Capítulo 03 ... [ Trastornos de la motilidad intestinal]

3 TRASTORNOS de la MOTILIDAD INTESTINAL

3.1. ÍLEO > >

Es cualquier obstáculo al transito normal del contenido intestinal. Puede ser: • Adinámico o Paralítico. • Mecánico.

PATOGENIA >

A consecuencia de la obstrucción, hay repercusión sobre:

1. Segmento DISTAL > Interrupción del tránsito. > Falta de emisión tanto de heces como de gases (hay cierre intestinal). 2. Segmento PROXIMAL Acúmulo de líquido producido tanto por la secreción digestiva como por el Edema secundario a la Reacción Inflamatoria. > Cuando es un acumulo suficientemente importante puede producir hipovolemia. • Secuestro en un tercer espacio.

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3. Sobrecrecimiento Bacteriano > Con malabsorción intestinal (ver más adelante). > Puede aparecer absorción masiva de las Toxinas y dar lugar a shock séptico. > Al shock también puede contribuir una posible Peritonitis, que en ciertas causas productoras de ÍLEO está presente.

CLASIFICACIÓN. TIPOS DE ÍLEO 1. ÍLEO ADINÁMICO O PARALÍTICO Fallo en la peristalsis.

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ETIOLOGÍA En general, el ÍLEO paralítico es la causa más frecuente de ÍLEO. Causa más frecuente del mismo: ~ Cirugía sobre vísceras abdominales. - Lo más irritante sobre peritoneo son el ácido clorhídrico, el contenido del colon y las enzimas pancreáticas. - La sangre y la orina son muy poco irritantes. Otras causas: ~ Sepsis, Peritonitis. ~ Isquemia, Traumatismos.

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01 GASTROENTERoLOGÍA Procesos retroperitoneales (Hematomas por fracturas vertebrales, cálculos ureterales, pielonefritis, etc). - Estos cuadros pueden producir íleos graves. ~ Enfermedades torácicas (Neumonía de lóbulo inferior, IAM, fractura costal). ~ Hipopotasemia. Variante: ÍLEO espástico: ~ Intoxicación por metales pesados. ~ Uremia. ~ Porfiria. ~ Úlceras intestinales extensas. ~

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03 » ­• ­­• ­•

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CLÍNICA No suele producir dolor (a lo sumo molestias de poca intensidad). Solamente se expresa con distensión, vómitos, estreñimiento, hipo… Fundamental: ~ Ausencia de Ruidos Intestinales  Diagnóstico diferencial con ÍLEO Mecánico.

2. ÍLEO MECÁNICO. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL AGUDA »

ETIOLOGÍA Obstrucción orgánica: ~ Intestino Delgado: - Lo más frecuente; Adherencias post quirúrgicas. - En segundo lugar, hernia incarcerada. - Entre las dos causas representan el 75% de todas las oclusiones del Intestino delgado. ~ Colon: - Cáncer de Colon (la más frecuente). - Diverticulitis de sigma. - Vólvulos. En el sigma, imagen en grano de café. - Entre las tres representan casi un 90% de las causas. •

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TRATAMIENTO

­­• Conservador.

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CLÍNICA Dolor: ~ A diferencia del dolor por peritonitis, en la oclusión el paciente suele estar inquieto, cambiando continuamente de posición. ~ El dolor suele ser más fuerte cuanto más alta sea la obstrucción. ~ SI hay estrangulación el dolor es más localizado y más constante, incluso sin el componente cólico. Náuseas y vómitos: ~ Los vómitos son más abundantes y frecuentes cuanto más alta es la obstrucción. Cierre intestinal: estreñimiento. ~ OJO!: a veces en obstrucciones parciales puede haber diarrea. La Clínica varia según la Localización  (aunque no estrictamente...). ~ Oclusiones más proximales  Predominan los vómitos. ~ Más distales (colon)  . - Predomina la distensión y el cierre (no emisión de heces ni gases).

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Capítulo 03 ... [ Trastornos de la motilidad intestinal]

Los vómitos son de menos importancia, sobre todo cuando la válvula íleocecal es competente. • Los vómitos fecaloideos son raros. Ruidos aumentados  Diagnóstico diferencial con ÍLEO Paralítico. ~ Signos de Lucha: ruidos exacerbados y con tono metálico. -

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Diagnóstico Radiografía simple o con contraste: ~ OJO!: Cuando los síntomas son muy claros, una radiografía normal debe hacer pensar en estrangulación.. En estos casos es muy útil hacer un TAC. ~ La TC con contraste es actualmente una de las mejores técnicas diagnósticas para confirmar una obstrucción intestinal. ~ Diagnóstico diferencial: La distensión del colon suele ser mayor en el íleo paralítico que en el mecánico. ~ En la obstrucción del colon con válvula íleocecal competente la dilatación se limita al colon. Enema opaco con contraste hidrosoluble en la obstrucción de colon. ~ OJO!: Nunca debe darse bario por vía oral a pacientes con posible obstrucción colónica hasta no haber descartado ésta por enema opaco. Los signos y síntomas de estrangulación (fiebre, hemorragia, leucocitosis con desviación izquierda, shock...) muchas veces son tardíos y retrasan el inicio del tratamiento.

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TRATAMIENTO Previo a la cirugía: ~ Reposición hidroelectrolítica. ~ Descompresión por sonda nasogástrica. ~ Antibioterapia si se sospecha estrangulación. Si la obstrucción es completa: Quirúrgico. Muy urgente si estrangulación. En las obstrucciones incompletas la cirugía también suele practicarse, aunque no es indicación absoluta. Oclusión en el paciente terminal: ~ En el paciente terminal sólo se hará tratamiento paliativo con morfina y haloperidol. ~ Los vómitos se tratan con análogos de la somatostatina (octreótide).

03

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Enfermo de 50 años que acude al Servicio de Urgencias por dolor abdominal difuso y progresivo, distensión, borborigmos y vómitos ocasionales en las últimas 48 horas. Apendicectomía a los 14 años. En la exploración hay fiebre (38,5ºC), distensión abdominal con ruidos intestinales aumentados y ocasionalmente en “espita”, sensibilidad a la palpación abdominal sin defensa ni signo del rebote. En la analítica hay leucocitosis con neutrofilia; Na 133 mEq/I; CO3H de 14 mEq/I. En la placa simple de abdomen, hecha en bipedestación, hay dilatación de las asas del delgado con niveles y edema de la pared, sin prácticamente gas en el colón. ¿Cuál sería la conducta a seguir?: 1) Aspiración nasogástrica más antibióticos de amplio espectro. 2) Enema opaco para descartar vólvulo del sigma. 3) Laparotomía urgente. 4) Colonoscopia descompresiva. 5) Arteriografía mesentérica.

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01 GASTROENTERoLOGÍA TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

PACIENTE TERMINAL MORFINA HALOPERIDOL OCTREOTIDE

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CON ESTRANGULACIÓN CIRUGÍA URGENTE

3.2. SEUDOOBSTRUCCión INTESTINAL >

Dilatación intestinal crónica o recidivante producida por disminución de la motilidad intestinal.

ETIOLOGÍA » Idiopática. » Secundaria a: ~ Hipotiroidismo. ~ Esclerodermia. ~ Lupus. ~ Polimiositis, Distrofia Muscular. ~ Diabetes Mellitus, Amiloidosis. ~ Parkinson. ~ Chagas. ~ Fármacos AntiColinérgicos. ~ Hipercalcemia e hipopotasemia. ~ Intoxicación por plomo. ~ Carcinoma pulmonar oat cell. ~ Diverticulosis yeyunal. ~ By pass yeyuno ileal.

DIAGNÓSTICO >

>

>

CLÍNICA > >

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SIN ESTRANGULACIÓN 1. DESCOMPRESIÓN (SONDA) 2. REPOSICIÓN 3. CIRUGÍA

Cuadro que se puede confundir con el ÍLEO Mecánico, si se manifiesta en crisis. Es un episodio agudo con: • Gran distensión abdominal. • Dolor: Puede ser bastante Dolorosa, sobre todo en cuadros recidivantes.

Es muy importante hacer Diagnóstico Diferencial con el mecánico, porque el tratamiento varia: ~ si es ÍLEO mecánico el tratamiento es quirúrgico (Laparotomía). Ese diagnóstico se hace con radiología con contraste  descarta lesiones obstructivas. ~ Imagen radiológica  Dilatación difusa de asas intestinales. Otras pruebas para diagnóstico diferencial: ~ La seudoobstrucción también puede asociar trastornos motores esofágicos y vesicales: pueden hacerse manometria esofágica o pielografía intravenosa para buscar la existencia de alguno de ellos.

TRATAMIENTO > > >

CONSERVADOR . Descompresión por sonda nasogástrica. Reposición hidroelectrolítica. Tratamiento del Sobrecrecimiento y/u otras complicaciones.

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3.3. SÍNDROME DE OGILVIE > > > >

TRATAMIENTO del ESTREÑIMIENTO

Seudobstrucción Intestinal Aguda. Afecta al Colon. Ancianos bajo Stress Médico o Quirúrgico. Mayor dificultad de Diagnóstico Clínico.

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ÍLEO PARALÍTICO - SEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL - ÍLEO MECÁNICO CUADROS CAUSAS

ÍLEO PARALÍTICO Cirugía abdominal Irritación peritoneal, en general

SEUDOOBSTRUCCIÓN Hipotiroidismo, Esclerodermia, Amiloidosis Parkinson Diabetes...

ÍLEO MECÁNICO Bridas Hernias Cáncer de colon DIverticulitis Vólvulo de sigma...

CLÍNICA

Distensión Estreñimiento Poco dolor

Dolor y distensión recidivante Vómitos

Dolor Distensión, vómitos. Signos de cierre intestinal

EXPLORACIÓN

Ausencia de ruidos

TRATAMIENTO

Conservador

Conservador y el de la enfermedad de base

Quirúrgico. Muy urgente si hay estrangulación

OTROS

Variante espástica

Variante aguda en ancianos

Morfina, haloperidol, octreótide en el paciente terminal

3.4. SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE > > >

Cuadro de base psicofuncional. Es el trastorno gastrointestinal más frecuente en occidente. Más frecuente en mujeres.

Ruidos exacerbados de tono metálico

PATOGENIA >

> >

Dentro de un contexto psicofuncional (somatización), se ha encontrado una alteración de la motilidad del colon: Se dice que se trata de personas con un sistema neuromuscular hipersensible al estrés. También se afecta el resto del tubo digestivo. También parece existir una alteración de la flora colónica.

CLÍNICA >

Dolor que: • Se localiza en hipogastrio, es episódico y tipo “retortijón”.

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01 GASTROENTERoLOGÍA suele asociarse a la deposición y mejora tras ella. • En mujeres puede empeorar en las fases premenstrual o menstrual. ~ Alternancia del ritmo deposicional. ~ En caso de diarrea: - NO hay Sangre en Heces, aunque si puede haber moco. - No suele haber malabsorción o pérdida de peso. - Es frecuente la existencia de tenesmo rectal. - No es frecuente la diarrea nocturna: su presencia sugiere cuadros orgánicos. Los pacientes pueden presentar un cuadro en el que aparezca preferentemente una de estas tres modalidades: • Dolor + Estreñimiento: ­~ Colitis Espástica (traduce hipertonía de la musculatura en reposo). •

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>

En estos casos el enema opaco puede mostrar una imagen de colon aserrado. • Dolor + Diarrea Intermitente (suelen ser cuadros con hipotonía en reposo). • Diarrea indolora. Es frecuente la asociación con dispepsia o pirosis. Son muy raros la malnutrición o la privación de sueño. ~

> >

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Uno de los siguientes datos clínicos NO es sugerente del síndrome de colon irritable: 1) Presencia de moco en las heces. 2) Dolor recurrente en hipogastrio. 3) Alternancia de diarrea/ estreñimiento. 4) Diarrea nocturna. 5) Tenesmo rectal.

INTESTINO IRRITABLE

DISPEPSIA - PIROSIS

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS NORMALES

ALTERNANCIA DEL HÁBITO

NO INSOMNIO NI MALNUTRICIÓN

ESTREÑIMIENTO DIARREA CON TENESMO A VECES SIN SANGRE

DOLOR HIPOGÁSTRICO CON RETORTIJONES TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

DIAGNÓSTICO > > > >

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De exclusión. La mayoría de las pruebas no muestran hallazgos patológicos. En la exploración puede palparse una banda vertical dolorosa que “salta” bajo los dedos. Rectoscopia: Mucosa Normal. Enema: también es normal, aunque a veces puede verse un Borde Aserrado.

TRASTORNO PSICOFUNCIONAL

» CRITERIOS DE ROMA-II: • Dolor abdominal durante 12 semanas en los últimos 12 meses junto a dos de las tres siguientes. ­­~ El dolor se alivia con la defecación. ­~ Su comienzo se vincula con cambios en la frecuencia de las deposiciones. ­~ Su comienzo se relaciona con cambios en la forma de las heces.

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Capítulo 03 ... [ Trastornos de la motilidad intestinal]

TRATAMIENTO >

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Hay que implicar al paciente en las decisiones terapéuticas e informarle de la naturaleza benigna del proceso y el excelente pronóstico, aún reconociendo que no hay cura. Mediante placebo y tratamiento sintomático. • Estreñimiento: Fibra vegetal y mucilagos. • Diarrea: Loperamida. Anticolinérgicos espasmolíticos. Antidepresivos, como la desipramina o el citalopram parecen mejorar el dolor. Ketotifeno: • Estabilizador de los mastocitos. Rifaximina • Antibiótico para reducir la flora bacteriana y el meteorismo. Nuevos tratamientos: Moduladores serotonínicos intestinales. • Los antagonistas 5HT3 (alosetrón, silansetrón) provocan mejoría en pacientes sin estreñimiento, pero pueden provocar colitis isquémica. Por ese motivo el alosetrón fue retirado del mercado. • Los antagonistas 5HT4 (tegaserod) se han aprobado para tratar cuadros con predominio de estreñimiento.

3.5. DIVERTICULOSIS >

> >

Frecuente a partir de los 30 - 40 años; su prevalencia aumenta con la edad (típica de personas mayores). Es más frecuente en paises desarrollados (influencia de la dieta y el estrés). No suelen ser divertículos verdaderos, pues no se Hernia la Capa Muscular, sino solamente la Mucosa. • Si los divertículos son Congénitos sí tienen capa muscular. ê

PATOGENIA >

Los factores que parecen más relacionados son la escasa ingesta de fibra vegetal y el estrés, situaciones que favorecen el aumento del tono muscular de la pared colónica.

CLÍNICA > > > >

Asintomáticos la mayoría. Suele haber dolor leve y alternancia del ritmo deposicional: lo más típico. Los de colon derecho pueden cursar con hemorragia. Localización más frecuente  SIGMA: en donde es frecuente la complicación con diverticulitis.

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DIAGNÓSTICO >

Radiografía con Enema opaco post-deposición.

TRATAMIENTO > >

Fundamentalmente Dietético. Fibra vegetal. No debe consumir nueces ni palomitas de maíz.

COMPLICACIONES 1. DIVERTICULITIS AGUDA Es la complicación más frecuente  También se conoce como “Apendicitis Izquierda”. > Lo primero que sucede es la retención de material fecal (fecalito) con infección local. > Posteriormente hay una pequeña perforación del divertículo por complicaciones vasculares debidas a la obstrucción. • Perforación NO libre  se establecen adherencias que la tapan. > Puede dar lugar a abscesos y fístulas en la evolución. » • • • • •

CLÍNICA Dolor constante en fosa ilíaca izquierda. Palpación de masa. ÍLEO paralítico. ~ A veces puede haber oclusión completa. Fiebre, leucocitosis, peritonismo. Manifestaciones Extraintestinales: ~ Artritis y Pioderma.

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Diagnóstico Con la Clínica suele ser suficiente. Radiografía simple. ~ El Enema esta ContraIndicado en Fase Aguda !!! Proctosigmoidoscopia sin insuflación: para diagnóstico diferencial con Cáncer. TAC: ~ Actualmente la prueba más idónea para valorar el diagnóstico y el pronóstico. ~ Los signos indicativos de diverticulitis son: - Presencia de divertículos en el sigma. - Pared del colon de un grosor mayor de 4 mm. - Inflamación de la grasa pericólica. - Acumulación de material de contraste o líquido.

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# CLASIFICACIÓN ~

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ESTADIOS DE HINCHEY: - I. Absceso paracólico tabicado. - II. Absceso paracólico cubierto con absceso a distancia. - III. Perforación cubierta pero con peritonitis purulenta. - IV. Abierta con peritonitis fecal.

­•

TRATAMIENTO Médico: Reposo colónico (ayuno absoluto o sólo líquidos) y antibióticos (metronidazol + ciprofloxacino, amoxicilina-clavulánico….). Quirúrgico: Suele estar indicado en el 20% de los casos. Salvo en casos de peritonitis franca, el abordaje se suele hacer por vía laparoscópica. ~ Indicado si hay: - Abscesos que no responden al tratamiento con drenaje y antibióticos. - Fístulas que no responden a tratamiento conservador. - Peritonitis, Oclusión. - No resolución tras tratamiento médico. - Segundo ataque de diverticulitis. ~ Habitualmente se hace la resección del Segmento afecto + Colostomía proximal, que se aboca al exterior de la pared abdominal. - Anastomosis en un segundo tiempo. ~ En ocasiones (cuando no hay peritonitis franca) puede hacerse resección y anastomosis primaria. Tratamiento según Estadios de Hinchey. ~ I-II. Drenaje percutáneo y anastomosis a las 6 semanas. EN algunas circunstancias se puede hacer resección y anastomosis primaria. ~ III-IV. Colostomía de derivación e injerto de epiplón.

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Capítulo 03 ... [ Trastornos de la motilidad intestinal]

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01 GASTROENTERoLOGÍA

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Una paciente de 83 años con antecendentes de hipertensión arterial es diagnosticada en el Servicio de Urgencias de un primer episodio de diverticulitis aguda, sin síntomas ni signos de peritonitis generalizada y con un estudio de imagen que demuestra la presencia de un absceso en la pelvis en contacto con la pared abdominal, de 5 cm. de diámetro. La mejor actitud ante esta paciente será: 1) Alta a domicilio con tratamiento antibiótico por vía oral (ciprofloxacino y metronidazol). 2) Ingreso para realizar una proctocolectomía urgente. 3) Ingreso para drenaje percutáneo y tratamiento antibiótico intravenoso. 4) Ingreso, dieta absoluta, líquidos i.v., cefalosporina de tercera generación, i.v. 5) Ingreso, colostomía de descarga y drenaje quirúrgico del absceso.

2. HEMORRAGIA » •

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CLÍNICA Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja en mayores de 60 años (excluyendo las hemorroides). El sangrado es más frecuente que proceda del colon derecho. Suele ser Leve y autolimitado. La diverticulosis no es una causa frecuente de sangrado oculto y anemia ferropénica. TRATAMIENTO Conservador. Si la persona está estable, el sangrado masivo se trata mejor por arteriografía (oclusión de la lesión mediante una espiral). A veces, hemorragias masivas precisan hemicolectomía derecha.

3. PERFORACión LIBRE Es más bien una complicación de la diverticulitis, es rara en ausencia de ésta.

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4. OCLUSIÓN También complicación de la diverticulitis aguda. Suele localizarse a nivel sigmoideo. > Aunque rara, es posible la oclusión del intestino delgado si hay fijación de un asa por un absceso.

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DIVERTÍCULOS de INTESTINO DELGADO

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DUODENO >

Más frecuentes en la segunda porción.

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DIVERTÍCULO de MECKEL

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ANATOMÍA PATOLÓGICA Es la anomalía congénita más frecuente del Intestino. Está presente en el 2% de las autopsias. Se trata de un divertículo verdadero. Deriva de la persistencia del tramo del conducto onfalo-mesentérico próximo al intestino. Localización en el borde antimesentérico del Íleon, próximo a la válvula ÍLEO-cecal (a unos 50 cm.). 10% de ellos llevan Mucosa Gástrica: ~ Se puede comprobar porque capta Tc99 en la gammagrafía. ~ En este caso también puede sangrar porque puede ulcerarse la mucosa ileal próxima. A VECES TIENE MUCOSA GÁSTRICA CLÍNICA TÍPICA: HEMORRAGIA

» •

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TRATAMIENTO Resección.

Son divertículos múltiples. Favorecen el Sobrecrecimiento Bacteriano.

3.6. MEGACOLON CONGÉNITO (ENFERMEDAD DE HIRCHSPRUNG) ETIOPATOGENIA

DIVERTÍCULO DE MECKEL PUEDE SER ASIENTO DE LEIOMIOSARCOMA

PERSISTENCIA CONDUCTO ONFALO MESENTÉRICO

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Divertículos de YEYUNO >

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LOCALIZADO EN EL ÍLEON

CLÍNICA Muchas veces puede cursar sin síntomas. SI hay clínica, la mayoría es en los primeros 5 años. ~ Obstrucción, Inflamación, Hemorragia,… Es la causa más frecuente de Hemorragia digestiva baja en menores de 10 años (En mayores de 10 años el sangrado es menos habitual). Es el lugar más frecuente de presentación del leiomiosarcoma intestinal. Hernia de LITTRE: su contenido el es Divertículo de Meckel. ~ (Meckel BaEn Littre, como el famoso torero...).

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Hay casos con herencia: • Dominante: Alteración en el protooncogen ret en el cromosoma 10, el mismo que en la MEN 2A- (en la MEN seria por hiperexpresión y el Hirchsprung, al contrario). • Recesiva: Alteración en el gen del receptor de la endotelina B. Es más frecuente en el sexo masculino. Parece debido a un fallo embrionario en la migración de las células hacia el colon distal.

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01 GASTROENTERoLOGÍA >

Patogenia similar a la Acalasia • Aganglionosis de Recto y Sigma, por lo que esta zona permanece contraída. ~ (Ausencia de células ganglionares de los plexos de Meissner y de Auerbach). • No hay Relajación del Esfínter Anal Interno a la Distensión Rectal.

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Datos de sospecha. • El Congénito no provoca casi nunca: ~ Incontinencia Fecal: NO hay heces en el Tacto Rectal. ~ Falsa Diarrea o Diarrea por Rebosamiento.

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En la enfermedad de Hirschsprung, una de las siguientes afirmaciones es FALSA: 1) Es una anomalía congénita. 2) Predomina en el sexo masculino. 3) Se caracteriza por alteraciones en las células ganglionares del plexo intramural. 4) La distensión de la ampolla rectal ocasiona relajación del esfínter anal interno. 5) Es típica la dilatación de una zona del colon.

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La primera manifestación suele ser un retraso en la eliminación del meconio. Los casos menos severos pueden no manifestarse hasta la adolescencia, casi siempre con un cuadro de estreñimiento.

DIAGNÓSTICO ­>

TRATAMIENTO >

Diagnóstico definitivo: Biopsia del espesor completo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: OTROS TIPOS DE MEGACOLON

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Es importante diferenciar entre Congénito y Adquirido. • Congénito: Quirúrgico  Resección del segmento + Anastomosis. • Adquirido: Conservador.

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MEGACOLON ADQUIRIDO Lo más frecuente. • megacolon psicógeno (niños). > Otras causas de megacolon. • Megacolon senil. • En trastornos psicóticos y Enfermedades del SNC. • Neuromiopatía, Enfermedad de Chagas, Hipotiroidismo e Hipopotasemia. • Megacolon tóxico. ~ Complicación de colitis ulcerosa, disentería bacilar... >

ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG CASOS ASOCIADOS AL GEN RET DIAGNÓSTICO BIOPSIA AGANGLIONOSIS NO RELAJACIÓN ESFÍNTER ANAL INTERNO RETRASO ELIMINACIÓN MECONIO TRATAMIENTO RESECCIÓN DEL SEGMENTO

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