Cefalosporinas Las cefalosporinas han sido clasificadas por generación basándose en sus espectros de actividad antibacteriana, proporcionando una útil, aunque arbitraria forma de clasificación de las muchas cefalosporinas disponibles. Algunas de las cefalosporinas más nuevas, con un amplio espectro antibacteriano, no se ajustan a ninguna generación y se superponen en varias. Estos medicamentos se han ubicado en la generación que más cercanamente describe su espectro antibacteriano.i Las cefalosporinas disponibles, así como su espectro antibacteriano se presentan en la tabla 1. Ninguna de las cefalosporinas se considera efectiva contra enterococos, Listeria species, chlamydia, Clostridium diffícile y estafilococos epidermidis o aureus resistentes a meticilina. En el análisis de sensibilidad del CNDR del 2004, no se encontró a nivel comunitario, resistencia de Streptococcus pneumoniae a ceftriaxona (N=12), tampoco de shiguella flexneri (N=16), boydii (N=1) y dysenteriae (N=1); pero si se encontró resistencia de salmonella sp a ceftriaxona en un 8% (N=48) y de shiguella sonnei en un 8% (N=13). A nivel hospitalario, se encontró resistencia de klebsiella sp a ceftriaxona en un 45% (N=332); resistencia de E coli a ceftriaxona en un 24% (N=453) y un 32% a cefaclor (N=429); resistencia de pseudomona a ceftazidima en 25% (N=519); resistencia de enterobacter cloacae a ceftriaxona en 39% (N=140) y a ceftazidima en 45% (N=123).ii Efectos adversos del grupo de cefalosporinas Efectos que necesitan atención inmediata Mas frecuentes: eosinofilia. Menos frecuentes reacciones alérgicas, específicamente anafilaxia (broncoespasmo, hipotensión); necrólisis epidérmica tóxica; eritema multiforme o síndrome de Stevens Johnson; hipoacusia; anemia hemolítica inmune; disfunción renal; reacción similar a enfermedad del suero; convulsiones. Ceftriaxona puede producir “lodo” biliar o pseudolitiasis. Incidencia desconocida: agranulocitosis; anemia aplásica; hemorragia; disfunción hepática, incluyendo colestasis; pancitopenia; sobreinfección; nefropatía tóxica. Con el uso de Cefuroxima puede presentarse angioedema. Efectos que necesitan atención si son persistentes Mas frecuentes (Menos frecuentes con algunas cefalosporinas: trastornos gastrointestinales, incluyendo calambres abdominales, diarrea leve, náusea o vómito; cefalea; candidiasis oral, cambios en las heces, con cefixima; candidiasis vaginal. Menos frecuentes o Raros: vértigo; fiebre; dispepsia; flatulencia; prurito genital; prurito, en piel; erupción de piel; vaginitis. Efectos indicadores de posible colitis pseudomembranosa Calambres estomacales o abdominales y dolo severo; sensibilidad abdominal; diarrea acuosa severa que puede ser sanguinolenta; fiebre. La presencia de estos efectos necesita atención médica si ocurren después que el tratamiento es descontinuado. Tabla 1. Espectro antimicrobiano de cefalosporinas según generación.i,iii Clasificación Primera generación

Cefalosporina Cefadroxilo Cefazolina Cefalexina Cefalotina Cefapirina Cefradina

Espectro antimicrobiano Bacterias gram-positivas incluyendo estafilococos aureus productores de ß-lactamasa y la mayoría de estreptococos. Las excepciones incluyen estafilococos meticilina resistentes y estreptococo neumoniae penicilina-resistente. La cobertura es limitada para bacterias gram-negativas como Echerichia coli, Klebsiela pneumoniae y proteus mirabilis.

Segunda generación

Cefaclor Cefamandol Cefmetazol Cefonicid Cefoperazona Cefotetan Cefoxitina Cefprozil Cefuroxima acetil Loracarbef

Tienen mayor actividad contra E coli, klebsiella y proteus que las de primera generación. También tienen gran actividad contra H influenzae, proteus indol-positivo, moraxela catarrhalis, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae y algunas cepas de Serratia y Enterobacter species. Esta generación tiene ligeramente menos actividad o actividad variable contra la mayoría de cocos gram-positivos y ninguna actividad contra Acinetobacter species o Pseudomona aeruginosa.

Tercera generación

Cefdinir Cefditoren Cefixima Cefotaxima Cefpodoxima Procetil Ceftazidima Ceftibuten Ceftizoxima Ceftriaxona

La mayoría de cefalosporinas de 3ra generación tienen gran estabilidad en presencia de ßlactamasas y por tanto, tienen buena actividad contra un amplio espectro de bacterias gramnegativas, incluyendo N gonorrhoeae productor de penicilinasa y la mayoría de enterobacterias (citrobacter, E. coli, Enterobacter, Klebsiela, Morganela, Proteus, Providencia y Serratia). Cepas de P aeruginosa, Serratia y Enterobacter species pueden desarrollar resistencia después de un períodod de exposición debido a inducción de ß-lactamasas. Generalmente la 3ra generación no es tan activa contra cocos gram-positivos como la 1ra y 2da generación.

Cuarta generación

Cefepime

Generalmente es más resistente a la hidrólisis por ß-lactamasas que las de 3ra generación. Penetra rápido en bacterias gram-negativas. Es activa contra muchas enterobacterias, incluyendo Citrobacter freundii y E cloacae, que son resistentes a otras cefalosporinas. Tiene similar actividad que ceftazidima sobre P aeruginosa y otras bacterias gram-negativas, pero menos activa contra otras especies de pseudomonas. Es inactiva contra estafilococos resistentes a meticilina, neumococo resistente a penicilina, la mayoría de cepas de clostridium difficile y la mayoría de cepas de enterococos, como el Enterococcus faecalis.

Precauciones Contraindicaciones: considerar riesgo-beneficio en caso de his-toria de colitis, enfermedad GI, colitis ulcerativa, enteritis regio-nal o colitis asociada a antibióticos (las cefalosporinas pueden causar colitis pseudomembranosa); en los trastornos hematoló-gicos, cefamandol, cefoperazona y cefotetán aumentan el riesgo de sangrado, aunque todas las cefalosporinas pueden causar hipoprotrombinemia; en caso de disfunción hepática o estado nutricional pobre, cefoperazona puede elevar las transaminasas y la fosfatasa alcalina; en caso de disfunción renal puede ser necesario reducir las dosis de la mayoría de cefalosporinas. Interacciones: El uso concomitante con alcohol puede producir efectos similares a disulfiram, con cefamandol, cefoperazona y cefotetán; cefuroxima con aminoglucósidos puede resultar en hepatotoxicidad; antiácidos y antagonistas H2 pueden disminuir la absorción de cefpodoxima; anticoagulantes, hepatina o agentes trombolíticos aumentan el riesgo de sangrado en uso concomitante con cefamandol, cefditoren, cefoperazona y cefotetan; los diuréticos potentes pueden afectar la eliminación de cefuroxima; suplemento de hierro interfiere con la absorción de cefdinir; con inhibidores de la agregación plaquetaria aumen-ta el riesgo de hipoprotrombinemia; con probenecid aumenta las concentraciones de cefalosporinas, excepto con cefoperazona, ceftazidima y ceftriaxona. Otras cefalosporinas y probenecid pueden utilizarse concomitantemente en ITS y otras donde se requiera concentraciones altas de cefalosporinas. Embarazo y lactancia: las cefalosporinas están clasificadas como categoría B de la FDA en el embarazo. Para cefadroxilo, cefditoren, cefixima y ceftibuten se desconoce si se distribuyen en leche materna, sin embargo no se ha documentado problemas en humanos. Cefdinir no ha sido detectada en leche materna. El resto de las cefalosporinas se distribuyen en leche materna en bajas concentraciones, sin haberse reportado problemas en humanos hasta la fecha.

Cefalexina Cápsula de 250 mg, 500 mg y 1 g; suspensión oral de 125 mg y 250 mg/5 mL.

Indicacionesiv,v,vi,vii,viii,ix A nivel ambulatorio está indicado como alternativa en el tratamiento de adultos y niños en: • Infecciones del tracto respiratorio: Otitis media, faringitis estreptocócica, sinusitis subaguda y crónica. • Infecciones ginecológicas y obstétricas. • Infecciones de la piel y de los tejidos blandos: Furúnculo, carbúnculo, impétigo, celulitis, erisipela, foliculitis. • Infecciones óseas. • Infecciones dentales: abscesos dentales, flemones. • Otras: mastitis, paroniquia, pie diabético, sífilis y gonorrea.

Dosificacióniv,v,vi,viii Adultos: dosis usual de 1 – 2 g diarios divididos en 2 – 4 tomas. En infecciones graves o profundas, la dosis puede incrementarse hasta 6 g diarios; sin embargo, cuando se requiera de altas dosis debe considerarse una cefalosporina parenteral. En la sífilis, 1 g dos veces al día y en la gonorrea, en hombres 3 g dosis única y en mujeres 2 g dosis única. Niños: la dosis usual es de 25 – 50 mg/kg/día cada 8 horas. En casos graves 100 mg/kg/día, máximo de 4 g/día. Neonatos: en infecciones leves o moderadas, 25 – 50 mg/kg, divididos en 3 – 4 dosis. Nivel de uso: H y CS. Costo: cápsula de 500 mg, C$3.74 – C$5.60 Cefazolina (sódica) Polvo liofilizado de 1 g.

Indicacionesx • Endocarditis estafilocócica. • Infecciones respiratorias; neumonía neumocócica. • Profilaxis quirúrgica (abdominal, ginecológica, cuello). • Infecciones de la piel (estafilococos y estreptococos). • Infecciones del tracto urinario (ITU). Dosificaciónxi,xii Adultos: 0.5 – 1 g IV o en infusión, cada 6 ó 12 horas, dosis máxima diaria de 6 g, aunque se han usado hasta 12 g en infecciones severas que ponen en riesgo la vida. Niños mayores de 1 mes: profilaxis de endocarditis, 25 mg/kg (base) ½ hora antes de la cirugía; en el resto de indicaciones, 6.25 – 25 mg/kg cada 6 hrs u 8.3 – 33.3 mg/kg cada 8 hrs. En profilaxis quirúrgica: 1 g ½ a 1 hora antes de la operación, luego 0.5 a 1 g durante la cirugía en procedimientos muy largos. A veces: 0.5 a 1 g cada 6 – 8 hrs post-operatorio por 24 horas. Neonatos: 20 mg/kg cada 8 – 12 horas en infusión IV. Efectos adversos y precauciones: Ver cefalosporinas en p. 1. Nivel de uso: H. Cefuroxima (acetil) Tableta de 250 mg y 500 mg; FAM de 750 mg (cefuroxima sódica); suspensión oral de 125 mg/5 mL.

Indicacionesxiii

• Infecciones de la piel y tejidos blandos. • Infecciones de las vías respiratorias altas: bronquitis aguda y crónica, sinusitis aguda y crónica, faringitis, tonsilitis, otitis media y epiglotitis. • Infecciones de las vías respiratorias bajas: neumonía. • Infecciones del tracto genitourinario: gonorrea, ITU. • Infecciones ósteoarticulares: osteomielitis y artritis séptica. • Profilaxis quirúrgica perioperativa. Dosificaciónxiv,xv Adultos: En infecciones de piel e ITU, 125 mg PO BID; en infecciones del tracto respiratorio, 250 mg – 500 mg PO BID; en gonorrea no complicada, 1 g dosis única combinado con 1 g de probenecid PO. Por vía parenteral, usualmente 750 mg cada 8 horas. En infecciones severas, 1.5 g IV lenta (3 minutos) cada 8 horas y en algunos casos cada 6 horas; en gonorrea, 1.5 g IM en dosis única, dividida en 2 sitios de inyección combinada con 1 g de probenecid PO; en meningitis bacteriana, máximo de 3 g IV cada 8 horas; en la profilaxis quirúrgica, dosis única 30 a 60 minutos antes de la inducción de la anestesia. En profilaxis de infección quirúrgica: 1.5 g IV antes del procedimiento; esta puede ser suplementada por 750 mg IV o IM cada 8 horas por 24 – 48 horas dependiendo del procedimiento; en cirugía a corazón abierto: 1.5 g antes de la inducción de la anestesia, seguida por 1.5 g IV cada 12 horas hasta un total de 6 g; en reemplazo articular total, 1.5 g de polvo de cefuroxima puede mezclarse con el cemento metilmetacrilato. En niños de 3 meses a 12 años: 20 – 30 mg/kg/día, dividido en dos dosis, es apropiada para la mayoría de las infecciones; dosis mayores a 100 mg/kg/día (sin exceder la dosis máxima para adultos) debe ser utilizada para infecciones más severas. Infecciones graves y articulares, se recomienda administrar 150 mg/kg/día (sin exceder la dosis máxima para adultos), dividida en tres dosis; en la meningitis bacteriana, 200 – 240 mg/kg/día, IV, dividida en 3 ó 4 dosis. En niños menores de 3 meses: la seguridad y eficacia de cefuroxima no ha sido establecida. Efectos adversos y precauciones: Ver cefalosporinas en p. 1. Nivel de uso: H. Costo: AMP de 750mg, C$151.15; suspensión de 125/5mL, C$276.84; tab. de 250mg, C$22.27; tab. de 500mg, C$25.46.

Cefixima Tableta de 200 mg y 400 mg; suspensión oral de 100 mg/ 5 mL.

Indicacionesxvi • Infección gonocócica no complicada. • Infecciones del tracto respiratorio: otitis media, sinusitis y exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica. • Infecciones del tracto urinario: cistitis no complicada. Dosificaciónxvii En adultos y niños mayores de 10 años: 200 – 400 mg diarios en dosis única o dividido en 2 dosis. En la gonorrea: 400 mg dosis única. En niños mayores de 6 meses, 8 mg/kg diarios en dosis única o dividido en 2 dosis o dar a niños entre 6 meses – 1 año, 75 mg diarios, de 1 – 4 años 100 mg diarios y de 5 – 10 años, 200 mg diarios. En neonatos: 8 mg/kg/día en una o dos tomas. Efectos adversos y precauciones Ver cefalosporinas en p. 1. La suspensión oral de cefixima logra picos séricos más altos que la tableta cuando se administra a la misma dosis. La tableta no debe ser sustituida por suspensión oral en el tratamiento de la otitis media. Nivel de uso: H.

Costo: ND. Cefotaxima Polvo liofilizado de 1 g.

Indicacionesxviii • Infecciones óseas y de articulaciones. • Infecciones del SNC (ventriculitis, meningitis). • Infecciones genitourinarias. • Infecciones ginecológicas (endometritis, celulitis pélvica, enfermedad inflamatoria pélvica). • Infección intra-abdominal. • Infección del tracto respiratorio (neumonía). • Peritonitis. • Septicemia. • Infecciones de piel y tejidos blandos. Dosificaciónxix Adultos: por inyección IM, IV o infusión IV, 1 g cada 12 horas, incrementándose en infecciones severas (Ej. meningitis) a 8 g diarios en 4 dosis divididas. Pueden requerirse hasta 12 g diarios en 3 – 4 dosis divididas. En infecciones por Pseudomonas se requieren más de 6 g diario. En gonorrea, 500 mg dosis única. En niños: 100 a 150 mg/kg/día, divididos en 2 a 4 dosis. Incrementar hasta 200 mg/kg/día en infecciones muy severas. En neonatos: 50 mg/kg/ día, divididos en 2 a 4 dosis. Incrementar en infecciones severas a 150 – 200 mg/kg/día. Efectos adversos y precauciones: Ver cefalosporinas en p. 1. También puede provocar falsos positivo en test de glucosa urinaria y test de coomb. Nivel de uso: H. Costo: amp. 1 g, C$233.87. Ceftazidima Polvo para solución inyectable (como pentahidrato), vial de 250 mg y 1 g.

Indicacionesxx,xxi,xxii • Septicemia.(E. coli, K. pneumoniae, Proteus indol positivo, Serratia, Pseudomonas aeuroginosa). • Infecciones de huesos y articulaciones. • Infecciones del SNC: Meningitis, otras. • Infecciones ginecológicas (endometritis, celulitis pélvica). • Infecciones intra-abdominales: peritonitis, otras. • Infecciones del tracto respiratorio bajo (neumonía). • Infecciones de piel y tejidos blandos. Dosificación IM profundo, IV lento (3 ó 5 min) o infusión IV (30 min). Dosis IM mayores de 1 g deben repartirse en más de un punto. Adultos: 1 a 6 g en dosis divididas cada 8 ó 12 horas. Dosis mayores se usan en infecciones severas especialmente en inmunocomprometidos. En ancianos la dosis máxima es de 3 g/día. En infección pulmonar por pseudomona en la fibrosis quística, 100 – 150 mg/kg al día distribuidos en 3 dosis.xx,xxii

Niños/as mayores de 2 meses: 30 – 100 mg/kg al día distribuidos en 2 – 3 dosis. En neonatos y lactantes de hasta 2 meses: 25 – 60 mg/kg al día distribuidos en 2 dosis.xx,xxii Adultos: Profilaxis quirúrgica: 1 g IM profundo o IV, ½ a 2 hrs antes de la cirugía. En el resto de indicaciones, 1 – 2 g diario o 500 mg cada 12 horas. En infecciones graves 2 – 4 g al día. En gonorrea no complicada: 250 mg IM profunda en dosis única. Niños: Meningitis, 100 mg/kg (hasta 4 g) en infusión IV el primer día, luego 100 mg/kg cada 24 hrs o 50 mg/kg cada 12 hrs, hasta 4 g/día por 7 – 14 días. Infecciones de la piel y tejidos blandos, 50 – 75 mg/kg cada 24 hrs en infusión IV o 25 – 37.5 mg/kg cada 12 hrs, hasta 2 g/día; para el resto de indicaciones, 25 – 37.5 mg/kg en infusión IV cada 12 hrs, hasta 2 g/día. En neonatos: 20 – 50 mg/kg al día, máximo de 50 mg/kg/día. Efectos adversos y precauciones: Ver cefalosporinas en p. 1. Nivel de uso: H. Costo: frasco de 1 g C$243 – C$1,137 Ceftriaxona Polvo para solución inyectable de 250 mg y 1 g (como sal sódica)

Indicacionesxxiii,xxiv Se recomienda como primera elección en: • Meningitis bacteriana aguda en adultos y niños mayores de 3 meses. • Neumonía hospitalaria (niños mayores de 5 años y adultos graves y/o internados en UCI). • ITU en niños hospitalizados de 1 mes a 3 años. • Pielonefritis en mayores de 3 años. • Meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad. • Shigelosis en embarazadas. • ITU complicada debida a gram-negativos. • Tifoidea. • Gonorrea. • Profilaxis de meningitis por N. meningitidis adquirida en la comunidad en embarazadas. Neumonía adquirida en la comunidad en pacientes que requieren terapia intensiva. Se recomienda como alternativa a otros antibióticos en: • Otitis media aguda que no responden a otros tratamientos. • Profilaxis de meningitis por N meningitidis. • Neumonía aguda en menores de 5 años. • ITU en niños de 0 – 60 días. • Diarrea inflamatoria y disentería por Salmonella sp (no typhi). • Neumonía nosocomial en pacientes sin ventilación mecánica • Neumonía temprana en pacientes con ventilación mecánica. • Aborto en I trimestre con enfermedad inflamatoria pélvica o gonorrea previa • Aborto en el II trimestre. • Chancro blando. Dosificaciónxxiii,xxiv Puede administrarse por inyección IM profunda, IV lenta (2 – 4 minutos) o por infusión IV: Adultos: Profilaxis quirúrgica: 1 g IM profundo o IV, ½ a 2 hrs antes de la cirugía. En el resto de indicaciones, 1 – 2 g/día o 500 mg cada 12 horas. En infecciones graves 2 – 4 g/día. En la gonorrea no complicada: 250 mg IM profundo en dosis única. Niños: Meningitis, 100 mg/kg (hasta 4 g) en infusión IV el primer día, luego 100 mg/kg cada 24 hrs ó 50 mg/kg cada 12 hrs, hasta 4 g por día por 7 – 14 días; en infecciones de piel y tejidos blandos, 50 – 75 mg/kg cada 24 hrs en infusión IV ó 25 –

37.5 mg/kg cada 12 hrs, hasta 2 g por día; para el resto de indicaciones, 25 – 37.5 mg/kg en infusión IV cada 12 hrs, hasta 2 g/día. En neonatos: 20 – 50 mg/kg/día, máximo de 50 mg/kg/día. Efectos adversos y precauciones: Ver cefalosporinas en p. 1. Nivel de uso: H. Costo: frasco de 1 g, C$243 – C$1,137

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