COLEGIOS DE INGENIEROS DEL PERU ANEXO N° 1 Vigencia: Desde 01 / 03 / 2015 al 29 / 02 / 2016

xxxx v. xx PLAN DE BENEFICIOS BASE

ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR ASEGURADO

S/. 500,000

DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS ATENCIÓN AMBULATORIA

RED 1

RED 2

RED 3

S/. 40

80%

Clínica Univ. Cayetano Heredia Limatambo Suiza Lab Mundo Salud San Judas Tadeo Jockey Salud Stella Maris Javier Prado

Santa Maria del Sur Medex Vesalio Integramedica

S/. 45

80%

C. Internacional - San Borja

Jesús del Norte

Especialidades Médicas

S/. 50

80%

C. Internacional - San Miguel (Piura) Clínica San Antonio (Trujillo) Clínica Torres (Talara) Hospital Privado del Perú (Piura) Famident (Chiclayo) Clínica Los Fresnos (Cajamarca)

C.Internacional Medicentro Trujillo (Trujillo) Clínica San Pedro (Chimbote) Clínica Carita Feliz (Piura) Centro Médico Belen El Alto (Talara) Max Salud (Chiclayo) Universidad de Piura (Piura)

S/. 40

80%

Del Pacífico (Chiclayo) Clínica San Pablo (Huaraz) Clínica San Pablo (Trujillo) Ana Sthal (Iquitos)

Camino Real (Trujillo) Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo) Servimedicos (Chiclayo)

S/. 45

80%

S/. 50

80%

Ricardo Palma Cnorte

C.Internacional Medicentro Bellavista Ricardo Palma Plaza Lima Sur Limatambo (San Juan de Lurigancho) Good Hope Montefiori

Cubierto al

C. Internacional - Medicentro San Isidro C.Internacional - Medicentro Santa Anita Clínica Univ. Cayetano Heredia Sede Magdalena Limatambo Sede Minka San Miguel Arcangel San Juan Bautista Clínica Internacional - Lima Clínica Providencia Centro Médico Avendaño* Medavan

C. Internacional - Medicentro Huaraz (Huaraz) Clínica Materno Infantil del Norte (Trujillo) Clínica Robles (Chimbote) RED DE PROV. Hospital Victor Ramos Guardia (Huaraz) 1 García Bragagnini (Arequipa) Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos)

C. Internacional Medicentro El Polo

Copago S/.

Otras Clínicas en Provincias Clínica Vallesur (Arequipa) Hospital Metropolitano RED DE PROV. (Chiclayo) 2 Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa) SANNA Clínica Belén (Piura)

RED DE PROV. Peruano Americana (Trujillo) Clínica Miraflores (Piura) 3 * Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria contratada con Rímac

PLAN DE BENEFICIOS BASE ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) CONSULTA MEDICA A DOMICILIO1 Lima Medicina General RED PROPIA Pediatría Central de Emergencias y Asistencias Lima 411-1111 para Cardiología Lima (servicio Geriatría 24 horas) Dermatología Gastroenterología Trujillo Medicina General Pediatría Arequipa Medicina General Pediatría

RED PROPIA Central de Emergencias y Asistencias (0800) 41-111 (Servicio de Lun a Sab de 8 a 20 hrs.)

Piura Medicina General Pediatría

Cusco Medicina General Pediatría Cajamarca Medicina General Pediatría

Por el Norte: Ancón. Por el Sur: Lurín. Por el Este: Chosica y Cieneguilla. Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Callao. Por el Norte: Independencia, Los Olivos Comas hasta la altura Km 21 Panamericana Norte Por el Sur: Villa El Salvador Por el Este: Chaclacayo Por el Oeste: La Punta Callao Por el Norte: La Esperanza y Florencia de Mora. Por el Sur: Moche. Por el Este: El Porvenir y Laredo. Por el Oeste: Victor Larco. Por el Norte: Zona Cono Norte. Por el Sur: Zona Socabaya - Lara. Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb. Miguel Grau. Por el Oeste: Distrito de Sachaca. Por el Norte: Urbanización Santa María del Pinar. Por el Sur: AAHH San Pedro y Av. Circunvalación. Por el Este: Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla. Por el Oeste: Av. Prolongación Grau cdra 35. Por el Norte: Arco Tica Tica. Por el Sur: San Jéronimo. Por el Este: Av. Circunvalación. Por el Oeste: Huancaro. Por el Norte: Huambocancha. Por el Sur: Cruz Blanca. Por el Este: Laguna Seca. Por el Oeste: Pachacutec. Por el Sur Este: Los Eucaliptos. Por el Sur oeste: La planta eléctrica. Por el Nor Este: Aeropuerto (Carretera a las Ventanillas de Otuzco).

Copago S/.

Cubierto al

S/. 45

100%

S/. 60

100%

S/. 35

100%

S/. 35

100%

S/. 35

100%

S/. 35

100%

S/. 35

100%

* Sólo cubre atención para Medicina General. (1) Sujeto a disponibilidad de proveedor. Se cubren atenciones ambulatorias agudas de baja complejidad (no emergencias).

PLAN DE BENEFICIOS BASE ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) CUIDATE (Ex EDUCARE) : PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

Asma

Diabetes***

Dislipidemia

Copago S/.

CUIDATE es un programa de control y seguimiento para los pacientes crónicos (hipertensos, diabéticos tipo 2, asmáticos bronquiales y dislipidémicos), cuyo objetivo es empoderar al paciente para que, tomando conciencia de su enfermedad y riesgos, contribuya en su propio control. CUIDATE incluye un petitorio farmacológico, guías médicas y exámenes auxiliares definidos, fundamentados en Guías Médicas Internacionales, evaluaciones médicas al ingreso y controles periódicos. Este programa cuenta con el beneficio de consultas médicas a domicilio buscando la comodidad del paciente incluso fuera del horario laboral o si prefiere podrá recibir las consultas en el proveedor.** El programa cuenta con actividades grupales donde se busca informar y educar al paciente, involucrando a su familia y haciendo énfasis en el cambio de estilos de vida. Sin También brindamos orientación nutricional y podológica en caso sea necesario.* Copago No cubre emergencias, hospitalizaciones, complicaciones, exámenes auxiliares ni medicamentos fuera del programa.

Cubierto al

100%

* Orientación Nutricional aplica para los pacientes hipertensos, diabéticos y Hipertensión*** dislipidémicos y la atención de PODOLOGÍA aplica para pacientes diabeticos. ** Sujeto al area de cobertura del proveedor. C. Internacional - Medicentro San Isidro C. Internacional - Medicentro El Polo C. Internacional - Medicentro Colmena C. Internacional - Lima

C. Internacional - San Borja Asoc. Civil Selva Amazónica - Iquitos *** Clínica Garcia Bragagnini - Arequipa1 Policlínico de la UDEP - Piura

*** Se brindará atención solo para estos diágnosticos. (1) No cubre Asma

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

Copago S/.

Cubierto al

Sonrisa Total - C. Internacional - Sonrisa Total - C. Jara y Grados inversiones Medicentro San Isidro Internacional - Lima dentales Sonrisa Total - C.Internacional Clínica dental Pasco Clínica San Pablo - Surco Medicentro Bellavista Sonrisa Total - C. Internacional Red Cornejo's Dental C.R.O.E S/. 25 85% Odontológica 1 Medicentro Colmena Sonrisa Total - C.Internacional Jockey Salud Stella Maris Medicentro Santa Anita CERDENT* Otros Centros Odontológicos de Lima Otros Centros odontológicos de Provincias afiliadas Red Centro Odontológico Centro Dental San Jose* Odontocenter S/. 40 90% Odontológica 2 Americano* Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada * Sucursales de Lima y Provincia Se cubre resinas en piezas dentales posteriores El beneficio odontológico cubre los siguientes procedimientos odontológicos: 1) Examen dentario inicial, 2) Profilaxis general (incluye limpieza manual simple sin uso de cavitrón o equivalentes, solo una vez al año), 3) Restauraciones que incluye colocación de Amalgamas y Resinas, 4) Endodoncias, 5) Exodoncias simples y complejas (extracciones dentales), 6) Apicectomías, 7) Pulpectomías, 8) Pulpotomías, 9) Fluorización y colocación de sellantes en niños menores de 12 años, 10) Radiografías.

PLAN DE BENEFICIOS BASE ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Agudeza Visual, presión ocular y fondo de ojo (Una vez al año,solo via credito) Red ambulatoria

TG Laser

Oftalmic Service

Óptima Visión

Confia Inst. Oftalmológico

Oftalmosalud

Oftalmica

Instituto Oftalmológico Wong

Omnia Vision

Arbrayss

Red Ambulatoria del plan base. Oftalmic Service Óptima Visión Oftalmosalud Oftalmica Visual Center Omnia Vision Oculaser Centro de Microcirugía y Láser S.A.C Otros Centros Oftalmológicos en Provincias Instituto Peruano de la Futuro Visión Visión

1

ATENCIÓN HOSPITALARIA

RED 2

RED 3

Cubierto al

Sin Copago

100%

Como Amb

Como Amb

S/. 30

85%

S/. 35

80%

Copago S/.

Cubierto al

1 día de hab

95%

1 día de hab

90%

1 día de hab

85%

1 día de hab

95%

1 día de hab

90%

Otros Centros Oftalmológicos en Provincias

TG Laser Arbrayss Red Instituto Oftalmológico Wong Oftalmológica 1 Confia Inst. Oftalmológico MÁCULA Red Opeluce Oftalmológica 2

RED 1

Copago S/.

Mundo Salud Limatambo Limatambo (San Juan de Lurigancho) Clínica Internacional - Lima Stella Maris Javier Prado

Montefiori Good Hope Clínica Univ. Cayetano Heredia San Judas Tadeo Vesalio

Clínica Providencia Medavan *

C. Internacional - San Borja

Jesús del Norte

Especialidades Médicas

Clínica Materno Infantil del Norte (Trujillo) Clínica San Antonio (Trujillo) Clínica San Pedro (Chimbote) Clínica Torres (Talara)

Hospital Privado del Perú (Piura) Clínica Los Fresnos (Cajamarca)

Famident (Chiclayo)

Ana Sthal (Iquitos)

Clínica San Pablo (Trujillo)

Del Pacífico (Chiclayo) SANNA Clínica Belén (Piura)

Clínica Vallesur (Arequipa) Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo)

C. Internacional - San Miguel (Piura) Hospital Victor Ramos Guardia RED DE PROV. (Huaraz) Asoc. Civil Selva Amazónica 1 (Iquitos) Clínica Robles (Chimbote) Otras Clínicas en Provincias. Clínica San Pablo (Huaraz) RED DE PROV. Clínica Arequipa (Arequipa) 2 Hogar Clínica San Juan de Dios

San Juan Bautista San Miguel Arcangel

Max Salud (Chiclayo)

(Arequipa) RED DE PROV. 1 día de Peruano Americana (Trujillo) Clínica Miraflores (Piura) 85% hab 3 * Se brinda atención solo para cirugías (1) Se cubren las consultas ambulatorias relacionadas a las hospitalizaciones dentro de los 30 días posteriores al alta del paciente solo pagando el coaseguro hospitalario del proveedor donde se atendió. Solo se consideran los diagnósticos relacionados a la hospitalización quirúrgica o cirugía ambulatoria. Las consultas posteriores a los 30 días serán cubiertas de acuerdo al beneficio ambulatorio.

PLAN DE BENEFICIOS BASE ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) ATENCIÓN MATERNIDAD Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y post-natal. C. Internacional - Medicentro C. Internacional San Isidro (a) Medicentro El Polo (a) C.Internacional - Medicentro Limatambo (SJ de Santa Anita (a) Lurigancho) RED 1 Limatambo Sede Minka (a) Cayetano Heredia San Juan Bautista Limatambo San Miguel Arcangel Suiza Lab (a) Clínica Internacional - Lima San Judas Tadeo RED 2 Clínica Providencia Jockey Salud (a) Stella Maris Vesalio RED 3

C. Internacional - San Borja

Jesús del Norte

Ricardo Palma Cnorte (a) Mundo Salud Montefiori Good Hope Santa Maria del Sur (a) Medex (a) Javier Prado Especialidades Médicas

C. Internacional - San Clínica Materno Infantil del Miguel (Piura) Norte (Trujillo) Famident (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote) Clínica Torres (Talara) Max Salud (Chiclayo) RED DE PROV. Hospital Victor Ramos Hospital Privado del Perú Universidad de Piura (Piura) (a) 1 Guardia (Huaraz) (Piura) Centro Médico Belen El Alto Asoc. Civil Selva Clínica Los Fresnos (Talara) (a) Amazónica (Iquitos) (Cajamarca) Clínica San Pedro (Chimbote) Otras Clínicas en Provincias. SANNA Clínica Belén (Piura) Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vallesur (Arequipa) Hospital Metropolitano Clínica San Pablo Clínica Arequipa (Huaraz) (Arequipa) RED DE PROV. (Chiclayo) (a) 2 Hogar Clínica San Juan de Dios Clínica San Pablo Clínica Sanchez Ferrer (Arequipa) (Trujillo) (Trujillo) Servimedicos (Chiclayo) (a) Ana Sthal (Iquitos) Camino Real (Trujillo) (a) RED DE PROV. Peruano Americana (Trujillo) Clínica Miraflores (Piura) 3 (a) Solo atenciones ambulatorias. El Programa de pre y post natal incluye: - 1 consulta pre-natal durante los primeros siete (7) meses de gestación. - 1 consulta quincenal durante el octavo mes de gestación. - 1 consulta semanal durante el noveno mes de gestación. - 2 consultas post-natales. ATENCIÓN MATERNIDAD C. Internacional Medicentro El Polo (a) Limatambo (SJ de Lurigancho) Cayetano Heredia Limatambo Suiza Lab (a) San Judas Tadeo Jockey Salud (a) Vesalio

Cubierto al

Sin Copago

100%

Sin Copago

100%

Sin Copago

100%

Sin Copago

100%

Sin Copago

100%

Sin Copago

95%

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Sin Copago

100%

Ricardo Palma Plaza Lima Sur (a)

C. Internacional - Medicentro Huaraz (a) García Bragagnini (Arequipa) (a) Clínica San Antonio (Trujillo)

Control de niño sano* C. Internacional - Medicentro San Isidro (a) C.Internacional - Medicentro Santa Anita (a) RED 1 Limatambo Sede Minka (a) San Juan Bautista San Miguel Arcangel Clínica Internacional - Lima RED 2 Clínica Providencia Stella Maris

Copago S/.

Ricardo Palma Plaza Lima Sur (a) Ricardo Palma Cnorte (a) Mundo Salud Montefiori Good Hope Santa Maria del Sur (a) Medex (a) Javier Prado

PLAN DE BENEFICIOS BASE ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) ATENCIÓN MATERNIDAD

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Control de niño sano* RED 3

C. Internacional - San Borja

Jesús del Norte

Especialidades Médicas

C. Internacional - Medicentro Huaraz (a) García Bragagnini (Arequipa) (a) Clínica San Antonio (Trujillo)

C. Internacional - San Clínica Materno Infantil del Miguel (Piura) Norte (Trujillo) Famident (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote) Clínica Torres (Talara) Max Salud (Chiclayo) RED DE PROV. Sin Hospital Victor Ramos Hospital Privado del Perú Copago 1 Universidad de Piura (Piura) (a) Guardia (Huaraz) (Piura) Centro Médico Belen El Alto Asoc. Civil Selva Clínica Los Fresnos (Talara) (a) Amazónica (Iquitos) (Cajamarca) Clínica San Pedro (Chimbote) Otras Clínicas en Provincias. SANNA Clínica Belén (Piura) Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vallesur (Arequipa) Hospital Metropolitano Clínica San Pablo Clínica Arequipa (Huaraz) (Arequipa) RED DE PROV. (Chiclayo) (a) Sin Copago 2 Hogar Clínica San Juan de Dios Clínica San Pablo Clínica Sanchez Ferrer (Arequipa) (Trujillo) (Trujillo) Servimedicos (Chiclayo) (a) Ana Sthal (Iquitos) Camino Real (Trujillo) (a) RED DE PROV. Sin Peruano Americana (Trujillo) Clínica Miraflores (Piura) Copago 3 * Hasta el 1er año de edad una atención al mes, solo cubre las consultas; (a) Solo atenciones ambulatorias.

RED 3

C. Internacional - San Borja C. Internacional - Medicentro Huaraz (a) García Bragagnini (Arequipa) (a) Clínica San Antonio (Trujillo)

Jesús del Norte

100%

100%

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

95%

Santa Maria del Sur (a) Medex (a) Javier Prado

Sin Copago

95%

Especialidades Médicas

Sin Copago

90%

Sin Copago

95%

ATENCIÓN MATERNIDAD Cesárea, aborto No provocado y complicaciones C. Internacional - Medicentro C. Internacional San Isidro (a) Medicentro El Polo (a) Limatambo Sede Minka Ricardo Palma Cnorte (a) (a) RED 1 Mundo Salud Suiza Lab (a) Good Hope Limatambo San Juan Bautista San Miguel Arcangel Clínica Internacional - Lima San Judas Tadeo RED 2 Clínica Providencia Jockey Salud (a) Stella Maris Vesalio

100%

Ricardo Palma Plaza Lima Sur (a) Limatambo (SJ de Lurigancho) Cayetano Heredia Montefiori

C. Internacional - San Clínica Materno Infantil del Miguel (Piura) Norte (Trujillo) Famident (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote) Clínica Torres (Talara) Max Salud (Chiclayo) RED DE PROV. Hospital Victor Ramos Hospital Privado del Perú 1 Universidad de Piura (Piura) (a) Guardia (Huaraz) (Piura) Centro Médico Belen El Alto Asoc. Civil Selva Clínica Los Fresnos (Talara) (a) Amazónica (Iquitos) (Cajamarca) Clínica San Pedro (Chimbote) Otras Clínicas en Provincias.

PLAN DE BENEFICIOS BASE ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

95%

Sin Copago

90%

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Rimac cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta máximo 90 días, dentro del mismo establecimiento de salud en que se produjo la atención inicial y solo aplica a aquellas atenciones que utilizaron exclusivamente el Servicio de Sin Emergencia. No aplica a Hospitalizaciones o Cirugía Ambulatorias derivadas del Copago accidente que provocó la Emergencia. (Cubre: controles ambulatorios, exámenes de laboratorio de control, exámenes radiológicos de control, sesión de terapia física, retiro de puntos y retiro de yeso).

100%

ATENCIÓN MATERNIDAD Cesárea, aborto No provocado y complicaciones SANNA Clínica Belén (Piura) Del Pacífico (Chiclayo) Hospital Metropolitano Clínica San Pablo (Huaraz) RED DE PROV. (Chiclayo) (a) 2 Hogar Clínica San Juan de Dios Clínica San Pablo (Arequipa) (Trujillo) Servimedicos (Chiclayo) (a) Ana Sthal (Iquitos) RED DE PROV. Peruano Americana (Trujillo) Clínica Miraflores (Piura) 3 (a) Solo atenciones ambulatorias.

Clínica Vallesur (Arequipa) Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo) Camino Real (Trujillo) (a)

ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA ACCIDENTAL - Atenciones de Emergencia Accidental, brindadas en los servicios de Emergencia de la red de proveedores. - Son aquellas derivadas de accidentes (fuerza externa y violenta contra la voluntad de la persona) y que pone en peligro la salud del ASEGURADO. - La determinación de la condición de Emergencia Accidental es realizada por el profesional médico encargado de la atención bajo responsabilidad. - Una vez concluida la atención en el Servicio de Emergencia Accidental y si el paciente requiere continuar el tratamiento ya sea en Hospitalización o es referido a un servicio de Atención Ambulatoria aplicarán los deducibles y coaseguros respectivos. Central de Emergencias y Asistencias 411-1111 para Lima Central de Emergencias y Asistencias (0800) 41-111 para Provincias

Continuidad de una Emergencia Accidental Ambulatoria

Servicio de Ambulancia en Lima2:

Servicio de Ambulancia en Arequipa²:

Por el Norte: Hasta Ancón. Por el Sur: Hasta Villa El Salvador. Por el Este: Hasta Chosica. Por el Oeste: La Punta Callao.

Por el Norte: Zona Cono Norte. Por el Sur: Zona Socabaya - Lara. Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb. Miguel Grau. Por el Oeste: Distrito de Sachaca. Servicio de Ambulancia en Traslado Distrital e interdistrital de Trujillo. Trujillo²: Por el Norte: La Esperanza Por el Nor Este: Florencia de Mora Por el Nor Oeste: Huanchaco, Huanchaquito Por el Sur: Salaverry, Moche Por el Sur Oeste: Las Delicias Por el Este: Laredo 1 Reembolso Zonas Alejadas en provincias en donde no existan centros afiliados

(1) Tarifa "A" del tarifario Rimac /Consulta medica hasta S/.250. El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. (2) Sujeto a disponibilidad de proveedor.

PLAN DE BENEFICIOS BASE ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA MÉDICA Aparición repentina de una alteración en la salud del ASEGURADO, la cual se manifiesta a través de síntomas agudos de tal severidad que ponen en peligro su vida, integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos, por lo que se requiere atención médica inmediata. En caso de emergencia médica (no producida por un accidente), se brindará atenciones en las redes de proveedores las cuales se detallan en el plan de beneficios. TRANSPORTE POR EVACUACIÓN1

Copago S/.

Cubierto al

Como amb / Hosp

Como amb / Hosp

Copago S/.

Cubierto al

Cobertura de los gastos por traslado únicamente cuando por una emergencia el Ambulancia, paciente tenga que ser evacuado a un centro hospitalario. Se cubre acompañante Sin Avión Nacional cuando el paciente es menor de edad. Copago (Comercial) Vía de transporte determinada por auditoría médica de Rimac. (1) Sujeto a disponibilidad de proveedor. ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONAL (Ver Anexo) C. Internacional - Medicentro C.Internacional C. Internacional San Isidro Medicentro Santa Anita Medicentro Colmena** Educación para C.Internacional - Medicentro C. Internacional - San C. Internacional - Lima la Salud, Bellavista** Borja* Evaluación y Clínica San Pablo (Surco)** San Judas Tadeo** Jockey Salud** Control de Clínica Providencia** Medex** Vesalio** Riesgos por Clínica Centenario** Stella Maris* Suiza Lab edad/sexo, Inmunizaciones Centro de vacunación Clinica Limatambo (San Isidro) Integramedica Javier Prado* Red afiliada de Prevención (De acuerdo a la disponibilidad del proveedor) Medición de la C. Internacional - Lima San Judas Tadeo** Limatambo (San Isidro) vista con entrega de Medex** Suiza Lab medida *** * Solo cubre inmunizaciones de acuerdo al protocolo del presente plan de beneficios. ** No cubre inmunizaciones. *** Solo Aplica a todos aquellos asegurados que tengan afectada su agudeza visual. MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

100%

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Sin Copago

100%

Copago S/.

Cubierto al

como amb

como amb

S/. 34

100%

como amb Sin Copago

como amb

Consulta médica especializada Red de clínicas afiliadas al plan base. Consulta médica y terapia física

Organización de Salud Intercontinental - OSI, Rehmed Home, IPC Centro de Salud Integral Terapia Física Red de clínicas afiliadas al plan base. Organización de Salud Intercontinental - OSI, Rehmed Home, IPC Centro de Salud Integral

90%

PLAN DE BENEFICIOS BASE ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) NUTRICIONISTA A DOMICILIO * Para solicitar el servicio comunicarse con la Central de Emergencias y Asistencias 411-1111. (Servicio de Lun a Vier de 8 a 20 hrs.)

Copago S/.

Cubierto al

Las atenciones serán programadas previa cita, de acuerdo a la disponibilidad del especialista y disponibilidad del asegurado (excepto los días feriados y los días no laborables). Área de acción: Norte: Km. 20 – Km. 35 Panamericana Norte (Intercambio vial Pan. Norte carretera Ventanilla) – Distrito Ventanilla. Nor Este: Km. 14.5 Av. Túpac Amaru Sur: Km. 20 – Km. 60 Panamericana Sur Este: A partir del Km. 9.5 carretera Central (pasando la municipalidad de Ate) Huachipa, Huaycan, Chaclacayo. Consulta nutricional inicial por persona

S/. 70

100%

Consulta nutricional seguimiento por persona

S/. 50

100%

Copago S/.

Cubierto al

como amb/ Hosp

como amb/ Hosp

Copago S/.

Cubierto al

* No Incluye exámenes auxiliares y farmacia dentro del beneficio. BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS Solo con fines Este beneficio es exclusivo para los siguientes diágnósticos : Distonía Cervical, terapéuticos. Espasmo miofacial, Estrabismo, Blefaroespasmo y Espasticidad por paralisis cerebral TERAPIA BIOLÓGICA

Para pacientes que cuentan con tratamientos con medicamentos biológicos aprobados por la FDA y que cumplan las condiciones de severidad establecido por esta entidad. Servicio exclusivo vía delivery. Membrana Neovascular por Degeneración macular asociada a la edad (tipo húmeda). OFTALMOLÓGICA

REUMATOLÓGICA GASTRO INTESTINAL OTRAS ENFERMEDADES

Artritis Reumatoide, Artritis reumatoide juvenil, Artritis psoriásica, Espondilitis Anquilosante y Psoriasis en placas. Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerativa.

como amb/ hosp

como amb/ hosp

Asma *, Infarto al Corazón, Esclerosis multiple, Osteoporosis **, Lupus Eritematoso

Sistémico Activo ***. * Serán candidatos a recibir Omalizumab aquellos pacientes que cumplan con los siguientes requisitos: 1) Ser miembros del programa CUIDATE Asma con una permanencia mínima de 1 año y con cumplimiento mayor al 80% de los controles certificado por su médico del programa. 2) Pacientes de 12 años o más en quienes los síntomas respiratorios no han sido controlados adecuadamente con corticoides inhalados. 3) Tener un skin test positivo o reactividad in vitro a aeroalergenos 4) Contar con una medición basal de Ig E sérica para definir la dosis a administrar 5) Administración del fármaco en centro indicado por Rimac. ** Sólo para mujeres postmenopáusicas con Osteoporosis documentada por Densitometría Ósea y que luego de 1 año de tratamiento con bifosfonatos, no ha tenido evolución favorable. Se debe precisar que al iniciarse el tratamiento con denosumab ya no se cubrirán bifosfonatos de manera paralela. *** Benlysta está indicado como tratamiento adyuvante en pacientes adultos con lupus eritematoso sitémico activo, con anticuerpos positivos, con un alto grado de actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento estándar. ENFERMEDADES CONGÉNITAS

CREDITO

La cobertura de enfermedades congénitas es para niños cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de beneficios y que fueron afiliados dentro de los 30 días (calendarios) de nacido. Clínicas afiliadas al plan base

Copago S/.

Cubierto al

como amb/ hosp

como amb/ hosp

PLAN DE BENEFICIOS BASE ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) SALUD MENTAL*

Copago S/.

Cubierto al

Cubre los diagnósticos siguientes: Ansiedad, depresión, estrés, alcoholismo, esquizofrenia, farmacodependencia y consejería psicológica. Consulta Clínica Internacional - Sede Lima S/. 83 100% Psiquiátrica Consulta Clínica Internacional - Sede Lima S/. 36 100% Psicológica * No Incluye: Medicamentos ni hospitalización ni atención de emergencia Instituto de Salud Libertad* Consulta Psicoterapeútica Individual (45 minutos por sesión) Problemas de ansiedad, depresión, baja autoestima, estrés, violencia familiar, Adultos Tratamiento de adicciones de alcohol, tabaco, ciberadicción, ludopatía y otras sustancias. Agresividad, ansiedad, depresión, estrés, timidez, anorexia, drogadicción, acoso S/. 54.60 Adolescentes escolar bullying, baja autoestima, sexualidad responsable, etc. Tratamiento de Problemas de aprendizaje y atención en niños / Hiperactividad, Niños problemas de conducta, acoso escolar bullying. Evaluación Psicológica por Áreas 1 Sesión

Inteligencia Emocional , Habilidades sociales, Evaluación de autoestima

1 Sesión

Área de Inteligencia (Test California)

S/. 78

100%

100%

S/. 109.20 100%

2 Sesiones

Área de Personalidad

S/. 156

100%

45 minutos

Test de Afrontamiento al estrés

S/. 78

100%

S/. 117

100%

2 Sesiones de Área Neurosicologíca 45 Minutos 25 minutos

Test de Depresión

S/. 31.20

100%

25 minutos

Test de Ansiedad

S/. 31.20

100%

S/. 405

100%

S/. 195

100%

S/. 119

100%

S/. 85

100%

S/. 85

100%

Evaluación Psicológica Completa (3 a más pruebas) 3 Sesiones

Incluye la aplicación de los test y entrega de resultados de manera escrita

Evaluación de Orientación Vocacional 2 Sesiones

Evaluación de Orientación Vocacional

Consulta Psiquiátrica Ansiedad, depresión, Trastornos somatomorfos, hipocondriacos, Trastorno bipolar esquizofrenia, Trastorno de personalidad, Trastorno de pánico, TDAH (Trastorno por 45 minutos déficit de atención e hiperactividad del niño y del adulto). Dependencia al alcohol, tabaco, benzodiacepinas, ludopatía, al internet, a videojuegos, compra compulsiva; adicción a otras adicciones químicas y conductuales. Psicoterapia de Pareja 45 minutos

Psicoterapia de Pareja

Psicoterapia Familiar Orientada a tratar problemas de autoridad, de la crianza, dificultades en la relación de 45 minutos padres e hijos, entre hermanos, disfunción familiar, etc. Evaluación psiquiátrica 30 minutos

para fines de venta y compra de propiedades (incluye certificado médico)

S/. 112.50 100%

PLAN DE BENEFICIOS BASE ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) Instituto de Salud Libertad* Talleres (Mínimo 8 participantes) 90 minutos

Talleres de estrés, taller de habilidades sociales para enfrentar adicciones .

S/. 27.50

100%

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Sin Copago

100%

C. Internacional - San Borja,Radioncología, Centro Radioterapia Lima.

Sin Copago

100%

Clínica Internacional - Lima, C. Internacional - San Borja, Instituto Oncológico Miraflores, Clínica Javier Prado.

Sin Copago

100%

C. Internacional - San Borja, RESOMASA, Clínica Internacional - Lima, Instituto Oncológico Miraflores, Clínica Javier Prado.

Sin Copago

100%

Centro de diagnóstico Pet CT Perú.

Sin Copago

100%

Sin Copago

100%

* No Incluye: Medicamentos ni hospitalización ni atención de emergencia. Las Tarifas serán modificadas periódicamente e informadas previamente. PRÓTESIS QUIRÚRGICA CRÉDITO Hasta S/.17,500

Cobertura por prótesis quirúrgicas internas, excluye prótesis dentales Red de Centros afiliados al Plan Base

PSICOPROFILAXIS DEL PARTO - A partir del séptimo mes de gestación Clínica Internacional - Lima Clínica Montefiori Limatambo (San Juan de Lurigancho) C. Internacional - San Borja

Servicios Pre-natal Clínica Good Hope Clínica Centenario Limatambo Stella Maris San Miguel Arcangel Centros Psicoprofilaxis en Provincias

ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer) ATENCIÓN ONCOLÓGICA Oncocare, C. Internacional - San Borja, Clínica Internacional - Lima, Instituto Oncológico Miraflores, Oncocenter**, Clínica Javier Prado. Oncología Consultas médicas especializadas, Quimioterapia. ambulatoria Exámenes, procedimientos médicos especiales. Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer. C. Internacional - San Borja, Clínica Internacional - Lima, Instituto Oncológico Miraflores, Clínica Javier Prado. Oncología hospitalaria y Consultas médicas especializadas, Quimioterapia, Cirugías y hospitalización. de emergencia Exámenes, procedimientos médicos especiales. Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer. Radioterapia Cirugía Oncológica Imagenología Petscan

1

Terapia Biológica en Cancer

1

Exclusivamente vía delivery a domicilio y solamente para los tipos de cáncer y 2 estadio clínico aprobados por la Food and Drug Administation (FDA ) o de acuerdo a 3 4 las Guías de Manejo Oncológico del NCCN y NCI vigentes al momento de la atención . Inclúye: Factores Estimulantes de Colonias, Anticuerpos Monoclonales, Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Inhibidores del Proteosoma, Antiangiogénicos. 2

3

Solicitar el servicio en la Central de Emergencias y Asistencias llamando al 411-1111, www.fda.gov, www.nccn.org, 4 www.cancer.gov ** Solo atenciones ambulatorias para diagnósticos oncológicos.

PLAN DE BENEFICIOS BASE ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) OTRAS CLÍNICAS PARA ATENCIÓN ONCOLÓGICA

Copago S/.

Oncología ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología Sin Clínicas afiliadas al plan base en coberturas Ambulatoria y Hospitalaria Copago TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Via Crédito

Se cubre la terapia hormonal basada en los tratamientos aprobados por la FDA . Vía credito red de Centros afiliados al Plan Base.

PLANIFICACIÓN FAMILIAR (INSERCIÓN Y RETIRO DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO) Solo se cubre la inserción y retiro del dispositivo intrauterino (DIU), así como el mismo dispositivo. En clinicas afiliadas al plan. Solo Vía crédito. Tener presente que el consejo y asesoramiento sobre la anticoncepción será brindado por el médico tratante bajo las condiciones ambulatorias del presente plan de salud. DESASTRES NATURALES Cubre gastos médicos de curación y/o tratamiento médico por lesiones sufridas a consecuencia de accidentes por desastres naturales incluidos pero no limitados a terremotos, tsunamis, tormentas e inundaciones, hasta un plazo máximo de 12 meses contados desde la fecha del evento o hasta la recuperación total del mismo, el que Crédito hasta ocurra primero. Este beneficio se dará mientras se mantenga la calidad de afiliado en S/. 280,000 por el plan de beneficios. La cobertura aplica para atenciones dentro del territorio persona nacional. Red de Centros afiliados al Plan Base. * No podrán hacer uso de los siguientes beneficios a consecuencia de un desastre natural: Gasto del sepelio, Cobertura de Asistencia en Viaje, Liberación del pago de primas por muerte del titular y Transporte por evacuación. Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de beneficios incluyen IGV.

Cubierto al

100%

Copago S/.

Cubierto al

Como amb / hosp

Como amb / hosp

Copago S/.

Cubierto al

Como amb / hosp

Como amb / hosp

Copago S/.

Cubierto al

Como amb / hosp

Como amb / hosp

COTIZACIÓN DE PRIMAS Asegurados titulares , cónyuges e hijos (hasta los 18 años) COMPOSICIÓN

Prima Comercial **

Prima Comercial + IGV

TITULAR SOLO

136.96

161.61

TITULAR + 1 DEPEND.

273.92

323.23

TITULAR + 2 DEPEND.

410.88

484.84

TITULAR + 3 DEPEND.

547.84

646.46

TITULAR + 4 DEPEND.

547.84

646.46

TITULAR + 5 ó MAS DEPEND.

547.84

646.46

** Prima Comercial incluye: - Cargo de agenciamiento por la intermediación de Corredor de Seguros : - Derecho de Emisión : Montos referenciales los cuales variarán de acuerdo a la población.

S/. S/.

13.30 3.99

Las bonificaciones, premios u otros beneficios que pudieran otorgarse a los corredores de seguros por intermediación de la póliza de seguros de Asistencia Médica Colectiva, serán determinados en base a las condiciones comerciales pactadas.

PLAN DE BENEFICIOS BASE ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) ESTIMACIÓN REFERENCIAL Asegurados Titulares, cónyuges e hijos (hasta los 18 años) Año 2015 Año 2016 Composición Prima Comercial + igv Prima Comercial + igv

Año 2017 Prima Comercial + igv

Año 2018 Prima Comercial + igv

TITULAR 236.62 177.78 195.55 215.11 SOLO TITULAR + 1 473.24 355.55 391.11 430.22 DEPEND. TITULAR + 2 709.86 533.33 586.66 645.33 DEPEND. TITULAR + 3 946.48 711.10 782.21 860.43 DEPEND. TITULAR + 4 946.48 711.10 782.21 860.43 DEPEND. TITULAR + 5 ó 946.48 711.10 782.21 860.43 MAS DEPEND. La presente estimación referencial es una evolución en el tiempo del importe de la prima, por cuanto las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización según los criterios técnico – financieros y supuestos actuariales establecidos. METODO DE REAJUSTE 1.-Las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización en razón de la evolución de la tendencia del mercado nacional e internacional, el índice de inflación, inclusive de inflación médica, cambios en beneficios, siniestralidad pasada y esperada, las tablas de mortalidad y morbilidad, nuevas tecnologías, edad, evolución de gastos médicos, tarifarios de las clínicas y centros médicos con los que se prestan los servicios de salud, siendo que, aquellos ajustes por actualizaciones se realizarán en las renovaciones y/o en la forma definida para tales efectos en la presente póliza de seguro. 2.- La evaluación se realizará de manera semestral. 3.- La Siniestralidad Objetivo es : 65%.

ANEXO N° 2 COLEGIOS DE INGENIEROS DEL PERU xxxx v. xx PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 1 ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR ASEGURADO DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

COBERTURA COMPLEMENTARIA POR ASEGURADO AL AÑO PLAN BASE + ADICIONAL 1 = TOTAL

ATENCIÓN AMBULATORIA RED 4 RED 5

Centenario Peruano Japonés Maison de Santé (Lima) San Gabriel Clínica Bellavista (Antes San José Reaño) Maison de Santé (Chorrillos) Santa Isabel El Golf SANNA Centro Clínico La Hogar Clínica San Juan de Dios Tezza Molina

Reembolsos 1 Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia

S/. 1,000,000 S/. 1,500,000 Copago S/.

Cubierto al

S/. 60

75%

S/. 70

75%

S/. 30

90%

Reembolsos 2 Reembolso1 en Provincias S/. 35 80% (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. Copago S/.

Cubierto al

S/. 65

80%

Copago S/.

Cubierto al

Red Red ambulatoria plan adicional 1. Oftalmológica

Como amb

Como amb

Reembolsos 1 Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia

S/. 30

90%

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA (Hasta S/.2,000) Reembolsos 2 Reembolso1 en Provincias Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada. Según tarifario No se cubre consulta Odontológica (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA

Reembolsos 2 Reembolso1 en Provincias S/. 35 80% (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ATENCIÓN HOSPITALARIA RED 4

Centenario Peruano Japonés Maison de Santé (Lima) San Gabriel Clínica Bellavista (Antes San José Reaño) Maison de Santé (Chorrillos) Tezza El Golf Santa Isabel

Copago S/.

Cubierto al

1 día de hab.

80%

1 día de 80% hab. 1 día de Reembolsos 1 Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia 95% hab. 1 día de 90% Reembolsos 2 Reembolso1 en Provincias hab. (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. RED 5

ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/.50,000*

Copago S/.

Cubierto al

Sin 100% Copago * En el caso de renovación la cobertura empezará nuevamente aunque exista algún afiliado hospitalizado, por lo tanto se cobrará coaseguro hospitalario. CREDITO

Atención en el Perú al Beneficio máximo del plan Contratado (por hospitalización)

PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 1 ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) ATENCIÓN MATERNIDAD Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y post-natal. Centenario Peruano Japonés Maison de Santé (Lima) San Gabriel RED 4 Clínica Bellavista (Antes San José Reaño) Maison de Santé (Chorrillos) Tezza El Golf RED 5 Santa Isabel Reembolsos 1 Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia Reembolsos 2 Reembolso1 Provincias

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

95%

Sin Copago

90%

Sin Copago Sin Copago

100% 95%

(a) = Ambulatorio (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ATENCIÓN MATERNIDAD Control de niño sano* Centenario Peruano Japonés Maison de Santé (Lima) San Gabriel RED 4 Clínica Bellavista (Antes San José Reaño) Maison de Santé (Chorrillos) Tezza El Golf RED 5 Santa Isabel

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Sin Copago

100%

Sin 100% Copago Sin Reembolsos 2 Reembolso1 Provincias 100% Copago * Hasta el 1er año de edad una atención al mes, solo cubre las consultas; (a) Solo atenciones ambulatorias. (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. Reembolsos 1 Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia

ATENCIÓN MATERNIDAD Cesárea, aborto No provocado y complicaciones Centenario Peruano Japonés Maison de Santé (Lima) San Gabriel RED 4 Clínica Bellavista (Antes San José Reaño) Maison de Santé (Chorrillos) Tezza El Golf RED 5 Santa Isabel Reembolsos 1 Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia Reembolsos 2 Reembolso1 Provincias

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

90%

Sin Copago

90%

Sin Copago Sin Copago

95% 90%

(a) = Ambulatorio (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ENFERMEDADES CONGÉNITAS

CREDITO

La cobertura de enfermedades congénitas es para niños cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de beneficios y que fueron afiliados dentro de los 30 días (calendarios) de nacido. Clínicas afiliadas al plan adicional 1

Copago S/.

Cubierto al

como amb/ hosp

como amb/ hosp

PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 1 ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) ENFERMEDADES CONGÉNITAS Reembolsos 1 Reembolso1 en zonas alejadas (donde no existen clinicas afiliadas) Reembolsos 2 Reembolso1 en Provincias

Copago S/.

Cubierto al

como amb/ hosp

como amb/ hosp

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ENFERMEDADES CONGENITAS NO CONOCIDAS (HASTA S/.35,000) Cualquier condición o malformación presente desde el nacimiento de la persona y que ha trascurrido de forma asintomática e inadvertida a lo largo de su vida. Para fines de esta cobertura se incluye solo a las siguientes condiciones: Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales (MAV) y Comunicación interauricular del Corazón (CIA), Quiste Tirogloso. El diagnóstico de la enfermedad congénita deberá realizarse estando el afiliado activo en el presente plan. No se cubre reembolso. PRÓTESIS QUIRÚRGICA Hasta S/.4,500 Cobertura por prótesis quirúrgicas internas, excluye prótesis dentales. adicionales al Red de Centros afiliados al Plan Adicional 1, reembolso en Provincia. Plan Base PSICOPROFILAXIS DEL PARTO - A partir del séptimo mes de gestación

Copago S/.

Cubierto al

Como amb / hosp

Como amb / hosp

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Copago S/.

Cubierto al

como como amb amb (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. Reembolsos Reembolso1 en Provincias

INDEMNIZACIÓN POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS

Copago S/.

Trasplante de órgano humano de uno o más de los siguientes órganos: riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas o trasplante de médula ósea, se excluye El trasplante de Monto Sin Indemnizatorio cualquier otro órgano no nombrado, Partes de órganos, tejidos o células. Copago S/.25,000 La indemnización se realizará posterior a la cirugía, siempre y cuando la institución cuente con certificación para el procedimiento. Se cubrirá solo a nivel nacional. MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Cubierto al

100%

Copago S/.

Cubierto al

como amb

como amb

como amb

como amb

como amb

como amb

Consulta médica especializada Consulta médica y terapia física

Red de clínicas afiliadas al plan ad1. Terapia Física Red de clínicas afiliadas al plan ad1.

Reembolsos 1 Reembolso1 en zonas alejadas (donde no existen clinicas afiliadas) 1

Reembolsos 2 Reembolso en Provincias

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. / Deberá ser realizado por un médico especialista. ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)

Copago S/.

Oncología ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología Sin CREDITO Clínicas afiliadas al plan adicional 1 en coberturas Ambulatoria y Hospitalaria Copago

Cubierto al

100%

PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 1 ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)

Copago S/.

Cubierto al

Oncología ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología Sin Reembolsos 2 Reembolso1 en Provincias 100% Copago (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Via Crédito

Se cubre la terapia hormonal basada en los tratamientos aprobados por la FDA . Vía credito red de Centros afiliados al Plan Adicional 1 y reembolso en Provincia.

Copago S/.

Cubierto al

Como amb / hosp

Como amb / hosp

BENEFICIOS ADICIONALES Son servicios distintos a los beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipuladas libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales diferenciándolos de los aportes por el Plan de Beneficios Base. SEGUNDA OPINIÓN EN EL EXTRANJERO Y NACIONAL

Copago S/.

En caso se requiera de una segunda opinión para una cirugía ambulatoria u hospitalización quirúrgica, ésta será evaluada y aprobada por un médico consultor de Rimac Seguros, el cual brindará su opinión Sin y sugerencias, se solicitará la historia clínica y exámenes auxiliares disponibles al centro médico en el Copago cual se realizó la atención. SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DEL TITULAR Hasta la renovación del plan, minimo por 1 mes y máximo por 12 meses. Solo aplica para los Derechohabientes Legales e hijos mayores de 18 años. ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO

Cubierto al

Sin Copago

100%

Copago S/.

Cubierto al

Copago S/.

Servicio de alimentación gratuita para un acompañante. El servicio ofrece de manera gratuita 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena al día servida por la clínica durante el tiempo que dure el internamiento. Para internamientos por tratamiento oncológico, el servicio será brindado sin importar la edad del paciente. En caso se trate de una hospitalización no oncológica el servicio se brindará para pacientes Sin Copago menores de 18 años y mayores de 60 años. No aplica para la cobertura de maternidad. * El Beneficio se aplica para las Clinicas: Sanchez Ferrer (Trujillo), Sociedad Virgen de la Puerta (Trujillo), Carita Feliz (Piura), Arequipa (Arequipa), Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa), San Jóse (Cusco), Centro Medico Pardo (Cusco), Del Pacífico (Chiclayo), Ana Stahl (Iquitos). HOMEOPATIA Consulta medica (no cubre medicación)

Organización de Salud Intercontinental

100%

Copago S/.

Servicio de alimentación gratuita para un acompañante. El servicio ofrece de manera gratuita 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena al día servida por la clínica durante el tiempo que dure el internamiento. Para internamientos por tratamiento oncológico, el servicio será brindado sin importar la edad del Sin paciente. En caso se trate de una hospitalización no oncológica el servicio se brindará para pacientes Copago menores de 18 años y mayores de 60 años. * El Beneficio no aplica para Maternidad y solo se brindará en Lima. El beneficio no aplica para la Clinica Angloamericana y la Clínica Tezza. ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN PROVINCIA

Cubierto al

100%

Cubierto al

100%

Copago S/.

Cubierto al

S/. 51

100%

PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 1 ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) ACUPUNTURA Por sesión

Organización de Salud Intercontinental

TRATAMIENTO QUIROPRACTICO Consulta (no incluye medicación) y Terapia por sesión:

Organización de Salud Intercontinental

GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE

Copago S/.

Cubierto al

S/. 41

100%

Copago S/.

Cubierto al

S/. 34

100%

Copago S/.

Cubierto al

Podrán solicitar en caso de enfermedad catastrófica –bajo indicación médica–, el beneficio de Gastos de Enfermera Acompañante. La cantidad de horas de permanencia de la enfermera acompañante será determinada por el médico tratante, asimismo él deberá especificar si es necesaria la permanencia de Sin la enfermera en el domicilio y/o al alta del ASEGURADO, el tope de la cobertura es de S/.5,000. El Copago beneficio de Gastos de Enfermera Acompañante, solo aplica vía reembolso, para lo cual es necesario que LOS ASEGURADOS presenten los honorarios médicos de la enfermera que los asistió. SEPELIO

Copago S/.

100%

Cubierto al

Lima: Plan Funerario PREMIUM Funeraria Jardines de la Paz Provincia: Plan Funerario PREMIUM Funeraria La Molina Funeraria San Isidro Sin (2) Nota: El Servicio incluye: Ataúd de madera natural al duco, Adornos propios de ataúd, Carroza de 100% Primera, Carro porta flores, Capilla ardiente, Asistencia Director Funerario, Personal auxiliar Copago uniformado, Preparación Tanatológica del fallecido, Trámites en general y Nicho o Sepultura o Inhumación. * De acuerdo a los topes del plan funerario. / El fallecimiento deberá ser a consecuencia de un accidente o enfermedad cubierto por esta póliza. RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

Copago S/.

Sólo en caso de una mastectomía radical por cáncer. Se cubre el monto de la prótesis interna hasta S/. 3,000 por prótesis. Sin El presente beneficio solo opera en Lima y en los siguientes proveedores: Instituto Oncológico Copago Miraflores, Clinica Internacional San borja y Clínica El Golf. No se cubre reembolso. ENFERMEDADES EPIDEMICAS Por un máximo de S/.5,000 (Solo vía crédito). Enfermedades declaradas epidémicas por el Ministerio de Salud. TRASLADO DE RESTOS Traslado de restos a nivel nacional por un máximo de S/. 1,500 (vía reembolso). DESAMPARO SUBITO FAMILIAR (POR MUERTE ACCIDENTAL) Por muerte accidental del Titular y cónyuge, los derechohabientes legales recibirán como indemización total S/ 5,000.00 Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de beneficios incluyen IGV.

Cubierto al

100%

Copago S/.

Cubierto al

Como amb / hosp

Como amb / hosp

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 1 ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) COTIZACIÓN DE PRIMAS - ADICIONAL AL PLAN BASE Asegurados Titulares, cónyuges e hijos (hasta los 18 años) COMPOSICIÓN

Prima Comercial **

Prima Comercial + IGV

TITULAR SOLO

52.65

62.13

TITULAR + 1 DEPEND.

105.31

124.26

TITULAR + 2 DEPEND.

157.96

186.39

TITULAR + 3 DEPEND.

210.61

248.52

TITULAR + 4 DEPEND.

210.61

248.52

TITULAR + 5 ó MAS DEPEND.

210.61

248.52

** Prima Comercial incluye : - Cargo de agenciamiento por la intermediación de Corredor de Seguros : - Derecho de Emisión : Montos referenciales los cuales variarán de acuerdo a la población.

S/. S/.

5.11 1.53

Las bonificaciones, premios u otros beneficios que pudieran otorgarse a los corredores de seguros por intermediación de la poliza de seguros de Asistencia Médica Colectiva, serán determinados en base a las condiciones comerciales pactadas. ESTIMACIÓN REFERENCIAL - ADICIONAL AL PLAN BASE Asegurados Titulares , cónyuges e hijos (hasta los 18 años) Año 2015 Año 2016 Composición Prima Comercial + igv Prima Comercial + igv TITULAR SOLO

68.34

75.18

Año 2017 Prima Comercial + igv 82.70

Año 2018 Prima Comercial + igv 90.96

TITULAR + 1 181.93 136.69 150.36 165.39 DEPEND. TITULAR + 2 272.89 205.03 225.53 248.09 DEPEND. TITULAR + 3 363.86 273.37 300.71 330.78 DEPEND. TITULAR + 4 363.86 273.37 300.71 330.78 DEPEND. TITULAR + 5 ó 330.78 273.37 300.71 300.71 MAS DEPEND. La presente estimación referencial es una evolución en el tiempo del importe de la prima, por cuanto las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización según los criterios técnico – financieros y supuestos actuariales establecidos. METODO DE REAJUSTE 1.-Las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización en razón de la evolución de la tendencia del mercado nacional e internacional, el índice de inflación, inclusive de inflación médica, cambios en beneficios, siniestralidad pasada y esperada, las tablas de mortalidad y morbilidad, nuevas tecnologías, edad, evolución de gastos médicos, tarifarios de las clínicas y centros médicos con los que se prestan los servicios de salud, siendo que, aquellos ajustes por actualizaciones se realizarán en las renovaciones y/o en la forma definida para tales efectos en la presente póliza de seguro. 2.- La evaluación se realizará de manera semestral. 3.- La Siniestralidad Objetivo es : 65%

ANEXO N° 3 COLEGIOS DE INGENIEROS DEL PERU xxxx v. xx PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 2 ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) COBERTURA COMPLEMENTARIA POR ASEGURADO AL AÑO PLAN BASE + ADICIONAL 1 + ADICIONAL 2 = TOTAL

BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR ASEGURADO DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS ATENCIÓN AMBULATORIA RED 6

RED 7

San Borja

San Pablo (Surco)

San Felipe San Felipe-Sede La Molina

Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana -Sede La Molina Montesur (ginecología y cuidado intensivo neonatal, excepto diagnóstico oncológicos)

Concebir

Ricardo Palma

Reembolsos 3 Reembolso1 Lima

S/. 1,000,000 S/. 2,500,000 Copago S/.

Cubierto al

S/. 90

75%

S/. 110

70%

S/. 105

65%

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ATENCIÓN ODONTOLÓGICA (Hasta S/.2,000) Reembolsos 3 Reembolso1 Lima

Copago S/.

Cubierto al

S/. 65

80%

Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada. Según tarifario. No se cubre consulta Odontológica (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac Copago S/.

Cubierto al

Red Red ambulatoria al plan adicional 2. Oftalmológica

Como amb

Como amb

Reembolsos 3 Reembolso1 Lima

S/. 105

65%

ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ATENCIÓN HOSPITALARIA

Copago S/.

Cubierto al

1 día de 70% Hab San Felipe Clínica Angloamericana 1 día de 70% RED 7 Hab Montesur (ginecología y cuidado intensivo neonatal, excepto diagnóstico oncológicos) 1 día de Reembolsos 3 Reembolso1 Lima 70% Hab (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. RED 6

San Pablo (Surco)

Ricardo Palma

San Borja

ATENCIÓN MATERNIDAD

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

80%

Sin Copago

80%

Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y post-natal. RED 6

Ricardo Palma

San Borja

San Pablo (Surco)

RED 7

San Felipe San Felipe-Sede La Molina(a) Concebir (a)

Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a) Montesur

PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 2 ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) ATENCIÓN MATERNIDAD

Copago S/.

Cubierto al

Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y post-natal. Sin 80% Copago (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. Reembolsos 3 Reembolso1 Lima

ATENCIÓN MATERNIDAD

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Sin Copago

100%

Control de niño sano* RED 6

Ricardo Palma

San Borja

San Pablo (Surco)

RED 7

San Felipe San Felipe-Sede La Molina(a) Concebir (a)

Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a) Montesur

Sin 100% Copago * Hasta el 1er año de edad una atención al mes, solo cubre las consultas; (a) Solo atenciones ambulatorias. (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. Reembolsos 3 Reembolso1 Lima

ATENCIÓN MATERNIDAD

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

85%

Sin Copago

80%

Cesárea, aborto No provocado y complicaciones RED 6

Ricardo Palma

San Borja

San Pablo (Surco)

RED 7

San Felipe San Felipe-Sede La Molina(a) Concebir (a)

Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a) Montesur

Sin 75% Copago (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. Reembolsos 3 Reembolso1 Lima

ENFERMEDADES CONGÉNITAS

CREDITO

La cobertura de enfermedades congénitas es para niños cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de beneficios y que fueron afiliados dentro de los 30 días (calendarios) de nacido. Clínicas afiliadas al plan adicional 2

Copago S/.

Cubierto al

como amb/ hosp

como amb/ hosp

como como amb/ amb/ hosp hosp (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. Reembolsos 3 Reembolso1 Lima

PRÓTESIS QUIRÚRGICA CRÉDITO Hasta S/.5,000 Cobertura por prótesis quirúrgicas internas , excluye prótesis dentales. adicionales al Plan Base y Red de Centros afiliados al Plan Adicional 2, Reembolso en Lima. Adic 1

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 2 ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Copago S/.

Cubierto al

como amb

como amb

Consulta médica especializada Consulta médica y terapia física

Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2. Terapia Física

como como amb amb como como 1 Reembolsos 3 Reembolso Lima amb amb (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. / Deberá ser realizado por un médico especialista. Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2.

ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer) ATENCIÓN ONCOLÓGICA Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma. Consultas médicas especializadas. Oncología Quimioterapia, Radiocirugía Estereotáxica. ambulatoria Exámenes, procedimientos médicos especiales. Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer. Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma. Consultas médicas especializadas, Quimioterapia. Oncología hospitalaria y Cirugías y hospitalización. de emergencia Exámenes, procedimientos médicos especiales. Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer.

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Sin Copago

100%

Radioterapia

Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma.

Sin Copago

100%

Cirugía Oncológica

Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma.

Sin Copago

100%

Imagenología Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma.

Sin Copago

100%

Copago S/.

Cubierto al

OTRAS CLÍNICAS PARA ATENCIÓN ONCOLÓGICA

Oncología ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología Otras Clínicas afiliadas al plan adicional 2 en los beneficios ambulatorios y Sin CREDITO 100% hospitalarios. Copago Sin Reembolsos 3 Reembolso1 en Lima 80% Copago (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. Oncología ambulatoria, hospitalaria Como Como Clínica San Felipe Amb / Amb / Hosp Hosp TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Via Crédito

Se cubre la terapia hormonal basada en los tratamientos aprobados por la FDA . Vía credito red de Centros afiliados al Plan Adicional 2 y reembolso en Lima.

Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de beneficios incluyen IGV.

Copago S/.

Cubierto al

Como amb / hosp

Como amb / hosp

PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 2 ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) COTIZACIÓN DE PRIMAS - ADICIONAL AL PLAN ADICIONAL 1 Asegurados Titulares, cónyuges e hijos (hasta los 18 años) COMPOSICIÓN

Prima Comercial **

Prima Comercial + IGV

TITULAR SOLO

70.05

82.66

TITULAR + 1 DEPEND.

140.10

165.31

TITULAR + 2 DEPEND.

210.14

247.97

TITULAR + 3 DEPEND.

280.19

330.63

TITULAR + 4 DEPEND.

280.19

330.63

TITULAR + 5 ó MAS DEPEND.

280.19

330.63

** Prima Comercial incluye : - Cargo de agenciamiento por la intermediación de Corredor de Seguros : - Derecho de Emisión : Montos referenciales los cuales variarán de acuerdo a la población.

S/. S/.

6.80 2.04

Las bonificaciones, premios u otros beneficios que pudieran otorgarse a los corredores de seguros por intermediación de la poliza de seguros de Asistencia Médica Colectiva, serán determinados en base a las condiciones comerciales pactadas. ESTIMACIÓN REFERENCIAL - ADICIONAL AL PLAN ADICIONAL 1 Asegurados Titulares, cónyuges e hijos (hasta los 18 años) Año 2015 Año 2016 Composición Prima Comercial + igv Prima Comercial + igv TITULAR SOLO

90.92

100.01

Año 2017 Prima Comercial + igv 110.02

Año 2018 Prima Comercial + igv 121.02

TITULAR + 1 242.04 181.85 200.03 220.03 DEPEND. TITULAR + 2 363.05 272.77 300.04 330.05 DEPEND. TITULAR + 3 484.07 363.69 400.06 440.07 DEPEND. TITULAR + 4 484.07 363.69 400.06 440.07 DEPEND. TITULAR + 5 ó 484.07 363.69 400.06 440.07 MAS DEPEND. La presente estimación referencial es una evolución en el tiempo del importe de la prima, por cuanto las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización según los criterios técnico – financieros y supuestos actuariales establecidos. METODO DE REAJUSTE 1.-Las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización en razón de la evolución de la tendencia del mercado nacional e internacional, el índice de inflación, inclusive de inflación médica, cambios en beneficios, siniestralidad pasada y esperada, las tablas de mortalidad y morbilidad, nuevas tecnologías, edad, evolución de gastos médicos, tarifarios de las clínicas y centros médicos con los que se prestan los servicios de salud, siendo que, aquellos ajustes por actualizaciones se realizarán en las renovaciones y/o en la forma definida para tales efectos en la presente póliza de seguro. 2.- La evaluación se realizará de manera semestral. 3.- La Siniestralidad Objetivo es : 65%

COLEGIOS DE INGENIEROS DEL PERU ANEXO N° 1 Vigencia: Desde 01 / 03 / 2015 al 29 / 02 / 2016

xxxx v. xx PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18

HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR ASEGURADO

S/. 500,000

DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS ATENCIÓN AMBULATORIA

RED 1

RED 2

RED 3

S/. 40

80%

Clínica Univ. Cayetano Heredia Limatambo Suiza Lab Mundo Salud San Judas Tadeo Jockey Salud Stella Maris Javier Prado

Santa Maria del Sur Medex Vesalio Integramedica

S/. 45

80%

C. Internacional - San Borja

Jesús del Norte

Especialidades Médicas

S/. 50

80%

C. Internacional - San Miguel (Piura) Clínica San Antonio (Trujillo) Clínica Torres (Talara) Hospital Privado del Perú (Piura) Famident (Chiclayo) Clínica Los Fresnos (Cajamarca)

C.Internacional Medicentro Trujillo (Trujillo) Clínica San Pedro (Chimbote) Clínica Carita Feliz (Piura) Centro Médico Belen El Alto (Talara) Max Salud (Chiclayo) Universidad de Piura (Piura)

S/. 40

80%

Del Pacífico (Chiclayo) Clínica San Pablo (Huaraz) Clínica San Pablo (Trujillo) Ana Sthal (Iquitos)

Camino Real (Trujillo) Clínica Arequipa (Arequipa) Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo) Servimedicos (Chiclayo)

S/. 45

80%

S/. 50

80%

Ricardo Palma Cnorte

C.Internacional Medicentro Bellavista Ricardo Palma Plaza Lima Sur Limatambo (San Juan de Lurigancho) Good Hope Montefiori

Cubierto al

C. Internacional - Medicentro San Isidro C.Internacional - Medicentro Santa Anita Clínica Univ. Cayetano Heredia Sede Magdalena Limatambo Sede Minka San Miguel Arcangel San Juan Bautista Clínica Internacional - Lima Clínica Providencia Centro Médico Avendaño* Medavan

C. Internacional - Medicentro Huaraz (Huaraz) Clínica Materno Infantil del Norte (Trujillo) Clínica Robles (Chimbote) RED DE PROV. Hospital Victor Ramos Guardia (Huaraz) 1 García Bragagnini (Arequipa) Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos)

C. Internacional Medicentro El Polo

Copago S/.

Otras Clínicas en Provincias Clínica Vallesur (Arequipa) Hospital Metropolitano RED DE PROV. (Chiclayo) 2 Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa) SANNA Clínica Belén (Piura)

RED DE PROV. Peruano Americana (Trujillo) Clínica Miraflores (Piura) 3 * Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria contratada con Rímac

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE CONSULTA MEDICA A DOMICILIO1 Lima Medicina General RED PROPIA Pediatría Central de Emergencias y Asistencias Lima 411-1111 para Cardiología Lima (servicio Geriatría 24 horas) Dermatología Gastroenterología Trujillo Medicina General Pediatría Arequipa Medicina General Pediatría

RED PROPIA Central de Emergencias y Asistencias (0800) 41-111 (Servicio de Lun a Sab de 8 a 20 hrs.)

Piura Medicina General Pediatría

Cusco Medicina General Pediatría Cajamarca Medicina General Pediatría

Por el Norte: Ancón. Por el Sur: Lurín. Por el Este: Chosica y Cieneguilla. Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Callao. Por el Norte: Independencia, Los Olivos Comas hasta la altura Km 21 Panamericana Norte. Por el Sur: Villa El Salvador. Por el Este: Chaclacayo. Por el Oeste: La Punta Callao. Por el Norte: La Esperanza y Florencia de Mora. Por el Sur: Moche. Por el Este: El Porvenir y Laredo. Por el Oeste: Victor Larco. Por el Norte: Zona Cono Norte. Por el Sur: Zona Socabaya - Lara. Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb. Miguel Grau. Por el Oeste: Distrito de Sachaca. Por el Norte: Urbanización Santa María del Pinar. Por el Sur: AAHH San Pedro y Av. Circunvalación. Por el Este: Urb. Miraflores y Av. Progreso de Castilla. Por el Oeste: Av. Prolongación Grau cdra 35. Por el Norte: Arco Tica Tica. Por el Sur: San Jéronimo. Por el Este: Av. Circunvalación. Por el Oeste: Huancaro. Por el Norte: Huambocancha. Por el Sur: Cruz Blanca. Por el Este: Laguna Seca. Por el Oeste: Pachacutec. Por el Sur Este: Los Eucaliptos. Por el Sur oeste: La planta eléctrica. Por el Nor Este: Aeropuerto (Carretera a las Ventanillas de Otuzco).

Copago S/.

Cubierto al

S/. 45

100%

S/. 60

100%

S/. 35

100%

S/. 35

100%

S/. 35

100%

S/. 35

100%

S/. 35

100%

* Sólo cubre atención para Medicina General. (1) Sujeto a disponibilidad de proveedor. Se cubren atenciones ambulatorias agudas de baja complejidad (no emergencias).

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE CUIDATE (Ex EDUCARE) : PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

Copago S/.

CUIDATE es un programa de control y seguimiento para los pacientes crónicos (hipertensos, diabéticos tipo 2, asmáticos bronquiales y dislipidémicos), cuyo objetivo Asma es empoderar al paciente para que, tomando conciencia de su enfermedad y riesgos, contribuya en su propio control. CUIDATE incluye un petitorio farmacológico, guías médicas y exámenes auxiliares definidos, fundamentados en Guías Médicas Internacionales, evaluaciones médicas al ingreso y controles periódicos . Este programa cuenta con el beneficio de consultas Diabetes*** médicas a domicilio buscando la comodidad del paciente incluso fuera del horario laboral o si prefiere podrá recibir las consultas en el proveedor.** El programa cuenta con actividades grupales donde se busca informar y educar al Sin paciente, involucrando a su familia y haciendo énfasis en el cambio de estilos de vida. Copago Dislipidemia También brindamos orientación nutricional y podológica en caso sea necesario.* No cubre emergencias, hospitalizaciones, complicaciones, exámenes auxiliares ni medicamentos fuera del programa. * Orientación Nutricional aplica para los pacientes hipertensos, diabéticos y Hipertensión*** dislipidémicos y la atención de PODOLOGÍA aplica para pacientes diabeticos. ** Sujeto al area de cobertura del proveedor. C. Internacional - Medicentro San Isidro C. Internacional - Medicentro El Polo C. Internacional - Medicentro Colmena C. Internacional - Lima

Cubierto al

100%

C. Internacional - San Borja Asoc. Civil Selva Amazónica - Iquitos *** Clínica Garcia Bragagnini - Arequipa1 Policlínico de la UDEP - Piura

*** Se brindará atención solo para estos diágnosticos. (1) No cubre Asma

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Sonrisa Total - C. Internacional - Sonrisa Total - C. Jara y Grados inversiones Medicentro San Isidro Internacional - Lima dentales Sonrisa Total - C.Internacional Clínica dental Pasco Clínica San Pablo - Surco Medicentro Bellavista Sonrisa Total - C. Internacional Red Cornejo's Dental C.R.O.E Odontológica 1 Medicentro Colmena Sonrisa Total - C.Internacional Jockey Salud Stella Maris Medicentro Santa Anita CERDENT* Otros Centros Odontológicos de Lima Otros Centros odontológicos de Provincias afiliadas

Copago S/.

Cubierto al

S/. 25

85%

Red Centro Odontológico Centro Dental San Jose* Odontocenter S/. 40 90% Odontológica 2 Americano* Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada * Sucursales de Lima y Provincia Se cubre resinas en piezas dentales posteriores. El beneficio odontológico cubre los siguientes procedimientos odontológicos: 1) Examen dentario inicial 2) Profilaxis general (incluye limpieza manual simple sin uso de cavitrón o equivalentes, solo una vez al año), 3) Restauraciones que incluye colocación de Amalgamas y Resinas, 4) Endodoncias, 5) Exodoncias simples y complejas (extracciones dentales) 6) Apicectomías 7) Pulpectomías 8) Pulpotomías. 9) Fluorización y colocación de sellantes en niños menores de 12 años. 10) Radiografías.

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Agudeza Visual, presión ocular y fondo de ojo (Una vez al año,solo via credito) Red ambulatoria

TG Laser

Oftalmic Service

Óptima Visión

Confia Inst. Oftalmológico

Oftalmosalud

Oftalmica

Instituto Oftalmológico Wong

Omnia Vision

Arbrayss

Red Ambulatoria del plan Base H>18 base. Oftalmic Service Óptima Visión Oftalmosalud Oftalmica Visual Center Omnia Vision Oculaser Centro de Microcirugía y Láser S.A.C Otros Centros Oftalmológicos en Provincias Instituto Peruano de la Futuro Visión Visión

1

ATENCIÓN HOSPITALARIA

RED 2

RED 3

Cubierto al

Sin Copago

100%

Como Amb

Como Amb

S/. 30

85%

S/. 35

80%

Copago S/.

Cubierto al

1 día de hab

95%

1 día de hab

90%

1 día de hab

85%

Otros Centros Oftalmológicos en Provincias

TG Laser Arbrayss Red Instituto Oftalmológico Wong Oftalmológica 1 Confia Inst. Oftalmológico MÁCULA Red Opeluce Oftalmológica 2

RED 1

Copago S/.

Mundo Salud Limatambo Limatambo (San Juan de Lurigancho) Clínica Internacional - Lima Stella Maris Javier Prado

Montefiori Good Hope Clínica Univ. Cayetano Heredia San Judas Tadeo Vesalio

San Juan Bautista San Miguel Arcangel

Clínica Providencia Medavan *

C. Internacional - San Borja

Jesús del Norte

Especialidades Médicas

C. Internacional - San Miguel Clínica Materno Infantil Hospital Privado del Perú (Piura) del Norte (Trujillo) (Piura) Hospital Victor Ramos Guardia Clínica San Antonio Clínica Los Fresnos (Huaraz) (Trujillo) (Cajamarca) RED DE PROV. 1 día de 95% Asoc. Civil Selva Amazónica Clínica San Pedro hab 1 Max Salud (Chiclayo) (Iquitos) (Chimbote) Clínica Robles (Chimbote) Clínica Torres (Talara) Famident (Chiclayo) Otras Clínicas en Provincias. Clínica San Pablo (Huaraz) Ana Sthal (Iquitos) Clínica San Pablo (Trujillo) RED DE PROV. Clínica Arequipa (Arequipa) Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vallesur (Arequipa) 1 día de 90% hab 2 Hogar Clínica San Juan de Dios SANNA Clínica Belén Clínica Sanchez Ferrer (Arequipa) (Piura) (Trujillo) RED DE PROV. 1 día de Peruano Americana (Trujillo) Clínica Miraflores (Piura) 85% hab 3 * Se brinda atención solo para cirugías (1) Se cubren las consultas ambulatorias relacionadas a las hospitalizaciones dentro de los 30 días posteriores al alta del paciente solo pagando el coaseguro hospitalario del proveedor donde se atendió. Solo se consideran los diagnósticos relacionados a la hospitalización quirúrgica o cirugía ambulatoria. Las consultas posteriores a los 30 días serán cubiertas de acuerdo al beneficio ambulatorio.

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE ATENCIÓN MATERNIDAD Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y post-natal. C. Internacional - Medicentro C. Internacional San Isidro (a) Medicentro El Polo (a) C.Internacional - Medicentro Limatambo (SJ de Santa Anita (a) Lurigancho) RED 1 Limatambo Sede Minka (a) Cayetano Heredia San Juan Bautista Limatambo San Miguel Arcangel Suiza Lab (a) Clínica Internacional - Lima San Judas Tadeo Clínica Providencia Jockey Salud (a) RED 2 Stella Maris Vesalio RED 3

C. Internacional - San Borja

Jesús del Norte

Cubierto al

Sin Copago

100%

Sin Copago

100%

Sin Copago

100%

Sin Copago

100%

Sin Copago

100%

Sin Copago

95%

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

95%

Sin Copago

95%

Ricardo Palma Plaza Lima Sur (a) Ricardo Palma Cnorte (a) Mundo Salud Montefiori Good Hope Santa Maria del Sur (a) Medex (a) Javier Prado Especialidades Médicas

C. Internacional - Medicentro Huaraz (a) García Bragagnini (Arequipa) (a) Clínica San Antonio (Trujillo)

C. Internacional - San Clínica Materno Infantil del Miguel (Piura) Norte (Trujillo) Famident (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote) Clínica Torres (Talara) Max Salud (Chiclayo) RED DE PROV. Hospital Victor Ramos Hospital Privado del Perú Universidad de Piura (Piura) (a) 1 Guardia (Huaraz) (Piura) Centro Médico Belen El Alto Asoc. Civil Selva Clínica Los Fresnos (Talara) (a) Amazónica (Iquitos) (Cajamarca) Clínica San Pedro (Chimbote) Otras Clínicas en Provincias. SANNA Clínica Belén (Piura) Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vallesur (Arequipa) Hospital Metropolitano Clínica San Pablo Clínica Arequipa (Huaraz) (Arequipa) RED DE PROV. (Chiclayo) (a) 2 Hogar Clínica San Juan de Dios Clínica San Pablo Clínica Sanchez Ferrer (Arequipa) (Trujillo) (Trujillo) Servimedicos (Chiclayo) (a) Ana Sthal (Iquitos) Camino Real (Trujillo) (a) RED DE PROV. Peruano Americana (Trujillo) Clínica Miraflores (Piura) 3 (a) Solo atenciones ambulatorias. El Programa de pre y post natal incluye: - 1 consulta pre-natal durante los primeros siete (7) meses de gestación. - 1 consulta quincenal durante el octavo mes de gestación. - 1 consulta semanal durante el noveno mes de gestación. - 2 consultas post-natales. ATENCIÓN MATERNIDAD Cesárea, aborto No provocado y complicaciones C. Internacional - Medicentro C. Internacional San Isidro (a) Medicentro El Polo (a) Limatambo Sede Minka Ricardo Palma Cnorte (a) (a) RED 1 Mundo Salud Suiza Lab (a) Good Hope Limatambo San Juan Bautista San Miguel Arcangel Clínica Internacional - Lima San Judas Tadeo RED 2 Clínica Providencia Jockey Salud (a) Stella Maris Vesalio

Copago S/.

Ricardo Palma Plaza Lima Sur (a) Limatambo (SJ de Lurigancho) Cayetano Heredia Montefiori Santa Maria del Sur (a) Medex (a) Javier Prado

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE ATENCIÓN MATERNIDAD

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

90%

Sin Copago

95%

Sin Copago

95%

Sin Copago

90%

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Cesárea, aborto No provocado y complicaciones RED 3

C. Internacional - San Borja

Jesús del Norte

Especialidades Médicas

C. Internacional - Medicentro Huaraz (a) García Bragagnini (Arequipa) (a) Clínica San Antonio (Trujillo)

C. Internacional - San Clínica Materno Infantil del Miguel (Piura) Norte (Trujillo) Famident (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote) Clínica Torres (Talara) Max Salud (Chiclayo) RED DE PROV. Hospital Victor Ramos Hospital Privado del Perú Universidad de Piura (Piura) (a) 1 Guardia (Huaraz) (Piura) Centro Médico Belen El Alto Asoc. Civil Selva Clínica Los Fresnos (Talara) (a) Amazónica (Iquitos) (Cajamarca) Clínica San Pedro (Chimbote) Otras Clínicas en Provincias. SANNA Clínica Belén (Piura) Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vallesur (Arequipa) Hospital Metropolitano Clínica San Pablo Clínica Arequipa (Huaraz) (Arequipa) RED DE PROV. (Chiclayo) (a) 2 Hogar Clínica San Juan de Dios Clínica San Pablo Clínica Sanchez Ferrer (Arequipa) (Trujillo) (Trujillo) Servimedicos (Chiclayo) (a) Ana Sthal (Iquitos) Camino Real (Trujillo) (a) RED DE PROV. Clínica Miraflores (Piura) Peruano Americana (Trujillo) 3 (a) Solo atenciones ambulatorias. ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA ACCIDENTAL

Central de Emergencias y Asistencias 411-1111 para Lima Central de Emergencias y Asistencias (0800) 41-111 para Provincias

- Atenciones de Emergencia Accidental, brindadas en los servicios de Emergencia de la red de proveedores. - Son aquellas derivadas de accidentes (fuerza externa y violenta contra la voluntad de la persona) y que pone en peligro la salud del ASEGURADO. - La determinación de la condición de Emergencia Accidental es realizada por el profesional médico encargado de la atención bajo responsabilidad. - Una vez concluida la atención en el Servicio de Emergencia Accidental y si el paciente requiere continuar el tratamiento ya sea en Hospitalización o es referido a un servicio de Atención Ambulatoria aplicarán los deducibles y coaseguros respectivos. Servicio de Ambulancia en Lima2:

Servicio de Ambulancia en Arequipa²:

Servicio de Ambulancia en Trujillo²:

Por el Norte: Hasta Ancón Por el Sur: Hasta Villa El Salvador Por el Este: Hasta Chosica Por el Oeste: La Punta Callao Por el Norte: Zona Cono Norte Por el Sur: Zona Socabaya - Lara Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb. Miguel Grau Por el Oeste: Distrito de Sachaca

Traslado Distrital e interdistrital de Trujillo. Por el Norte: La Esperanza Por el Nor Este: Florencia de Mora Por el Nor Oeste: Huanchaco, Huanchaquito Por el Sur: Salaverry, Moche Por el Sur Oeste: Las Delicias Por el Este: Laredo 1 Reembolso Zonas Alejadas en provincias en donde no existan centros afiliados.

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA ACCIDENTAL

Copago S/.

Cubierto al

Rimac cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta máximo 90 días, dentro del mismo establecimiento de salud en que se produjo la atención inicial y Continuidad de solo aplica a aquellas atenciones que utilizaron exclusivamente el Servicio de una Emergencia. No aplica a Hospitalizaciones o Cirugía Ambulatorias derivadas del Sin Emergencia 100% Copago accidente que provocó la Emergencia. Accidental Ambulatoria (Cubre: controles ambulatorios, exámenes de laboratorio de control, exámenes radiológicos de control, sesión de terapia física, retiro de puntos y retiro de yeso). (1) Tarifa "A" del tarifario Rimac / Consulta medica hasta S/.250.El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. (2) Sujeto a disponibilidad de proveedor. ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA MÉDICA Aparición repentina de una alteración en la salud del ASEGURADO, la cual se manifiesta a través de síntomas agudos de tal severidad que ponen en peligro su vida, integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus órganos, por lo que se requiere atención médica inmediata. En caso de emergencia médica (no producida por un accidente), se brindará atenciones en las redes de proveedores las cuales se detallan en el plan de beneficios. TRANSPORTE POR EVACUACIÓN1 Cobertura de los gastos por traslado únicamente cuando por una emergencia el Ambulancia, paciente tenga que ser evacuado a un centro hospitalario. Se cubre acompañante Avión Nacional cuando el paciente es menor de edad. (Comercial) Vía de transporte determinada por auditoría médica de Rimac. (1) Sujeto a disponibilidad de proveedor. ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONAL (Ver Anexo) C. Internacional - Medicentro C.Internacional C. Internacional San Isidro Medicentro Santa Anita Medicentro Colmena** Educación para C.Internacional - Medicentro C. Internacional - San C. Internacional - Lima la Salud, Bellavista** Borja* Evaluación y Clínica San Pablo (Surco)** San Judas Tadeo** Jockey Salud** Control de Clínica Providencia** Medex** Vesalio** Riesgos por Stella Maris* Suiza Lab edad/sexo, Clínica Centenario** Centro de vacunación Clinica Inmunizaciones Limatambo (San Isidro) Integramedica Javier Prado* Red afiliada de Prevención (De acuerdo a la disponibilidad del proveedor) Medición de la C. Internacional - Lima San Judas Tadeo** Limatambo (San Isidro) vista con entrega de Medex** Suiza Lab medida *** * Solo cubre inmunizaciones de acuerdo al protocolo del presente plan de beneficios. ** No cubre inmunizaciones. *** Solo Aplica a todos aquellos asegurados que tengan afectada su agudeza visual. BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS Solo con fines Este beneficio es exclusivo para los siguientes diágnósticos : Distonía Cervical, terapéuticos. Espasmo miofacial, Estrabismo, Blefaroespasmo y Espasticidad por paralisis cerebral.

Copago S/.

Cubierto al

Como amb / Hosp

Como amb / Hosp

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Sin Copago

100%

Copago S/.

Cubierto al

como amb/ Hosp

como amb/ Hosp

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18 TRABAJADORES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Copago S/.

Cubierto al

como amb

como amb

S/. 34

100%

como amb Sin Copago

como amb

Consulta médica especializada Red de clínicas afiliadas al plan base H>18 . Consulta médica y terapia física

Organización de Salud Intercontinental - OSI, Rehmed Home, IPC Centro de Salud Integral Terapia Física Red de clínicas afiliadas al plan base H>18 . Organización de Salud Intercontinental - OSI, Rehmed Home, IPC Centro de Salud Integral

NUTRICIONISTA A DOMICILIO * Para solicitar el servicio comunicarse con la Central de Emergencias y Asistencias 411-1111. (Servicio de Lun a Vier de 8 a 20 hrs.)

Copago S/.

90% Cubierto al

Las atenciones serán programadas previa cita, de acuerdo a la disponibilidad del especialista y disponibilidad del asegurado (excepto los días feriados y los días no laborables). Área de acción: Norte: Km. 20 – Km. 35 Panamericana Norte (Intercambio vial Pan. Norte carretera Ventanilla) – Distrito Ventanilla. Nor Este: Km. 14.5 Av. Túpac Amaru Sur: Km. 20 – Km. 60 Panamericana Sur Este: A partir del Km. 9.5 carretera Central (pasando la municipalidad de Ate) Huachipa, Huaycan, Chaclacayo. Consulta nutricional inicial por persona S/. 70 100% Consulta nutricional seguimiento por persona

S/. 50

100%

Copago S/.

Cubierto al

* No Incluye exámenes auxiliares y farmacia dentro del beneficio. TERAPIA BIOLÓGICA

Para pacientes que cuentan con tratamientos con medicamentos biológicos aprobados por la FDA y que cumplan las condiciones de severidad establecido por esta entidad. Servicio exclusivo vía delivery. Membrana Neovascular por Degeneración macular asociada a la edad (tipo húmeda). OFTALMOLÓGICA

REUMATOLÓGICA GASTRO INTESTINAL OTRAS ENFERMEDADES

Artritis Reumatoide, Artritis reumatoide juvenil, Artritis psoriásica, Espondilitis Anquilosante y Psoriasis en placas. Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerativa.

como amb/ hosp

como amb/ hosp

Asma *, Infarto al Corazón, Esclerosis multiple, Osteoporosis **, Lupus Eritematoso

Sistémico Activo ***. * Serán candidatos a recibir Omalizumab aquellos pacientes que cumplan con los siguientes requisitos: 1) Ser miembros del programa CUIDATE Asma con una permanencia mínima de 1 año y con cumplimiento mayor al 80% de los controles certificado por su médico del programa. 2) Pacientes de 12 años o más en quienes los síntomas respiratorios no han sido controlados adecuadamente con corticoides inhalados. 3) Tener un skin test positivo o reactividad in vitro a aeroalergenos 4) Contar con una medición basal de Ig E sérica para definir la dosis a administrar 5) Administración del fármaco en centro indicado por Rimac. ** Sólo para mujeres postmenopáusicas con Osteoporosis documentada por Densitometría Ósea y que luego de 1 año de tratamiento con bifosfonatos, no ha tenido evolución favorable. Se debe precisar que al iniciarse el tratamiento con denosumab ya no se cubrirán bifosfonatos de manera paralela. *** Benlysta está indicado como tratamiento adyuvante en pacientes adultos con lupus eritematoso sitémico activo, con anticuerpos positivos, con un alto grado de actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento estándar.

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE ENFERMEDADES CONGÉNITAS

CREDITO

La cobertura de enfermedades congénitas es para afiliados cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de beneficios y que fueron afiliados dentro de los 30 días (calendarios) de nacido. Clínicas afiliadas al plan base H>18 .

SALUD MENTAL*

Copago S/.

Cubierto al

como amb/ hosp

como amb/ hosp

Copago S/.

Cubierto al

Cubre los diagnósticos siguientes: Ansiedad, depresión, estrés, alcoholismo, esquizofrenia, farmacodependencia y consejería psicológica. Consulta Clínica Internacional - Sede Lima S/. 83 Psiquiátrica Consulta Clínica Internacional - Sede Lima S/. 36 Psicológica * No Incluye: Medicamentos ni hospitalización ni atención de emergencia Instituto de Salud Libertad*

Copago S/.

Consulta Psicoterapeútica Individual ( 45 minutos por sesión) Problemas de ansiedad, depresión, baja autoestima, estrés, violencia familiar, Adultos Tratamiento de adicciones de alcohol, tabaco, ciberadicción, ludopatía y otras S/. 54.60 sustancias. Agresividad, ansiedad, depresión, estrés, timidez, anorexia, drogadicción, acoso Adolescentes S/. 54.60 escolar bullying, baja autoestima, sexualidad responsable, etc. Tratamiento de Problemas de aprendizaje y atención en niños / Hiperactividad, Niños S/. 54.60 problemas de conducta, acoso escolar bullying. Evaluación Psicológica por Áreas 1 Sesión

Inteligencia Emocional , Habilidades sociales, Evaluación de autoestima

1 Sesión

Área de Inteligencia (Test California)

S/. 78

100% 100%

Cubierto al

100% 100% 100%

100%

S/. 109.20 100%

2 Sesiones

Área de Personalidad

S/. 156

100%

45 minutos

Test de Afrontamiento al estrés

S/. 78

100%

S/. 117

100%

2 Sesiones de Área Neurosicologíca 45 Minutos 25 minutos

Test de Depresión

S/. 31.20

100%

25 minutos

Test de Ansiedad

S/. 31.20

100%

S/. 405

100%

S/. 195

100%

S/. 119

100%

Evaluación Psicológica Completa (3 a más pruebas) 3 Sesiones

Incluye la aplicación de los test y entrega de resultados de manera escrita

Evaluación de Orientación Vocacional 2 Sesiones

Evaluación de Orientación Vocacional

Consulta Psiquiátrica Ansiedad, depresión, Trastornos somatomorfos, hipocondriacos, Trastorno bipolar esquizofrenia, Trastorno de personalidad, Trastorno de pánico, TDAH (Trastorno por 45 minutos déficit de atención e hiperactividad del niño y del adulto). Dependencia al alcohol, tabaco, benzodiacepinas, ludopatía, al internet, a videojuegos, compra compulsiva; adicción a otras adicciones químicas y conductuales.

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE Instituto de Salud Libertad*

Copago S/.

Cubierto al

S/. 85

100%

S/. 85

100%

Psicoterapia de Pareja 45 minutos

Psicoterapia de Pareja

Psicoterapia Familiar Orientada a tratar problemas de autoridad, de la crianza, dificultades en la relación de 45 minutos padres e hijos, entre hermanos, disfunción familiar, etc. Evaluación psiquiátrica 30 minutos

para fines de venta y compra de propiedades (incluye certificado médico)

S/. 112.50 100%

Talleres ( Mínimo 8 participantes) 90 minutos

Talleres de estrés, taller de habilidades sociales para enfrentar adicciones .

S/. 27.50

100%

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Sin Copago

100%

C. Internacional - San Borja,Radioncología, Centro Radioterapia Lima

Sin Copago

100%

Clínica Internacional - Lima, C. Internacional - San Borja, Instituto Oncológico Miraflores, Clínica Javier Prado

Sin Copago

100%

C. Internacional - San Borja, RESOMASA, Clínica Internacional - Lima, Instituto Oncológico Miraflores, Clínica Javier Prado

Sin Copago

100%

Centro de diagnóstico Pet CT Perú

Sin Copago

100%

* No Incluye: Medicamentos ni hospitalización ni atención de emergencia. Las Tarifas serán modificadas periódicamente e informadas previamente. PRÓTESIS QUIRÚRGICA Cobertura por prótesis quirúrgicas internas, excluye prótesis dentales. CRÉDITO Hasta S/.17,500 Red de Centros afiliados al plan base H>18 . PSICOPROFILAXIS DEL PARTO - A partir del séptimo mes de gestación Clínica Internacional - Lima Clínica Montefiori Limatambo (San Juan de Lurigancho) C. Internacional - San Borja

Servicios Pre-natal Clínica Good Hope Clínica Centenario Limatambo Stella Maris San Miguel Arcangel Centros Psicoprofilaxis en Provincias

ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer) ATENCIÓN ONCOLÓGICA Oncocare, C. Internacional - San Borja, Clínica Internacional - Lima, Instituto Oncológico Miraflores, Oncocenter**, Clínica Javier Prado Oncología Consultas médicas especializadas, Quimioterapia. ambulatoria Exámenes, procedimientos médicos especiales. Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer. C. Internacional - San Borja, Clínica Internacional - Lima, Instituto Oncológico Miraflores, Clínica Javier Prado Oncología hospitalaria y Consultas médicas especializadas, Quimioterapia, Cirugías y hospitalización. de emergencia Exámenes, procedimientos médicos especiales. Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer. Radioterapia Cirugía Oncológica Imagenología Petscan

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)

Copago S/.

ATENCIÓN ONCOLÓGICA 1 Exclusivamente vía delivery a domicilio y solamente para los tipos de cáncer y 2 estadio clínico aprobados por la Food and Drug Administation (FDA ) o de acuerdo a Terapia 3 4 Sin Biológica en las Guías de Manejo Oncológico del NCCN y NCI vigentes al momento de la Copago atención. Inclúye: Cancer Factores Estimulantes de Colonias, Anticuerpos Monoclonales, Inhibidores de la

Cubierto al

100%

Tirosin Kinasa, Inhibidores del Proteosoma, Antiangiogénicos. Solicitar el servicio en la Central de Emergencias y Asistencias llamando al 411-1111, 2www.fda.gov, 3www.nccn.org, 4 www.cancer.gov ** Solo atenciones ambulatorias para diagnósticos oncológicos. 1

OTRAS CLÍNICAS PARA ATENCIÓN ONCOLÓGICA

Copago S/.

Oncología ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología Sin Clínicas afiliadas al plan base H>18 en coberturas Ambulatoria y Hospitalaria. Copago DESASTRES NATURALES Cubre gastos médicos de curación y/o tratamiento médico por lesiones sufridas a consecuencia de accidentes por desastres naturales incluidos pero no limitados a terremotos, tsunamis, tormentas e inundaciones, hasta un plazo máximo de 12 meses contados desde la fecha del evento o hasta la recuperación total del mismo, el que Crédito hasta ocurra primero. Este beneficio se dará mientras se mantenga la calidad de afiliado en S/. 280,000 por el plan de beneficios. La cobertura aplica para atenciones dentro del territorio persona nacional.Red de Centros afiliados al Plan H>18 Base. * No podrán hacer uso de los siguientes beneficios a consecuencia de un desastre natural: Gasto del sepelio, Cobertura de Asistencia en Viaje, Liberación del pago de primas por muerte del titular y Transporte por evacuación. Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de beneficios incluyen IGV.

Cubierto al

100%

Copago S/.

Cubierto al

Como amb / hosp

Como amb / hosp

COTIZACIÓN DE PRIMAS COMPOSICIÓN

PRIMA COMERCIAL **

PRIMA COMERCIAL + IGV

POR HIJO MAYOR DE 18 A 25

95.87

113.13

** Prima Comercial incluye : - Cargo de agenciamiento por la intermediación de Corredor de Seguros : - Derecho de Emisión : Montos referenciales los cuales variarán de acuerdo a la población.

S/. S/.

9.31 2.79

Las bonificaciones, premios u otros beneficios que pudieran otorgarse a los corredores de seguros por intermediación de la poliza de seguros de Asistencia Médica Colectiva, serán determinados en base a las condiciones comerciales pactadas.

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18 HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE ESTIMACIÓN REFERENCIAL Composición

Año 2015

Año 2016

Año 2017

Prima Comercial + igv

Prima Comercial + igv

Prima Comercial + igv

Año 2018 Prima Comercial + igv

POR HIJO MAYOR DE 18 165.63 124.44 136.88 150.57 A 25 La presente estimación referencial es una evolución en el tiempo del importe de la prima, por cuanto las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización según los criterios técnico – financieros y supuestos actuariales establecidos. METODO DE REAJUSTE 1.-Las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización en razón de la evolución de la tendencia del mercado nacional e internacional, el índice de inflación, inclusive de inflación médica, cambios en beneficios, siniestralidad pasada y esperada, las tablas de mortalidad y morbilidad, nuevas tecnologías, edad, evolución de gastos médicos, tarifarios de las clínicas y centros médicos con los que se prestan los servicios de salud, siendo que, aquellos ajustes por actualizaciones se realizarán en las renovaciones y/o en la forma definida para tales efectos en la presente póliza de seguro. 2.- La evaluación se realizará de manera semestral. 3.- La Siniestralidad Objetivo es : 65%

ANEXO N° 2 COLEGIOS DE INGENIEROS DEL PERU xxxx v. xx PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 1 H>18 HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR ASEGURADO DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

COBERTURA COMPLEMENTARIA POR ASEGURADO AL AÑO PLAN H>18 BASE + H>18 ADICIONAL 1 = TOTAL

ATENCIÓN AMBULATORIA RED 4 RED 5

Centenario Peruano Japonés Maison de Santé (Lima) San Gabriel Clínica Bellavista (Antes San José Reaño) Maison de Santé (Chorrillos) Santa Isabel El Golf SANNA Centro Clínico La Hogar Clínica San Juan de Dios Tezza Molina

Reembolsos 1 Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia

S/. 1,000,000 S/. 1,500,000 Copago S/.

Cubierto al

S/. 60

75%

S/. 70

75%

S/. 30

90%

Reembolsos 2 Reembolso1 en Provincias S/. 35 80% (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. Copago S/.

Cubierto al

S/. 65

80%

Copago S/.

Cubierto al

Red Red ambulatoria plan adicional 1H >18. Oftalmológica

Como amb

Como amb

Reembolsos 1 Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia

S/. 30

90%

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA (Hasta S/.2,000) Reembolsos 2 Reembolso1 en Provincias Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada. Según tarifario de Rimac. No se cubre consulta Odontológica (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA

Reembolsos 2 Reembolso1 en Provincias S/. 35 80% (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ATENCIÓN HOSPITALARIA RED 4

Centenario Peruano Japonés Maison de Santé (Lima) San Gabriel Clínica Bellavista (Antes San José Reaño) Maison de Santé (Chorrillos) Tezza El Golf Santa Isabel

Copago S/.

Cubierto al

1 día de hab.

80%

1 día de 80% hab. 1 día de Reembolsos 1 Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia 95% hab. 1 día de Reembolsos 2 Reembolso1 en Provincias 90% hab. (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. RED 5

ATENCIÓN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/.50,000*

Copago S/.

Cubierto al

Sin Atención en el Perú al Beneficio máximo del plan Contratado (por hospitalización) CREDITO 100% Copago * En el caso de renovación la cobertura empezará nuevamente aunque exista algún afiliado hospitalizado, por lo tanto se cobrará coaseguro hospitalario.

PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 1 H>18 HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE ATENCIÓN MATERNIDAD Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y post-natal. Centenario Peruano Japonés Maison de Santé (Lima) San Gabriel RED 4 Clínica Bellavista (Antes San José Reaño) Maison de Santé (Chorrillos) Tezza El Golf RED 5 Santa Isabel Reembolsos 1 Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia Reembolsos 2 Reembolso1 Provincias

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

95%

Sin Copago

90%

Sin Copago Sin Copago

100% 95%

(a) = Ambulatorio (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ATENCIÓN MATERNIDAD Cesárea, aborto No provocado y complicaciones Centenario Peruano Japonés Maison de Santé (Lima) San Gabriel RED 4 Clínica Bellavista (Antes San José Reaño) Maison de Santé (Chorrillos) Tezza El Golf RED 5 Santa Isabel Reembolsos 1 Reembolso1 en Zonas alejadas de Provincia Reembolsos 2 Reembolso1 Provincias

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

90%

Sin Copago

90%

Sin Copago Sin Copago

95% 90%

(a) = Ambulatorio (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ENFERMEDADES CONGÉNITAS

CRÉDITO

La cobertura de enfermedades congénitas es para afiliado cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de beneficios y que fueron afiliados dentro de los 30 días (calendarios) de nacido. Clínicas afiliadas al plan adicional 1 H >18

Reembolsos 1 Reembolso1 en zonas alejadas (donde no existen clinicas afiliadas) Reembolsos 2 Reembolso1 en Provincias

Copago S/.

Cubierto al

como amb/ hosp

como amb/ hosp

como amb/ hosp

como amb/ hosp

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ENFERMEDADES CONGENITAS NO CONOCIDAS (HASTA S/.35,000) Cualquier condición o malformación presente desde el nacimiento de la persona y que ha trascurrido de forma asintomática e inadvertida a lo largo de su vida. Para fines de esta cobertura se incluye solo a las siguientes condiciones: Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales (MAV) y Comunicación interauricular del Corazón (CIA), Quiste Tirogloso. El diagnóstico de la enfermedad congénita deberá realizarse estando el afiliado activo en el presente plan. No se cubre reembolso.

Copago S/.

Cubierto al

Como amb / hosp

Como amb / hosp

PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 1 H>18 HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE PRÓTESIS QUIRÚRGICA Hasta S/.4,500 Cobertura por prótesis quirúrgicas internas, excluye prótesis dentales. adicionales al Red de Centros afiliados al plan adicional 1 H >18, reembolso en Provincia. Plan Base PSICOPROFILAXIS DEL PARTO - A partir del séptimo mes de gestación

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Copago S/.

Cubierto al

como como amb amb (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. Reembolsos Reembolso1 en Provincias

INDEMNIZACIÓN POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS

Copago S/.

Cubierto al

Trasplante de órgano humano de uno o más de los siguientes órganos: riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas o trasplante de médula ósea, se excluye El trasplante de Monto Sin Indemnizatorio cualquier otro órgano no nombrado, Partes de órganos, tejidos o células. Copago S/.25,000 La indemnización se realizará posterior a la cirugía, siempre y cuando la institución cuente con certificación para el procedimiento. Se cubrirá solo a nivel nacional. MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

100%

Copago S/.

Cubierto al

como amb

como amb

como amb

como amb

como amb

como amb

Consulta médica especializada Consulta médica y terapia física

Red de clínicas afiliadas al plan adicional 1 H >18 Terapia Física Red de clínicas afiliadas al plan adicional 1 H >18

Reembolsos 1 Reembolso1 en zonas alejadas (donde no existen clinicas afiliadas). 1

Reembolsos 2 Reembolso en Provincias.

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. / Deberá ser realizado por un médico especialista. ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)

Copago S/.

Cubierto al

Oncología ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología Sin CREDITO Clínicas afiliadas al plan adicional 1 H >18 en coberturas Ambulatoria y Hospitalaria 100% Copago Sin Reembolsos 2 Reembolso1 en Provincias 100% Copago (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. 4.- BENEFICIOS ADICIONALES Son servicios distintos a los beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipuladas libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales diferenciándolos de los aportes por el Plan de Beneficios Base. SEGUNDA OPINIÓN EN EL EXTRANJERO Y NACIONAL

Copago S/.

En caso se requiera de una segunda opinión para una cirugía ambulatoria u hospitalización quirúrgica, ésta será evaluada y aprobada por un médico consultor de Rimac Seguros, el cual brindará su opinión Sin y sugerencias, se solicitará la historia clínica y exámenes auxiliares disponibles al centro médico en el Copago cual se realizó la atención.

Cubierto al

100%

PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 1 H>18 HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO

Copago S/.

Servicio de alimentación gratuita para un acompañante. El servicio ofrece de manera gratuita 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena al día servida por la clínica durante el tiempo que dure el internamiento. Para internamientos por tratamiento oncológico, el servicio será brindado sin importar la edad del Sin paciente. En caso se trate de una hospitalización no oncológica el servicio se brindará para pacientes Copago menores de 18 años y mayores de 60 años. * El Beneficio no aplica para Maternidad y solo se brindará en Lima. El beneficio no aplica para la Clinica Angloamericana y la Clínica Tezza. ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN PROVINCIA

Copago S/.

Servicio de alimentación gratuita para un acompañante. El servicio ofrece de manera gratuita 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena al día servida por la clínica durante el tiempo que dure el internamiento. Para internamientos por tratamiento oncológico, el servicio será brindado sin importar la edad del paciente. En caso se trate de una hospitalización no oncológica el servicio se brindará para pacientes Sin Copago menores de 18 años y mayores de 60 años. No aplica para la cobertura de maternidad. * El Beneficio se aplica para las Clinicas: Sanchez Ferrer (Trujillo), Sociedad Virgen de la Puerta (Trujillo), Carita Feliz (Piura), Arequipa (Arequipa), Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa), San Jóse (Cusco), Centro Medico Pardo (Cusco), Del Pacífico (Chiclayo), Ana Stahl (Iquitos). GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAÑANTE

Copago S/.

Podrán solicitar en caso de enfermedad catastrófica –bajo indicación médica–, el beneficio de Gastos de Enfermera Acompañante. La cantidad de horas de permanencia de la enfermera acompañante será determinada por el médico tratante, asimismo él deberá especificar si es necesaria la permanencia de Sin la enfermera en el domicilio y/o al alta del ASEGURADO, el tope de la cobertura es de S/.5,000. El Copago beneficio de Gastos de Enfermera Acompañante, solo aplica vía reembolso, para lo cual es necesario que LOS ASEGURADOS presenten los honorarios médicos de la enfermera que los asistió. HOMEOPATIA Consulta medica (no cubre medicación)

Organización de Salud Intercontinental

ACUPUNTURA Por sesión

Organización de Salud Intercontinental

TRATAMIENTO QUIROPRACTICO Consulta (no incluye medicación) y Terapia por sesión: SEPELIO

Organización de Salud Intercontinental

Cubierto al

100%

Cubierto al

100%

Cubierto al

100%

Copago S/.

Cubierto al

S/. 51

100%

Copago S/.

Cubierto al

S/. 41

100%

Copago S/.

Cubierto al

S/. 34

100%

Copago S/.

Cubierto al

Lima: Plan Funerario PREMIUM Funeraria Jardines de la Paz Provincia: Plan Funerario PREMIUM Funeraria La Molina Funeraria San Isidro Sin (2) Nota: El Servicio incluye: Ataúd de madera natural al duco, Adornos propios de ataúd, Carroza de 100% Primera, Carro porta flores, Capilla ardiente, Asistencia Director Funerario, Personal auxiliar Copago uniformado, Preparación Tanatológica del fallecido, Trámites en general y Nicho o Sepultura o Inhumación. * De acuerdo a los topes del plan funerario. / El fallecimiento deberá ser a consecuencia de un accidente o enfermedad cubierto por esta póliza.

PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 1 H>18 HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

Copago S/.

Sólo en caso de una mastectomía radical por cáncer. Se cubre el monto de la prótesis interna hasta S/. 3,000 por prótesis Sin El presente beneficio solo opera en Lima y en los siguientes proveedores: Instituto Oncológico Copago Miraflores, Clinica Internacional San borja y Clínica El Golf. No se cubre reembolso. TRASLADO DE RESTOS Traslado de restos a nivel nacional por un máximo de S/. 1,500 (vía reembolso) ENFERMEDADES EPIDEMICAS Por un máximo de S/.5,000 (Solo vía crédito). Enfermedades declaradas epidémicas por el Ministerio de Salud.

Cubierto al

100%

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Copago S/.

Cubierto al

Como amb / hosp

Como amb / hosp

Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de beneficios incluyen IGV. COTIZACIÓN DE PRIMAS - ADICIONAL AL PLAN BASE H>18 (hijos mayores de 18 hasta 25 años inclusive) COMPOSICIÓN

PRIMA COMERCIAL **

PRIMA COMERCIAL + IGV

POR HIJO MAYOR DE 18 A 25

36.84

43.48

** Prima Comercial incluye : - Cargo de agenciamiento por la intermediación de Corredor de Seguros : - Derecho de Emisión : Montos referenciales los cuales variarán de acuerdo a la población.

S/. S/.

3.58 1.07

Las bonificaciones, premios u otros beneficios que pudieran otorgarse a los corredores de seguros por intermediación de la poliza de seguros de Asistencia Médica Colectiva, serán determinados en base a las condiciones comerciales pactadas. ESTIMACIÓN REFERENCIAL - ADICIONAL AL PLAN BASE H>18 (hijos mayores de 18 hasta 25 años inclusive) Año 2015 Año 2016 Composición Prima Comercial + igv Prima Comercial + igv

Año 2017 Prima Comercial + igv

Año 2018 Prima Comercial + igv

POR HIJO MAYOR 63.65 47.82 52.61 57.87 DE 18 A 25 La presente estimación referencial es una evolución en el tiempo del importe de la prima, por cuanto las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización según los criterios técnico – financieros y supuestos actuariales establecidos. METODO DE REAJUSTE 1.-Las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización en razón de la evolución de la tendencia del mercado nacional e internacional, el índice de inflación, inclusive de inflación médica, cambios en beneficios, siniestralidad pasada y esperada, las tablas de mortalidad y morbilidad, nuevas tecnologías, edad, evolución de gastos médicos, tarifarios de las clínicas y centros médicos con los que se prestan los servicios de salud, siendo que, aquellos ajustes por actualizaciones se realizarán en las renovaciones y/o en la forma definida para tales efectos en la presente póliza de seguro. 2.- La evaluación se realizará de manera semestral. 3.- La Siniestralidad Objetivo es : 65%

ANEXO N° 3 COLEGIOS DE INGENIEROS DEL PERU xxxx v. xx PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 2 H>18 HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR ASEGURADO DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

COBERTURA COMPLEMENTARIA POR ASEGURADO AL AÑO PLAN H>18 BASE + H>18 ADICIONAL 1 + H>18 ADICIONAL 2 = TOTAL

ATENCIÓN AMBULATORIA RED 6

RED 7

San Borja

San Pablo (Surco)

San Felipe San Felipe-Sede La Molina

Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana -Sede La Molina Montesur (ginecología y cuidado intensivo neonatal, excepto diagnóstico oncológicos)

Concebir

Ricardo Palma

Reembolsos 3 Reembolso1 Lima

S/. 1,000,000 S/. 2,500,000 Copago S/.

Cubierto al

S/. 90

75%

S/. 110

70%

S/. 105

65%

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ATENCIÓN ODONTOLÓGICA (Hasta S/.2,000) Reembolsos 3 Reembolso1 Lima

Copago S/.

Cubierto al

S/. 65

80%

Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada. Según tarifario. No se cubre consulta Odontológica (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac Copago S/.

Cubierto al

Red Red ambulatoria al plan adicional 2 H>18. Oftalmológica

Como amb

Como amb

Reembolsos 3 Reembolso1 Lima

S/. 105

65%

ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. ATENCIÓN HOSPITALARIA

Copago S/.

Cubierto al

1 día de 70% Hab San Felipe Clínica Angloamericana 1 día de 70% RED 7 Hab Montesur (ginecología y cuidado intensivo neonatal, excepto diagnóstico oncológicos) 1 día de 70% Reembolsos 3 Reembolso1 Lima Hab (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. RED 6

San Pablo (Surco)

Ricardo Palma

San Borja

ATENCIÓN MATERNIDAD

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

80%

Sin Copago

80%

Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y post-natal. RED 6 RED 7

Ricardo Palma

San Borja

San Pablo (Surco)

San Felipe

Clínica Angloamericana

San Felipe-Sede La Molina(a) Concebir (a)

Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a) Montesur

PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 2 H>18 HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE ATENCIÓN MATERNIDAD

Copago S/.

Cubierto al

Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y post-natal. Sin 80% Copago (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. Reembolsos 3 Reembolso1 Lima

ATENCIÓN MATERNIDAD

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

85%

Sin Copago

80%

Cesárea, aborto No provocado y complicaciones RED 6

Ricardo Palma

San Borja

San Pablo (Surco)

RED 7

San Felipe San Felipe-Sede La Molina(a) Concebir (a)

Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a) Montesur

Sin 75% Copago (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. Reembolsos 3 Reembolso1 Lima

ENFERMEDADES CONGÉNITAS

CRÉDITO

La cobertura de enfermedades congénitas es para afiliados cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de beneficios y que fueron afiliados dentro de los 30 días (calendarios) de nacido. Clínicas afiliadas al plan adicional 2 H>18.

Copago S/.

Cubierto al

como amb/ hosp

como amb/ hosp

como como amb/ amb/ hosp hosp (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. Reembolsos 3 Reembolso1 Lima

PRÓTESIS QUIRÚRGICA CRÉDITO Hasta S/.5,000 Cobertura por prótesis quirúrgicas internas , excluye prótesis dentales adicionales al Plan Base y Red de Centros afiliados al plan adicional 2 H>18,Reembolso en Lima Adic 1 MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Copago S/.

Cubierto al

como amb

como amb

Consulta médica especializada Consulta médica y terapia física

Red de clínicas afiliadas al plan adicional 2 H>18. Terapia Física

como como amb amb como como Reembolsos 3 Reembolso1 Lima amb amb (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. / Deberá ser realizado por un médico especialista. Red de clínicas afiliadas alplan adicional 2 H>18.

PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 2 H>18 HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer) ATENCIÓN ONCOLÓGICA Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma. Consultas médicas especializadas. Oncología Quimioterapia, Radiocirugía Estereotáxica. ambulatoria Exámenes, procedimientos médicos especiales. Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer. Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma. Consultas médicas especializadas, Quimioterapia. Oncología hospitalaria y Cirugías y hospitalización. de emergencia Exámenes, procedimientos médicos especiales. Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer.

Copago S/.

Cubierto al

Sin Copago

100%

Sin Copago

100%

Radioterapia

Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma

Sin Copago

100%

Cirugía Oncológica

Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma

Sin Copago

100%

Imagenología Clínica San Pablo, Clínica Ricardo Palma

Sin Copago

100%

Copago S/.

Cubierto al

OTRAS CLÍNICAS PARA ATENCIÓN ONCOLÓGICA

Oncología ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología Sin Otras Clínicas afiliadas plan adicional 2 H>18 en los beneficios ambulatorios y hospitalarios. 100% Copago Sin 80% Reembolso1 en Lima Copago (1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito. Oncología ambulatoria, hospitalaria Como Como Clínica San Felipe Amb / Amb / Hosp Hosp Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de beneficios incluyen IGV. COTIZACIÓN DE PRIMAS ADICIONAL AL PLAN ADICIONAL 1 H>18 (Hijos mayores de 18 hasta 25 años inclusive) COMPOSICIÓN

PRIMA COMERCIAL **

PRIMA COMERCIAL + IGV

POR HIJO MAYOR DE 18 A 25

49.05

57.88

** Prima Comercial incluye : - Cargo de agenciamiento por la intermediación de Corredor de Seguros : - Derecho de Emisión : Montos referenciales los cuales variarán de acuerdo a la población.

S/. S/.

4.76 1.43

Las bonificaciones, premios u otros beneficios que pudieran otorgarse a los corredores de seguros por intermediación de la poliza de seguros de Asistencia Médica Colectiva, serán determinados en base a las condiciones comerciales pactadas.

PLAN DE BENEFICIOS ADICIONAL 2 H>18 HIJOS MAYORES DE 18 AÑOS HASTA LOS 25 INCLUSIVE ESTIMACIÓN REFERENCIAL ADICIONAL AL PLAN ADICIONAL 1 H>18 (Hijos mayores de 18 años hasta los 25 años inclusive) Año 2015 Año 2016 Composición Prima Comercial + igv Prima Comercial + igv

Año 2017 Prima Comercial + igv

Año 2018 Prima Comercial + igv

POR HIJO MAYOR DE 18 84.74 63.66 70.03 77.03 A 25 La presente estimación referencial es una evolución en el tiempo del importe de la prima, por cuanto las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización según los criterios técnico – financieros y supuestos actuariales establecidos. METODO DE REAJUSTE 1.-Las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización en razón de la evolución de la tendencia del mercado nacional e internacional, el índice de inflación, inclusive de inflación médica, cambios en beneficios, siniestralidad pasada y esperada, las tablas de mortalidad y morbilidad, nuevas tecnologías, edad, evolución de gastos médicos, tarifarios de las clínicas y centros médicos con los que se prestan los servicios de salud, siendo que, aquellos ajustes por actualizaciones se realizarán en las renovaciones y/o en la forma definida para tales efectos en la presente póliza de seguro. 2.- La evaluación se realizará de manera semestral. 3.- La Siniestralidad Objetivo es : 65%

Evaluación Preventiva Estándar para Asegurados Titulares, Cónyuges, hijos mayores de 18 años y padres Mujeres Hombres Niños Prueba 1 a 17 18 a 39 40 a 49 50 a 60 60 a + 18 a 39 40 a 49 50 a 65 Evaluación Médica:

65 a +

Evaluación de antecedentes

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Examen clínico general

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Peso, Talla, IMC

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Presión arterial Laboratorio: Hemograma Hb / Hto

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Glucosa

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Colesterol total

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Colesterol HDL

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Triglicéridos

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Antígeno prostático Descarte de cáncer de colon

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Colonoscopía cada 10 años (4)

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Hemoglobina

Densiometría Ósea cada 2 años (4) Ecografía abdominal, despistaje de aneurisma en fumadores (4)* Chequeo Oncológico Preventivo Varones

Sangre oculta en heces (thevenon) Evaluación Ginecológica (1) Examen de mama (1)

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Papanicolau (1)

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Mamografía bilateral Evaluación Oftalmológica

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Examen externo del ojo

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Descarte de estrabismo (desvío de la vista)

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Agudeza visual / Medida de vista (2)

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Fondo de ojo s/dilatación

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Descarte de glaucoma Evaluación Odontológica (3)

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Odontograma

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Fluorización ****

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Examen *** y Limpieza Prueba de Elisa**

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Elisa para HIV (Para población en Riesgo) Evaluación Psicológica**

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Control de psicología

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Notas aclaratorias (1) Requiere consentimiento de la paciente. (2) Agudeza visual incluye medida de vista, por lo que genera receta de lentes. Solo para aquellos asegurados que tengan afectada su agudeza visual. (3) En C. Internacional sólo en sede Lima. Profilaxis Dental: Incluye el diagnóstico, orientación y limpieza manual simple de la placa dental (excluye el uso de cavitrón o cualquier instrumento similar). (4) Se requiere cita previa al proveedor preventivo y autorización del area de prevención de Rimac. * Una sola vez en la vida. ** Solo para afiliados que cumplan con las siguientes condiciones: Hijos mayores de 18 años o Padres. Estos servicios solo seran brindados en la Clinica Limatambo sede San Isidro. *** Incluye un examen externo de las encías y limpieza, la remoción de la placa blanda y pulido dental. No incluye destartraje. **** Hasta los 12 años.

Programa de Vacunación Esquema de vacunación a ser aplicadas en el Centro de Vacunación de la APEPs (Asociación de EPS) - Clínica Javier Prado, Calle Los Geranios 160 – a la espalda de la Clinica - tel. 440 2000 anexo 436. Inmunizaciones * Hombres y mujeres Vacunas

Recién Nacido

2 meses

3 meses

4 meses

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Polio Inyectable (IPV)

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Polio (oral) **

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Pentavalente (DPT+Hemófilus inf y Hep B)

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Neumococo

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Influenza (contra la gripe)**

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Rotavirus Sarampión - Rubeola y Paperas

6 meses

7 meses

8 meses

1 año

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BCG (antituberculosis) Hepatitis B (HvB)

5 meses

Inmunizaciones * Hombres y mujeres Vacunas

15 meses

18 meses

4 años

MEF Gestante

65 a +

Polio (oral)**

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DPT (Difteria, tos convulsiva y tétanos)

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Influenza (contra la gripe)***

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Sarampión - Rubeola y Paperas

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DT (Difteria y tétanos)

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* La aplicación de vacunas en el Centro de la APEPS dependerá del abastecimiento del Ministerio de Salud y el protocolo se actualizará según las directivas del MINSA. ** Si el niño ha iniciado su esquema de vacunacion con Polio Oral se completa el mismo con Polio Oral (las 3 dosis) y no requiere refuerzos. *** Su aplicación es estacional.

Esquema de Vacunación para afiliados regulares en otros centros de vacunación de acuerdo a la red de inmunización de Lima y Provincias. (1) Inmunizaciones (2) Hombres y mujeres Vacunas** BCG (antituberculosis)

Recien Nacido

2°mes

4°mes

6°mes

1er año

18 meses

4 años

12 años

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Polio

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DPT (Difteria, tos conv y tétanos)

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Sarampión

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Paperas

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Rubeola

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DT (difteria y tétanos)

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(1) Los proveedores de la red preventiva en Lima que brindan el servicio de vacunas: Clínica Internacional y sus medicentros, Suiza Lab, Clinica Limatambo y Clínica Stella Maris. En provincias contamos con los proveedores: Carita Feliz (Piura), Clinica Arequipa (Arequipa), Medicentro Huaraz (Huaraz). En las ciudades en donde no haya proveedor de inmunizaciones se ofrecerá un reembolso por 300 soles anuales (2) En este esquema las edades a vacunarse son referenciales, es decir todo niño menor de 12 años pudiera recibir cualquier vacuna, según indicación médica.

Observaciones: * La red de Clínica Internacional como parte de su proceso de acreditación por la Joint National Comission, restringe la aplicación de vacunas solo a aquellos niños que se hayan atendido en la red de la Clínica.