www.urgenciaspediatria.hospitalcruces.com

Caso clínico Octubre 2013 2 años, fiebre y quejido

En el pase de guardia a las 15 horas te cuentan este paciente… 





Niño de 2 años que consulta por fiebre de 6 días de evolución de hasta 38,6ºC. Quejido que empeora al tumbarse. Pérdida de apetito. No otros síntomas. A su llegada presentaba BEG, color normal y quejido espiratorio sin otros signos de trabajo respiratorio. AP: FOP resuelto y dado de alta de Cardiología Infantil. VCN 4 dosis. Resto sin interés.

¿En que situación se encontraba el paciente a su llegada a urgencias?

1.- Estable 2.- Shock compensado 3.- Dificultad respiratoria 4.- Disfunción del SNC

¿En que situación se encontraba el paciente a su llegada a urgencias?

1. Estable A su llegada presentaba BEG, color normal y quejido espiratorio sin otros signos de trabajo respiratorio. Este paciente tiene un lado del TEP alterado, siendo la respiración anormal, por lo tanto, no podemos decir que el paciente está estable según la valoración fisiopatológica que nos da el TEP,.

¿En que situación se encontraba el paciente a su llegada a urgencias?

2. Shock compensado A su llegada presentaba BEG, color normal y quejido espiratorio sin otros signos de trabajo respiratorio. Este paciente tiene un lado del TEP alterado, siendo la respiración anormal. No estaría en situación de shock según la valoración fisiopatológica que nos da el TEP, ya que el lado de la circulación es normal.

¿En que situación se encontraba el paciente a su llegada a urgencias? 3. Dificultad respiratoria A su llegada presentaba BEG, color normal y quejido espiratorio sin otros signos de trabajo respiratorio. Este paciente tiene un lado del TEP alterado, siendo la respiración anormal, por lo tanto, se encontraría en situación de dificultad respiratoria según la valoración fisiopatológica que nos da el TEP, siendo la apariencia y la circulación normales.

¿En que situación se encontraba el paciente a su llegada a urgencias? 4. Disfunción del SNC A su llegada presentaba BEG, color normal y quejido espiratorio sin otros signos de trabajo respiratorio. Este paciente tiene un lado del TEP alterado, siendo la respiración anormal. No estaría en situación de disfunción del SNC según la valoración fisiopatológica que nos da el TEP, ya que el lado de la apariencia es normal.

Vamos verle:el paciente… Nos siguena contando Constantes iniciales: FR 42 rpm, FC 179 lpm, Sat O2 97%, Tª 36ºC, TA 102/82 mmHg. EF inicial: BEG. Color normal. Bien nutrido e hidratado. No exantemas ni lesiones cutáneas. No signos de distrés. ACP: BVB sin ruidos sobreañadidos, con quejido espiratorio. Roncus dudosos en hemitorax anterior izquierdo. Latido hiperdinámico, soplo sistólico (auscultado con la campana). No visceromegalias. Resto de EF por aparatos es normal.

Nos siguen contando el paciente…

En el turno de mañana han decidido administrarle O2 en resevorio, monitorizar FC y canalización de via periférica con extracción de hemocultivo y analítica que a tu llegada está pendiente.

Decides ir a valorar al paciente… 

A la EF te llama la atención que está taquipneíco, con quejido espiratorio que empeora con el decúbito. Le auscultas con la membrana del fonendoscopio, está sentado y te parece que presenta un látido hiperdinámico y un sonido poco habitual que interpretas como roce pericárdico cuando cesa la respiración durante escasos segundos. Resto de EF sin cambios respecto a la descrita por tu compañera.

Decides realizarle un ECG

¿Cómo lo interpretas?

1. Elevación del segmento ST de manera difusa 2. Inversión de la onda T de manera difusa 3. Complejos QRS de bajo voltaje 4. Elevación de ST, inversión de ondas T y QRS de bajo voltaje de manera difusa. 5. Normal.

¿Cómo lo interpretas?

1. Elevación del segmenteo ST de manera difusa. Los segmentos ST son isoeléctricos en todas las derivaciones del ECG que hemos realizado. Una elevación o depresión del segmento ST de hasta 1 mm en derivaciones de la extremidades y de hasta 2 mm en las precordiales izquierdas puede ser normal.

¿Cómo lo interpretas?

2. Inversión de la onda T de manera difusa. La onda T tiene un eje entre 0 y +90º, ya que es positiva en DI y aVF y casi plana en aVL. Estos hallazgos se encuentran dentro de la normalidad. En el ECG que hemos realizado no hay T invertidas.

¿Cómo lo interpretas?

3. Complejos QRS de bajo voltaje Los complejos QRS que se observan en el ECG realizado son de voltajes normales, no superan los límites superiores en ningún caso.

¿Cómo lo interpretas? 4. Elevación de ST, inversión de ondas T y QRS de bajo voltaje de manera difusa.

Los segmentos ST son isoeléctricos en todas las derivaciones del ECG que hemos realizado. Una elevación o depresión del segmento ST de hasta 1 mm en derivaciones de la extremidades y de hasta 2 mm en las precordiales izquierdas puede ser normal. La onda T tiene un eje entre 0 y +90º, ya que es positiva en DI y aVF y casi plana en aVL, estos hallazgos se encuentran dentro de la normalidad. Los complejos QRS que se observan en el ECG realizado son de voltajes normales.

¿Cómo lo interpretas?

5. Normal El ECG realizado es normal. Ritmo sinusal con eje izqdo a + 60º aproximadamente, P-R 0.12 s, QRS estrecho, ST isoeléctrico, QTc 0.41, no alteraciones en la repolarización, ni signos de crecimiento de cavidades. Voltajes normales.

Tras la realización del ECG decides solicitar una Rx de torax…

Mientras tanto ves el resultado de la analítica…

 

PCR 9 mg/dl, iones, urea y creatinina normales. Hb 11 g/dl, Plaquetas 632000, Leucocitos 18200 (neutrófilos 57,6%, linfocitos 32,1%)

Llegados a este punto, hay que tomar una decisión: 1. Creo que es una neumonía no complicada en un niño sano, le pauto antibiótico oral y alta a domicilio. 2. La condensación en la RX en LII y língula justifica el roce pericárdico y además el ECG es normal, por lo que no podemos diagnosticar una pericarditis. Le diagnostico de neumonía, le pauto antibiótico IV y le dejo en observación las próximas horas. 3. Creo que es una descompensación de su patología previa (FOP resuelto). 4. Lo más probable es que se trate de una pericarditis. Contacto con los Cardiólogos Infantiles para solicitar valoración por su parte y realización de ecocardiografía.

Llegados a este punto, hay que tomar una decisión: 1. Creo que es una neumonía no complicada en un niño sano, le pauto antibiótico oral y alta a domicilio. 



En primer lugar es un niño que no está estable, por lo tanto no sería correcto darle alta a domicilio. Además de una condensación en la RX el índice cardiotorácico está ligeramente aumentado (0.64) y no debemos olvidar los hallazgos de la EF. De momento este paciente debe quedarse en el hospital.

Llegados a este punto, hay que tomar una decisión: 2. La condensación en la RX en LII y língula justifica el roce pericárdico y además el ECG es normal, por lo que no podemos diagnosticar una pericarditis. Le diagnostico de neumonía, le pauto antibiótico IV y le dejo en observación las próximas horas. 



El cese de la respiración durante la auscultación nos permite diferenciar el roce pericárdico del roce pleuropericárdico y del roce pleural. En este paciente el roce se ausculta durante el cese de la respiración por lo que se trata de un roce pericárdico y no pleural. En las pericarditis no siempre existen hallazgos significativos en el ECG, por lo que un ECG normal no es excluyente.

Llegados a este punto, hay que tomar una decisión: 3. Creo que es una descompensación de su patología previa (FOP resuelto). 

Es poco probable que se trate de una descompensación ya que el foramen oval estaba resuelto. Además debemos tener en cuenta todos los hallazgos en la EF (quejido con el decúbito, roce pericárdico…) y en las PPCC (neumonía, ligera cardiomegalia…) para una aproximación diagnóstica más exacta y así poder tratar al paciente de manera adecuada.

Llegados a este punto, hay que tomar una decisión: 4. Lo más probable es que se trate de una pericarditis. Contacto con los Cardiólogos Infantiles para solicitar valoración por su parte y realización de ecocardiografía. El quejido espiratorio que empeora con el decúbito y mejora con la sedestación en un niño de 3 años puede reflejar un dolor torácico de esas características. El roce pericárdico es un hallazgo típico y muy específico de las pericarditis agudas. Un ECG normal no nos descarta una pericarditis. En la RX de torax observamos una condensación en LII y língula y un índice cardiotorácico ligeramente aumentado (0.64), lo cual nos informa de cardiomegalia leve. Estos hallazgos nos deben hacer pensar en una pericarditis y debemos ampliar el estudio con una ecocardiografía.

Nota sobre el roce pericárdico 

  

Sonido áspero, bifásico, auscultado mejor con la membrana del fonendo con el paciente sentado e inclinado hacia delante. Se ausculta si no hay un derrame pericárdico importante. En caso de derrame pericárdico importante dejará de oirse y los tonos cardiacos estarán muy apagados. El cese de la respiración durante la auscultación nos permite diferenciar el roce pericárdico del roce pleuropericárdico y del roce pleural.

Es valorado por Cardiología Infantil



Ecocardiografía: derrame pericárdico de hasta 2 cm con imágenes ecodensas en su interior. Buena contractibilidad cardiaca. No colapso de cavidades.



Se decide ingreso en UCIP para vigilancia intensiva.