrados en menos de dos minutos cuando se exponía a un rayo de luz láser cercano al infrarrojo. Este tipo de radiación es totalmente inocua para el tejido humano y el calor que generan los nanotubos es suficiente como para matar a una célula que los contenga. Calentar las células cancerosas El siguiente paso, que se publica ahora en la revista ‘Proceedings of the Nacional Academy of Sciences’, ha sido introducir estos nanotubos dentro de las células malignas, pero no en las sanas. Para ello se ha aprovechado que las células tumorales poseen una gran cantidad de receptores de folato en su superficie externa. Esta sustancia es un tipo de vitamina consumida con avidez por las neoplasias, una diferencia importante con respecto al resto de tejidos sanos del organismo. Al recubrir los nanotubos de carbono con folato se consiguió que las propias células malignas lo incorporasen a su interior, algo que no ocurrió con las células sanas. Un sistema que los autores comparan con la introducción de un caballo de Troya en el fortín del enemigo. La exposición al láser del líquido que contenía células malignas cargadas de nanotubos y células sanas que no los habían captado permitió ‘matar’ a las primeras rápidamente por calor. El resto, por el contrario, no se vieron afectadas. Tan sólo el primer paso Según afirma Hongjie Dai, profesor asociado de Química en la Universidad de Stanford (EEUU) y uno de los autores del trabajo, “el folato es sólo un modelo experimental. Existen en realidad modos más interesantes de hacer que el tumor capte los nanotubos respetando al tejido sano, como por ejemplo anticuerpos dirigidos contra elementos específicos de la neoplasia”. En concreto, estos autores ya han comenzado a trabajar con un modelo experimental de linfoma (un tipo de cáncer de las células de la sangre) en ratas para comprobar si mediante la simple exposición de la piel del ratón a la luz láser, son capaces de matar células cancerosas una vez han incorporado los nanotubos de carbono. Otra posibilidad es la inyección directa en el tumor, por ejemplo en la mama, que sería luego expuesta a la luz cercana al infrarrojo lo que destruiría el tejido. Este método tan sencillo podría potencialmente eliminar los largos ciclos de ‘quimio’ y radioterapia que padecen estas mujeres, afirman los investigadores.

fuente: http://www.elmundo.es/elmundosalud/2005/08/02/oncologia/1123003248.html

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Avances Médicos SERVICIO DE OFTALMOLOGIA El servicio de Oftalmología de la Coordinación Universitaria del Hospital Civil ofrece atención médica oftalmológica a la población general de los estados de Sinaloa y Durango.

esta equipado con ultrasonido ocular, cámara de fondo de ojo para la realización de fotografías clínicas y estudios de fluorangiografía, además, se tiene un quirófano donde se realizan cirugías de catarrata, pterigión, chalaziones y blefaroplastías.

Cámara de fondo de ojo Doctora Gilma López López, jefa del Servicio de Oftalmología

En entrevista con la doctora Gilma López López, jefa del Servicio de Oftalmología, nos explica de los servicios con que cuenta esta unidad, que son: atención de consulta externa de primera vez y subespecialidades en retina, glaucoma, córnea, segmento anterior, oculoplástica, oftalmopediatría y uvea.

Los doctores responsables de las subespecialidades son, en glaucoma, Dr. Ricardo M. Chávez Díaz, retina, Dr. Efraín Romo Santos y Dr. Sergio Sital Gastelúm, en córnea y segmento anterior, Dr. Melesio Palazuelos Gaxiola, oculoplástica, Dr. Rómulo Perdomo Martínez y en oftalmopediatria, Dra. María del Refugio Sotelo Chaídez, uvea y ultrasonido, Dra. Silvia Lizárraga Velarde.

Làmparas de hendidura Láser Argón Verde

Láser de Yag

La infraestructura con que cuenta esta unidad consiste en lámparas de hendidura para exploración de pacientes, Láser Yag para tratamiento de iridotomía, capsulotomía, Láser de argón verde para tratamiento de foto coagulación en retinopatía diabética y patología de retina en general, también 40

En este servicio se atienden anualmente alrededor de 8000 consultas externas, de las cuales 3000 son del tipo quirúrgico. En un futuro próximo se contará con equipos para campimetría y vitrectomía para proporcionar una atención integral a las patologías oculares de glaucoma y retina.

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Microcápsula Médica LAS ‘NEURONAS ESPEJO’ DE LOS NIÑOS CON AUTISMO FUNCIONAN MAL Un grupo de científicos estadounidenses ha descubierto una nueva pista que puede explicar la enorme dificultad que presentan los niños con autismo para empatizar con el resto de los individuos: sus ‘neuronas espejo’ no funcionan correctamente. Este tipo de neuronas se activan cuando una persona observa cómo otro sujeto ejecuta una acción. Son fundamentales para comprender lo que sienten los demás y la intención de sus acciones. Gracias a ellas podemos ponernos en el lugar del otro e imaginar lo que está pensando y sintiendo. Son conocidas desde hace menos de una década y son de gran relevancia en la comprensión del comportamiento humano. Los científicos de la Universidad de California Los Angeles (UCLA), en EEUU, observaron, a través de un experimento que este tipo de neuronas no se ‘encendían’ con la misma intensidad con la que lo hacen las de los niños que no padecían autismo ante una misma situación. En el estudio, publicado por la revista ‘Nature Neuroscience’, participaron 10 niños con autismo y 10 niños con un desarrollo normal. Se tomaron imágenes de su actividad cerebral por resonancia magnética funcional mientras observaban 80 fotografías que mostraban rostros de chavales cuyos gestos reflejaban emociones como ira, miedo, felicidad o tristeza. Las imágenes por resonancia revelaron que el cerebro de los niños con autismo presentaba una actividad muy baja en la zona del área de Broca que forma parte del sistema de neuronas espejo. Además, los científicos observaron que cuanto menor era la actividad del sistema más severo era el autismo que padecía el niño.

Cerebro de un niño normal (arriba) y de un niño con autismo (abajo). La actividad del cerebro autista en las áreas marcadas es menor. (Foto: Nature Neuroscience)

También revelaron una menor actividad en la amígdala y la ínsula de los niños con autismo, dos zonas del encéfalo que rigen las emociones. Esta menor actividad en las zonas mencionadas explica en parte la dificultad para la interacción social de estos niños, que incluye la comunicación verbal y no verbal, imitación y empatía. “Este descubrimiento unido a otras evidencias de estudios anteriores permiten explicar los síntomas más íntimos de la enfermedad”, asegura Mirella Dapretto, autora principal y profesora de psiquiatría y ciencias del biocomportamiento en el Instituto para la Neurociencia y Comportamiento Humano de UCLA. fuente: http://www.elmundo.es/elmundosalud/2005/12/14/neurociencia/1134579863.html

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Nuestros Maestros

Dr. José María Uribe Beltrán

Médico egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. Generación 19661970. Médico Fundador del primer dispensario médico en Culiacán (Iglesia de San Francisco 1973). Médico del ISSSTE Culiacán, Sinaloa desde 1975 Profesor Médico Fundador de la Escuela de Medicina de la Universidad Autónoma de Sinaloa, en el año de 1977 como médico comunitario. Especialidad en Alergología en el Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTE en México DF 1988. Médico Fundador del Servicio de Alergología en la Coordinación Universitaria en el Hospital Civil de Culiacán 1988. Médico Fundador del Servicio de Alergología en el Hospital Regional “Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”, ISSSTE Culiacán, Sinaloa 1988. Jubilado UAS 2002 Actualmente Titular del Servicio de Alergología en el Hospital Regional “Dr. Manuel Cárdenas de la Vega”, ISSSTE Culiacán, Sinaloa.

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Información Institucional y Eventos LA FACULTAD DE MEDICINA SERÁ SEDE DEL CONGRESO INTERNACIONAL DE ANATOMÍA PATOLÓGICA La Facultad de Medicina obtuvo la sede del II Congreso Internacional de Anatomía Patológica, XIV Congreso Nacional Estudiantil de Anatomía Patológica y Oncológica. Evento que se realizará en el puerto de Mazatlán del 24 hasta el 27 de mayo del 2006. Los alumnos de la Facultad de Medicina participaron en el I Congreso Internacional de Anatomía Patológica, XIII Congreso Nacional Estudiantil de Anatomía Patológica y Oncológica celebrado en la Ciudad de Morelia, Michoacán del 26 al 29 de octubre del presente año. Nuestra facultad tuvo un importante papel tras la participación de la Alumna Elvira Quiñónez Soto asesorada por el Dr. Víctor Javier Ávila Díaz y la Dra. Carmen Beatriz Caballero Rodríguez. Ahora el comité organizador se prepara para tan importante evento y ha contado con el apoyo pleno de las autoridades universitarias, de la facultad y de médicos especialistas.

SIGUEN LA FACULTAD DE MEDICINA OBTENIENDO PREMIOS EN LOS CONGRESOS ESTUDIANTILES Los estudiantes de la Facultad de Medicina han obtenido excelentes resultados en los últimos congresos internacionales en los que han participado; en el XXIII Congreso Internacional de Estudiantes de Medicina, organizado Universidad Miguel Hernández de Elche Campus San Juan realizado en la ciudad de Alicante, España, en el que participaron 900 estudiantes de Italia, Alemania, Israel, España y México. En este congreso se presentaron 95 trabajos y los estudiantes de la nuestra facultad presentaron los siguientes: Estudio epidemilógico y clínico de Psoriasis. Serie de 229 casos. Autores: Castro Quiñónez Sergio, Douriet Marín Francisco, Rubio Rodríguez Maradi, Gómez Llanos Navidad, Lizárraga Gutiérrez Claudia, Cinco Sánchez Ariana Asesor: Dr. Víctor Fernando Muñoz Estrada Estudio epidemilógico y clínico de coccidioidomicosis cutánea primaria. Serie de 22 casos. Autores: Douriet Marín Francisco, Castro Quiñónez Sergio Asesores: Dr. Víctor Fernando Muñoz Estrada, Dra. Gabriela Domínguez Cota Disfunción sexual en pacientes adictos a la cocaína

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Autores: Gómez Llanos Navidad, Douriet Marín Francisco, Cinco Sánchez Ariana, Rosas Corral Shirley Asesor: Dr. Víctor Fernando Muñoz Estrada Estudio epidemilógico, clínico y etiológico de eritema pigmentado fijo. Autores: Castro Quiñónez Sergio, Douriet Marín Francisco, Rubio Rodríguez Maradi Asesor: Dr. Víctor Fernando Muñoz Estrada

Participación de la representación de la Facultad de Medicina en el XXIII Congreso Nacional de Estudiantes de Medica en Alicante, España

Itraconazol, alternativa terapéutica para Leishmaniasis cutánea y cutánea condral Autores: Gómez Llanos Navidad, Lizárraga Gutiérrez Claudia, Cinco Sánchez Ariana Asesor: Dr. Víctor Fernando Muñoz Estrada Estudio epidemilógico, clínico y etiológico de la forma atípica de Micetoma: Minicetoma. Serie de 32 casos. Autores: Castro Quiñónez Sergio, Rubio Rodríguez Maradi, Cinco Sánchez Ariana Asesor: Dr. Víctor Fernando Muñoz Estrada Estudio epidemilógico, clínico y etiológico de la cromoblastomicosis en el noroeste de México. Serie de 143 casos. Autores: Gómez Llanos Navidad, Lizárraga Gutiérrez Claudia, Rosas Corral Shirley Asesor: Dr. Víctor Fernando Muñoz Estrada En este congreso se obtuvieron los siguientes premios: 1er lugar en la Especialidad de Dermatología y 3er lugar general por “Estudio epidemilógico y clínico de Psoriasis. Serie de 229 casos” 1er lugar en la especialidad de Urología y Nefrología y 5to general por “Disfunción sexual en pacientes adictos a la cocaína” 2do mejorar abstrae y 3er lugar en cartel por “Estudio epidemilógico, clínico y etiológico de la forma atípica de Micetoma: Minicetoma. Serie de 32 casos” 43

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En tanto, en el XX Congreso Científico Internacional de la (Federación Latinoamericana de Sociedades Científicas de Estudiantes de Medicina) FELSOCEM realizado en la ciudad de Panamá, Panamá durante los días 19, 20, 21 y 22 de octubre también hubo premiación a la participación de los estudiantes de la Facultad de Medicina de la UAS. En este congreso, en el que participaron 1000 estudiantes de diversas partes de Latinoamérica como Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, México, Panamá, Paraguay, Perú y Venezuela, se presentaron 156 trabajos de investigación científica, 38 protocolos, 48 casos clínicos, 68 fotografías y 14 pósters. Nuestra facultad tuvo participación con:

“Traumatismo abdominal cerrado en pacientes pediátricos, serie de 20 casos” Autor: Padilla Ruiz José Antonio

Estudio epidemilógico, clínico y etiológico de pacientes con Glaucoma. Serie de 407 casos. Autores: Sánchez Cuadras Robespiere, Rubio Rodríguez Maradi y Zamudio Vásquez Paola Asesor: Dr. Víctor Fernando Muñoz Estrada y Dr. Ricardo Chávez Díaz

Protocolo: “Impacto del seguro popular en el servicio de urgencias en el HGC” Autor: Cárdenas Angulo Alondra Alejandra

Estudio epidemilógico, clínico y etiológico de Psoriasis. Serie de 229 casos Autores: Rochín Tolosa Mariana, Rivas López Anahi, Lizárraga Gutiérrez Claudia Asesor: Dr. Víctor Fernando Muñoz Estrada Caso Clínico: Cromoblastomicosis y Micetoma Autores: Rochín Tolosa Mariana, Rivas López Anahi Asesor: Dr. Víctor Fernando Muñoz Estrada Caso Clínico: Mosaicismo 47XXY/48XXXY/49XXXX con hiperplasia suprarrenal congénita Autores: Clara Ibet Juárez Vázquez, Martínez Domínguez Luis Asesor: MC. Jesús Ernesto Dueñas Arias Caso Clínico: Uso de metilmetacrilato en tumor de células gigantes. Autores: Espinosa de los Monteros Estrada Isis, Meneses Soto Julia Asesor: Dr. Víctor Fernando Muñoz Estrada

Trabajo de Investigación: “Toxicomanías sociales en estudiantes de medicina, estudio de prevalencia” Autor: López Molina Imelda de Jesús Trabajo de Investigación: “LT-C 8+ marcador de respuesta al tratamiento altamente activo (TARAA) contra VIH-1 en pacientes [naive]” Autor: García Sañudo Norma Leticia

Trabajo de Investigación: “Epidemiología clínica y morfología de cáncer de piel, estudio de prevalencia” Autor: Contreras Valle Marco Vinicio Protocolo: “Albúmina. Como morbimortalidad en México” Autor: Soto Valdez Dalia Maria

productor

de

Protocolo: “Prevalencia de apendicitis modificada por analgésicos y antibióticos en el 2005” Autor: Velásquez Valenzuela Naide Protocolo: “Seroprevalencia de Hepatitis B y C en paciente postrasplante” Autor: Aldana Navidad Enrique. Trabajo de Investigación: “Escala y seguridad de la plastia inguinal Lichtenstein vs Mcvay con anestesia local” Autor: Soto Valdez Dalia Maria, Villareal Fragoso Jazmín Irasema

Trabajo de Investigación: “Epidemiología Clínica de Gastrosquisis, Serie de 25 casos” Autor: Álvarez Félix Elvia Maria Trabajo de Investigación: “Prevalencia para disfunción eréctil en población diabética” Autor: Mejia Armenta Elvira del Rosario. Caso Clínico: “Epignathus: presentación de un caso” Autor: Sánchez Francia Karina Trabajo de Investigación: “Prevalencia de factores de riesgo para Diabetes Mellitus en Adolescentes”, 44

Estudiantes de la Facultad de Medicina en el XX Congreso Científico de FELSOCEM en Panamá Bol Med, Num. 10 Vol.1 • septiembre -octubre de 2005

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SE INAUGURAN LAS NUEVAS INSTALACIONES DE LA BIBLIOTECA EN LA FACULTAD El servicio más utilizado por los estudiantes de la Facultad de Medicina, la biblioteca, cuenta con nuevas instalaciones. El día 16 de noviembre fueron inaugurados por distinguidas autoridades de la facultad, la universidad y de los distintos niveles de gobierno. En el presidium estuvieron presentes: Dr. Jesús Madueña Molina, director de la Facultad de Medicina, el MC Héctor Melesio Cuén Ojeda, Rector de la UAS, el Dr. Ernesto Echeverría Aispuro, Secretario de Salud del Estado, Lic. Aarón Irizar López, Presidente Municipal de Culiacán, entre otros. La nueva biblioteca es de estantería abierta para mayor comodidad de los estudiantes

La nueva sede posee un espacio más amplio y nuevos servicios. Primeramente, el servicio es de estantería abierta; los estudiantes pueden consultar libremente la bibliografía de su interés y, en caso de ser necesario, pedir libros vía préstamo. La bibliografía se actualizó y nuevos mobiliarios hicieron su aparición. Para evitar pérdida de libros se instalaron barras antirrobo. Por último, hay dos nuevos servicios: se puede consultar la bibliografía desde computadoras instaladas ex profeso y el servicio de la biblioteca virtual; un espacio que permite acceder a bases de datos de publicaciones de todo el mundo. Biblioteca virtual para la consulta de bases de datos de revistas internacionales ACEITE DE PESCADO PUEDE PROTEGER CONTRA DIABETES

Microcápsula Médica

NUEVA ORLEANS (Reuters Health) - El ácido graso omega-3, que se halla en el aceite de pescado, parece mejorar la función insulínica en personas con sobrepeso que son vulnerables a la diabetes tipo II, según expertos. Tres meses de suplementos diarios de ácido docosahexaenoico (ADH) produjo una mejoría “clínicamente significativa” en la sensibilidad a la insulina de participantes con sobrepeso, según Yvonne Denkins, investigadora de nutrición del Instituto de Investigación Biomédica Pennington de la Universidad Estatal de Louisiana, en Baton Rouge. Estudios previos de población indicaron que el aceite de pescado podría ayudar a proteger contra la diabetes. “Han habido estudios epidemiológicos sobre los esquimales de Greenland, una población que se alimenta principalmente de grasa de ballena”, señaló Denkin. “Esta gente tiene sobrepeso, debería padecer diabetes y cardiopatía, pero no presentan estos problemas. Los científicos los han estudiado pensando que probablemente algo que comen los protege y hallaron que era el omega-3”. En el estudio, Denkins y sus colegas hicieron que 12 hombres y mujeres con sobrepeso, cuyas edades oscilaban entre 40 y 70 años, consumieran 1,8 gramos de ADH con el desayuno durante 12 semanas. Aunque ninguno de los participantes era diabético, todos sufrían de resistencia a la insulina, una condición prediabética en la que el cuerpo no responde eficazmente a la insulina. Los investigadores usaron muestras de sangre tomadas al comienzo y final del estudio para evaluar la resistencia de cada persona a la insulina. “Notamos un cambio en la sensibilidad a la insulina después de 12 semanas de suplementos de ADH”, dijo Denkin a Reuters Health. El 70 por ciento de los participantes en el estudio mostró mejoría en la función insulínica “y en el 50 por ciento fue un cambio clínicamente significativo”, añadió. Expertos en nutrición recomiendan actualmente un consumo diario de 0,6 gramos de ácido graso omega-3, preferentemente de pescado. Según Denkins, esto se puede obtener con dos porciones a la semana de pescado de mares fríos, como el arenque, la macarela y el salmón, entre otros.

fuente: http://www.pmministries.com/centronoticias/Nutricion/noticiasnutrindex.htm

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Escritorio Estudiantil IMPRESIONES A MI INGRESO A LA FACULTAD DE MEDICINA Al ingresar a la facultad de medicina, mi experiencia durante el primer año fue y sigue siendo la expectativa. Al descubrir en carne propia la manera en cómo se forma un médico me he dado cuenta que es muy distinto a como me lo imaginaba estando yo fuera de la facultad. Paso de verlo a serlo (aunque por el momento en solamente un estudiante), pero me ya me visto de blanco y para mi familia y la sociedad que me ve empiezo a ser un ejemplo. Cuando uno entra a la Facultad de Medicina realmente cree tener una noción del papel que tiene un doctor, pero casi de repente me di cuenta que no era como la mayoría de la gente cree; la medicina poco a poco se va explorando, aprendiendo para luego poder comprenderlo. La gente supone que quien estudia, aunque esté cursando el primer grado, ya lo debe saber todo; que sabe operar, que sabe recetar. Uno mismo comete el mismo error: al ingresar a la escuela cree que va a todo y muy pronto. Todo lleva un ritmo, poco a poco lo vamos comprendiendo por que, insisto, no sabemos mas que lo básico de lo básico y es que eso nos dará las bases para aprender la medicina. Un día un doctor nos dijo al grupo que nosotros por mientras somos médicos por etapas, si sabemos anatomía ya somos médicos anatomistas, si sabemos embriología ya somos médicos de esa materia, y así en todas las debemos poner en práctica desde ahora y no debemos esperarnos en unos años más a ver un paciente. Lo que primero nos enseñan son los cimientos de una grán pirámide; conocer todo el cuerpo humano en estado normal sin enfermedades en todos sus aspectos desde la anatomía macro y microscópica y de esta manera nos damos una idea de la complejidad de la que estamos hechos nosotros mismos. De la misma manera, también se aprende de la variedad de personas que ingresan en esta facultad, personas que son tus amigos o compañeros de grupo y que sabes que en algún

tiempo mas serán tus colegas de trabajo, que tienen otras costumbres. En cierta manera cada uno de ellos son tus pequeños maestros por que en esta escuela si algo he observado es que, aunque sea la misma carrera nuestros motivos para estudiar pueden ser distintos por lo que cada uno tenemos mucho que aprender de los demás. Obviamente de quien aprendemos más son los doctores, maestros e instructores que tenemos enfrente que son de sus conocimientos que nos trasmiten lo que nos alientan a seguir esta «pesada carrera» como comúnmente se dice. Es pesada, todos los que estamos aquí lo sabemos y aun toda la gente lo sabe.Siempre que hagamos algo distinto a lo que hemos hecho siempre será un reto. En esta etapa de nuestras vidas no nos queda mas que dedicarle mucho tiempo a la escuela al igual que al estudio fuera de la facultad. Lo que pasa es que se nos hace difícil darnos cuenta y queremos seguir haciendo cosas o usando el tiempo para algo que sabes que no muchas veces podemos hacer o requerimos simplemente usar más tiempo para la escuela. Es algo que vamos notando poco a poco que estamos en la facultad. Lo importante es saber que estamos estudiando para nuestra formación y lo que hoy invertamos será el resultado que obtengamos en un futuro ya que esta carrera no nos permite errores ni fallos. Quisiera aunque no sea en primero pero que en algún momento de nuestra formación que todos nos demos cuanta del compromiso que tenemos con la sociedad y por qué no, con la Facultad de Medicina de la UAS. Esta es una oportunidad de servir a la gente que no debemos desperdiciar. Al mismo tiempo no debemos desaprovechar nuestros años aquí, en nuestra formación, por que las oportunidades de aprender se presentan todo el tiempo y a veces no nos damos cuenta. Finalmente, me gustaría decirles a los estudiantes de la Facultad de Medicina que siempre debemos hacer las cosas con la mejor disposición, sin esperar nada a cambio. Estos son, seguramente, los valores de los médicos más humanístas, los que simplemente hacen bien las cosas. Netzahualcoyotl Díaz Ureta Grupo VII-7

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Microcápsula Médica CAMBIAR CIERTOS HÁBITOS EVITARÍAN 2.5 MILLONES DE MUERTES POR CÁNCER Cerca de 2.5 millones de muertes por cáncer en todo el mundo podrían evitarse si las personas cambiaran su régimen de alimentación y ciertos hábitos, afirman médicos. Nueve factores son la causa de más de un tercio de las 7 millones de muertes anuales por cáncer que podrían evitarse. Reducir el consumo de tabaco y alcohol, e incrementar el de frutas y verduras son los factores más importantes; sin embargo, poco esfuerzo se hace por promover los efectos salvadores de dichas acciones, afirman los investigadores. Científicos de Estados Unidos, Australia y Nueva Zelanda afirman que la obsesión por curar el cáncer ha evitado que se hagan progresos en la guerra para prevenir esta enfermedad, cuya incidencia crece en todo el mundo. A pesar de que el monitoreo y el tratamiento se muestran cada vez más efectivos en la reducción del número de muertes, sus beneficios están limitados por el costo y la dificultad que representa su acceso en varios países. “Los avances en el tratamiento del cáncer no han resultado tan efectivos como los empleados en combatir otras enfermedades crónicas. La prevención primaria asociada con el estilo de vida y el medio ambiente sigue siendo la principal manera de reducir la carga que representa el cáncer”, explican. Fumar es el factor de riesgo más importante; se estima que ha causado 21 por ciento de las muertes por cáncer en el mundo. A continuación vienen el alcohol y el bajo consumo de frutas y verduras, cada uno con 5 por ciento. Fumar causa sobre todo cáncer de pulmón -70 por ciento de los 1.2 millones de muertes anuales por este mal-, pero también es la causa de ocho tipos más: de boca (42 por ciento), esófago (42), estómago (13), hígado (14), páncreas (22), cérvix (2), vejiga (28) y leucemia (9 por ciento). El alcohol causa cuatro tipos de cáncer: esófago (26 por ciento de muertes), hígado (25), boca (16), mamario (5 por ciento). Otros factores de riesgo son el sobrepeso y la obesidad, los cuales causan 11 por ciento de las muertes por cáncer de colon y 40 por ciento de las causadas por cáncer uterino. La inactividad física incrementa el riesgo de cáncer mamario y provoca 10 por ciento de las muertes por esta enfermedad, así como 15 por ciento de las de cáncer de colon. El bajo consumo de frutas y verduras es factor de riesgo de cinco tipos de cáncer: esófago (18 por ciento de muertes), estómago (18), colon (2), pulmonar (11 por ciento). El sexo inseguro -sin condón- propicia la transmisión del virus del papiloma humano, el cual causa 100 por ciento de los casos de cáncer cervical, enfermedad que afecta de manera importante a los países en desarrollo. El cáncer cérvico uterino causa 234 mil muertes en el mundo, más de 90 por ciento en países de ingresos medios y bajos. La contaminación del aire en pueblos y ciudades, peor en países en desarrollo, así como el humo de chimeneas y hornillas que utilizan combustible sólido en espacios cerrados con ventilación inadecuada, incrementan el riesgo de cáncer de pulmón. La práctica frecuente de reutilizar agujas para inyecciones en los países en desarrollo es el conducto para la transmisión de hepatitis y otros virus causantes de cáncer de hígado. Según el estudio, los nueve factores de riesgo causan tantas muertes por cáncer en hombres como en mujeres. Majid Ezzati, de la Escuela de Salud Pública de Harvard, quien dirigió la investigación, dice: “La prevención primaria en el estilo de vida y cambios en el medio ambiente sigue siendo la ruta principal para reducir la carga impuesta por el cáncer en el mundo. Una reducción planeada de exposición a factores conocidos de riesgo, tanto conductuales como ambientales, evitaría una proporción sustancial de muertes por cáncer.” Mal crónico controlable En la próxima década podría estar disponible un examen de sangre que indique el riesgo que corre un individuo de padecer cáncer, vaticinó el profesor Karol Sikora, del Colegio Imperial de Londres y el hospital Hammersmith, quien también ha predicho que en 20 años el cáncer podría convertirse en una enfermedad crónica, pero controlable. Lo anterior significaría que la enfermedad podría manejarse mediante tratamiento, más que considerarla una sentencia de muerte automática. El profesor Sikora dice que la prevención del cáncer podría enfocarse con más seguridad mediante un análisis de sangre que revelara los antecedentes genéticos de una persona e identificara cualquier gen que pudiera incrementar el riesgo de padecer la enfermedad. En una conferencia en Londres, Sikora dijo que con ello más personas podrían motivarse a realizar acciones para prevenir la enfermedad, como dejar de fumar o bajar de peso.

fuente: The Independet www.independet.co.uk

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Historia de la Medicina HISTORIA DE LA ANESTESIA Analgesia: (del latin a= sin -y algia=dolor) Es una atenuación o amortiguación de leve a moderada del funcionamiento del sistema nervioso central, de manera que la persona queda consciente pero sedada y experimenta menor nivel de dolor. El dolor y la enfermedad han sido un binomio lacerante que ha acompañado al hombre a lo largo de toda su historia. Desde las épocas más remotas nos han llegado pruebas de los padecimientos de nuestros antepasados, encontrándose el paleopatólogo con fósiles que tenían las patologías dolorosas más diversas. MUNDO ANTIGUO 3000 A.C Los remedios contra el dolor, de los que se tiene constancia, han sido variados, desde la utilización de diversos productos, que la naturaleza ofrecía, hasta la aplicación de ciertas técnicas rudimentarias de cirugía. Así, los asirios conocían un método eficaz, aunque no exento de peligro, comprimiendo la carótida a nivel del cuello con la consiguiente isquemia cerebral y la aparición de un estado comatoso lo cual era aprovechado para la cirugía. En las civilizaciones ribereñas del Tigris y del Eúfrates comenzaron a usarse los narcóticos vegetales, como la adormidera, la mandrágora y el cannabis indica (el hachís), que se cultivaban en Persia o en la India. A los niños del antiguo del antiguo Egipto se les administraba adormidera por las noches para que dejaran descansar a sus padres. Las bebidas alcohólicas han sido ampliamente utilizadas en la antigüedad para analgesiar en las intervenciones practicadas. Así, los habitantes de las riberas del Ganges usaban el vino, mezclándolo los chinos con hachis. Estos últimos avanzaron en el terreno de la acupuntura aliviando el dolor con agujas. AMÉRICA ANTIGUA 400-700 A.C. Los antiguos indios peruanos que masticaban coca con alcalinos, conocían el adormecimiento en lengua y labios, que en quéchua significa “kunka sukunka” (faringe adormecida). Prueba del conocimiento general del “kunka sukunka”, lo tenemos en la sabrosa anécdota del dolor de muelas del jesuíta y cronista español Bernabé MUNDO GRECORROMANO460-1 A.C. Hipócrates usa la “esponja soporífera”, impregnada con una preparación de opio, beleño y mandrágora. Hipócrates decía que, una vez reconocida la lesión, el cirujano debía “preparar adecuadamente el campo, colocarse en un lugar bien iluminado, tener las uñas cortas y ser hábil en el manejo de los dedos, sobre todo el índice y el pulgar. Dioscórides, médico griego, también llamado Pedanio. El origen primario de la palabra anestesia en su significado 48

Por: Nacaveva Morales Zepeda moderno corresponde a él. Al describir los efectos de la mandrágora empleó la palabra exactamente como se usa en la actualidad. En el mundo grecorromano se concebía la cirugía desde un punto de vista práctico. Hipócrates, el gran físico griego decía que, una vez reconocida la lesión, el cirujano debía “preparar adecuadamente el campo, colocarse en un lugar bien iluminado, tener las uñas cortas y ser hábil en el manejo de los dedos, sobre todo el índice y el pulgar. Celso afirmaba que el cirujano “debía tener mano firme, no vacilar nunca, siendo tan diestra la izquierda como la derecha, vista aguda y clara, aspecto tranquilo y compasivo, ya que desea curar a quienes trata y, a la vez, no permitir que sus gritos le hagan apresurarse más de lo que requieren las circunstancias, ni cortar menos de lo necesario. No debe permitir que las muestras de dolor del paciente causen la menor mella en él ni en lo que hace”.

EDAD MEDIA (130-200 D.C.) En Europa, en la Edad Media, los monjes conservaron los antiguos códices griegos y romanos, por los que sentían verdadera veneración. Al lado de las abadías era frecuente el cultivo de plantas curativas. El opio extraído de la adormidera era un buen remedio analgésico, siendo frecuente la utilización de la “esponja somnífera”, con generosas dosis de opio y beleño aunque su uso fue restringido por la propia Iglesia, posteriormente, ya que se le relacionaba con prácticas ocultistas. El vino suplió y relegó en el mundo cristiano como analgésico al opio, al contrario que en el mundo islámico, en el que se recomendaba de forma insistente la utilización del opio, siendo exaltadas sus virtudes por Avicena. Paracelso, un genio del Renacimiento (s XVI) y Raimundo Lullio mezclaban ácido sulfúrico con alcohol Bol Med, Num. 10 Vol.1 • septiembre -octubre de 2005

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caliente (éter sulfúrico), descubriendo que producía un profundo sueño. Paracelso, a pesar de su brillante deducción no fue capaz de extraer y analizar las últimas consecuencias de este hallazgo, perdiéndose sus conclusiones en los archivos de Nüremberg, evitando la aparición de la anestesia moderna en 300 años. Es destacable el uso que se hacía del opio

desarrollando el comercio oriental, aumentando el poder de las ciudades como Venecia y Génova. ERA MODERNA 1543. De las primeras disecciones en cadáveres humanos, Vesalius escribió su libro clásico “De humani corporis fabrica”, en donde describe la intubación endotraqueal en animales y la respiración artificial. 1540. Valerius Cordus descubre el éter sulfúrico en Artificiosis extractionibus, llamado vitriolo dulce. 1564. Ambrosio Paré aplica enfriamiento o congelación en la zona operatoria como “anestésico”. 1665. Segismund Elsholtz inyecta solución de opio para producir insensibilidad al dolor. 1667. Robert Hook describe la ventilación artificial soplando aire hacia los pulmones de los animales. También propuso la ventilación de la sangre pasándola por un tubo de aire. 1669. Becker describe el etileno. 1721. La palabra “anaesthesia” aparece en el diccionario inglés de Bailey. Oliver Wendell Holmes sugirió a Thomas Green Morton el término. SIGLO XIX A principios del siglo XIX existía un ambiente propicio para el desarrollo de la anestesia. Por un lado, la química, la biología y la fisiología ofrecían cada día nuevos hallazgos. Bol Med, Num. 10 Vol.1 • septiembre - octubre de 2005

Por otro, los médicos y los cirujanos de las nuevas generaciones eran más sensibles ante los sufrimientos de los enfermos. Bien es cierto que aún seguían creyendo que para empuñar un bisturí se necesitaba tener el corazón curtido y el ánimo despiadado. Pero esto era un lastre para la cirugía moderna. Algunos cirujanos, como le ocurría a Cheseiden, no dormían la noche antes de una operación y procuraba abreviar tanto el rigor quirúrgico que llegó a realizar una litotomía ¡en 45 segundos!. John Hunter, conmovido por la brutalidad de las intervenciones sin anestesia, afirmaba que «la operación quirúrgica es una confesión muda de la impotencia del cirujano», frase incierta, ya que el operado manifestaba profusamente su dolor. ¿Cuántos ayudantes tenían que sujetar sobre la cama al paciente? ¿Cuántas puertas había que cerrar para que sus lamentos no aterrorizaran a los que aguardaban para ser intervenidos?. Capurón desahuciaba a las parturientas con la frase «el dolor las hace madres». A Velpeau, el gran cirujano francés, se le suicidó una joven ante el temor de ser operada.

Silla quirúrgica del Hospital Universitario de Tubinga.

Fuentes de información - anestesiaweb.ens.uabc.mx/articulos/ residentes/ anestesia_general.htm - www.anestesia.com.mx/histor2.html - http://www2.rnw.nl/rnw/es/temas/cienciaysalud/ salud/cie_arc_farmacologiayterapeuti/ cie050419_anestesia1?view=Standard

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la conversión correspondiente en los volúmenes editados con números romanos. f)Números de las páginas inicial y final del artículo, seguidos de punto final. Ejemplos: You CH, Lea KY, Chey RV, Menguy R. Electrogastrographic study of patients with unexplained nause, bloating and vomiting. Gastroenterology 1980; 79:311-314. Referencias a libros Velásquez JL. Redacción del escrito medico. 2ª. Ed. México: Ediciones Medicas del Hospital Infantil de México, 1989:127. Referencias a capitulos publicados en libros Frenk s. protein-energy malnutrition. En: Arneil GC, Metcoff J, editores. Pediatric Nutrition. London: Butterworth, 1985:153. Cuadros y figuras Se enumerarán con caracteres arábigos, de acuerdo con su orden de aparición en el texto. Deben exhibir una descripción en la parte inferior. En caso de tabla, el contenido no debe exceder de 15 líneas, contener datos en exceso ni duplicar información del texto. No deben llevar líneas verticales. Las ilustraciones aparecerán designadas como imágenes y se enumeraran con caracteres arábigos, por orden de aparición. Deben exhibir una descripción en la parte inferior. En caso de contar con fotografías, éstas deberán estar escaneadas o tomadas con cámara digital, evitando los contrastes excesivos. Información Institucional Se acepta para su publicación, la información sobre reuniones o congresos científicos, cursos de postgrado, simposios y eventos en general de diversas instituciones relacionadas con el área de la salud. Estos anuncios se deben recibir en el Consejo Editorial tres meses antes de la realización del evento. Los trabajos deberán enviarse a los editores o los encargados de vinculación del Boletín Médico de la Facultad de Medicina, oficina: Facultad de Medicina, calle Josefa Ortíz de Domínguez s/n, colonia Gabriel Leyva. También en la dirección electrónica: [email protected] Se le enviará el informe del dictamen final del Consejo Editorial en un plazo de 30 días hábiles. Los autores recibirán pruebas de galeras para su corrección, mismas que deberán devolver con sus indicaciones, 48 horas después de recibidas como máximo. Todo material aceptado para su publicación quedará en propiedad del Boletín Médico por lo que la reproducción del texto o sus partes en otras publicaciones, requerirá autorizaron por vía de los editores. Los autores tendrán derecho, al publicarse su artículo, a disponer de 3 ejemplares, mismos que podrán recoger en su oportunidad en la oficina mencionada. Bol Med, Num. 10 Vol.1 • septiembre -octubre de 2005