Características de la amiloidosis cardiaca en Resonancia Magnética Poster no.:

S-0980

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Comunicación Oral Autores:

A. CAPELASTEGUI ALBER, E. Astigarraga Aguirre, T. SALINAS YEREGUI, J. A. Larena Iturbe, M. Aduna de Paz; Galdakao/ES

Palabras clave:

Enfermedades hematológicas, RM, Cardio

DOI:

10.1594/seram2012/S-0980

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Objetivos La amiloidosis es un conjunto de enfermedades caracterizadas por el depósito extracelular de amiloide, un material proteico fibrilar insoluble, en los órganos y tejidos. Su diagnóstico se basa en la demostración de amiloide mediante biopsia (la tinción con Rojo Congo causa refringencia verde bajo luz polarizada). Este diagnóstico es en ocasiones problemático, y en los casos con afectación limitada al corazón requiere biopsia endomiocárdica, técnica invasiva y no exenta de riesgos. El tipo de amiloide se determina mediante técnicas de inmunohistoquímica e inmunofluorescencia. La amiloidosis cardíaca es una miocardiopatía restrictiva resultado del depósito de amiloide en el corazón. Aunque existen más de 20 tipos de amiloide, la afectación cardíaca ocurre en la amiloidosis primaria, en la senil, y en otras poco frecuentes (amiloidosis secundaria y algunas variedades familiares). En la amiloidosis primaria se produce afectación cardíaca en el 85-90% de los casos, como parte de una afectación sistémica, aunque solo en la mitad de los casos se produce clínica cardíaca. La forma más frecuente de amiloidosis es la primaria, en la que el amiloide AL se deriva de una inmunoglobulina (usualmente de cadenas ligeras) producida por una discrasia de células plasmáticas. Se trata de una enfermedad sistémica con afectación multiorgánica, susceptible de tratamiento con quimioterapia y autotransplante de médula ósea. En la amiloidosis primaria se produce afectación cardíaca en el 85-90% de los casos, aunque solo en la mitad de los casos se produce clínica cardíaca. La amiloidosis cardíaca es una miocardiopatía restrictiva resultado del depósito de amiloide en el corazón. Aunque existen más de 20 tipos de amiloide, la afectación cardíaca ocurre en la amiloidosis primaria, en la senil, y en otras poco frecuentes (amiloidosis secundaria y algunas variedades familiares). En la amiloidosis primaria se produce afectación cardíaca en el 85-90% de los casos, como parte de una afectación sistémica, aunque solo en la mitad de los casos se produce clínica cardíaca. La amiloidosis senil afecta exclusivamente al corazón y el amiloide deriva de la transtiretina (TTR).

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Fig. 12: Tipos de amiloidosis que producen afectación cardíaca con más frecuencia Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao, SPAIN La amiloidosis es una enfermedad grave, sobre todo la primaria, y la demostración de afectación cardíaca conlleva una supervivencia media de 6 meses desde el inicio del fallo cardíaco congestivo, si no es tratada. La clínica cardíaca está dominada por la insuficiencia cardiaca con predominio de signos congestivos, y de manera ocasional causa angina, síncopes y fibrilación auricular. En ecocardiografía se caracteriza por la hipertrofia del ventrículo izquierdo con un patrón retrictivo y disfunción diastólica. En 2005 se describió un patrón típico de amiloidosis cardíaca en Resonancia Magnética (RM), reconociendo la importancia de la alteración en la cinética del gadolinio en estos pacientes. A pesar de que se trata de un patrón muy característico, que permite prácticamente realizar un diagnóstico radiológico, sigue siendo una entidad que plantea problemas al radiólogo, en parte por su escasa frecuencia, y en parte por las dificultades técnicas que conlleva la demostración de amiloide miocárdico. Su reconocimiento es importante porque en muchos casos el paciente no está aún diagnosticado de amiloidosis, y también por el mal pronóstico que conlleva. El objetivo de este estudio es analizar desde nuestra experiencia las características de la amiloidosis cardíaca mediante RM y estudiar la contribución de esta técnica a su diagnóstico.

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Material y método Revisamos las RM cardíacas realizadas en nuestro centro en los últimos 5 años, identificando aquellos casos en los que se estableció un diagnóstico final de amiloidosis cardíaca. De manera complementaria, hemos contrastado la relación de pacientes diagnosticados de amiloidosis con los servicios de Cardiología y Hematología. Los estudios de RM se realizan en dos equipos de 1,5 T (Magnetom Symphony y Magnetom Avanto), incluyendo en todos los casos secuencias cine (precesión libre en estado estacionario, SSFP) en los planos cardíacos habituales, análisis cuantitativo ventricular a partir de una serie de cines en eje corto (postprocesado Argus), y realce miocárdico tardío en varios planos mediante secuencias de inversión-recuperación tras gadolinio con supresión de la señal miocárdica (IR-3D, PSIR, single shot). En algunas ocasiones se realiza además secuencias de triple inversión-recuperación sangre negra (STIR) y realce miocárdico precoz (en los 10 minutos siguientes a la inyección de gadolinio). Analizamos las características de los pacientes en la historia clínica: presentación clínica, (sintomatología al debut, sospecha en el momento de realizar la RM), existencia de gammapatía monoclonal, evolución y tratamiento recibido. También se analiza el modo en que se ha llegado al diagnóstico. Analizamos los hallazgos en RM, mediante valoración consensuada por dos radiólogos con experiencia en cardio-RM. Se estudian los signos descritos como característicos de esta entidad: - Comportamiento con gadolinio: •

• •

Alteración de la cinética del gadolinio: lavado precoz del contraste endocavitario, dificultad para ajustar el tiempo de inversión (TI) y obtener imágenes con anulación de la señal miocárdica. Realce miocárdico en ventrículo izquierdo, clasificándolo en tres patrones: focal, global subendocárdico o global transmural. Presencia de realce en otras cámaras cardíacas: ventrículo derecho, aurículas y septo interauricular (SIA).

- Hipertrofia miocárdica •

Ventrículo izquierdo: espesor telediastólico máximo en septo interventricular (SIV) y en segmentos anterior, lateral e inferior, a nivel medioventricular.

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• •

Ventrículo derecho: espesor telediastólico de la pared inferior a nivel medioventricular, considerando hipertrofia un valor superior a 6mm. Septo interauricular (SIA), de manera cualitativa.

- Otros hallazgos: • • •

Derrame pleural y/o pericárdico Fracción de eyección de VI (Argus) Presencia de dilatación auricular (diámetro transverso en 4C superior a 4,5 cm)

Resultados Características clínicas y diagnóstico Encontramos 11 pacientes diagnosticados de amiloidosis cardíaca, lo que supone el 0,5% de las RM cardíacas realizadas en nuestro centro en 5 años. Se trata de 7 varones y 4 mujeres, con una edad media de 67 (rango: 39-89) años. En un solo caso coexiste enfermedad de arteria coronaria (tratada) y en 4 casos se descartó mediante cateterismo coronario y/o prueba de esfuerzo. En 9 casos se solicita cardio-RM con la sospecha de amiloidosis cardíaca, todos con ecocardiografía y clínica sugestiva, en 3 de ellos con un diagnóstico ya establecido de amiloidosis primaria (hace 1, 6 y 14 años). Los otros dos pacientes se encontraban ingresados con dolor torácico, solicitando RM para evaluar posible miocarditis o infarto de miocardio. El diagnóstico se realiza en 8 casos con biopsia que demuestra amiloide mediante la tinción con rojo Congo a partir de muestras endomiocárdicas (2) y extracardíacas (6): mucosa rectal (2), pulmón, músculo, médula ósea, grasa del tejido celular subcutáneo. Solo en 2 casos se determina el tipo de amiloide, correspondiendo a AL. En los 3 casos restantes sin biopsia positiva el diagnóstico de amiloidosis cardíaca se basa en clínica y hallazgos de imagen (eco y cardio-RM) característicos; uno de estos tres pacientes se diagnostica además de mieloma múltiple.

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Fig. 13: Características clínicas de los pacientes del estudio Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao, SPAIN Por lo tanto, 9 pacientes se etiquetan de amiloidosis primaria, y los 2 restantes probablemente correspondan a amiloidosis seniles. Se etiquetan de amiloidosis primaria los 6 pacientes con biopsia extracardíaca positiva, los 2 pacientes con biopsia endomiocárdica positiva (uno caracterizado como amiloide AL y el otro por la gammapatía monoclonal asociada) y un paciente sin biopsia y con mieloma múltiple. De estos 9 pacientes, 8 tienen gammapatía monoclonal y 5 tienen afectación multiorgánica. 5 pacientes con amiloidosis primaria reciben tratamiento para la discrasia productora de amiloide con quimioterapia y en 4 casos además se realiza autotrasplante de médula ósea. Un paciente es propuesto para trasplante cardíaco, no disponiendo de seguimiento posterior. El seguimiento de los 11 pacientes del estudio concluye en 6 casos con fallecimiento a consecuencia de su amiloidosis, siendo en 5 casos el fallo cardíaco refractario la causa primaria de muerte. El tiempo transcurrido entre el diagnóstico de amiloidosis cardíaca y el fallecimiento oscila entre 4 y 22 meses. Un paciente dispone de 4 RM en las que se demuestra la evolución de la afectación; el diagnóstico de amiloidosis cardiaca se estableció en la 3ª RM. En los 5 pacientes restantes, la supervivencia desde el diagnóstico de amiloidosis cardíaca y hasta la fecha oscila entre 1 y 11 meses, si exceptuamos una paciente con supervivencia de 14 años, tratada con 2 autotrasplantes

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de médula ósea y sin afectación cardíaca conocida hasta la realización de la RM. No disponemos de seguimiento de un paciente. Hallazgos en cardio-RM En todos los casos la RM sugirió el diagnóstico de amiloidosis cardíaca. Describimos el espectro de hallazgos característicos de amiloidosis encontrado en estos pacientes . •

Todos los pacientes (100%) muestran signos de alteración de la cinética del gadolinio, debidos a la captación de gadolinio por el amiloide distribuido por todo el organismo. En 9 casos se demuestra lavado precoz del contraste endocavitario, y en 9 existe una clara dificultad para encontrar un tiempo de inversión óptimo en el scout de TI realizado antes de las secuencias de realce miocárdico. Por este motivo, las imágenes de realce miocárdico son subóptimas en ocasiones, y en otros casos se demuestra un patrón variable de realce en función del TI y del tiempo transcurrido desde la inyección de gadolinio.

Fig. 4: Alteraciones en la cinética del gadolinio en pacientes con amiloidosis.

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Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao, SPAIN • Todos los pacientes (100%) muestran realce miocárdico en el ventrículo izquierdo. El realce se debe a que el gadolinio se distribuye por el espacio extracelular, que está expandido por el depósito de amiloide. El patrón más frecuente es el global subendocárdico (6/11), seguido del global transmural (3/11). En los otros dos casos el patrón es focal intramiocárdico, en uno de los cuales el realce únicamente era evidente en fase precoz.

Fig. 5: Patrones de realce miocárdico en VI en amiloidosis. Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao, SPAIN • Todos los pacientes (100%) presentan hipertrofia del septo interventricular, con espesores que oscilan entre 13 y 23 mm (media 16,5 mm). El patrón de hipertrofia es concéntrico en 4 pacientes, en 2 pacientes se limita al septo y en los 5 restantes exite afectación variable del resto de segmentos. La afectación del VI produce hiperintensidad difusa en STIR en algunos casos, si bien no hemos evaluado este criterio.

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Fig. 6: Hipertrofia miocárdica en amiloidosis. Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao, SPAIN • Todos los pacientes (100%) presentan alguna evidencia de afectación del resto de cámaras cardíacas (VD, aurículas o septo interauricular), ya sea como hipertrofia, realce o ambos. 8 pacientes presentan hipertrofia: 8 del VD, 4 del SIA. 7 pacientes presentan realce patológico en estas estructuras: 5 en VD, aurículas y SIA, 1 en VD, 1 en aurículas y SIA.

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Fig. 7: Afectación del resto de corazón en amioidosis (VD, aurículas, septo interauricular-SIA), ya sea como realce y/o como hipertrofia. Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao, SPAIN •

10 pacientes (91%) presentan derrame pleural y/o pericárdico asociado: pericárdico en 9 casos, pleural en otros 9 (8 bilaterales, 1 izquierdo). Estos derrames pueden atribuirse bien a la insuficiencia cardíaca que presentan los pacientes, o bien a la amiloidosis de manera directa.

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Fig. 8: Hallazgos asociados en la amiloidosis cardíaca Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao, SPAIN • Todos los pacientes presentan una función sistólica del VI conservada, con una fracción de eyección que oscila entre 51 y 78% (media 61%). Únicamente en 4 pacientes se encuentra dilatación biauricular que pudiera sugerir un patrón restrictivo.

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Fig. 3: Cine 4C de un paciente con amiloidosis cardíaca: la función sistólica se encuentra conservada. Se obsevan además otros rasgos de amiloidosis (hipertrofia de VI y VD, derrame pericárdico) Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao, SPAIN Dos casos merecen especial interés, ya que ilustran la correlación entre los hallazgos por RM y la clínica, con implicaciones pronósticas. El primer caso corresponde a un varón de 70 años que es ingresado para estudiar un dolor torácico atípico, con elevación de marcadores de daño miocárdico, y con diagnóstico de miocarditis. Había sido ingresado 3 veces en los 2 años anteriores por

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episodios similares, sin demostrarse enfermedad coronaria. Estaba siendo estudiado además por polimialgias (finalmente etiquetada por biopsia de amiloidosis muscular). Se realizan 4 RMs a lo largo de 4 años, en las que se documenta la progresión de la afectación y su correlación con el deterioro clínico. La RM demuestra una progresión del patrón de realce, que comienza siendo intramiocárdico focal, pasa a ser global subendocárdico y finaliza con una afectación global transmural. Ello sugiere, al menos en este caso, una correlación entre el patrón de realce miocárdico y el deterioro clínico. Asimismo, se demuestra una progresión de la hipertrofia ventricular y de los derrames, que aparecen en el 2º estudio y progresan de manera significativa. En fase terminal presenta todo el espectro de semiología en RM, de manera florida. El paciente fallece 4 meses después de la última RM.

Fig. 9: Evolución de amiloidosis cardíaca: 4 RMs a lo largo de 4 años, demostrando la progresión de la afectación Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao, SPAIN

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Fig. 10: Evolución del patrón de realce miocárdico en un paciente, correlacionado con la progresión clínica de la amiloidosis cardíaca. Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao, SPAIN El segundo caso corresponde a una mujer de 58 años diagnosticada de amiloidosis AL con extensa afectación multiorgánica (pulmonar, pancreática, mamaria, cutánea y digestiva). Debuta hace 14 años por la afectación pulmonar y ha sido tratada con varios ciclos de QT y dos autotrasplantes de médula ósea. Dispone de ecocardiografía previas, sin afectación sospechosa de amiloidosis. La RM cardíaca se realiza a los 14 años del diagnóstico, presentando signos poco evidentes: realce miocárdico parcial, escasa hipertrofia de VI (únicamente en septo, y leve, de 13 mm).

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Fig. 11: Amiloidosis cardíaca con signos mínimos en RM. Referencias: A. CAPELASTEGUI ALBER; Osatek, Hospital de Galdakao, Galdakao, SPAIN Estos casos sugieren una relación entre la severidad de la afectación en RM y el estado clínico desde el punto de vista cardiológico. Aunque parecería lógica la progresión del realce desde el patrón subendocárdico al transmural, no se demuestra una relación en el resto de los pacientes entre estos patrones y el tiempo de supervivencia. Este estudio presenta varias limitaciones. El número de casos es bajo, debido a tratarse de una patología poco frecuente, e impide obtener conclusiones sobre el valor pronostico de la RM. Asimismo, en nuestro hospital no se realiza caracterización inmunohistoquímica del tipo de amiloide. Respecto a la técnica de RM, el protocolo de estudio es variable, y las secuencias de realce miocárdico no se ajustan a un patrón fijo, tanto en su tipo como en el tiempo transcurrido desde la inyección de gadolinio, ya que se van adaptando a cada caso según los hallazgos, para optimizar la detección de realce. El hecho de que el 100% de nuestros pacientes presenten realce miocárdico en VI (porcentaje superior a la mayoría de las series publicadas) refleja el sesgo de este estudio, en que los pacientes han sido seleccionados a partir de un estudio de CRM.

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Conclusiones La amiloidosis cardíaca es una enfermedad poco frecuente y que conlleva mal pronóstico. El depósito de amiloide cardíaco produce una semiología característica en RM, que permite establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos: hipertrofia miocárdica y realce miocárdico en VI (generalmente global con patrón subendocárdico o transmural) y también en el resto de cámaras cardíacas, asociado a alteración en la cinética del gadolinio. La presencia de derrame pleural y/o pericárdico apoya el diagnóstico. Los problemas diagnósticos se derivan de la difícil demostración en ocasiones del realce miocárdico así como del reconocimiento de la enfermedad en fases iniciales, planteando diagnóstico diferencial con otras miocardiopatías.

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