Instituto de Oftalmología “Fundación Conde de Valenciana”

Caso clínico Dra. Elsa Flores Reyes AGRADECIMIENTOS Dra. Karla Dueñas Ángeles- adscrita del depto de glaucoma. Dr. César Muñoz Torres- ex residente de glaucoma. Dr. David Islas Hernandez- residente de glaucoma. Dra. Yasha Bobadilla Mayorquin – residente de tercer año.

Ficha de identificación Femenino 15 años

Baja visual inmediata

Trauma ocular OI Agosto 2013

Estudiante

Antecedentes negados

Se trata de una paciente, de 15 años de edad, sin antecedentes patológicos de relevancia. Quien acudió a urgencias en agosto de 2013.

Exploración oftalmológica AGUDEZA VISUAL

CAPACIDAD VISUAL

PIO

OJO DERECHO

20/20

20/20

12 mmHg

OJO IZQUIERDO

MM

MM

8 mmHg

A la exploración oftalmológica… Fue manejada con tratamiento tópico esteroideo y ciclopléjico, enviada al departamento de retina para seguimiento ambulatorio.

Ojo derecho 27/09/13

La paciente acude, nuevamente, a urgencias un mes después con historia de dolor ocular de 24 h de evolución. A la exploración clínica….

Ojo izquierdo Sept 2013

CAF con celulas + flare + , iris y pupila en midriasis media, pérdida de continuidad de esfinter pupilar, MIV depresión aparenta por sinequia posterior, cristalino con opacidad cortical y subcapsular posterior.

Ojo izquierdo Sept 2013

A la exploración bajo dilatación farmacológica se observa pérdida de integridad zonular en región temporal Sinequias de iris al cápsula anterior de cristalino.

Gonioscopía OD Septiembre 2013

Gonioscopía OI Septiembre 2013

Imagen real

Cuadrante superior e inferior con receso angular y algunas Sinequias anteriores periféricas, cuadrante nasal abierto con zona de Iridodiálisis en MIII, cuadrante temporal cerrado.

Ojo derecho Sept 2013

Ojo izquierdo Sept 2013

Fotografía clínica de ojo izquierdo, se puede observar papila con discreta hiperemia, bordes definidos, polo posterior con presencia de hemorragia de apariencia subretiniana en diferentes estadios de desintegración, sobre la superficie existe tejido fibroglial de aproximadamente 8 áreas de disco que distorsiona arquitectura macular, rectificación de vasos en arcada temporal superior. Llama la atención la presencia de atenuación de calibre vascular en arcada temporal inferior.

UB M

Se le realizó una Ultrabiomicroscopía con sonda de 50 MHz demostrando Grosor corneal 579micras, ca f 2.789 mm ángulos abierto nasal, resto cerrado con

ciclodialisis de MI a MVII sinequia anterior periférica en M III rotación de cuerpo ciliar

Presión intraocular

D/T/B/A

D/T/B 45 40

D/T/B

35 30 25

D/T OD

20

OI

15 10 5

08-oct

06-oct

04-oct

02-oct

30-sep

28-sep

26-sep

24-sep

22-sep

20-sep

18-sep

16-sep

14-sep

12-sep

10-sep

08-sep

06-sep

04-sep

02-sep

31-ago

29-ago

27-ago

25-ago

23-ago

21-ago

19-ago

17-ago

15-ago

13-ago

0

Al momento de su segunda visita a urgencias, presentaba una presión intraocular de 38 mmHg, por lo que se le inició triple terapia hipotensora con Dorzolamida/Timolol/Brimonidina logrando un adecuado control tensional. Posteriormente, se suspendió la Brimonidina. La paciente presentó nuevamente hipertensión ocular a lo largo de su seguimiento, llegando a presión intraocular de 42 mmmHg a pesar de terapia con ….

Glaucoma postraumático

Glaucoma 8 octubre Trauma ocular contuso

HTO refractaria

Receso angular

Sinequias

Manejo ???

Trauma ocular contuso Receso angular HTO Sinequias

Manejo

La paciente fue sometida a cirugía de Implante de Válvula de Ahmed, siendo necesaria la realización de needling en tres ocasiones con aplicación de 5 – fluoracilo. Actualmente, se mantiene en PIO meta (última toma 18 mmHg) sin necesidad de hipotensores oculares. Continua con la misma capacidad visual.

Trauma ocular contuso • Causa importante de disminución de la función visual. • Resultante del traumatismo per sé o por sus complicaciones. • Puede cursar de inicio con PIO baja, normal o elevada. Fontana H, Estévez L, Moldes M, Ortega S. Trauma contuso e hipertensión ocular. Arhch. Oftal.B. Aires.vol n° 81; pág 47 – 50, 2010 La HTO ocasionada por un trauma puede manifestarse de manera inmediata o tardía, en presencia de un ángulo abierto o cerrado, asociado o no a daño de estructuras de otras estructuras intraoculares.

Trauma ocular contuso

Cuando un objeto impacta al ojo ocurre transferencia directa de energía con vectores de fuerza radiales al punto de contacto. El eje anteroposterior es comprimido con elongación a lo largo del plano ecuatorial, lo que aumenta la presión intraocular súbitamente. Existe, además, desplazamiento del diafragma con disrupción de las estructuras del segmento anterior, sangrado y aumento de la PIO. El sangrado de los vasos del cuerpo ciliar se detiene producto de vasoespasmo, cascada de la coagulación y elevación de la PIO. Posteriormente, el sistema fibronolítio actúa y la sangre y sus derivados son removidos vía malla trabecular.

Anillos de Campbell

Los mecanismos fisiopatológicos incluyen la lesión de alguno de los siete anillos descritos por Campbell: 1 Esfinter de iris 2 Raíz de iris 3 fibras del de cuerpo ciliar 4 Inserción del cuerpo ciliar 5 Malla trabecular 6 Zonula del cristalino 7 Ora Serrata

Hallazgos • Hifema: incidencia 6 – 55% • Receso angular: presente en 60 – 94% de hifemas traumáticos • Ciclodiálisis • Inflamación: trabeculitis, sinequias Shaarawy, Tarek. Sherwood,Mark B. Crowston, Jonathan G. Glaucoma Volume 1: Medical Diagnosis & Therapy. El Servier 2009 Receso: Banda ciliar aumentada en gonioscopía - Mayor predisposición a GPAA (50%) y ser respondedores esteroides. Ciclodiálisis: comunicación entre CA y espacio supracoroideo = aumento de drenaje uveoescleral. Estas alteraciones modifican, significativamente, la dinámica del humor acuoso.

Mecanismos de Glaucoma Periodo temprano ↓ PIO • Inflamación • Disminución de producción de HA • Aumento drenaje

↑ PIO • Hifema • Glaucoma hemolítico • Glaucoma de células fantasma • Subluxación de cristalino • Proteínas cristalinas • Sx Schwartz - Matsuo

Shaarawy, Tarek. Sherwood,Mark B. Crowston, Jonathan G. Glaucoma Volume 1: Medical Diagnosis & Therapy. El Servier 2009

Mecanismos de Glaucoma Periodo tardío ↑ PIO • Receso angular • Crecimiento endotelial Prevalencia de glaucoma 5.5% en población con receso postraumático 8% en receso de 360°

Shield´s Textbook of Glaucoma. 5th Edition. R Rand Allingham et al. Lippincott Williams and Wilkins 2005 Salmon JF, Mermoud A, Ivey A, Swanevelder SA, Hoffman M. The detection of post-traumatic angle recession by gonioscopy in a population-based glaucoma survey. Ophthalmology. 1994 Nov;101(11):1844-50. Receso de 180° o más: riesgo de desarrollar glaucoma 4 – 9%, obstrucción crónica del flujo del HA por cambios degenerativos en MT.

Glaucoma postraumático • Incidencia bimodal: ≤ 1 año y ≥ 10 años. • Mecanismo principal: daño al cuerpo ciliar. • Respuesta fibroblástica de reparación.

Sihota R, Kumar S, Gupta V, Dada T. Early predictors of traumatic glaucoma after closed globe injury. Arch Ophthalmol 2008; 126 (7) 921 - 926 La incidencia de glaucoma postraumático se da principalmente en el primer año o a los 10 años del evento. El principal mecanismo identificado de glaucoma postraumático es el daño al cuerpo ciliar, existiendo una respuesta fibroblástica a este nivel que puede extenderse al trabéculo y ocasionar su disfunción. Por otra parte, la liberación aguda de pigmento contribuye a la falla del endotelio trabecular.

Predictores de Glaucoma en trauma ocular contuso • • • • • •

Pigmento en trabéculo (≥+3) RR 20.8 Receso angular RR 3.3 - 7.5 PIO basal (≥ 22 mmHg) RR 1.3 Hifema RR 6.9 Subluxación del cristalino RR 3.5 Ciclodiálisis: factor protector RR 0.2 Sihota R, Kumar S, Gupta V, Dada T. Early predictors of traumatic glaucoma after closed globe injury. Arch Ophthalmol 2008; 126 (7) 921 - 926 Se realizó un estudio en Nueva Dehli con el objetivo de determinar predictores para glaucoma postraumático, incluyendo 92 pacientes con historia de trauma ocular contuso, 40 con glaucoma postraumática y 52 sin evidencia del mismo. Al comparar sus características clínica se encontró evidencia de La ciclodiálisis fue considerada un factor protector No se encontró relación con la presencia de lesiones del iris o catarata

Manejo de Glaucoma postraumático • Control de la inflamación • Manejo hipotensor inicial: evitar análogos o mióticos • TLS: poco efectiva • Cirugía filtrante

Shield´s Textbook of Glaucoma. 5th Edition. R Rand Allingham et al. Lippincott Williams and Wilkins 2005

Cirugía filtrante y receso • Receso angular: factor de riesgo independiente para falla. • Mayor fibrosis posoperatoria en primeros tres meses. • Uso de antimetabolitos mejora pronóstico. Shield´s Textbook of Glaucoma. 5th Edition. R Rand Allingham et al. Lippincott Williams and Wilkins 2005 Mermoud A, Salmon JF, Straker C, Murray AD. Post-traumatic angle recession glaucoma: a risk factor for bleb failure after trabeculectomy. Br J Ophthalmol. 1993 Oct;77(10):631-4.

El receso angular ha demostrado ser un factor de riesgo independiente para falla de la bula luego de TBC.

Manejo de glaucoma postraumático • Análisis retrospectivo 87 drenaje en 65 pacientes.

procedimientos

de

• TBC 47, Válvula de Molteno 20, TBC + MMC 20 • TBC + MMC: significancia estadística en descenso de PIO y medicamentos. Ophthalmology. 1993 May;100(5):634-42. Surgical management of post-traumatic angle recession glaucoma. Mermoud A et al Ophthalmology Department, Groote Schuur Hospital, Observatory, South Africa. En análisis retrospectivo realizado en Sudafrica…

Manejo de glaucoma postraumático • Seguimiento a tres años de Manejo con TBC + MMC: control de PIO en 66%. • Seguimiento a 10 años de Manejo con Válvula de Molteno: control de PIO en 76%. Manners J, Salmon J, Barron A,. Trabeculectomy with mitomycin C in the treatment of post-traumatic angle recession glaucoma. Br J Ophthalmol. 2001 February; 85(2): 159–163. Fulller J, Bevin T, Molteno A. Long – term follow – up of traumatic glaucoma treated wtih Molteno immplant. Ophthalmology 2001; 108: 1796 - 1800

Se prefiere el uso de Válvula en pacientes jóvenes.