Landa-Contreras E. Psiquiatria.com. 2015; 19:6.

Caso clínico Orgasmos a repetición asociados a ISRS: reporte de un caso y revisión de la literatura Repeated orgasms associated to SSRI: case report and review of literature

Ernesto Landa-Contreras1, Luis Jesús Fernández-Clemente Martín-Orozco2, María P. Alvites-Ahumada1, José L. Fortes-Alvarez1, María de los Desamparados Perez-López1 Resumen La presencia de una espontánea y no deseada excitación sexual que ocurre en la ausencia de deseo sexual, persiste en la ausencia del mismo, no remite luego de experimentar orgasmos y que origina malestar, son características del Trastorno de Excitación Genital Persistente (TEGP). Esta condición poco frecuente ha sido asociada con el uso o discontinuación de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Presentamos el caso de una paciente que luego del cambio de paroxetina 20mg por fluoxetina 20mg, comenzó a presentar múltiples orgasmos espontáneos que le dificultaban las actividades diarias y le causaban gran ansiedad. Palabras claves: Excitación, Sexual, Orgasmos, Serotonina. Abstract The presence of spontaneous and unwanted sexual arousal that occurs in the absence of sexual desire, persists in its absence, does not subside after experiencing orgasms and that causes discomfort, are characteristic of Persistent Genital Arousal Disorder (PGAD). This rare condition has been associated with the use or discontinuation of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). We report the case of a patient who after the change of paroxetine 20mg by fluoxetine 20mg, began to present multiple spontaneous orgasms that difficult her daily activities and caused her great anxiety. Keywords: Arousal, Sexual, Orgasms, Serotonin.

Recibido: 8/10/2014 – Aceptado: 17/10/2014 – Publicado: 22/06/2015

* Correspondencia: [email protected] 1 Hospital Provincial de Toledo, España 2 Hospital de Parapléjicos de Toledo, España

Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148 © 2015 Landa-Contreras E, Fernández-Clemente Martín-Orozco LJ, Alvites-Ahumada MP, Fortes-Alvarez JL, PerezLópez MD.

Landa-Contreras E. Psiquiatria.com. 2015; 19:6

Introducción El Trastorno de Excitación Genital Persistente (TEGP) fue por primera vez descrito en 2001 por Leiblum y Nathan 1. Inicialmente llamado Síndrome de Excitación Sexual Persistente (TESP), se le cambió el nombre a TEGP en 2007, para puntualizar que no estaba relacionado con condiciones hipersexuales (que implican excesivo deseo sexual con o sin excitación genital), sino que era un problema de excitación genital persistente (excitación fisiológica en ausencia de deseo) 2. Es una condición aun poco diagnosticada y se la describe como la presencia de sensaciones similares (signos fisiológicos: congestión, edema y contracción vaginal, edema del clítoris, vulva, etc.) a las experimentadas durante la excitación sexual y orgasmo en ausencia de deseo sexual, no experimentadas como placenteras, que persisten a pesar de la ausencia de deseo sexual y que causan importante malestar y distres 3. Varias hipótesis se han formulado respecto de su etiología, así como diferentes tratamientos médicos/psicológicos han sido empleados con diversos resultados. En este artículo se describe el caso de una paciente que presentó síntomas del TEGP, seguido por la revisión bibliográfica de este trastorno.

Caso clínico Paciente mujer de 25 años, casada desde hace 4 meses, sin alergias y con antecedente de ovario poliquístico en tratamiento con anticonceptivos. Estuvo en seguimiento en psiquiatría desde los 15 años por clínica ansioso-depresiva, rasgos obsesivos y conductas evitativas. Había permanecido asintomática en los últimos 2 años, estando en tratamiento con paroxetina 20mg/día y Alprazolan 0,25mg/día, sin presentar efectos secundarios. Hace 4 días acudió al psiquiatra para manifestarle que quería quedarse embarazada y debido a ello se sustituyó paroxetina 20mg/día por fluoxetina 20mg/día. A partir de ese cambio de tratamiento, la paciente comenzó a presentar múltiples orgasmos espontáneos que le dificultaban sus actividades diarias y le causaban gran ansiedad debido a que según refería no podía controlarlos. Debido a ello, la paciente acudió a ginecología, donde descartaron patología orgánica, siendo posteriormente derivada a psiquiatría. Durante la entrevista la paciente no manifestaba otra sintomatología aparte de la ya descrita, no identificaba posibles desencadenantes, ni presentaba clínica de infección urinaria ni de alteraciones en el flujo vaginal. En el examen psiquiátrico se mostraba ansiosa, no presentaba síntomas depresivos, psicóticos, ni alteraciones en la forma, curso o contenido del pensamiento. Se le catalogó como una paciente con ansiedad secundaria a alteraciones en la esfera sexual probablemente secundarias a efectos adversos de la medicación antidepresiva. Durante su evolución, una vez que retornó a la pauta anterior con paroxetina desaparecieron los síntomas.

Discusión El diagnóstico del TEGP se basa en la presencia de las siguientes características: presencia de una respuesta fisiológica similar a la excitación sexual (vasocongestión y sensibilidad genital) que no remite por si sola y persiste por un periodo de tiempo que puede ir de horas a días (a pesar de la ausencia de deseo sexual), no es percibida como placentera, no desaparece completamente luego de uno o más orgasmos, puede desencadenarse por estímulos sexuales/no sexuales o aparecer sin ninguna estimulación y es experimentada como intrusiva y causa importante malestar y distres 3. Las condiciones hipersexuales asociadas a manía, abuso de drogas estimulantes, etc. descartan su diagnóstico.

2

Landa-Contreras E. Psiquiatria.com. 2015; 19:6

No se conoce su prevalencia, pero se la considera como una condición infrareportada ya que puede ser motivo de vergüenza, por lo que quizás sea más común de lo que se considera 4. Al ser una condición que aun se encuentra en estudio, se han propuesto diferentes hipótesis para explicar su probable fisiopatología. Entre ellas tenemos, factores neurológicos (alteraciones cerebrales especificas o postraumáticas, hipersensibilidad o atrapamiento de nervios pélvicos), factores vasculares (congestión pélvica lo cual produce hipertonicidad de los músculos pélvicos y sensación de presión en la zona genital, lo cual ocasionaría sensaciones de excitación sexual), mecánicos (presión contra estructuras genitales), farmacológicos (relacionados con el tratamiento/discontinuación de ISRS o estabilizadores del ánimo), psicológicos (estrés, ansiedad, preocupación obsesiva por estos síntomas, aunque estos factores actuarían sobre todo como precipitantes). En otros casos no se ha encontrado ninguna causa 3,4,5. Respecto del síndrome de discontinuación de ISRS, este generalmente incluye síntomas tales como alteraciones gastrointestinales, alteraciones del sueño, cefalea, sudoración, mareos, parestesias, síntomas afectivos, etc. En cuanto a la incidencia de efectos sexuales, estos pueden llegar a 30-40%, aunque están relacionados sobre todo con disminución de la libido en lugar de aumento de la excitación. Si bien estos síntomas suelen desaparecer luego de algunos días, se han reportado casos en que persisten por meses 6,7. La respuesta sexual está relacionada al balance entre dopamina (principalmente excitatoria) y serotonina (cuyo efecto excitatorio, inhibitorio o mixto depende del subtipo de receptor estimulado). El agonismo serotoninergico asociado a los ISRS y la respuesta hipersexual asociada sería secundaria a un aumento en la actividad serotoninérgica a nivel central. Por otro lado, la estimulación de los receptores serotoninérgicos 2A a nivel mesocortical por los ISRS disminuiría la libido al reducir la actividad dopaminérgica. Asimismo, los ISRS bloquean el oxido nítrico (ON), inhibiendo el flujo sanguíneo genital y ocasionando disfunciones sexuales (disfunción eréctil). En cuanto al mecanismo que pudiera explicar el TEGP, también se ha propuesto que la abstinencia de ISRS aumentaría la liberación periférica del péptido atrial natriurético (PAN), induciendo la producción de guanosina monofosfato cíclica (GMC) y produciendo vasodilatación genital. También se piensa que la disminución de serotonina en las neuronas (ya sea a nivel central, periférico o autonómico) produciría vasodilatación genital 2,5-8. Se han reportado casos con venlafaxina, fluoxetina, sertralina, escitalopram, citalopram, paroxetina, etc. 7 En cuanto al tratamiento farmacológico, al no haber una clara etiología, se han ensayado diferentes estrategias (muchas de las cuales pueden aliviar o activar/exacerbar los síntomas), que incluyen el uso de antidepresivos 10, antipsicóticos (olanzapina, risperidona), anticonvulsionantes (acido valproico, carbamazepina), agonistas opiáceos (tramadol), vareniclina (agonista parcial nicotínico), etc. 3,4,5,6,9,10. Se ha descrito un caso en el que el uso de terapia electroconvulsiva alivió los síntomas depresivos y del TEGP 11. También se ha usado la terapia cognitivo conductual, mindfulness (la ansiedad causaría una mayor activación del sistema nervioso autonómico y por tanto mayor excitación genital), fisioterapia, masaje pélvico, anestésicos locales, etc. 6. Los pacientes con criterios de TEGP deberían ser evaluados por psiquiatría para descartar condiciones como la manía/hipomanía, así como por ginecología, realizando un estudio ecográfico abdomino pélvico para descarte de patología orgánica. Dada la importancia que pueden tener los medicamentos, especialmente los antidepresivos, en la respuesta sexual, se debe hacer una cuidadosa historia clínica en este tipo de pacientes. Se necesitan mayores estudios, así como la colaboración entre las diferentes especialidades médicas que permitan clarificar la información relativa a la etiología, fisiopatología, prevalencia y tratamiento del TEGP.

3

Landa-Contreras E. Psiquiatria.com. 2015; 19:6

Referencias 1.

Leiblum SR, Nathan SG. Persistent sexual arousal syndrome: A newly discovered pattern of female sexuality. J Sex Marital Ther. 2001;27(4):365-80.

2.

Leiblum SR. Persistent genital arousal disorder: What it is and what it isn’t. Contemporary Sexuality 2006

3.

Leiblum SR. Persistent Genital Arousal Disorder: An Update of Theory and Practice. The Female Patient 2009; 34: 19-20.

4.

Arnaoudova M. Persistant genital arousal disorder in elderly women: a case study. J of IMAB 2012;18:284286

5.

Leiblum SR, Goldmeier D. Persistent Genital Arousal Disorder in Women: Case Reports of Association with Anti-Depressant Usage and Withdrawal. J Sex Marital Ther 2008;34: 150-9

6.

Goldmeier D, Leiblum SR. Persistent Genital Arousal in Women - a new syndrome entity. International Journal of STD & AIDS 2006;17:215-216

7.

Goldmeier D, Mears A, Hiller J, Crowley T. Persistent genital arousal disorder: a review of the literature and recommendations for management. BASHH special interest group for sexual dysfunction. International Journal of STD&AIDS 2009;00:1-5

8.

Curry FR. Atrial natriuretic peptide: an essential physiological regulator of transvascular fluid, protein transport and plasma volume. J Clin Invest 2005;115:1458–61.

9.

Philippsohn S, Kruger TH. Persistent Genital Arousal Disorder: Successful Treatment with Duloxetine and Pregabalin in Two Cases. J SexMed 2012;9(1):213-217.

10.

Korda JB, Pfaus JG, Goldstein I.Persistent Genital Arousal Disorder: A Case Report in a Woman with Lifelong PGAD Where Serendipitous Administration of Varenicline Tartrate Resulted in Symptomatic Improvement. J Sex Med. 2009;6(5):1479-1486.

11.

Kellner CH, Patrides G, Fredrickse M, Yero S, Goldstein I. Relief of expressed suicidal intent by electroconvulsive therapy (ECT) in a woman with persistent sexual arousal syndrome (PSAS). ISSWSH Conference, Las Vegas Podium 15, October 2005

4

Landa-Contreras E. Psiquiatria.com. 2015; 19:6

Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Landa-Contreras E, Fernández-Clemente Martín-Orozco LJ, Alvites-Ahumada MP, FortesAlvarez JL, Perez-López MD. Orgasmos a repetición asociados a ISRS: reporte de un caso y revisión de la literatura. 2015 [citado 22 Jun 2015];19:6 Disponible en: http://www.psiquiatria.com/revistas/index.php/psiquiatriacom/article/view/1677/

5