CARACTERÍSTICAS, EVOLUCIÓN Y  TRATAMIENTO DE UNA COHORTE DE  PACIENTES HOSPITALIZADOS CON GRIPE  PANDÉMICA (H1N1) 2009

Diego Fernando Viasus Pérez Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitari de Bellvitge    

Premio Dr. Gabriel RufÍ Barcelona 17 enero 2013

Introducción El virus de la influenza A (H1N1)pdm09 surgió en México en abril de 2009, resultando en la primera pandemia de influenza del presente siglo. La Gloria Veracruz México

Introducción

Estudios publicados tenían algunas limitaciones

Recomendaciones se han basado en datos sobre las  infecciones causadas por el virus de la gripe estacional

Información en pacientes hospitalizados escasa

Objetivo general

Generar

conocimiento

sobre

las

características

epidemiológicas, clínicas y biológicas, gravedad, complicaciones

y

mortalidad

en

pacientes,

incluyendo gestantes, con infección por el virus de la influenza

A

(H1N1)pdm09

hospitalización en España.

que

requieren

Ámbito y método del estudio Diseño: Estudio de cohorte prospectivo multicéntrico. Ámbito: Trece hospitales pertenecientes a seis Comunidades Autónomas de España. El Hospital Universitario de Bellvitge fue el centro coordinador. Sujetos del estudio: Pacientes adultos con diagnóstico de infección por el virus de la influenza A (H1N1)pdm09, que requirieron ingreso en cualquier sala convencional de hospitalización o en una UCI, desde junio 12 hasta noviembre 10 de 2009.

Ámbito y método del estudio (II) Centros participantes • • •••• ••

• ••

• •

Ámbito y método del estudio (IV) Estudios microbiológicos ‐ Reacción en cadena de la polimerasa a tiempo real: • muestra faríngea o lavado broncoalveolar. • tipificar (A/B) y subtipificar (H1 2009/H1/H3/H5). • protocolo para la detección y caracterización de la Influenza A (H1N1)pdm09 (CDC, Atlanta, EE.UU.). ‐ Coinfección bacteriana concomitante/secundaria: • hemocultivos, cultivo de esputo y líquido pleural, antígenos en orina de S. pneumoniae y L. pneumophila y serología para organismos atípicos.

Estudios Enfermedad grave Factores asociados a enfermedad grave Neumonía (viral primaria/bacteriana secundaria) Utilidad de escalas de gravedad

Poblaciones especiales Embarazadas VIH Otros inmunodeprimidos (no VIH) Ancianos

Tratamiento Tiempo en administración de oseltamivir Inmunomoduladores

ESTUDIO 1 “Factores asociados a enfermedad grave en pacientes  hospitalizados con gripe pandémica (H1N1) 2009”

Clin Microbiol Infect. 2010 

“Factores asociados a enfermedad grave”

Objetivo (I)  Describir las características demográficas y clínicas, y la evolución Total de pacientes hospitalizados: 585  Característica

n  (%)

Edad media, años

40.3  ± 15.5

Grupo de edad, años 16 – 49 50 – 64 ≥ 65

424  (72.5) 111 (19) 50  (8.5)

Sexo masculino

300  (51.3)

Tabaquismo

184  (31.7)

Alcoholismo 

33  (5.7)

Obesidad  (IMC ≥ 30)

69 / 253 (27.3)

Obesidad mórbida   (IMC ≥ 40)

28 (4.8)

Comorbilidades Enfermedad pulm. crónica Asma EPOC SAOS

n  (%)  169  (29) 104  (18) 49  (8.4) 17  (3)

Diabetes mellitus

59  (10)

Enfermedad cardiaca  crónica

25  (4)

Hepatopatía crónica

29  (5)

Insuficiencia renal  crónica

12  (3) 81  (14) 26  (4) 22  (3.8) 41  (7)

Embarazo

98  (16.8)

Inmunodeprimidos VIH/SIDA Transplantados

Comorbilidades

318  (54.4)

Cáncer

“Factores asociados a enfermedad grave”

Objetivo (I)  Describir las características demográficas y clínicas, y la evolución Variable Leucocitos (media)  12000 Trombocitopenia ( 240 U/L

166.5 ± 216.7 20%

LDH  > 350 U/L

416.6 ± 382.3 46%

Variable Tratamiento antiviral (AV)

545  (93)

Días hasta inicio AV  (media)

4.0 ± 3.0

Tratamiento AV precoz (≤ 2 días)

201 (37)

Tratamiento ATB

416 (72)  

Corticoesteroides

160 (28)

Ingreso en UCI

Insuficiencia respiratoria

172 (33)

VM

Neumonía

234 (40)

Mortalidad

Coinfección bacteriana

45 (8)

n (%)

Estancia media

71 (12) 52 (9) 13 (2.2) 6.9 ± 7.4

“Factores asociados a enfermedad grave”

Objetivos (II y III)  • Determinar la frecuencia de enfermedad grave (ingreso en UCI y mortalidad) • Identificar las causas de mortalidad

Enfermedad grave: ingreso en UCI o muerte   75 pacientes (12.8%) UCI:         71 / 585  pacientes  (12.1%) Muerte:  13 / 585 pacientes   (2.2%) Mediana tiempo hasta muerte:  9 días (1‐33)

Causas de mortalidad: 1. Shock / fracaso multiórganico (4 pacientes) 2. Fracaso respiratorio / SDRA (3 pacientes) 3. Descompensación de comorbilidades (4 pacientes) 4. Infección nosocomial (2 pacientes)

“Factores asociados a enfermedad grave”

Objetivo (IV)  Identificar los factores asociados a enfermedad grave (ingreso en  UCI y mortalidad) Variable 

OR

IC 95%

Edad (16‐49 años) Sexo masculino Fumador Abuso de alcohol Comorbilidades   Obesidad mórbida  Vacuna influenza estacional Tratamiento antiviral precoz (≤72h) Coinfección bacteriana

2.39 0.74 1.08 2.20 2.93 6.74 0.94 0.32 2.78

1.05‐5.47 0.38‐1.45 0.53‐2.22 0.64‐7.52 1.41‐6.09 2.25‐20.1 0.36‐2.44 0.16‐0.63 1.11‐7.00

ESTUDIO 2 “Gripe pandémica (H1N1) 2009 complicada con neumonía:  factores de riesgo, características clínicas y pronóstico”

Medicine (Baltimore). 2010

“Gripe pandémica (H1N1) 2009 complicada con neumonía”

Objetivo (I)  Determinar la frecuencia de neumonía (viral primaria y bacteriana  secundaria o concomitante)  En 542 / 585 pacientes se realizó radiografía de tórax 234 neumonía (43%)

308 sin neumonía 174 neumonía viral primaria

210 pacientes se realizaron estudios microbiológicos

36 neumonía bacteriana concomitante

“Gripe pandémica (H1N1) 2009 complicada con neumonía”

Objetivo (II)  Determinar las características clínicas, el pronóstico y los factores de  riesgo  de  la  neumonía  Neumonía  (n = 234)

No Neumonía (n = 308)

P 

Edad, mediana (rango), años

40 (16‐81)

39 (16‐87)

.85

Comorbilidades

118 (50.4)

193 (62.7)

.004

Fumador

89 (38.3)

90 (29.6)

.03

Abuso de alcohol

22 (9.5)

11 (3.6)

.005

Obesidad

30 (28)

28 (19.7)

.12

229 (97.9)

291 (94.8)

.06

50 (22.4)

141 (49.3)