CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE EN EL SGSSS ALIANSALUD EPS

TABLA DE CONTENIDO

GENERALIDADES Visión de ALIANSALUD EPS Misión de ALIANSALUD EPS CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE DE ALIANSALUD EPS I. CAPÍTULO DE INFORMACIÓN GENERAL ABREVIATURAS GLOSARIO ACTIVIDADES Y PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Aseguramiento en salud Demanda espontánea Detección temprana Direccionamiento Enfermedad de alto costo Inducción a la demanda Plan Decenal de Salud Prevención de la enfermedad Promoción de la salud Protección específica Salud

Salud pública Vigilancia en salud pública Invima PAGOS MODERADORES Cuotas moderadoras Copagos PRESTACIONES ECONÓMICAS Accidente de trabajo Accidente de tránsito Certificado de liquidación de la incapacidad o de la licencia Contingencia de la incapacidad Declaratoria de la incapacidad Descanso remunerado por aborto Enfermedad general Enfermedad laboral Incapacidad Incapacidad permanente parcial Invalidez Licencia de maternidad Pérdida de la capacidad laboral (PCL) Prórroga de la incapacidad PRESTACIONES NO POS Comité Técnico-Científico (CTC) B. PLAN DE BENEFICIOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO, SUS EXCLUSIONES Y LIMITACIONES a) Coberturas POS Insumos, suministros y materiales

Utilización de prótesis y ortesis Medicina y terapias alternativas y complementarias Salud oral Sangre o productos hemoderivados Accidentes de tránsito Atención de urgencias Atención inicial de urgencias Atención de urgencias en salud mental Atención ambulatoria Atención domiciliaria Atención en salud mental Atención psicológica y/o psiquiátrica de mujeres víctimas de violencia Hospitalización Hospitalización para manejo de enfermedad en salud mental Transporte o traslado de pacientes Transporte del paciente ambulatorio Trasplantes e injertos Enfermedades terminales Medicamentos Promoción de la salud y prevención de la enfermedad Interrupción voluntaria del embarazo Lentes externos Prótesis dentales Kit de glucometría Kit de ostomía Alto costo Atención integral del proceso de gestación, parto y puerperio

Coberturas especiales para los menores 18 años Coberturas especiales para los niños menores de 18 años con diagnóstico confirmado o sospecha de cáncer, aplasias medulares y síndromes de falla medular, desórdenes hemorrágicos hereditarios, enfermedades hematológicas congénitas, histiocitosis y desordenes histiocitarios.

b) Exclusiones y limitaciones 1. Actividades, procedimientos e intervenciones excluidos 2. Insumos y medicamentos excluidos C. PERIODOS DE CARENCIA D. SERVICIOS DE DEMANDA INDUCIDA. ACTIVIDADES Y PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD a) Programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad b) Estrategias de demanda inducida individual c) Notas de interés E. PAGOS MODERADORES a) Tabla cuotas moderadoras b) Tabla copagos . RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y RED DE URGENCIAS a) Conformación de la red I. Atención de consulta prioritaria y urgencias II. Atención ambulatoria básica III. Clínicas y hospitales IV. Dispensación de medicamentos V. Apoyo diagnóstico y terapéutico b) Niveles de complejidad de la red Red de prestadores Plan Obligatorio de Salud 2013 c) Modificaciones de la red.

G. MECANISMOS DE ACCESO A SERVICIOS a) Acceso a los servicios de medicina general y medicina especializada b) Mecanismos específicos de acceso a los servicios de salud 1. Urgencias y servicios derivados de urgencias 2. Consulta medicina general 3. Consulta prioritaria 4. Consulta pediatría 5. Odontología 6. Consulta de promoción y prevención 7. Consulta especializada 8. Exámenes simples 9. Exámenes especializados 10. Consulta con otros profesionales de la salud 11. Tratamientos ambulatorios quirúrgicos y no quirúrgicos electivos 12. Medicamentos c) Prestaciones no POS . d) Negación de servicio e) Condiciones para la verificación de derechos

H. PRESTACIONES ECONÓMICAS a) Expedición de incapacidades y licencias b) Negación de reconocimiento de incapacidades c) Documentos soporte para reconocimiento de incapacidades 1. Incapacidad por enfermedad general o descanso remunerado por aborto 2. Licencia de maternidad 3. Licencia de paternidad 4. Incapacidad por accidente de tránsito

5. Incapacidad laboral d) Prestaciones económicas por incapacidad o licencia e) Medicina laboral f)

Proceso de calificación de origen de enfermedad

II. CAPÍTULO DE DERECHOS A. DERECHOS DE LOS PACIENTES B. DERECHOS DE LOS COTIZANTES

III. CAPÍTULO DE DEBERES A. DEBERES DE LOS COTIZANTES Y BENEFICIARIOS B. DEBERES DE LOS COTIZANTES IV. CAPÍTULO DE INSTITUCIONES Y RECURSOS PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS A. SERVICIOS ADMINISTRATIVOS DE CONTACTO B. OFICINAS DE ATENCIÓN A NIVEL NACIONAL C. LIBRE ELECCIÓN a)

Libre elección para la prestación de servicios ambulatorios

b) Libre elección para la prestación de servicios hospitalarios c)

Libre elección para la prestación de servicios de atención inicial de urgencias y de urgencias

d) Condiciones, procedimientos y términos para trasladarse de EPS D. MECANISMOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL a)

Asociación de Usuarios ALIANSALUD EPS

b) Rendición de cuentas c) Rendición de cuentas del Plan Operativo Anual (POA) d) Consultas ciudadanas e) Solución de conflictos

1. Conciliación ante la Superintendencia Nacional de Salud 2. Función Jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud E. INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL F. OTROS MECANISMOS PARA EXIGIR EL CUMPLIMIENTO DE SUS DERECHOS

EDITORIAL: ALIANSALUD EPS EDITOR: ALIANSALUD EPS DIRECTOR: Ruby Elena Ariza Hoyos REPRESENTANTE LEGAL: David Velásquez Echeverry ALIANSALUD EPS Calle 63 28 - 76 Bogotá - Colombia Teléfono: 314 7700 Impreso en Colombia Abril de 2013 GUÍA DEL USUARIO ALIANSALUD EPS GENERALIDADES ALIANSALUD EPS se compromete a trabajar por su bienestar y el de su familia, para beneficiarlo y mejorar su calidad de vida a través de un servicio oportuno en el POS. Para ello, contamos con oficinas de atención al afiliado, IPS de atención primaria, y una amplia red de instituciones hospitalarias, centros de diagnóstico, laboratorios y farmacias, donde usted encontrará excelente atención médica y personal calificado para prestarle un servicio cálido y eficiente.

Mantenga esta Carta cerca de usted y de las demás personas afiliadas en su contrato del POS, para facilitar la utilización de los servicios amparados. Visión de ALIANSALUD EPS Ser reconocida en Colombia, como una Entidad Promotora de Salud sostenible, eficiente y confiable por la excelencia y calidad de sus procesos. Con un talento humano que mediante su óptimo desempeño garantice la mejor atención a sus clientes.

Misión de ALIANSALUD EPS Somos una Compañía de aseguramiento y administración de riesgos en salud, para la protección de la comunidad afiliada, que garantiza la cabal aplicación de la normatividad definida para el funcionamiento de ALIANSALUD EPS como entidad promotora de salud. Nuestra razón de ser es entregar las prestaciones contempladas en el Plan Obligatorio de Salud, de forma eficiente y eficaz, integrando a nuestros prestadores a partir de la construcción de relaciones efectivas, que aseguren la adecuada atención de nuestros afiliados. La empresa, con un equipo humano altamente calificado y motivado, se focaliza en aumentar permanentemente su valor, a través de la excelencia en el desempeño, diferenciándose por su calidad y servicio al cliente.

CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE DE ALIANSALUD EPS CAPÍTULO DE INFORMACIÓN GENERAL ABREVIATURAS: CTC: Comité Técnico Científico EPS: Entidad Promotora de Salud INVIMA: Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos. IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud MINSALUD: Ministerio de Salud y Protección Social POS: Plan Obligatorio de Salud SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud SMMLV: Salario Mínimo Mensual Legal Vigente SMDLV: Salario Mínimo Diario Legal Vigente

A. GLOSARIO ACTIVIDADES Y PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Aseguramiento en salud: Comprende la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garanticen el acceso efectivo y la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud.

Demanda espontánea: Acciones de asistencia a los servicios de Detección Temprana y Protección Específica generados voluntariamente por el usuario. Detección temprana: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y el daño causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte. Direccionamiento: Consiste en dirigir u orientar a los usuarios a programas de Detección Temprana y Protección Específica, o a programas de Gestión del Riesgo en Salud. Enfermedad de alto costo: Aquella que representa una alta complejidad técnica en su manejo y tratamiento. Adicionalmente representa una gran carga emocional y económica. Inducción a la demanda: Acciones encaminadas a informar, sensibilizar y educar a la población afiliada, con el fin de dar cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y detección temprana, establecidas en las normas técnicas y guías de atención. Plan Decenal de Salud: Proceso de planeación en salud para 10 años que permitirá avanzar hacia las metas en salud que establezca el país. Prevención de la enfermedad: Abarca las medidas destinadas no solo a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida. (Adaptado del Glosario de Términos utilizado en la serie Salud para Todos, OMS, Ginebra, 1984). Promoción de la salud: Proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla. (Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, OMS, Ginebra, 1986). Protección específica: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a garantizar la protección de los afiliados frente a un riesgo específico, con el fin de evitar la presencia de la enfermedad. Salud: Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad o dolencia. (Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, OMS, Ginebra, 1986).

Salud pública: Ciencia y arte de promover la salud, prevenir la enfermedad y prolongar la vida mediante esfuerzos organizados de la sociedad. (Adaptado de “Informe Acheson”, Londres, 1988). Vigilancia en salud pública: Función esencial asociada a la responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud, consistente en el proceso sistemático y constante de recolección, análisis, interpretación y divulgación de datos específicos relacionados con la salud, para su utilización en la planificación, ejecución y evaluación de la práctica en salud pública. (Decreto 3518 de octubre 9 de 2006: Sistema de Vigilancia en Salud Pública SIVIGILA).

INVIMA: Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, encargado de hacer vigilancia sanitaria. PAGOS MODERADORES Cuotas moderadoras: Son los aportes en dinero de los afiliados cotizantes y beneficiarios del POS que tienen por objetivo regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por ALIANSALUD EPS. Se cobran tanto a afiliados cotizantes como beneficiarios, de acuerdo con el ingreso base de cotización del afiliado cotizante para la utilización de los siguientes servicios: a) Consulta Externa (médico general, especialista, odontólogo, medicina alternativa aceptada y otros profesionales de la salud), b) Exámenes de diagnóstico de laboratorio e imagenología ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de los exámenes expedidos en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas, c) Medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de los exámenes expedidos en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas y, d) Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicio de salud (triage III y IV). En ningún caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios de urgencias. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios. Las cuotas moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente.

Copagos: Son los aportes en dinero y aplica para los afiliados beneficiarios del POS, que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. Aplica para la utilización de todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, con excepción de: Servicios de promoción y prevención, programas de control en atención materno infantil, programas de control en atención de las enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo, atención inicial de urgencias y los servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras. La no cancelación de los pagos moderadores (copagos y cuotas moderadoras) no puede ser barrera de acceso al servicio de salud.

PRESTACIONES ECONÓMICAS Accidente de trabajo: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o contratante durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo. Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador. También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función. De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de trabajadores de empresas de servicios temporales que se encuentren en misión. Accidente de tránsito: Suceso ocasionado o en el que haya intervenido un vehículo automotor en una vía pública, o privada con acceso público, destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales y que, como consecuencia de su circulación o tránsito, o que por violación de un precepto legal o reglamentario de tránsito, causa daño a la integridad física de una persona. Certificado de liquidación de la incapacidad o de la licencia: Es el certificado expedido por ALIANSALUD EPS, en el que se especifican los días autorizados, el valor económico reconocido, el periodo de pago y los datos del aportante. Contingencia de la incapacidad: Motivo por el cual se origina la incapacidad o licencia, las cuales son: accidente de trabajo, accidente de tránsito, descanso remunerado por aborto, enfermedad general, enfermedad profesional, licencia de maternidad y licencia de paternidad.

Declaratoria de la incapacidad: Es el documento único oficial que expide el médico u odontólogo tratante, en el cual se hace constar la inhabilidad y el tiempo de duración de la incapacidad temporal por cualquier contingencia de los afiliados cotizantes activos en ALIANSALUD EPS. El certificado debe diligenciarse en forma veraz, legible, completa, y estos datos deben quedar consignados en la historia clínica. Descanso remunerado por aborto: Es el tiempo reconocido a la trabajadora que en el curso del embarazo sufra un aborto o un parto no viable. Enfermedad general: Estado de disminución física o mental que sobrevenga como consecuencia de una enfermedad, o de un accidente, no originado por causa o con ocasión de

la clase de trabajo que desempeña el afiliado, ni del medio en que ha visto obligado a trabajar y que no haya sido definida, clasificada o calificada como origen profesional. Enfermedad laboral: Es enfermedad laboral la contraída como resultado de la exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad laboral o del medio en el que el trabajador se ha visto obligado a trabajar. El Gobierno Nacional, determinará, en forma periódica, las enfermedades que se consideran como laborales y en los casos en que una enfermedad no figure en la tabla de enfermedades laborales, pero se demuestre la relación de causalidad con los factores de riesgo ocupacional será reconocida como enfermedad laboral, conforme lo establecido en las normas legales vigentes. Incapacidad: Es el estado de inhabilidad o disminución de la capacidad física o mental de una persona que le impide desempeñar en forma temporal o permanente su profesión u oficio. Incapacidad permanente parcial: Se considera con incapacidad permanente parcial a la persona que por cualquier causa, de cualquier origen, presente una pérdida de la capacidad laboral igual o superior al 5% e inferior al 50%. Invalidez: Se considera con invalidez la persona que por cualquier causa, de cualquier origen, no provocada intencionalmente, hubiese perdido el 50% o más de su capacidad laboral. Licencia de maternidad: Tiempo reconocido, de acuerdo con las normas legales vigentes, a la afiliada cotizante que llega al término del embarazo con criatura viable. Es también el reconocimiento de tipo económico a la madre adoptante del menor de edad. Pérdida de la capacidad laboral (PCL): Pérdida o disminución de las habilidades, destrezas, aptitudes y/o potencialidades de orden físico, mental y social que le permiten desempeñarse en su trabajo habitual. La evaluación de pérdida de capacidad laboral la realiza la administradora de riesgos profesionales para patologías de origen profesional y para origen común el fondo de pensiones. Prórroga de la incapacidad: Es la que se expide con posterioridad a la inicial, por la misma enfermedad o lesión o por otra que tenga relación directa con esta, así se trae de un diagnóstico diferente al de la incapacidad inicial, siempre y cuando entre una y otra no haya interrupción mayor a 30 días calendario.

PRESTACIONES NO POS Comité Técnico Científico: Las entidades administradoras de planes de beneficios, integrarán un CTC, que estará conformado por un representante de la entidad administradora de planes de beneficios, según corresponda, un representante de las IPS y un representante de los usuarios, que tendrá las siguientes funciones: 1. Evaluar, aprobar o desaprobar las prescripciones u órdenes médicas presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, de los medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud por fuera del POS, 2. Justificar técnicamente las decisiones adoptadas, teniendo en cuenta la pertinencia con

relación al o los diagnósticos del paciente, para lo cual se elaborarán y suscribirán las respectivas actas y, 3. Realizar y remitir al Ministerio, informes trimestrales de los casos autorizados y negados. B. PLAN DE BENEFICIOS DEL POS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO, SUS EXCLUSIONES LIMITACIONES

Y

a) Coberturas 1. POS: Es el conjunto de servicios de atención en salud a que tienen derecho, en caso de necesitarlos, los afiliados al régimen contributivo, cuya prestación deben garantizar las EPS. Cubre actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos, insumos, y tecnología en salud expresamente contenidos en el Acuerdo 029 de 2011 y sus anexos, emitido por la Comisión de Regulación en Salud – CRES (que para efectos de este documento, se denominará “EL ACUERDO”). Se presta únicamente dentro del territorio nacional y con la tecnología media disponible en el país. 2. Insumos, suministros y materiales: Los necesarios e insustituibles para la realización de las actividades, procedimientos e intervenciones definidos en el Anexo 2 de “EL ACUERDO”. 3. Utilización de prótesis y ortesis: En el POS se encuentran cubiertas las prótesis y ortesis ortopédicas y otras estructuras de soporte para caminar, siendo excluidas todas las demás. En aparatos ortopédicos se suministrarán muletas, caminadores y bastones, siendo excluidas todas las demás y en concordancia con las limitaciones explícitas establecidas en “EL ACUERDO”. Las tecnologías en salud descritas en el presente numeral se darán en calidad de préstamo en los casos en que aplique, con el compromiso de devolverlas en buen estado, salvo el deterioro normal. En caso contrario deberán ser restituidas en dinero por su valor comercial. 4. Medicina y terapias alternativas y complementarias: La Entidad Promotora de Salud podrá incluir la utilización de medicinas y terapias alternativas y complementarias, por parte de los prestadores que hagan parte de su red de servicios, siempre y cuando éstas se encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente para su ejercicio de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente sobre la materia.

5. Salud oral: El POS cubre las tecnologías en salud como están descritas en “EL ACUERDO”. Para el caso de operatoria dental, cubre las obturaciones definitivas que sean necesarias a criterio del odontólogo tratante. Las obturaciones temporales que el profesional considere necesarias antes de las definitivas, son actividades que forman parte integral del procedimiento de operatoria dental. Cuando se trate de procedimientos odontológicos en pacientes con condiciones especiales que ameriten anestesia general o sedación asistida, de acuerdo con el criterio del odontólogo tratante; se entiende que éstas se encuentran incluidas en el POS.

6. Sangre o productos hemoderivados: Procedimientos de banco de sangre listados en "EL ACUERDO". Cuando el usuario requiera cualquiera de las tecnologías en salud correspondientes al banco de sangre, listadas en “EL ACUERDO”, los prestadores de servicios de salud y la EPS no podrán exigir al afiliado el suministro en especie de sangre o de productos hemoderivados, como contraprestación a una atención. 7. Accidentes de tránsito: El exceso de lo cubierto por el SOAT o las normas vigentes, en condiciones POS. 8. Atención de urgencias: El POS cubre las tecnologías en salud necesarias para la atención de urgencias del paciente, teniendo en cuenta el resultado del sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias, “triage”, según la normatividad vigente. 9. Atención inicial de urgencias: La cobertura de atención inicial de urgencias es obligatoria y su pago está a cargo de ALIANSALUD EPS, cuando se trata de sus afiliados. La prestación oportuna es responsabilidad del prestador de servicios de salud al que el paciente demande el servicio, incluyendo la apropiada remisión cuando no cuente con las tecnologías necesarias para el caso. La atención subsiguiente, que pueda ser diferida, postergada o programada, será cubierta por ALIANSALUD EPS en su red adscrita, conforme a lo establecido en “EL ACUERDO” y a la definición y contenidos del POS. 10. Atención de urgencias en salud mental: El POS incluye la atención de urgencias del paciente con trastorno mental, en el servicio de urgencias y en observación; esta atención cubre las primeras 24 horas, en el evento que ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad. 11. Atención ambulatoria: Las tecnologías en salud cubiertas en el POS según lo dispuesto en “EL ACUERDO”, serán prestadas en la modalidad ambulatoria cuando el profesional tratante lo considere pertinente y según las normas de calidad vigentes. 12. Atención domiciliaria: Estará cubierta en los casos que se consideren pertinentes por el profesional tratante, bajo las normas de calidad establecidas en la normatividad vigente, cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos y/o auxiliares del área de la salud y la participación de su familia.

13. Atención en salud mental: Los afiliados tienen derecho al cubrimiento de la atención ambulatoria con psicoterapia individual o grupal, independientemente de la fase en que se encuentre la enfermedad, así: I) Hasta 30 sesiones de psicoterapia individual en total por psiquiatría y por psicología, durante el año calendario; II) Hasta 30 sesiones grupales, familiares y de pareja en total por psiquiatría y por psicología durante el año calendario. 14. Atención psicológica y/o psiquiátrica de mujeres víctimas de violencia: El POS cubre la atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación para las mujeres víctimas de

la violencia física, sexual, o psicológica, cuando ello sea pertinente a criterio del médico tratante, y adicionales a las coberturas establecidas en los artículos 17 y 24 de “EL ACUERDO”. 15. Hospitalización: Cubre la atención en salud con internación en los servicios y unidades habilitadas según la normatividad vigente, la internación se otorga en habitación compartida, salvo que por criterio del profesional tratante esté indicado el aislamiento. Cubre la internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios y de quemados de conformidad con el criterio del médico responsable de la unidad o del médico tratante y teniendo en cuenta las disposiciones contenidas en “EL ACUERDO”. 16. Hospitalización para manejo de enfermedad en salud mental: En caso de que el trastorno o la enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente o la de sus familiares y la comunidad, o por prescripción específica del médico tratante, el POS cubre la internación de pacientes con problemas y trastornos en salud mental hasta por 90 días, acorde con la prescripción del médico tratante y las necesidades del paciente. Sin perjuicio del criterio del médico tratante, el paciente con problemas y trastornos en salud mental, se manejará de preferencia en el programa de "internación parcial", según la normatividad vigente. Los 90 días podrán sumarse en una o más hospitalizaciones por año calendario. 17. Transporte o traslado de pacientes: En ambulancia entre IPS dentro del territorio nacional, de pacientes remitidos, en un medio adecuado y disponible en el lugar en donde se encuentren, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora. El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad vigente. 18. Transporte del paciente ambulatorio: El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atención incluida en el POS, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por Capitación respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión. El transporte diferente al mencionado en los párrafos anteriores así como la financiación de la estadía cuando aplique para garantizar la continuidad en la prestación de los servicios, no están financiados por el POS, de donde en los términos del parágrafo del artículo 28 del Decreto 806 de 1998, de conformidad con el cual “Cuando el afiliado al Régimen Contributivo requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlos directamente. Cuando no tenga capacidad de pago para asumir el costo de estos servicios adicionales, podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta y cobrarán por su servicio una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes”. 19. Trasplantes e injertos: En relación con los trasplantes cubiertos por el POS, conforme “EL ACUERDO”, la prestación incluye: I) Estudios previos y obtención del órgano o tejido del donante identificado como efectivo; II) Atención del donante vivo; hasta su recuperación, cuya atención integral estará a cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor; III)

Procesamiento, transporte y conservación adecuados del órgano o tejido a trasplantar, según tecnología disponible en el país; IV) El trasplante propiamente dicho en el paciente; V) Tecnologías en salud para preparar al paciente y para la atención o control post- trasplante; VI) Tecnologías en salud necesarias durante el trasplante; VII) Los principios activos y medicamentos serán cubiertos conforme con lo dispuesto en “EL ACUERDO. Estos cubrimientos están sujetos a que dichas tecnologías en salud estén incluidas en “EL ACUERDO” y la EPS no está obligada a asumir el valor de los estudios realizados en donantes no efectivos. En caso de procedimientos que conlleven la realización o uso de injertos, la cobertura en el POS incluye los procedimientos de la toma del tejido de un donante humano, es decir, autoinjertos o aloinjertos. En el caso de injertos heterólogos, el POS solamente cubrirá los necesarios para los procedimientos descritos en “EL ACUERDO”. 20. Enfermedades terminales: Se cubre la terapia paliativa para el dolor y la disfuncionalidad, la terapia de mantenimiento y soporte psicológico, de ser requeridas, durante el tiempo que sea necesario a juicio del médico tratante, siempre y cuando las tecnologías en salud estén contempladas en “EL ACUERDO”. 21. Medicamentos: Se dará cobertura a los medicamentos y principios activos según las aclaraciones expresamente descritas en el Anexo 1 de “EL ACUERDO”, salvo los que corresponden al listado de medicamentos de programas especiales, asumidos por el Ministerio de Salud y Protección Social. 22. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad: Son todas aquellas actividades encaminadas a mantener las condiciones adecuadas de salud de la población y a prevenir la aparición de algunas enfermedades o sus secuelas. De conformidad con la estrategia de Atención Primaria en Salud -APS- el POS cubre todas las atenciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, protección específica y detección temprana y adoptadas mediante las Resoluciones 412 y 3384 de 2000, 3442 de 2006 y 0769 y 1973 de 2008 del MINSALUD; si alguna de las normas o guías referidas son modificadas de tal forma que se incluyan tecnologías en salud, requieren aprobación expresa el MINSALUD o la autoridad legalmente facultada para definir los contenidos del POS. 23. Interrupción voluntaria del embarazo: Solo en los siguientes casos: I) Cuando la continuación del embarazo constituya un peligro para la vida o la salud de la mujer, según certificación médica; II) Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, según certificación médica y, III) Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentidas o de incesto. 24. Lentes externos: Una vez cada 5 años para mayores de 12 años; una vez cada año, para menores de 12 años. Siempre por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a la montura cuyo valor corre a cargo del usuario.

25. Prótesis dentales: Cubre las prótesis dentales mucosoportadas totales descritas en el Anexo 2 de “EL ACUERDO”. El odontólogo tratante debe determinar la indicación clínica de la prótesis. Los afiliados cotizantes al régimen contributivo deben tener un ingreso base de cotización inferior o igual a 2 SMMLV. Esta cobertura se extiende a los beneficiarios debidamente registrados de estos cotizantes. 26. Kit de glucometría: Se cubre el kit de glucometría según la indicación del médico tratante, en las siguientes condiciones: I) Para los pacientes diabéticos tipo I que se encuentren en manejo con insulina, se entregarán cada año 1 glucómetro, hasta 100 tirillas y 100 lancetas mensuales; II) Para los pacientes diabéticos tipo II que se encuentren en manejo con insulina se entregarán cada año 1 glucómetro, hasta 50 tirillas y 50 lancetas mensuales. 27. Kit de ostomía: Cubre hasta 104 kits de ostomía anuales para los pacientes con cáncer de colon y recto, según la indicación del médico tratante. 28. Alto costo: Son un grupo específico de servicios, prestaciones, patologías o enfermedades definidas en la normatividad vigente con condiciones especiales de atención y son: Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea; diálisis peritoneal y hemodiálisis; manejo quirúrgico para enfermedades del corazón; manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central; reemplazos articulares; manejo médico‐quirúrgico del gran quemado; manejo del trauma mayor; diagnóstico y manejo de pacientes infectados por VIH; quimioterapia y radioterapia para el cáncer; manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos y manejo quirúrgico de enfermedades congénitas. 29. Atención integral del proceso de gestación, parto y puerperio: Se encuentran cubiertas todas las atenciones en salud, ambulatorias y de internación, por la especialidad médica que sea necesaria, del proceso de gestación, parto y puerperio. Ello incluye la afecciones relacionadas, las complicaciones y las enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo y culminación normal de la gestación, parto y puerperio, o que signifiquen un riesgo para la vida de la madre, la viabilidad del producto o la supervivencia del recién nacido. En todo caso esta atención está limitada por lo contenido en “EL ACUERDO”. 30. Coberturas especiales para los menores 18 años: Los menores de 18 años de edad tendrán acceso a servicios de pediatría de forma directa, sin previa remisión del médico general, sin que ello se constituya en limitación de acceso a la atención por médico general cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia. Se dará cobertura a la implantación o sustitución de prótesis coclear y garantiza la rehabilitación post-implante para los menores hasta con 2 años de edad con sordera prelocutoria y post-locutoria profunda bilateral; fórmula láctea para niños lactantes menores de 6 meses, hijos de mujeres VIH positivas, según el criterio del médico o nutricionista tratante; alimento en polvo con vitaminas, hierro y zinc, según guía OMS para menores entre 6 y 24 meses, según el criterio del médico o nutricionista tratante. El POS cubrirá adicionalmente a los menores con discapacidad, víctimas de la violencia intrafamiliar, abuso sexual, trastornos alimentarios; cariotipo con fragilidad cromosómica para los menores de 18 años con diagnóstico de anemia aplásica congénita pediátrica; topicación con barniz de flúor para los menores entre 1 y 17 años. También coberturas adicionales para menores con discapacidad, víctimas de violencia intrafamiliar, abuso sexual, trastornos alimentarios,

atención por uso de sustancias psicoactivas, dichas oberturas se darán de conformidad con lo estipulado por "EL ACUERDO”. 31. Coberturas especiales para los niños menores de 18 años con diagnóstico confirmado o sospecha de cáncer, aplasias medulares y síndromes de falla medular, desórdenes hemorrágicos hereditarios, enfermedades hematológicas congénitas, histiocitosis y desordenes histiocitarios: Los menores con éstas patologías están exentos de la aplicación de periodos mínimos de cotización y del cobro de cuotas moderadoras y copagos, para su atención (Ley 1388 de 2010). A partir de la confirmación del diagnóstico de cáncer y hasta tanto el tratamiento concluya, serán autorizados todos los servicios que requiera el menor, de manera inmediata. Estos servicios se prestarán en la Unidad de Atención de Cáncer Infantil, una vez las mismas estén habilitadas como tales, acorde con las definiciones legales vigentes. b) Exclusiones y limitaciones 1. Actividades, procedimientos e intervenciones excluidos Se encuentran excluidas del POS, las tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, los bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud, tecnologías en salud de carácter experimental, o sobre el cual no exista evidencia de seguridad o costo efectividad, la tecnología en salud que se utiliza con fines educativos, instruccionales o de capacitación durante el proceso de rehabilitación social o laboral y aquellos que expresamente se definan por el MINSALUD o la autoridad legalmente facultada para definir los contenidos del POS, dentro de los que se incluyen: Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética Tratamientos nutricionales con fines estéticos Diagnóstico y tratamientos para la infertilidad Tratamientos o curas de reposo o del sueño Medias elásticas de soporte, corsés o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales y aquellos otros dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para procedimientos no incluidos expresamente en “EL ACUERDO” Medicamentos y dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se encuentren autorizados por la autoridad competente Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en “EL ACUERDO” Tratamiento con psicoanálisis

Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferentes a los descritos en “EL ACUERDO” Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares o cutáneas Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase Pañales para niños y adultos Toallas higiénicas Artículos cosméticos Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos, salvo excepciones expresas en la norma Líquidos para lentes de contacto Tratamientos capilares Champús de cualquier tipo Jabones Cremas hidratantes Cremas antisolares o para las manchas en la piel Medicamentos o drogas para la memoria Medicamentos para la disfunción eréctil Medicamentos anorexígenos Edulcorantes o sustitutos de la sal Enjuagues bucales y cremas dentales Cepillo y seda dental La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el POS Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las tecnologías en salud descritas en “EL ACUERDO”

La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de la salud tratante La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes con diagnóstico de muerte cerebral o descerebrados, salvo proceso en curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la EPS del receptor 2. Insumos y medicamentos excluidos Se encuentran excluidos todos aquellos insumos no expresamente considerados en las normas y “EL ACUERDO”, que definen el contenido del POS. Igual regla aplicará en materia de prótesis, órtesis, aparatos y aditamentos ortopédicos o para alguna función biológica y en lo referente a los medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizados en "EL ACUERDO", y en las normas que lo adicionen o modifiquen. C. PERIODOS DE CARENCIA Desde el 1° de enero de 2012 no se aplicarán periodos de carencia, según la Ley 1438 de 2011, ni restricciones en los servicios por traslado de EPS. D. SERVICIOS DE DEMANDA INDUCIDA. ACTIVIDADES Y PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD a) Programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad Son programas que tienen como finalidad, a través de actividades promover la salud y prevenir la aparición de enfermedades específicas o detectarlas e intervenirlas en estadios tempranos. Estas actividades están diseñadas de acuerdo con cada etapa del ciclo de vida y algunas condiciones particulares y se basan en las coberturas del POS del régimen contributivo, el Acuerdo 117 de 1998, la Resolución 412 de 2000, la Resolución 3384 de 2000 y demás normas que las modifiquen, sustituyan o complementen. Estos programas son los siguientes: Detección temprana de alteraciones del embarazo Atención del parto Atención al recién nacido Vacunación según esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) Detección temprana de alteraciones del crecimiento y desarrollo (para menores de 10 años de edad) Detección temprana de alteraciones del desarrollo del joven (para 10 - 29 años de edad) Planificación Familiar para hombres y mujeres

Detección temprana de alteraciones del adulto (para mayores de 45 años de edad) Detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual Atención preventiva en salud bucal Detección temprana de cáncer de cuello uterino Detección temprana de cáncer de seno Otros programas: Programas para el manejo de enfermedades de interés en salud Pública como: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. b) Estrategias de demanda inducida individual Para acceder a las actividades de promoción y prevención relacionadas en los cuadros que se insertan a continuación, las cuales hacen parte de los programas enunciados anteriormente, ALIANSALUD EPS se comunicará con los usuarios a través de uno o varios medios como: (I) Envío de mensajes de texto al teléfono móvil relacionado en el formulario de afiliación, (II) Envío de comunicaciones a la dirección de correo electrónico relacionada en el formulario de afiliación y, (III) Llamada telefónica al teléfono fijo o móvil relacionado en el formulario de afiliación: ALIANSALUD E P S ACTIVIDADES DE DEMANDA INDUCIDA POR GRUPO ETARIO

0-1 0-1 2 2 2 2 5 5 4 4 4 4 6a9 6a9 6a9 10 10 11 11 11 12 a 15 12 a 15

Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino

Consultorio de Crecim ient o y desarrollo Vacunación PAI Consultorio de Crecim ient o y desarrollo Vacunación PAI Salud oral: cont rol y rem oción de placa Consultorio de Crecim ient o y desarrollo Vacunación PAI Salud oral: cont rol y rem oción de placa, aplicación de sellant es Consultorio de Crecim ient o y desarrollo Vacunación PAI Salud oral: cont rol y rem oción de placa, aplicación de sellant es Salud visual: m edición de agudeza visual Consultorio de Crecim ient o y desarrollo Vacunación PAI Salud oral: cont rol y rem oción de placa, aplicación de fluor, aplicación d Consulta det ección tem prana de alt eraciones del joven Salud oral: cont rol y rem oción de placa, aplicación de fluor, aplicación de s Consulta det ección tem prana de alt eraciones del joven Salud oral: cont rol y rem oción de placa, aplicación de fluor, aplicación de s Salud visual: m edición de agudeza visual Consulta det ección tem prana de alt eraciones del joven Salud oral: cont rol y rem oción de placa, aplicación de fluor, aplicación

E nvio de m ensajes de text o o teléfono m óvil o envio de correo elect rónico llam ada telefónica

e sellant es ellant es ellant es

de sellant es

ALIANSALUD E P S ACTIVIDADES DE DEMANDA INDUCIDA POR GRUPO ETARIO E DAD E N AÑ O S

S E XO

ACTIVIDAD DE DE M AN DA IN DU CIDA

ACTIVIDAD DE PRO M O CIO N Y PRE VE N CIO N

15 A 45 Fem enino

Envio de m ensajes de t ext o o t eléfono m óvil o envio de correo elect rónico Remisión por parte del médico

Det ección Tem prana de las Alt eraciones del em barazo ( en gest ant es)

15 a 45 15 15 15 15 15 17 a 19 17 a 19 17 a 19 17 a 19 20 a 25 20 a 25 20 a 25 20 a 25 30 a 44

Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Fem enino Masculino y Fem enino

At ención del Part o y del Recién Nacido Consult a det ección t em prana de alt eraciones del joven Consult a de P lanificación fam iliar ( Si t iene vida sexual act iva) Salud oral: cont rol y rem oción de placa, aplicación de fluor Salud visual: m edición de agudeza visual Cit ología vaginal: esquem a 1-1-3 Consult a det ección t em prana de alt eraciones del joven Consult a de P lanificación fam iliar ( Si t iene vida sexual act iva) Salud oral: cont rol y rem oción de placa, aplicación de fluor Cit ología vaginal: esquem a 1-1-3 Consult a det ección t em prana de alt eraciones del joven P lanificación fam iliar Salud oral: cont rol y rem oción de placa y det art raje Cit ología vaginal: esquem a 1-1-3 P lanificación fam iliar

30 30 45 45 45

Masculino y Fem enino Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino Fem enino Fem enino Masculino y Fem enino Masculino y Fem enino

Salud oral: cont rol y rem oción de placa y det art raje Cit ología vaginal: esquem a 1-1-3 Consult a det ección t em prana de alt eraciones del adult o y laborat orios ca P lanificación fam iliar Salud oral: cont rol y rem oción de placa y det art raje Salud visual: m edición de agudeza visual Cit ología vaginal: esquem a 1-1-3 Mam ografía cada dos años Salud visual: consult a de oft alm ología Salud visual: consult a de oft alm ología cada 5 años

a 44 a 44 a 50 a 45 a 50 45 45 a 69 50 a50 55 55 a 56

E nvio de m ensajes de t ext o o t eléfono m óvil o envio de correo elect rónico llam ada telefónica

da 5 años

c) Notas de interés El acceso a las actividades y programas de promoción de salud y prevención de la enfermedad, se hace a través de solicitud de cita realizada por el usuario o por invitación de la IPS o de la EPS; dicha cita puede solicitarse telefónica o personalmente en la IPS que brinda el servicio. Al servicio de vacunación el usuario puede acudir directamente sin necesidad de cita previa, dentro de los horarios y sedes habilitados para este fin. Las actividades y programas de promoción de salud y prevención de la enfermedad no tienen cobro de cuota moderadora, según las condiciones señaladas por la normatividad legal vigente; para el caso de atención del parto procede el cobro de copago. Es importante actualizar los datos (dirección, teléfono fijo, teléfono móvil y correo electrónico) para lograr contacto que permita mantener informados a los usuarios sobre los programas de promoción y prevención. E. PAGOS MODERADORES a) Tabla de cuotas moderadoras TABLA DE CUOTAS MODERADORAS N IV EL SALAR IAL

IN GR ESO B ASE DE COT IZ ACIÓ N IB C

CU OTA M O DER ADO R A 11.7% del valo r de 1 SMLDV*

1

Meno s de 2 SMLVM

2

Entre 2 y 5 SMLVM

46.1% del valo r de 1 SMLDV*

3

Más de 5 SMLVM

121.5% del valo r de 1 SMLDV*

b) Tabla de copagos

N IV EL SALAR IAL

IN GR ESO B ASE COT IZ ACIÓ N IB C

PO R CEN TAJE DEL VALO R DEL SERV ICIO

TO PE M ÁXIM O A PAGAR PO R U SUAR IO PO R EV EN TO

TO PE M ÁXIM O A PAGAR PO R U SUAR IO PO R AÑ O

1

Meno s de 2 SMLVM

11.5%

28.7% de 1 SMLMV

57.5% de 1 SMLMV

2

Entre 2 y 5 SMLVM

17.3%

115 % de 1 SMLMV

230% de 1 SMLMV

3

Más de 5 SMLVM

23%

230% de 1 SMLMV

460% de 1 SMLMV

F. RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y RED DE URGENCIAS a) Conformación de la red A continuación encontrará la conformación de la red con que cuenta ALIANSALUD EPS para la prestación de los siguientes servicios, incluyendo nombre de los prestadores, ubicación geográfica y dirección: I.

Atención de consulta prioritaria y urgencias

II. Atención ambulatoria básica III. Clínicas y hospitales IV. Dispensación de medicamentos V. Apoyo diagnóstico y terapeútico Cuando se trate de la atención inicial de urgencias o de la atención de urgencias, atendida en una institución que no sea de la red de ALIANSALUD EPS, se aplicará el modelo de atención de servicios descrito para tal fin en este documento. Recuerde que para la atención ambulatoria básica usted deberá acudir a la IPS a la cual se encuentra asignado producto de su elección. b) Niveles de complejidad de la red Baja Complejidad (nivel I): Son aquellas instituciones que se dedican a realizar intervenciones y actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, así como también consulta médica y odontológica, internación, atención de urgencias, partos de baja complejidad y servicios de ayuda diagnóstica básicos en lo que se denomina primer nivel de atención.

Mediana complejidad (nivel II): Son instituciones que cuentan con atención de las especialidades básicas como lo son: pediatría, cirugía general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia, con disponibilidad las 24 horas en internación y valoración de urgencias, además ofrecen servicios de consulta externa por especialista y laboratorios de mayor complejidad, en lo que es el segundo nivel de atención.

Alta complejidad (nivel III): Cuentan con servicios de alta complejidad que incluyen especialidades tales como: neurocirugía, cirugía vascular, neumología, nefrología, dermatología, etc, con atención por especialista las 24 horas, consulta, servicio de urgencias, radiología intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales como cuidados intensivos y unidad renal. Estas instituciones con servicios de alta complejidad atienden el tercer nivel de atención, que incluye casos y eventos o tratamientos considerados como de alto costo en el POS. RED DE PRESTADORES PLAN OBLIGATORIO DE SALUD c) Modificaciones de la red En caso de supresión de algún prestador de la red adscrita a ALIANSALUD EPS, ofrecida a los afiliados al momento de la afiliación, la EPS informará a éstos sobre el cambio, por el medio más idóneo. Si el afiliado no manifiesta interés de desafiliarse por este motivo, dentro de los siguientes 30 días calendario posteriores a la comunicación o al momento de tener conocimiento del cambio, se entenderá su aceptación. G. MECANISMOS DE ACCESO A SERVICIOS a) Acceso a los servicios de medicina general y medicina especializada Para acceder a los servicios especializados de salud es indispensable la remisión por medicina general u odontología general conforme al sistema de referencia y contrarreferencia definido por la EPS y por las normas de calidad vigentes. Se exceptúa la especialidad de pediatría para menores de 18 años de edad y la especialidad de obstetricia, a las que se accede de forma directa, sin previa remisión del médico general, sin que ello se constituya en limitación de acceso a la atención por médico general, cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia. Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe continuar siendo atendido por el profesional general o considerado “puerta de entrada”, a menos que el especialista recomiende lo contrario en su respuesta. Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere periódicamente de servicios especializados, podrá acceder directamente a dicha consulta especializada sin necesidad de remisión por el médico u odontólogo general. Se exceptúan los casos de urgencia médica u odontológica en los cuales se requiera la valoración del especialista o cuando la IPS considere que por su organización y para obtener mejores resultados en la atención de la población debe realizar otras consultas con especialista. b) Mecanismos específicos de acceso a los servicios de salud

1. Urgencias y servicios derivados de urgencias

Acceso directo a la red vigente, publicada en la página web de ALIANSALUD EPS, www.aliansalud.com.co, relacionada adicionalmente en este documento que es entregado a nuestros afiliados y ha sido publicada a través de un diario de amplia circulación. Se realiza clasificación triage 1, 2, 3 ó 4, en la IPS hospitalaria por parte del médico general o profesional de la salud y realiza atención inicial de urgencias. Por ningún motivo la IPS podrá sujetar la atención del paciente a la presentación de carné de la EPS, el documento de identidad será suficiente para la atención.

La IPS realiza la identificación del pagador mediante el acceso a página web de ALIANSALUD EPS. Los afiliados que se clasifiquen en el triage como prioridad 1 ó 2 no deben pagar en la IPS cuota moderadora por atención en el servicio de urgencias. Los afiliados clasificados como triage 3 y 4 cancelarán cuota moderadora por la atención por considerarse que no se trata de una consulta de urgencias sino consulta prioritaria. Si la institución es adscrita a ALIANSALUD EPS, el proceso de autorización de urgencia y servicios derivados de urgencia es realizado directamente por la institución vía internet (página web de ALIANSALUD EPS www.aliansalud.com.co) o telefónicamente. En este caso la institución se comunicará a través de los siguientes números: Bogotá 7569000, Cali 4868646, Barranquilla 3853535, Medellín 4937005 o Línea 01 8000 123900, desde el resto del país. Las dos vías funcionan 24 horas del día los 7 días de la semana. Si la institución no es adscrita a ALIANSALUD EPS, el proceso de autorización de urgencia y servicios derivados de urgencia es solicitado directamente por la institución vía telefónica a los números de contacto: Bogotá 7569000, Cali 4868646, Barranquilla 3853535, Medellín 4937005 o Línea 01 8000 123900 o al correo electrónico [email protected]. ALIANSALUD EPS dará respuesta inmediata y, si la institución así lo requiere, enviará soporte de autorización vía internet como imagen adjunta o vía fax. La atención telefónica funciona 24 horas del día, 7 días de la semana. 2. Consulta medicina general El usuario del servicio solicita la cita de medicina general en la IPS básica asignada, mediante comunicación telefónica o de manera presencial en la institución prestadora. La información de ubicación y números telefónicos de las IPS básicas, incluida en la presente Carta, se actualiza en la página web www.aliansalud.com.co, según ocurran cambios y se publica anualmente mediante un diario de amplia circulación. Mediante las líneas del call center Asistencia Aliansalud el afiliado también puede consultar las líneas para contacto con su IPS. El afiliado debe presentarse 30 minutos antes de la hora programada para la cita, para realizar los trámites respectivos.

Para consultas de medicina general y de odontología general, la oportunidad en asignación de citas será de 3 días hábiles, contados a partir de la solicitud de éstas. Las citas de medicina especializada serán asignadas en los términos que señale el MINSALUD. Las cancelaciones de citas deberán realizarse de manera telefónica a través de la línea telefónica de la IPS básica asignada, con una antelación mínima de 12 horas. 3. Consulta prioritaria Acceso directo a la IPS básica que cuente con este servicio, mediante llamada telefónica o personalmente. El afiliado se presenta al servicio y solicita atención no programada. En caso de comunicarse con el call center Asistencia Aliansalud, recibirá la orientación necesaria para hacer uso del servicio. Si se presenta personalmente el auxiliar de caja asigna consulta y dirige al afiliado al servicio para la atención. En el sitio de atención (IPS básica), la auxiliar de enfermería recibe al afiliado y le indica esperar el llamado del médico. La oportunidad para la atención en consulta prioritaria será hasta de 2 horas, según la clasificación del evento. Si las condiciones del paciente ameritan la remisión a una IPS de segundo o tercer nivel para continuar su atención se deberá realizar por parte del médico el procedimiento de referencia del paciente. Hasta que se lleve a cabo el traslado el paciente permanecerá en servicio con monitoreo permanente por el personal asistencial de la IPS ambulatoria. Si el paciente es candidato a manejo ambulatorio, el médico tratante hará solicitud de autorización de servicio(s) de salud que considere necesario(s) e identificará si el(los) servicio(s) es (son) o no prioritario(s). El usuario radicará estas solicitudes en la EPS y de acuerdo con la calificación que dé el tratante, para dar respuesta, la EPS contará con 2 días hábiles si es una solicitud prioritaria o 5 días hábiles si la solicitud no es prioritaria. El afiliado cancelará la cuota moderadora o copago según su nivel en la IPS en donde le presten el servicio. 4. Consulta pediatría Acceso directo a niños menores de 18 años. El servicio se solicitará mediante comunicación telefónica al call center de citas médicas. Las citas serán asignadas en los términos que señale el MINSALUD.

El afiliado cancelará la cuota moderadora o copago según su nivel, en la IPS en donde le presten el servicio. El médico tratante hará solicitud de autorización de servicio(s) médico(s) que considere necesario(s) para el manejo del paciente e identificará si el(los) servicio(s) es (son) o no prioritario(s). La IPS tramitará internamente la autorización de dichos servicios (electivos) de acuerdo con la prioridad definida por el médico tratante 2 días hábiles si es prioritario o 5 días hábiles si no lo es. El usuario podrá radicar éstas so licitudes en la EPS y de acuerdo con la calificación que dé el tratante, la EPS para dar respuesta contará con 2 días hábiles si es una solicitud prioritaria o 5 días hábiles si la solicitud no es prioritaria. 5. Odontología El afiliado solicita cita a la IPS asignada a través del call center de ésta. El odontólogo determinará la necesidad de higiene oral para complementar el tratamiento, hasta que el nivel de placa bacteriana no supere el 15%. Cotizantes y beneficiarios cancelarán el valor de la cuota moderadora por la consulta. Si es beneficiario deberá cancelar el valor del copago correspondiente al tratamiento definido por el odontólogo, quién definirá el número de sesiones. Las citas serán asignadas en los términos que señale el MINSALUD. El odontólogo tratante, hará solicitud de autorización de servicio(s) médico(s) que considere necesario(s) para el manejo del paciente e identificará si el(los) servicio(s) es (son) o no prioritario(s). La IPS tramitará internamente la autorización de dichos servicios (electivos) de acuerdo con la prioridad definida por el odontólogo tratante 2 días hábiles si es prioritario o 5 días hábiles si no lo es. El usuario podrá radicar éstas solicitudes en la EPS y de acuerdo con la calificación que dé el tratante, la EPS para dar respuesta contará con 2 días hábiles si es una solicitud prioritaria o 5 días hábiles si la solicitud no es prioritaria. 6. Consulta de promoción y prevención Control prenatal, crecimiento y desarrollo, planificación familiar, consulta del adulto y del joven, vacunación, consulta de seno, programa de paciente hipertenso y diabético. Acceso directo, no requiere de remisión. El afiliado se comunica con el call center y solicita la cita según corresponda.

Esta consulta está exenta de pago de cuota moderadora. Si el profesional de la salud realiza solicitud de exámenes o remisión o formulación de medicamentos deberá diligenciar la historia clínica y realizar la solicitud en el Formato de Solicitud de Autorizaciones; formulará los medicamentos cumpliendo con lo definido por la normatividad vigente. El profesional tratante, hará solicitud de autorización de servicio(s) médico(s) que considere necesario(s) para el manejo del paciente e identificará si el(los) servicio(s) es (son) o no prioritario(s). El profesional de la salud identificará la finalidad de la consulta, los exámenes diagnósticos o medicamentos para que no se cobre cuota moderadora al afiliado o copago. La IPS tramitará internamente la autorización de dichos servicios (electivos) de acuerdo con la prioridad definida por el médico tratante 2 días hábiles si es prioritario o 5 días hábiles si no lo es. El usuario podrá radicar éstas solicitudes en la EPS y de acuerdo con la calificación que dé el tratante, la EPS para dar respuesta contará con 2 días hábiles si es una solicitud prioritaria o 5 días hábiles si la solicitud no es prioritaria. 7. Consulta especializada El paciente debe ser remitido por médico general, por el médico pediatra, por el médico obstetra u odontólogo general según la especialidad requerida. Si la especialidad se presta en la IPS básica, se asigna el servicio telefónica o presencialmente. Si el servicio se presta a través de la red externa deberá llevar la respectiva autorización del servicio, la cual hace las veces de documento de referencia, con los datos clínicos y los resultados de las ayudas diagnósticas necesarias para la atención. El afiliado solicita cita con el prestador de manera telefónica o presencial según proceso del prestador. El afiliado se presenta con 30 minutos antes de la hora programada para realizar el pago de la cuota moderadora, con la autorización y resultados de los exámenes, según los tenga. El médico especialista valora el paciente y si no requiere ayudas diagnósticas u otras interconsultas diligencia el formato de contra-referencia e indica al afiliado regresar con su médico tratante y entregar el documento para continuidad de tratamiento. El afiliado cancelará la cuota moderadora o copago, según su nivel, en la IPS en donde le presten el servicio. El médico tratante, hará solicitud de autorización de servicio(s) médico(s) que considere necesario(s) para el manejo del paciente e identificará si el(los) servicio(s) es (son) o no prioritario(s).

La IPS tramitará internamente la autorización de dichos servicios (electivos) de acuerdo con la prioridad definida por el médico tratante 2 días hábiles si es prioritario o 5 días hábiles si no lo es. El usuario podrá radicar éstas solicitudes en la EPS y de acuerdo con la calificación que dé el tratante, la EPS para dar respuesta contará con 2 días hábiles si es una solicitud prioritaria o 5 días hábiles si la solicitud no es prioritaria. 8. Exámenes simples: Laboratorio clínico o imágenes radiológicas simples. Deben ser ordenados por médico general, especialista, odontólogo o enfermera de promoción y prevención de la red del POS. Si son ordenados por médicos de las IPS la autorización de servicios se gestionará en el interior de la IPS y se entrega al usuario al egreso de su consulta. Si es prestador de la red externa (No IPS), el tratante, hará solicitud de autorización de servicio(s) médico(s) que considere necesario(s) para el manejo del paciente e identificará si el(los) servicio(s) es (son) o no prioritario(s). La IPS tramitará internamente la autorización de dichos servicios (electivos) de acuerdo con la prioridad definida por el médico tratante 2 días hábiles si es prioritario o 5 días hábiles si no lo es. El usuario podrá radicar éstas solicitudes en la EPS y de acuerdo con la calificación que dé el tratante, la EPS para dar respuesta contará con 2 días hábiles si es una solicitud prioritaria o 5 días hábiles si la solicitud no es prioritaria. Los exámenes de laboratorio no requieren cita previa. Toma de muestras de lunes a sábado en el horario de 7:00 a.m. a 10:00 a.m. Las imágenes diagnósticas deben ser solicitadas a través de cita con el proveedor quien indicará posible preparación para la toma. Entrega de resultados varía según prestador y examen: Puede ser personal o por correo electrónico. Con el resultado del examen el afiliado debe solicitar cita con el médico tratante para la continuidad del tratamiento. El afiliado cancelará al proveedor el valor de la cuota moderadora o copago según el caso. 9. Exámenes especializados Deben ser ordenados por médico general, especialista u odontólogo de la red del POS. Si son ordenados por médicos de las IPS, la autorización de servicios se gestiona en la IPS y se entrega al usuario al egreso de su consulta.

Si es prestador de la red externa (No IPS), el tratante, hará solicitud de autorización de servicio(s) médico(s) que considere necesario(s) para el manejo del paciente e identificará si el(los) servicio(s) es (son) o no prioritario(s). La IPS tramitará internamente la autorización de dichos servicios (electivos) de acuerdo con la prioridad definida por el médico tratante 2 días hábiles si es prioritario o 5 días hábiles si no lo es. El usuario podrá radicar éstas solicitudes en la EPS y de acuerdo con la calificación que dé el tratante, la EPS para dar respuesta, contará con 2 días hábiles si es una solicitud prioritaria o 5 días hábiles si la solicitud no es prioritaria. En todos los casos el afiliado se comunicará con el proveedor para acordar la cita para la toma del servicio y las condiciones de preparación de los mismos. El afiliado cancelará al proveedor el valor de la cuota moderadora o copago según el caso. La entrega de resultados varía según prestador y examen, puede ser personal, o por correo electrónico. Con el resultado del examen el afiliado debe solicitar cita con el médico tratante para la continuidad del tratamiento. 10. Consulta con otros profesionales de la salud: Nutrición, Optometría, Sicología, Terapias Debe ser remitido por médico general o especialista, con una orden de servicio o autorización de servicios si la consulta no se presta en el interior de la IPS Básica. Para el caso de terapias, el afiliado será evaluado en una consulta inicial con la fisioterapeuta, en la cual se define plan de terapias; el copago se cancelará de acuerdo con el plan instaurado y número de sesiones. En todos los casos el profesional deberá diligenciar el formato de contra-referencia y dirigir al afiliado con su médico tratante para continuidad del tratamiento. El afiliado con el resultado de la interconsulta se comunicará con el call center y solicitará el respectivo control. 11. Tratamientos ambulatorios quirúrgicos y no quirúrgicos electivos Deben ser ordenados por médico de la red de POS. El médico tratante, hará solicitud de autorización de servicio(s) médico(s) que considere necesario(s) para el manejo del paciente e identificará si el(los) servicio(s) es (son) o no prioritario(s). La IPS tramitará internamente la autorización de dichos servicios (electivos) de acuerdo con la prioridad definida por el médico tratante 2 días hábiles si es prioritario o 5 días hábiles si no lo es.

El usuario podrá radicar éstas solicitudes en la EPS y de acuerdo con la calificación que dé el tratante, la EPS para dar respuesta contará con 2 días hábiles si es una solicitud prioritaria o 5 días hábiles si la solicitud no es prioritaria. En todos los casos el afiliado se comunicará con el proveedor para acordar la programación del procedimiento y las condiciones de preparación del mismo. El afiliado beneficiario cancelará al proveedor el valor del copago según su rango salarial. 12. Medicamentos Los medicamentos formulados por los médicos de la IPS ambulatoria, y proveedores externos de la red de la EPS, son entregados en las farmacias de la IPS Ambulatoria, no requieren autorización adicional (las farmacias tienen identificados los medicamentos que se pueden entregar bajo este modelo de conformidad con la normativa vigente). Para entrega de medicamentos derivados de una urgencia en horario no hábil, el afiliado podrá dirigirse directamente a la farmacia de disponibilidad 24 horas y allí le entregarán los medicamentos ordenados por el médico tratante. La fórmula tiene una vigencia de 30 días (1 mes) a partir de la fecha de su emisión por parte del médico tratante. Los medicamentos para tratamiento de enfermedades de alto costo son autorizados por la EPS, surtiendo el proceso de autorizaciones, el médico tratante define si la autorización del medicamento debe realizarse como prioritaria a 2 días o no prioritaria en 5 días. Cuando se trate de pacientes con enfermedades crónicas, el médico tratante podrá ordenar tratamientos para mínimo 90 días, caso en el cual, con la misma fórmula la farmacia despachará mensualmente la cantidad correspondiente, hasta completar el tratamiento ordenado. El afiliado cancelará en la farmacia el valor correspondiente a la cuota moderadora. c) Prestaciones no POS: En relación con las prestaciones no POS, el médico tratante deberá: Diligenciar el Formato de Solicitud de Medicamentos o Servicios Médicos no POS, con todos los datos, según el artículo 7 de la Resolución 3099 de 2008 o normas que la modifiquen, aclaren o complementen. Enviar la epicrisis o resumen de historia clínica. Si es el caso, adjuntar resultados de paraclínicos que justifiquen el requerimiento. Si es el caso, enviar bibliografía que sustente la solicitud. Enviar la orden médica con correspondiente código CUPS o del prestador y/o fórmula médica con todos los requisitos del Decreto 2200 de 2005 o normas que lo modifiquen.

Con esta información, el CTC estudiará el caso y resolverá la solicitud generando la autorización respectiva o formato de negación de servicios el cual será entregado al afiliado en una de las oficinas de la EPS. Los criterios para autorizar un medicamento o una prestación de salud no POS, son los siguientes: (I) La prescripción de medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en “EL ACUERDO”, sólo podrá realizarse por el personal autorizado de la entidad administradora de planes de beneficios. No se tendrán como válidas las transcripciones de prescripciones de profesionales que no hagan parte de la red de servicios de cada una de ellas; (II) Solo podrán prescribirse medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud que se encuentren debidamente autorizados para su uso y ejecución o realización por las respectivas normas vigentes en el país como las expedidas por el INVIMA y las referentes a la habilitación de servicios en el Sistema de Garantía de la Calidad de los Servicios de Salud; (III) La prescripción de los medicamentos y/o servicios médicos y prestaciones de salud, será consecuencia de haber utilizado, agotado o descartado las posibilidades técnicas y científicas para la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, contenidas en “EL ACUERDO”, sin obtener resultado clínico o paraclínico satisfactorio en el término previsto en sus indicaciones o de prever u observar reacciones adversas o intolerancia al mismo o porque existan indicaciones o contraindicaciones expresas. De lo anterior, se deberá dejar constancia en la historia clínica; (IV) Debe existir un riesgo inminente para la vida o salud del paciente, lo cual debe ser demostrable o constar en la historia clínica respectiva. En ningún caso el CTC podrá aprobar tratamientos experimentales ni aquellos medicamentos que se prescriban para la atención de las actividades, procedimientos e intervenciones que se encuentren expresamente excluidos del POS. Si se requiere allegar información o documentación adicional, en la misma sesión el CTC la solicitará al médico tratante, quien debe suministrarla dentro de los 2 días siguientes. Así mismo, si se requieren conceptos adicionales al emitido por el médico tratante, se solicitarán entre profesionales de la salud de la misma especialidad en el término anteriormente establecido. El CTC, dentro de la semana siguiente, deberá decidir sobre la autorización o negación de la petición formulada. El CTC podrá autorizar tratamientos ambulatorios hasta por un máximo de 3 meses, tiempo que se considera pertinente para que el CTC nuevamente analice el caso y si la respuesta al tratamiento es favorable, determine la periodicidad con la que se continuará autorizando y suministrando el medicamento, el que en ningún caso podrá ser por tiempo indefinido. Para el caso de pacientes con tratamientos crónicos a los cuales y después de haber realizado el proceso antes mencionado se les determine un tiempo de tratamiento definitivo para el manejo de su patología, los períodos de autorización podrán ser superiores a 3 meses y hasta por 1 año, en cuyo caso el CTC deberá hacer la evaluación por lo menos una vez al año y determinar la continuidad o suspensión del tratamiento. Una vez autorizado por parte del CTC el medicamento, servicio médico o prestación de salud no incluido en el “EL ACUERDO”, la entidad administradora de planes de beneficios deberá

garantizar el suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud al afiliado y tendrá la posibilidad de solicitar el recobro correspondiente ante el FOSYGA, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente. En situaciones de urgencia manifiesta, es decir, cuando esté en riesgo la vida del paciente, no aplicará el procedimiento para la autorización descrito en los apartes precedentes, teniendo el médico tratante la posibilidad de decidir sobre el medicamento, servicio médico o prestación de salud a utilizar, previa verificación del cumplimiento de los criterios de autorización establecidos en la presente resolución. Sin perjuicio de lo anterior, el médico tratante deberá presentar el caso ante el CTC en cualquiera de las 2 sesiones siguientes a la ocurrencia del hecho, quien, mediante un análisis del caso, confirmará o no la decisión adoptada y autorizará la continuidad en el suministro del medicamento, servicio médico o prestación de salud si es del caso. El CTC en cada una de las ciudades donde funciona una sucursal y/o agencia de ALIANSALUD EPS realizará semanalmente el análisis de las solicitudes y emitirá una respuesta en un término de 10 días hábiles o dependiendo de la oportunidad con la cual el médico describa la solicitud, posteriores a la radicación que realice el afiliado en las oficinas de la compañía. Las ciudades donde ALIANSALUD EPS tiene CTC y el día en que se realizan las reuniones son: Ciudad Armenia Bucaramanga Barranquilla Bogotá Cali Cartagena Ibagué Manizales Medellín Neiva Pereira Santa Marta Villavicencio

Día semana CTC Jueves Miércoles Viernes Miércoles Jueves Viernes Jueves Martes Miércoles Viernes Miércoles Viernes Jueves

El afiliado se acercará a cualquiera de las oficinas del POS de ALIANSALUD EPS donde le será entregada la respuesta a la solicitud realizada; en caso de estar aprobado se hará entrega de su autorización y en caso de ser negado se hará entrega del respectivo Formato de Negación de Servicios. d) Negación de servicio Cuando un servicio es negado al afiliado y éste se encuentra hospitalizado, la IPS entregará el formato de negación y quedará disponible también en las oficinas de atención si el usuario requiere copia. Cuando un servicio electivo es negado el formato de negación podrá ser entregado al usuario en las oficinas de la EPS, si se cuenta con los datos de correo electrónico adicionalmente será remitido a su dirección electrónica.

e) Condiciones para la verificación de derechos Por ningún motivo la IPS podrá sujetar la atención a la presentación de carné de la EPS toda vez que la presentación del documento de identidad será suficiente para la atención. Al afiliado no se le exigirán copias, fotocopias o autenticaciones de ningún documento. H. PRESTACIONES ECONÓMICAS a) Expedición de incapacidades y licencias En la expedición de incapacidades el médico u odontólogo tratante, es quien determina el período de incapacidad y expide el respectivo certificado hasta por un máximo de 30 días, los cuales puede prorrogar, según criterio clínico y la actividad laboral del usuario. La declaratoria de incapacidad, deberá contener como mínimo los siguientes datos: Nombres y apellidos del usuario Tipo y número de identificación del usuario Fechas de expedición e inicio de la incapacidad Diagnóstico (código opcional) Número de días de incapacidad otorgados en números y letras Nombre, especialidad, número de registro médico e identificación del profesional que emite la incapacidad Firma del profesional Si la información aportada no cumple con alguno(s) de los ítem(s) descritos o presenta tachones, enmendaduras o inconsistencias, la solicitud será rechazada por la EPS. No se pueden expedir incapacidades con vigencia retroactiva. Se exceptúan de esta prohibición aquellos casos en los cuales se determina que el episodio de ausentismo laboral tuvo origen en trastornos de la memoria, confusión mental, desorientación en tiempo y espacio y otras alteraciones de la esfera psíquica, como consecuencia de patología psiquiátrica, causas orgánicas o intoxicación con psicotrópicos y/o alcohol y accidentes de trabajo que generen politraumatismo severo. En estos eventos el certificado lo puede expedir únicamente el médico especialista tratante y su retroactividad no debe ser superior a 30 días calendario, contados a partir de la fecha de expedición. Así mismo se exceptúan aquellos casos de atención ambulatoria plenamente justificados, siempre y cuando sean prórrogas de incapacidad y la retroactividad no sea superior a 8 días calendario, dejando el médico tratante expresa constancia del hecho en la historia clínica. Se puede expedir certificado de incapacidad con fecha de inicio prospectiva únicamente cuando se trate de prórroga y el certificado de ésta se expida en una consulta de control realizada dentro de los 8 días anteriores a la fecha en que finaliza el período de incapacidad que se va a prorrogar

Los certificados de incapacidad por casos de urgencias vitales o licencias de maternidad, expedidos en otro país pueden ser trascritos, siempre y cuando el certificado, y demás documentos exigidos para su trascripción estén de acuerdo con los requisitos mínimos establecidos por la normativa vigente, además deben ser avalados por la embajada o el Consulado de Colombia, en el país de origen, o por el de una nación amiga. Los documentos aludidos deben ser traducidos al idioma español, por un traductor autorizado por el Ministerio de Relaciones Exteriores. La EPS enviará para estudio al fondo de pensiones los casos de los trabajadores antes de que cumplan 150 días de incapacidad continua, con el fin de que evalúe si tienen posibilidad de recuperación para prorrogar la incapacidad o si se define evaluación para pensión de invalidez. b) Negación de reconocimiento de incapacidades Los empleadores o trabajadores independientes, no tendrán derecho al pago de la incapacidad o licencia, en los siguientes casos: Usuarios en periodo de protección laboral. Incapacidades de usuarios que no han cumplido por lo menos 4 semanas de cotización, ininterrumpidas, al inicio de la incapacidad. No haber cancelado en forma completa sus cotizaciones como empleador durante el año anterior a la fecha de solicitud frente a todos sus trabajadores. Igual regla se aplicará al trabajador independiente, en relación con los aportes que debe pagar al SGSSS. Estos pagos, deberán haberse efectuado en forma oportuna por lo menos durante 4 meses de los 6 meses anteriores a la fecha de inicio de la incapacidad. Tener deuda pendiente con ALIANSALUD EPS por concepto de reembolsos, y conforme a las disposiciones vigentes sobre restricción de acceso a los servicios asistenciales en caso de mora. No haber suministrado información veraz dentro de los documentos de afiliación y de autoliquidación de aportes al SGSSS. Incapacidad emitida al usuario por una entidad o médico que no pertenezca a la red adscrita o autorizada de ALIANSALUD EPS. Cotizaciones interrumpidas de la madre o el padre cotizante durante el período de gestación. No haber realizado el aporte durante el período de la incapacidad. Incapacidades originadas por tratamientos o procedimientos con fines estéticos, cosméticos o sus complicaciones. Incapacidades emitidas durante el periodo de licencia de maternidad, independiente del tipo de contingencia. Licencias de paternidad radicadas después de los 30 días hábiles siguientes a la fecha de nacimiento del menor.

No se tomarán en cuenta para reliquidar incapacidades las correcciones en el valor del IBC una vez iniciada la incapacidad o licencia de maternidad. Incapacidades iniciales por enfermedad general o accidentes de tránsito, con periodos inferiores a 4 días. Incapacidades relacionadas con un accidente de trabajo y/o enfermedad profesional confirmada. Usuarios afiliados en calidad de dependientes o independientes, que a su vez tengan pensión por invalidez y que la incapacidad esté relacionada con el motivo de la pensión. En los casos en los cuales se identifiquen y/o determinen fraudes de incapacidad. Incapacidades expedidas por medicina legal. Prórroga de incapacidades ambulatorias retroactivas o prospectivas con más de 8 días de diferencia entre la fecha de emisión y la fecha de inicio de la incapacidad. Cuando se haya realizado calificación de pérdida de capacidad laboral y esta fue menor al 50%, no se emitirán incapacidades derivadas de la misma causa o con diagnósticos asociados. c) Documentos soporte para reconocimiento de incapacidades Los documentos que se deben adjuntar según la contingencia son los siguientes: 1. Incapacidad por enfermedad general o descanso remunerado por aborto: Declaratoria de incapacidad Resumen de historia clínica donde conste la emisión de la incapacidad Descripción quirúrgica cuando la incapacidad se derive de una cirugía. 2. Licencia de maternidad: Certificado donde conste la fecha de inicio de la licencia. Historia clínica del parto o cesárea donde conste las semanas de gestación Fecha probable de parto (historia clínica y/o ecografía) Registro civil o certificado de nacido vivo. 3. Licencia de paternidad: Historia clínica del parto o cesárea donde conste las semanas de gestación Registro civil. 4. Incapacidad por accidente de tránsito:

Declaratoria de incapacidad Resumen de historia clínica donde conste la emisión de la incapacidad. Reporte de accidente de tránsito o historia clínica donde conste que fue un accidente de tránsito. 5. Incapacidad laboral: Declaratoria de incapacidad Resumen de historia clínica donde conste la emisión de la incapacidad. Reporte de accidente de trabajo o calificación de origen de la enfermedad si esta no fue realizada en la EPS. d) Prestaciones económicas por incapacidad o licencia CO N T IN GEN CIA

T IPO

PR ESTACIÓ N ECO N Ó M ICA

Inicial

66,6% del IB C a par tir del cuar to día

Pr ó r r o ga

66,6% del IB C has ta el día 89 y 50% del IB C a par tir del día 90 y

ENFERMEDA D GENERA L

O B SERVACIÓ N

Las incapacidades no s e liquidar án po r debajo del SMMLV.

has ta el día 180 Par a lo s empleado s independientes , que devenguen 1 SMMLV co n co tizació n infer io r al per io do ges tacio nal, s e pagar á pr o po r cio nal al tiempo

LIC ENC IA DE MATERNIDA D

100% del IB C po r lo s días calendar io de licencia o to r gado s

LIC ENC IA DE PATERNIDA D

100% del IB C po r 8 días hábiles

DESC A NSO REMU NERA DO

co tizado . Si el empleado r o co tizante independiente no ha r ealizado el pago de las co tizacio nes o po r tunamente, la EPS efectuar á el r eco no cimiento de la pr es tació n eco nó mica s iempr e y cuando s e haya cumplido dur ante el per ío do de la ges tació n, co n el pago de la to talidad de las co tizacio nes adeudadas .

100% del IB C máximo po r 28 días calendar io

PO R A B O RTO

AC C IDENTE DE TRA B A JO

100% del IB C

A car go de A RP

ENFERMEDA D PRO FESIO NA L

100% del IB C

A car go de A RP

Inicial

66,6% del IB C a par tir del cuar to día

Pr ó r r o ga

66,6% DEL IB C has ta el día 89 y 50% del IB C a par tir del día 90 y has ta el día 180

AC C IDENTE DE TRÁ NSITO

e) Medicina laboral Las evaluaciones por medicina laboral tienen como fin establecer el origen de una patología, diferenciando si la misma es de origen profesional, es causada por la exposición a un factor de riesgo laboral, o si por el contrario es de origen común o no causada por exposición a un factor de riesgo laboral. También se llevan a cabo estas evaluaciones con el fin de establecer las recomendaciones médicas relacionadas con la patología ajustándolas con la ocupación del paciente, permitiendo así su reintegro laboral, de forma tal que estas recomendaciones puedan ser aplicadas por el área de salud ocupacional del empleador. Las solicitudes de reubicación son de competencia del empleador, siendo el área de salud ocupacional (o quién haga sus veces) del mismo, la responsable de realizar las adecuaciones administrativas y/o operativas necesarias para que el trabajador pueda cumplir de forma adecuada su tratamiento y reintegrarse a la actividad laboral Es responsabilidad del empleador contratar y pagar las evaluaciones médicas ocupacionales y las valoraciones complementarias. La custodia de las evaluaciones médicas ocupacionales y de la historia clínica ocupacional del trabajador estará a cargo del prestador de servicios de salud ocupacional que generó el curso de la atención o por el médico especialista en medicina del trabajo o salud ocupacional que formen parte del servicio médico de la empresa. f) Proceso de calificación de origen de enfermedad

II.

CAPÍTULO DE DERECHOS

A. DERECHOS DE LOS PACIENTES

A todo paciente de ALIANSALUD EPS, se le reconocen los siguientes derechos sin restricciones por motivos de raza, sexo, edad, idioma, religión, opiniones políticas o de cualquier índole, origen social, posición económica o condición social: A la atención médica de buena calidad, continua, apropiada, prestada por un profesional de la salud independiente, que respete los intereses del paciente, conforme a los principios médicos generalmente aprobados, con calidad y justicia en caso de tener que elegir entre pacientes potenciales para el tratamiento. Al acceso a los servicios de salud contemplados en el plan de beneficios, de manera oportuna, eficaz y con calidad, que requiera y sean indispensables para conservar su salud, cuando se encuentre comprometida gravemente su vida o su integridad personal, y al acceso a los servicios que requiera con necesidad, que no contemple el plan de beneficios y que no puede financiarse por sí mismo, a través del CTC. A acceder a los servicios de salud, libre de obstáculos burocráticos y administrativos que demoren irrazonablemente el acceso a un servicio de salud al que tienen derecho. A acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si requiere o no un servicio de salud, y a que se le indique cuál es la IPS que tiene la obligación de realizar las pruebas diagnósticas requeridas y hacer el acompañamiento correspondiente para obtener una cita con un especialista. A no ser excluido del acceso a los servicios de salud, por lo que no se le puede condicionar la prestación de los mismos al pago de sumas de dinero cuando carece de la capacidad económica para sufragarlas. A la atención y el tratamiento completo, según lo prescrito por el médico tratante. A que se le garantice la continuidad del servicio de salud, una vez éste haya sido iniciado; es decir, a que dicho servicio no sea interrumpido súbitamente, antes de la recuperación o estabilización. A recibir atención inicial de urgencias en todo el territorio nacional es decir, todas aquellas acciones realizadas a una persona con patología de urgencia consistentes en: a) Las actividades, procedimientos e intervenciones necesarios para la estabilización de sus signos vitales; b) La realización de un diagnóstico de impresión; y c) La definición del destino inmediato de la persona con la patología de urgencia tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.

A recibir educación sobre estilos de vida saludables y métodos de prevención y detección temprana de enfermedades, a fin de garantizar decisiones informadas, sin perjuicio de insistir en la responsabilidad personal de cada paciente, y a acceder a los servicios de promoción y fomento de la salud y prevención de la enfermedad, que se hagan en el primer nivel de atención, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto, puerperio, como también la atención inicial de urgencia.

Al respeto por su dignidad y su vida privada en todo momento, sus creencias y costumbres, su intimidad, sus opiniones personales sin ningún tipo de discriminación; al alivio del sufrimiento, atención terminal humana y muerte digna y a recibir un trato digno de parte de todos los funcionarios del SGSSS. A no estar sujetos a la aplicación de preexistencias dentro del POS. A no ser sometido al otorgamiento de incentivos para lograr su renuncia a la EPS, ni admitir discriminación en su afiliación por causa de su estado previo, actual o potencial de salud y utilización de servicios, ni permitir que la EPS le termine unilateralmente su afiliación ni que niegue la de quien desee afiliarse. A ser inscritos en las guías de atención integral para las principales enfermedades en razón del perfil de morbimortalidad y del costo efectividad de sus tratamientos, y seguir las recomendaciones tendientes a mantener su salud, recuperase de la enfermedad y a evitar consecuencias críticas. A que la EPS o autoridades públicas no obligadas a autorizar el servicio de salud pedido, adopten las medidas adecuadas para acompañar al paciente durante el proceso de solicitud del servicio, con el fin de asegurar el goce efectivo de sus derechos. A la libertad de elección para escoger o cambiar libremente su médico o IPS dentro de la red adscrita de ALIANSALUD EPS, y solicitar la opinión de otro médico en cualquier momento y a desvincularse de la EPS cuando ésta no le garantice adecuadamente el goce efectivo de su derecho a la salud, por lo que podrá afiliarse a otras EPS que demuestren que están prestando los servicios de salud con idoneidad, oportunidad y calidad. A la autodeterminación en la toma de decisiones con relación a su persona, previo aviso del médico sobre sus consecuencias; a emitir su consentimiento informado en caso de ser adulto; a recibir la información necesaria para tomar sus decisiones; a entender claramente el propósito y consecuencias de todo examen o tratamiento o de su renuencia al mismo y a negarse a participar en la investigación o enseñanza de la medicina. En caso de inconsciencia o de no poder expresar su voluntad, el consentimiento lo dará un representante legal; en caso de no existir y cuando haya necesidad urgente de intervención, se supone el consentimiento del paciente, a menos que exista claridad sobre el rechazo que haría el paciente. El médico siempre debe tratar de salvar la vida de un paciente inconsciente que ha intentado suicidarse.

En caso que el paciente esté legalmente incapacitado, el consentimiento lo dará su representante legal, sin perjuicio que el paciente participe en las decisiones, según su capacidad. Si a pesar de su incapacidad legal, el paciente puede tomar decisiones racionales, éstas deben ser respetadas y él tiene derecho a prohibir la entrega de información a su representante legal. Cuando el representante legal del paciente pretenda impedir un tratamiento requerido por el paciente, el médico consultará la decisión en la instancia pertinente, sin perjuicio que en caso de emergencia, decida lo mejor para el paciente. Excepcionalmente se puede actuar contra la voluntad del paciente, cuando lo autorice la ley y conforme a los principios de ética médica. A estar informado en relación con su historia clínica y su condición de salud, excepto cuando el conocimiento de dicha información represente peligro para su vida o su salud, o cuando expresamente haya manifestado no querer estar informado, a menos que lo exija la protección de la vida de otra persona. La información debe ser entendible y el paciente puede definir los terceros que la pueden conocer. A poder solicitar y obtener un resumen escrito de su diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento y cuidados recibidos. A que su información tanto médica como personal contenida en la historia clínica, se mantenga en secreto, incluso después de la muerte, salvo en casos justificados médica y legalmente, y cuando el paciente consiente su conocimiento o cuando legalmente se requiera por autoridad competente. La historia clínica será resguardada de conformidad con las normas de archivo correspondientes. A recibir una segunda opinión médica por parte de un profesional de la salud en caso de duda, siempre y cuando por escrito el usuario manifieste la necesidad de obtener dicho segundo concepto. A recibir la valoración científica y técnica por parte de la entidad promotora de salud, cuando del concepto médico externo de un profesional de la salud reconocido, se considere que la persona requiere dicho servicio. A recibir protección especial cuando se padecen enfermedades catastróficas o de alto costo. Esto implica el acceso oportuno a los servicios de salud y la prohibición de que 'bajo ningún pretexto' se pueda dejar de atender a la persona, ni puedan cobrársele copagos. A acceder a los bienes y servicios de salud con continuidad. El acceso a un servicio de salud debe ser continuo y en ningún caso puede ser interrumpido súbitamente. A la asistencia religiosa, según lo defina el paciente de conformidad y dentro del marco de la religión que profesa. A pertenecer al SGSSS por sus características de universalidad. A que su empleador lo afilie al SGSSS.

A que la EPS actúe con base en la información oficial que de ellos se cuente en el SGSSS, la cual ha de ser veraz y actual. Si es trabajador independiente, recibir conjuntamente con su familia de manera inmediata, la totalidad de los beneficios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud, siempre y cuando haya cancelado su primera cotización. A acceder al reconocimiento de reembolsos a las tarifas que tenga establecidas el MINSALUD para el sector público, cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS, siempre y cuando el reembolso se solicite dentro de los 15 días siguientes al alta del paciente y se llenen los requisitos exigidos por la ley. A acceder a los servicios de salud sin que la EPS pueda imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad. Toda persona tiene derecho a que su EPS autorice y tramite internamente los servicios de salud ordenados por su médico tratante. Las IPS que ordenan servicios tienen la posibilidad de hacer llegar directamente a la EPS los soportes de dicha solicitud vía fax o correo electrónico y reciben respuesta, dentro de los tiempos establecidos (5 o 2 días según la prioridad definida por el médico tratante) sin que medie trámite por parte del usuario. A revisar y recibir explicaciones acerca de los costos de los servicios obtenidos, en especial en lo relacionado con los montos a pagar o pagos ya realizados por concepto de cuotas moderadoras y copagos. A recibir respuesta completa, clara, precisa y contentiva de la solución de fondo o aclaración de sus peticiones o reclamos y los fundamentos legales, estatutarios o reglamentarios que la soporten. Los beneficiarios de un cotizante fallecido, tendrán los mismos derechos que se establecen para los períodos de protección laboral. B. DERECHOS DE LOS COTIZANTES Solicitar cambio de adscripción a la IPS de servicios ambulatorios, como máximo una vez por año. Afiliarse con todo el grupo familiar a una sola EPS. Afiliar dentro del grupo familiar a los hijos de cualquier edad con discapacidad severa (grado 3). Afiliar a los padres de uno de los cónyuges, cuando ambos coticen al SGSSS, siempre y cuando dependan económicamente de alguno de los cónyuges, y la suma de los aportes de éstos sea igual al 150% de las unidades de pago por capitación, correspondientes a los miembros del grupo familiar. En el evento en que los padres del otro cónyuge o compañero permanente también dependan económicamente de los cotizantes, éstos podrán inscribirlos en calidad de cotizante dependiente siempre y cuando cancelen un valor adicional conforme lo establece la ley.

Cuando uno de los cónyuges deje de tener la calidad de cotizante, tanto éste como los beneficiarios quedarán inscritos en cabeza del cónyuge que continúe cotizando y los padres inscritos pasarán en forma automática a ostentar la calidad de adicionales y pagarán los valores correspondientes conforme lo establece la ley. Afiliar como beneficiario al compañero(a) permanente que acredite convivencia mediante declaración juramentada. Afiliar dentro de su grupo familiar a otras personas diferentes a las definidas legalmente como grupo familiar, que dependan económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitación correspondiente según la edad y el género de la persona adicional inscrita en el grupo familiar y garantice como mínimo un año de afiliación del miembro dependiente. Si es trabajador dependiente cuya remuneración se pacte bajo la modalidad de salario integral, cotizar sobre el 70% de dicho salario. Si es pensionado, cotizar con base en la mesada pensional. Si es profesor de establecimientos particulares de enseñanza cuyo contrato de trabajo se entienda celebrado por el período escolar, a que el empleador efectúe los aportes al régimen contributivo del SGSSS por la totalidad del semestre o año calendario respectivo, según sea el caso, aún en el evento en que el período escolar sea inferior al semestre o año calendario. Durante el periodo de huelga o suspensión temporal del contrato de trabajo, a no cotizar la proporción que le corresponde, pero demandar que el empleador cotice su proporción, con base en el último salario base reportado con anterioridad a la huelga o a la suspensión temporal del contrato. Trasladarse libremente de EPS, siempre y cuando cumpla con los períodos mínimos de permanencia (cada 12 meses) y con las demás normas sobre pagos continuos y oportunos de la cotización al SGSSS, excepto cuando el traslado se haya originado en mal servicio o en la falta de cumplimiento por parte de la EPS en relación con la red de servicios ofrecida al momento de la afiliación. Contar con la afiliación automática del niño que nazca, a la EPS a la cual esté afiliada su madre en el momento del nacimiento, al que no se le aplicarán periodos mínimos de cotización sin perjuicio de la necesidad de registrar los datos del recién nacido en el formulario correspondiente. Acceder, excepto los pensionados, al reconocimiento de las incapacidades generadas en enfermedad general y al reconocimiento de licencias de maternidad y paternidad, siempre y cuando hayan cumplido con los requisitos establecidos en la ley para ello. Para el pago de las incapacidades, los aportes deben haberse realizado oportunamente por lo menos 4 meses de los 6 meses anteriores a la fecha de causación del derecho. Si el empleador se encuentra en mora, dicho reconocimiento se encontrará a cargo de los mismos. En caso de incapacidades, los primeros 3 días estarán a cargo del empleador.

Interrumpir la afiliación sin pérdida de la antigüedad ni pago de los periodos por los cuales se interrumpe la cotización, cuando el afiliado cotizante o pensionado y sus beneficiarios residan temporalmente en el exterior y reanuden el pago de sus aportes dentro del mes siguiente a su regreso al país, debiendo comunicar tal circunstancia a la EPS a la cual se encontraba afiliado y aporten el punto de solidaridad por todo el tiempo que estuvo fuera del país. Recibir junto con su grupo familiar durante el período de protección laboral, los beneficios del POS por atención de enfermedades que venían en tratamiento o aquellas derivadas de una urgencia, hasta por 30 días más contados a partir de la fecha de la desafiliación, siempre y cuando haya estado afiliado al SGSSS como mínimo los 12 meses anteriores. Cuando lleve 5 años o más de afiliación continua a una misma EPS tendrá derecho a un período de protección laboral de 3 meses, contados a partir de la fecha de su desafiliación. Recibir de la EPS cuando proceda la desafiliación por cualquier motivo, de manera previa a la última dirección informada por el afiliado, con una antelación no menor a 1 mes, una comunicación por correo certificado en la cual se precisen las razones que motivan la decisión, indicándole la fecha a partir de la cual se hará efectiva la medida. III. CAPÍTULO DE DEBERES Son deberes de los afiliados (cotizantes y beneficiarios) y pacientes de ALIANSALUD EPS los siguientes: A. DEBERES DE LOS COTIZANTES Y BENEFICIARIOS Actuar frente al SGSSS y sus actores de buena fe. No incurrir en las siguientes prácticas: a) solicitar u obtener para sí o para un tercero por cualquier medio, servicios o medicamentos que no sean necesarios; b) solicitar u obtener la prestación de servicios del SGSSS a personas que legalmente no tengan derecho a ellos; c) suministrar a las EPS o IPS en forma deliberada, información falsa o engañosa; d) utilizar mecanismos engañosos o fraudulentos para obtener beneficios del SGSSS o tarifas más bajas de las que le corresponderían y eludir o intentar eludir por cualquier medio la aplicación de pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles; e) incluir dentro de su grupo familiar cuando sea cotizante, a beneficiarios que deben ser reportados como cotizantes; f) reportarse como empleador sin realmente serlo o permitir que su empleador lo reporte con salarios inferiores al real; g) afiliarse al régimen subsidiado sin tener el derecho correspondiente y, h) si es trabajador independiente, mediante actos simulados pretender cotizar como trabajador dependiente, creando una vinculación laboral inexistente para todos los efectos legales. La incursión en una de dichas prácticas, comportará la pérdida de la antigüedad dentro del SGSSS. Las personas que se afilien al SGSSS argumentando relación laboral inexistente o con fundamento en ingresos no justificados, perderán el derecho a las prestaciones económicas que se le hubieren reconocido durante dicho periodo, cuando la conducta se determine con posterioridad al goce del derecho, será deber del afiliado efectuar los reembolsos correspondientes.

Así mismo, deberán reembolsar a la EPS el valor los servicios prestados, cuando se establezca que la persona debería estar afiliada al SGSSS como cotizante, durante los seis meses inmediatamente anteriores a su vinculación. Cuando el afiliado cotizante o beneficiario incurra en alguna de las conductas abusivas o de mala fe enunciadas, a más de la pérdida de antigüedad en el sistema, el afiliado cotizante deberá reembolsar a la EPS el valor de los servicios obtenidos en virtud de dicha conducta. En el evento en que mediante la conducta fraudulenta o contraviniendo normas se hayan afiliado personas sin tener derecho a ello, la EPS además cancelará la afiliación de dichas personas mediante comunicación fundamentada. Estas personas podrán reingresar al SGSSS ostentando la calidad que realmente le corresponde ya sea como cotizante del régimen contributivo o como beneficiario del régimen subsidiado, previo cumplimiento de las normas de afiliación vigentes. Procurar en forma permanente por el cuidado de la salud personal y de la familia y promover las gestiones del caso para el mantenimiento de las adecuadas condiciones de la salud pública. Suministrar oportuna y cabalmente la información que se les requiera para efectos del servicio. Informar a los responsables y autoridades de todo acto o hecho que afecte el sistema. Pagar oportunamente las cotizaciones e impuestos y, en general, concurrir a la financiación del SGSSS. Cumplir las citas y atender los requerimientos del personal administrativo y asistencial de salud, así como brindar las explicaciones que ellos les demanden razonablemente en ejecución del servicio. No estar afiliado simultáneamente en el régimen contributivo y subsidiado, ni estar afiliado en más de una EPS ostentando simultáneamente alguna de las siguientes calidades: cotizante, beneficiario o cotizante y beneficiario. Cuando la EPS establezca que una persona se encuentra afiliada en más de una entidad, cancelarán una o varias afiliaciones. No afiliarse como beneficiario, debiendo ser cotizante. En ese caso, se cancelará la afiliación como beneficiario debiendo la persona cubrir los gastos en que haya incurrido la EPS por los servicios prestados, sin perjuicio de la pérdida de la antigüedad dentro del SGSSS. Realizar oportuna y cabalmente los pagos moderadores, compartidos y de recuperación que se definan dentro del SGSSS. Contribuir según su capacidad económica al cubrimiento de las prestaciones y servidos adicionales a favor de los miembros de su familia y de las personas bajo su cuidado. Cumplir las citas y atender los requerimientos del personal administrativo y asistencial de salud, así como brindar las explicaciones que ellos les demanden razonablemente en ejecución del servido. Suministrar la información veraz que se le demande y mantener actualizada la información que se requiera dentro del SGSSS en asuntos administrativos y de salud.

Participar en las instancias de deliberación, veeduría y seguimiento del SGSSS. Hacer un uso racional de los recursos del SGSSS. Respetar a las personas que ejecutan los servidos y a los usuarios. Hacer uso, bajo criterios de razonabilidad y pertinencia, de los mecanismos de defensa y de las acciones judiciales para el reconocimiento de derechos dentro del SGSSS. Participar en los procesos de diseño y evaluación de las políticas y programas de salud; así como en los ejercicios de presupuestación participativa en salud. Acceder a los servicios de primer nivel a través de la red de prestación de servicios ofrecida por la EPS en el municipio de residencia o en su defecto con la mayor accesibilidad geográfica posible, salvo en los casos de urgencia comprobada o de remisión debidamente autorizada por la EPS, e inscribirse para la atención ambulatoria en alguna de las IPS más cercanas a su sitio de residencia dentro de las opciones que ofrezca la EPS. Tratar con dignidad el personal humano que lo atiende y respetar la intimidad de los demás pacientes. Acreditar su calidad de afiliado, cuando ingrese a una IPS y presentar el documento de identidad. Devolver el carné a la EPS que lo expidió, cuando pierda la calidad de afiliado por traslado a otra EPS o por desafiliación. No trasladarse de EPS cuando cumpla los requisitos para hacerlo, mientras se encuentra internado en una entidad hospitalaria, caso en el cual el traslado podrá operar hasta el primer día hábil del mes siguiente a aquél en el cual termine la estancia hospitalaria. En caso que no se informe a la EPS el fallecimiento del cotizante por cualquiera de los beneficiarios que estén en la obligación de hacerlo, dentro del mes siguiente al mismo, cuando así se verifique, la EPS procederá a su desafiliación y perderán la antigüedad en el SGSSS, pudiendo repetir por los servicios prestados, contra dichos beneficiarios. B. DEBERES DE LOS COTIZANTES Si es trabajador dependiente o trabajador independiente que devengue más de un SMMLV, pensionado o persona con capacidad de pago, afiliarse al régimen contributivo del SGSSS con todo su grupo familiar a una sola EPS, incluso con otros miembros del grupo familiar que también sean cotizantes. No afiliar como trabajadores del servicio doméstico, a las siguientes personas naturales: a) El (la) cónyuge o compañero (a) permanente; b) Los parientes del empleador o de sus familiares hasta el quinto grado de consanguinidad, tercero de afinidad y primero civil. De hacerlo, deberá reembolsar el total de los gastos en que hubiera incurrido al SGSSS por la atención de las personas que vinculó en forma irregular.

Si es trabajador dependiente, encontrarse afiliado y permanecer como tal en el sistema de riesgos profesionales, para afiliarse y permanecer en el SGSSS. Cotizar el 12.5 % de su IBC sin que en ningún caso dicha cotización sea inferior al equivalente del 12.5 % de un salario mínimo mensual legal vigente. En todo caso, el IBC deberá ser igual al IBC reportado para el régimen de pensiones. Cuando tenga varios empleadores o reciba pensión de más de una administradora de pensiones o de varios empleadores, cotizar sobre la totalidad de los ingresos hasta el tope máximo fijado en la ley en una misma EPS. El incumplimiento de este deber, le generará la obligación de pagar al FOSYGA las sumas que en exceso deba cancelar este fondo a diferentes EPS por concepto de UPC. Así mismo cuando ostente simultáneamente la calidad de asalariado e independiente, cotizar en forma proporcional a los ingresos percibidos. Facilitar el pago y pagar cuando le corresponda, por adelantado las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar. Denunciar ante la Superintendencia Nacional de Salud, los casos en que se presenten situaciones de retardo en el pago de las cotizaciones de salud por parte del empleador. Pagar la cotización de los afiliados adicionales, así como el valor mensual definido por el CNSSS para la financiación de las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad y un valor destinado a la Subcuenta de Solidaridad. Si es trabajador independiente, tendrá además de los deberes que tienen los trabajadores dependientes, los siguientes: Al momento de la afiliación diligenciar los cuestionarios para que la EPS pueda determinar las bases presuntas mínimas de los aportes que debe efectuar al SGSSS. Si los ingresos reales del trabajador independiente son superiores a los que resulten de la aplicación de las presunciones sobre bases mínimas, cotizar en todo caso con base en los ingresos reales. Presentar una declaración anual en la cual informen a la EPS de manera anticipada, el Ingreso Base de Cotización que se tendrá en cuenta para liquidar sus aportes a partir del mes de febrero de cada año y hasta enero del año siguiente. Presentar la declaración de novedades y realizar el pago de las respectivas cotizaciones por períodos mensuales y en forma anticipada. Cancelar a la EPS las sumas que le adeuda por concepto de cotizaciones o Copagos para hacer efectivo su traslado a otra EPS. Efectuar el pago oportuno de los aportes por el periodo correspondiente. Si forma parte de uno de los regímenes de excepción, no utilizar los servicios del SGSSS como beneficiario de su cónyuge, compañero permanente o hijos. En este caso, el grupo familiar debe estar inscrito en uno sólo de los dos regímenes, por lo que el cónyuge cotizante que no

pertenece al régimen de excepción puede elegir afiliarse a éste, y en ese caso deberá solicitar el traslado de su cotización al régimen de excepción que corresponda. Suministrar información veraz, clara y completa sobre los ingresos base de cotización. Informar las novedades laborales o de otra naturaleza que surjan en relación con su afiliación y la de su grupo familiar y que constituyan causal de extinción del derecho del beneficiario. Cuando no lo haga, la EPS podrá proceder a la desafiliación de quien haya perdido el derecho y el cotizante responderá pecuniariamente por el reporte extemporáneo de las novedades correspondientes de su grupo familiar, debiendo reembolsar los gastos en que incurrió el SGSSS durante el periodo en que el beneficiario carecía del derecho. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los empleadores dentro del SGSSS. Entregar a la EPS con la oportunidad que se requiera, los documentos necesarios para mantener la afiliación de los integrantes del grupo familiar. La falta de entrega de dichos documentos, supondrá la suspensión y posterior desafiliación dentro del SGSSS. Declarar al médico tratante, el origen de la atención que requieren (enfermedad común, accidente de tránsito, accidente de trabajo, enfermedad profesional, acciones terroristas, etc.) Permanecer salvo mala prestación del servicio, por lo menos 2 años después de culminado un tratamiento de alto costo en la respectiva EPS que se lo haya brindado. No trasladarse de EPS cuando cumpla los requisitos para hacerlo, durante el transcurso de una incapacidad o licencia de maternidad cubierta por el SGSSS, caso en el cual el traslado podrá operar hasta el primer día hábil del mes siguiente a aquél en el cual termine la licencia o incapacidad. Acceder a los servicios especializados de salud del POS a través de la remisión por medicina general u odontología general conforme al sistema de referencia y contra-referencia definido por la EPS y por las normas de calidad vigentes, se exceptúa la especialidad de pediatría para menores de 18 años de edad y la especialidad de obstetricia, a las que se accede de forma directa, sin previa remisión del médico general, sin que ello se constituya en limitación de acceso a la atención por médico general, cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia. Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe continuar siendo atendido por el profesional general, a menos que el especialista recomiende lo contrario en su respuesta. Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere periódicamente de servicios especializados, podrá acceder directamente a dicha consulta especializada sin necesidad de remisión por el médico u odontólogo general. Durante la incapacidad laboral, la licencia de maternidad, vacaciones y permisos remunerados, cotizar sobre el valor de la incapacidad o de la licencia de maternidad según sea el caso, la proporción que le corresponde.

Cancelar a la EPS las sumas que le adeuda por concepto de copagos o cuotas moderadoras, para hacer efectivo su traslado a otra EPS. En caso que se haya desafiliado del SGSSS por pérdida de capacidad de pago y adquiera ésta antes que opere la pérdida de antigüedad, debe reingresar a la misma EPS a la cual se encontraba afiliado, cuando no cumpla con los requisitos para ejercer el derecho a la movilidad. Será suficiente el reporte de novedades para efectuar su reafiliación. En caso de presentarse mora en el pago de aportes, deberá afiliarse nuevamente a la EPS en la cual se encontraba vinculado y pagar la totalidad de los aportes adeudados al SGSSS con sus intereses correspondientes. Una vez haya operado la desafiliación por cualquier motivo, para efectos de afiliarse nuevamente se deberán pagar las cotizaciones en mora a la EPS a la cual se encontraba afiliado. IV. CAPÍTULO DE INSTITUCIONES Y RECURSOS PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS A. SERVICIOS ADMINISTRATIVOS DE CONTACTO Página web: www.aliansalud.com.co a través de la opción contáctenos. Correo electrónico: [email protected] Oficinas de atención: ver en pagina No. 92 Líneas de Asistencia ALIANSALUD EPS: Bogotá 756 8000, Cali 486 8600, Barranquilla 385 3030, Medellín 493 7004, resto del país 01 8000 123703. Estos canales se encuentran habilitados, entre otras utilidades, para recibir y radicar requerimientos de los afiliados de ALIANSALUD EPS tales como quejas, sugerencias, reclamos, peticiones y solicitudes de información y orientación. B. OFICINAS DE ATENCIÓN A NIVEL NACIONAL

H O R AR IO DE AT EN CIÓ N LU N ES - V IER N ES

H O R AR IO DE AT EN CIÓ N SÁB ADO S

CIU DAD

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Arme nia

O F. A RMENIA

C l 15 No r te 14 - 39 Lo cal 2

8:00 a.m - 12:00 p.m. 1:00 p.m - 5:00 p.m

9:00 a.m - 12:00 p.m

B a rra nquilla

O F. PO S B /Q U ILLA

C r 49 B 75 - 105 Lo cal 108

8:00 a.m - 5:00 p.m

8:00 a.m - 12:00 p.m

C l 52 17 - 11

9:30 a.m - 12:00 m 2:00 p.m - 5:00 p.m

9:00 a.m - 12:00 p.m

C r 8 38 - 31

8:00 a.m - 5:00 p.m

8:00 a.m - 1:00 p.m

OF.: B a rra nca be rme ja BARRANCABERMEJA

B og otá

PA RQ U E NAC IO NA L

B uca ra ma ng a

O F. B U C A RA MA NGA

C r 35 46 - 24

8:00 a.m - 12:00 p.m 1:00 p.m - 5:00 p.m

9:00 a.m - 12:00 p.m

Ca li

O F. A STRO C ENTRO

C l 25N 5N - 65 C entr o C o mer cial A s tro centr o

8:00 a.m - 5:00 p.m

8:00 a.m - 12:00 p.m

Ca rtag e na

O F. C A RTAGENA

C r 78 30 C C as a 405 Es quina

8:00 a.m - 5:00 p.m

8:00 a.m - 12:00 p.m

Cúcuta

O F. C Ú C U TA

Av 1E 11 - 36 Lo cal 1 Q uinta Vélez

9:30 a.m .- 12:00 p.m 2:00 p.m - 5:00 p.m

No hay atenció n es te día

Ibag ué

O F. IB AGU É

C l 35 4 B - 49 B ar r io C ádiz

8:00 a.m - 12:00 p.m 1:00 p.m - 5:00 p.m

8:00 a.m - 12:00 p.m

M a niz a le s

O F. MA NIZA LES

C r 27 A 66 - 30 Nivel 1 8:00 a.m - 12:00 p.m C entro C o mercial 1:00 p.m - 5:00 p.m Sancancio

9:00 a.m - 12:00 p.m

M e de llín

O F. C ENTRO

C l 57 45 - 18

8:00 a.m - 5:00 p.m

8:00 a.m - 12:00 p.m

C LÍNIC A MO NTERÍA

C l 62 B 6 - 31 C entr o C o mer cial Plaza de la C as tellana

8:00 a.m - 12:30 p.m 2:00 p.m - 5:00 p.m

9:00 a.m - 12:00 p.m

C r 6 18 A 16

8:00 a.m - 12:00 p.m 1:00 p.m - 5:00 p.m

9:00 a.m - 12:00 p.m

M onte ría

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O F. NEIVA

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O F. IPS MOVEL (PA LMIRA )

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O F. PEREIRA

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8:00 a.m - 12:00 p.m 2:00 p.m - 5:00 p.m

No hay atenció n es te día

Av C ir cunvalar 3 - 03 Pis o 2 Edificio Laura

8:00 a.m - 12:00 p.m 1:00 p.m - 5:00 p.m

9:00 a.m - 12:00 p.m

O F. SA NTA MA RTA

C r 5 24 A - 43 Lo cal 4

8:00 a.m - 12:00 p.m 1:00p.m - 5:00 p.m

9:00 a.m - 12:00 p.m

V illavice ncio

O F. VILLAVIC ENC IO

C l 37 40 - 64 Lo cal 3

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C C H o bbo C r 29 18 - 03

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31 30 - 54

8:00 a.m - 5:00 p.m

9:30 a.m - 12:00 p.m 2:00 p.m - 5:00 p.m

8:00 a.m - 12:00 p.m

9:00 a.m - 12:00 p.m

C. LIBRE ELECCIÓN a) Libre elección para la prestación de servicios ambulatorios Todos los afiliados deberán escoger al momento de la afiliación, la IPS de atención ambulatoria que se encuentre más cercana a su sitio de residencia, de acuerdo con las opciones que ofrezca ALIANSALUD EPS dentro de su red adscrita y en ella deberán recibir los servicios de este nivel, salvo en casos de urgencia. Para solicitar cambio de IPS a otra de la red adscrita de ALIANSALUD EPS, debe cumplir con los siguientes requisitos: (I) Haber cumplido un año en la actual IPS, (II) Si antes del año mencionado en el aparte anterior tiene quejas del mal servicio de la IPS adscrita de ALIANSALUD EPS, la causa que debe ser debidamente comprobada, (III) Cambio de residencia, (IV) Cambio de ciudad de residencia. La afiliación debe estar al día en sus pagos. b) Libre elección para la prestación de servicios hospitalarios

Todos los afiliados deberán utilizar los servicios con los que se cuente en su municipio o zona de residencia, dentro de la red adscrita de ALIANSALUD EPS salvo en los casos de urgencia comprobada o de remisión debidamente autorizada por ALIANSALUD EPS. Todos los afiliados tendrán acceso directo a red vigente adscrita de ALIANSALUD EPS, la cual se encuentra relacionada en este documento, es publicada en la página web www.aliansalud.com.co con actualización en dicho canal, según se generen cambios a dicha red y se divulga también mediante la publicación en un periódico de amplia circulación. c) Libre elección para la prestación de servicios de atención inicial de urgencias y de urgencias Todos los afiliados tendrán acceso directo a la red vigente de ALIANSALUD EPS, la cual se encuentra relacionada este documento, se encuentra publicada en la página web de ALIANSALUD EPS y se divulga también mediante la publicación en un periódico de amplia circulación, o a cualquier otra IPS que tenga la capacidad y resolución técnica y científica que el afiliado requiera para su atención. Las condiciones, procedimientos y términos para que los afiliados puedan ejercer sus derechos a la libre elección del prestador de servicios de salud, dentro de la red adscrita de ALIANSALUD EPS, se encuentran reguladas en este documento, en el acápite denominado “Mecanismos de acceso a servicios”. d) Condiciones, procedimientos y términos para trasladarse de EPS El traslado entre entidades administradoras estará sujeto al cumplimiento de los requisitos sobre permanencia en los regímenes y entidades administradoras que establecen las normas que reglamentan el SGSSS. El traslado voluntario de un afiliado podrá hacerse a partir de 1 año de afiliado a esa EPS, salvo en casos de: Mala prestación de los servicios Cuando vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS, dentro de la red adscrita de ALIANSALUD EPS Cuando habiéndose afiliado con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores, ésta no sea cierta Cuando no se le suministre la Carta de Derechos de los Afiliados y de los Pacientes y la Carta de Desempeño o éstas no se encuentren actualizadas, de manera completa, pertinente, confiable y comprensible, circunstancias que le darán derecho a trasladarse de EPS sin importar si ha cumplido o no el tiempo de permanencia. Para ejercer el traslado de EPS, el afiliado deberá realizar una solicitud previa a la nueva EPS con no menos de 30 días calendario de anticipación. Copia de ésta solicitud deberá ser entregada por el afiliado al empleador.

Los cotizantes que incluyan beneficiarios en fecha diferente a aquella en la cual se produjo su afiliación a la EPS, deberán permanecer el tiempo que sea necesario para que cada uno de sus beneficiarios cumpla el período mínimo de permanencia antes señalado, salvo en el caso del recién nacido. El traslado de entidad administradora producirá efectos sólo a partir del primer día calendario del segundo mes siguiente a la fecha de presentación de la solicitud. La entidad administradora de la cual se retira el afiliado, tendrá a su cargo la prestación de los servicios hasta el día anterior a aquel en que surjan las obligaciones para la nueva entidad. El primer pago de cotizaciones que se deba efectuar a partir del traslado efectivo de un afiliado, se deberá realizar a la nueva EPS. Para los efectos se entenderá por traslado efectivo el momento a partir del cual el afiliado queda cubierto por la nueva Entidad Promotora de Salud. D. MECANISMOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL a) Asociación de Usuarios ALIANSALUD EPS Es un derecho que le permite a la persona ser parte de la sociedad como ciudadano y así contribuir en el mejoramiento de la calidad de vida y el bienestar colectivo. Creada con el fin de vigilar la prestación, calidad y oportunidad de los servicios que le son brindados a los afiliados de ALIANSALUD EPS, la defensa de los derechos de dichos afiliados y el cumplimiento de sus deberes conforme con la normatividad vigente. Para ser parte de la Asociación de Usuarios, los afiliados deberán ser admitidos por la Junta Directiva, previa la demostración de los siguientes requisitos: Ser afiliado a ALIANSALUD EPS con una antigüedad no inferior a 1 mes Ser mayor de edad Presentar por escrito solicitud de admisión ante la Junta Directiva, en la que manifieste expresamente su voluntad de acogerse a los Estatutos Las funciones de la Asociación de Usuarios de ALIANSALUD EPS, son las siguientes: Brindar a los afiliados asesoría y acompañamiento para el ejercicio de sus derechos y obligaciones, de acuerdo con los reglamentos aprobados por la Junta Directiva. Sin perjuicio de la competencia asignada por la Ley a las autoridades de vigilancia y control del SGSSS, la Asociación de Usuarios podrá atender quejas que presenten los afiliados sobre deficiencias en los servicios brindados y vigilar que se tomen los correctivos del caso. Formular propuestas a la Presidencia de ALIANSALUD EPS con la finalidad de que éstas sean a su vez presentadas ante la Junta Directiva. Informar a las instancias que corresponda y a las instituciones prestatarias y empresas promotoras, si la calidad del servicio prestado no satisface la necesidad de sus afiliados.

Fomentar canales de comunicación y cooperación con las asociaciones de usuarios de las IPS que hacen parte de la red de prestadores de servicios de salud de ALIANSALUD EPS para mejorar la calidad de los servicios. Estimular la participación activa de los afiliados a ALIANSALUD EPS en los programas de prevención y promoción que ésta desarrolle. Organizar, coordinar y desarrollar los demás servicios y actividades conexas y complementarias de las anteriores, destinados a cumplir los objetivos generales del acuerdo social b) Rendición de cuentas Se adelanta una vez al año, mediante la realización de una audiencia pública, convocatoria, programación y organización de la misma.

previa

En la audiencia pública, se informa acerca de la gestión adelantada en la prestación del servicio de salud, el manejo presupuestal, financiero y administrativo, así como sobre los avances y logros obtenidos como producto de las reuniones concertadas con las asociaciones respectivas, y las acciones correctivas tomadas por el ejercicio del proceso veedor cuando a ello hay lugar. c) Rendición de cuentas del Plan Operativo Anual (POA) Se lleva a cabo dos veces al año, mediante la realización de una audiencia pública, previa convocatoria, programación y organización de la misma. En la audiencia pública, se hace una presentación sobre Plan Operativo Anual y los principales indicadores de salud pública. d) Consultas ciudadanas Reuniones organizadas por la Superintendencia Delegada para la Protección al Usuario y la Participación Ciudadana de la Superintendencia Nacional de Salud, a las que asiste la EPS cuando es citada a las mismas. Como se indica en la Circular Única de la Entidad mencionada, mediante este mecanismo, en el que confluyen todos los actores del SGSSS, se dan a “…conocer propuestas de planes de mejoramiento en la prestación del servicio de salud y/o irregularidades que se estén presentando en la gestión administrativa, presupuestal, disciplinaria y de funcionamiento, entre otras, de las entidades administradoras y prestadoras del servicio de salud que vulneren los derechos de los usuarios en salud”. e) Solución de Conflictos De conformidad con lo establecido en las disposiciones legales vigentes, los afiliados pueden solicitar a la Superintendencia Nacional de Salud, específicamente ante la Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación, su intervención para procurar la solución de los conflictos que se susciten con la EPS. Dicha intervención de la Superintendencia, se podrá solicitar a través de las dos opciones que a continuación se presentan:

1. Conciliación ante la Superintendencia Nacional de Salud La Superintendencia Nacional de Salud podrá actuar como conciliadora, de oficio o a petición de parte, en los conflictos que surjan entre sus vigilados y/o entre estos y los afiliados generados en problemas que no les permitan atender sus obligaciones dentro del SGSSS, afectando el acceso efectivo de los afiliados al servicio de salud. Los acuerdos conciliatorios tendrán efecto de cosa juzgada y el acta que la contenga, donde debe especificarse con toda claridad las obligaciones a cargo de cada una de ellas, prestará mérito ejecutivo. 2. Función Jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del SGSSS y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, en los siguientes asuntos: Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del POS cuando su negativa por parte de las EPS o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del afiliado. Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la EPS para cubrir las obligaciones para con sus afiliados. Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación dentro del SGSSS. Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre los afiliados y las aseguradoras y entre estos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del SGSSS. Sobre las prestaciones excluidas del plan de beneficios que no sean pertinentes para atender las condiciones particulares del individuo. Sobre el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por parte de las EPS o del empleador. La Superintendencia Nacional de Salud sólo podrá conocer y fallar estos asuntos a petición de parte. No podrá conocer de ningún asunto que por virtud de las disposiciones legales vigentes deba ser sometido al proceso de carácter ejecutivo o acciones de carácter penal. La función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud se desarrollará mediante un procedimiento preferente y sumario, con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente los derechos al debido proceso, defensa y contradicción.

La solicitud dirigida a la Superintendencia Nacional de Salud, debe expresar con la mayor claridad, la causal que la motiva, el derecho que se considere violado, las circunstancias de tiempo, modo y lugar, así como el nombre y residencia del solicitante. La acción podrá se ser ejercida, sin ninguna formalidad o autenticación, por memorial, telegrama u otro medio de comunicación que se manifieste por escrito, para lo cual se gozará de franquicia. No será necesario actuar por medio de apoderado. Dentro de los 10 días siguientes a la solicitud se dictará fallo, el cual se notificará por telegrama o por otro medio expedito que asegure su cumplimiento. Dentro de los 3 días siguientes a la notificación, el fallo podrá ser impugnado. En el trámite del procedimiento jurisdiccional prevalecerá la informalidad. La Superintendencia Nacional de Salud en ejercicio de la función jurisdiccional, deberá: (I) Ordenar, dentro del proceso judicial, las medidas provisionales para la protección del usuario del SGSSS y, (II) Definir en forma provisional la Entidad a la cual se entiende que continúa afiliado o atendido el demandante mientras se resuelve el conflicto que se suscite en materia de afiliación múltiple y movilidad dentro del SGSSS. Para tal efecto, el funcionario competente en ejercicio de las funciones jurisdiccionales consultará, antes de emitir su fallo definitivo o la medida cautelar, la doctrina médica, las guías, los protocolos o las recomendaciones del Comité Técnico Científico, según sea el caso. E. INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL A continuación se relacionan las entidades que tienen facultades de inspección, vigilancia y control sobre ALIANSALUD EPS, en caso que los afiliados por algún motivo necesiten contactarlas:

CIUDAD

NOMBRE

DIRECCIÓN

Secr etar í a d e Sal ud Muni ci pal

C r 17 16 - 00 Ed i fi ci o el C A M

TELÉFONOS 741 7100 Extens i ó n 201

Secr etar ía de Salud Depar tamental

Edificio de la Go ber nació n del Q uindio , pis o 4

741 77 00

PÁGINA WEB w w w . s al ud . ar meni a. go v. co

A r meni a

Super i ntend enci a Naci o nal d e Sal ud B o go tá

Secr etar í a Di s tr i tal d e Sal ud

w w w.quindio .go v.co

C r 7 32 -16 San Mar tín To r r e No r te pis o s 14 al 16

4817000 Línea Gr atuita Nacio nal 018000513700

C r 32 12 - 81 B o go tá

364 90 90

w w w . s al ud capi tal . go v. co

catiallano s @ ho tmail.co m

Secr etar ía de Salud

C r 41 54 - 68

379 88 40 379 88 50

Lo calidad C entr o No r te H is tó r ico

C l 38 45 – 71 C l 38 No 45 – 71 A ntigua s ede de la A lcaldía Dis tr ital l

370 64 59 316691 1286

- Lo calidad Sur o ccidente

Cl 100 12 F - 57 Casa de Justicia Barrio la Paz

- Lo calidad Metr o po litana

w w w . s uper s al ud . go v. co

No exis te

3821624 318629 6386

No exis te

Cl 54 10B - 27 Alcaldía Metropolitana Centro deVida Adulto Mayor 2º Piso Barrio la Sierra

366 15 96 318 306 2122

No exis te

- Lo calidad Sur o r iente

C l 19 C ra 5B Esquina Frente al C AI B arrio Simón B olívar

375 69 11 316 875 3711

No exis te

Secr etar ía de Salud de Santander

C l 45 11-52

633 90 13

w w w.s aluds antander.go v.co

Secr etar ía de Salud Municipal

C l 35 10 - 43 Pis o 2

633 70 00 Ext. 230 - 239

No exis te

- Flo r idablanca Secr etar ía de Salud

Tr 29 5 - 33 Lago s III

675 06 11 648 43 36

No exis te

Gir ó n Secr etar ía de Salud

C r 25 30 - 32

646 30 30 Ext. 118 - 120

No exis te

Secr etar í a Muni ci pal d e Sal ud

C al l e 4 B 36 - 00

558 76 86 554 25 22

http://calis aludable.cali.go v.co /ho me/inicio .php

Secr etar í a Depar tamental d e Sal ud

Go ber nació n del Valle del C auca Pis o 10 y 11

620 00 34 620 00 31

w w w . val l ed el cauca. go v. co

Depar tamento de Salud Dadis

Gets emaní, C alle Lar ga co n aguada Es quina

664 00 37 664 12 43

w w w.dadiscar tagena.go v.co

B ar r anquilla

B ucar amanga

C al i

C ar tagena

CIU DAD

C úcuta

N OMBR E

DIR ECCIÓ N

T ELÉFO N O S

PAGIN A W EB / CO R R EO ELECT R Ó N ICO

Secr etar ía de Salud

C l 11 2-79 C entr o

583 17 51 571 63 63

www.cucuta-nor tedesantander.gov.co

Ins tituto Depar tamental de Salud

Av 0 9 - 60 Edificio Ro s ental B ar r io C entr o

Secr etar ía Municipal de Salud

274 04 42 - 46

w w w.ids .go v.co

[email protected]

B /La Flo res ta

Ibagué Secr etar ía Depar tamental de Salud

Go ber nació n del To lima 6 Pis o

261 70 00

Secretaría Municipal de Salud

Cr 22 18 - 21 Edificio Banco Cafetero Torre B Piso 4

887 97 24

Dirección Territorial de Caldas

Calle 49 26 - 46

878 30 96

Manizales

Secretaría de Salud Medellín

Cl 44 52 - 165 Centro Administrativo La Alpujarra Piso 4

385 64 14

[email protected]

mar ia.mar in@ manizales .go v.co

[email protected]

www.medellin.gov.co/salud

C l 42 B 52-106 Pis o 8 Secretar ía Depar tamental de Salud

Mo nter ía

C l 60 C r 5 C AM NORTE

583 36 15 571 59 05

C entr o A dminis tr ativo Jo s é Mar ía C ó r do ba Depar tamental

383 80 00

www.dssa.gov.co

Secr etar ía Depar tamental

C alle 10 25-105 C entr o C o mer cial Sur icentr o

Secretaría Municipal de Salud

Cr 5 9 - 74 3er pis o

572 05 04

w w w.alcaldianeiva.go v.co

Secr etar ía Depar tamental de Salud

C r 20 5 B -36

870 19 73 Extens ió n 130

w w w.huila.gov.co

791 55 05 791 55 13

[email protected]

Neiva

Palmira

Pereira

Secr etar ía Municipal de Salud

Secretaría Departamental de Salud Secretaría Municipal de Salud de Pereira

Santa Mar ta

Secr etar ía de Salud

Secretar ía Municipal de Salud

Villavicencio

Secretaría Departamental de Salud

C r 27 29 - 32

Par que O laya H er r er a C l 19 13-17 C o mplejo U r bano Diar io B O tún C r 10 19-25 Lo cal 42 Pis o 1 C r 11 17 - 105 Es quina

Edificio Alcaldía de Villavicencio Piso 5 Cl 37 41 - 80 Barrio Barzal Alto

271 82 46

s ivigila.palmir a@ gmail.co m

339 83 00 Fax: 339 83 01

www.risaralda.gov.co

324 83 10

www.dlspereira.gov.co

4382588 4382589

[email protected]

671 58 63

w w w.alcaldia de villavicencio.gov.co

662 01 57

s tio npyp_ s s s m@ ho tmail.co m

F. OTROS MECANISMOS PARA EXIGIR EL CUMPLIMIENTO DE SUS DERECHOS Los afiliados de ALIANSALUD EPS para exigir el cumplimiento de sus derechos también podrán acudir a la Defensoría del Pueblo, entidad encargada de velar por la promoción, el ejercicio y la divulgación de los derechos humanos, cuya página web es www.defensoria.org.co y a las Veedurías Ciudadanas, que son mecanismos de participación y control social de carácter temporal, mediante los cuales los ciudadanos ejercen el derecho constitucional de controlar, de manera objetiva e imparcial, la administración y gestión de lo público, siendo el enlace en donde se encuentra su regulación el siguiente: http://www.participacionycontrolsocial.gov.ec/web/guest/veedurias.

CARTA DE DESEMPEÑO ALIANSALUD EPS

La información básica requerida para el diligenciamiento de la Carta de Desempeño, prevista en el artículo 5° de la Resolución 4343 de 2012, que se presenta a continuación, fue consultada por ALIANSALUD EPS en las fuentes1 indicadas en la Circular Externa número 0000014 del 30 de abril de 2013, expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social:

A. Indicadores de calidad de la Entidad Promotora de Salud. Corresponde a los resultados de los indicadores de calidad de ALIANSALUD EPS reportados a la Superintendencia Nacional de Salud, comparados con la media nacional.

INDICADORES DE CALIDAD REPORTADOS POR LAS EPS. 2012 Fuente: Archivo 032 de Circular Única. Resolución 1446 de 2006 Corte Diciembre 31 de 2012 Consultado: Abril de 2013 EPS REGIMEN CONTRIBUTIVO

ALIANSALUD EPS S.A.

MEDIA NACIONAL *

INDICADOR DE CALIDAD

UNIDAD DE MEDIDA I Semestre II Semestre I Semestre II Semestre I Semestre II Semestre

Oportunidad en la detección de cáncer de cuello uterino

Porcentaje

90,91

42,86

70,53

64,40

63,31

Proporción de quejas resueltas antes de 15 días

Porcentaje

94,89

94,86

73,42

76,45

78,15

84,31

Número de tutelas por no prestación de servicios POS o POSS

Número

18,00

25,00

185,80

193,64

158,54

339,96

Oportunidad de entrega de medicamentos POS

Porcentaje

99,36

99,44

92,49

96,61

89,98

95,23

Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de cirugía general

Días

9,22

10,60

9,19

10,85

8,36

8,69

Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de ginecobstetricia

Días

6,88

6,64

8,40

10,14

7,07

8,06

Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de medicina interna

Días

15,56

12,99

13,93

13,97

10,83

10,91

Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de pediatría

Días

4,89

5,80

6,98

7,02

6,01

5,77

Oportunidad de la asignación de citas en la consulta médica general

Días

4,32

3,84

2,95

4,28

2,43

2,78

Oportunidad de la referencia en la EPS, ARS, CCF, EA, MP

Horas

6,81

17,00

11,53

10,82

11,43

11,20

Oportunidad en la asignación de citas en la consulta de odontología general

Días

3,88

5,07

4,02

4,06

3,16

3,02

Oportunidad en la atención en servicios de imagenología

Días

1,41

2,34

3,21

2,48

2,47

2,24

Oportunidad en la realización de cirugía programada

Días

9,40

12,43

19,24

17,03

13,47

12,42

Proporción de esquemas de vacunación adecuados en niños menores de un año

Porcentaje Muertes por 100000 nacidos vivos

43,08

57,43

63,98

69,94

63,12

71,18

Razón de mortalidad materna

59,83

115,27

59,21

175,43

65,35

127,08

123,54

Tasa de mortalidad por neumonía en mayores de 65 años

Tasa por 1000

0,65

0,17

0,15

0,17

0,65

0,64

Tasa de mortalidad por neumonía en menores de 5 años

Tasa por 1000

0,11

0,00

0,02

0,01

0,24

0,07

Tasa de satisfacción global

Porcentaje

81,31

83,79

83,77

87,05

84,10

87,78

Tasa de traslados desde la EPS, ARS, CCF, EA, MP

Porcentaje

3,70

2,82

1,74

1,04

4,51

2,11

* Corresponde a la informacion de Regimen Contributivo, Subsidiado y EPS Indigenas

Fuente: http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=82)

B. Indicadores de calidad de las instituciones prestadoras de servicios de salud. Corresponde a los resultados de los indicadores de calidad, de las 1

Fecha de corte de consulta: 30 de agosto de 2013.

instituciones que hacen parte de la red de prestadores de servicios de salud de ALIANSALUD EPS, comparado con la media nacional. Teniendo en cuenta la extensión de la información de los resultados de los indicadores de calidad para el año 2012 de las instituciones que hacen parte de la red de prestadores de servicios de salud de ALIANSALUD EPS, se presenta el resultado a nivel nacional.

INDICADORES DE CALIDAD REPORTADOS POR LAS IPS. 2012 Fuente: Archivo 062 / 071 de Circular Única. Resolución 1446 de 2006 Corte Diciembre 31 de 2012 Consultado: Abril de 2013 INDICADOR

I Semestre II Semestre

Oportunidad de atención en consulta de urgencias

13,10

29,27

Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de cirugía general

9,08

8,67

Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de ginecobstetricia

6,76

8,49

Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de medicina interna

10,16

12,31

Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de pediatría

4,48

6,39

Oportunidad de la asignación de citas en la consulta médica general

2,01

2,26

Oportunidad en la atención en servicios de imagenología

2,14

3,60

Oportunidad en la atención en consulta de odontología general

2,15

3,00

Oportunidad en la realización de cirugía programada

9,89

14,34

Proporción de cancelación de cirugía programada

7,31

6,47

Proporción de pacientes con hipertensión arterial controlada

75,40

36,01

Proporción de vigilancia de eventos adversos

11,04

8,43

Tasa de infección intrahospitalaria

1,28

1,54

Tasa de mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas

14,61

16,08

Tasa de reingreso de pacientes hospitalizados

1,88

1,32

Tasa de satisfación global

77,77

89,85

Si desea revisar el detalle para cada prestador, este puede ser consultado en la página Web de la Superintendencia Nacional de Salud en la siguiente ruta: http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=82

C. Posición en el ordenamiento (ranking) de EPS. Corresponde al nivel de posicionamiento de ALIANSALUD EPS en el ordenamiento (ranking) de las entidades promotoras de salud. Este ordenamiento (Ranking) se compone de tres dimensiones:

1. Respeto a los derechos: Se calcula con base en los criterios definidos por la Corte Constitucional en la sentencia T-760 de 2008. 2. Evaluación por parte de los usuarios: Corresponde a la calificación que los usuarios dan a la EPS a la cual se encuentran afiliados. 3. Proceso y resultado de la atención en salud: Tiene en cuenta indicadores trazadores de los procesos de atención y los resultados en salud, evaluando cuatro aspectos: calidad de la atención, enfermedad trasmisible, salud materno infantil y enfermedad crónica no trasmisible.

ORDENAMIENTO (RANKING) DE EPS 2013 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL DEFENSORIA DEL PUEBLO RESULTADOS - REGIMEN CONTRIBUTIVO EVALUACION POR PARTE DE LOS USUARIOS

PROCESO Y RESULTADOS DE LA ATENCION EN SALUD

BAJO

ALTO

MEDIO - ALTO

BAJO

MEDIO - ALTO

MEDIO-BAJO

CAFESALUD

MEDIO-BAJO

MEDIO - ALTO

ALTO

SANITAS

MEDIO - ALTO

MEDIO - ALTO

ALTO

EPS008

COMPENSAR

ALTO

MEDIO - ALTO

MEDIO - ALTO

EPS009

COMFENALCO ANTIOQUIA

MEDIO-BAJO

ALTO

ALTO

EPS010

EPS SURA

MEDIO - ALTO

ALTO

ALTO

EPS012

COMFENALCO VALLE

MEDIO-BAJO

ALTO

ALTO

EPS013

SALUDCOOP

ALTO

MEDIO-BAJO

MEDIO - ALTO

EPS014

HUMANA VIVIR

BAJO

BAJO

BAJO

EPS015

SALUD COLPATRIA

ALTO

MEDIO - ALTO

BAJO

ENTIDAD

RESPETO A LOS DERECHOS

EPS001

ALIANSALUD

EPS002

SALUD TOTAL

EPS003 EPS005

CODIGO

EPS016

COOMEVA

ALTO

MEDIO-BAJO

MEDIO - ALTO

EPS017

FAMISANAR

MEDIO - ALTO

BAJO

MEDIO-BAJO

EPS018

SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD (SOS)

MEDIO - ALTO

MEDIO-BAJO

MEDIO-BAJO

EPS023

CRUZ BLANCA

ALTO

MEDIO - ALTO

MEDIO - ALTO

EPS033

SALUDVIDA

MEDIO - ALTO

BAJO

BAJO

EPS037

NUEVA EPS

MEDIO - ALTO

MEDIO-BAJO

MEDIO-BAJO

EPS039

GOLDEN GROUP

BAJO

BAJO

BAJO

Fuente:

http://www.minsalud.gov.co/salud/paginas/Calidad-de-atencion-ensalud.aspx

D. Ordenamiento (Ranking) de IPS. Información no disponible en las

fuentes indicadas por el Ministerio de Salud y Protección Social. E. Acreditación. ALIANSALUD EPS no se ha acogido al Sistema Único de

Acreditación. Las siguientes IPS que hacen parte de la red de prestadores de ALIANSALUD EPS están acreditadas por el MINSALUD:

RAZÓN SOCIAL

MUNICIPIO

LABORATORIO CLÍNICO CONTINENTAL LTDA.

BARRANQUILLA

CLÍNICA DEL OCCIDENTE

BOGOTÁ

FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL CARDIOLOGÍA

-

INSTITUTO

DE

BOGOTÁ

HOSPITAL INFANTIL DE SAN JOSÉ

BOGOTÁ

INSTITUTO DE ORTOPEDIA INFANTIL ROOSEVELT

BOGOTÁ

FUNDACIÓN OFTALMOLÓGICA CLÍNICA CARLOS ARDILA LÜLLE

BUCARAMANGA

DE

SANTANDER-

HOSPITAL MANUEL URIBE ÁNGEL

ENVIGADO

FUNDACIÓN CARDIOVASCULAR DE COLOMBIA.

FLORIDABLANCA

CLÍNICA DE MEDELLÍN

MEDELLÍN

HOSPITAL SAN VICENTE DE PAÚL MEDELLÍN

MEDELLÍN

Fuente: http://www.acreditacionensalud.org.co/.

F. Comportamiento como pagador de servicios. Los resultados de los

indicadores financieros que reflejan la oportunidad y eficacia de ALIANSALUD EPS frente a sus obligaciones como responsable del pago de los servicios de salud son los siguientes:

Fuente:http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileticket=4Dkl tnn%2fU0o%3d&tabid=825&mid=2394 G. Sanciones. ALIANSALUD EPS no fue sancionada por la Superintendencia

Nacional de Salud en el último año. Fuente: http://www.supersalud.gov.co/supersalud/Default.aspx?tabid=767