SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

SICALIDAD

CÉDULA DE GESTIÓN DE RIESGO PARA LA PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA INFECCION NOSOCOMIAL (PIN.002). PREREIN

SECRETARÍA DE SALUD SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

SICALIDAD

PRESENTACIÓN La Dirección General de Calidad y Educación en Salud, presenta esta Cédula de Gestión de Riesgo para la Prevención y Reducción de la Infección Nosocomial como un instrumento que permita al equipo de salud de las unidades de segundo nivel de atención obtener y sistematizar el modelo de gestión de riesgo de Infecciones Nosocomiales, detectando desviaciones y facilitando la toma de decisiones para su oportuna corrección, coadyuvando de esta manera en la prevención de este problema de salud pública en los servicios de riesgo de los hospitales de la Secretaría de Salud y otras Instituciones del sector público y privado.

SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

SICALIDAD

INSTRUCTIVO DE LA CÉDULA DE GESTIÓN DE RIESGO PARA LA PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DE LA INFECCIÓN NOSOCOMIAL (PREREIN). Objetivo: facilitar el manejo de la Cédula de Gestión de Riesgo para la Prevención y Reducción de la Infección Nosocomial en las unidades del segundo nivel de atención de la Secretaría de Salud. Lineamientos de aplicación de la cédula: será realizada por personal designado por la autoridad de la unidad hospitalaria, previa capacitación y avalada por el Director, Subdirector o por personal seleccionado; a primera aplicación será considerada como basal o inicial, la verificación se llevará a cabo durante toda una semana cada mes y trimestralmente enviarán la información a la Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Para la verificación de los conceptos se sugiere: la observación directa, revisión de los registros de los servicios, expediente clínico y registros e informes de supervisiones anteriores. Construcción: se encuentra constituida por nueve secciones identificadas por filas sombreadas con números arábigos (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9), con el nombre de la sección de que se trata, definidas cada una por columnas y filas. Una tabla de porcentaje de cumplimiento por sección y un gráfico que aparecerán una vez capturada la información electrónicamente o en su caso podrá realizarlo de manera manual; registros de sitio de infección, procedimientos, germen y control antimicrobiano.

DESCRIPCIÓN 1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Contiene espacios para anotar el nombre de la Entidad Federativa, Jurisdicción a la que corresponde el Hospital, nombre oficial del hospital, CLUES (clave única de establecimientos de salud), dirección, nombre del Director, teléfono, fax, correo electrónico, periodo analizado y año, tasa de infección nosocomial que incluye los servicios marcados en la cédula (excepto terapias), tasa de mortalidad IN, No. de egresos en el periodo, Comité para la Detección y Control de la Infección Nosocomial, se entenderá como el organismo conformado por epidemiólogos, enfermeras y/o infectólogos, en su caso, clínicos y administradores de Servicios de Salud que coordina las actividades de detección, investigación, registro, notificación, análisis de la información y capacitación, constituido y activo. Marque con una cruz en SI o NO según corresponda. Haga lo mismo de igual manera para registrar los casos de Infección Nosocomial conforme a la normatividad vigente.

SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

SICALIDAD

Nótese que al final de la sección aparecen los criterios de calificación.

SECCIONES DE REGISTRO PARA LA VERIFICACIÓN. Las secciones 2. MEDIDAS GENERALES PARA EL VISITANTE Y PACIENTE. 3. MEDIDAS GENERALES PARA EL EQUIPO DE SALUD. 4. BÚSQUEDA INTENCIONADA DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL. 5. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA PACIENTES DE ALTO RIESGO. 6. PRECAUCIONES PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS. 7. PREVENCIÓN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES; presentan en la primera columna los numerales de interés solo para captura y los conceptos a verificar, de la segunda a la sexta, los servicios en donde se registra la calificación. • • • • •

Medicina Interna. Gineco Obstetricia. Cirugía. Pediatría. Otro servicio, anota el nombre completo del servicio.

Nótese: que en la zona sombreada de las secciones, se aprecian dos filas que marcan el inicio de las columnas en donde se registrará la calificación, la primera Día que contiene las abreviaturas Lun, Mar, Mier, Juev, Vier y las iniciales S y D que corresponden a los días de la semana en que se aplica la cédula. La segunda fila corresponde al turno con cuadros que contiene las iniciales M, V, A y B que indican el turno en que se realizó la verificación, conforme al siguiente esquema (M) matutino, (V) vespertino, (A) nocturno A, (B) nocturno B y jornada especial de (S) sábados y (D) domingos. 2. MEDIDAS GENERALES PARA EL VISITANTE Y PACIENTE (se recomienda su realización por interrogatorio al familiar, visitante y paciente):

SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

SICALIDAD

2.1 Visitante (familiar). Se entenderá como medidas higiénicas al lavado de manos estricto con agua y jabón o solución alcoholizada antes y después de tocar al paciente, acudir a la visita limpios, no introducir alimentos, maletas, bultos, flores y otros objetos. Se entenderá como medidas de comportamiento al respeto del horario y especificaciones propias del hospital, limitar el número de visitas, no fumar y no sentarse en la cama. 2.2 Paciente. Se proporciona información al paciente, que no comparta sus artículos personales, ni alimentos. No requiere explicación.

3. MEDIDAS GENERALES PARA EL EQUIPO DE SALUD. 3.1 Se cuenta con un programa de lavado de manos: se refiere a la existencia y aplicación del documento. 3.2 Se usan cubrebocas desechables en los procedimientos médicos: manejo de secreciones y líquidos corporales, debridación de absceso y toma de muestras para estudios de laboratorio. 3.3 Se usan guantes no estériles para procedimientos no invasivos y estériles para invasivos: para el manejo de secreciones, excreciones, otros líquidos y objetos contaminados y guantes estériles para todo procedimiento invasivo (ejemplo: quirúrgico, curaciones, instalación de sondas y catéteres). 3.4 Se usa bata quirúrgica limpia en el manejo de secreciones y procedimientos de contacto y estéril en los invasivos y factores de riesgo: se refiere al uso de bata limpia para el manejo de secreciones, procedimientos de contacto, en pacientes con lesiones de piel y estéril para todo procedimiento invasivo y factores de riesgo. 3.5 Se usa material, instrumental y equipo estéril: como humidificadores, de apoyo respiratorio e instrumental y material de acuerdo al servicio. 3.6 Se realiza separación y envasado de los residuos peligrosos biológico infecciosos, de acuerdo a la normatividad sanitaria vigente: Se entiende como la colocación de material punzo cortante en contenedores rígidos y

SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

SICALIDAD

específicos, las agujas no se doblan, no se rompen o encapuchan (NOM 087 ECOL-SSA1-2002-Protección Ambiental – Salud Ambiental – Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos – Clasificación y Especificaciones de Manejo). 3.7 El manejo, transporte y proceso de la ropa sucia o contaminada se realiza de acuerdo a la normatividad vigente: Se refiere a los lineamientos normativos y a la norma (NOM 087 ECOL-SSA1-2002-Protección Ambiental – Salud Ambiental – Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos – Clasificación y Especificaciones de Manejo), evitar contacto con la piel y mucosas, la transferencia de microorganismos de paciente a paciente y al medio ambiente hospitalario (evitar sacudir la ropa) y en bultos cerrados y membretados. 3.8 Se entenderá como medidas de protección a la salud, la capacitación al personal: Referente a la aplicación de la NOM 087 ECOL-SSA1-2002-Protección Ambiental – Salud Ambiental – Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos – Clasificación y Especificaciones de Manejo en el último año, participación en campañas relacionadas con Infecciones Nosocomiales y en inmunizaciones, ejemplo hepatitis B, influenza, sarampión, rubéola, tétanos, neumonía y en técnicas de lavado de manos. 3.9 Para la asignación del área al paciente se considera explicación.

la patología y riesgo de transmisión: No requiere

4. BÚSQUEDA INTENCIONADA DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL. 4.1 La verificación de los factores de riesgo: intrínsecos (ejemplo: coma, diabetes, insuficiencia renal, edad gestacional y peso al nacer) y extrínsecos (ejemplo: sistema urinario abierto y cerrado, línea periférica, catéteres centrales, de inserción periférica y nutrición parenteral), se realiza con el registro de datos clínicos en el expediente de pacientes (fiebre o hipotermia), búsqueda de calor, tumor, rubor, dolor, duración de la cateterización (menos de 72 horas, con especial interés en pacientes prematuros, recién nacidos, adultos mayores y pacientes con inmunosupresión o crónico degenerativos). 4.2 Realización de exámenes de laboratorio y estudios radiológicos: Entendiendo por exámenes de laboratorio a los hemocultivos, urocultivos, otros cultivos solicitados y estudios radiológicos, a la presencia de infiltrado en radiografías de tórax.

SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

SICALIDAD

4.3 Presencia de secreciones purulentas: Se refiere a la existencia de secreciones purulentas en expectoración, alrededor de la herida, en sitio de inserción del tubo de drenaje, celulitis difusa en el sitio de herida y en catéteres. 4.4 Cuidado y manejo de catéteres intravenosos: Se refiere a los procedimientos realizados por el equipo de terapia intravenosa. Ejemplo: (rótulo que contenga la fecha, hora y nombre del responsable de la instalación, curación o antisepsia del sitio de inserción del catéter. Cubierto con gasa estéril). 4.5 Se revisan expedientes clínicos, registros de enfermería y otros documentos: se refiere a la consignación de datos específicos sobre el paciente tales como: fiebre, uso de antimicrobianos, solicitud y reporte de exámenes de laboratorio, etc. 5. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA PACIENTES DE ALTO RIESGO. 5.1 Se efectúan medidas de barrera para el manejo de pacientes con alto riesgo: Se entenderá como el proceso del lavado de manos, uso de guantes, cubrebocas, de uniforme quirúrgico y bata esterilizada.

6. PRECAUCIONES PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS. 6.1 Si cuenta con tarjetones que especifiquen los cuidados para cada una de las precauciones: estándar (rojo), por contacto (amarillo), por gotas (verde) y por vía aérea (azul). 6.2 El traslado y manejo apropiado de las muestras de laboratorio: se realiza la manipulación de acuerdo a lineamientos establecidos para la recolección y transporte. 6.3 Se proporciona manejo especial de la ropa contaminada según la patología y se utiliza material desechable: Se refiere al manejo, transporte y proceso para evitar contacto con la piel, mucosas y transmisión de microorganismos. Material desechable como agujas y jeringas, artículos como platos, vasos, apósitos, pañuelos y equipo exclusivo para el área, esfigmomanómetro, estetoscopio y termómetro. 7. PREVENCIÓN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES.

SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

SICALIDAD

7.1 Medidas de prevención: Para neumonías: Lavado de manos estricto antes y después de tocar al paciente, movilización, puño percusión o vibración si no hay contraindicación, ejercicios respiratorios (inflar globos, burbujear con popotes), ingesta abundantes de líquidos, posición de semisentado o sentado el mayor tiempo posible, correcta colocación de mascarilla o puntas nasales y aplicación de vacuna neumocóccica para pacientes de alto riesgo (menores de cinco y mayores sesenta años). Para Herida Quirúrgica: Lavado de manos antes y después de tener contacto con el sitio quirúrgico, cambio de gasas húmedas o con sangre con técnica estéril y realiza curación aplicando antiséptico de acuerdo a tipo de herida. Tracto urinario: Lavado de manos antes y después de cualquier manipulación de la sonda, colocación de la sonda en condiciones de asepsia con equipo estéril, con membrete (fecha, hora y nombre de la persona que instaló la sonda), mantiene el sistema de drenaje estéril cerrado, el flujo urinario sin obstrucciones y la bolsa recolectora de acuerdo al género. Bacteriemias: Lavado de manos antes y después de tener contacto con los dispositivos intravasculares, utilización de precauciones de barrera, aplicación de antiséptico durante la inserción, evitar la acumulación de humedad, rotular los equipos y recambio a las 72 hrs. y uso de soluciones estériles en bolsa colapsable. Pacientes inmunocomprometidos: Lavado de manos, uso de bata, cubrebocas, evitar flores, manejo de residuos de acuerdo a la norma (NOM 087 ECOL-SSA1-2002-Protección Ambiental – Salud Ambiental – Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos – Clasificación y Especificaciones de Manejo), restricción en las visitas. Manejo de catéteres: mantener un alto nivel de asepsia para su inserción y cuidado (lavado de manos, desinfección de piel con solución antiséptica, limitar al mínimo posible el periodo del uso de catéteres, USO DE CUBREBOCA, GORRO, GUANTES, BATA ESTÉRIL y cubrir el sitio con gasa estéril). 8. QUIRÓFANO Y TOCOCIRUGÍA, presenta en la primera columna los numerales de interés solo para captura y los conceptos a verificar, la segunda y tercera los servicios quirófano (Qx) y tococirugía (Toco). .

SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

SICALIDAD

8.1 Se realiza limpieza y desinfección por las mañanas y entre cada procedimiento quirúrgico de las superficies horizontales y de artículos de uso quirúrgico: entendiendo como limpieza y desinfección al uso de detergentes desinfectantes como en mesas, baldes etc. 8.2 Se realiza limpieza y desinfección completa de toda el área: deberá entenderse llevarla a cabo al final del día de trabajo y una vez por semana, limpieza completa de la zona del quirófano, incluso de todos los anexos (como cuartos de vestir, salas de procedimientos técnicos, armarios y baños). 8.3 Se cumple con las normas vigentes sobre la calidad del aire: Se refiere a que el área de mantenimiento compruebe que exista aire circulante con una velocidad mínima de 0.25 m/seg a través de un filtro de partículas de alto rendimiento (HEPA), cambio cada 6 meses. 8.4 El lavado de manos quirúrgico cumple con la normatividad: Se refiere a que el personal lo realice en las manos y antebrazos, con jabón antiséptico, durante 3 a 5 min., el secado con toallas estériles y uso de alcohol. 8.5 El personal mantiene buena higiene: Se refiere a que el personal mantenga uñas naturales limpias, cortas y sin esmalte, cabello corto o recogido, barba y bigote recortado. 8.6 La ropa de trabajo y el equipo cumple con los requisitos mínimos necesarios: Se refiere a que el personal use uniforme quirúrgico o bata esterilizada, uniforme limpio todos los días, cambio de uniforme o bata entre cada acto quirúrgico y después de la exposición con sangre u otros líquidos, zapatos limpios, gorros o escafandras que cubran el cabello, mascarillas quirúrgicas (máscara, careta o lentes) y guantes estériles. 8.7 La desinfección de alto nivel y esterilización: será la eliminación enérgica de todo microorganismo que se aplica al equipo empleado y esterilización al método de tratamiento físico o químico por el cual se destruye todo tipo de agente del equipo a utilizar en el paciente.

SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

SICALIDAD

9. MEDIDAS ESPECÍFICAS DE CONTROL. Se verificará con apoyo del Comité para la Detección y Control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN) y presenta en la primera columna los numerales de interés sólo para captura y los conceptos a verificar, en la segunda columna se registra la calificación correspondiente. 9.1 Existencia y aplicación de documentos: Se refiere a la presencia y cumplimiento de la normatividad para la detección de gérmenes poliresistentes, uso y manejo de desinfectantes, esterilización de dispositivos médicos, uso adecuado de antimicrobianos y programa anual de actividades de vigilancia, prevención y control de infección nosocomial, normas sobre técnicas de limpieza del hospital y cuenta con documentos normativos para el uso adecuado de antimicrobianos. 9.2 Se vigila que no se use uniforme quirúrgico fuera de las áreas específicas: Se refiere a la existencia de la indicación y cumplimiento para que se use sólo en el Quirófano y Tococirugía. 9.3 Se consignan criterios de incumplimiento y descripción de acciones para su corrección en la minuta de reunión del CODECIN: No requiere explicación. 9.4 Visita la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH) el servicio de hospitalización al menos 2 veces al mes para realizar búsqueda, detección, diagnóstico y registro de casos: se refiere al manejo de brotes (de enfermedades inusuales, estudio epidemiológico del origen y casos nuevos, identificación de bacterias poliresistentes, cultivos ambientales de áreas involucradas y al tratamiento específico de acuerdo a la sensibilidad del germen aislado). 9.5 La central de esterilización cuenta con protocolos de procedimientos: Se refiere a contar con personal idóneo, procedimientos adecuados de envoltura, métodos según la clase de equipo, condiciones de esterilización y de almacenamiento, así como registro de pruebas biológicas.

Nótese: Que al final de cada sección existe una fila denominada subtotal. Finalmente se procederá a la captura electrónica que al concluir generará automáticamente el PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO POR SECCIÓN y GRÁFICO, misma que en caso necesario, podrá realizarse manualmente.

SICALIDAD

SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

INFORMACIÓN ADICIONAL. REGISTROS: SITIOS DE INFECCIÓN, PROCEDIMIENTOS, GERMEN Y CONTROL ANTIMICROBIANO. Anotar con letra clara los antibióticos utilizados de acuerdo al sitio de infección, procedimientos, gérmenes resistentes aislados durante el periodo, el tipo de antimicrobianos utilizados y el uso de antimicrobianos en otras infecciones. En observaciones: anotar otras medidas no consignadas en la cédula que adopte el hospital, para prevenir y reducir las Infecciones Nosocomiales. Ejemplo de llenado en el servicio de Medicina Interna: CONCEPTO A VERIFICAR

MEDICINA INTERNA

Día V A M V B Turno M 2 MEDIDAS GENERALES PARA ELVISITANTE Y PACIENTE. 2.1 Se proporciona información a N N visitantes sobre medidas higiénicas y 2 1 2 1 A A de comportamiento. 2.2 Se proporciona información al paciente, que no comparta sus 2 2 1 0 1 0 artículos personales. Subtotal 4 3 1 2 2 0 Lun

Mar

Mier

Jue

Vier

S

D

M

V

A

M

V

B

M

V

A

2

2

N A

2

2

N A

2

2

1

2

2

1

1

0

2

2

1

2

2

2

1

1

3

3

0

4

4

1

4

4

3

3

3

En la sección 2. MEDIDAS GENERALES PARA EL VISITANTE Y PACIENTE tienen en el estándar de sus conceptos un subtotal de 4 por verificación y si son 17 verificaciones por servicio hacen un subtotal de 68 que representan el 100 % de cumplimiento.

SUBSECRETARÍA DE INNOVACIÓN Y CALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

SICALIDAD

En el ejemplo los subtotales son: 4, 3, 1, 2, 2,0, 3, 3, 0, 4, 4, 1, 4, 4, 3, 3, 3, Y 3 hacen un total de 44 y para obtener el porcentaje de cumplimiento tendrá que efectuarse el siguiente planteamiento (regla de tres simple): 68 ------- 100 44 ------ X El 64.70 será el porcentaje de cumplimiento.

X = 44 x 100 / 68 = 64.70