Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente

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Contenido Contenido ¿Qué es el Régimen Subsidiado? ¿Cómo afiliarse al Régimen Subsidiado? ¿Cuáles son los beneficios del Régimen Subsidiado? ¿Quiénes constituyen el núcleo familiar? Afiliación de los beneficiarios del régimen subsidiado y garantías a la libertad de elección Contenido del Plan de Beneficios Atención básica del primer nivel Atención ambulatoria y hospitalaria de menor complejidad Atención hospitalaria de mayor complejidad Atención a enfermedades de alto costo Subsidios Totales Exclusiones y Limitaciones del Plan Obligatorio de Salud Servicios de Promoción y Prevención a los que tienen Derecho los Afiliados a la EPS CONVIDA Servicios de Protección Específica Servicios de Detección Temprana Actividades Educativas Colectivas para: Enfermedades de Interés en Salud Pública Inducción a la demanda para los programas de detección temprana y protección especifica Derechos y Deberes de los Usuarios ¿Cuáles son los derechos en el Régimen Subsidia en Salud? ¿Cuáles son los deberes de los afiliados? Modelo de Atención Procedimiento para la respuesta de autorización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias y en el caso de autorización adicional. Acceso a los Servicios de Salud Procedimiento para Eventos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Regimen Subsidiado (no pos-s) Resolución 5334 de 2008 Condiciones de prestacion de los servicios del

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POS-S a traves de los prestadores de servcios de salud Solucion de conflictos Participacion social CARTA DE DESEMPEÑO Ranking Nacional de IPS de Alta Complejidad Ranking Nacional de IPS de Mediana Complejidad Ranking Nacional de IPS de Baja Complejidad Resultados regionales de IPS de Alta Complejidad Resultados regionales de IPS de Mediana Complejidad Resultados regionales de IPS de Baja Complejidad Posición en el ordenamiento (ranking) de la EPS´S CONVIDA Comportamiento como pagador de servicios EPS'S CONVIDA SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA CALIDAD CUADRO DE MANDO EAPB ENTIDAD ADMINISTRATIVA DE RÉGIMEN SUBSIDIADO CUADRO DE MANDO IPS

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Señor Usuario: Usuario: Señor El presente documento le permitirá contar con información sobre los servicios a que tiene derecho de acuerdo al plan de beneficios del Régimen Subsidiado, la Red de servicios que garantiza el plan de beneficios, los mecanismos y procedimientos para acceder a los servicios así como las indicaciones acerca de las entidades que prestan ayuda para exigir el cumplimiento de los derechos que ostenta como afiliado y como paciente.

¿Qué es el Régimen Subsidiado? El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado.

¿Cómo afiliarse al Régimen Subsidiado? Para afiliarse al REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD debe tener aplicada la encuesta SISBEN que quiere decir: Sistema de Selección de Beneficiarios y permite establecer en qué nivel se encuentra. Esta encuesta es la puerta de entrada a los programas sociales que ofrece el Estado para las personas con más necesidades. Dentro de esos programas esta la salud a través del Régimen Subsidiado de Salud, que le permite contar con los servicios ofrecidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S). Usted puede hacer parte del RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD, si es identificado en los niveles 1 o 2 por encuesta del SISBEN y no está afiliado al Régimen Contributivo.

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Igualmente, pueden afiliarse a este Régimen las personas que hacen parte de grupos especiales como: desmovilizados, indígenas, habitantes de la calle, niños en protección y desplazados, personas mayores en centros de protección, población rural migratoria y las personas incluidas en el programa de protección de testigos.

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¿Cuáles son los beneficios del Régimen Subsidiado? “Todo recién nacido, hijo de afiliado al régimen subsidiado, automáticamente quedará afiliado a la EPS-S a la que pertenezca cualquiera de sus padres, quienes tienen la obligación de informar la novedad, anexando copia del Certificado de Nacido Vivo. El carne correspondiente los recibe dentro de los treinta días calendario siguientes a la fecha de nacimiento. Los padres contarán con treinta días calendario para aportar el Registro Civil de Nacimiento en la EPS-S” (Acuerdo 415/2009, ARTÍCULO 23. Afiliación de Recién Nacidos hijos de padres afiliados). Recibirá los servicios de salud contemplados en el Plan de Salud Subsidiado (POS-S) y los no contemplados en este serán garantizados por las Secretarias de Salud de Cundinamarca y Meta de acuerdo al municipio del afiliado.

¿Quiénes constituyen el núcleo familiar? Sin perjuicio de los criterios de núcleo familiar utilizados por la encuesta SISBEN, para el proceso de selección de beneficiarios y afiliación al Régimen Subsidiado de Salud, el núcleo familiar estará constituido por: 1. El cónyuge o compañera(o) permanente. 2. Los hijos menores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente. 3. Los hijos mayores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente con incapacidad permanente certificada en los términos de la Ley 100 de 1993. 4. Los hijos mayores entre los 18 y 25 años cuando sean estudiantes con una intensidad de por los menos 20 horas semanales y dependan económicamente del cabeza del núcleo familiar, tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y demás normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. 5. Los nietos de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente que sean hijos de menores de 18 años o de

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menores de 25 años estudiantes con una intensidad de por los menos 20 horas semanales y que dependan económicamente del cabeza del núcleo familiar. 6. Los menores que vivan en el mismo hogar de acuerdo con la ficha SISBEN a cargo de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente o bajo protección de la familia. Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia.

AFILIACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO Y GARANTÍAS LA LIBERTAD LIBERTAD DE AA LA DE ELECCIÓN ELECCIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO Y GARANTÍAS AFILIACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS De acuerdo a lo definido en la normatividad legal vigente Acuerdo 415 de 2009. Artículo 14. De la afiliación. La afiliación al SGSSS se dará por una única vez. Luego de esta, los cambios en la condición del afiliado o los traslados entre EPS del mismo régimen o entre regímenes se consideraran novedades y en el caso del Régimen Subsidiado operarán de acuerdo con lo dispuesto en el presente Acuerdo. Artículo 15. De la afiliación en el Régimen Subsidiado. La afiliación al Régimen Subsidiado es el proceso mediante el cual la población elegible o elegible priorizada se incorpora al Sistema General de Seguridad Social en Salud. En este proceso la población selecciona libremente una EPS-S y suscribe el formulario único de afiliación y traslado. Para la garantía de la prestación de servicios al afiliado y para todos los efectos legales, la afiliación adquiere vigencia a partir del primer día calendario del nuevo período de contratación, cuando la suscripción de la afiliación se haya efectuado durante los dos (2) meses anteriores a la suscripción del nuevo contrato. 6

En los demás casos, se aplicará la siguiente regla: si el formulario fue suscrito durante los primeros quince (15) días del mes, la vigencia de la afiliación se hará efectiva a partir del primer día calendario del mes siguiente. Si el formulario fue suscrito en fecha posterior al día dieciséis (16) del respectivo mes, la afiliación tendrá vigencia a partir del primer día calendario del mes subsiguiente. Artículo 16. Continuidad de la afiliación. Una vez el beneficiario elegible se afilie al Régimen Subsidiado, se deberá garantizar la continuidad de su afiliación aplicando las fuentes de financiamiento del Régimen Subsidiado en los términos que lo dispone la Ley 1122 de 2007, salvo que cambien las condiciones para su permanencia según lo señalado en el parágrafo del artículo 3 del presente Acuerdo. Antes de cualquier ampliación de cobertura se deberá garantizar, la destinación de los recursos necesarios para la continuidad de los afiliados al Régimen Subsidiado. Artículo 17. Período mínimo de permanencia. El período de permanencia de un afiliado en la misma Entidad Promotora de Salud del Subsidiado será mínimo de un y se dictan otras disposiciones año, salvo en los casos previstos en los artículos 36 y 50 del presente Acuerdo o en caso de que se traslade al Régimen Contributivo. Artículo 18. Garantías a la libre elección de EPS-S. Las entidades territoriales responsables de la operación del Régimen Subsidiado deberán asegurar a la población elegible o elegible priorizada su derecho a la libre escogencia de la Entidad Promotora de Salud EPS-S de su preferencia. Para tal fin, deberán desarrollar como mínimo las siguientes actividades: 1.

Mantener en un lugar visible al público y o en los principales centros de atención en salud en el municipio o Distrito, en forma permanente y actualizada, el listado de las EPS-S que se encuentran debidamente inscritas en el territorio con su respectiva ubicación, número telefónicos de atención al público y red prestadora de servicios de salud adscrita a cada una de ellas. Garantizando en todo momento igualdad en las 7

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condiciones de promoción de las EPS-S tal como lo señala el artículo 33 del presente Acuerdo.

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2.

Informar a los beneficiarios y a los afiliados sobre los resultados de desempeño de las EPS-S que realicen las entidades de dirección, inspección vigilancia y control de orden nacional.

3.

Apoyar en la distribución, entre los beneficiarios elegibles o priorizados y entre los afiliados la “Carta de Desempeño”.

4.

Planear y ejecutar una estrategia de información y comunicación, de acuerdo con los requerimientos del proceso de afiliación que le correspondan, la cual le permita a la población beneficiaria, elegible o priorizada, informarse de manera oportuna sobre las exigencias del proceso de afiliación.

5.

Planear y ejecutar una estrategia de afiliación al Régimen Subsidiado de la población elegible o elegible priorizada a través de los colegios públicos y los demás programas sociales que se adelanten en el municipio o Distrito.

6.

Establecer mecanismos de afiliación al Régimen Subsidiado de la población elegible, o elegible priorizada al momento de la atención en los prestadores de servicios de salud. Este mecanismo deberá establecerse en articulación con la red prestadora pública y privada con la que se contrate la prestación del servicio y las EPS-S de su territorio; dichos mecanismos solo podrán usarse durante la ejecución de actividades de naturaleza preventiva y curativa ambulatoria.

CONTENIDO DEL DEL PLAN PLAN DE DE BENEFICIOS BENEFICIOS CONTENIDO El Plan contempla diferentes actividades, intervenciones y procedimientos de salud contemplados en el Acuerdo 008 de 2009 y Acuerdo 395 de 2008, que están clasificados según su nivel de complejidad.

Atención básica del primer nivel Acciones de educación y promoción de la salud. Acciones de prevención de la enfermedad y protección específica. Las actividades de prevención de la salud en planificación familiar, control de cáncer de cervix y vacunación del PAI. Atención ambulatoria del primer nivel Atención integral médica y otras. Atención inicial de urgencias. Atención integral odontológica. Suministro de medicamentos del manual de terapéutica del POS. Laboratorio clínico básico. Radiología básica.

Atención ambulatoria y hospitalaria de menor complejidad Atención del parto de bajo riesgo, medicamentos hospitalarios, etc. Ligadura de trompas. Otras hospitalizaciones de menor complejidad. También se cubre: Transporte de pacientes hospitalizados o urgentes Atención ambulatoria en el segundo y tercer nivel de atención Atención integral en ginecobstetricia y pediatría (para el menor de un año). Consulta de oftalmología y optometría, suministro de lentes y monturas (para menores de 20 y mayores de 60 años). Atención integral en traumatología y ortopedia. Atención en fisiatría y terapia física. Atención necesaria para la rehabilitación funcional de las personas.

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Atención ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes hipertensos de 45 años o más. Atención ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes diabéticos tipo 2 de 45 años o más.

Atención hospitalaria de mayor complejidad Patologías relacionadas con el embarazo, parto y puerperio. Atención al menor de un año en cualquier patología. Apendicectomía, colecistectomía o histerectomía por causas diferentes al cáncer. Atención de traumatología y ortopedia. Cirugías de estrabismo en menores de cinco (5) años, y de cataratas en cualquier edad. Herniorrafía inguinal, crural y umbilical. Atención ambulatoria de Hipertensión Arterial y Diabetes Millitus Tipo II.

Atención a enfermedades de alto costo Patologías cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales. Patologías del sistema nervioso central. Insuficiencia renal. Gran quemado. Infección por VIH-SIDA. Cáncer. Reemplazo articular parcial o total de cadera o rodilla. Cuidados intensivos. Atención en unidad de cuidados intensivos.

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En el Régimen Subsidiado, los beneficios a que tiene derecho de acuerdo a su nivel SISBEN y sus respectivos copagos son:

Subsidios Totales Totales Subsidios SERVICIOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO Acciones de promoción y educación en salud y prevención de la enfermedad.

SISBEN NIVEL 1

sin copago

SISBEN NIVEL 2

sin copago

Atención a mujeres gestantes y a menores de un año. Atención de enfermedades de alto c o s t o c o m o c á n c e r, s i d a , enfermedades cardiovasculares, enfermedades del sistema nervioso central, insuficiencia renal, gran quemado, reemplazo articular de cadera y rodilla. Atención inicial de urgencias.

Acciones de recuperación de salud de forma ambulatoria en el primer nivel y algunas de segundo y tercer nivel. Atención hospitalaria de segundo y tercer nivel de atención que incluye atención especializada. Todas las acciones de rehabilitación.

Y todos los demás servicios incluídos en el plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S definidos en Acuerdo 306/2005/CNS SS.

10% sin que el pago exceda a ½ salario mínimo legal vigente. El valor LEY 1122/2007 máximo por año calendario será de uno (1) Sin Copago

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Los servicios de salud NO INCLUIDOS en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S) deben ser brindados a través de los hospitales de la red publica, para lo cual son remitidos por la EPS-S y para estos servicios los usuarios les corresponde una Cuota de Recuperación(Decreto 2357 de 1995 del Ministerio de la protección Social) así:

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NIVEL 1 SISBEN

5% sin que el pago exceda a un (1) salario mínimo mensual legal vigente por el mismo evento al año.

NIVEL 2 SISBEN

10% sin que el pago exceda a dos (2) salarios mínimos mensuales legales vigentes por el mismo evento al año.

Los beneficios en salud de acuerdo a la afiliación en el esquema de Subsidios Parciales son:

SISBEN NIVEL NIVEL 3 3 SISBEN 1. Enfermedades de alto costo.

2. Atención integral a la mujer embarazada.

Cirugía de corazón.

NO TIENE COPAGO

Cirugía del sistema nervioso central.

Control prenatal por un médico general y enfermera.

Reemplazo de cadera y rodilla.

Atención por especialista (gineco-obstetra).

Tratamiento para insuficiencia renal.

Hospitalización por problemas de embarazo.

Tratamiento para grandes quemaduras en el cuerpo.

Atención del parto o cesárea. Laboratorio clínico.

Manejo de pacientes con VIHSIDA.

Ecografía para la embarazada.

Atención integral del paciente con cáncer.

Complicaciones después del parto hasta 30 días.

Hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos.

4. Suministro de medicamentos

3. Atención de una año. Atención integral al menor de un año.

Suministro de medicamentos formulados por médicos generales de los centros y puestos de salud en los Hospitales de la red pública de primer nivel.

5. Atención por fractura.

COPAGO 10%

Ortopedia y traumatología. Consulta de urgencias. Valoración por especialista (traumatólogo). Hospitalización. Exámenes de laboratorio. Radiografías. Medicamentos. Materiales para la cirugía. Terapia física.

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expresamente autorizadas en el Manual de Medicamentos y Terapéutica. h) Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad. i) Trasplante de órgano. No se excluyen aquellos como el trasplante renal, de médula ósea, de córnea y el de corazón, con estricta sujeción a las condiciones de elegibilidad y demás requisitos establecidos en las respectivas Guías Integrales de Atención. j) Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en las fases críticas de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las terapias grupales. Se entiende por fases critica o inicial aquella que se puede prolongar máximo hasta treinta días de evolución. k) Tratamiento para varices con fines estéticos. l) Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinonamatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. Podrá brindarse soporte psicológico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la disfuncionalidad o terapia de mantenimiento. Todas las actividades intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en las respectivas Guías Integrales de Atención. m) Actividades, procedimientos e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos aquellos necesarios estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y sus secuelas. n) Prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la tención odontológica. o) Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente considerados en el Manual. 14

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Los servicios de salud NO Incluidos en el esquema de Subsidios Parciales, son brindados a través de los hospitales de la red pública, para lo cual son remitidos por la EPS-S y les corresponde una cuota de recuperación del 30% sin que el pago exceda (3) salarios mínimos mensuales legales vigentes por el mismo evento al año (Decreto 2357 DE 1995 del Ministerio de la Protección Social).

EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD En concordancia con expuesto en articulo anteriores y para poder dar cumpl8imiento a los principios de universalidad equidad y eficiencia enunciados en la ley 100 de 1993, el plan obligatorio de salud tendrá exclusiones y limitaciones que en general serán todas aquellas actividades , procedimientos intervenciones y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos estéticos o suntuarios, y aquellos que expresamente se definan por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud , incluyendo los que se describen a continuación: a) Cirugía estética con fines de embellecimiento b) Tratamientos nutricionales con fines estéticos. c) Tratamientos para la infertilidad. d) Tratamiento no reconocidos por las asociaciones médicos científicas a nivel mundial o aquellos de carácter experimental. e) Tratamiento o curas de reposo o del sueno. f) Medias elásticas de soporte, corsés, plantillas, zapatos ortopédicos, silla de ruedas, lentes de contacto,. Los lentes se suministrarán una vez cada cinco años en los adultos y en los niños una vez cada año, siempre por prescripción médica y para defectos que disminuya la agudeza visual. g) Medicamentos o sustancias que no se encuentren

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SERVICIOS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN A LOS QUE TIENEN DERECHO LOS AFILIADOS A LA EPS CONVIDA Servicio de protección específica: a) Vacunación de acuerdo al esquema del Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI). b) Atención Institucional del parto y del recién nacido incluye Consulta médica y de control Vitamina K al RN, exámenes: Hemoclasificación, TSH neonatal y Serología. c) Planificación Familiar para hombres y mujeres: consulta médica y de control, todos los métodos anticonceptivos: dispositivo intrauterino, implante Subdermico, ligadura de trompas, vasectomía, anticonceptivos orales y métodos modernos. d) Atención Preventiva en Salud Oral: Control de placa bacteriana, detartraje supragingival (remoción de cálculos dentales), aplicación de flúor, aplicación de sellantes. Servicios de detección temprana. a) Consulta por médico y control por enfermería para la detección de alteraciones del Crecimiento y Desarrollo en niños menores de 10 años. b) Consulta y exámenes de laboratorio para detectar las alteraciones del Crecimiento y Desarrollo del joven de 10 a 29 años. c) Controles prenatales por médico y enfermera para la detección de alteraciones en el embarazo: exámenes, ecografías, micronutrientes. d) Detección de las alteraciones de la agudeza visual a través de un Tamizaje visual y una consulta por oftalmología. e) Consulta y exámenes de laboratorio para detectar alteraciones en la salud del adulto mayor (Hipertensión arterial, Diabetes y enfermedades cardiovasculares, etc). f) Detección del cáncer de cuello uterino a través de la toma de citología a todas las mujeres con vida sexual activa, exámen confirmatorio a través de la colposcopia + biopsia.

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Actividades Educativas Colevtivas para:. a) b) c) d)

Promover la salud integral en los niños, niñas y adolescentes. Promover la salud sexual y reproductiva. Promover la salud en la tercera edad. Promover la convivencia pacífica con çenfasis en el çambito intrafamiliar. e) Desestimular la exposiciçon al tabaco, al alcohol y a las sustancias pscioctivas. f) Promover las condiciones sanitarias del ambiente intradomiciliario. g) Incrementar el conocimiento de los afiliados en los derechos y deberes, en el uso adecuado de los servicios de salud, y en la conformación de organizaciones y alianzas de usuarios. Actividades Educativas Colectivas para:. a) Búsqueda y remisión de casos, seguimiento y educación en Malaria, Lepra, Leshmaniasis, Tuberculosis y Dengue.

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INDUCCIÓN A LA DEMANDA PARA LOS PROGRAMAS DE DETECCIÓN TEMPRANA ESPECIFICA TEMPRANA YY PROTECCIÓN PROTECCIÓN ESPECIFICA PARA LOS PROGRAMAS DE DETECCIÓN INDUCCIÓN A LA DEMANDA PROGRAMA DE PYP

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GRUPO ETAREO A REMITIR

Vacunación

Niños y niñas menores de 5 años y gestantes.

Salud Oral

Todos los afiliados mayores de 2 años.

Atención del parto

Gestantes a Termino.

Planificación Familiar

Hombres y mujeres en edad fértil con vida sexual activa.

Crecimiento y Desarrollo

Menores de 10 años.

Desarrollo del Joven

De 10 a 29 años.

Control Prenatal

Gestantes en sus primeras semanas o gestantes en cualquier semana que no han acudido a los controles.

Adulto Mayor

Hombres y Mujeres afiliados de 45, 50, 60, 65, 70, 75... ó más años.

Agudeza Visual

4, 11, 16, 45, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85... ó más años.

Detección de Cáncer de Cuello Uterino

Mujeres con vida sexual activa y/o mayores de 25 años.

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DERECHOS Y Y DEBERES DEBERES DE DE LOS LOS USUARIOS USUARIOS DERECHOS

¿Cuáles son los derechos en el Régimen Subsidia en Salud? Como afiliado al Régimen Subsidiado de Salud usted tiene derecho a: Que le presten los servicios de salud de atención básica en la localidad donde vive. Recibir todos los medicamentos inmediatamente después de que finalice la consulta. Recibir atención de urgencia de manera inmediata. Que le asignen las citas de medicina general y odontología dentro de los dos días siguientes a que las solicite. Recibir toda la atención no incluida en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S), en las Empresas Sociales del Estado, sin que tenga que solicitar autorización escrita. Recibir educación para el cuidado de su salud y la de su familia. Recibir atención oportuna y así evitar complicaciones o consecuencias graves. Presentar sugerencias verbales o escritas, en las asociaciones de usuarios para lograr que los servicios contenidos en el POS-S se presten con calidad. Participar en la Asociación de Usuarios que tenga la EPS-S. Fuente: Ley 100 de 1993

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¿Cuáles son los deberes de los afiliados? Usar los servicios de salud cuando realmente lo necesite. Participar en todas las actividades de salud que promueva la EPS-S. Procurar porque en el hogar, trabajo, durante la recreación y demás actividades, en el medio ambiente sea saludable. Cumplir las citas y las indicaciones que le haga el personal de salud de la IPS donde recibe los servicios. Reclamar el carné de afiliación a la EPS-S. Solicite SIEMPRE, los servicios de salud en la IPS que seleccionó como puerta de entrada a excepción de las urgencias, caso en el cual puede solicitarlos en la institución más cercana. Afiliar a todos los familiares que aparecen en la encuesta del SISBEN con el puntaje requerido y mantener actualizados sus datos. Suministrar información veraz, clara y completa sobre su núcleo familiar en aspectos relacionados con salud. Avisar a la EPS-S y a la SDS cuando deje de vivir en Bogotá, o si va a pasar al Régimen Contributivo. Informar las novedades relacionadas con nacimientos y fallecimientos. Respetar al personal de salud que lo atienda. Fuente: Resolución 13437 de 1991

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ATENCIÓN

MODELO

III Y IV NIVEL

I NIVEL En el lugar de residencia del usuario: Se atienden en el Hospital, Centro o Puesto de Salud. Ambulatorio, Hospitalario, Urgencias, Promoción y Prevención (Según oferta de red pública)

II NIVEL Se presta en las IPS públicas más cercanas, habilitadas para estos servicios. Generalmente cabecera de provincia. Ambulatorio, Hospitalario.

Se presta en las IPS públicas y privadas de este nivel de complejidad en Bogotá D.C., San Mateo (Soacha), Girardot y Villavicencio. (Según oferta y modalidad de contratación ).

Excepcionalmente con IPS privadas para algunos servicios. (Según oferta y modalidad de contratación de red pública).

DE LINEA DE ATENCIÓN AL USUARIOS GRATUITA

01800112902 24 HORAS

Para acceder a los servicios básicos electivos (I y II nivel, incluido Promoción y Prevención) y de urgencias, debe acercarse a la IPS de su municipio con el documento de identificación y carné. NO NECESITA AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS.

Anexo 1: Copagos MODELO DE ATENCION EN SALUD\MODELO DE ANEXO 1.doc

ATENCION

Anexo 2: Guía de control prenatal y factores de riesgo MODELO DE ATENCION EN SALUD\MODELO DE ATENCION ANEXO 2.pdf Anexo 3: Triage HospitalarioMODELO DE ATENCION EN SALUD\MODELO DE ATENCION ANEXO 3.doc

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PROCEDIMIENTO PARA LA RESPUESTA DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS Y EN EL CASO DE ADICIONAL DE AUTORIZACIÓN AUTORIZACIÓN ADICIONAL DE URGENCIAS Y EN EL CASO POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS PROCEDIMIENTO PARA LA RESPUESTA De acuerdo a lo definido en la resolucion número 003047 de 2008 14 ago 2008 Artículo 5. Si para la realización de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, en el acuerdo de voluntades se tiene establecido como requisito la autorización para su respuesta, se adoptará el formato definido en el Anexo Técnico No. 4 que hace parte integral de la presente resolución. Para el cumplimiento de lo dispuesto en el presente artículo se tendrá en cuenta lo siguiente: 1. Las entidades responsables del pago deben dar respuesta a la solicitud de autorización de servicios, dentro de los siguientes términos: a. Para la atención posterior a la atención inicial de urgencias: Dentro de las dos (2) horas siguientes al recibo de la solicitud. b. Para la atención de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas siguientes al recibo de la solicitud.

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2. En caso de que la solicitud implique la remisión a otro prestador, la entidad responsable del pago deberá dar la autorización de servicios en el formato y con el procedimiento establecido en

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este artículo, al receptor del paciente con copia al prestador solicitante. Lo anterior, sin perjuicio de que el prestador solicitante garantice la continuidad de la atención del paciente mientras se produce el traslado. La entidad responsable del pago deberá cancelar los servicios prestados mientras se asume el manejo por el prestador receptor. 3. Si transcurridos los términos establecidos en el numeral 1 del presente artículo, el prestador de servicios no ha recibido respuesta por parte de la entidad responsable del pago, el prestador continuará brindando la atención en los términos de la solicitud y facturará anexando como soporte la solicitud de autorización remitida a la entidad responsable del pago o a la dirección departamental, distrital o municipal de salud. La entidad responsable del pago no podrá devolver la factura o glosarla con el argumento de tratarse de un servicio no autorizado. 4. Si luego de tres intentos de envío debidamente soportados, por la entidad responsable del pago a los medios de recepción de información establecidos en el artículo 10 de la presente resolución, en un período no menor de dos (2) horas en el caso de atención posterior a la atención inicial de urgencias y de seis (6) horas en el caso de servicios adicionales a la primera autorización, la entidad responsable del pago no logra comunicación con el prestador de servicios de salud, deberá remitir el formato de respuesta debidamente diligenciado por correo electrónico como imagen adjunta o vía fax a la dirección territorial de salud en la cual opere el prestador de servicios de salud, así: los ubicados en municipios categoría especial, primera categoría y segunda categoría, lo enviarán a su respectiva dirección municipal de salud, los ubicados en distritos lo enviarán a la dirección distrital de salud y los ubicados en los demás municipios deberán enviarlo a la dirección departamental de salud. Las direcciones territoriales de salud mantendrán un archivo con los informes recibidos y requerirán a los prestadores en los que reiteradamente se detecte la imposibilidad de comunicación para enviar la autorización de servicios. De este trámite deberá remitirse copia a la Superintendencia Nacional 23

de Salud para lo de su competencia. Dicho informe se considera un mensaje de datos y su archivo se realizará de acuerdo con lo establecido en la Ley 527 de 1999 o en las normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan. 5. En caso de que la solicitud implique la remisión a otro prestador y no se obtenga respuesta por parte de la entidad responsable del pago, el prestador de servicios de salud deberá informar al Centro Regulador de Urgencias, emergencias y desastres CRUE de la dirección territorial respectiva, o a la dirección territorial en el caso que no exista CRUE, quien definirá el prestador a donde debe remitirse el paciente. La entidad responsable del pago deberá cancelar el valor de la atención a la entidad receptora en los términos definidos en el acuerdo de voluntades y en el caso de no existir éste, en las normas vigentes sobre la materia y no podrá devolver la factura o glosarla con el argumento de tratarse de un servicio no autorizado. 6. En caso de que la entidad responsable del pago considere que no es procedente la autorización del servicio solicitado en el prestador solicitante, la entidad responsable del pago adelantará los trámites necesarios para definir la atención de los servicios incluidos en el plan de beneficios a su cargo, en condiciones de calidad en otro prestador en un término no mayor a cuatro (4) horas. 7. No se podrán exigir soportes adicionales o dilatar mediante otros requerimientos la decisión sobre la autorización de servicios solicitada, lo anterior, sin perjuicio de que las entidades responsables del pago de los servicios de salud, puedan en casos complejos a criterio del auditor médico, solicitar datos clínicos adicionales a los consignados en el Anexo Técnico No. 3, para analizar la solicitud formulada. La solicitud de información adicional por parte de la entidad responsable del pago, deberá realizarse dentro de las dos (2) horas siguientes a la recepción de la solicitud del prestador y el prestador de servicios de salud deberá dar respuesta dentro de las dos (2) horas siguientes a la recepción de la solicitud de información adicional. Una vez recibida la información adicional la entidad responsable del pago deberá dar respuesta dentro de la siguiente hora. 24

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8. Si en el acuerdo de voluntades se pactó la autorización de servicios, para el manejo de pacientes con patologías que cuenten con guías de atención concertadas entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago, la autorización será integral y cubrirá los servicios detallados en la guía correspondiente. La autorización se emitirá en los términos del plan de manejo enviado en la solicitud de autorización y sólo se requerirá nueva autorización en casos de cambios del plan de manejo. 9. Si en el acuerdo de voluntades se pactó la autorización de servicios, para atención por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico, la autorización cubrirá todos los servicios contenidos en el caso, conjunto, paquete o grupo relacionado por diagnóstico de acuerdo con lo definido en el acuerdo de voluntades. La autorización se emitirá en los términos del plan de manejo enviado en la solicitud de autorización y sólo se requerirá nueva autorización en casos de cambios del plan de manejo. 10. Para el manejo de pacientes con patologías que cuenten con guías de atención concertadas entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago, la autorización, si ésta se pactó en el acuerdo de voluntades, será integral y cubrirá los servicios detallados en la guía correspondiente. En el caso de acuerdos de voluntades para atención por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico, la autorización, si ésta se pactó, cubrirá todos los servicios contenidos en el caso, conjunto, paquete o grupo relacionado por diagnóstico de acuerdo con lo definido en el acuerdo de voluntades. La autorización se emitirá en los términos del plan de manejo enviado en la solicitud de autorización y sólo se requerirá nueva autorización en casos de cambios del plan de manejo. Parágrafo 1. Si dentro de la solicitud de servicios de que trata el presente artículo se están incluyendo medicamentos no incluidos en el POS, adicionalmente deberá adjuntarse la documentación definida el artículo 9 de la Resolución 2933 de 2006 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Parágrafo 2. En caso de que la entidad responsable del pago considere que no es procedente la autorización del servicio 25

solicitado, dentro del término establecido en el presente artículo, enviará al prestador el formato único de negación de servicios establecido por la Superintendencia Nacional de Salud. El prestador deberá entregar el formato de negación al paciente o acudiente para que éste pueda, si así lo considera, ejercer los derechos de contradicción ante la entidad responsable del pago o ante la Superintendencia Nacional de Salud.

ACCESO A A LOS LOS SERVICIOS ACCESO SERVICIOS DE DE SALUD SALUD

Para acceder a los servicios de Primer y Segundo nivel, mencionados anteriormente, los afiliados tienen garantizado sus servicios sin necesidad de mediar autorización. La asignación de las citas médicas y odontológicas se hace en el puesto de salud, centro de salud u Hospital público donde se encuentra asignado el beneficiario, como aparece en su carné de afiliado. Para la atención de los servicios de tercer nivel como son Histerectomía, Cataratas y Colecistectomia, los Prestadores de Servicios de Salud de la Red de Servicios de la EPS`S Convida, solicitan directamente estos servicios electivos a la EPS`S Convida y esta de conformidad con la norma vigente (Resolución 3047 de 2008) autoriza estos servicios de manera oportuna. Para la atención de servicios de alto costo, Convida expide autorizaciones de tratamiento integral mensual para patologías como Cáncer, VIH, Tratamiento renal crónico y Post trasplantados renales. Los servicios de Unidad de Cuidado Intensivo, enfermedades de corazón (POS`S), Tratamiento del Gran Quemado, Reemplazos Articulares los Prestadores de Servicios de Salud de la Red de Servicios de la EPS`S Convida, solicitan directamente estos servicios electivos a la EPS`S Convida y esta de conformidad con la norma vigente (Resolución 3047 de 2008) autoriza estos servicios de manera oportuna. 26

Carta de Derechos del Afiliado y del Paciente

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Para la evaluación, aprobación y desaprobación de las prescripciones u órdenes médicas deberán ser presentadas al Comité por el médico tratante y se tramitarán conforme al siguiente procedimiento:

a)

La o las prescripciones u órdenes médicas y justificación en caso de ser un medicamento no incluido en el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, POS, será presentada y debidamente sustentadas por escrito por el médico tratante adjuntando la epicrisis o resumen de historia clínica del paciente, el nombre del medicamento en su denominación común internacional, identificar su grupo terapéutico, principio(s) activo(s) individuales o combinados, concentración, forma farmacéutica, número de días/tratamiento, número de dosis/día y cantidad autorizada del medicamento solicitado y el nombre del medicamento en su denominación común internacional del medicamento o de los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del mismo grupo terapéutico que se remplazan o sustituyen, con la descripción de su principio(s) activo(s), concentración y forma farmacéutica, y el número de días/tratamiento y dosis equivalentes al medicamento autorizado, y si es necesario, la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clínicas particulares y casuística.

b)

La o las prescripciones u órdenes médicas y justificación en caso de ser un servicio médico o prestación de salud no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, POS, será presentada y debidamente sustentada por escrito por el médico tratante adjuntando la epicrisis o resumen de historia clínica del paciente y la identificación del o los servicios médicos y prestaciones de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, que se remplazan o sustituyen, equivalentes al o los servicios médicos y prestaciones de salud autorizados, y si es necesario, la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica, situaciones clínicas particulares y casuística.

c)

El Comité, dentro de la siguiente sesión a la presentación de la o las prescripciones u órdenes médicas y justificación por parte del médico tratante, deberá establecer su pertinencia y 27

decidir sobre la petición presentada mediante la elaboración de la respectiva acta. d)

Si se requiere allegar información o documentación adicional, en la misma sesión, el Comité la solicitará al médico tratante, quien debe suministrarla dentro de los dos (2) días siguientes. Así mismo, si se requiere conceptos adicionales al emitido por el médico tratante, se solicitarán entre profesionales de la salud de la misma especialidad en el término anteriormente establecido. El Comité, dentro de la semana siguiente, deberá decidir sobre la autorización o negación de la petición formulada.

e)

El Comité podrá autorizar tratamientos ambulatorios hasta por un máximo de tres (3) meses, tiempo que se considera pertinente para que el Comité Técnico-Científico nuevamente analice el caso y si la respuesta al tratamiento es favorable, determine la periodicidad con la que se continuará autorizando y suministrando el medicamento, el que en ningún caso podrá ser por tiempo indefinido.

Transporte y Estadía De acuerdo al estudio de caso, con los debidos soportes de la atención recibida por el médico tratante, el Comité Técnico Científico será el que defina la autorización del transporte y la estadía del usuario. 28