1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS A lo largo de toda nuestra historia nos encontramos con abundantes conductas alimentarias desordenadas. En la antigüedad los banquetes donde se comía y bebía con exageración eran de carácter sagrado pero después, pasaron a tener carácter social. A lo largo de estos banquetes el vómito era un remedio usual para reiniciar la comilona.

En el siglo IX un monje de Monheim hizo referencia a la historia de una joven llamada Friderada que se curó en el santuario de Santa Walpurgis de una extraña enfermedad. Después de un periodo de apetito voraz, Friderada rechaza los alimentos sólidos y vomita los productos que había ingerido. Después que Galeno describió la "kynos orexia" o hambre canina como sinónimo de bulimia, este término apareció reflejado en los diccionarios médicos de los siglos XVIII y XIX como curiosidad médica. Durante el siglo XX las primeras referencias a la bulimia nerviosa aparecen en la década de los años 50, a finales de los 70 va ser descrita como el síndrome de purga y atracón o bulimarexia, Russell años más tarde (1979) considera la bulimia como una variante ominosa de la anorexia y el nombre de Bulimia nerviosa se comienza a utilizar como término para definir la enfermedad. En los últimos años del presente siglo XXI tanto la anorexia como la bulimia nerviosa se han ido incrementando en distintos sectores de la población (principalmente entre adolescentes y las mujeres jóvenes). También se está manifestando en otro grupo del que no se tiene demasiado conocimiento como es el deportista, donde la figura esbelta es prioritaria, (gimnasia, patinaje artístico, ballet, etc.). Hoy en día la anorexia nerviosa y la Bulimia nerviosa son los trastornos alimentarios más graves que se conocen y el número de pacientes ha crecido considerablemente debido a la creciente preocupación por el cuerpo esbelto de un lado y la abundante oferta de productos alimentarios de otro. 2. LA BULIMIA

Etimológicamente la palabra bulimia proviene del griego, bous y limos, que significa hambre desmesurada. La Bulimia nerviosa es una enfermedad psíquica y alimentaria que se caracteriza por dos aspectos, de un lado está el comportamiento ingestivo incontrolado y por otro, las dietas restrictivas, el rechazo a ganar peso y las conductas de purga para el control de este peso.

La persona bulímica tiene una imagen corporal de sí misma totalmente errónea, (distorsión cognitiva), y una autoestima muy baja que intenta compensar adelgazando y controlando lo que come: no se acepta y busca una solución inmediata a sus conflictos dejando de comer para adelgazar inmediatamente. Hambre y ansiedad la llevan a una ingestión desmedida de alimentos. Esto genera, a su vez, sentimientos de culpabilidad y descontrol que la conducen al vómito, a los laxantes y a 1

los diuréticos, y a una nueva restricción de alimentos. Así comienza, una vez y otra vez, este círculo vicioso. Existen dos subgrupos de comportamiento bulímico: Tipo purgante: cuando regularmente se autoinduce el vomito o hace mal uso de laxantes, diuréticos, enemas u otros purgantes (medicamentos que, a través de sus efectos químicos, sirven para aumentar la eliminación del contenido intestinal). Tipo no purgante: si utiliza otros comportamientos inapropiados, como ayunar o hacer ejercicio excesivo, en vez de adoptar comportamientos purgantes para reducir la absorción calórica de cantidades excesivas de alimentos por parte del cuerpo. 3. LA APARICIÓN DE LA BULÍMIA

SÍNTOMAS DE LA APARICIÓN Los síntomas de la aparición de la Bulimia se pueden describir en dos fases: Primera fase.− Se comienza con el pretexto de un régimen de adelgazamiento pero con el tiempo la joven cae en el círculo vicioso de comer y vomitar y al mismo tiempo comienza a mostrar alteraciones en el humor y una conducta más depresiva

Los atracones crean un profundo sentimiento de soledad y de vacío interior que se agrava aún más con los aislamientos que realiza para comer incontroladamente, alimentando así un fuerte desagrado de sí misma y una autodesvalorización. En esta fase generalmente nadie sospecha el inicio del problema y la joven cree firmemente a pesar de su sentimientos que ha encontrado el método perfecto para comer todo lo que le apetece sin engordar. Segunda fase.− Comienzan a aparecer las inquietudes de los padres y la adolescente intenta quitar importancia y esconder el problema debido a que teme que la obliguen a engordar. De esta manera, los padres son llevados a hacerse cómplices del problema de su hija con tal de evitar conflictos con ella. MOTIVADORES DE LA APARICIÓN Los motivadores de la aparición de la Bulimia son variables y multicausales, pero básicamente es un conflicto el que la desencadena, aparece como reacción a un acontecimiento o a un cambio en el modo de vida como por ejemplo: un viaje, un cambio de residencia o de escuela, un cambio en su entorno sobre las transformaciones del cuerpo, el alejamiento de un miembro de la familia con el que tenía un lazo muy fuerte o una relación amorosa, un duelo, una separación, una seducción o sobre todo una decepción. El entorno familiar, la presión del grupo, el rol de la mujer en la sociedad y determinados rasgos de personalidad contribuyen a que algunas personas estén en riesgo de padecer esta enfermedad. A continuación los analizaremos estos motivadores: 2

3.1 LA FAMILIA El medio familiar constituye un elemento fundamental en la aparición de la enfermedad y en su mantenimiento. Las familias de pacientes bulímicos son familias con déficit en la comunicación o padres con una preocupación exagerada por el que dirán y el establecimiento de una familia ideal. La información de la primera infancia de la paciente es lo que permite ubicar un momento de su historia que sin lugar a dudas es la clave del desencadenamiento y desarrollo de la enfermedad. Las madres son descriptas como un personaje fuerte, rígido, dominante, poco cálido y además con manifestaciones depresivas. En un 60% de las pacientes tratadas se ha notado que en los primeros años de vida el estado depresivo materno impidió esa empatía necesaria entre la niña y su madre, especialmente en el período de lactancia. Osea que esa posición dominante y rígida de carácter encubren a una madre deprimida, que se percibe a si misma como débil, desbordada y desvalorizada. Es frecuente también observar como las madres sobrevaloran a su hija en los primeros años de vida para luego transformarse en madres despreocupadas que no reconocen ni valoran el mundo emocional y afectivo de su hija, se sienten frustradas cuando esta no logra todo el esplendor social esperado; se crea así un vinculo de dependencia donde la madre le hace tomar a la niña sus necesidades como propias. También es corriente que una vez se ha iniciado la enfermedad salga a relucir el carácter agresivo de la madre debido a que la joven se aparta lentamente del rol esperado por ella, destruyendo de algún modo la relación que mantenía con su madre.

En el rol paterno se subraya su carácter borrado, sumiso, demostrando su incapacidad para dar muestras de autoridad, se mantiene frecuentemente excluido de la vida familiar. Es particularmente significativo ver que en los meses anteriores al desencadenamiento de la sintomatología como el padre presentaría indicios de un estado depresivo, por una modificación en su rol dentro de la dinámica familiar que lo ubica en un punto de mayor invalidez, de desvalorización o de incapacidad para sustentar las necesidades básicas familiares; pareciera ser todo esto un modelo constante.

Su identidad está muy mal asegurada y en especial respecto de sus identificaciones femeninas, presentan actitudes que van desde un repliegue sensitivo de fuerte aislamiento de modo defensivo, hasta actitudes más abiertas hacia su hija, esta relación padre−hija aparece íntimamente correlacionada con la psicopatología de la paciente, más presión paterna, mayor histeria ligándola a cuadros de bulimia y vómitos, y más el padre actúa la vertiente del repliegue y el aislamiento, mayor predominio de cuadros de anorexia y tendencias esquizos. En síntesis, hablamos de una familia convencional que sostiene las apariencias a cualquier precio, familias encerradas en sí mismas que temen al mundo exterior unidas por un funcionamiento patológico, que centran toda su voluntad en tratar de evitar conflictos internos e intentando mostrarse como perfectas y en donde la anoréxica o la bulímica, marcan su fracaso. 3.2 LA SOCIEDAD El ideal de delgadez extrema ha penetrado tanto en los valores sociales que mucho de los síntomas de los desordenes de la alimentación no son considerado anormales para la gente común. 3

Dadas las presiones culturales para conseguir o mantener la delgadez, no es difícil de entender como muchas mujeres, especialmente las inseguras, llegan a la conclusión de que sus fracasos personales están relacionadas solo con su peso. O que ser absolutamente delgadas puede mejorar probablemente su autoestima. Como consecuencia de ello muchos jóvenes entre los 15 y los 26 años están insatisfechas con su silueta, y se sienten culpables de comer aunque sean porciones razonables. Se someten así a dietas desequilibradas y sin control médico que pueden desembocar directamente en una serie de síntomas, como comer por atracones y sufrir cambios en el estado anímico. Influencia de los medios de comunicación y de la moda Los medios de comunicación contribuyen con la publicidad de prendas de vestir, cosméticos, etc. Y la presencia de estrellas del espectáculo y modelos de moda que lleva a muchas mujeres a pensar "si ella tiene ese aspecto yo también lo tendré " (a cualquier precio, aún el de la propia salud). En esta sociedad de consumo el modelo de delgadez se vende como un producto más y siempre como sinónimo de éxito. Los modelos de belleza ejercen gran presión sobre los jóvenes, sobre todo mujeres, que tienden a seguir dichos cánones para sentir que forman parte de su grupo. Por otro lado las jóvenes reciben otro mensaje contradictorio que promueve el consumo de alimentos: comida rápida, gaseosas, golosinas, cada vez más tentadores pero de poco valor nutritivo y de alto valor energético. Víctima de todos estos mensajes la joven queda en muchos casos atrapada en la trampa de la cultura reinante. Desde luego que esto sólo no basta porque todo el mundo se ve afectado por estas presiones pero no todo el mundo desarrolla un trastorno alimentario, además de estos factores se necesita tener una personalidad determinada. 3.3 LA PERSONALIDAD La imagen que dan de fuerza, independencia, ambición y autocontrol contrasta con la que tienen de sí mismas: se sienten vacías, con un estado de ánimo pesimista y depresivo, debido a sus sentimientos internos de inseguridad, vergüenza, culpa e ineficacia. La mala imagen que tienen de sí mismas contrasta con el ideal que desean alcanzar y que aparentan ser. La paciente bulímica presenta una serie de dificultades psicológicas que tienen que ver con todos o algunos de los siguientes aspectos: • Problemas con la autonomía: jóvenes que viven muy pendientes de lo que otros esperan de ellas, de cumplir con los ideales de sus padres, o de darles satisfacción a los demás. La obligación de ser siempre "adecuada" les deja poco margen de seguridad para desarrollar un pensamiento personal o para hacer los planteos propios de una etapa de crecimiento. En general las jóvenes que padecen estos trastornos se encuentran en una etapa llena de situaciones cambiantes (cambio de escuela, amigos, etc.). Muchas veces es la dificultad para encarar estas situaciones y resolverlas lo que la hace una persona vulnerable a este tipo de enfermedades, entonces hacer dieta y bajar de peso se interpretan como indicadores de autocontrol, autonomía e identidad. • Déficit en la autoestima: los parámetros para la autoestima varían en ambos sexos. En la mujer de nuestra sociedad, en general, la autoestima está conectada con la imagen externa o apariencia, la aprobación del otro, cumplir con las expectativas y responder a las necesidades de los demás. • Camino a la perfección y al autocontrol: la tendencia al perfeccionismo es bastante común entre las jóvenes con estas enfermedades. Es muy frecuente la tendencia a controlar todo en sus vidas. Estas jóvenes no permiten que las cosas no estén 4

fuera de su control y tienen gran dificultad para ensayar alternativas de salida, porque suponen que "deberían saber" cómo hacer todo bien desde el comienzo. • Miedo a madurar: en el período que va desde la pubertad, pasando por la adolescencia, hasta llegar ala juventud algunos jóvenes sienten que son poco hábiles para convivir con estos cambios, que no tienen recursos o que nadie los ayuda a transitarlos. Los cambios físicos vienen acompañados, entre otras cosas, de un aumento en el peso corporal. Para muchas jóvenes éste puede ser el factor precipitante, una dificultad para aceptar un cuerpo que inevitablemente transmite el mensaje de que ya ha dejado la infancia. Estas jóvenes están muy estancadas en la niñez, y tienen temor a crecer, o bien perciben el temor de sus padres a que eso suceda y sufren en realidad por la falta de estímulos de parte de ellos para animarse a entrar en el mundo adulto. 3.4 EL ORGANISMO PREDISPOCISIÓN GENÉTICA Se necesita considerar la influencia genética ya que se han encontrado correlaciones que avalarían una cierta predisposición hereditaria a sufrir la enfermedad aunque no está claro que se hereda (predisposición a la obesidad, a sufrir trastornos emocionales...). Se ha observado que las hermanas de pacientes pueden llegar a sufrir la Bulimia en un 30% de los casos. Y por otro lado, en estudios realizados con gemelos univitelinos se han encontrado altas frecuencias de concordancia en la aparición de la enfermedad. La predisposición genética a la obesidad podría influir en la aparición de la bulimia nerviosa dada la necesidad de estas persones de controlar su dieta. Se ha encontrado una cierta correlación entre el miedo a engordar y el seguir muchas dietas con el riesgo de sufrir una bulimia nerviosa. 4. SÍNTOMAS SÍNTOMAS CONDUCTUALES • Atracones de alimentos: Es cuando las jóvenes comen una gran cantidad de alimentos en un espacio de tiempo muy corto. No tienen control sobre lo que ingieren y es tal la ansiedad que creen que no puede parar de comer. • La ingestión compulsiva a escondidas o durante la noche es una de las principales características. • Vómitos autoinducidos: Se provocan vómitos para prevenir el aumento de peso y compensar el atracón y, si son descubiertas, fingen estar enfermas o haber tenido un ataque de tos. En la mayoría de los casos, las víctimas dejan correr durante un tiempo considerable el agua del lava manos o la ducha, para esconder el sonido del vómito. • Practica de actividad física excesiva: Esta actividad no es constante y lo hacen con el único objetivo de quemar calorías. • Retraimiento social en las comidas: Evitan concurrir a reuniones donde pueda verse obligado a comer, recurriendo a todo tipo de excusas. • Consumo de medicamentos adelgazantes: Como diuréticos, laxantes, hormonas tiroideas, derivados anfetamínicos, mezclas de productos homeopáticos.

5

• Control obsesivo del peso: Se pesan varias veces al día con balanzas exactas. Suelen tener balanza propia y además van comparando con otras de fuera. • Periodos de dieta: Suelen ayunar o dejar de comer por el máximo de tiempo que pueden aunque no tienen tanta constancia como la persona anoréxica. • Almacenan alimentos en distintos lugares de la casa con el propósito −consciente o inconsciente− de contar con ellos al momento de darse el atracón. • Roban alimentos: Pueden llegar a gastar una gran cantidad de dinero en comida o recurrir a la que ya hay en casa, que comienza a desaparecer misteriosamente de la despensa. Los alimentos predilectos son precisamente aquellos considerados "prohibidos": confituras, pizzas, chocolate, etc, pero si no disponen de ellos les da igual cualquier tipo de comida ya que solo buscan saciarse. • Discurso monotemático: Las conversaciones giran alrededor de ciertos temas recurrentes como las calorías, el peso, las dietas. • Preocupación desmesurada por la figura: Se contemplan a sí mismo en el espejo, vidrio o cualquier superficie que refleje su imagen, se analizan exhaustivamente y luego comienzan a autoflagelarse. También se comparan con otras personas. • Puede ser muy crítico con lo que el resto de personas elige comer, especialmente si es una comida que la sociedad ha mencionado ser poco sana (golosinas, dulces, comidas atas en contenido calórico, comida chatarra, etc). • Mentiras: Mienten constantemente para excusarse de una comida social, para justificar sus tardanzas en el lavabo, para justificar su exceso de ejercicio o sus ayunos, etc. • Escaso contacto familiar: Es habitual que las familias tengan escasa comunicación pero al tener inicio la enfermedad se hace más difícil la comunicación familiar debido a los cambios de humor de las jóvenes. • Vida social intensa con intervalos de aislamiento: las jóvenes presentan cambios de humor constantes y como consecuencia, esto afecta a su vida social y a su vida en general. • Comportamiento excesivamente orientado hacia el logro: Hablan sobre sus objetivos y suelen intentarlo aunque luego terminan abandonando. • Taponamiento de los baños debido a la comida o al vómito allí depositados. • Cambios de ánimo: Pueden cambiar de pronto de un estado de alegría a la ira o a la depresión i/o viceversa. SINTOMAS FISICOS • Oscilaciones en el peso: Suelen subir y bajar de peso constantemente, esta variación tiene de promedio 5−10 Kg. • Hinchazón de la cara (por aumento de tamaño de las glándulas salivales y parótidas). • Puede haber roturas vasculares en las mejillas y debajo de los ojos o tener los ojos enrojecidos e hinchados debido al esfuerzo que realizan al vomitar.

6

• Dolores musculares y fatiga física general. • Garganta irritada, a veces disfonía (voz ronca). • Caries dentales e infecciones tales como la gingivitis, pérdida de piezas dentarias, todo esto debido al desgaste provocado por los ácidos del estomago. • Sensación de debilidad. • Mareos (por hipotensión arterial). • Vértigo y dolor de cabeza. • Diarrea y/o estreñimiento. • Acidez estomacal. Reflujo. Ulcera gástrica o duodenal. • Anemia. • Caída del cabellos. • Menstruaciones irregulares. Pueden esconder una bulimia debajo de una excelente figura o estando excedida de peso. SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS • Cambios en el carácter: depresión, fuertes sentimientos de culpa, conductas compulsivas, trastornos de ansiedad, repudio de sí mismo y otras alteraciones psíquicas. En algunos casos hay alternancia entre euforia y depresión. • Autocrítica severa: Los bulímicos se ven gordos, incluso cuando su peso es normal; se avergüenzan de su cuerpo y lo rechazan, por lo que intentan hacer dieta en todo momento. • Imperiosa necesidad de recibir la aprobación de los demás. • El nivel de autoestima es lo contrario que su peso, se odia por haber aumentado tan sólo algunos gramos. • Dificultad de concentración y aprendizaje. • La autoestima del enfermo es baja y la identifica con su cuerpo. • Actividad sexual que oscila de la abstinencia a la promiscuidad. • Miedo a no controlar el proceso bulímico. • Abuso de alcohol y drogas. • La falta de control sobre los alimentos les produce grandes sentimientos de culpa y vergüenza. 5. CONSECUENCIAS DE LA BULIMIA NERVIOSA 7

• METABOLISMO EN GENERAL Cuanto más avanzada está la enfermedad, más difícil les resulta a las pacientes perder peso en las fases de dieta y sin embargo, después de los atracones, se puede observar un rápido aumento de peso. Esto es debido a que durante los tiempos de dieta el organismo disminuye el metabolismo basal (energía necesaria para mantener las funciones vitales) quemando menos calorías y manteniéndose bajo cuando se recuperan los hábitos alimentarios normales, esto produce un importante impacto en el comportamiento de la persona bulímica. • BOCA Al vomitar, vuelven a la boca la comida y el ácido clorhídrico que se encuentra en el estómago para la digestión. Éste ácido produce la pérdida irreversible en el esmalte dentario en la cara interna de los dientes. También puede dañar las encías, el paladar y la garganta. Las manos u otros elementos introducidos en la boca para producir el vómito pueden causar heridas en la garganta y el paladar. Un odontólogo entrenado puede reconocer que una joven vomita frecuentemente por esas señales. • GLÁNDULAS SALIVALES Suelen aumentar el tamaño, dando al rostro aspecto regordete. • ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS • Potasio: su pérdida se produce por vómitos y por tomar diuréticos, la combinación de ambos métodos es de altísimo riesgo. La disminución del potasio en la sangre afecta el funcionamiento del corazón, ocasionando arritmias cardíacas que pueden llevar a la muerte por paro cardíaco. • Sodio: también se reduce por los vómitos y el uso de laxantes, además de que se ingiere menos en las comidas. Puede causar: disminución de la presión arterial y mareos. • Magnesio: disminuye por el uso de laxantes y diuréticos, solos o combinados, y por los vómitos. Ocasiona debilidad muscular, hormigueos y calambres. • Agua: se pierde durante vómitos, por uso de laxantes y diuréticos, solos o combinados. Esto genera deshidratación. • APARATO DIGESTIVO • Esófago: puede irritarse con el paso del ácido provocando esofagitis. Por exceso de vómitos, en ocasiones puede suceder la ruptura del esófago, un problema bastante grave que requiere intervención quirúrgica de urgencia. A veces aparece el reflujo gastro−esofágico, lo que significa que por costumbre lo que está en el estómago vuelva espontáneamente a la boca. b. Estómago: aparición de gastritis debido a la pérdida del moco que protege la mucosa gástrica del ácido clorhídrico, en ocasiones pueden producirse vómitos de sangre. También es frecuente que el vaciamiento gástrico se haga más lentamente. Es como si el estómago se volviera perezoso, y generara una sensación de estar lleno que dificulta la regulación de la ingesta. Con menor frecuencia, ocurre la dilatación gástrica aguda y la ruptura gástrica, cuadro de suma gravedad. c. Intestino: se presentan diarreas y dolores abdominales, denominados cólicos; por uso de laxantes. Lo más frecuente es la constipación grave, ya que el uso prolongado de laxantes acostumbra al intestino a funcionar 8

bajo su estímulo y luego el intestino no responde a estímulos normales. • APARATO VASCULAR Disminuye la presión arterial por pérdida de sodio y líquido; aumentan las pulsaciones cardíacas; aparecen arritmias cardíacas como consecuencia de la pérdida de potasio, calcio y magnesio. • APARATO RESPIRATORIO En ocasiones se produce el paso a las vías respiratorias de pequeños contenidos gástricos que suben del estómago al ser inducido el vómito. Esto produce cuadros de bronquitis o neumonías, especialmente si el vómito se provoca en un estado de alteración de conciencia, por ejemplo por alcohol. • APARATO URINARIO Aparecen daños de leves a moderados en el funcionamiento de los riñones, por deshidratación y abuso de diuréticos. También puede producirse una necrosis renal, con la consecuente pérdida del riñón. Son frecuentes las infecciones urinarias y la producción de litiasis urinaria (cálculos o arenilla). • APARATO GENITAL Es muy frecuente la aparición de irregularidades menstruales debido a la mala alimentación. • MANOS Suelen aparecer erosiones en los nudillos (sitio de roce contra los dientes al provocarse el vomito) llamadas "signos de Russell". El médico entrenado puede reconocer que una joven vomita frecuentemente por esta señal, aunque no siempre está presente. 6. SECUELAS Las secuelas son alteraciones que pueden quedar de forma permanente como consecuencia de un trastorno alimentario severo. Son más frecuentes cuanto mayor ha sido el tiempo de evolución de la enfermedad. Lamentablemente se ha comprobado que la tasa de mortalidad se incrementa considerablemente luego de transcurridos cinco años de enfermedad, siendo poco frecuente en las etapas iniciales; de ahí la importancia de la detección precoz. 6.1 SECUELAS FÍSICAS

ENDOCRINÓLOGAS • Ovarios poliquísticos: pueden producir esterilidad. • Osteoporosis: es la disminución de la densidad ósea que origina una tendencia a las fracturas patológicas. • Déficit de hormonas tiroideas: tiene como consecuencia la disminución del metabolismo basal. 9

• Trastornos en la regulación de la producción de insulina: anomalías de tolerancia a la glucosa. CARDIOVASCULARES • Arritmias: es la actividad eléctrica del corazón totalmente desorganizada, de forma que no hay ningún latido efectivo. Esta situación lleva sistemáticamente a una situación de paro cardíaco grave si no hay reanimación cardíaca. • Disminución del tamaño cardíaco : corazón en gota. • Prolapso de válvula mitral: según el grado de severidad, es una de las causas principales de muerte súbita, junto con las arritmias producidas por otros mecanismos. • Hipotensión: es la situación de tensión baja. • Extremidades frías. DERMATOLÓGICAS • Alopecia: caída del cabello, cabello fino, ralo y quebradizo. • Acné tardío. • Piel pálido−amarillenta y seca, con tendencia a la ruptura de vasos capilares (arañitas). DIGESTIVAS • Síndrome de malabsorción por intestino liso: hay una gran disminución en la superficie absortiva intestinal lo que conlleva fundamentalmente a déficit mineral (hierro, calcio, magnesio y zinc) y polivitamínicos. • Alteraciones en el ritmo evacuatorio: diarrea y/o constipación. • Reflujo gastroesofágico: El esfínter esofágico inferior queda permanentemente alterado debido a los reiterados vómitos autoinducidos. • Úlcera gastroduodenal: es una llaga en el revestimiento del estómago o duodeno, que es una capa de mucosa que recubre estos órganos por dentro para evitar que lesionen por efecto de los jugos digestivos con los que están en permanente contacto. HEMATOLÓGICAS • Déficit de leucocitos (glóbulos blancos), lo que determina mayor propensión a las infecciones. Muchos pacientes presentan alteraciones inmunológicas similares a las del SIDA. • Anemia difícil de revertir, con tendencia a la cronificación. • Trastornos en la coagulación sanguínea: déficit de plaquetas. 6.2 SECUELAS NERVIOSAS Y PSÍQUICAS NERVIOSAS 10

• Anomalías electroencefalográficas: expresan la alteración de la actividad de pequeños circuitos que no tienen la suficiente intensidad para provocar síntomas neurológicos o convulsivos pero pueden ser la causa de síntomas psiquiátricos tales como disforia, irritabilidad, crisis de ansiedad, reacciones depresivas, dificultades en las relaciones interpersonales y múltiples síntomas vegetativos o autonómicos. • Atrofia de determinadas áreas cerebrales a expensas de dilatación ventricular: afortunadamente suele ser reversible con la recuperación nutricional. • Psicosis: Son cambios Fisiopatológicos que conducen a la alteración de las relaciones mutuas. Se manifiesta en trastornos de la conciencia, osea el individuo percibe el mundo que le rodea de manera alterada. PSÍQUICAS • Trastornos de ansiedad diversos: trastornos de pánico, fobia social, etc. • Trastornos afectivos: depresión mayor, trastorno bipolar (alternancia de depresión y manía), trastornos esquizoafectivos, neurosis depresiva. • Trastorno obsesivo−compulsivo (T.O.C): es cuando una persona hace la misma cosa una y otra vez con la finalidad que desaparezcan sus incontrolados y constantes malos pensamientos. ♦ Trastornos psicosomáticos: hipocondría (preocupación y temor a padecer una enfermedad grave) y trastorno de somatización (el paciente "utiliza" múltiples molestias corporales como medio de liberar las tensiones internas). ♦ Psicosis diversas (esquizofrenia en sus diversas formas, pero sólo en la persona con predisposición heredofamiliar). • Insomnio y otros trastornos del sueño. En muchas ocasiones le es difícil al médico psiquiatra efectuar un diagnóstico preciso, puesto que suele haber superposición de signos y síntomas característicos de diversas enfermedades psiquiátricas.

La sintomatología varía en función de la estructura de personalidad y la predisposición genética de cada paciente. 7. TRATAMIENTO Las técnicas para tratar la bulimia nerviosa son múltiples: cada caso requiere una adaptación de las técnicas, según el grado correcto de afectación que presente el paciente y considerando lo complejo de las situaciones y de los vínculos interpersonales.

Debido a que los trastornos alimentarios son de origen multifactorial, se aplican distintas disciplinas para abarcar todos los aspectos de esta problemática. La mayoría de los profesionales se distribuyen en equipos interdisciplinarios, unos se encargan de la reeducación nutricional y otros de aquellos conflictos psicológicos que desencadenaron las alteraciones en la conducta alimentaria, además se utilizan tratamientos farmacológicos en casos de depresión progresiva. 11

Algunas personas prefieren un tratamiento psicológico individual, mientras que otras se encuentran mejor en un tratamiento grupal donde pueden compartir lo que les sucede, no sólo con un profesional, sino también con gente que se encuentra en similares condiciones. 7.1 TRATAMIENTO DIETETICO−NUTRICIONAL

El objetivo fundamental es detener los episodios de atracones mediante la instauración de un plan dietario acorde para cada paciente en particular. Se diseña un plan básico de cuatro comidas diarias, con o sin colaciones, a horarios regulares. Se intenta alcanzar un peso con el cual se normalicen las funciones fisiológicas, incluyendo la menstruación. Para que el tratamiento sea individualizado y específico se realiza una detallada historia dietética del paciente en el que se detectan cuáles son los factores a corregir. La motivación del paciente es fundamental y se logra con el apoyo psicológico y las charlas educativas a cargo del equipo médico y del nutricionista.

Actualmente muchos nutricionistas han recurrido a la informática, elaborando "dietas computarizadas": hay diversos programas para nutrición, mediante los cuales se obtiene un diagrama dietario específico para cada paciente, considerando parámetros tales como edad, talla, perímetro de muñeca, actividad habitual, etc. Un detalle importantísimo a tener en cuenta para la confección de una dieta es el tratamiento farmacológico que pueda estar recibiendo el paciente. Por ejemplo, si está siendo medicado con antidepresivos del tipo IMAO, se suprimirán estrictamente los siguientes alimentos que podrían precipitar una crisis de hipertensión arterial: quesos naturales o añejos, levadura de cerveza, arenque, caracoles, hígado de pollo, grandes cantidades de café, frutas cítricas, higos envasados, porotos grandes y chocolate (entre otros). También se están ensayado dietas con alimentos ricos en triptófano, sustancia química precursora de la serotonina. Estos regímenes se fundamentan en el hecho que la serotonina desciende considerablemente en el sistema nervioso central de los bulímicos, previamente y durante el atracón. Son alimentos ricos en triptófano: las carnes rojas (jamón), las anchoas saladas, los quesos suizos y Parmessanos, los huevos, las nueces y las almendras. Se evita el maíz porque puede provocar deficiencia de triptófano. 7.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Estos tratamientos siempre están a cargo de un médico psiquiatra competente, generalmente miembro del equipo.

Primeramente realiza una evaluación exhaustiva del estado orgánico general del paciente y solo se implanta este tipo de tratamiento en casos de depresión progresiva para reducir la frecuencia e intensidad de las compulsiones bulímicas, cuando el apoyo psicoterapéutico ya no surte efecto.

Se utilizan antidepresivos de última generación, los que parecen tener un efecto sobre el comportamiento alimentario actuando sobre los sistemas metabólicos que regulan el hambre, la sensación de saciedad y el equilibrio del peso. Uno de los antidepresivos más usados en el tratamiento de la Bulimia Nerviosa es la fluoxetina, psicofármaco que se halla dentro del grupo de los "inhibidores selectivos de la recaptación de 12

serotonina"(ISRS). La base del tratamiento con este medicamento radica en el hecho de haberse comprobado que los pacientes bulímicos tienen niveles inferiores de serotonina en sangre y, por ende, en el sistema nervioso central, lo que determina las características oscilaciones en el humor y el apetito exacerbado que conduce al atracón, sumados a la intensa preocupación por la imagen corporal y el temor a perder el control sobre los hábitos alimenticios. Numerosos estudios sugieren que la Bulimia está relacionada con la imposibilidad del sistema nervioso de regular la serotonina.

Los antidepresivos usualmente se administran por varios meses: deberán transcurrir al menos cuatro semanas para que comiencen a notarse los efectos (fase de impregnación). Suspendida la terapia en forma paulatina, la fluoxetina permanece acumulada en el organismo por semanas, incluso meses. Aunque la droga es generalmente bien tolerada, algunos pacientes presentan efectos indeseables como ser: insomnio, fatiga, náuseas, diarrea, nerviosismo, etc. También se utilizan antidepresivos de diferente naturaleza química a los ISRS, como ser: antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y trazodona.

Hay otros psicofármacos que constituyen la batería de tratamiento: ansiolíticos (tranquilizantes menores) y antipsicóticos (tranquilizantes mayores); estos últimos se reservan para casos extremos de distorsión en la percepción de la imagen corporal y negación absoluta de la enfermedad con trastornos conductuales graves.

Todos los fármacos son administrados por un especialista, bajo estricta vigilancia médica, con controles periódicos de laboratorio. 7.3 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

El tratamiento psicológico de la Bulimia se basa en la terapia psicoanalítica pura pero la mayoría de psicoterapeutas hacen una adaptación del psicoanálisis clásico debido a que hay que modificar cuanto antes las conductas patológicas que significan riesgo de muerte y muchos recurren a esquemas conductistas, ya que el tiempo apremia. Para el psicoanálisis, los trastornos en la alimentación implican una alteración en las "pulsiones de autoconservación". Se considera, entonces, que hay un predominio de las "pulsiones de muerte". Además se le reconoce la identificación y ubicación del propio deseo del paciente.

El origen del problema comúnmente se remonta a la primera infancia, a las primeras relaciones afectivas, es decir la época de lactancia materna, período en el que el bebé se hallaba en estrecho contacto con el cuerpo de su madre. Se interpreta que el recurrir al alimento, primer elemento de la función vital, es un intento de llenar el vacío interior vivido como una falta de afecto persistente.

Se complementa el concepto con el hecho de que los trastornos alimentarios se desarrollan sobre una personalidad de base "narcisista": es mundialmente conocida la leyenda del joven Narciso que al ver reflejada su bella imagen en las aguas calmas de un lago, se enamoró de sí mismo y por intentar abrazarse, cayó y se ahogó.

Si bien el problema principal aparente es el control del peso y el logro del dominio del cuerpo, este problema encubre otro subyacente: la búsqueda de la capacidad de control en general, de un sentido de identidad personal, la competencia y la eficiencia. Generalmente se identifica la presencia fuerte y determinante de un progenitor 13

−fundamentalmente la madre− que proyecta en el hijo sus propios objetivos de vida con un alto nivel de exigencia.

Se habla de una madre rígida, inflexible y de un padre "ausente", sin poder de determinación.

Mediante la psicoterapia se persigue el reconocimiento del propio deseo del paciente, desplazado por deseos ajenos. Se trabaja sobre las represiones desmedidas que suelen saltar a la luz como un episodio de atracón o como una honda sensación de repudio hacia sí mismo. Se analizan los por qué de una personalidad basada en la culpa, debido a la frustración de no satisfacer los deseos ajenos.

Es deber del analista identificar tendencias suicidas, manifiestas o latentes, sobre todo en aquellos pacientes con severo desmembramiento de la autoestima. Todo intento de suicidio requerirá internación en un servicio nosocomial competente: aquí se está en presencia de una urgencia psiquiátrica. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO INDIVIDUAL

Consiste en otorgar al paciente y a los familiares información detallada acerca del trastorno, abarcando todos los ángulos, desde lo meramente orgánico a lo psíquico. Hay instituciones que cuentan con un consejero espiritual en el equipo.

Se explica a los pacientes por qué no es posible la recuperación mientras se continúe con el círculo vicioso "dieta−atracón−dieta" o "dieta−purga−dieta". Se cuestiona el modelo estético actual, socialmente impuesto y propagado por los medios masivos de comunicación: la presión cultural empuja para que las mujeres estén muy por debajo de su peso natural y esto conlleva, inevitablemente, a la pérdida de la salud.

Se transmite a los pacientes y familiares el concepto de "set point" : el organismo, mediante complejos mecanismos metabólicos, tiende siempre a volver a un peso estable que es el que le corresponde. Las dietas estrictas durante un tiempo prolongado terminan provocando la adaptación del organismo a la ingesta reducida: se hace hincapié en la importancia de una dieta equilibrada, con un mínimo de cuatro comidas diarias.

Se analizan los efectos indeseables de los laxantes, diuréticos , productos adelgazantes y edulcorantes.

Junto con el médico nutricionista se establece cuál es el peso apropiado para cada paciente.

Se resalta el hecho de que la recuperación requiere de tiempo y mucha paciencia: se habla de "meses". En la medida en que se normaliza la conducta alimentaria y el cuerpo retorna a su peso natural, se van despejando las angustias y temores que estaban encubiertos bajo la obsesión por la figura: el paciente va aprendiendo a no seguir "tapando" agujeros con esta particular forma de adicción. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO GRUPAL

14

Es un tratamiento intensivo ambulatorio y grupal de gran efectividad, solamente un 5% de los pacientes bajo este esquema terapéutico deben ser internados. Generalmente se proponen 10 a 15 sesiones, a razón de una por semana y si el caso es de suma urgencia, se puede participar de un grupo organizado que se reúna dos horas, dos veces por semana. Se aprovechan los encuentros para dar énfasis a la importancia de alcanzar el peso fisiológico adecuado, señalando las situaciones de riesgo propias para cada paciente y se elaboran en forma conjunta estrategias preventivas para no llegar al atracón, siendo la base el autoconocimiento y el reconocimiento de las situaciones precipitantes.

El modelo del grupo de autoayuda está basado en el programa de Alcohólicos Anónimos, cuya meta central es la abstinencia. Los asistentes a estos grupos se comprometen a abstenerse de repetir las conductas sintomáticas propias de la enfermedad− ayunos, atracones, pesarse varias veces al día, etc.−conductas a las cuales, en cierto modo, se han vuelto adictos. El grupo ejerce una fuerte influencia en cada integrante para que logre cumplir con su compromiso. La única diferencia con los demás grupos de autoayuda es que siempre participan profesionales en los encuentros.

El psiquiatra integrante del equipo transdisciplinario puede llegar a indicar medicación pertinente, pero sólo lo hace cuando existe depresión paralela al trastorno alimentario. Hay instituciones que además organizan, por separado grupos para padres, amigos y familiares.

Según la evolución de cada paciente, el trabajo grupal deberá desarrollarse durante un período de tres meses como mínimo (óptimo: seis meses). Para Catalunya la gran mayoría de los pacientes pueden resolver su trastorno efectuando tratamiento ambulatorio, siendo el tiempo mínimo estipulado de un año y con un período posterior de seguimiento. • SIMILITUDES Y DIFERENCIAS ENTRE LA ANOREXIA Y LA BULIMIA Ambas patologías delatan la carencia afectiva familiar Y se considera que ambas enfermedades son dos aspectos de un mismo problema (la disorexia), caracterizado, por el temor a aumentar de peso y la necesidad urgente de comer y manipular alimento . Si bien son patologías hermanas, presentan diferencias entre sí. La bulimia se diferencia de la anorexia en que los pacientes de la primera presentan pesos bastante normales y en cambio las de la anorexia tienen un peso muy por debajo de lo normal. La relación entre ambas enfermedades se observa también en el hecho de que muchas anoréxicas pueden desarrollar bulimia al cabo de un cierto tiempo. Por el contrario, las pacientes bulímicas raras veces desarrollan una anorexia persistente. Durante los últimos años, la bulimia ha ido aumentando de forma considerable. Los estudios realizados en Europa señalan que hay una frecuencia de entre un 1 y un 3% de bulímicos de edades comprendidas entre 15 y 30 años. Estos datos pueden ser más elevados debido a que este trastorno puede pasar inadvertido.

Las mujeres en edades comprendidas entre los 15 y los 24 años son las más afectadas; los jóvenes pueden padecer bulimia nerviosa, pero no parece ser tan frecuente como en el caso de las jóvenes. La proporción es un hombre por cada nueve o diez mujeres, un dato parecido se encuentra en la anorexia. LA MUERTE SILENCIOSA 15

16

16