77

Cirugía de la catarata tras cirugía refractiva corneal Daniel Elies

INTRODUCCIÓN La catarata es la principal causa de pérdida de agudeza visual y también de calidad visual en el mundo. Se estima que en el año 2020 en Estados Unidos de América habrá unos 30,1 millones de pacientes con cataratas, una proporción importante de los cuales se habrá sometido previamente a uno o más procedimientos refractivos corneales1-3. Se calcula que en España se operan mediante LASIK más de 200.000 ojos al año. A lo largo de la próxima década, cerca del 4% de la población utilizará esta técnica, la más extendida actualmente, para corregir su defecto de refracción. Hasta ahora el número de pacientes operados de cataratas previamente intervenidos de cirugía refractiva, no ha sido muy significativo, pero teniendo en cuenta que la cirugía de catarata se practica generalmente en personas por encima de los 60 años, esta situación tiene visos de empezar a cambiar. «Si hoy en día atendemos al año un par de casos de cataratas tras una cirugía refractiva, dentro de quince, vamos a operar dos a la semana, lo que representa ya un volumen importante» comentaba no hace mucho Jaime Aramberri en una nota de prensa. En estos pacientes, no sólo habrá que calcular extremadamente bien la potencia de la lente intraocular que les va a ser implantada, sino que también deberemos conocer la respuesta de la córnea, su estabilidad y su cicatrización para adaptar nuestra cirugía a cada caso determinado4. Las técnicas refractivas incisionales sobre la córnea (queratotomía radial, queratotomía hexagonal, queratotomía astigmática) fueron el primer método de cirugía refractiva que se popularizó en los años 80 y buena parte de los 90, abriendo paso posteriormente al grupo de técnicas refractivas que utilizan el láser excimer para cambiar la curvatura corneal (LASIK, LASEK, PRK, Epi-LASIK). Las técnicas de queratotomía radial (KR) estándar se basaban en realizar 8 incisiones radiales de un 90% de profundidad, dejando una zona óptica central libre de entre 3 y 4 milímetros, buscando conseguir un aplanamiento corneal central que disminuya el poder corneal y reduzca la miopía (Fig. 1). La queratotomía hexagonal (KH) buscaba mediante 6 incisiones en forma de hexágono rodear un área central de unos 4 mm, para incurvar la córnea y corregir el defecto hipermetrópico. Las queratotomías astigmáticas (KA), que siguen en vigencia hoy en día, pretenden corregir o reducir mediante incisiones limbares o arqueadas el defecto astigmático del paciente. Las cirugías corneales ablativas con láser excimer son actualmente las técnicas mas empleadas para la corrección

de defectos refractivos tanto miópicos, hipermetrópicos, como astigmáticos en los grados medios y bajos de refracción. Estas técnicas se basan en una corrección estromal superficial (PRK, LASEK, Epi-LASEK,…) sin corte y por tanto sin lamela corneal, o en una ablación estromal profunda (LASIK) en la que se crea un colgajo o lamela corneal mediante un corte (mecánico o con láser de femtosegundos) previo. Ante un paciente con una catarata que refiera haber sido intervenido mediante un procedimiento refractivo previo, nuestra actitud y las pruebas complementarias que necesitaremos diferirán de aquellas que requerimos cuando nos enfrentamos a un procedimiento de cirugía de cataratas habitual. En el caso que nos ocupa, cirugía de catarata tras un procedimiento refractivo corneal, debemos realizar una historia clínica detallada, un estudio exhaustivo de todo el globo ocular y de la córnea en particular, una técnica quirúrgica adaptada y un planteamiento refractivo concreto para cada situación.

HISTORIA CLÍNICA DETALLADA Ante un paciente que refiere haber sido sometido a una cirugía refractiva, la historia clínica oftalmológica (Tabla I) es crucial para constatar el tipo de cirugía realizada, la refracción y la visión previas a la cirugía, posibles ambliopías(no son ra-

Fig. 1. Queratotomía radial modelo de 8 cortes. Se muestra una de las técnicas utilizadas para la corrección de la miopía. 919

IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA

ras en estos pacientes), visión y refracción postoperatoria, número de intervenciones realizadas, si éstas fueron por hipocorrecciones, por hipercorrecciones o por inestabilidad corneal tardía (no es infrecuente la hipermetropización años después de queratotomía radial). Para el posterior planteamiento quirúrgico será muy distinto un ojo operado de KR con 8 incisiones, que una PRK simple o que un paciente con KR de 16 cortes y LASIK hipermetrópico 7 años después (Fig. 2) y a su vez no es lo mismo un paciente intervenido de 5 dioptrías de miopía, con una queratometría previa de K = 40 ó con una de K = 46. Por supuesto no va a tener la misma complejidad un paciente que fue intervenido de una epiqueratofaquia o una queratomileusis in situ por –15 dioptrías que un paciente operado mediante una PRK o un LASIK sin complicaciones, por un defecto refractivo esférico de –2 dioptrías. Merece la pena recordar que tales pacientes tienen grandes expectativas respecto a su resultado visual final y será de gran importancia el valorar y cuantificar durante la entrevista preoperatoria dichas expectativas, para tratar de seleccionar la lente intraocular que proporcione unos resultados visuales óptimos para ese paciente en concreto. Así pues, en la historia clínica deberán detallarse no sólo los antecedentes personales y familiares, las alergias y/o las patologías de interés, sino, y muy explícitamente, la refracTabla I. Historia clínica del paciente con catarata y cirugía refractiva previa 1. 2. 3. 4. 5.

Tipo de cirugía refractiva corneal previa Refracción y visión previas a la cirugía refractiva Posible ambliopía Visión y refracción tras el procedimiento refractivo Número de intervenciones realizadas y motivos

Fig. 2. Queratotomía radial de 16 incisiones asociada a queratotomías transversas. Se observan los diferentes cortes sobre la superficie corneal. 920

ción del paciente previa a la cirugía refractiva, el tipo de cirugía refractiva realizada, la graduación residual tras la cirugía refractiva y previa al inicio de la catarata (la catarata suele modificar la refracción del ojo, siendo lo más frecuente una miopización por una catarata nuclear). Se debe intentar cuantificar el potencial visual de ese ojo (ambliopía previa vs pérdida de agudeza visual por la catarata y/o por la cirugía corneal) y por fin debemos intentar obtener la queratometría previa a la cirugía y a ser posible también la posterior a la cirugía refractiva realizada. En cuanto a la técnica quirúrgica empleada, es muy importante determinar que tipo de cirugía se realizó y si fueron una o múltiples; ello será importante tanto en el cálculo de la lente intraocular, como en el planteamiento quirúrgico que desarrollemos. Tras una cirugía fotoablativa (LASIK, LASEK, PRK,..) la cara posterior de la córnea permanece sin demasiados cambios o bien se incurva, en función de las dioptrías corregidas. Ello conlleva a una modificación de la razón entre la curvatura anterior y posterior de la córnea que rompe la validez del índice de refracción estándar (1,3375) para el cálculo de dioptrías a partir del radio de curvatura. La resultante es una sobreestimación del valor K en aproximadamente un 15% de las dioptrías corregidas con láser. Tras un procedimiento incisional la cara posterior de la córnea se aplana en un grado proporcional al aplanamiento anterior de dicha córnea; y a pesar de que la ratio curvatura anterior/posterior también se altera en este caso, la sobreestimación resultante de la K se reduce aproximadamente a un 8% de las dioptrías corregidas.

ESTUDIO EXHAUSTIVO DE LA CÓRNEA EN PARTICULAR Una vez hemos recopilado toda la información previa posible, tanto mediante la interrogación clínica del paciente,

Fig. 3. Exploración de una queratotomía radial mediante tinción corneal con fluoresceína. Es necesario observar la profundidad, regularidad y características de las incisiones.

77. CIRUGÍA DE LA CATARATA TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL

Fig. 4. LASIK con IntralaseTM. Puede observarse el borde del lentículo a las 2 horas de la cirugía.

como revisando o solicitando informes oftalmológicos u optométricos previos, hemos de realizar un exhaustivo estudio de la córnea de nuestro paciente. Valorar en la lámpara de hendidura la profundidad, regularidad y características de las incisiones en el caso de queratotomía radial (Fig. 3), explorar el lentículo corneal, sus bordes, la interfase, presencia de irregularidades o crecimiento epitelial (Figs. 4, 5, 6 y 7), en el caso de cirugía lamelar asistida o no con láser excímero. En estos casos en los que la exploración oftalmológica en la lámpara de hendidura muestra una cirugía corneal previa, debemos realizar una topografía para valorar tanto la queratometría como la regularidad del moldeado corneal y la zona óptica del procedimiento (Figs. 8 y 9). Consideramos de gran ayuda en la valoración de la queratometría el uso del

Fig. 5. Lentículo con pliegues, desplazamiento inferior y leve crecimiento epitelial tras LASIK. Tal aspecto modificará el resultado refractivo al tratamiento.

Fig. 6. Estrías y leve alteración de la transparencia corneal tras LASIK. Al igual que en el caso anterior, tales alteraciones tienen repercusión visual.

Orbscan® en su función «total mean power» estudiando una área central de 1,5 mm de radio. Si disponemos de tal posibilidad, es recomendable un estudio de las aberraciones ópticas corneales, tanto para informar del pronóstico y de la calidad visual resultante tras la cirugía de la catarata, como para basarnos en ello en el momento de elegir el tipo de lente intraocular a implantar (asférica vs esférica) e incluso, en un futuro no muy lejano, personalizando el grado de aberración esférica a corregir.

CÁLCULO DE LA LENTE INTRAOCULAR En un paciente operado previamente de cirugía refractiva, que requiere de una cirugía de catarata, el apartado más la-

Fig. 7. Crecimiento epitelial en la interfase tras cirugía lamelar LASIK. Otro factor que, sin duda, modifica el resultado funcional. 921

IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA

Fig. 8. Zona óptica muy pequeña tras ablación hipermetrópica LASIK. Un factor más que condicionará la recuperación funcional tras la cirugía de catarata.

Fig 9. Ablación irregular tras procedimiento refractivo LASIK. La cirugía de catarata mejorará la visión pero la ablación irregular previa condicionará la rehabilitación visual.

borioso y en el que más probabilidad tendremos de equivocarnos, es en el cálculo de la potencia de la lente intraocular. Este cálculo, después de un procedimiento refractivo corneal, plantea básicamente tres problemas (Tabla II): 1) Medida del poder dióptrico corneal; 2) Estimación de la ELP; y 3) Cálculo de la potencia de lente intraocular a implantar para lograr la refracción deseada.

¿Cómo se calcula la potencia de la lente intraocular?

autores, un resultado refractivo en un ojo no intervenido previamente de ±1 dioptría de graduación final en un 98% de los casos, algo muy atractivo para aquellos pacientes que parten de una graduación previa. Hay casos donde el cálculo de la potencia de esa lente es más complejo (ojos muy miopes, muy hipermétropes,…) y uno de ellos es el ojo previamente operado de cirugía refractiva. En estos casos, el paciente y el cirujano se suelen encontrar con la sorpresa de que tras la cirugía de la catarata puede quedar un defecto refractivo, habitualmente hipermetrópico de entre +2 y +5 dioptrías. Para el cálculo de la potencia de la lente intraocular se requiere una biometría con la que se obtiene la longitud axial (no influenciada por la cirugía refractiva previa), y una queratometría, para determinar la potencia de la córnea (valor K). Estas dos medidas permiten, una vez introducidas en un software, una estimación de la potencia de la lente que necesita ese ojo para una determinada refracción residual. Lo que ocurre con los ojos operados de cirugía refractiva, es que se aplana la cara anterior de la córnea, con lo que se rompe una de las asunciones básicas de la fórmula que convierte los milímetros de radio de curvatura en dioptrías. Además los aparatos que miden la potencia de la córnea se equivocan, dando valores de curvatura corneal erróneos. Esta limitación es conocida desde hace años y, ante ella, cada profesional ha ido aplicando su propia técnica, partiendo de distintas fórmulas compensatorias. Pese a ello, el sistema de cálculo aplicado toma como referencia el valor modificado de la córnea, y no su original, y como es sabido la queratometría es una de las medidas que se utilizan en el cálculo de la ELP (estimated/effective lens position) y siendo errónea la estimación de la ELP será también erróneo el cálculo de la potencia de la lente necesaria para esa determinada posición; de ahí que siempre se calculará una lente de potencia más baja que la necesaria, con el consiguiente resultado refractivo residual hipermetrópico. La fórmula se equivoca porque en estos casos nos encontramos con una córnea anormalmente plana, que inducía un cálculo erróneo de la ELP pero que no guarda relación con el tamaño del segmento anterior del ojo. «En realidad, la clave está en tener en cuenta la potencia que tenía la córnea antes de la operación de láser», como publica Aramberri5 en el año 2003 (Tabla III). No corresponde a este apartado el definir exactamente el método de cálculo de la lente intraocular a implantar y sólo un breve recordatorio de los métodos que podemos utilizar dependiendo de si conocemos los datos previos a la cirugía

Para el cálculo de la potencia de la lente intraocular se utilizan fórmulas matemáticas que permiten, según diferentes Tabla III. Métodos para mejorar el cálculo de la potencia de la lente intraocular Tabla II. Problemas para el cálculo de la potencia de la lente intraocular 1. Medida del poder dióptrico corneal 2. Estimación de la ELP 3. Cálculo de la potencia de lente intraocular para lograr la emetropía

922

1. Medida de queratometrías correctas 2. Adecuado uso de la información queratométrica y biométrica estimando ELP 3. Uso adecuado de fórmulas para el cálculo de la potencia de la lente a implantar

77. CIRUGÍA DE LA CATARATA TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL

o no. Para el cálculo de la queratometría, existen diferentes métodos, dependiendo principalmente de si disponemos de los datos refractivos y queratométricos previos a la cirugía refractiva:

1. Si no disponemos de la información preoperatorio necesaria

En el método de la historia clínica, el poder dióptrico corneal post-operatorio se calcula sustrayendo el cambio en la refracción manifiesta en el plano corneal inducido por el procedimiento refractivo quirúrgico de los valores corneales obtenidos antes de dicha cirugía. Matemáticamente, esta fórmula queda definida de la siguiente forma: Kpost = Kpre – SEpre + SEpost

En esta situación, el método de la lente de contacto, la fórmula de Maloney y principalmente la fórmula de Haigis L (tras LASIK miópico) se muestran bastante efectivas; en espera de las todavía no comercializadas fórmulas de óptica geométrica exacta (no paraaxial) con trazado de rayos6-8. En el «método de la lente de contacto», el poder dióptrico de la córnea se calcula como la suma de la curva base de una lente de contacto, su poder y su refracción, y restándole el equivalente esférico sin la lente de contacto1,7. Kpost=B+P+Rlc-Rg Siendo: B: curva base de la lente de contacto P: potencia de la lente de contacto Rlc: sobrerefracción con lente de contacto Rg: refracción con gafa Otra opción es la utilización de factores correctores, calculando el poder dióptrico de la lente de igual manera que si el paciente no se hubiera sometido a cirugía refractiva y añadiendo una corrección según se especifica en la Tabla IV:

Siendo: SEpre: equivalente esférico pre-operatorio SEpost: Equivalente esférico post-operatorio Otra posibilidad es el «método de Feiz-Mannis», en donde se determina primero el poder dióptrico de la lente tal y como si el paciente no se hubiera sometido a cirugía refractiva. A continuación calculamos el poder dióptrico de dicha lente utilizando las lecturas queratométricas pre-Lasik y la longitud axial medida antes de la cirugía de cataratas. A este valor le añadimos el cambio inducido por el LASIK en el error refractivo dividido entre 0,7. LIOpost = LIOpre + (ΔD/0,7) Siendo: LIOpost: lente calculada LIOpre: lente calculada con la información previa al Lasik ΔD: cambio dióptrico inducido por el Lasik

CONSENTIMIENTO INFORMADO ADAPTADO A CADA CASO 2. Si disponemos de los datos previos a la cirugía refractiva El «método de la historia clínica» junto con la aplicación del método de la «doble K»5 parece ser el más fiable.

Tabla IV. Factor de corrección sobre lente intraocular calculada según corrección refractiva Cambio SE inducido por la cirugía

Incremento en el poder de la LIO

+1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10

+0,53 +1,08 +1,63 +2,19 +2,74 +3,30 +3,85 +4,41 +4,95 +5,51

En estos pacientes, tanto por su perfil psicológico (paciente refractivo con intolerancia a defectos residuales y obstinación por evitar el uso de elementos de corrección óptica como gafas y lentes de contacto) como por la dificultad del cálculo biométrico como, en según qué casos, por la dificultad quirúrgica, debemos realizar un consentimiento informado específico para su cirugía concreta. Hay que describir y explicar las posibles complicaciones inherentes a la cirugía refractiva realizada y las derivadas de ella cuando realicemos la cirugía de facoemulsificación. Entre las primeras hay que destacar además del ya comentado error refractivo, la mala calidad visual, los halos los deslumbramientos, la inestabilidad refractiva por aplanamiento progresivo tras cirugía radial, por zonas ópticas pequeñas o descentramientos del tratamiento corneal cualquiera que sea dicho tratamiento, por las aberraciones ópticas inducidas o por la presencia de un astigmatismo irregular (Fig. 10) En casos más extremos como epiqueratofaquias, queratomileusis in situ o procedimientos térmicos con láser holmium o incluso tras ectasias corneales, la transparencia corneal, el grosor de la misma y la irregularidad corneal puede ser tan importan923

IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA

Fig. 10. Astigmatismo irregular tras procedimiento refractivo mediante epiqueratofaquia. El resultado refractivo tras la catarata estará seriamente comprometido.

te que hay que advertir de la posibilidad de una escasa mejoría visual tras la extracción de la catarata (Fig. 11).

PLANTEAMIENTO REFRACTIVO Como ya he adelantado en el apartado anterior sobre el consentimiento informado, el paciente que ha sido intervenido de cirugía refractiva, en general tolera mal cualquier tipo de corrección óptica residual, incluyendo la de visión próxima o presbicia inducida por la extracción del cristalino. El problema que surge con tales pacientes es el de seleccionar una lente intraocular de poder dióptrico adecuado para conseguir la emetropia y, como ya se ha comentado, la biometría tradicional que infraestima de manera casi sistemática el poder dióptrico de la lente intraocular, tendiendo a dejar al paciente con una hipermetropía postoperatoria. Estos pacientes suelen presentar, además de la catarata, astigmatismo más o menos regular, aberración esférica y tienen, o les induciremos al extraer el cristalino, una presbicia importante. En este momento nos corresponde valorar el estado del ojo adelfo, que quizás no presente cataratas, pero que por su anisometropía en lejos o cerca, nos influirá a la

hora de elegir un tipo de lente intraocular u otra. Dicho esto como resumen, y entendiendo que cada caso es individual y muy diferente del siguiente paciente, describiré cual es a mi entender el planteamiento a realizar en estos casos. Entre los objetivos en este tipo de pacientes, destacaremos: 1) Mi primer objetivo será buscar la mejor cantidad/calidad visual posible en este ojo concreto, lo que claramente dependerá de la técnica quirúrgica refractiva empleada previamente, del centrado de la misma, de la zona óptica empleada, de la regularidad del tratamiento, de la refracción residual y de la estabilidad del procedimiento; 2) En segundo lugar, me planteo conseguir la emetropía en visión lejana, lo que dependerá de conseguir los datos refractivos previos, realizar una buena biometría y un buen cálculo de la queratometría y de la lente a implantar, tratar de corregir el astigmatismo residual y las aberraciones ópticas corneales que tenga el paciente mediante una lente asférica y una cirugía incisional asociada si el astigmatismo residual y el patrón y grosor corneal lo permiten, o plantear una lente intraocular tórica sacrificando, quizás, la corrección de la aberración esférica; 3) También, y en tercer lugar, habrá que valorar la anisometropía lejos y cerca del paciente tanto si el segundo ojo es quirúrgico como si no lo es; y 4) Por último, valorar en casos ideales el implante de una lente multifocal para obtener la emetropía en lejos y cerca (Tabla V). Si bien estas lentes «multifocales» han probado su eficacia en múltiples estudios, su uso en pacientes con cirugía refractiva previa es todavía controvertido. Por un lado son los pacientes ideales en cuanto a demanda de libertad de uso de

Tabla V. Objetivos en cirugía de catarata tras procedimiento refractivo corneal 1. 2. 3. 4.

Mejora calidad visual posible Emetropia en visión lejana Mínima anisometropía postquirúrgica entre ojos De ser posible, lentes multifocales

Fig. 11. Casos clínicos. Diferentes situaciones que comprometen la rehabilitación visual. 11.1. Ectasia postlasik con severo adelgazamiento. Pueden verse los cambios extremos sobre la córnea. 11.2. Nubécula corneal central. Tales cambios comprometerán una rehabilitación visual satisfactoria. 924

77. CIRUGÍA DE LA CATARATA TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL

métodos de corrección óptica, pero por otro son los peores candidatos en cuanto a ser de difícil cálculo biométrico, tener una cornea irregular, alterada, con peor calidad visual y menor sensibilidad al contraste lo que pudiera contraindicar su uso9 (Fig. 12). En mi práctica diaria, sólo me planteo el uso de lentes multifocales difractivas en pacientes intervenidos de Lasik en rango de corrección menor de –6 en miopía y menor de +3 en hipermetropía, con poca aberración esférica inducida, un buen centrado y una zona óptica de tratamiento amplia, y sin astigmatismo corneal; y por supuesto que tenga en mi poder los datos refractivos previos del paciente, con lo que la probabilidad de error refractivo sea baja.

TÉCNICA QUIRÚRGICA ADAPTADA Consideraremos dos situaciones básicas: 1) Cirugía de catarata tras queratotomía radial; y 2) Cirugía de catarata tras LASIK.

Cirugía de catarata tras queratotomía radial Existen múltiples publicaciones que demuestran que las queratotomías incisionales no cicatrizan completamente y por lo tanto son susceptibles de entreabrirse con los cambios de presión intraocular a que sometemos al ojo durante la intervención de cataratas9. Las incisiones que realicemos en la cirugía deben evitar interseccionar con los cortes radiales preexistentes, así en queratotomía radial de 8 cortes se recomienda realizar la incisión entre las incisiones radiales, y en casos de queratotomía radial de 16 cortes se aconseja un abordaje escleral para evitar incidir en uno de los cortes previos (Fig. 13). La evolución de la facoemulsificación a la pequeña incisión con técnicas de MICS10 o de microincisión coaxial, pueden permitir un abordaje en córnea clara, sin interaccionar

Fig. 13. Localización de incisiones para cirugía de catarata tras queratotomía radial previa. Es recomendable no cortar transversalmente las queratotomías radiales previas. 13.1. Queratotomía radial de 8 cortes. Tanto la incisión principal como la de servicio deben ser practicadas entre las queratotomás, pudiendo utilizarse el abordaje corneal. 13.2. Queratotomía radial de 16 cortes. En este caso, la incisión principal debería localizarse a nivel escleral, por ser difícil que no incida sobre alguna queratotomía si la realizamos corneal, y la de servicio entre dos queratotomías.

con las incisiones previas, incluso en los pacientes con queratotomía radial de 16 cortes. La fluídica debería provocar los menores cambios de presión intraocular y evitar bamboleos y colapsos de la cámara anterior, y deberíamos trabajar con la mínima presión de infusión que permita alcanzar una estabilidad de cámara anterior suficiente y que, por otro lado, evite distender las incisiones, hecho que provocaría un importante aplanamiento de la curvatura corneal y una hipermetropización importante del ojo operado en el postoperatorio inmediato, hipermetropización que puede remitir tardíamente.

Cirugía de catarata tras LASIK Aunque no es habitual, también existen descritos casos de complicaciones intra y postoperatorias tras la cirugía de cataratas en pacientes intervenidos de cirugía refractiva corneal con LASIK. En estos casos, se recomienda una incisión limbar, que no afecte al área del lentículo corneal, especialmente en los tratamientos hipermetrópicos, y suturar la incisión al final de la cirugía, puesto que si se hidratan mucho los bordes, puede haber una disección del borde del lentículo y/o un edema localizado que provoque una inestabilidad de la incisión que conlleve a la pérdida de estanqueidad de la misma11.

Técnica quirúrgica, paso a paso Los pasos en el procedimiento quirúrgico pueden resumirse en los siguientes:

1. Incisión Fig. 12. Mala calidad visual tras implante de lente multifocal. En este paciente, la lente multifocal no fue una buena opción terapéutica pues asociaba astigmatismo irregular por crecimiento epitelial tras LASIK.

La incisión en el caso del LASIK debe evitar interaccionar con el lentículo corneal creado, realizándose por tanto una incisión limbar corneal en córnea clara. 925

IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA

En el caso de la queratotomía radial se recomienda medir la distancia entre las incisiones radiales para poder elegir la zona más adecuada para realizar nuestras incisiones. Por lo general en una cirugía radial bien realizada, el espacio mínimo entre sí a nivel limbar es de 3 mm, lo que permitirá incisiones de 19 gauges sin interferir con los cortes radiales previos. Si como hemos mostrado antes la distancia no es suficiente para albergar nuestra incisión, es recomendable realizar una incisión mediante túnel escleral.

2. Capsulorrexis La capsulorrexis puede presentar dificultades por mala visualización en casos de haze severo tras PRK, queratomileusis in situ o epiqueratofaquia (Figs. 14 y 15) o en casos de irregularidad corneal y ectasia o astigmatismo irregular severo, siendo a veces necesario utilizar metilcelulosa para regularizar la superficie corneal y obtener una mejor visualización, o teñir la cápsula anterior con azul tripán, para facilitar la visualización del colgajo capsular cuando estemos debajo de las incisiones12. Hay que evitar la hiperpresión de la cámara anterior por introducción excesiva de viscoelástico lo que puede producir distensión de las incisiones corneales en el caso de una queratotomía radial.

3. Facoemulsificación La facoemulsificación y la I/A no diferirán mucho a lo que habitualmente empleamos, siendo recomendable utilizar una altura de botella baja y unos parámetros lo suficientemente conservadores como para no provocar bamboleos ni colapsos en la cámara anterior y evitar así alteraciones de las incisiones previas13.

Fig. 15. Opacidad del lentículo tras epiqueratofaquia. Además de las alteraciones de espesor que presenta la córnea, se observa un lentículo opacificado: ambas circunstancias comprometen la visualización de las estructuras endooculares.

4. Implantación de lente intraocular El implante de la lente intraocular se realizará con suavidad y evitando forzar la incisión. En general, mi elección es diferente si el procedimiento refractivo previo se practicó para corregir miopía o hipermetropía (Tabla VI). Si el paciente estuviera operado con un procedimiento refractivo corneal para corrección de miopía, mi primera elección es una lente asférica monofocal, si no hay mucho astigmatismo corneal, y una tórica si el astigmatismo es mayor de 1,5 dioptrías. En pacientes previamente operados para corrección de hipermetropía, mi primera elección es una lente esférica monofocal, si no hubiera astigmatismo corneal, o una tórica en el caso contrario. Si nos decidiéramos por implantar una lente multifocal el criterio sería el mismo: elegir lente asférica tras corrección previa de miopía y esférica si el paciente hubiera sido sometido previamente a una corrección de hipermetropía. En estas situaciones renunciaríamos a implantar lentes tóricas aunque en el futuro inmediato será posible disponer de lentes multifocales difractivas tóricas. Lo ideal en estos casos sería conocer la magnitud de la aberración esférica inducida por el procedimiento refractivo corneal previo y seleccionar la lente intraocular asférica, cuando

Tabla VI. Elección de lente tras procedimiento refractivo corneal previo

Fig. 14. Haze tras PRK. Tal cicatrización patológica puede dificultar la visualización durante la capsulorrexis. 926

1. Tras corrección de miopía: 1.1. Lente monofocal asférica 1.2. Lente tórica si astigmatismo superior a 1,5 dioptrías 2. Tras corrección de hipermetropía: 2.1. Lente monofocal esférica 2.2. Lente tórica si astigmatismo superior a 1,5 dioptrías

77. CIRUGÍA DE LA CATARATA TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL

proceda, intentando compensar tal aberración. Para lograr una adecuada selección, sería necesario que existiera consenso sobre cuál pudiera ser la aberración esférica final más deseable.

4. Cierre de incisiones La finalización del procedimiento se realizará mediante la hidratación suave de la incisión y ante la menor duda, o si la incisión está muy próxima al lentículo de una cirugía lamelar, se dará un punto de sutura con nylon 10/0.

POSTOPERATORIO QUIRÚRGICO Y REFRACTIVO El paciente previamente intervenido de cirugía incisional tipo queratotomía radial suele presentar una hipermetropización de unas 2 dioptrías en el postoperatorio inmediato debido a un aplanamiento corneal inducido por la distensión de las incisiones durante la cirugía. Esta hipermetropización suele regresar espontáneamente, pero no hay que olvidar la modulación que podemos realizar de la misma en el postoperatorio precoz, con el uso de hipotensores oculares y de esteroides tópicos. El resultado refractivo definitivo deberá valorarse no antes del mes e idealmente a los 3 meses, siendo entonces y dependiendo del caso concreto cuando plantearemos un recambio de lente o un retratamiento mediante cirugía ablativa corneal. La estabilización del resultado refractivo tras otro tipo de procedimientos corneales como el LASIK, por ejemplo, se produce más precozmente, pudiendo tomarse decisiones sobre la necesidad de posibles recambios ya en el primer mes tras la cirugía.

CONCLUSIONES La cirugía de la catarata tras cirugía refractiva corneal es hoy en día un reto para el oftalmólogo general y para el espe-

cialista en cirugía refractiva en particular. Las nuevas fórmulas de cálculo de la lente intraocular, los nuevos diseños de lentes intraoculares tóricas y con distintos grados de asfericidad, la cirugía por microincisión y los nuevos aparatos con sofware adecuado que permitan un cálculo exacto del poder dióptrico de la cornea operada, deberán permitir una cirugía con todos los estándares de la calidad de la cirugía implantorefractiva moderna.

BIBLIOGRAFÍA 1. Congdon N, Vingerling JR, Klein BE, West S, Friedman DS, Kempen J, O'Colmain B, Wu SY, Taylor HR; Eye Diseases Prevalence Research Group. Prevalence of cataract and pseudophakia/aphakia among adults in the United States. Arch Ophthalmol. 2004; 122: 487-494. 2. Speicher L. Intraocular lens calculation status after corneal refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 2001; 12: 17-29. 3. Seitz B, Langenbucher A. Intraocular lens calculation status after corneal refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 2000; 11: 35-46. 4. Cheng CJ, Stark WJ. Wound instability and management after cataract surgery in a patient with prior laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1315-1317. 5. Aramberri J. Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery: double-K method. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 2063-2068. 6. Preussner PR, Wahl J, Lahdo H, Dick B, Findl O. Ray tracing for intraocular lens calculation. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 14121419. 7. Preussner PR, Wahl J, Weitzel D. Topography based intraocular lens power selection. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 525-533. 8. Norrby S. Using the haptic plane concept and thick-lens ray tracing to calculate intraocular lens power. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 1000-1005. 9. Devgan U. Cataract Surgery alter radial keratotomy can be challenging. Ocular Surgery News 2007; March 15. 10. Alió JL, Rodríguez Prats JL, Galal A. MICS (Micro-Incision Cataract Surgery). Highlights of Ophthalmology International, Panamá, 2004. 11. Stark WJ. Overcoming cataract wound instability after prior LASIK. Eye World News Magazine 2007; Nov. 12. Soler F, Lorente R, Asís O. Cirugía Microincisional de la catarata. Madrid: MacLine; 2004. 13. Osher RH. Slow motion phacoemulsification approach. J Cataract Refract Surg. 1993; 19: 667.

927