Sección II. Procesos médicos

H ospitalización a D omicilio

Capítulo 12. Absceso periamigdalino

Coordinadora: Soledad González1 Autor: Soledad González1. Carmelo Morales2 1

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. 2Servicio de

otorrinolaringología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

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INDICE 1. Introducción 2. Criterios de inclusión en protocolo. 3. Criterios diagnósticos y diagnóstico diferencial. 4. Procedencia del paciente 5. Tratamiento actualizado basado en evidencia disponible, con alternativas en caso de alergias. 6. Dieta y cuidados 7. Pruebas complementarias al ingreso. 8. Criterios de reevaluación urgente por ORL y reingreso hospitalario 9. Interconsultas al servicio de ORL 10. Cronograma de visitas de médico y enfermera 11. Bibliografía

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1.Introducción •

Concepto: se define como una colección purulenta localizada entre la cápsula amígdalina, el músculo constrictor superior de la faringe y el músculo palatofaringeo. También conocido como absceso de Quinsy.

•

Epidemiología: la incidencia anual estimada es de 30 por 100 000 personas. Es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes.

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Microbiología: habitualmente son polimicrobianos, siendo los microorganismos mas frecuentemente aislados los siguientes Frecuentes Bacterias aerobias

-

Streptococcus pyogenes

Menos frecuentes -

Bacterias anaerobias

-

Staphylococcus aureus Streptococcus alfahemolíticos, Haemophilus sp. Neisseria sp.

Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella sp.

2. Criterios de inclusión/exclusión en protocolo. a. Criterios de inclusión: •

Criterios generales de ingreso en HAD: 1. Domicilio en el área de cobertura de la Unidad de HAD. 2. Voluntad del paciente y del familiar identificado como cuidador

principal. 3. Paciente y entorno sociofamiliar valorados como adecuados

para HAD. •

Paciente hemodinamicamente estable, descartado estado séptico y sin signos de afectación grave del estado general.

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No evidencia de complicaciones locales: a) Extensión del proceso inflamatorio al vestíbulo laríngeo con riesgo de

obstrucción de la vía aérea 3

b) Rotura espontánea con aspiración a vías aéreas y riesgo de neumonía y absceso pulmonar c) Extensión a otros espacios cervicales (parafaringeo, suelo de la boca, parotideo ) d) Trombosis de la vena yugular interna y erosión de la carótida. •

No evidencia de obstrucción de la vía aérea.

b. Criterios de exclusión del protocolo. •

Incumplimiento de los criterios de inclusión

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Niños menores de 14 años.

3. Criterios diagnósticos y diagnóstico diferencial 3.1. Presuntivo Por las manifestaciones clínicas y la presencia de leucocitosis con predominio de los polimorfonuclelares. Las exploraciones de imagen como TAC (con contraste) o RM no son necesarias habitualmente en los de presentación típica si la exploración clínica es bien evidente, pero son indicadas para diferenciar el APA de abscesos de otros espacios profundos del cuello o si existe la sospecha de que el absceso se extiende a espacios adyacentes y en aquellos en que por la presencia de trismus la exploración se hace dificultosa. La ecografía intraoral es útil para distinguirlo de un flemón periamigdalino.

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CLÍNICA DEL ABSCESO PERIAMIGDALINO • Fiebre de cualquier grado. • Dolor intenso de garganta acusado y localizado con claro predominio unilateral, pudiendo irradiarse al oído. • Disfagia asociada o no a babeo. • Dificultad para hablar con una voz característica apagada, “papa-caliente”. • Olor fétido en la boca al respirar. • Trismo de intensidad variable. Distancia interdental: – 2,5-4 cm (grado I) – 1-2,5 cm (grado II) – < 1 cm (grado III) – imposibilidad de mover la mandíbula (total) • Adenopatía dolorosa cervical del mismo lado. • El paciente llega a estar temeroso, aprensivo y pálido. • Exploración local: abombamiento de hemipaladar blando, inflamación lateral y superior a la amígdala con desplazamiento medial y anterior de la misma y una úvula edematosa dirigida hacia el lado opuesto. La amígdala está eritematosa, inflamada y a veces con exudado blanquecino aunque a puede estar oculta por el tejido inflamado adyacente. Paladar blando del lado afecto edematoso y enrojecido. • Laringoscopia indirecta/ endoscopia: edema supraglótico y parafaríngeo.

3.2. Definitivo o de certeza El diagnóstico se confirma mediante la extracción de material purulento tras la punción con aguja o bien por incisión y drenaje. Se realiza por parte de ORL de guardia previamente al ingreso en HaD. 3.3. Diagnostico diferencial a. Con flemón (o celulitis) periamigdalino. Éste es un proceso agudo caracterizado por edema y engrosamiento de la mucosa de la amígdala pero sin formación de pus, y su distinción de un absceso es a menudo difícil. Sólo la obtención de la colección purulenta tras punción o drenaje con bisturí, o la realización de una prueba de imagen, aclara las dudas. b. Con abscesos del espacio parafaríngeo que está adyacente y lateral a la amígdala. Recuerda un APA y presenta inicialmente síntomas similares con una exploración local casi idéntica, excepto que la mucosa amigdalar no está eritematosa,

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observándose un abombamiento o protrusión detrás del pilar posterior de la amígdala, más que en la parte superior de ésta. La aspiración por aguja raramente extrae pus que sugiera un APA por lo que un TAC definirá mejor el diagnóstico. c.

Con inflamaciones dentógenas por impactación de la muela del juicio.

d. Epiglotitis e. Faringoamigdalitis severa (por EBV, Coxackievirus, difteria, gonorrea). 4. Procedencia del paciente: Urgencias o consultas de ORL. Tras la valoración y drenaje por parte de ORL del absceso, el paciente puede trasladarse a su domicilio, una vez efectuada la entrevista previa con el equipo de valoración de HAD Se requiere inserción de acceso venoso periférico y se recomienda el inicio de tratamiento en el Hospital ( sala de urgencias o HAD). 5. Tratamiento actualizado basado en evidencia disponible, con alternativas en caso de alergias. 5.1 . Drenaje del absceso: mediante aspiración con aguja, incisión intraoral y drenaje, o amigdalectomia (no se recomienda de entrada, sólo en casos seleccionados y tiene unos criterios específicos a valorar por ORL). 5.2. Tratamiento no quirúrgico. 5.2.1. Tras el procedimiento quirúrgico hay que garantizar hidratación adecuada, las primeras 24 h suelen necesitar sueroterapia endovenosa. 5.2.2. Antibiótico por vía intravenosa (debe iniciarse ya antes de las técnicas de drenaje): De elección en HAD: a. Amoxicilina/acido clavulánico IV: 1g ó 2 g de amoxicilina, con 200 mg de ac. Clavulánico / 8h. Alternativas: b. Ampicilina – Sulbactam IV: 3 g/6h. c. Penicilina G + Metronidazol, IV: Penicilina G 1-3 millones de UI / 4-6 h, IV; Metronidazol IV / oral 500mg/ 8h. 6

d. Piperacilina- tazobactam IV: 2g / 8h. e. En alérgicos a la penicilina, Clindamicina (600-900 mg /8 h IV) f. En áreas con prevalencia intensa de SARM se debe emplear Clindamicina, y si el paciente no responde adecuadamente se empleará Vancomicina IV (2g/ 24 h. ) o Teicoplanina IV ( *). 5.2.3. Antibióticos vía oral: el tratamiento vía parenteral se mantiene al menos 72 horas y hasta que el paciente presenta mejoría clínica, analítica y sin fiebre, comprobando que tolera la vía oral. Los antibióticos parenterales deberán sustituirse por sus equivalentes orales hasta completar 14 días de tratamiento. 5.2.4. Analgésicos y antiinflamatorios: Los corticoides han sido ampliamente usados, si bien con limitadas evidencias: dosis únicas de dexametasona (4 mg) o metilprednisolona (2-3 mg/Kg.) parecen tener un importante efecto antiinflamatorio y analgésico. •

Pauta recomendada: Metilprednisolona 1-2mg/ Kg. IV en bolo único. No se recomienda su uso posterior ya que con frecuencia enmascara la evolución del paciente.

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AINES IV: Dexketoprofeno ( Enantyum®) 50 mg / 8-12h: max 150mg/ dia. Máximo 2 días i.v. No superar 50mg / día en Insuficiencia renal o hepática leves. Vía oral: 12,5mg / 6-8 h, ó 25mg / 8h. Paracetamol 1gr/ 8h (IV o Vía oral) en caso de contraindicación de AINES. Tan pronto el paciente esté sin dolor se deben retirar, pues la ausencia de odinofagia es el síntoma clave en pacientes con buena evolución.

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Omeprazol 40 mg/ 24h IV ó 20mg/ 24h v oral. 6. Dieta y cuidados •

Dieta oral si tolera a base de líquidos y alimentos de consistencia pastosa, helados y similares.

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Control de temperatura cada 8h y siempre antes de administrar antitérmicos.

7. Pruebas complementarias al ingreso.

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Desde Urgencias para la valoración inicial del paciente se precisa analítica que incluya Bioquímica con PCR, VSG, hemograma y estudio de coagulación por si precisa cirugía posteriormente.

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Hemocultivos en caso de fiebre superior a 38ºC.

8. Criterios de reevaluación urgente por ORL y reingreso hospitalario: •

Mala evolución clínica: sospecha de complicaciones locales (disnea, aumento de abombamiento, hinchazón cervical, sangrado) o persistencia de fiebre y clínica característica, sobre todo odinofagia unilateral, pasadas 24h.

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Inestabilidad hemodinámica o datos de sepsis.

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Obstrucción de la vía aérea.

9. Interconsultas al servicio de ORL: de manera protocolizada el paciente acudirá a consulta de ORL el día +3 del proceso, para lo cual previamente se habrá citado/ acordado esta revisión con el Servicio de ORL. 10. Cronograma de visitas de médico y enfermera. •

Día 0: el paciente acude al Servicio de Urgencias y/o consulta de ORL siendo valorado y diagnosticado de APA, drenado el absceso, y realizada la valoración por HAD. Se extrae la analítica correspondiente si no se ha realizado en Urgencias, se comprueba la vía y se inicia el tratamiento antibiótico y antiinflamatorio según la pauta descrita. Se tendrá en cuenta la necesidad de sueroterapia endovenosa.

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Día +1: visita por medico y enfermera de HAD para valorar evolución clínica y extracción de analítica si no se realizó el día anterior. Se comentará con paciente la visita del día +2.

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Día +2: Visita de enfermera. Se extraerá analítica urgente y rutina (bioquímica urgente con PCR, hemograma urgente y perfil bioquímico con VSG)

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Día +3: el paciente acudirá al hospital para ser valorado en consulta de ORL y en la unidad de HAD para ser valorado por su médico. Si la evolución es favorable clínica y analíticamente será el último día de tratamiento endovenoso. Se valora Temperatura, odinofaga, trismus, tolerancia a vía oral, faringoscopia directa, clínica en general, y analítica. Se pautará tratamiento vía oral para comenzar el día +4, para completar 14 días de tratamiento antibiótico.

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Día +4: Visita de su medico y enfermera y Alta a Domicilio. Se concertará consulta de revisión por ORL, si no se concertó el día previo.

11. Bibliografía 1.

Álvez González F. Absceso periamigdalino. Infectologia. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría 2000. (consultado el 6/7/09). Disponible en: www.aeped.es/protocolos/infectologia/01-periamigdalino.pdf

2.

Duelo Marcos MM, Arroba Basanta ML, Escribano Ceruelo E. Absceso periamigdalino (v.2/2008). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 22/11/2008; consultado el 23/6/2009]. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/

3.

Galioto Nicholas J. Peritonsillar Abscess. American Family Phisician. 15 Enero 2008. [en línea] ; consultado el 13/07/09. Disponible en http://www.aafp.org/afp/20080115/199.html

4.

Ellen R Wald, MD. Peritonsillar cellulitis and abscess in children and adolescents.enero 2009 up ToDate®. Disponible en www. Uptodate.com.

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