Actualización clínica Predicción del beneficio aportado por la revascularización en pacientes con insuficiencia cardiaca isquémica Técnicas de imagen para la isquemia y la viabilidad miocárdicas Orla Buckley, MD; Marcelo Di Carli, MD

C

aso clínico: Un varón de 62 años de edad, con antecedentes de hipertensión y enfermedad coronaria con implantación previa de stent en la arteria circunfleja izquierda acudió por dolor torácico. La ecocardiografía realizada al ingreso mostró una fracción de eyección globalmente reducida, de un 10% a un 15%, con una anomalía regional en el movimiento de la pared, compatible con un infarto previo de cara anterior e inferolateral. El volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (VI) era de 210 mL. La angiografía coronaria mostró una enfermedad multi-vaso, con una oclusión del 100% en la arteria coronaria descendente anterior izquierda, una reestenosis del 70% en el stent de la arteria circunfleja, y una estenosis del 90% en la arteria descendente posterior. Con objeto de evaluar la posible presencia de isquemia, se practicó una técnica de imagen de perfusión miocárdica en reposo-estrés, que mostró una gran área de isquemia moderada por todo el territorio medio de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Además, había una pequeña área de cicatriz en el territorio de la arteria circunfleja izquierda

proximal (Figura 1). Se planteó entonces el debate clínico de si en este paciente aportaría un efecto beneficioso la cirugía de bypass o la revascularización percutánea.

Introducción

La identificación prospectiva de los pacientes con insuficiencia cardiaca isquémica en los que puede aportar un beneficio la revascularización de alto riesgo continúa siendo un verdadero reto clínico. La predicción de un beneficio funcional, sintomático y de supervivencia depende de múltiples factores, incluida la calidad de los vasos receptores de la revascularización, la magnitud de la isquemia y la viabilidad del miocardio, el grado de remodelado VI tras el infarto de miocardio (IM) y otros factores clínicos1,2. En esta Actualización Clínica se revisa la selección óptima de los pacientes que deben ser remitidos a un estudio de viabilidad, las bases de la evaluación no invasiva de la isquemia y la viabilidad del miocardio, los puntos fuertes y débiles de las técnicas de imagen disponibles, el impacto del remodelado VI en la recuperación de la función VI y la supervi-

vencia, y el periodo de tiempo óptimo que debe transcurrir entre la presentación clínica inicial y la evaluación no invasiva y la revascularización.

¿Cuándo es clínicamente importante la evaluación de la isquemia y la viabilidad del miocardio?

La función VI constituye un predictor potente y bien establecido del pronóstico tras un IM. La presencia de una disfunción sistólica VI severa tras el IM, sobre todo si se asocia a insuficiencia cardiaca, se asocia a una supervivencia muy baja. La distinción entre la disfunción VI causada por infarto, necrosis y formación de tejido cicatrizal respecto a la disfunción VI debida a un miocardio isquémico pero viable tiene repercusiones importantes. La identificación de este último grupo de pacientes con tales causas potencialmente reversibles de insuficiencia cardiaca puede asociarse a un beneficio sustancial de supervivencia, una mejora sintomática y una mejora de la función VI con la revascularización3,4. La determinación de la relación riesgo-beneficio de la revascularización de alto riesgo en pacientes con disfunción

Clinical Fellow of the Department of Noninvasive Cardiovascular Imaging (O.B.), Chief of the Division of Noninvasive Cardiovascular Imaging Program and Chief of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (M.D.C.), Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA. La Dra Buckley está actualmente en Adelaide, Meath, and the National Children’s Hospital, Tallaght, Dublin 24, Irlanda. El suplemento de datos de este artículo, disponible solamente online, puede consultarse en http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/ CIRCULATIONAHA.110.903369/DC1. Remitir la correspondencia a Orla Buckley, MD, Attending Radiologist, Adelaide, Meath, and the National Children’s Hospital, Tallaght, Dublin 24, Irlanda. Correo electrónico: [email protected]. (Traducido del inglés: Predicting Benefit From Revascularization in Patients With Ischemic Heart Failure. Imaging of Myocardial Ischemia and Viability. Circulation. 2011;123:444-450.) © 2011 American Heart Association, Inc. Circulation se encuentra disponible en http://circ.ahajournals.org

DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.903369

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Figura 1. A, Examen mediante PET de perfusión miocárdica con rubidio 82 (82Rb)/tomografía computarizada en estrés-reposo, con cortes de eje corto (SA; arriba), eje largo horizontal (HLA; centro) y eje largo vertical (VLA; abajo). El VI presenta una dilatación severa (volumen telediastólico de 335 mL), y una fracción de eyección VI reducida, de un 18%. Se observa un defecto de perfusión grande y severo en toda la pared anterior y anteroseptal y en el ápex del VI, compatible con una isquemia inducida por estrés amplia en todo el territorio irrigado por la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Además, hay un área pequeña de déficit fijo de perfusión que afecta a las paredes inferolateral e inferior basal, que concuerda con la cicatriz indicada en el territorio de la arteria circunfleja izquierda. B, Reconstrucciones tridimensionales del VI que muestran la extensión cuantitativa y la gravedad del déficit de perfusión (región sombreada en negro “blackout”) y la magnitud de la reversibilidad del defecto o la isquemia inducida por el estrés (rosa).

VI isquémica no siempre es clara. Se conocen múltiples factores que influyen en los resultados clínicos. La decisión clínica de revascularizar suele ser sencilla en los pacientes con una disfunción VI grave, síntomas anginosos graves, remodelado VI ligero, vasos diana adecuados para la revascularización y comorbilidades mínimas3. En ese grupo de pacientes, la mejoría clínica no se ha asociado siempre a una mejora de la función VI5. El beneficio de supervivencia en esos pacientes se debe probablemente a la revascularización de territorios miocárdicos que están en peligro, con lo que se evita la muerte celular y, en última instancia, los eventos clínicos adversos. Por consiguiente, la evaluación de la isquemia inducida por estrés

es esencial para definir la magnitud del miocardio potencialmente salvable, viable pero isquémico. Las decisiones relativas a remitir al paciente a una revascularización de alto riesgo son más difíciles en los ancianos con varias comorbilidades (predominantemente síntomas de insuficiencia cardiaca) y una revascularización previa, juntamente con una fracción de eyección baja y un remodelado VI avanzado. En este grupo de pacientes frágiles, la ausencia de síntomas anginosos se ha asociado a menudo a la ausencia de isquemia miocárdica o de viabilidad y a una menor probabilidad de obtención de un beneficio clínico con la revascularización. Sin embargo, la disnea puede ser un equivalente an-

ginoso en muchos de estos pacientes, y puede reflejar la presencia de áreas grandes de isquemia, hibernación o aturdimiento, en vez de cicatriz. De hecho, puede observarse una viabilidad residual clínicamente significativa en un número significativo de pacientes con un predominio de síntomas de insuficiencia cardiaca6. A pesar del mayor riesgo clínico, la presencia de isquemia o viabilidad en estos pacientes se ha asociado a una mejora de los resultados tras la revascularización7. Así pues, la evaluación no invasiva de la isquemia y viabilidad miocárdicas pueden aportar una información crucial para la identificación de los pacientes en los que se obtendrá un efecto beneficioso con una revascularización de alto riesgo.

Buckley y Di Carli   Técnicas de imagen para la isquemia y la viabilidad miocárdicas   123

Figura 1 (Continuación).

Técnicas de imagen no invasivas para evaluar la isquemia y viabilidad del miocardio

Las técnicas de medicina nuclear, como la tomografía computarizada de emisión fotónica única (SPECT) con talio 201 (201Tl) o tecnecio TC 99m (99mTC) y la tomografía de emisión de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa F 18 (18F-FDG)/tomografía computarizada permiten evaluar la integridad de la membrana celular y el metabolismo miocítico, y por tanto la viabilidad celular. Tras la inyección, la captación miocárdica inicial de 201Tl depende del flujo sanguíneo miocárdico; sin embargo, la posterior retención del 201Tl a las 3 a 4 horas de la inyección es un proceso acti-

vo que necesita energía, y que depende de la integridad de la membrana celular y la viabilidad del tejido8. Al igual que ocurre con el 201Tl, la captación y retención de agentes marcados con 99mTC requiere una membrana celular indemne. Este último enfoque es comparable al del 201Tl excepto en áreas con un déficit grave de perfusión, en las que tiende a infravalorar el grado de viabilidad9. La dependencia de la glucosa para el metabolismo energético del miocardio isquémico es el fundamento del uso de la [18F]-FDG PET/tomografía computarizada para evaluar la viabilidad. El miocardio disfuncional con captación de glucosa preservada indica la presencia de viabilidad y de un potencial de recuperación tras la revascularización.

La potenciación de la contractilidad (la denominada reserva contráctil) en respuesta al estrés con dobutamina es la base del uso de la ecocardiografía de estrés. El miocardio disfuncional que es capaz de mostrar una mejoría transitoria de la función sistólica en respuesta a la dobutamina (reserva contráctil) se considera viable; por el contrario, la falta de mejora de la función sistólica regional con dobutamina se considera indicativa de la ausencia de un miocardio disfuncional potencialmente reversible10. La reserva contráctil en respuesta a la dobutamina puede también estudiarse con resonancia magnética cardiaca (RMC; Figura 2). La imagen directa de la cicatriz miocárdica es la base de la RMC con contraste de gadolinio. El gadolinio es un medio de contraste extracelular que se acumula en áreas de cicatriz miocárdica a causa de la gran expansión del espacio extracelular. Con este enfoque, la cicatriz miocárdica se aprecia en forma de áreas brillantes (blancas) en la RMC (el denominado contraste tardío con gadolinio; Figura 3). A diferencia de las técnicas de medicina nuclear, el aumento de resolución espacial que proporciona la RMC permite delimitar la extensión transmural del tejido cicatricial. La adición de exploraciones de estrés con dobutamina a la RMC puede ser útil para diferenciar la miocardiopatía isquémica de la no isquémica y puede perfeccionar las predicciones de recuperación funcional tras la revascularización, sobre todo en áreas de cicatriz no transmural11. De manera similar a lo que sucede con el contraste tardío de gadolinio en la RMC, la tomografía computarizada cardiaca puede usarse también para la visualización directa de la cicatriz miocárdica12,13. La tomografía computarizada cardiaca tiene una resolución especial submilimétrica, pero con estos cortes finos, la resolución del contraste se ve limitada por el bajo cociente señal:ruido.

Exactitud comparativa de los métodos de valoración de la viabilidad

Continúa existiendo incertidumbre respecto a la exactitud comparativa de los

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ella, de forma aislada, proporciona unos resultados clínicos subóptimos2. De hecho, en la actualidad parece claro que hay otros factores, como la presencia y la magnitud de la isquemia inducida por estrés, el estudio de la degeneración celular en los miocitos viables, el grado de remodelado del VI, el momento en que se practica y el resultado de las intervenciones de revascularización, y la presencia de vasos coronarios adecuados para ser revascularizados, que pueden influir en los resultados funcionales tras la revascularización. Así pues, una combinación de exploraciones que aporten perspectivas complementarias respecto a la viabilidad celular puede ser útil para obtener predicciones más exactas de la recuperación funcional en los pacientes de alto riesgo. La evaluación de la probabilidad de recuperación funcional tras la revascularización puede potenciarse de modo significativo con el uso de modelos predictivos que incorporen datos clínicos y de imagen1. Figura 2. Imagen de cine-resonancia magnética de eje corto a nivel medio, en situación basal y en respuesta a dosis crecientes de dobutamina. Las imágenes obtenidas en situación basal muestran una dilatación VI ligera, con hipocinesia moderada de la pared inferior e inferolateral, que mejora con 20 µg • kg-1 • min-1 (dosis baja) de dobutamina y que empeora luego con 40 µg • kg-1 • min-1 (dosis alta), lo cual ilustra la denominada respuesta bifásica que refleja el miocardio viable pero isquémico, en el territorio de la arteria descendente posterior. Puede accederse al vídeo completo en el Suplemento de Datos disponible únicamente online.

métodos de predicción de la recuperación de la función VI y los resultados tras la revascularización. Los datos existentes sugieren que tanto la SPECT como especialmente la PET son muy sensibles (85% a 90% [sensibilidad de la PET] frente a 70% a 75% [sensibilidad de la SPECT]), con un valor predictivo negativo superior al de la ecocardiografía con dobutamina. La ecocardiografía con dobutamina tiene la ventaja de una mayor especificidad y una mayor exactitud predictiva positiva, en comparación con los métodos gammagráficos (Figura 4)14,15. Aunque la experiencia existente con la resonancia magnética con contraste es más limitada, algunos resultados recientes sugieren que aporta una exactitud predictiva similar a la observada con la ecocardiografía con dobutamina16.

Elección del método de evaluación de la viabilidad miocárdica

La exactitud predictiva (Figura 4; Tabla) se ve influida por el nivel de experiencia local14,15. Continúa sin estar claro si hay subgrupos de pacientes que puedan ser evaluados mejor con una determinada exploración o tal vez con una combinación de pruebas (Tabla)11,14,17,18. La exactitud diagnóstica descrita con cada una de estas técnicas de imagen en la predicción de la recuperación de la función VI ha sido muy diversa. Las razones de esta gran variabilidad en los resultados no se conocen bien. Sin embargo, dado que la probabilidad de una mejora en la función VI tras la revascularización es multifactorial, es probable que basarse en uno solo de estos índices de la viabilidad tisular o la ausencia de

Aplicación de la información sobre viabilidad miocárdica a las decisiones terapéuticas

La demostración de la presencia de un miocardio viable en pacientes con enfermedad coronaria y disfunción VI identifica de manera consistente a pacientes con un pronóstico especialmente desfavorable cuando se les trata únicamente con tratamiento médico. En esos pacientes se ha observado una mejora de la supervivencia y una menor sintomatología con una revascularización rápida19. Estas observaciones han sido confirmadas mediante técnicas de exploración nucleares o mediante ecocardiografía7. De hecho, en un metanálisis reciente de Allman y cols.7 se han presentado los resultados agrupados de 24 estudios en los que se documentó la evolución de los pacientes a largo plazo tras el uso de técnicas de imagen para determinar la viabilidad, mediante SPECT, PET o ecocardiografía con dobutamina en 3.088 pacientes (2.228 varones, 860 mujeres) con un valor medio de la fracción de eyección del 32±8% y un seguimiento de 25±10 meses. En los pacientes en los que había evidencia de

Buckley y Di Carli   Técnicas de imagen para la isquemia y la viabilidad miocárdicas   125

Figura 3. Ejemplos de imágenes de RMC de estrés, en reposo y tardía en un varón con una enfermedad coronaria conocida, IM previo e implantación de stent en la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Las imágenes corresponden a proyecciones de eje corto a nivel medio del VI. Las imágenes obtenidas en estrés muestran una extensa hipoperfusión subendocárdica de cara anterior, anteroseptal y septal (flechas). Las imágenes obtenidas en reposo muestran áreas residuales de déficit de perfusión subendocárdica en las paredes anterolateral y septal, que corresponden al área de captación de contraste de gadolinio en las imágenes tardías. Esta exploración es compatible con un área amplia de IM previo en todo el territorio de la arteria coronaria descendente anterior izquierda, con evidencia de una cierta isquemia periinfarto residual inducida por el estrés.

miocardio viable, se observó una intensa asociación entre la revascularización y la mejora de los resultados, sobre todo en los casos en que había una disfunción VI severa. No se observó ningún efecto beneficioso manifiesto con la

revascularización en comparación con el tratamiento médico en ausencia de viabilidad. Hubo también una tendencia a una mayor tasa de muertes y eventos no mortales con la revascularización, lo cual podría reflejar el mayor riesgo de

Figura 4. Se indican las sensibilidades y especificidades relativas de las modalidades actualmente utilizadas para la evaluación de la isquemia y la viabilidad miocárdicas. Sensibilidad: p < 0,05 para la superioridad de la PET frente a las demás. Especificidad: p < 0,05 para la ecocardiografía frente a las demás. Pac. indica pacientes; exp, número de exploraciones. Gráfico tomado de Schinkel y cols.15

la intervención en los pacientes con disfunción VI severa, de manera asociada a la revascularización en sí, en ausencia de un efecto beneficioso clínico que lo compense. La modelización multivariable (metarregresión) de los datos agrupados de los pacientes con miocardio viable puso de manifiesto que conforme la severidad de la disfunción VI aumenta y la fracción de eyección VI disminuye, el potencial beneficio (reducción del riesgo de muerte y eventos no mortales) asociado a la revascularización, aumenta. Así pues, a pesar del aumento del riesgo de la revascularización cuando la disfunción VI es más severa, la evidencia de una viabilidad preservada, en las exploraciones de imagen no invasivas, puede sugerir un beneficio clínico neto.

Otros factores que afectan a los resultados clínicos tras la revascularización Grado de remodelado VI

El IM, y en especial el que es grande y transmural, puede producir modificaciones tanto de las regiones infartadas como de las no infartadas, que dan lugar a cambios de la arquitectura VI que se denominan remodelado VI. Además del adelgazamiento y la elongación tempranos que se producen en el miocardio infartado (expansión del infarto), se producen cambios secundarios en la zona no infartada. Entre ellos se encuentran un aumento, dependiente del tiempo, en la longitud telediastólica de los miocitos viables, que contribuye a producir el proceso global de dilatación del VI. Aunque este aumento agudo del tamaño de la cavidad tiende a mantener la función de bombeo, este proceso suele conducir a una dilatación ventricular progresiva, insuficiencia cardiaca y reducción de la supervivencia. El aumento de los volúmenes VI y del tamaño de la cavidad predice una mala evolución en los pacientes con miocardiopatía isquémica a los que se practica una revascularización. La ecocardiografía (bidimensional y tridimensional) y la RMC permiten determinar con exactitud los volúmenes VI. Un diámetro telediastólico VI igual

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Tabla. Puntos fuertes y débiles de las diferentes técnicas existentes para la evaluación no invasiva de la viabilidad miocárdica [18F]-PET TC

SPECT (Tc99m MIBI)

Ecocardiografía con dobutamina

RMC

Sensibilidad: 88%* Especificidad: 73%*

Sensibilidad: 83%* Especificidad: 69%*

Sensibilidad: 84%* Especificidad: 81%*

RMC con dobutamina: Sensibilidad: 88%† Especificidad: 87%† RMC con contraste tardío‡: Sensibilidad: 96%‡ Especificidad: 84%‡ Mayor sensibilidad para la detección de la cicatriz subendocárdica11

Protocolo de estrés/reposo aplicado de forma segura (farmacológico)

Protocolo de estrés/reposo aplicado de forma segura (fisiológico o farmacológico)

Protocolo de estrés/reposo aplicado de forma segura (farmacológico)

Puede aplicarse un estrés farmacológico (aunque con posibilidades de monitorización limitadas)

Duración de la exploración

Exploración de < 30 min para el protocolo de estrés/reposo, hasta 4 horas para el protocolo de viabilidad con FDG

Exploración de 4 h

Exploración de 60 min

Exploración de 90 min

Características del paciente

La claustrofobia puede ser un problema

El paciente puede estar en posición de semisupino, lo cual puede ser útil en pacientes que no pueden permanecer en decúbito a causa de la dificultad respiratoria

Las ventanas acústicas pueden ser limitadas en los pacientes obesos o con EPOC

La claustrofobia puede ser problemática

Parámetro Sensibilidad y especificidad

Protocolo

Posibles problemas

El manejo de la glucosa puede resultar difícil en los pacientes diabéticos

El gadolinio puede estar contraindicado en ciertos pacientes

[18F]FDG-PET TC indica tomografía de emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa F 18/tomografía computarizada; SPECT (Tc99m MIBI), tomografía computarizada de emisión fotónica única (tecnecio Tc 99m); y EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. *Obtenido del metanálisis de Bax y cols.14 †Obtenido de Baer y cols.17 ‡Obtenido de Kuhl y cols.18

o superior a dos veces el valor normal (≥ 70 mm) predice un mal pronóstico tras la revascularización ya que indica la presencia de múltiples segmentos de miocardio cicatrizado y no viable20,21; una vez alcanzados este grado de remodelado VI y estas dimensiones ventriculares, aun cuando se documente la viabilidad, no se ha demostrado que la revascularización se asocie a un efecto beneficioso clínico22,23. Los datos más recientes del ensayo STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure)24 han puesto de manifiesto que la revascularización quirúrgica redujo el volumen telesistólico VI en tan solo un 6% respecto a la situación basal, lo cual sugiere un efecto de remodelado inverso modesto.

Momento adecuado para la revascularización

Se está acumulando evidencia que indica que la hibernación del miocardio

constituye una adaptación incompleta a la isquemia. El equilibrio precario que se establece entre el deterioro de la perfusión y la viabilidad no puede mantenerse de forma indefinida. Se producirá una degeneración celular y finalmente una necrosis miocárdica si no se aumenta el flujo sanguíneo en el momento oportuno. La gravedad de la degeneración morfológica parece estar correlacionada con el momento en el que se alcanza la recuperación funcional y el grado de ésta tras la revascularización25,26. Así pues, el riesgo temprano asociado a la presencia de un tejido isquémico pero viable sugiere que una revascularización rápida es la que puede aportar un mayor efecto beneficioso en cuanto a supervivencia.

Conclusiones

Las decisiones acerca de la revascularización en pacientes con síntomas

de insuficiencia cardiaca y disfunción VI se ven influenciadas por factores que no siempre se correlacionan con una mejora documentada de la función del VI. La elección de las técnicas de imagen a utilizar depende de la experiencia existente localmente y de factores específicos del paciente. Puede ser necesaria una combinación de modalidades. La incorporación de una evaluación de la isquemia con una evaluación de la viabilidad puede aportar una información adicional útil para la selección de pacientes para la revascularización.

Seguimiento del caso

Ante la presencia de un VI dilatado, una disfunción VI severa y una posible morbilidad y mortalidad quirúrgicas, nuestro paciente fue tratado por vía percutánea, con implantación satisfactoria de stents en las arterias descendente anterior izquierda y coro-

parison of pooled data. J Am Coll Cardiol. 115:1464 –1480. 1997;30:1451–1460. 5. Samady H, Elefteriades JA, Abbott BG, 15. Schinkel AF, Bax JJ, Poldermans D, Mattera JA, McPherson CA, Wackers FJ. Elhendy A, Ferrari R, Rahimtoola SH. Failure to improve left ventricular function Hibernating myocardium: diagnosis and after coronary revascularization for ischemic patient outcomes. Curr Probl Cardiol. 2007; cardiomyopathy is not associated with worse 410. Circulation. 1999;100:1298 Buckley y Di Carli   outcome. Técnicas de imagen para la–1304. isquemia 16. y la32:375– viabilidad miocárdicas   127 Kim RJ, Hillenbrand HB, Judd RM. Eval6. Cleland JG, Pennel D, Ray S, Murray G, uation of myocardial viability by MRI. Herz. MacFarlane P, Cowley A, Coats A, Lahiri A; 2000;25:417– 430. The CHRISTMAS Study Steering Com17. Baer FM, Voth E, Schneider CA, Theissen P, mittee and Investigators. The carvedilol Schicha H, Sechtem U. Comparison of hibernation reversible ischaemia trial: low-dose dobutamine-gradient-echo magnetic marker of success (CHRISTMAS). Eur resonance imaging and positron emission J Heart Fail. 1999;1:191–196. tomography with [18F]fluorodeoxyglucose in 7. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, patients with chronic coronary artery disease: naria derecha. Tres meses después de Udelson JE. Myocardial viability testing and a functional and morphological approach to la intervención percutánea, el paciente impact of revascularization on prognosis in the detection of residual myocardial viability. no presenta síntomas anginosos y tiene Circulation. 1995;91:1006 –1015. patients with coronary artery disease and left una insuficiencia cardiaca de clase 1 de 18. Kuhl HP, Beek AM, van der Weerdt AP, ventricular dysfunction: a meta-analysis. Hofman MB, Visser CA, Lammertsma AA, J Am Coll Cardiol. 2002;39:1151–1158. la New York Heart Association a peHeussen N, Visser FC, van Rossum AC. 8. Dilsizian V, Bonow RO. Current diagnostic sar de la presencia de una fracción de Myocardial viability in chronic ischemic techniques of assessing myocardial viability eyección de un 15% a 20%. heart disease: comparison of contrastin patients with hibernating and stunned enhanced magnetic resonance imaging with myocardium. Circulation. 1993;87:1–20. (18)F-fluorodeoxyglucose positron emission 9. Udelson JE, Coleman PS, Metherall J, Agradecimientos tomography. J Am Coll Cardiol. 2003;41: Pandian NG, Gomez AR, Griffith JL, Shea Raymond Kwong, MD, MPH, Division 1341–1348. NL, Oates E, Konstam MA. Predicting 19. Di Carli MF, Asgarzadie F, Schelbert HR, of Cardiology y Director of Cardiac MRI, recovery of severe regional ventricular dysBrunken RC, Laks H, Phelps ME, Maddahi Brigham and Women’s Hospital, nos profunction: comparison of resting scintigraphy J. Quantitative relation between myocardial with 201Tl and 99mTc-sestamibi. Circulation. porcionó la Figura 2 y el Vídeo I de este viability and improvement in heart failure 1994;89:2552–2561. artículo. symptoms after revascularization in patients 10. Afridi I, Kleiman NS, Raizner AE, Zoghbi with ischemic cardiomyopathy. Circulation. WA. Dobutamine echocardiography in myo1995;92:3436 –3444. cardial hibernation: optimal dose and Declaraciones de conflictos de 20. Louie HW, Laks H, Milgalter E, Drinkwater accuracy in predicting recovery of ventricintereses DC Jr, Hamilton MA, Brunken RC, ular function after coronary angioplasty. Stevenson LW. Ischemic cardiomyopathy: El Dr. Di Carli recibe becas para investiCirculation. 1995;91:663– 670. criteria for coronary revascularization and gación no condicionadas de Siemens, GE, 11. Wagner A, Mahrholdt H, Holly TA, Elliott cardiac transplantation. Circulation. 1991; MD, Regenfus M, Parker M, Klocke FJ, Bracco y Astellas. La Dra. Buckley no de84(suppl):III-290 –III-295. Bonow RO, Kim RJ, Judd RM. Contrast21. Rahimtoola SH, Dilsizian V, Kramer CM, clara ningún conflicto de intereses. enhanced MRI and routine single photon Marwick TH, Vanoverschelde JL. Chronic emission computed tomography (SPECT) ischemic left ventricular dysfunction: from Bibliografía perfusion imaging for detection of subendopathophysiology to imaging and its intecardial myocardial infarcts: an imaging gration into clinical practice. J Am Coll 1. Beanlands RS, Ruddy TD, deKemp RA, study. Lancet. 2003;361:374 –379. Cardiol Cardiovasc Imaging. 2008;1:536 – Iwanochko RM, Coates G, Freeman M, 12. Mahnken AH, Koos R, Katoh M, Wildberger 555. Nahmias C, Hendry P, Burns RJ, Lamy JE, Spuentrup E, Buecker A, Gunther RW, 22. Yamaguchi A, Ino T, Adachi H, Mizuhara A, A, Mickleborough L, Kostuk W, Fallen E, Kuhl HP. Assessment of myocardial viaMurata S, Kamio H. Left ventricular endNichol G. Positron emission tomography bility in reperfused acute myocardial systolic volume index in patients with ischeand recovery following revascularization infarction using 16-slice computed mic cardiomyopathy predicts postoperative (PARR-1): the importance of scar and the tomography in comparison to magnetic resventricular function. Ann Thorac Surg. 1995; development of a prediction rule for the degree onance imaging. J Am Coll Cardiol. 2005; 60:1059 –1062. of recovery of left ventricular function. J Am 45:2042–2047. 23. Yamaguchi A, Ino T, Adachi H, Murata S, Coll Cardiol. 2002;40:1735–1743. 13. Lardo AC, Cordeiro MA, Silva C, Amado Kamio H, Okada M, Tsuboi J. Left ventricLC, George RT, Saliaris AP, Schuleri KH, 2. Di Carli MF, Hachamovitch R, Berman DS. ular volume predicts postoperative course in Fernandes VR, Zviman M, Nazarian S, patients with ischemic cardiomyopathy. Ann The art and science of predicting postrevasThorac Surg. 1998;65:434 – 438. Halperin HR, Wu KC, Hare JM, Lima JA. cularization improvement in left ventricular 24. Jones RH, Velasquez EJ, Michler RE, Sopko Contrast-enhanced multidetector computed (LV) function in patients with severely G, Oh JK, O’Connor CM, Hill JA, Menicanti depressed LV function. J Am Coll Cardiol. tomography viability imaging after myoL, Sadowski Z, Desvigne-Nickens P, cardial infarction: characterization of 2002;40:1744 –1747. Rouleau JL, Lee KL, STICH Hypothesis 2 myocyte death, microvascular obstruction, 3. Baker DW, Jones R, Hodges J, Massie BM, Investigators. Coronary bypass surgery with and chronic scar. Circulation. 2006;113: Konstam MA, Rose EA. Management of or without surgical ventricular recon394 – 404. heart failure, III: the role of revascularization struction. N Engl J Med. 2009;360:1705– 14. Bax JJ, Wijns W, Cornel JH, Visser FC, in the treatment of patients with moderate or 1717. Boersma E, Fioretti PM. Accuracy of cursevere left ventricular systolic dysfunction. 25. Elsasser A, Schlepper M, Klovekorn WP, rently available techniques for prediction of JAMA. 1994;272:1528 –1534. Downloaded from at WKH May 25, 2011 Caicirc.ahajournals.org WJ, Zimmermann R, MulleronKD, functional recovery after revascularization in 4. Di Carli MF, Hachamovitch R. New techStrasser R, Kostin S, Gagel C, Munkel B, patients with left ventricular dysfunction due nology for noninvasive evaluation of Schaper W, Schaper J. Hibernating myocarto chronic coronary artery disease: comcoronary artery disease. Circulation. 2007; dium: an incomplete adaptation to ischemia. parison of pooled data. J Am Coll Cardiol. 115:1464 –1480. Circulation. 1997;96:2920 –2931. 1997;30:1451–1460. 5. Samady H, Elefteriades JA, Abbott BG, 26. Beanlands RS, Hendry PJ, Masters RG, 15. Schinkel AF, Bax JJ, Poldermans D, Mattera JA, McPherson CA, Wackers FJ. deKemp RA, Woodend K, Ruddy TD. Delay Elhendy A, Ferrari R, Rahimtoola SH. Failure to improve left ventricular function in revascularization is associated with Hibernating myocardium: diagnosis and after coronary revascularization for ischemic increased mortality rate in patients with patient outcomes. Curr Probl Cardiol. 2007; severe left ventricular dysfunction and viable cardiomyopathy is not associated with worse 32:375– 410. myocardium on fluorine 18-fluorodeoxyglucose outcome. Circulation. 1999;100:1298 –1304. 16. Kim RJ, Hillenbrand HB, Judd RM. Evalpositron emission tomography imaging. 6. Cleland JG, Pennel D, Ray S, Murray G, uation of myocardial viability by MRI. Herz. Circulation. 1998;98(suppl):II-51–II-56. MacFarlane P, Cowley A, Coats A, Lahiri A; 2000;25:417– 430. The CHRISTMAS Study Steering Com17. Baer FM, Voth E, Schneider CA, Theissen P, Palabras clave: viability ■ cardiomyomittee and Investigators. The carvedilol Schicha H, Sechtem U. Comparison of pathy ■ myocardial ischemia ■ revasculahibernation reversible ischaemia trial: low-dose dobutamine-gradient-echo magnetic marker of success (CHRISTMAS). Eur rization ■ magnetic resonance imaging ■ resonance imaging and positron emission J Heart Fail. 1999;1:191–196. tomography with [18F]fluorodeoxyglucose in positron emission tomography patients with chronic coronary artery disease: 7. Allman KC, Shaw LJ, Hachamovitch R, a functional and morphological approach to Udelson JE. Myocardial viability testing and the detection of residual myocardial viability. impact of revascularization on prognosis in Circulation. 1995;91:1006–1015. patients with coronary artery disease and left 18. Kuhl HP, Beek AM, van der Weerdt AP, ventricular dysfunction: a meta-analysis. Hofman MB, Visser CA, Lammertsma AA, J Am Coll Cardiol. 2002;39:1151–1158. Heussen N, Visser FC, van Rossum AC.