CUIDADOS PALIATIVOS INDICE DE CONTENIDOS I.− CONSIDERACIONES CULTURALES SOBRE LA MUERTE: • HISTORIA • CAMBIOS EN LA ACTUALIDAD II.− FILOSOFÍA DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS: • DEFINICIÓN • OBJETIVOS • ENFERMEDADES EN FASE TERMINAL • HISTORIA, DESARROLLO Y ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS III.− PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE SÍNTOMAS EN ENFERMOS CON CÁNCER EN FASE TERMINAL. IV.− VIAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS: • VIA SUBCUTÁNEA V.− DOLOR. CUIDADOS Y TRATAMIENTO: • DEFINICIÓN Y VALORACIÓN • ESCALERA ANALGÉSICA • COANALGÉSICOS • TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO • CUDADOS DE ENFERMERÍA VI.− CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN ENFERMOS EN FASE TERMINAL. SÍNTOMAS: • CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS DISTINTAS NECESIDADES ♦ RESPIRACIÓN ( Disnea, Secreciones...) ♦ ALIMENTACIÓN ( Anorexia, Nauseas, Vómitos...) ♦ ELIMINACIÓN ( Retenciones, Obstrucción, Estreñimiento...) ♦ HIGIENE / ESTADO DE LA PIEL ( UPP, Fístulas, Ostomías...) ♦ MOVILIDAD ♦ REPOSO − SUEÑO • CUIDADOS EN SÍNTOMAS SISTÉMICOS ♦ CAQUEXIA • CUIDADOS EN SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS ♦ SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS NEUROLÓGICOS ♦ METÁSTASIS CEREBRALES ♦ INFILTRACIÓN LEPTOMENÍNGEA ♦ PLEXOPATÍA BRAQUIAL ♦ PLEXOPATÍA LUMBOSACRA 1

♦ COMPRESIÓN MEDULAR • CUIDADOS EN SÍNTOMAS NEUROPSICOLÓGICOS ♦ CONFUSIÓN, AGITACIÓN ♦ INSOMNIO ♦ ANSIEDAD VII.− URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS: • HEMORRAGIA MASIVA • DERRAME PERICÁRDICO Y TAPONAMIENTO CARDIACO • HIPERCALCEMIA • SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR • SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR • SOFOCACIÓN VIII.− CUIDADOS EN LA AGONÍA: • DEFINICIÓN • SIGNOS DE AGONÍA • CONTROL DE SÍNTOMAS • APOYO PSICOLÓGICO A PACIENTE Y FAMILIA • CUIDADOS POST MORTEN IX.− QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA PALIATIVA, HORMONOTERAPIA Y CIRUGÍA. X.− COMUNICACIÓN Y RELACIÓN DE AYUDA: • DEFINICIÓN • HABILIDADES DE COMUNICACIÓN • CÓMO DAR MALAS NOTICIAS • RESPONDER A PREGUNTAS DIFÍCILES • EL ARTE DE HACER PREGUNTAS • COMUNICACIÓN CON LA FAMILIA ♦ CLAUDICACIÓN FAMILIAR ♦ CONSPIRACIÓN DE SILENCIO XI.− EL DUELO. CUIDADOS: • DEFINICIÓN • FASES • INTERVENCIÓN Y SOPORTE XII.− BURN − OUT. ESTRES: • DEFINICIÓN • ELEMENTOS ESTRESORES • PREVENCIÓN XIII.− CUIDADOS PALIATIVOS EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO PEDIÁTRICO: • CUIDADOS EN PROBLEMAS RELACIONADOS CON LAS NECESIDADES BÁSICAS 2

• ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA ATENCIÓN EN EL NIÑO EN FASE TERMINAL XIV.− ASPECTOS ÉTICOS. 1.−CONSIDERACIONES CULTURALES SOBRE LA MUERTE A.− MUERTE EN LA ALTA EDAD MEDIA : LA MUERTE COLECTIVA . MUERTE DOMESTICADA Durante los 10 primeros siglos de la Era Cristiana y en la Alta Edad Media (desde el s. V hasta el XIII), la muerte era percibida como algo natural, cercano y familiar, es decir estaba amaestrada según una acertada expresión de Pfilippe Aries, sociólogo francés contemporáneo. Durante todo este período, todos tenían tiempo suficiente para prepararse a morir, para conocer que su fin estaba próximo, y éste reconocimiento era espontáneo, surgía de dentro, de la intuición. Los seres humanos admitían sin reservas las leyes de la naturaleza y la muerte era considerada una más, siendo aceptada con humildad. Esta actitud de familiaridad con la muerte solo era revestida de la solemnidad necesaria, mediante ciertas ceremonias, para resaltar la importancia de la etapa más crucial de la vida: la muerte. 1.− LA CEREMONIA • Se moría de forma sencilla • La habitación del enfermo era un lugar público. De hecho estaba muy valorada la presencia de amigos, niños y familiares (hasta el s. XVIII no existe en el arte una habitación de un moribundo que no tenga niños). • Fueron los médicos, a finales del s. XVIII, los que empezaron a interesarse por la higiene y pensando que el aire era beneficioso para el enfermo, los que intentaron impedir la afluencia de personas alrededor del agonizante. • Los sacerdotes insistían en lo mismo, porque entendían que la soledad favorecía la comunicación con Dios. • Durante la primera o Alta Edad Media, el moribundo debía efectuar, ciertos ritos, en una ceremonia pública presidida por el propio enfermo. • El ritual se iniciaba con un recuerdo triste, de todo aquello que se había disfrutado y se iba a dejar. Después tenía que solicitar el perdón de los suyos y mandaba resarcir los daños que hubiera causado. Tras esto venía la oración, único acto eclesiástico del ceremonial y después era impartida la absolución. • El sacerdote incensaba el cuerpo y lo rociaba con agua bendita, acciones que repetía una vez más cuando el cadáver iba a ser enterrado. 1.1.− LAS EXEQUIAS • Tras la muerte comenzaban las exequias que constaban de 4 partes: ♦ DUELO ♦ ABSOLUCIÓN. ♦ CORTEJO ♦ INHUMACIÓN 2.− LA SALVACIÓN DEL ALMA • En la Alta Edad Media la Iglesia había dispuesto la salvación del alma para aquellas personas que 3

renunciaran a sus bienes materiales. • Así los ricos del s. XIV, que hasta la época de la revolución industrial, no tenían dónde invertir sus beneficios, emplearon sus fortunas en crear fundaciones caritativas de toda índole, empobreciendo así a sus herederos, además de pagar cientos de misas que se sucedían sin interrupción desde la agonía hasta días o semanas posteriores. De esto vivía un clero casi especializado. • Las misas en cadena no tenían relación con los funerales, porque éstos al principio eran laicos. Pero a partir del s. XIV se oficiaran 3 misas en el altar mayor con el cadáver delante en lugar de ser llevado rápidamente al entierro. • La costumbre se extendió a lo largo del s. XVII, siglo en el cual el servicio, como eran llamadas esas misas, se quedó en una sola casi siempre con el cuerpo presente. B.− LA MUERTE EN LA BAJA EDAD MEDIA: LA MUERTE INDIVIDUAL A partir del s. XI se empieza a tener conciencia de la propia individualidad y por tanto de la propia muerte. El nacimiento de la individualidad se plasmó en la representación del JUICIO FINAL. Hasta los s. XI y XII, los muertos esperaban la resurrección en el paraíso, sin tener juicio previo ni condena. A partir del s. XII, el JUICIO FINAL se representó como unos tribunales que juzgaban individualmente a cada persona según sus buenas o malas acciones. El Juicio Final, en los s. XII y XIII, tenía lugar al final del mundo pero desde ahora después de estos siglos se da en la propia habitación del enfermo. Asimismo, según las Ars Moriendi se entablaba una lucha cósmica entre las fuerzas del bien y las del mal. LAS SEPULTURAS • Hasta el s. XIV y sobre todo en el s. XVII, no se le concede importancia a la sepultura. Anteriormente a estos siglos los cuerpos se entregaban a la Iglesia que a su vez los trataba con indiferencia, amontonando los huesos en osarios y sepulturas anónimas. No se ponía una pequeña inscripción para su identificación. • El cementerio era un sitio público, una plaza donde encontrarse con los amigos y donde los mercaderes exhibían sus mercancías. EL ARTE FÚNEBRE • Del s. XIV al s. XVI, en el este de Francia y Alemania occidental, la muerte fue representada en el arte como una momia o carroña. • En el s. XVII, los objetos macabros alcanzaron una gran popularidad, surgiendo huesos y esqueletos por todas las tumbas. • El miedo a la descomposición y a la muerte física fueron temas comunes en la poesía del s. XV y XVI, así como la vejez y la enfermedad. C.− LA MUERTE EN EL S. XIX: LA MUERTE AJENA • A finales del s. XVIII se produjo otro cambio en las actitudes consistente en la COMPLACENCIA ante la idea de la muerte. • En el s. XIX, la gente seguía muriendo en sus casas, rodeada de personas, pero con actitud diferente, en otros tiempos estaban amparados por la oración y ahora estaban turbados por la emoción, lloraban y gesticulaban en una gran demostración de dolor que había desaparecido del s. XIII al XVIII. Era un dolor intenso que luchaba desesperadamente contra la forzosa separación. El miedo a morir se 4

desplaza hacia la muerte ajena. EL TESTAMENTO • Aparece a finales del s. XVIII e influyó notablemente en la relación que mantenía el moribundo con su familia. Hasta este siglo, la muerte era asunto exclusivo del propio agonizante, que tenía que dejar bien asegurado que su voluntad sería cumplida. Esto se hacía por medio del testamento, casi siempre firmado por testigos ante un notario. • Del s. XIII al XVIII, el testamento sirvió, además de para la transmisión de herencias. De esta forma el moribundo obligaba públicamente a que éstos respetaran sus últimas voluntades. • En la 2ª mitad del s. XVIII varió la función del testamento, pasando a ser únicamente un acta legal de distribución de los bienes. EL CONOCIMIENTO DE LA VERDAD • La despedida era un acto fundamental del ceremonial de la muerte. • Informar al paciente era un deber del médico, según un documento pontificio de la Edad Media. • En la 2ª mitad del s. XIX, se estimó conveniente ocultar al enfermo la gravedad de su estado para protegerle, manteniéndole en un ambiente de falso optimismo, donde las decisiones más importantes se tomaban sin contar con él. CONCLUSIONES • Históricamente han existido 3 actitudes fundamentales en relación a la muerte: ♦ ACTITUD PRIMITIVA MUERTE COLECTIVA ALTA EDAD MEDIA ◊ Asumir con resignación el destino final ♦ RECONOCIMIENTO DE LA INDIVIDUALIDAD LA MUERTE PROPIA BAJA EDAD MEDIA ◊ El reconocimiento de la individualidad, de la existencia única e irrepetible de cada ser. ♦ PERSPECTIVA DRAMÁTICA MUERTE AJENA A PARTIR DEL S. XVIII ◊ La muerte romántica, que, con su nostalgia y recuerdo del desaparecido, fomentó, durante los s. XIX y XX, el culto de sepulturas y cementerios. CONSIDERACIONES ACTUALES SOBRE EL MORIR CUARTA ACTITUD MUERTE COMO ALGO PROHIBIDO • La mentalidad del s. XX registra un nuevo cambio, la muerte se convierte en algo prohibido. La nueva actitud comienza por un deseo de no alarmar al enfermo, al que se le oculta su suerte. El moribundo muere solo, sin saberlo, aletargado. El ocultamiento de la muerte se presenta incluso como un deber moral porque se ha de preservar la felicidad. • La incapacidad de encajar la muerte ha llevado a hacer de ella algo socialmente prohibido. • Aceptar la muerte como algo natural es estúpido. • A pesar de los grandes avances biotecnológicos y terapéuticos actuales, existen muchas enfermedades que no se pueden curar y abocan al enfermo a una situación terminal irreversible hacia la muerte. • Muchos enfermos incurables sufren una especie de esquizofrenia al sentirse sorprendidos por una asistencia médica más preocupada por el buen funcionamiento de su cuerpo que por sus 5

preocupaciones, síntomas y prioridades actuales. Se sienten marginados como personas. Esto es una parte del tributo pagado por haber alcanzado un tipo de eficacia apoyada exclusivamente en los avances tecnológicos. ACTITUDES CONTEMPORÁNEAS SOBRE LA MUERTE • En la actual cultura occidental se ha experimentado un cambio de la orientación espiritual de la vida y la muerte hacia valores científico−técnicos, económicos y de interés. • El proceso de morir se ha desplazado desde la familia y el hogar hasta los profesionales sanitarios y los hospitales. • El alto nivel científico alcanzado en las técnicas de reanimación y procederes para mantener vivas a las personas, ha hecho que la muerte deje de contemplarse como un fenómeno supernatural para convertirse en un accidente que de alguna forma puede ser controlado por el hombre. • Buena muestra de la actual negación de la muerte es la existencia del movimiento criogénico en EEUU (congelar, esperar, reanimar) • La muerte normal ha sido borrada de nuestros proyectos. Se considera de mal gusto hablar de ella. • No hay lugar para la muerte. • Los hospitales actuales son estructuras sociales con 3 objetivos fundamentales: investigar, enseñar y curar o restablecer la salud perdida. EL MANEJO DE INFORMACIÓN EN EL ENFERMO TERMINAL, UN PROBLEMA CLÍNICO • Necesitan que se esté con ellos cuando reciben una noticia catastrófica. • La formación médica actual está orientada a curar, no a tratar al enfermo. Está demostrado que la información al paciente no destruye la esperanza. • El aporte de información no conduce a la consecuencias adversas. • La comunicación de la verdad resulta beneficiosa y causa un profundo alivio si se ha sabido dar correctamente. • Más que el contenido mismo de la información, lo que influye es el modo de decir la verdad, y esto depende de una buena relación médico−enfermo. • Conviene ir informando poco a poco respondiendo a las inquietudes, dejando siempre una salida a la esperanza, aunque sin mentir. • La familia opina: ♦ Con la intención de proteger a su familiar. ♦ Menosprecian la capacidad de reacción de la persona. • Hay que dar oportunidad al enfermo de gestionar, no sólo su vida, sino también su muerte. • La incertidumbre, el miedo y la ausencia de expresión de sentimientos hacen que los pacientes y sus familias estén ansiosos y sometidos a un gran estrés. • En la sociedad actual el paciente terminal, moribundo tiene 2 obligaciones: ♦ No saber que se va a morir ♦ Si lo sabe, actuar como si no lo supiera. • En nuestro país, una vez dado de alta el paciente con cáncer y enfermedad progresiva, cae en un vacío asistencial: Los profesionales no han sido preparados para asistir, entender, acompañar y ayudar realmente a cualquier ser humano en los difíciles momentos que anteceden a su muerte. Desafortunadamente estamos poco instruidos en el cuidar, poco acostumbrados a escuchar al paciente, a informarle del curso de los acontecimientos y a dejarlo tomar partido en las decisiones importantes. ACTITUD DE LOS JÓVENES ANTE LA MUERTE

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• Veían la muerte en general muy lejana • Creen que hay otra vida después de la muerte. • Consideran que los aspectos que más podrían ayudarles a la hora de morir son primero los de tipo afectivo y espiritual y en 2º lugar los de tipo físico • En cuanto a su proceso de morir lo que más les importa es el morir sin la presencia de sus seres queridos. • En el proceso de la muerte de un ser querido lo que más les inquieta es contemplar su dolor y sufrimiento y sentirse sin recursos para ayudarlo. • Piensan que la religión les puede ayudar en su proceso de muerte y en la del ser querido. • Aquellos que practican una religión son los que menos inquietud presentan ante su muerte y la de sus familiares. • A los que han presenciado la muerte real, les inquieta más el dolor físico continuo, insoportable y la pérdida de control sobre las funciones fisiológicas. **** 2.−FILOSOFÍA DE CUIDADOS PALIATIVOS PRINCIPIOS / BASES TERAPÉUTICAS / INSTRUMENTOS BÁSICOS INTRODUCCIÓN: CANCER = Enfermedad tabú en la actualidad MOTIVOS : • No avisa • Desconocimiento de causa, desarrollo, origen... • Reacciones paranoides. En países desarrollados se han aumentado las expectativas de vida en +/− 80, debido al desarrollo socio−cultural y económico y a los adelantos técnicos médicos. AVANCES DELIRIO DE INMORTALIDAD CAMBIOS ANTE LA MUERTE: Anteriormente: • Muerte familiar en casa • El enfermo era el primero en saberlo • Cambio radical en costumbres y ritos funerarios Actualmente: • Rechazo a la muerte • Sitio ideal para esconder al moribundo EL HOSPITAL IMPORTANTE: NO HAY ENFERMEDADES SINO ENFERMOS OBJETIVO SALIR AL ENCUENTRO DEL SUFRIMIENTO. 7

CARACTERÍSTICAS DE ENFERMEDAD TERMINAL: Elementos fundamentales según la SECPAL: 1.− Enfermedad cancerosa avanzada, progresiva e incurable. 2.− Tratamiento activo específico ni indicado. ♦ Diagnóstico histológico exacto y probado ♦ Haber recibido la terapia estándar eficaz conocida 3.− Presencia de numerosos síntomas y problemas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. 4.− Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico. 5.− Pronóstico de vida inferior a 3−6 meses. CUIDADOS PALIATIVOS / DEFINICIÓN: Programas de tratamiento ACTIVO destinados a mantener ó mejorar las condiciones de vida de los pacientes, cuya enfermedad no responde al tratamiento activo curativo. Intentan controlar no sólo el dolor y otros síntomas sino también el SUFRIMIENTO. Pacientes subsidiarios de cuidados paliativos: • Cáncer en situación terminal • Patologías crónicas progresivas e infecciosas (IRC, VIH, IC...) • Enfermedades neurológicas degenerativas ( Esclerosis lateral amiotrófica, demencias...) OBJETIVOS DE CUIDADOS PALIATIVOS: Según la OMS: • Alivio del dolor y otros síntomas. • No alargar ni acortar la vida. • Dar apoyo psicológico, social y espiritual. • Reafirmar la importancia de la vida. • Considerar la muerte como algo normal. • Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo más activa posible. • Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y en el duelo. BASES TERAPÉUTICAS: Objetivos fundamentales: • PROMOCIÓN DE LA COMODIDAD • PRESERVAR LA CALIDAD DE VIDA Las bases terapéuticas radican: • Atención integral e individualizada. • Enfermo + familia = unidad a tratar. • Promoción de autonomía y dignidad. 8

• Incorporación de una filosofía y ambientes apropiados. Los INSTRUMENTOS BÁSICOS son: • Adecuado control de síntomas. • Apoyo emocional y comunicación. • Cambios en la organización y • Equipo interdisciplinar. Los PILARES FUNDAMENTALES son: • COMUNICACIÓN • CONTROL SINTOMÁTICO • APOYO FAMILIAR MEDIDAS GENERALES: Todas aquellas que puedan mejorar la calidad de la atención a los enfermos terminales: • Formación del personal en aspectos básicos • Investigación. • Participación de familiares. ******** HISTORIA, DESARROLLO Y ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS.− • HOSPICE: ♦ Los originales hospice medievales no eran sitios en los que se cuidaba a los moribundos, sino lugares hospitalarios donde se recogían a los forasteros y peregrinos para reponerse de las fatigas del viaje, comer, beber, dormir, cobijarse..., pero algunos estaban tan enfermos o heridos, que incluso morían allí y quizás esto pueda explicar la relación con los hospice modernos • Jeanne Garnier es la 1ª en utilizar este nombre para referirse específicamente al cuidado de pacientes murientes; fundando en 1842 en Lyon el primer hospice o calvaire llamado Dames de Calvaire • A finales del s. XIX las Hermanas Irlandesas de la Caridad fundan el Our Lady's Hospice en Dublín, dedicado exclusivamente al cuidado de pacientes incurables y murientes • En 1905 se pone en marcha el St Joseph's Hospice de Londres • Estos hospice son precursores de los actuales; eran verdaderas casas de la muerte en los que morían personas extremadamente pobres y donde se les dispensaban unos cuidados compasivos por caridad • La concepción del hospice moderno surge con Cicely Saunders en 1967 cuando fundó el St Christopher's Hospice en Londres. Su apertura condujo a la apertura de diferentes sistemas de este tipo: centros de día, cuidados a domicilio, equipos de soporte... • En EEUU se denominó Movimiento Hospice EL NACIMIENTO DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS PALIATIVOS.− • PALIAR.− Proviene del latín palliatus (cubierto con una capa) y significa aliviar el sufrimiento cuando la cura no es posible • En 1975, en Canadá, Balfour Mount fundó el Servicio de Cuidados Paliativos del Royal Victoria Hospital de Montreal y fue la 1ª vez que se usó la palabra paliativo aplicado al cuidado tipo hospice • En Inglaterra, se reconoce la Medicina Paliativa con el rango de especialidad médica (en 1987) y de 9

enfermería. • En 1990, la OMS unificó criterios (hospice ó cuidados paliativos) y los define así: ♦ El cuidado global y activo de aquellos pacientes cuya enfermedad no responde a un tto curativo y en los que es esencial el control del dolor y otros síntomas, la atención a los problemas psicológicos, sociales y espirituales, y el conseguir la mejor calidad de vida para el paciente y su familia... ♦ Recalca que: ♦ Los cuidados Paliativos afirman la vida y consideran el morir como un proceso natural, ... no prolongan ni aceleran la muerte, ... proporcionan alivio del dolor y otros síntomas penosos, ... integran aspectos psicológicos y espirituales del cuidado, ... ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta su muerte y a sus familiares para afrontar la enfermedad, la pérdida y el duelo... • El movimiento hospice llega a España de manos de Ruben Bild en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander en 1982 − 1984. Jaime Sanz Ortiz pone en marcha la 1ª unidad de Cuidados Paliativos de España en 1985, incluida en la sección de Oncología de dicho hospital • En 1985, Ruben Bild desarrolla la 1ª experiencia hospice en Latinoamérica creando la Fundación Prager − Bild en Buenos Aires, con el lema Cuidar mas allá de curar, cuyos consultores eran Robert G. Twycross y Geoffrey Hanks, y , organiza el Primer encuentro internacional para el cuidado de las personas con enfermedad terminal en 1986, de la que fue Presidente de Honor Cicely Saunders • La implantación de los Cuidados Paliatios en España culmina en Cataluña con Xavier Gómez − Batiste y Joseph Porta, quienes crean las unidades de Cuidados Paliativos del Hospital de Sta Creu de Vic en 1987 y la del Hospital de la Cruz Roja de Lleida (ahora Arnau de Villanova) en 1989 • En 1989 Marcos Gómez Sancho crea la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital El Sabinal de las Palmas de Gran Canaria • En 1990 Juan Manuel Núñez Olarte pone en marcha la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital General Universitario Gregorio Marañón • En 1992 se funda la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) en Madrid y en 1993 se recogen en una monografía del Ministerio de Sanidad y Consumo las primeras recomendaciones de la SECPAL en cuidados paliativos ****** 3.−PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE SÍNTOMAS EN ENFERMOS CON CÁNCER AVANZADO Y TERMINAL CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS SÍNTOMAS: ♦ Son múltiples ♦ Intensos ♦ Multifactoriales ♦ Cambiantes ♦ Con carácter total o multidimensional ♦ Probabilidad razonable de control • A la hora de plantearnos objetivos para enfrentarnos a tal cantidad de síntomas, debemos tener en cuenta 2 cosas importantes: ◊ Dichos objetivos deben ser progresivos ◊ Además deben ser realistas. • La intensidad de los síntomas depende también de muchos factores (percepción, significado, ánimo, moral...). 10

PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE SÍNTOMAS • 1.− EVALUAR ANTES DE TRATAR.− • 2.− EXPLICAR LAS CAUSAS.− • 3.− LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA A SEGUIR SERÁ MIXTA ◊ Tratamiento farmacológico: ◊ Medidas no farmacológicas: ⋅ Físicas ⋅ Cambio de hábitos ⋅ Ambiente ⋅ Aumento del umbral de percepción ⋅ Información, comunicación, apoyo emocional • 4.− EL TRATAMIENTO DEBE SER INDIVIDUALIZADO.− • 5.− MONITORIZACIÓN DE SÍNTOMAS.− Los sistemas habituales de monitorización pueden basarse en el uso secuencial de escalas analógicas (escala visual analógica o EVA) − EVA: 0 10 AUSENCIA DE DOLOR DOLOR MÁXIMO − ESCALA DE CONSENSO: ♦ 0 = NO DOLOR ♦ 1 = DOLOR LIGERO ♦ 2 = DOLOR MODERADO ♦ 3 = DOLOR INTENSO ♦ 4 = DOLOR INCAPACITANTE • 6.− ATENCIÓN A LOS DETALLES.− • 7.− DAR INSTRUCCIONES CORRECTAS Y CONCRETAS.− • DISPONIBILIDAD • FLEXIBILIDAD • ACCESIBILIDAD. • 8.− SÍNTOMAS CONSTANTES, TRATAMIENTO PREVENTIVO.− • 9.− REVISAR, REVISAR Y REVISAR.− • 10.− CUMPLIMENTAR DOCUMENTACIÓN Y REGISTROS.− CRITERIOS PARA EL USO DE DROGAS EN PACIENTES TERMINALES 11

• 1.− El objetivo es el CONFORT. • 2.− Eficacia comprobada.− • 3.− Pocos efectos secundarios indeseables subjetivos.− • 4.− Procurar usar la vía oral. Evitar pastillas grandes y de mal sabor. • 5.− Vías de administración alternativas.− • 6.− Administración sencilla.− • 7.− Restringir, en lo posible, el nº de fármacos.− • 8.− No olvidar nunca las medidas no farmacológicas. CAUSAS DEL FRACASO • 1.− Falta de continuidad.− ♦ Los cuidados a pacientes con enfermedad avanzada terminal, no pueden limitarse a una consulta. ♦ Si no somos capaces de garantizar un servicio permanente es probable que fracasemos. • 2.− Necesidades no reconocidas.− • 3.− El soporte psicosocial no es considerado parte normal del tratamiento.− ♦ El entorno social tiene una influencia decisiva en el desencadenamiento y el decurso de muchas enfermedades, y actuando sobre él podemos obtener respuestas más favorables. • 4.− Falta de trabajo en equipo.− ♦ No es sinónimo trabajar varias personas juntas y trabajar en equipo. Trabajar en equipo es difícil, no estamos acostumbrados. 4.−VÍAS Y TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS • Para escoger una vía en un paciente en fase terminal hay que tener en cuenta: ♦ Autonomía del paciente ♦ Que sea fácil ♦ Poco agresiva ♦ Pocos efectos secundario VÍA ORAL • Siempre que se pueda • Es la menos dolorosa • Da autonomía • No es posible en : náuseas y vómitos, coma estados de debilidad extrema, malaabsorción, en dolor intenso... VÍA RECTAL • Excelente alternativa a la vía oral • No se debe usar en casos de neutropenia o trombocitopenia por riesgo de sangrado VÍA INTRAMUSCULAR

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• Muy poco utilizada en cuidados paliativos • Es dolorosa • La absorción es irregular además de existir riesgo de lesión de nervios o de infección por abscesos. VÍA INTRAVENOSA • Inconvenientes: ♦ Venas de difícil acceso ♦ Personal adiestrado ♦ Incómoda para el paciente VÍA INTRAESPINAL (Epidural e intratecal) • Intraespinal: se suelen mezclar opiáceos con pequeñas dosis de anestésico local • No es utilizada en pacientes con dolor crónico VÍA TRANSDÉRMICA • Mediante el uso de parches adhesivos • El fármaco se absorbe a través de la piel y las concentraciones que quedan en las capas superiores de la piel, tejido graso y músculo se van liberando de forma regular a la circulación sistémica • Es útil en pacientes con dolor crónico estable, de moderado a intenso • Consigue su efecto a la 12 − 16 horas de ser instaurado el tratamiento • Las fuentes de calor pueden afectar las concentraciones a nivel sistémico VÍA SUBLINGUAL • Hay que distinguirla de la vía bucal y de la gingival • La vía sublingual es poco utilizada en la analgesia del paciente • Se sabe que por vía gingival y bucal se absorbe bien la morfina, pero son incómodas para el paciente por el sabor amargo y el tiempo VÍA INTRANASAL • Poco utilizada. Hay algunos productos que se utilizan para el dolor postoperatorio NEBULIZADORES • A través de mascarilla nasal • Es útil en el control de la disnea, pero no en el control del dolor • Se puede administrar por esta vía: morfina, fentanilo, codeína e hidromorfona POR ESTOMAS • Existe mejor absorción del fármaco en colostomías sigmoideas VÍA VAGINAL • Buenos resultados con morfina de liberación retardada VÍA SUBCUTÁNEA

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• VENTAJAS.− ♦ No es agresiva ♦ No precisa de hospitalización ♦ Da autonomía ♦ Fácil de usar ♦ Pocos efectos secundarios ♦ Evita inyecciones frecuentes • INDICACIONES.− ♦ Incapacidad para tragar ♦ Obstrucción intestinal, náuseas y vómitos ♦ Agonía, debilidad extrema, coma o inconsciencia ♦ Confusión y necesidad de sedar al paciente ♦ Requerimientos de grandes dosis de morfina • BASES FARMACOLÓGICAS DE LA VÍA S. C. ♦ Evita el metabolismo hepático ♦ Biodisponibilidad parecida ♦ Absorción similar a la vía I M pero más regular • FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ABSOCIÓN POR VÍA S. C. ♦ Difusión local: superficie, volumen, concentración y peso molecular ♦ Modificaciones en el flujo de sangre o linfático ♦ Región anatómica ; estado del tejido • DOSIS.− ♦ Equivalencia de 2/1 con la dosis de V.O. ♦ Dosis extra : el 10% de la dosis total • EFECTOS SECUNDARIOS DE OPIOIES POR VÍA S. C.− ♦ Los mismos que por otra vía ♦ Para evitar el efecto bolo es mejor la infusión continua • FÁRMACOS QUE SE PUEDEN UTILIZAR POR VÍA S. C.− ♦ Morfina, escopolamina, midazolam, haloperidol, N−butilbromuro de piscina, metadona, tramadol, metoclopramida, dexametasona, fenobarbital, osteotride. ♦ La metadona suele producir reacciones locales intensas ♦ Metoclopramida y clorpromacina también provocan reacciones en la piel ♦ Dexametasona y fenotiacina se toleran mal ♦ Para la dilución de los fármacos se debe utilizar suero salino • SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INTOLERANCIA LOCAL ♦ Eritema ♦ Dolor 14

♦ Fugas ♦ Reacciones inflamatorias ♦ Infección ♦ Urticaria HIPODERMOCLISIS: • Administración subcutánea de gran volumen de líquido ( 500 − 1500 cc / día) • Se utiliza preferiblemente suero glucosalino isotónico. CUIDADOS EN VÍA SUBCUTÁNEA.− • SITIO DE PUNCIÓN.− ♦ Zonas utilizadas: tórax anterior y parte anterior y externa de brazos (músculo deltoides) ♦ No se aconsejan cuadrantes abdominales superiores ni muslos ♦ Elección de zona sana , sin enrojecimientos, edemas... • TÉCNICA DE PUNCIÓN ♦ Elegir palomilla adecuada ♦ Desinfectar zona ♦ Pellizcar la piel ♦ Inserción de aguja con un solo movimiento en ángulo de 45º ♦ Soltar piel ♦ Poner apósito • DURACIÓN DEL SITIO DE PUNCIÓN.− ♦ Variable : de 2 − 3 días o cuando aparecen signos de intolerancia local • CUIDADOS.− ♦ Información a paciente y familia ♦ Inspección frecuente de la zona de punción ♦ Cambio de la palomilla siempre que sea preciso ♦ Utilizar la misma vía tanto para la administración continua como para los extras ♦ Atención a las precipitaciones de los fármacos ♦ El tubo de conexión debe ser lo suficientemente largo para favorecer la movilidad ♦ El dispositivo de infusión continua debe estar en sitio seguro ♦ Vigilar las desconexiones accidentales y los posibles pinzamientos del sistema 5.−CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL DOLOR DEFINICIÓN: • El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional, que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión (Asociación Internacional para el estudio del dolor, ISAP) • Dolor total porque tiene componentes físicos (daño tisular, compresión nerviosa...), emocionales (depresión, insomnio, desfiguración, enfado...), sociales (pérdida de la posición social) y espirituales (autorreflexión, reproches e inseguridad ante la muerte). C. SAUNDERS. CAUSAS DEL DOLOR ONCOLÓGICO: • El propio tumor 15

• Mtx • Tratamientos a los que se somete a los pacientes • Debilidad generalizada (UPP, estreñimiento, edemas...) CLASIFICACIÓN: • DOLOR NOCICEPTIVO: ♦ DOLOR SOMÁTICO ♦ DOLOR VISCERAL • DOLOR NEUROPÁTICO: • DOLOR DISESTÉSICO • DOLOR NEURÁLGICO • DOLOR PSICÓGENO CLASIFICCIÓN SEGÚN DURACIÓN Y ETIOLOGÍA: Clasificación tradicional: AGUDO DOLOR BENIGNO CRÓNICO MALIGNO Clasificación propuesta por Gómez Sancho: BENIGNO DOLOR AGUDO MALIGNO CRÓNICO DOLOR AGUDO.− • Tiene duración limitada • Es pasajero DOLOR CRÓNICO.− • Constante • Duradero 16

VALORACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR: • HISTORIA CLÍNICA: ♦ Lo primero que hay que hacer es una historia clínica completa seguida por una historia minuciosa del dolor, en la que se incluirá una descripción de cualquier medida terapéutica utilizada previamente para aliviar el dolor. ♦ Escalas para medir el dolor: ◊ EVA ◊ Escala numérica, descriptiva ... • EXPLORACIÓN FÍSICA: • PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR. ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS: • 1.− PRIMER ESCALÓN.− ♦ Analgésicos no opioides (aspirina, paracetamol y AINES) + fármacos adyuvantes • 2.− SEGUNDO ESCALÓN.− ♦ Opioides menores (codeína, tramadol, hidrocodeína, oxicodona) + analgésicos no opioides + fármacos adyuvantes • 3.− TERCER ESCALÓN.− ♦ Opioides mayores (morfina, hidromorfona, fentanilo, metadona) + analgésicos no opioides + fármacos adyuvantes. PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TTO FARMACOLÓGICO.− • 1.− EL DOLOR Y SU INTENSIDAD.− • 2.− EVALUACIÓN DEL DOLOR ANTES DE TRATAR.− • 3.− ESTABLECER UNA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA.− • 4.− EXPLICAR LLANAMENTE AL PACIENTE LA CAUSA DE SU DOLOR Y EL TTO A SEGUIR.− • 5.− MONITORIZACIÓN DEL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS.− • 6.− TRABAJO EN EQUIPO • 7.− LA VÍA ORAL ES LA DE ELECCIÓN PARA LA ANALGESIA • 8.− NO USAR NUNCA PLACEBOS.− • 9.− NO TODOS LOS DOLORES RESPONDEN BIEN A OPIOIDES.− • 10.− NO MEZCLAR FÁRMACOS DEL 2º ESCALÓN CON LOS DEL 3º, NI COMBINAR LOS DEL 3º ENTRE SÍ OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.− • 1.− Obtener analgesia • 2.− Minimizar los efectos secundarios • 3.− Mantener el sensorio claro • 4.− Proporcionar confort y mejorar la calidad de vida * 1º ESCALÓN DE ANALGESIA.− • PARACETAMOL.− 17

♦ No tiene los efectos secundarios de los AINES ♦ A dosis masivas puede producir fracaso hepático • AINES.− ♦ Lo constituyen un amplio grupo de fármacos: ◊ AAS (ácido acetil salicílico) ◊ METAMIZOL (Nolotil) ◊ DICLOFENACO (Voltarén, Dolotren) ◊ KETOROLACO (Toradol, Droal) ◊ IBUPROFENO (Neobrufen, Nurofen dalsy) ◊ KETOPROFENO (Ketosolan, Orudis) ◊ NAPROXENO (Antalgin) ♦ Efectos secundarios de AINES: ◊ GASTROINTESTINALES.− ⋅ Dispepsias , anorexia, úlcera gastroduodenal pudiendo provocar dolor o sangrado ◊ PROBLEMAS RENALES.− ⋅ Retención hidrosalina, tenerla en cuenta en especial en pacientes con HTA y cardiopatías ⋅ Riesgo de fracaso renal en pacientes con ICC, HT portal, sangrado o deshidratación severa. ◊ PROBLEMAS HEMATOLÓGICOS.− ⋅ Antiagregación plaquetaria (AAS) que supone un riesgo añadido en pacientes con trombopenia o con posibilidades de sangrado. ◊ OTROS EFECTOS.− ⋅ Reacciones alérgicas cutáneas ⋅ Confusión en los ancianos ⋅ Asma en alergias a AINES * 2º ESCALÓN DE ANALGESIA.− • Indicado por fracaso de los fármacos del 1º escalón o por presencia de efectos secundarios intolerables a AINES • Son analgésicos centrales, ejerciendo su acción al unirse a los receptores opioides distribuidos en múltiples niveles del SNC, disminuyendo la transmisión y percepción de la información dolorosa. • Presenta techo analgésico • No producen dependencia • El riesgo de depresión respiratoria es mínimo • Los fármacos son: ♦ CODEÍNA.− ♦ DIHIDROCODEINA (Contugesic).− ♦ TRAMADOL (Adolonta, Tralgiol).− • Efectos secundarios: ♦ 1.− Estreñimiento, prácticamente constante y puede ser severo ♦ 2.− Náuseas y vómitos ocasionales ♦ 3.− Discreto grado de sedación * 3º ESCALÓN DE ANALGESIA.− 18

• Son los opioides potentes: Morfina y Metadona • Actúan en múltiples niveles del SNC. • MORFINA: ♦ Usaremos la morfina cuando los fármacos de los escalones anteriores no alivian satisfactoriamente el dolor ♦ La vía de elección es la vía oral. La morfina de acción rápida tiene una duración de 4h y la retardada de 12h ♦ La morfina no tiene techo analgésico: ♦ La morfina de acción rápida es la indicada para iniciar el tto y así poder establecer la dosis diaria necesaria. La acción prolongada es la indicada en el tto de mantenimiento. ♦ No se deben de utilizar opiáceos de liberación retardada para iniciar el tto porque son difíciles de dosificar. Debido a su prolongada vida media, pueden provocar dolor no controlado durante un período excesivamente largo y pueden acumularse provocando toxicidad. ♦ Cuando la vía oral fracasa se deben ofrecer otras posibilidades (rectal, subcutánea, intravenosa...) ♦ Indicaciones para la utilización de la vía subcutánea: ◊ Dificultad deglutoria, vómitos de cualquier causa ◊ Náuseas y vómitos producidos por morfina oral (parece que por vía subcutánea es menos emetizante) ◊ Intento de mejorar la eficacia analgésica de la morfina oral. ◊ Agonía ◊ La administración sería: ⋅ C / 4h con palomilla subcutánea ó ⋅ En perfusión continua con palomilla SC ⋅ La dosis es el 50% de la vía oral. Así si se toman 10 mg / día correspondería a 5mg /24h SC ♦ La vía intramuscular debe evitarse. ♦ La vía intravenosa debe quedar reservada para abordajes hospitalarios intensivos de dolores severos. ♦ La vía SC es la vía de elección en el dolor canceroso. DOLOR DE DIFÍCIL MANEJO.− • Son aquellos que escapan a la morfina: ♦ DOLOR NEUROPÁTICO RESISTENTE ♦ DOLOR INCIDENTAL A LA MOVILIZACIÓN POR MTX ÓSEAS ♦ DOLOR PANCREÁTICO ♦ DOLOR TENESMOIDE ♦ DOLOR POR UPP CAUSAS DEL FRACASO ANALGÉSICO CON MORFINA.− • Dolor resistente • Mala dosificación • Mal control de los efectos secundarios • Mal control de otros síntomas difíciles de tratar Gran tensión emocional Mala evaluación del dolor EFECTOS SECUNDARIOS DE LA MORFINA.− • 1.− ESTREÑIMIENTO.− ♦ Lo padecen el 100% de los enfermos y puede ser muy intenso por lo que el tto con morfina 19

debe llevar SIEMPRE de la mano un LAXANTE. ♦ Las medidas dietéticas clásicas (dieta rica en fibra) no son adecuadas • 2.− NÁUSEAS Y VÓMITOS.− ♦ Pueden aparecer al inicio del tratamiento ♦ Cuando aparecen se debe instaurar tratamiento antiemético • 3.− SOMNOLENCIA.− ♦ Puede acaecer al comienzo del tto y con escaladas rápidas ♦ Suele ser leve y transitoria • 4.− CONFUSIÓN.− ♦ Rara a dosis bajas salvo en ancianos o enfermos deteriorados (especialmente si se asocian a Benzodiacepinas) ♦ Con dosis altas puede ser síntoma indicativo de intoxicación ♦ Si aparece se iniciará tratamiento sintomático con Haloperidol y si no se controla se recomienda el ingreso • 5.− ALUCINACIONES.− ♦ Poco frecuentes con dosis bajas ♦ Pueden aparecer con dosis altas o escaladas rápidas ♦ Indicativo de dosis altas por lo que disminuiremos la dosis y se añade Haloperidol como tratamiento sintomático • 6.− SENSACIÓN DE MAREO.− ♦ Generalmente al comienzo del tratamiento, poco frecuente • 7.− SUDORACIÓN.− ♦ Efecto secundario de difícil control, carece de riesgos ♦ Se produce tras largo tiempo de tomar morfina • 8.− SEQUEDAD DE BOCA.− ♦ Relativamente frecuente y sin riesgo • 9.− MIOCLONIAS.− ♦ Generalmente con dosis altas y tiempo prolongado del uso de morfina ♦ Puede ser signo incipiente de intoxicación crónica ♦ Pueden ser leves o llegar a ser ♦ En estos casos hay que revisar la dosis y añadir Benzodiacepinas nocturnas. • 10.− RETENCIÓN URINARIA.− ♦ Muy poco frecuente ♦ Hay que tenerlo en cuenta en ancianos prostáticos • 11.− INTOLERANCIA A LA MORFINA.− ♦ Es excepcional ♦ Cuadros que la definen: ◊ Náuseas y vómitos incoercibles ◊ Sedación exagerada ◊ Síndrome confuso alucinatorio severo ◊ Vértigo ◊ Prurito ◊ Broncoespasmo 20

♦ Cualquier efecto secundario es más frecuente en: ◊ Ancianos ◊ Enfermos muy deteriorados ◊ Insuficiencia renal crónica ◊ Insuficiencia hepática (sobre todo ésta) PREJUICIOS SOBRE EL USO DE LA MORFINA.− • 1.− MIEDO A LA DEPRESIÓN RESPIRATORIA.− • 2.− DEPENDENCIA PSICOLÓGICA.− • 3.− LA TOLERANCIA A LA MORFINA SE DESARROLLA RÁPIDAMENTE.− • 4.− LA PRESCRIPCIÓN DE MORFINA SUPONE MUERTE INMINENTE.− • 5.− EL PACIENTE USARÁ LA MORFINA PARA SUICIDARSE.− • 6.− EL PACIENTE EN TTO CON MORFINA ES UN MUERTO VIVIENTE.− OTROS OPIODES.− • METADONA.− (V.O., VÍA PARENTERAL) ♦ De manejo más difícil que la morfina ♦ La metadona es 10 veces más potente • FENTANILO.− ♦ Después de la aplicación inicial del parche, las concentraciones séricas de fentanil aumentan gradualmente hasta alcanzar una concentración máxima a las 12 − 24h ♦ Se aplica durante 72h ♦ Es ventajoso para tumores de cabeza, cuello ó Ca de esófago, y en los que tienen afectación gastrointestinal, vómitos u obstrucción • BUPRENORFINA.− ♦ Menos potente ♦ Tiene techo analgésico ♦ Su ventaja es la administración sublingual • MEPERIDINA.− ♦ No se prescribe normalmente en dolor crónico canceroso ♦ La utilización a largo plazo origina acumulación de Normeperidina, su principal metabolito, que se asocia con toxicidad sobre el SNC, incluyendo alucinaciones, temblor y crisis convulsivas COANALGÉSICOS.− • Hay que considerar primero antes de su pauta: ♦ Mejorar el opiáceo ♦ Considerar los riesgos y beneficios del fármaco adyuvante: ♦ Reconocer la variabilidad entre diferentes personas y en un mismo individuo. ♦ El objetivo debe ser la obtención de un control de los síntomas y una analgesia adecuados sin efectos adversos graves 21

• FÁRMACOS COANALGÉSICOS.− ♦ 1.− ANTIDEPRESIVOS.− ◊ Indicado en dolor neuropático (disestésico continuo) ◊ Efectos secundarios: Boca seca, estreñimiento, retención urinaria, confusión, visión borrosa, hipotensión ortostática y sedación ♦ 2.− ANTICONVULSIONANTES.− ◊ Indicado como 1ª elección en el dolor neuropático lancinante y de 2ª elección en disestésico continuo cuando no responde a antidepresivos ni a anestésicos locales orales ◊ El más útil es la Carbamacepina (Tegretol), cuyos efectos secundarios son: Somnolencia, náuseas, inestabilidad en la marcha y ocasionalmente leucopenia ó trombopenia ◊ También se utiliza y ahora más la Gabapentina (Neurontín) ♦ 3.− ANESTÉSICOS LOCALES ORALES. ◊ El más utilizado es la Mexiletina ◊ Efectos secundarios: Náuseas, vómitos y temblor ◊ Contraindicado en enfermos con cardiopatía o bloqueos de conducción en el electrocardiograma ♦ 4.− BACLOFENO (LIORESAL).− ◊ Indicado en el dolor neuropático lancinante cuando fracasa anticonvulsionante ◊ Efectos secundarios: Sedación y confusión ♦ 5.− CALCITONINA Y BIFOSFONATOS.− ◊ Utilizados ocasionalmente en dolor por mtx óseas intratable ♦ 6.−CORTICOIDES.− ◊ Utilizados en dolor neuropático por compresión nerviosa, en cefalea producida por HT intracraneal y en dolor producido por grandes masas tumorales ◊ Efectos secundarios: Hemorragia digestiva, diabetes, miopatía esteroidea, inmunodepresión y osteoporosis ♦ 7.− BENZODIACEPINAS.− ◊ El Clonazepan puede utilizarse en dolor neuropático lancinante por sus propiedades anticonvulsionantes ◊ El Diazepam (Valium) puede utilizarse en dolor producido por espasmo muscular FÁRMACOS ADYUVANTES.− • No tienen actividad analgésica pero son capaces de modificar los factores que pueden aumentar el umbral del dolor ♦ ANTIBIÓTICOS ♦ BENZODIACEPINAS ♦ HIPNÓTICOS OTROS ANALGÉSICOS.− • KETAMINA.− ♦ Fármaco anestésico 22

♦ Indicado en el tratamiento del dolor incidental severo y dolor neuropático resistente a los tratamientos habituales ♦ Efectos secundarios: Fenómenos alucinatorios o pesadillas que llevan a rechazar el tratamiento al paciente. Fenómenos inflamatorios en el punto de inyección subcutánea MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS.− • 1.− INFORMACIÓN SOBRE EL DOLOR.− • 2.− MEDIDAS AMBIENTALES Y ORGANIZATIVAS.− • 3.−MEDIDAS FÍSICAS.− • 4.− MEDIDAS PSICOLÓGICAS.− • 5.− MUSICOTERAPIA.− • 6.− OTRAS TÉCNICAS: ♦ 6.1.− ACUPUNTURA.− ♦ 6.2.− ACUPUNTURA AURICULAR.− ♦ 6.3.− ELECTROACUPUNTURA.− ♦ 6.4.− AGUJAS INTRADÉRMICAS.− • 7.− HIPNOSIS.− TÉCNICAS INVASIVAS EN EL ALIVIO DEL DOLOR.− 1.− BLOQUEOS PERIFÉRICOS Y TRONCULARES.− 2.− BLOQUEOS CENTRALES.− • 2.1− BLOQUEO EPIDURAL.− • 2.2.− BLOQUEO INTRATECAL.− • 2.3.− BLOQUEO DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO.− 3.− NEURÓLISIS.− 4.− TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN.− 5.− CIRUGÍA DEL DOLOR.− ***** 6.−Cuidados de enfermería EN EL PACIENTE TERMINAL 23

En el paciente en fase terminal tenemos que procurar siempre dos objetivos: • Promocionar COMODIDAD • Preservar la calidad de vida Para la consecución de estos objetivos, enfermería debe: • INCLUIR en el plan de cuidados a la familia y al enfermo como unidad • Hacer una VALORACIÓN CONTINUA de las necesidades del paciente / familia • PLANIFICAR un plan de cuidados adecuado a cada momento e individualizado • PROMOCIONAR la mayor autonomía posible del paciente, y SIEMPRE RESPETAR SU DIGNIDAD Nos basamos en el modelo de Virginia Henderson, analizando cada una de las necesidades del paciente / familia, para detectar los problemas reales y/o potenciales y así poder aplicar las medidas necesarias en cada momento. • RESPIRACIÓN Los posibles problemas que pueden aparecer son: • DISNEA: Sensación de falta de aire Medidas generales: ◊ Ayuda en aquellas AVD que incrementan la disnea ◊ Modificar hábitos (aseo sentado, cama baja.....) ◊ Educación al paciente y familia de medidas que mejoren la capacidad ventilatoria y eliminación de secreciones: Ejercicios respiratorios: ◊ respiración efectiva ◊ respiración diafragmática ◊ drenaje postural ◊ vibración ◊ percusión Actitud ante la crisis de disnea ◊ Es fundamental transmitir tranquilidad, confianza y control de la situación ◊ Poner O2 si el paciente lo demanda o comprobar su correcta administración ◊ Administración de tratamiento prescrito ◊ Durante la crisis SIEMPRE debe estar acompañado ◊ Ventilar el lugar (abanico, ventana abierta, ventilador), para mejorar psicológicamente la disnea ◊ Mantener posición adecuada (sentado ó semisentado) ◊ Procurar inducir a la relajación, disminuyendo tensiones y necesidades de consumo de O2.

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• TOS Y SECRECIONES RESPIRATORIAS: Mecanismo protector, cuya finalidad es expulsar materia extraña e irritante Cuidados de Enfermería ◊ Valorar el tipo de tos (productiva, improductiva, su relación con las comidas, nocturna...) ◊ Eliminar factores que produzcan la tos (tabaco, cambios bruscos de temperatura) ◊ Mejorar la humedad ambiental ◊ Administrar tratamiento prescrito ◊ Explicar al paciente y familia el motivo de la tos y/o acúmulo de secreciones y los métodos para su eliminación (ejercicios respiratorios, tos...) ◊ Si la finalidad es expulsar secreciones no se debe suprimir ◊ Si el paciente no puede expectorar, las medidas para eliminar secreciones (drenaje postural, aspiración...) pueden ser más perjudiciales ◊ Si está poco hidratado, aumentar la ingesta hídrica si el estado general lo permite ◊ Si la tos es irritativa, tomar pequeñas cantidades de agua, caramelos......... • HEMOPTISIS: Expectoración de sangre. ALARMA Medidas generales: ◊ Información al paciente y familia ◊ Reposo en cama ◊ Ante HEMOPTISIS MASIVA, sedación según prescripción. NO DEJAR NUNCA SOLO AL PACIENTE. • HIPO: Reflejo respiratorio patológico ◊ Aplicación de tratamiento prescrito ◊ Puede ser muy incómodo y cansado si el paciente está consciente • ALIMENTACIÓN El objetivo fundamental es conseguir satisfacción y disfrute de alimentos. Los problemas que pueden aparecer son: 2.1− INAPETENCIA , ASTENIA , DEBILITAMIENTO Sensación de estar saciado antes ó después de la ingestión de pequeña cantidad de alimentos Medidas generales ◊ Facilitar y estimular a la familia a que proporcione comidas caseras ◊ Evitar rigidez de horarios ◊ Tiempo y tranquilidad 25

◊ Buena presentación y pequeñas cantidades ◊ Adaptar textura de alimentos ◊ Evitar destapar el plato inmediatamente después de su calentamiento, por condensación de olores ◊ Evitar que la familia fuerce al paciente a comer ◊ Si es preciso, complementos proteicos 2.2− NAUSEAS Y VOMITOS Medidas generales ◊ Posición adecuada ◊ No obligar a comer. Pocas cantidades y a demanda ◊ Textura adecuada. Fomentar la comida casera ◊ Cuidados de la boca ◊ Dar preferentemente líquidos frescos ◊ Evitar olores fuertes ◊ Buscar causa (impactación fecal, distensión abdominal, dolor..) ◊ Administrar fármacos antieméticos pautados 2.3− PROBLEMAS EN LA CAVIDAD BUCAL: ♦ MICOSIS ♦ AFTAS Y ULCERACIONES DE MUCOSA ♦ PROPIA TUMORACIÓN ♦ PERDIDA DE PIEZAS DENTARIAS ♦ BOCA SECA Cuidados de Enfermería en la boca: • Valoración diaria de la cavidad bucal • Limpieza diaria con cepillo suave • Aumentar ingesta hídrica • Guardar prótesis dentales por la noche • En boca seca aumentar salivación y humidificar mucosas con: ◊ fruta fresca, chicles sin azúcar, caramelos ácidos de limón ◊ masticar trocitos de piña enlatada ◊ saliva artificial ◊ enjuaques con manzanilla y limón ◊ cacao en labios • En infecciones: ◊ Enjuagues bucales con povidona yodada ó agua oxigenada ◊ No usar antisépticos orales con alcohol (resecan mucosas • En bocas dolorosas: ◊ Enjuagues con manzanilla ◊ Anestésicos locales como lidocaína viscosa ◊ Adecuar textura de dieta y líquidos fríos ◊ No colocar dentadura si produce dolor 26

• En boca sucia: ◊ Limpiar con torunda y solución de suero salino y agua oxigenada ó solución de bicarbonato • En boca sangrante: ◊ Limpieza habitual ◊ Agua oxigenada diluida con suero salino ◊ Cubitos de hielo ◊ Alimentos blandos ◊ Cepillado suave • En boca con micosis: ◊ Enjuagues con nistatina ó medicación prescrita ◊ Prótesis dentales por la noche en dilución con lejía • DISFAGIA Dificultad en la deglución Cuidados de Enfermería ◊ Dieta blanda ◊ Suplementos dietéticos ◊ Cuidados de boca ◊ Valoración de colocación de sonda nasogástrica • ELIMINACIÓN Los problemas que pueden aparecer son: 3.1− ESTREÑIMIENTO: Emisión infrecuente de heces secas y duras con dificultad para expulsarlas. Cuidados de Enfermería ◊ Valorar hábitos y registros diariamente ◊ Administrar laxantes prescritos ◊ Aumentar ingesta hídrica ◊ Atender lo antes posible el reflejo de defecación ◊ Proporcionar intimidad ◊ Utilización de cuña o pañal solo si es estrictamente necesario ◊ Control de fístulas y hemorroides ◊ Tacto rectal para detectar presencia de fecalomas ◊ Supositorios de glicerina, canuletas ó si es necesario enema ◊ Promocionar ejercicio físico Cuidados en pacientes con fecaloma: ◊ Para fraccionamiento o extracción: ◊ Administrar enema casen con aceite de oliva la noche de antes ◊ Extracción si enema fracasa 27

◊ Sedación ó analgesia previa a extracción y lubricante anestésico en ampolla rectal ◊ Romper fecaloma con movimientos circulares y suaves ◊ Advertir de incomodidad durante ese día ◊ Prevenir impactación • OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Proceso que impide evacuación del contenido digestivo. Cuidados de Enfermería ◊ Dieta absoluta ◊ Extremar cuidados de boca ◊ Vías a utilizar: • subcutánea y rectal • SNG, vía venosa ó gastrostomía solo cuando hay vómitos intensos y previo consentimiento del paciente • INCONTINENCIA URINARIA Pérdida involuntaria de orina en cantidad ó frecuencia suficiente para ser un problema social y/o higiénico Cuidados de Enfermería ◊ Cuidados básicos de la higiene perineal ◊ Vigilar aparición de lesiones, maceraciones y medidas preventivas para evitar UPP ◊ Utilizar pomadas protectoras de piel. Aplicar cremas hidratantes ◊ Promover sentimientos de autoestima, proporcionar apoyo y animar expresión de sentimientos ◊ Mantener olor agradable ◊ Medidas higiénico−dietéticas: • Disminuir consumo de bebidas excitantes • Disminuir ingesta hídrica a partir de la merienda • RETENCIÓN URINARIA: Necesidad constante de orinar con imposibilidad para hacerlo Cuidados de Enfermería ⋅ Extracción de fecalomas ⋅ Lavado de sonda vesical ó cambiarla ⋅ Sonda permanente si es necesario ⋅ Vigilar globo vesical en pacientes confusos ó en coma • ESPASMO VESICAL: Sensación dolorosa en zona suprapúbica ó en el hombre referido en parte distal de pene ⋅ aplicar tratamiento médico 4.− HIGIENE / ESTADO DE LA PIEL 28

HIGIENE • Diaria • Preservar la intimidad • Fomentar en la medida de lo posible su autonomía • Adecuar actividades del aseo a sus limitaciones • Apoyar pequeños logros • Fomentar uso de sus propios útiles de aseo incluido su ropa Los problemas que pueden aparecer son: • PIEL SECA: ◊ Utilización de jabones dermoprotectores ◊ Secado exhaustivo ◊ Uso de cremas oleosas • PIEL HUMEDA: ◊ Lavado y secado minucioso ◊ Proteger zonas de riesgo (pliegue inguinal, mamario...) ◊ O2 para resecar zonas ◊ Evitar pañales cerrados ◊ Vigilar aparición de infecciones • ULCERAS POR PRESIÓN / ABRASIONES / ULCERAS MALIGNAS • Identificar zonas de riesgo: ◊ Sacro, rodillas, tobillos, talones... ◊ Otros lugares debido a dispositivos externos (urostomías, gafas nasales, colostomías ó drenajes, sonda vesical...) • Son pacientes de alto riesgo debido a: ◊ Debilidad generalizada ◊ Encamamiento ◊ Déficit nutricional... • Aplicar medidas preventivas: ◊ Valoración diaria de la piel (Escala de Norton modificada) ◊ Higiene frecuente y secado minucioso ◊ Mantener ropa seca y sin arrugas ◊ Hidratar la piel ¿masajes? ◊ Cambios posturales valorando dolor / analgesia / comodidad ◊ Proteger prominencias óseas ◊ Cuidados en colostomías, urostomías, sonda vesical..... • En presencia de úlceras por presión, maceraciones y úlceras malignas las medidas a tomar son: ◊ No desbridar tejido necrótico 29

◊ Lavado con suero salino. Si hay mal olor utilizar metronidazol y apósitos de carbón activado ◊ Utilizar si no hay infección apósitos hidrocoloides ◊ Interrumpir si hay dolor y tener en cuenta la preferencia del paciente ante la frecuencia de las curas y la necesidad de administrar analgesia ◊ Cuidado al despegar los apósitos por riesgo de sangrado ◊ En ulceras malignas: ⋅ Apósitos grasos junto con otros de gran poder de absorción. Si hay sangrado utilizar apósitos hemostáticos ◊ Cuidar los aspectos psicológicos cuando hay lesiones desfigurantes ◊ Mostrar siempre tranquilidad y dar confianza ◊ Fomentar el autocuidado y la colaboración familiar • FÍSTULAS CUTÁNEAS: Abocación a la piel de la comunicación anómala de dos órganos. Las medidas a tomar son: ◊ Cuidados muy similares a los de las ostomías, utilizando los mismos dispositivos ◊ Lavado con suero salino ó agua templada y secado minucioso ◊ Valoración de estado de piel circundante, pueden aparecer lesiones ó maceraciones ó reacciones alérgicas a causa del exudado, el roce con el dispositivo de la bolsa ◊ Cambiar y limpiar siempre que sea necesario comprobando que hay drenaje y no se acumula exudado en la piel 4.5− PRURITO: ◊ Hidratar la piel ◊ Evitar contacto con agentes alérgenos (celulosa, jabones...) ◊ Tratamiento farmacológico prescrito ◊ Cortar uñas, poner guante ó vendas para evitar lesiones de rascado y posibles infecciones 5.− MOVILIDAD • Las medidas irán encaminadas a conseguir mayor autonomía y fomentar la autoestima • Si es autónomo: ◊ Animarlo al paseo y la actividad física que no suponga riesgo • Si existe alguna incapacidad: ◊ Adecuar movilidad a sus limitaciones ◊ Proporcionarle dispositivos de ayuda como silla de ruedas, andadores... ◊ Prestar la ayuda necesaria ◊ Disminuir barreras ambientales: ⋅ Acercar timbre de llamada, luz, accesorios y útiles del paciente ◊ Evitar riesgo de caídas • Si existe inmovilidad:

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◊ Realizar movimientos pasivos y levantar al paciente según estado general ◊ Evitar pliegues y proporcionar postura cómoda en cama ◊ Dejar a mano sus efectos personales ◊ Evitar riesgo de caídas ( barandillas en cama) 6.− REPOSO − SUEÑO El descanso es fundamental para alcanzar bienestar físico y mental. Las alteraciones del patrón reposo − sueño pueden aumentar el umbral del dolor y la ansiedad. MEDIDAS ANTE EL INSOMNIO ♦ Conocer el ritmo sueño − vigilia ♦ Mantener horarios regulares, evitando siestas prolongadas ♦ Alentar a efectuar ejercicios y tareas durante el día ♦ Evitar factores ambientales como ruidos, iluminación excesiva.. ♦ Evitar bebidas estimulantes por la noche ♦ Postura cómoda en cama ♦ No interrumpir el sueño con tareas de enfermería ♦ Utilizar medidas de seguridad (luz tenue, barandillas..) ♦ Facilitar la presencia de familiar. La soledad y el temor aumentan por la noche ♦ Tratamiento prescrito si existe insomnio ♦ Cuidados en estado confusional ♦ Cuidados en caso de ansiedad ♦ Cuidados en caso de depresión 7.− COMUNICACIÓN La comunicación es fundamental; en ella se basa todo el cuidado y tratamiento del paciente ♦ Desarrollar empatía ♦ Sinceridad, apoyo y presencia ♦ Mantener actitud de escucha activa ♦ Mostrar disposición, tiempo e interés ♦ Cuidar la comunicación no verbal ♦ El contacto físico es muy importante ♦ La sonrisa puede ser una inyección extra de energía ♦ Apoyo familiar 8. − ESPIRITUAL ♦ Tener en cuenta valores religiosos y culturales ♦ Ofertar apoyo y consuelo religioso si lo desean CUIDADOS EN SÍNTOMAS SISTÉMICOS CAQUEXIA: • Estado profundo e intenso de un trastorno constitucional; mala salud general y malnutrición. • Palabra que proviene del griego y significa mala condición del cuerpo (de kakos: malo y hexis: condición). • Es la alteración grave del estado de nutrición que ocurre durante una enfermedad crónica o trastorno 31

emocional y que se traduce en una marcada pérdida de peso. • Enflaquecimiento con debilidad extrema. Aunque pueda parecer contrario, la caquexia no está en relación directa con la cantidad de alimento que el paciente ingiera, tampoco con la localización del tumor o su tipo de histología, ni con su grado de extensión. Muchas veces antecede al diagnóstico clínico. • Entre los factores contribuyentes se incluyen: ♦ La alteración del sabor ♦ El dolor en la región del cuello y cabeza ♦ La disfagia ♦ La depresión CAUSAS DE LA CAQUEXIA: • Anorexia • Vómitos y diarrea • Síndrome de malabsorción • Sustancias tumorales • Metabolismo anormal • Tratamientos y sus efectos secundarios • Pérdida de proteínas • Complicaciones intercurrentes CLÍNICA DE LA CAQUEXIA: • 1.− Aspecto de gravedad general del enfermo, acompañado o no por anorexia. • 2.− Debilidad muscular generalizada con edemas, sobre todo en extremidades inferiores • 3.− Puede aparecer: letargia: ♦ Torpeza o somnolencia profunda y prolongada, con modorra, insensibilidad y enajenación del ánimo. • 4.− Alteraciones metabólicas con palidez extrema, pérdida de grasas y proteínas. VALORACIÓN GLOBAL DEL INDIVIDUO CON CAQUEXIA • 1.− PESO: ♦ Alteración del peso en los últimos 6 meses. ♦ Ritmo de pérdida de peso. ♦ Pérdida de peso en un mes. • 2.− INGESTIÓN DE ALIMENTOS: ♦ Alteraciones alimenticias en las últimas semanas. ♦ Causas de estas alteraciones o si aparecen cuando se fuerza la ingesta de alimentos. ♦ Anorexia; cuantificarla. • 3.− SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES: ♦ Náuseas, vómitos y diarrea (valor clínico cuando persiste 2 o más semanas) ♦ Disfagia ♦ Dificultad en la masticación ♦ Alteraciones en la cavidad bucal • 4.− ESTADO NUTRICIONAL: ♦ Tejido graso ♦ Tejido proteico ♦ Pérdida visceral CONSECUENCIAS DE LA CAQUEXIA: 32

• Alteración de la imagen • Cambio de rol familiar • Dificultades de relación familiar y social • Solo el tocarlo puede provocar dolor • Consecuencias mecánicas: ♦ Movilidad de prótesis dental ♦ UPP CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA CAQUEXIA • Tener especial cuidado en las maniobras técnicas • Utilizar colchones blandos, si es necesario colchón antiescaras. • Dieta blanda si presentan problemas con la prótesis dental. • La medida más importante es AMOR, CONSUELO, COMPAÑÍA Y PRESENCIA FÍSICA. Intentar que el enfermo recupere o que no pierda su propia AUTOESTIMA. PAPEL DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL EN LA CAQUEXIA • Existe el consenso de que la nutrición enteral o parenteral no es adecuada en pacientes en fase avanzada con caquexia asociada. • La alimentación parenteral además: ♦ Es cara ♦ Utiliza métodos invasivos ♦ Tiene asociadas complicaciones potenciales importantes ♦ Puede incluso disminuir la supervivencia, posiblemente por estimular el crecimiento tumoral. • La nutrición agresiva no ha demostrado ni una mejoría en la supervivencia • Esta situación no debe confundirse con la imposibilidad de alimentarse por una obstrucción mecánica • En todo caso la estrategia a seguir debe comentarse tanto al paciente como a la familia. • Habrá que mejorar la comprensión del paciente y de su familia sobre la naturaleza del problema, las limitaciones del tratamiento y los objetivos del mismo. • Explicar que forzar a los pacientes no tendrá consecuencias positivas sobre su bienestar ni sobre su supervivencia. • Alentar a que proporcionen al enfermo sus comidas favoritas para aumentar la comida y el disfrute de la misma. El valor nutricional tiene, con frecuencia una importancia limitada. • Resulta útil explicar la morbilidad asociada y la falta de beneficio demostrada para disuadir a la mayoría de las familias respecto al uso de la nutrición parenteral o enteral. ANOREXIA: • Falta o pérdida de apetito • Sensación de estar saciado antes o después de la ingestión de pequeñas cantidades de alimentos. • Falta anormal de ganas de comer. CAUSAS DE LA ANOREXIA: • Alteraciones del aparato digestivo • Alteraciones del comportamiento • Alteraciones del paladar • La regulación de la glucosa • Los mecanismos de control de saciedad: • Otros factores que pueden actuar son: ♦ Las náuseas y los vómitos 33

♦ El estreñimiento ♦ Comida no apetecible ♦ Mucositis, xerostomías ♦ Problemas dentales, dificultad en la deglución ♦ Depresión, dolor, ansiedad, diseña. ♦ Alteraciones bioquímicas (hipercalcemia, hiponatremia y uremia) • El vómito puede estar provocado solo por el hecho de oler la comida • La inapetencia a veces se puede combatir ofreciendo pequeñas cantidades de comida. • Además estos pacientes no solo comen poco sino que también beben poco por lo que tienen pérdida de electrolitos y pueden llegar a la deshidratación. TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA: • Nuestra actitud con este síntoma se encamina a mejorar la calidad de vida del paciente y nunca la mejoría de la enfermedad. Solo tiene sentido el tratamiento si produce un beneficio en términos de bienestar para el paciente. • Antes de intentar intervenciones más específicas, es necesario verificar si existen factores que sean susceptibles de corrección como pueden ser: dolor, náuseas, vómitos, mucositis, estreñimiento y depresión. • Fármacos como la morfina, fenitoina, etc pueden causar anorexia, aunque no siempre pueden ser sustituidos. • Se pondrá tratamiento farmacológico si: ♦ La supervivencia esperada es razonable. ♦ O porque la anorexia y la pérdida de peso sean una preocupación importante para el paciente y / o la familia. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: 1.− METOCLOPRAMIDA: • Droga que acelera el vaciamiento gástrico y el tránsito en la 1ª parte del intestino delgado. • Es un antiemético • Parece ser capaz de mejorar el apetito y la ingestión de alimentos, sobre todo si los pacientes tiene síntomas dispépticos sugestivos de gastropatía. • Es bastante segura, pero puede producir efectos extrapiramidales (acatasia y reacciones distónicas sobre todo en mujeres jóvenes) 2.− CORTICOESTEROIDES: • Aumentan el apetito y la sensación de bienestar. • Tienen sobre todo acción sobre otros síntomas como dolor, astenia, náuseas y vómitos • Efectos indeseables: hiperglucemia, retención de líquidos, delirio, miopía proximal y úlcera péptica. • Dado su efecto transitorio, los corticoesteroides pueden usarse en pacientes con una esperanza de vida corta y que no tengan contraindicaciones. 3.− ACETATO DE MEGESTROL: • Usado con éxito en el tratamiento de la anorexia asociada a cáncer y a SIDA. • Mejora el apetito, el bienestar y hay aumento de peso que no se debe a la retención de líquidos. • Los efectos secundarios: edemas, hiperglucemia, trombosis, hemorragia vaginal e impotencia en hombres.

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4.− OTROS FÁRMACOS: • DRONABINOL (delta−9−tetraidrocanabinol): ♦ Usado como antiemético en la QT antineoplásica se observó que aumentaba el apetito. ♦ Mejora el apetito y el humor con modesto aumento de peso. ♦ Efectos secundarios: euforia, mareos, ansiedad, depresión, somnolencia y dificultad en la concentración. • CIPROHEPTADINA: ♦ Antihistamínico que puede aumentar el peso en varias situaciones no oncológicas. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: • Las soluciones de estimulantes del apetito, vitaminas, suplementos proteicos, productos dietéticos enriquecidos, administración de sueros, instalación de sondas nasogástricas, administración de nutrición enteral o parenteral podrían traducir la angustia y el sufrimiento del paciente y familia frente a la evolución de la situación o simplemente la negación de la gravedad de la misma. • En cuidados paliativos es importante que los objetivos de la alimentación y la hidratación se orienten en el sentido del PLACER y del CONFORT que pueden proporcionar al paciente. • Un diálogo franco y abierto con el enfermo y la familia debe permitir su adhesión y participación en esos objetivos. • OBJETIVOS: ♦ Mejorar el pronóstico a través de la administración de una alimentación con contenido energético suficiente que permita limitar la astenia, tener una cierta actividad física y autonomía. ♦ Evitar complicaciones, como evitar que aparezcan UPP, permitir su cicatrización o evitar la extensión de las mismas. ♦ Proporcionar confort mediante el control de uno o más síntomas relacionados con las carencias nutricionales, alimenticias o hídricas. • MEDIDAS: ♦ La alimentación y la hidratación deben ser por boca hasta el último día de vida si es posible, si el estado de la cavidad oral lo permite (Importante los cuidados de la boca de forma regular). ♦ Permitir, facilitar y estimular la participación de la familia, que prepare las comidas en casa según el agrado del paciente y comer junto a él. ♦ Intentar crear un clima de convivencia en la mesa. Evitar aislar al paciente en su mesa. ♦ Posibilitar la ingestión de bebidas alcohólicas, si son del agrado, costumbre o voluntad del paciente. ♦ Permitir facilitar y colaborar en la organización de fiestas de aniversario de los pacientes o familiares y estimular a los pacientes a que tomen tarta o champán. ♦ Servir al paciente pequeñas cantidades, dejando que tome lo que le apetezca y repetir si así lo desea. No presentar grandes cantidades de comida. ♦ Adaptar la textura de la alimentación a las posibilidades de masticación y deglución. Entera, picada, triturada... ♦ La presentación de las comidas debe estar cuidada, los ojos también comen. Sobre todo en las dietas trituradas que presentan casi siempre el mismo aspecto. ♦ Evitar destapar el plato inmediatamente después de su calentamiento junto al paciente, la condensación de olores puede ser la causa de que aparezcan las náuseas. ♦ Brindar al paciente la posibilidad de expresar sus deseos (menús individualizados). 35

♦ Darle la oportunidad de que coma cuando lo desee, no solo a la hora de las comidas. ♦ Evitar que los familiares fuercen al paciente a comer. CONCLUSIÓN: − Debemos tener en cuenta que el complejo síndrome de caquexia−anorexia por cáncer puede no ser reversible y, en este caso, los objetivos y su tratamiento deben ser orientados al confort y calidad de vida mediante la adaptación del paciente y familia a la nueva situación. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS: 1.− SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS NEUROLÓGICOS.− • Son las manifestaciones neurológicas que pueden aparecer en el SNC ó SNP y que están en relación con la presencia de una neoplasia • Se incluyen en este apartado: ◊ Demencias ◊ Degeneraciones del SNC Se caracterizan por ◊ Mielopatías transtornos de la conduc− ◊ Miastenias ta y/o alteraciones ◊ Dermatosis... sensitivas ó motoras ETIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO E INCIDENCIA: • Su ETIOLOGÍA y patogenia es habitualmente desconocida, algunos se les atribuye un origen viral • Quizás sean debidos a la acción de sustancias no identificadas, producidas por las células tumorales ó a interacciones antígeno−anticuerpo, desencadenadas por el tumor • Los Síndromes Paraneoplásicos Neurológicos suelen evolucionar peor que el tumor primario, y aunque habitualmente no suelen causar la muerte, si pueden incapacitar gravemente al paciente • El DIAGNÓSTICO: se llega usualmente por exclusión, después de descartar su origen metastásico, vascular ó yatrogénico • La INCIDENCIA: presentan escasa incidencia. Son más frecuentes en Ca de pulmón y menos en Ca de ovario y linfomas • Mucho más frecuente que los Síndromes Paraneoplásicos, son las complicaciones directas del tumor ó sus metástasis sobre el sistema nervioso 2.− METÁSTASIS CEREBRALES.− ◊ Los tumores primarios que provocan con más frecuencia Mtx cerebrales son: ⋅ Ca de pulmón ⋅ Melanoma ⋅ Ca de mama ◊ A veces las Mtx cerebrales son la primera manifestación de la enfermedad tumoral, en estos casos lo habitual es que el primario sea de pulmón ◊ Hay un motivo para que sean tan frecuentes: cada vez se tratan mejor los tumores primarios y cada vez se consigue mayor supervivencia, pero con quimioterapias que no atraviesan la barrera hematoencefálica y no pueden impedir el crecimiento de las Mtx • LOCALIZACIÓN: ◊ La más habitual es en el cerebro, menos en el cerebelo y muy raramente en el tronco 36

del encéfalo ◊ Son más frecuentes en el lóbulo frontal y menos en el parietal y occipital ◊ Raramente son únicas ◊ Generalmente aparecen por diseminación hetatógena • SINTOMATOLOGÍA DE LAS MTX CEREBRALES: ◊ Progresan a la incapacidad en pocas semanas ◊ Pueden debutar como crisis convulsivas, focales ó generalizadas ó con bruscas hemiparesias ocasionadas por hemorragia intrametastásica ◊ Lo usual es que las Mtx únicas cerebrales se manifiesten por síntomas focales ◊ Las Mtx múltiples se expresan por cefalea, vómitos y disfunción mental sin signos focales ◊ La cefalea suele ser de predominio matutino, mejorando a lo largo del día ◊ Pueden percibirse cambios de carácter ◊ Tendencia al sueño, deterioro intelectual, ataxia... ◊ Las Mtx de fosa posterior pueden dar lugar a disfunción cerebelosa (como transtornos del equilibrio) • DIAGNÓSTICO DE LAS MTX CEREBRALES: ◊ Sospecha por historia clínica y exploración neurológica ◊ Se confirma con el TAC ◊ El Scanner debe hacerse con contraste y el estudio detectará lesiones de hasta 1 cm. ; además permite ver el edema circundante y cualquier posible cambio en la anatomía encefálica ◊ La Resonancia Magnética (RMN) está especialmente indicada para el diagnóstico de pequeñas Mtx de fosa posterior no descubiertas con el TAC ◊ La P.E.T. (Tomografía por Emisión de Positrones) La información molecular, bioquímica y funcional que proporciona la P.E.T. es inalcanzable para otras técnicas de imagen (RMN, TAC, Ecografías...) ⋅ Considerada una técnica útil para: • Diagnóstico diferencial recidiva / fibrosis en cáncer colorrectal • Confirmación prequirúrgica de una Mtx solitaria conocida, y si realmente es única • Diagnóstico diferencial recidiva / radionecrosis en tumores cerebrales tratados con radioterapia y/o radiocirugía • Diagnóstico benignidad / malignidad en lesión conocida y difícil acceso par realizar una biopsia • Diagnóstico y localización de recurrencia • Detección de metástasis • TRATAMIENTO DE LAS MTX CEREBRALES: • TRATAMIENTO MÉDICO: • Dexametasona ó Metilprednisona para la Hipertensión Intracraneal (PIC) producida por el edema. • Clonazepam IV ó Midazolam IV ó SC., si debuta con convulsiones. Posteriormente mantener un tratamiento con Fenitoína por vía Oral • Resulta la situación urgente, si el estado del paciente aconseja actuar con algo más que el tratamiento farmacológico, valorar los siguientes factores: 37

◊ Nº de metástasis ◊ Localización ◊ Tumor primario ◊ Edad y estado del paciente ◊ Radiosensibilidad tumoral ◊ Estudio de otras Mtx y tumor primario (estado actual) ◊ Intervalo libre (periodo de tiempo que está sin síntomas tumorales) • Con todos estos parámetros valorar Radioterapia, Cirugía ó abstención de todo tratamiento que no sea el farmacológico • RADIOTERAPIA: • Irradiación holocraneal • Si se hizo con Quimioterapia simultánea, las lesiones son similares pero pueden aparecer con menor dosis de Radioterapia • CIRUGÍA: • Contraindicada en pacientes en fase terminal • Reservada en casos muy seleccionados: ◊ La lesión debe ser única, accesible ◊ Con tumor primario controlado, y no radiosensible ◊ Con intervalo libre de enfermedad amplio ◊ Sólo si el primario es de mama ó melanoma 3.− INFILTRACIÓN LEPTOMENÍNGEA.− ♦ La infiltración leptomeníngea de la Aracnoides y Piamadre es la siembra multifocal de ambas meninges por un cáncer sistémico • SINTOMATOLOGÍA: ◊ La hidrocefalia obstructiva y edema cerebral. ◊ La invasión y compresión progresiva de las raíces nerviosas o nervios craneales. ◊ La lesión focal del cerebro o médula espinal. ◊ La inflamación secundaria de las meninges ♦ Todo ello provoca los signos y síntomas siguientes: ◊ Dolor: ⋅ Dolor de cabeza, que es el más frecuente y que puede ser: • Cefalea intensa • Cefalea bifrontal (en toda la frente) • Cefalea difusa ⋅ Dolor dorsal bajo ó pélvico, más suave ⋅ Dolor radicular, manifestado como un dolor agudo en MMII. ◊ Disminución del nivel de conciencia. ◊ Parálisis de músculos oculares o parálisis facial. ◊ Debilidad de la musculatura de los MMII. ◊ Disminución del control de esfínteres. ◊ Crisis convulsivas, focales o generalizadas. • DIAGNÓSTICO:

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◊ Los signos y síntomas son a menudo vagos, variables y sutiles por lo que el diagnóstico suele ser tardío. ◊ El TAC es de poca ayuda. ◊ La mielografia es patológica en un 30% de los casos, demostrando engrosamiento o nodularidad de las raíces nerviosas. ◊ La única prueba definitiva es la demostración de células malignas en LCR. ◊ Otros datos que ayudan al diagnóstico son: ⋅ Aumento de presión del LCR ⋅ Hipoglucorraquia y proteínas altas ⋅ Dosificaciones de una serie de marcadores tumorales en LCR. • TRATAMIENTO: ◊ No hay una terapia óptima para la infiltración leptomeníngea. ◊ DEXAMETASONA.− ◊ QUIMIOTERAPIA INTRATECAL.− ⋅ METROTEXATO ⋅ CITOXINA − ARABINÓSIDO ◊ RADIOTERAPIA.− ⋅ Puede emplearse pero la irradiación de todo el SNC produce una importante depresión medular. ⋅ Por esto es preferible radiar las áreas clínicamente infiltradas. ⋅ Con RT y QT la supervivencia puede alargarse a 6−7 meses; sin tratamiento la infiltración meníngea mata en 4−6 semanas. 4.− PLEXOPATÍA BRAQUIAL.− • DEFINICIÓN: ◊ Lesión de los plexos braquiales producida por la infiltración o compresión debidas al crecimiento del tumor sólido o sus mtx en la continuidad de estos plexos nerviosos. ◊ También puede llegarse a esta situación cuando el plexo queda incluido en la fibrosis que aparece después de la irradiación • SINTOMATOLOGÍA: ◊ Dolor intenso en hemicintura escapular irradiado hacia el codo, zona media del antebrazo y 4º y 5º dedos (afectación de raíces C8−D1) ó ◊ Dolor cervical, región superior del tórax y región subescapular. ◊ Puede haber disestesias con sensación de calor o frío e hiperestesias. ◊ El dolor aumenta con la movilización del miembro superior homolateral. ◊ Trastornos sensoriales y motores. ◊ La mitad de los pacientes cuando son diagnosticados ya sufren el Síndrome de Horner (miosis, enoftalmos y disminución de la apertura parpebral). ◊ Parestesias e hipoestesias ◊ A veces parálisis del nervio frénico, del nervio recurrente o síndrome de vena cava superior. ◊ El linfedema

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• DIAGNÓSTICO: ◊ La TAC demuestra en un 85−90% de los casos una masa circunscrita en el área del plexo. Además podrá demostrar la existencia de infiltraciones difusas de tejidos blandos, erosiones óseas, etc. ◊ Mielografía cuando se sospeche implicación de la médula ó raíces. ◊ Exploración clínica: presencia de dolor, signos de afectación de C8 a D1 y la existencia del Síndrome de Horner, apuntan a un origen tumoral. Mientras que la ausencia de dolor o dolor leve, los signos de afectación alta del plexo y el linfedema sugieren fibrosis. • TRATAMIENTO: ◊ La plexopatía por fibrosis suele evolucionar con mejoría: Desaparición de las parestesias y persistencia de las paresias y edema. La función neurológica habitualmente no llega a recuperarse. ◊ IRRADIACIÓN DEL TUMOR: ⋅ Puede producir resultados paradójicos porque algunos pacientes desarrollan un dolor crónico refractario incluso a métodos quirúrgicos. ⋅ Pero lo habitual es que se produzca un alivio del dolor. ⋅ El grado de mejoría es dosis−dependiente. ◊ CORDOTOMÍA PERCUTÁNEA, BLOQUEOS DEL PLEXO, BLOQUEOS DEL GANGLIO ESTRELLADO, ETC: ⋅ Solo cuando han fracasado RT y farmacoterapia. ◊ FARMACOTERAPIA: ⋅ Combinación de opiáceos, esteroides y coanalgésicos (carbamacepina, amitriptilina) son el pilar del tratamiento en pacientes con enfermedad avanzada. ⋅ Si no se obtienen con ello una buena analgesia está indicado utilizar mexitelina, antiarrítmico. 5.− PLEXOPATÍA LUMBOSACRA.− • DEFINICIÓN: ◊ Lesión del plexo lumbosacro producida por infiltración o compresión debidas al crecimiento de un tumor sólido o sus mtx, ó bien por fibrosis post−irradiación. • SINTOMATOLOGÍA: ◊ Dolor, síntoma principal, es un dolor severo, con frecuencia incapacitante. ◊ Puede aparecer dolor en recto o periné, de tipo tenesmoide o sensación de quemazón o palpitante. ◊ Trastornos hipoestésicos y debilidad muscular ◊ Impotencia e incontinencia de esfínteres habituales ◊ Ocasionalmente anestesia en silla de montar (zona de los genitales y zona interna de los muslos). • DIAGNÓSTICO: ◊ RX y scanner óseo isotópico demuestran lesiones óseas en el 65% de los casos. ◊ TAC pélvica.− Es la exploración más eficaz, positiva en el 90% en la 1ª exploración. 40

◊ Mielografía necesaria a veces para demostrar extensión epidural. • TRATAMIENTO: ◊ Similar a la plexopatía braquial. ◊ RT, opiáceos, esteroides, amitriptilina, carbamacepina y en último término clorhidrato de mexitelina. ◊ Si esto fracasa: bloqueos simpáticos, cordotomías, etc. CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON DAÑO NEUROLÓGICO.− • 1.− MANEJO Y TRATAMIENTO POSTURAL DEL ENFERMO HEMIPLÉJICO: ♦ Los cuidados va dirigidos a: ◊ Ayudar al paciente en la movilización ◊ Prevenir complicaciones derivadas de la inmovilidad ◊ Prevenir aparición de deformaciones óseas y atrofias musculares ♦ Acciones: ◊ Poner mesilla y utensilios en el lado no afecto y lo más cerca posible. ◊ Iniciar la movilización. • 2.− CUIDADOS AL PACIENTE CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA POR DAÑO NEUROLÓGICO: ♦ La intervención irá dirigida a: ◊ Ayudar a la movilización ◊ Evitar riesgo de caídas ◊ Apoyo psicológico al paciente deprimido por la pérdida de la función corporal y de la autonomía. ♦ Acciones: ◊ Ayudar a levantarse de la cama, sentarse o a deambular. ◊ Insistir en que pida ayuda si quiere desplazarse, para ir al baño por ejemplo, para así evitar caídas accidentales. ◊ Proporcionar cama baja. ◊ Disminuir o evitar barreras ambientales. ◊ Asegurar correctamente los tubos o sondas para que no impidan la movilidad. ◊ Enseñar el uso de dispositivos de movilización: muletas, andador, silla de ruedas... ◊ Enseñar a la familia las técnicas de movilización o traslado más seguras. ◊ Eliminar prendas constrictivas. ◊ Observar aparición de dolor en MMII, trastornos de sensibilidad... ♦ Si la deambulación no es posible: ◊ Proporcionar silla de ruedas. ◊ Realizar movimientos pasivos de las extremidades para evitar rigideces en las articulaciones. 41

◊ Si es necesario utilizar elevadores hidráulicos (grúas), no emplear el término grúa delante del enfermo para no menoscabar su autoestima. ◊ Colocar al paciente en posición anatómica correcta cuando esté sentado, utilizando almohadas o cojines. Y mantener alineación corporal cuando esté acostado. ◊ Poner barandillas en cama si fuese necesario. ◊ Levantar y acostar al paciente (según estado general). ◊ Vigilar estado de la piel, sobre todo en puntos de apoyo (prevención de aparición de UPP). ◊ Utilizar laxantes o enemas para prevenir aparición de fecalomas. ♦ Prestar apoyo psicológico: ◊ Fomentar la expresión de sus sentimientos y temores. ◊ Escuchar atentamente y tratarle con cariño. ◊ Identificar sus sistemas de apoyo y mecanismos de afrontamiento. ◊ Intentar continuidad en el personal que le atiende. ◊ Información de lo que le ocurre y posibilidades de tratamiento. ◊ Animar a la familia a que le ayude emocionalmente. ◊ Permitir visitas. ◊ Pedir intervención psicológica si se estima necesario. • 3.− CUIDADOS AL PACIENTE CON DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA Y AL PACIENTE COMATOSO: ♦ Los cuidados van enfocados a: ◊ Suplir las necesidades básicas que el enfermo no puede satisfacer por sí mismo: higiene, alimentación, eliminación ... ♦ Acciones: ◊ Anticiparse a las necesidades del paciente. ◊ Higiene diaria. Cuidados de boca con manzanilla con limón o saliva artificial. Lubricar labios. ◊ Prevenir la impactación fecal ◊ Sondaje vesical se fuese preciso ◊ Prevención de U.P.P. ◊ Cuidados de la SNG si la tuviese. Cuidado especial al atragantamiento por bajo nivel de conciencia ◊ Alineación y distribución equilibrada de todos los puntos del cuerpo para prevenir contracturas y deformidades ◊ Barandillas en cama en pacientes con deterioro de nivel de conciencia ◊ Respeto en el traro y prudencia en los comentarios ◊ Antes de hablarle, alertar al paciente mediante el tacto ◊ Estar alerta ante la aparición de dolor, atendiendo gestos no verbales que pueden ser indicativos de dolor mal controlado (agitación, expresión facial, quejidos, etc...) ◊ Colocar en decúbito lateral, si presenta secreciones ó riesgo de vómitos ◊ Animar a la familia a que siga manteniendo gestos y actitudes de afecto ◊ Prestar apoyo psicológico a la familia CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LOS SÍNTOMAS NEUROPSICOLÓGICOS

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1.− INSOMNIO 2.− ANSIEDAD 3.− DEPRESIÓN 1.− INSOMNIO: • Incapacidad para dormir. Vigilia anormal. • Dificultad para conciliar el sueño o el despertar precoz con sensación de sueño insuficiente o no reparador. • El tratamiento del insomnio es fundamental en el enfermo con cáncer en fase terminal porque les reduce el umbral doloroso y los debilita aún más, pudiendo producir irritabilidad, mal humor, falta de concentración, deterioro de la memoria y disminución del grado de alerta. CAUSAS: • En la mayoría de los casos es de origen multifactorial. • Se origina normalmente por un mal control de los síntomas, pero puede deberse también a: ♦ Enfermedades orgánicas ♦ Síntomas psicológicos (ansiedad, depresión) ♦ Factores ambientales (medio ruidoso y poco familiar, rutina hospitalaria, frío, calor...) ♦ Fármacos (diuréticos, corticoides, cafeína, retirada de hipnóticos...) ♦ Por miedo a fallecer mientras se duerme. CUIDADOS DE ENFERMERÍA: • Irán orientados a detectar y corregir los factores que influyen en la aparición del insomnio: ♦ Conocer el ritmo sueño−vigilia del paciente. ♦ Alentar a que mantenga horarios regulares para dormir y despertarse. Evitar siestas prolongadas. ♦ Animarlo a que realice ejercicio moderado y continuado durante el día si es posible. ♦ Evitar factores ambientales que interfieran en la conciliación del sueño (ruidos, iluminación excesiva, frío, calor...) ♦ Evitar ingesta de bebidas estimulantes (té, café) por la noche. Sí proporcionar bebidas calientes (infusiones relajantes) ♦ Postura cómoda si está encamado. ♦ No interrumpir el sueño con tareas de enfermería. ♦ En caso de insomnio proporcionar fármacos prescritos. ♦ Medidas de seguridad si fuese necesario (barandillas, luces por la noche...) ♦ Masajes, musicoterapia, reflexoterapia y relajación (difíciles de realizar en hospitales) ♦ Prestar apoyo psicológico al enfermo, facilitando la expresión verbal y no verbal de sus sentimientos, dudas y miedos. ♦ El temor y la soledad exacerban por la noche. Permitir presencia de algún familiar. ♦ Las pesadillas pueden impedir el sueño; el hablar de ellas, si el paciente lo desea, posibilita la expresión de sus temores para que pueda tranquilizarse. TRATAMIENTO MÉDICO: • Tratar la causa primaria • Benzodiacepinas.− Provocan un sueño más normal, son seguras e incluso si se toman en grandes dosis. 43

2.−ANSIEDAD.− • Sentimiento de aprensión, incertidumbre y temor sin estímulo manifiesto, y acompañado de cambios fisiológicos • Estado en el que el individuo experimenta sentimientos de inquietud. Los SÍNTOMAS característicos son: ♦ Insomnio ♦ Sudor, náuseas ♦ Ataques de pánico ♦ Pobre concentración, irritabilidad ♦ Incapacidad de relajarse, variaciones en el humor ♦ Incapacidad para la distracción. TIPOS DE ANSIEDAD: • Ansiedad reactiva • Trastornos de ansiedad pre−existente • Ansiedad relacionada con problemas médicos CAUSAS: • Producida por varios factores: ♦ Causa orgánicas ♦ Síntomas psicológicos ♦ Fármacos ♦ Miedo al dolor y a la muerte, preocupaciones familiares, temor a la pérdida de autonomía, a la incontinencia, a las pruebas diagnósticas, etc. DIAGNÓSTICO: • Deben descartarse: ♦ Abuso de drogas ♦ Hipertiroidismo ♦ Hipoglucemia ♦ Taquicardia paroxística TRATAMIENTO: • Se basa en el uso de benzodiacepinas; son fármacos ansiolíticos a dosis bajas y a dosis altas tienen un efecto hipnótico. • Las benzodiacepinas de vida media corta son más seguras para estos pacientes. • También se utilizan neurolépticos, antihistamínicos, antidepresivos. CUIDADOS DE ENFERMERÍA: • Los cuidados irán dirigidos a examinar con el paciente estrategias eficaces de afrontamiento y a prestarle apoyo psicológico: ♦ Valorar nivel de ansiedad de la persona, en caso de necesidad (ataques de pánico), avisar al especialista. ♦ Hablar con la persona, ayudándole a expresar sus sentimientos. Escucha activa. ♦ Animarle a que haga preguntas sobre aquello que le preocupe. ♦ Información, despejar sus dudas si el enfermo lo desea. 44

♦ Permanecer junto al paciente siempre que nos demande y sea posible. ♦ Enseñarle estrategias de afrontamiento de la ansiedad como técnicas de relajación pasiva, masajes, técnicas de pensamiento positivo guiado. ♦ Disminuir la estimulación sensorial (ruidos, luz, visitas...) ♦ Evitar en lo posible la transmisión de la ansiedad a los familiares y equipo terapéutico. ♦ Administrar tratamiento prescrito en casos de ataques de pánico. 3.− DEPRESIÓN: • Síndrome psiquiátrico que consiste en pesimismo y tristeza, retardo psicomotor, insomnio y pérdida de peso, a veces concominantes con sentimientos de culpa y preocupaciones somáticas, con frecuencia de proporciones delirantes. • Trastorno de afectividad. La mayoría de estos trastornos que se dan en pacientes oncológicos pueden encuadrarse en las siguientes categorías: ♦ Trastorno adaptativo con reacción depresiva ♦ Episodio depresivo mayor ♦ Trastorno depresivo orgánico • El principal problema es que no se diagnostica correctamente, ya que los profesionales sanitarios consideran normal que los pacientes se sientan tristes y deprimidos por el proceso de su enfermedad. CAUSAS: • La enfermedad y sus limitaciones. • Pobre control de síntomas • Miedo a morir • Causas metabólicas, endocrinas, farmacológicas (esteroides, AINES...) • Mtx cerebrales • RT holocraneal • Syndromes paraneoplásicos. DIAGNÓSTICO: • Los criterios para el diagnóstico de depresión en enfermos en fase terminal definidos por Macguire son: ♦ Humor depresivo que el paciente reconoce como diferente de la variación en su humor. ♦ Humor depresivo que persiste al menos durante 2 semanas y ocupa al menos el 50% del tiempo. ♦ Paciente incapaz de superar la depresión o distraerse de la misma. ♦ Al menos 4 de otros síntomas de depresión que no pueden ser atribuidos a la enfermedad física: ◊ Alteración del sueño: sueño fragmentado o insomnio matutino. ◊ Anorexia y pérdida de peso. ◊ Capacidad de concentración disminuida. ◊ Problemas para tomar decisiones. ◊ Desesperanza. ◊ Irritabilidad. ◊ Sentimientos de culpa excesiva y autorreproches. ◊ Incapacidad para disfrutar de las cosas. ◊ Apatía ◊ Dificultad creciente con las actividades diarias. • El diagnóstico diferencial entre trastorno adaptativo con reacción depresiva y episodio depresivo mayor es importante porque el tratamiento es distinto: 45

♦ El trastorno adaptativo con reacción depresiva puede tratarse con psicoterapia. ♦ El episodio depresivo mayor con tratamiento farmacológico específico. • RASGOS CLÍNICOS DE TRASTORNO ADAPTATIVO: ♦ Son mixtos (ansiedad /depresión) y fluctuantes en intensidad. ♦ Excesiva preocupación ♦ Irritabilidad ♦ Centrado en sus síntomas ♦ Poco ánimo ♦ Dificultades para concentrarse en actividades que anteriormente le eran placenteras o para dormir. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE DEPRIMIDO: • Cuidados dirigidos a: ♦ Recuperar e incrementar su nivel de autoestima. ♦ Ayudar a elaborar la pérdida ♦ Al cuidado de la autoimagen y a ♦ Canalizar la posible hostilidad de forma segura e idónea. • ACTIVIDADES: ♦ Hablar con el paciente. Escucha activa. ♦ Promover la expresión verbal y no verbal de los sentimientos del paciente. Aceptar el llanto y no interrumpirlo. ♦ Evitar paternalismos. Mantener una relación de adulto a adulto. ♦ Determinar el grado de percepción que el enfermo tiene de su situación. Pedirle que identifique el problema que le causa trastorno. ♦ Animarlo a que pregunte sobre lo que le preocupa. ♦ Proporcionar información despejando sus dudas si el paciente lo desea. ♦ Favorecer la aceptación de las limitaciones, apoyando una evaluación realista de la situación. ♦ Examinar con la persona sus fuerzas y recursos para hacer frente a la crisis. ♦ Proporcionar atmósfera de aceptación. Evitar críticas negativas. ♦ Permanecer junto al paciente siempre que nos lo demande y sea posible. ♦ Aplicar técnicas cognitivo−conductistas como relajación muscular y pensamiento guiado. ♦ Animarle a que cuide su aspecto externo. ♦ Fomentar las visitas que le puedan prestar apoyo. ♦ Plantear consulta con especialista si fuese necesario. TRATAMIENTO MÉDICO: • Buen control sintomático. • Se suele empezar con la dosis mínima en administración nocturna y se va aumentando lentamente cada 2 días hasta obtener respuesta. El tratamiento se mantiene hasta el éxitus en la mayoría de los casos. • Depresión agitada, efecto sedante: ◊ Amitriptilina ◊ Mianserina • Depresión retardada; efecto estimulante: ◊ Imipramina ◊ Nortriptilina • Depresión con ataques de pánico: 46

◊ Alprazolam ◊ Clomipramina CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS OSTOMÍAS DEFINICIÓN DE OSTOMÍA: • Derivación quirúrgica de una víscera hueca ó un conducto, generalmente el intestino ó las vías urinarias, para que aflore en la piel. CLASIFICACIÓN: • De Eliminación • De Nutrición • De Oxigenación • ESTOMAS DE ELIMINACIÓN: 1.− COLOSTOMÍAS: Exteriorización del colon a la piel a través de la pared abdominal para crear una salida artificial a las heces INDICACIONES: • Ca de Colon, Recto y Ano • Obstrucción intestinal • Fístulas CLASIFICACIÓN: • Colostomía ascendente • Colostomía transversa • Colostomía desdencente • Colostomía sigmoidea COMPLICACIONES TARDIAS: • Hernia • Estenosis • Prolapso • Irritación cutánea • Retracción • Granuloma • Absceso de Infección DISPOSITIVOS PARA EL CUIDADOS DE LAS OSTOMÍAS: • Formados por una parte adhesiva y por una bolsa que recoge las heces. • Tipos: ♦ Según la forma de vaciado: ◊ Cerrados ◊ Abiertos 47

♦ Según el sistema de sujeción: ◊ Único: adhesivo y bolsa en una sola pieza ◊ De 2 piezas: placa adhesiva + bolsa ◊ De 3 piezas: placa adhesiva + bolsa + pinza de seguridad ó clipper, que garantiza la unión de bolsa y placa PROTECTORES CUTÁNEOS: • PLACAS AUTOADHESIVAS: con elevada proporción de hidrocoloide • PASTA NIVELADORA: cuando existen pliegues cutáneos y desniveles. • CREMA BARRERA: garantiza el equilibrio del pH cutáneo • PELÍCULA PROTECTORA: forma una capa fina sobre la piel para protegerla de los productos de desecho e impedir su transpiración. • LA KARAYA • PASTAS DE ÓXIDO DE ZINC Y ALMIDÓN: sólo deben usarse para la prevención de las irritaciones, no para tratarlas CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS COLOSTOMÍAS: • Proteger la cama • Retirar la bolsa de colostomía cuando esté llena ó según costumbre del enfermo. No cambiarlo innecesariamente para evitar la irritación de la piel • Despegar el adhesivo con cuidado de arriba hacia abajo • Inspeccionar la piel, lavar el estoma con gasa húmedas ó esponja suave, limpiar la piel circundante con agua tibia y jabón neutro, con movimientos circulares de fuera a dentro • Secar suavemente. No frotar • Si existe vello alrededor del estoma se debe cortar, pero no rasurar • Ajustar al máximo el dispositivo adhesivo al diámetro del estoma • No utilizar cremas ó pomadas que no sean adhesivas • Centrar el orificio de la bolsa sobre el estoma • Alisar cuidadosamente el dispositivo adhesivo para evitar fugas • Ahuecar ligeramente la bolsa • Para disminuir el olor se puede introducir un desodorante especial para ostomías dentro de la bolsa • Si la bolsa contiene muchos gases, pinchar sólo la válvula ó filtro • Observar el estoma para detectar alteraciones • Si el enfermo cambia la bolsa, no es necesario que utilice guantes • Si existiese exudado purulento alrededor del estoma, quitar el dispositivo y revisar la zona • Si hay irritación de la piel: ◊ Realizar higiene sólo con agua ◊ No aplicar directamente la bolsa sobre la piel ◊ Emplear algún protector cutáneo ◊ Utilizar dispositivos de 2 piezas con apósitos hidrocolides • Si hay diarrea: ◊ Se protegerá la piel entre el estoma y el orificio de la bolsa con pastas protectoras ◊ Se utilizarán dispositivos de 2 piezas • Si hay estreñimiento: (irrigación de colostomía que será indicada por el médico) ◊ Se explicará al paciente el procedimiento a seguir ◊ Se pondrá en el WC si es posible ◊ Si está encamado, habrá que poner al paciente en decúbito supino, inclinado levemente hacia el lado de la colostomía para evitar el vertido del agua de la irrigación. 48

◊ Confirmar antes de introducir la sonda rectal el trayecto del colon introduciendo en el estoma el dedo anular lubrificado con vaselina ◊ Se introduce con precaución la sonda rectal hasta que se pueda, suave y lentamente. Si no se puede ó encontramos dificultad, no insistir ◊ Administrar 2 enemas casen ◊ Esperar un rato antes de colocar la bolsa. ◊ Colocar bolsas después de 2 piezas para permitir cambios frecuentes ◊ Revisar el dispositivo con frecuencia ◊ Puede estar indicada la dilatación del estoma: ⋅ Ponerse guantes y lubricar, el dedo más semejante al tamaño del estoma, con vaselina ⋅ Insertar suavemente el dedo en el estoma, nunca forzar ⋅ Girar suavemente el dedo en el estoma para dilatarlo 2.− ILEOSTOMÍAS: INDICACIONES: • Ca de colon y recto COMPLICACIONES: • Las mismas que para la colostomia CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS ILEOSTOMÍA: • Dirigidos fundamentalmente a prevenir irritaciones de la piel circundante del estoma. • Limpieza y cuidados: ♦ Igual que en colostomías ♦ Existen dispositivos especiales denominados • Si hay irritación de piel: ♦ Lavar solo con agua. ♦ No aplicar bolsa directamente sobre la piel, aplicando antes cremas protectoras. ♦ Se pueden usar también bolsas de urostomías 3.− UROSTOMÍAS: INDICACIONES: • Carcinomas vesicales y uretrales • Lesiones por Ca de pelvis • Uropatías obstructivas TIPOS: 1.− ARBOL URINARIO SUPERIOR: • Externas: ♦ Directamente de pelvis o riñón a piel ♦ Directamente de uréter a piel ♦ Con tramo de intestino interpuesto entre uréter y piel. 49

• Internas: ♦ Uretero−sigmoidostomía ♦ Vejiga rectal 2.− ARBOL URINARIO INFERIOR: • Talla vesical • Punción suprapúbica • Ureterostomía perianal CUIDADOS EN UROSTOMÍAS: • Limpieza y cuidados en ureterostomías cutáneas: ♦ Observar tipo de orina ♦ Cambiar la bolsa cuando sea necesario ♦ El estoma y la piel periestomal se limpian de dentro hacia fuera con gasas o esponja suaves para eliminar restos de moco. ♦ Secar bien la zona dando toques suaves. ♦ Inspeccionar la piel periestomal. ♦ Valorar la aplicación de un protector cutáneo en forma de película protectora o crema barrera, o bien placas autoadhesivas. ♦ Utilizar dispositivos especiales de urostomías. ♦ Centrar bien el dispositivo adhiriendo siempre primero la parte de abajo por si sale orina. ♦ Introducir una pequeña cantidad de aire en la bolsa. ♦ Alisar cuidadosamente el adhesivo. ♦ Si la piel está irritada utilizar cremas adecuadas. ♦ Vigilar cambios en la tamaño, forma y color de estoma. ♦ Vigilar signos y síntomas de infección urinaria. ♦ Estimular ingesta de líquidos de al menos 2 L / día, salvo contraindicación. • Cuidados de los catéteres de nefrostomías y pielostomías: ♦ Evitar que no se acoden para mantenerlos permeables. ♦ Colocar la bolsa de drenaje por debajo de la vejiga. ♦ Prevenir posturas que puedan dificultar el reflujo de orina. ♦ Vigilar posibles escapes de orina alrededor de los drenajes o sondas ureterales. ♦ Cambiar apósitos si están húmedos. EDUCACIÓN SANITARIA A PACIENTE Y FAMILIA: • La ostomía no es estéril. • Puede bañarse con la bolsa puesta o quitada. • Secar cuidadosamente la piel • Evitar el uso de aceites o cremas alrededor del estoma. • Puede observar pequeño sangrado al frotar el estoma • Mantener recortado el vello, nunca rasure. • Si tiene urostomía debe tomar al menos 2 L de líquido al día. • Alimentos como los espárragos, cebolla, ajo o pescado dan olores característicos a la orina. • En urostomías es normal la presencia de fibras mucosas. • Cambiar la bolsa cuando sea necesario. • Proteja la piel que queda por debajo de la bolsa colectora. • Es preferible llevar la bolsa por debajo de ropa interior para sujetarla mejor. • Mantenga siempre reserva de dispositivos y bolsas para prevenir retrasos del suministro. 50

• Consejos dietéticos: ♦ En colostomías: ◊ Producen mal olor los frutos secos, cebollas y legumbres ◊ Se recomienda la mantequilla. ♦ En urostomías: ◊ Se recomienda la ingesta de fruta, zumos ricos en vitamina C ◊ Beber abundantes líquidos. ESTOMAS DE NUTRICIÓN: GASTROSTOMÍA: INDICACIONES: • Neoplasias inoperables de tramos digestivos superiores • Pacientes con graves problemas de deglución. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN GASTROSTOMÍA: • Lavar con agua y jabón suave la piel de alrededor. • Vigilar irritaciones de la piel por reflujo de la gastrostomía y aplicar cremas protectoras cutáneas • Si existen signos de infección curar con yodo. • Si se sale la sonda, reintroducirla e inflar más el globo. • Reforzar fijación de sonda en la piel. • Colocar apósito oclusivo alrededor de la sonda en el punto de inserción. • Si el apósito se mancha, cambiar cuando sea necesario. • Después de la administración del alimento o medicación introducir siempre agua por la sonda para mantenerla permeable. ESTOMAS DE OXIGENACIÓN: TRAQUEOSTOMÍA: INDICACIONES: • Situaciones de riesgo de obstrucción de las vías respiratorias altas por crecimiento local de un tumor CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAQUEOSTOMÍA: ♦ Usar técnica aséptica. ♦ Colocar al paciente semisentado. ♦ Observar la piel de periestoma ♦ Limpieza desde los bordes del estoma hacia fuera, cambiando de torunda en cada maniobra. Utilizar suero salino. ♦ Secar suavemente con toques, no frotar. ♦ Si se utilizaran productos desincrustantes en la limpieza de la cánula, aclararla después con abundante agua para no producir irritaciones. ♦ Si existe dificultad para la introducción de la cánula, rotarla ligeramente y con suavidad en el orificio hasta encontrar la vía correcta de acceso. Si persiste la dificultad, intentarlo con una cánula de un nº menor. ♦ Cambiar el apósito de la cánula cuando sea necesario. ♦ Si hay signos de infección aplicar povidona yodada 51

7.−URGENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS: INTRODUCCIÓN: Es muy importante situar al paciente en tratamiento paliativo en el contexto adecuado. Pensar siempre que el objeto de cualquier actitud diagnóstica ó terapéutica será únicamente proporcionar la mejor CALIDAD DE VIDA posible es un error: • Se deben evitar medidas agresivas (encarnizamiento terapéutico) • Pero tampoco caer en el error de que en el enfermo terminal nada es urgente • Importante reconocer las situaciones urgentes (complicaciones) precozmente: aquí es importante un papel de enfermería y una actitud profesional adecuada • Se debe conocer el pronóstico de vida del paciente, que a veces determinará la acción terapéutica ante una urgencia 1.− HEMORRAGIA MASIVA: Con frecuencia en enfermos oncológicos en fase terminal supone la muerte. Se acompaña de una reacción de angustia y miedo tanto del enfermo como de su familia. • HEMOPTISIS MASIVA: es la expulsión de sangre de color rojo por la boca, procedente del Aparato Respiratorio. • Se considera Hemoptisis Masiva: ◊ > 600 ml. en 24 horas ó ◊ 400 ml. en 3 horas. • Suele provocar muerte por asfixia por acúmulo de sangre en el pulmón, no existiendo hemoptisis Causas: • Carcinoma bronquial • Tuberculosis • Abscesos • Infecciones por hongos No está indicado en estos pacientes: broncoscopia, intubación ó embolización arterial. Tratamiento Médico: • Sedación: MIDAZOLAM • Se puede asociar a la Morfina • Frecuentemente hay vasoconstricción periférica ( vía IV adecuada) Cuidados de Enfermería: • Disponibilidad absoluta con actitud tranquilizadora • Permanecer sobre el lado que sangra, si se conoce, para evitar el paso al otro pulmón. Si no semisentado con la cabeza hacia delante • Tener disponible oxígeno a demanda • Imprescindible la presencia física del personal sanitario • No dar la impresión de nerviosismo, precipitación, sino demostrar tranquilidad, ya que disminuye el 52

componente de ansiedad y miedo • ¿Familia presente? • Administrar tratamiento farmacológico • No tomar T.A.: es innecesario • Estimar sangre perdida si es posible • Cambiar ropa y limpiar al enfermo • A pacientes con riesgo, se les dejará una vía IV 2.− HEMORRAGIAS DIGESTIVAS: Podemos encontrarnos principalmente: • Hematemesis: vómito de sangre procedente del Aparato Digestivo Alto • Melenas: expulsión de sangre de color negro por el Ano procedente del tramo inferior del Aparato Digestivo • Rectorragia: emisión de sangre de color rojo vivo del recto ó colon distal Causas: • Debido principalmente por Gastritis ó Úlceras Pépticas causadas ó reactivadas por AINES ó Corticoides. Aumenta el riesgo si ambas fármacos se utilizan conjuntamente. Tratamiento Médico: • Igual que en hemoptisis masiva: Midazolam por vía parenteral • Considerar tratamientos con fármacos AntiH2, Misoprostol, Omeprazol o Sucrulfato • Revisar la indicación de AINES y corticoides • Si el paciente sobrevive 24 horas, considerar la posibilidad de transfundir hematíes si existen síntomas atribuibles a la anemia, que molestan al paciente y creamos que se va a corregir con la transfusión. No se debe realizar si el paciente no ha mejorado con transfusiones previas ó se encuentra en situación terminal Cuidados de Enfermería: • Permanecer junto al enfermo • Aconsejar a la familia a que salgan, por el impacto psicológico • Acostar al paciente y dejar en reposo absoluto • Posición de Fowler en caso de Hematemesis • Si inconsciencia poner en decúbito lateral • Cubrir con mantas ligeras • Proteger las sábanas con paños verdes para disminuir el impacto • Cambiar los recipientes antes de su llenado por la misma razón • Suprimir la ingesta oral en caso de Hematemesis • Administrar tratamiento farmacológico previsto según protocolo • No está indicado tomar de forma insistente la TA, pero sí el pulso cada 30 segundos: si se estabiliza ó disminuye indica que el sangrado está cesando • Cambiar las sábanas y lavar al enfermo si es necesario Si el paciente sobrevive: • Después de la Hematemesis: limpiar la boca • Después de Melenas ó Rectorragias: no administrar enemas, ni laxantes y perfumar y airear la 53

habitación • Estimar el volumen de sangre perdido • Realizar pruebas cruzadas según indicación médica 3.− EROSIÓN ARTERIAL POR EL TUMOR: Es el sangrado masivo por la afectación tumoral de una arteria. Tratamiento Médico: • Sedación igual que en los casos anteriores • Destacar que la hemorragia masiva procedente de la arteria carótida en cáncer de cabeza y cuello, sobre todo si han sido tratados con cirugía ó radioterapia y ha recidivado, lleva a la muerte en pocos minutos. La única actitud sensata y beneficiosa es permanecer junto al paciente. Cuidados de Enfermería: • Vigilancia periódica, sobre todo por la noche ó cuando se encuentren solos, y prever una vía IV desde su ingreso, para utilizar sin demoras en caso de urgencia • Atender rápidamente la llamada de estos pacientes • Permanecer todo el tiempo junto al paciente • Decir a la familia que salgan de la habitación é informar del próximo fallecimiento • Actuar con seguridad, sin dar muestras de nerviosismo • Levantar el cabecero de la cama • No levantar el apósito de la herida • Presión local sobre la herida hasta finalizar el sangrado • Utilizar paños verdes • Administrar medicación según protocolo 4.− DERRAME PERICÁRDICO Y TAPONAMIENTO CARDIACO: Causas: • Los tumores que con mayor frecuencia producen derrame pericárdico son el de pulmón y mama, seguido por neoplasias hematológicas (linfomas y leucemias) • También puede estar causado por Radioterapia ó por otras causas (infecciones...) Sintomatología: • Suelen ser síntomas inespecíficos: debilidad y malestar originados por la disminución del gasto cardiaco • A veces aparece Disnea, Ortopnea, Dolor torácico y Edemas periféricos • Raramente aparecen Tos, Ronquera, Hipo, Náuseas ó Dolor abdominal • En la exploración podemos encontrarnos: ◊ Taquicardia ◊ Aumento de la presión venosa yugular (ingurgitación yugular) ◊ Hipotensión ◊ Pulso paradójico Diagnóstico: • Por la clínica y por aumento de la silueta cardiaca en Rx de tórax 54

• Diagnóstico definitivo: Ecocardiograma Tratamiento Médico: • El tratamiento de urgencia es la Pericardiocentesis • Otras posibilidades: Pericardiotomía y la creación de una ventana Pleuro−Pericárdica. Incluso podemos dar Radioterapia del pericardio • Mientras s realizan esos métodos ó bien se decide no tratar debido al estado de deterioro del paciente ó porque no son factibles, el manejo será con líquidos IV (S. Fisiológico) para aumentar el llenado cardiaco y así disminuir los síntomas. • No deben utilizarse diuréticos • Se utilizarán además los fármacos necesarios ( Opiáceos, Benzodiacepinas, etc...) dependiendo del cortejo sintomático 5.− HIPERCALCEMIA: Definición: Elevación del calcio por encima de 10'5 mg/dl. Es una complicación frecuente en cuidados paliativos. Causas: • Los tumores más frecuentes implicados son: ♦ Mieloma múltiple, mama y pulmón Sintomatología: Cuando el nivel de calcio aumenta en sangre origina una amplia variedad de síntomas por la afectación de múltiples órganos: • Deterioro del estado general • Deshidratación • Anorexia • Polidipsia y poliuria • Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, estreñimiento o íleo • Síntomas neurológicos: apatía, letargia, confusión y a veces agitación e incluso convulsiones y coma. Tratamiento: • El tratamiento irá dirigido a disminuir la cifra de calcio sérico • En la práctica, la restricción de calcio (lácteos) en la dieta es inefectiva, ya que la absorción intestinal de calcio está reducida en la hipercalcemia tumoral. Sí se deben suprimir los suplementos de calcio y de vitamina D si se estaban utilizando. • Pautas de tratamiento urgente: • HIDRATACIÓN • DIURÉTICOS • BIFOSFONATOS • CALCITONINA • ESTEROIDES Cuidados de Enfermería: 55

♦ Evitar en la medida de lo posible la inmovilidad, porque tiende a agravar la hipercalcemia, al aumentar la pérdida ósea causada por la actividad osteoclástica. ♦ Cuidados dependiendo del cortejo que acompañe la hipercalcemia. 6.− SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR: Definición: Conjunto de signos y síntomas derivados de la obstrucción parcial ó completa de la luz de la Vena Cava Superior. Ésta vena drena la sangre de la cabeza, el cuello, extremidades superiores y parte superior del tórax. Los síntomas aparecen cuando la fina pared del vaso es comprimida, invadida ó trombosada por procesos patológicos del mediastino superior. Causas: ♦ En el 95 % la causa es el cáncer ♦ En adultos: 70 % cáncer de pulmón, linfomas y otros ♦ En pacientes portadores de accesos venosos centrales la causa puede ser una trombosis asociada al catéter. Sintomatología: ⋅ Disnea ⋅ Hinchazón cervicofacial ⋅ Cefalea ⋅ Sensación de plenitud en la cabeza ⋅ También puede referir: hinchazón en brazos y parte superior del tórax, tos dolor torácico ó disfagia. ⋅ En la exploración física podemos encontrar: edema y plétera facial, distensión de las venas del cuello, circulación colateral en el tórax, edema en los brazos y cianosis. Tratamiento: Este síndrome de vena cava superior no suele poner en peligro la vida del paciente de forma inmediata, a no ser que exista obstrucción traqueal asociada. ♦ Datos de una obstrucción de la vía aérea, como estridor, ó bien de aumento de la PIC (presión intracraneal) ♦ Algunos tumores que provocan con más frecuencia este síndrome, responden a tratamiento de Quimioterapia, por lo que es importante haber obtenido una muestra histológica ♦ La Radioterapia suele ser efectiva independientemente del tumor por lo que es el tratamiento de elección ♦ Corticoides en dosis altas se utilizan con intención de disminuir el edema asociado al tumor mediastínico y la posibilidad de reacción inflamatoria producida por la Radioterapia, aunque no hay estudios definitivos que prueben su efectividad. ♦ Diuréticos que pueden aliviar los síntomas aunque pueden aumentar el riesgo de complicaciones, como la deshidratación y trombosis ♦ En pacientes cuya causa haya sido una trombosis asociada a un catéter, conviene retirarlo, administrar heparina y valorar tratamiento trombolítico , dependiendo del pronóstico del paciente ♦ Otras opciones, aunque no son frecuentes, son las Endoprótesis Vasculares y la Cirugía Cuidados de Enfermería: ♦ Apoyo psicológico, ya que suele provocar ansiedad y miedo en paciente y familiares, sobre 56

todo cuando aparece de forma brusca, por tanto será importante explicarles también que hay medios para mejorar la clínica ♦ Reposo en cama con cabecero elevado ♦ Administrar oxígeno ♦ Cuidados del Linfedema ♦ Dieta blanda pobre en sal 7.− SOFOCACIÓN: Es la obstrucción ó compresión aguda de las vías respiratorias altas. Suele producir la muerte rápida además de estar asociada a un gran componente de angustia. Causas: ♦ Generalmente producida por tumores previamente tratados con distintas armas terapéuticas por lo que las posibilidades de control son mínimas Tratamiento: ♦ Traqueostomía, en pacientes con buena calidad de vida previa. Se valorará colocación de prótesis ó tratamiento con láser ♦ Si se desestiman estas medidas ó la causa es una hemorragia intratraqueal estará indicada la Sedación con Midazolam ó Diacepam ♦ También puede asociarse Hioscina o Morfina Cuidados de Enfermería: ♦ Imprescindible la presencia física junto al paciente ♦ Soporte emocional a sus familiares ♦ Tener preparado si es posible una vía IV en pacientes con riesgo con tapón intermitente ♦ Abrir la ventana ó poner ventilador, como medidas psicológicas de ayuda ♦ Administrar el tratamiento farmacológico prescrito ♦ Si el paciente es portador de traqueostomía, confirmar que no exista algún tapón causante de la obstrucción, aspirando con sonda 8.− SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR: Definición: es el aplastamiento ó invasión de la médula espinal por un tumor ó metástasis. Es una de las urgencias de oncología con más repercusiones para la calidad de vida del paciente si no es detectada a tiempo. El factor pronóstico más importante, en cuanto a la recuperación ó mantenimiento de la movilidad, es el tiempo transcurrido entre el inicio de la sintomatología y la instauración del tratamiento. Es importante por tanto un diagnóstico rápido y el establecimiento de un tratamiento que se considera eficaz para evitar la progresión de la compresión. Causas: ♦ La mayoría de las lesiones malignas que afectan a la médula son metástasis de diferentes tumores. Por regiones la más afectada es la dorsal, y bastante menos la lumbar y la sacra ♦ Cualquier tumor capaz de formar metástasis puede producir compresión medular, pero los más frecuentes son: ⋅ Pulmón (en raquis cervicodorsal) ⋅ Mama (en raquis dorsal) ⋅ Linfomas, Mielomas... 57

♦ Hacer diagnóstico es fácil con los síntomas neurológicos establecidos (paraplejia, pérdida de control esfinteriano...) pero las manifestaciones precoces son menos claras. ♦ La compresión medular puede originarse: ⋅ Por deformación ó colapso del cuerpo vertebral metastatizado ⋅ Por destrucción del pedículo ⋅ También puede ser por acceso directo al espacio epidural por contigüidad desde la vértebra metastatizada ⋅ Por infiltración por el agujero de conjunción ⋅ Por vía hematológica ⋅ La mayoría de los tumores invaden el espacio epidural anterior desde el cuerpo vertebral y permanecen allí largo tiempo ⋅ La oclusión de la circulación sanguínea produce necrosis medulares, con rápido deterioro de la función medular y puede ser la responsable del repentino e irreversible deterioro que aparece en pacientes con síntomas antiguos y de lenta progresión. Sintomatología: ♦ Entre el 60−95 % de los pacientes inician su clínica con Dolor profundo, intenso, localizado en la espalda ó cuello y que se hace radicular, irradiándose el dolor cuando las raíces se comprimen: ⋅ En la compresión torácica: dolor en cinturón, bilateral ⋅ En la compresión lumbar ó cervical: dolor unilateral, en una extremidad superior ó inferior ♦ El dolor aumenta con la tos, esfuerzos, decúbito supino...También por la percusión de la vértebra afectada ó por la flexión de la pierna. El dolor por tanto debe ser un síntoma de alerta en pacientes con neoplasia conocida; pero existe un 10 % de pacientes que debutan con compresión medular sin diagnóstico oncológico previo ♦ La presencia de sintomatología neurológica (alteraciones sensoriales, hipoestesias ó incluso anestesias completas) por debajo de la metámera correspondiente a la vértebra afecta, debe hacer pensar en compresión medular avanzada ♦ La Compresión Medular puede ser múltiple y puede hacer más difícil el diagnóstico de localización por la explotación, complica el tratamiento y dificulta la respuesta al tratamiento ♦ En resumen los síntomas más frecuentes son: ⋅ Dolor ⋅ Paresia ó paraplejia ⋅ Alteraciones sensitivas ⋅ Alteraciones de esfínteres ⋅ La tetraplejia es poco frecuente Diagnóstico: Debe ser siempre rápido, y de ello dependerá la calidad de vida del paciente. Nos vamos a basar en : ♦ Antecedentes oncológicos ♦ Síntomas ♦ Exploración neurológica ♦ Radiología ♦ Gammagrafía Ósea ♦ RMN ♦ Mielografía Tratamiento: 58

♦ Dexametasona: reduce el edema y disminuye el dolor ♦ Cirugía (Laminectomía: extirpación del arco vertebral posterior). Permite una rápida descompresión medular, pero no suele permitir la exéresis del tumor. Es una técnica agresiva, con importante morbilidad y que debe completarse siempre con Radioterapia. Está indicada en: ⋅ Compresión medular sin diagnóstico de neoplasia, no hay biopsia tumoral previa, cuando el primario es desconocido ⋅ Progresión sintomática durante la Radioterapia ⋅ Presencia de compresión medular en zonas ya irradiadas ⋅ La compresión medular es alta, por el posible compromiso respiratorio ◊ Dificultades en la práctica quirúrgica: ⋅ La intervención quirúrgica se realiza sobre una columna inestable por la presencia de múltiples metástasis, que impiden la fijación de la misma ⋅ En casos de compresión medular múltiple ⋅ Los resultados obtenidos no son mejores que con Radioterapia ⋅ A veces es necesario dar Radioterapia después, pero no se recomienda por el mayor número de complicaciones de la herida quirúrgica ♦ Radioterapia: es el tratamiento de elección y debe ser utilizado en todas las compresiones medulares porque calma el dolor y retrasa el crecimiento tumoral. ⋅ Pautas de tratamiento: la dosis total y el fraccionamiento realizado es diferente y no queda claro en estudios realizados. Si el tumor primario es radiosensible (linfoma, seminoma...) el resultado es mejor en cuanto a la deambulación si se hace Radioterapia, se haga ó no cirugía. Pero si el primario es radiorresistente (carcinomas, melanomas...) los resultados son mejores con la cirugía. El dolor queda controlado en un 75−80 % La respuesta neurológica está relacionada con es estado funcional del paciente previo al tratamiento. Los pacientes que mantienen su deambulación previa a la irradiación siguen manteniéndola en un 100% Cuidados de Enfermería: ♦ Vigilar y valorar la aparición del dolor: tipo, ubicación, si se irradia, si se modifica con tos , esfuerzos.... ♦ Vigilar la aparición de síntomas neurológicos (alteraciones sensoriales, hipoestesias ...) ♦ Si el paciente presenta deterioro de la movilidad física por daño neurológico, las intervenciones de enfermería irán orientadas a ayudar al enfermo en su movilización y a evitar el riesgo de caídas como apoyar psicológicamente al paciente deprimido por la pérdida de la función corporal y de la autonomía ♦ Ayudar al paciente según sus necesidades a levantarse de la cama, a sentarse y en la deambulación ♦ Si es capaz de caminar aunque con dificultad, insistir en que avise al equipo de enfermería para ayudarle y evitar el riesgo de caídas accidentales ♦ Proporcionar una cama baja que facilite al paciente levantarse y acostarse ♦ Disminuir ó evitar las barreras ambientales (colocar los muebles de manera que sirvan de puntos de apoyo y no estorben) ♦ Asegurar correctamente tubos y/o sondas que porte, para que no impidan la movilidad ♦ Enseñar el uso de dispositivos de movilización ó traslado más seguras ♦ Eliminar prendas constrictivas ♦ Si el paciente no puede deambular: ⋅ Proporcionar silla de ruedas ⋅ Realizar movimientos pasivos de las extremidades para evitar rigideces en las 59

articulaciones ⋅ Utilizar grúas para levantar y acostar al paciente si es necesario ⋅ Colocar al enfermo en posición anatómica correcta cuando esté sentado, utilizando almohadas ó cojines ⋅ Mantener alineación corporal del paciente cuando esté acostado, colocando almohadas ó rollos lateralmente en los miembros inferiores ⋅ Poner barandillas laterales de protección ⋅ Levantar y acostar al enfermo, dependiendo del estado general ⋅ Vigilar el estado de la piel, en puntos de apoyo. Usar cremas hidratantes ⋅ Cambios posturales periódicos para prevenir las UPP ⋅ Protección de prominencias óseas con riesgo (talones, sacro...) ⋅ Dispositivos de presión de fecalomas ♦ Prestar apoyo psicológico: ⋅ Fomentar expresión de sentimientos ⋅ Escuchar atentamente; tratar de forma cariñosa ⋅ Identificar sus sistemas de apoyo y mecanismos de afrontamiento ⋅ Intentar continuidad en cuanto al personal que le atiende ⋅ Proporcionar información de lo que le está pasando y posibilidades de tratamiento se existen ⋅ Animar a los familiares a que le ayuden emocionalmente ⋅ Permitir las visitas ⋅ Intervención de un psicólogo si se estima necesario 9.− CONVULSIONES: ♦ Aparecen con mayor frecuencia en pacientes con tumores cerebrales ó implicación meníngea Tratamiento: ♦ Diacepan ♦ Alternativa: Lorazepam SC ♦ La terapia profiláctica con anticonvulsivantes: Fenitoína y Carbamacepina ♦ Fenitoína: Puede ser de forma IV ó bien VO. Si se administra por vía IV no debe proporcionarse con una rapidez superior a 50 mgr/minuto. ⋅ Su toxicidad produce somnolencia, sedación, deterioro cognitivo, ataxia, nistagmus y disartria ⋅ Los Antidepresivos Tricíclicos y la Cumadina pueden incrementar los niveles de Fenitoína en suero mientras que los Salicilatos pueden disminuir estos niveles ♦ Para los pacientes que no puedan tragar tenemos varias opciones: ⋅ Fenobarbital (muy sedante) ⋅ Clorazepam mediante infusión continua ⋅ Fenitoína IV Cuidados de Enfermería: ♦ Prioridades: mantener la vía aérea permeable y evitar lesiones ♦ Permanecer con el paciente ♦ Aflojar la ropa alrededor del cuello ♦ Retirar gafas y prótesis dentarles si las tuviese ♦ Introducir un tubo de Guedell en la boca. No forzar si tiene apretados los dientes ♦ Colocarle en decúbito lateral ♦ Si está en la cama subir las barandillas y almohadillarlas para prevenir golpes ♦ Si está fuera de la cama, no intentar acostarlo, sino tenderlo en el suelo y retirar todo lo que 60

pueda lesionarlo ♦ Evitar sujetar fuertemente al enfermo ♦ Administrar fármacos según prescripción ♦ Apoyo emocional a la familia ♦ Una vez superada la crisis: ⋅ Acostar al paciente ⋅ Asegurar permeabilidad de vías aéreas, colocándole en decúbito lateral por si existieran secreciones ⋅ Controlar el nivel de conciencia ⋅ Valorar cuidadosamente al enfermo para detectar posibles lesiones, sobre todo en cavidad oral ⋅ Informar al paciente de la crisis y reorientarlo si es necesario ⋅ Anotar la duración de la crisis, hora y partes corporales implicadas ⋅ Enseñar a la familia acciones a tomar en caso de futuras convulsiones 10.− SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIUM): Definición: Es el estado confusional agudo que resulta de una disfunción cerebral difusa. Es un tema de estudio e interés creciente en Cuidados Paliativos. En la práctica clínica se utilizan aún términos como: estado confusional agudo, agitación, desorientación aguda, fallo cognitivo... En la actualidad se ha revisado el concepto y se ha llegado a una unificación terminológica, así los autores se refieren al mismo síndrome como DELIRIUM. ♦ La valoración del delirium en el enfermo terminal es importante porque dificulta la valoración del dolor y otros síntomas. ♦ Cuando un paciente demanda más analgesia por la noche se debería de descartar un componente de delirium. ♦ Los pacientes con delirium usan menos rescates por el día y más por la noche. ♦ En estudios recientes se ha puesto de manifiesto que el delirium es la causa más frecuente de sedación terminal. Los subtipos clínicos son: ♦ HIPERACTIVO.− Confusión + agitación +/− alucinaciones +/− mioclonias +/−hiperalgesia. ♦ HIPOACTIVO.− Confusión + somnolencia. ♦ MIXTO.− Características de los 2 anteriores. Causas: Con frecuencia la causa del delirium es multifactorial y, ocasionalmente, no se identifica ninguna causa específica. Pero esto nunca debe impedir la búsqueda de las causas subyacentes, ya que en un nº significativo de casos son reversibles. Las causas más frecuentes son: ♦ Tumores ó mtx cerebrales. ♦ Enfermedades sistémicas: desequilibrio hidroelectrolítico, fracaso orgánico, infecciones, complicaciones vasculares, alteraciones endocrinas, tumores secretores de hormonas. Así las patologías implicadas son : insuficiencia hepática, fallo pre−renal hiperosmolaridad, hipoxia, coagulación intravascular diseminada, daño orgánico cerebral, hipercalcemia. ♦ Fármacos e interacciones farmacológicas: Psicotropos anticolinérgicos, diuréticos, digoxina, cimetidina, famotidina, ranitidina, anticonvulsionantes, antihipertensivos (propanolol), 61

antiarrítmicos (quinidina), AINE, esteroides, citostáticos (metrotexato, 5−FU), interleucina−2, interferón, aciclovir, opioides, benzodiacepinas. ♦ Síndrome de abstinencia. ♦ La relación entre dosis de opioide y delirium es objeto de debate. No se relacionan las dosis utilizadas con la presencia de delirium. Pacientes con altas dosis de opiode no desarrollan delirium y enfermos con dosis bajas de opioide pueden desarrollarlo en los últimos días. Se podría decir que hay mayor vulnerabilidad del cerebro a los metabolitos opioides con el avance del proceso tumoral. Diagnóstico: ♦ Preguntar al paciente de forma específica por las alucinaciones y la ideación paranoide. ♦ Examinar y buscar signos clínicos de infección, toxicidad de opioides, deshidratación, uremia, etc. ♦ TEST MINIMENTAL.−Regla de oro, pero que no discrimina delirium de demencia. ♦ MÉTODO DE VALORACIÓN DE CONFUSIÓN ( CAM ).− 1.− Comienzo súbito y curso fluctuante: ⋅ ¿existe evidencia de cambio agudo en el estatus mental del paciente? ⋅ ¿fluctuaba el comportamiento anormal a lo largo del día? 2.− Inatención: ⋅ ¿tenía el paciente dificultad para mantener la atención? 3.− Pensamiento desorganizado: ⋅ ¿tenía el paciente pensamientos desorganizaos o incoherentes? 4.− Alteración del nivel de consciencia: ⋅ ¿globalmente cómo clasificaría el nivel de consciencia del paciente: alerta, hiperalerta, obnubilado, estuporoso, comatoso? ♦ El diagnóstico de delirium mediante CAM requiere la presencia de los items 1 y 2 y además del 3 ó 4 indistintamente. Tratamiento médico: ♦ Cuando el delirium se detecta al ingreso en una unidad de Cuidados Paliativos, es reversible con maniobras sencillas en el 50 % de los casos, particularmente cuando entre sus desencadenantes se encuentra el uso de opioides, otros fármacos psisoactivos ó la deshidratación ♦ Revierte peor si ha habido episodios previos, si guarda relación con encefalopatia hipoxémica ó alteraciones metabólicas ♦ La recuperación del delirium se consigue con más frecuencia en los casos precipitados por medicación e hipercalcemia ♦ Si la confusión está producida por alguna causa potencialmente reversible, se instaurará tratamiento: ⋅ Toxicidad por opioides ⋅ Sepsis ⋅ Fármacos ⋅ Deshidratación ⋅ Sepsis de origen urológico ⋅ Hipoxia ♦ El tratamiento sintomático del delirium se basa en el empleo de Neurolépticos y Benzodiacepinas: 62

♦ Neurolépticos: el medicamento de elección es el Haloperidol por sus efectos sedantes. Es importante vigilar los efectos secundarios extrapiramidales. ♦ Benzodiacepinas: ◊ Son preferibles las de vida media corta, como el Lorazepam que puede administrarse por vía oral y sublingual ◊ Este grupo de medicamentos puede empeorar la confusión y en ocasiones producir en ancianos excitación paradójica (efecto contrario al que se persigue) ◊ En estos casos de agitación intensa ó confusión en fase agónica puede emplearse una benzodiacepina de vida media ultracorta, como el Midazolam , por vía SC ó IV cada 4 horas en perfusión continua Cuidados de Enfermería: ⋅ En un cuadro confusional los cuidados de enfermería son complementarios al tratamiento farmacológico, nunca sustitutivo ⋅ Las medidas no farmacológicas son discutibles en el caso de enfermos con cáncer en fase terminal ⋅ Algunos autores han descrito un triangulo destructivo creado por la agitación de los enfermos con delirium, el estrés familiar que supone y la sobrecarga del equipo por las peticiones de ayuda de la familia. Esta carga emocional puede llevar a una sedación prematura del paciente para aliviar a la familia y quizá al equipo ⋅ El delirium primero afecta a la comunicación, pero luego genera ansiedad en los miembros de la familia que no pueden mantener las mismas relaciones personales con el paciente, por lo que es importante cuidar los aspectos emocionales de la comunicación (caricias, sonrisas...) ⋅ En los casos de delirium severo ó agitado, hay que considerar las manifestaciones de agresividad en la conducta, con riesgo potencial para la familia, los cuidadores y para el mismo paciente ya que puede haber riesgo de suicidio inducido por alucinaciones ó ideas delirantes. Es estos casos raros las restricciones físicas pueden ser necesarias, siempre que sean legales, pero nunca pueden sustituir a la medicación ó al apoyo psicológico, y por supuesto al control continuo por parte del personal de enfermería y la familia, que necesitará explicaciones sobre la situación Intervenciones sobre la conducta: ⋅ Hacer preguntas sencillas al enfermo del tipo ¿estás confundido?, ¿estas desorientado?, puede ser suficiente para que el enfermo sea consciente de su propia confusión, ya que en las primeras fase del delirium el paciente se da cuenta de sus alteraciones y sufre por no poder controlar su mente ⋅ Se debe ayudar al paciente dándole seguridad. Como una de las manifestaciones del delirium es el déficit de atención, que suele ir acompañado con pérdida de la memoria reciente, deberíamos incentivar su memoria a largo plazo que pueda no verse tan afectada, para restablecer la confianza y la reorientación. Cuando el enfermo no recuerde algo, no se le debe estresar preguntándole continuamente y esto puede bloquearle aún más ⋅ Conviene estimular al enfermo para que realice las tareas que pueda (comer, peinarse...), pero no hay que exigirle mucho ya que su estabilidad emocional es débil y puede presentar baja tolerancia a la frustración ⋅ Es aconsejable mantener una relación empática con el paciente y tener un trato respetuosos incluso ante actitudes negativas. Prestar atención a sus miedos, angustias, alucinaciones y corregirlos en la medida de los posible, 63

también puede ayudar ⋅ Para orientar en el tiempo y el espacio, y cuando la situación cognitiva lo permita, se puede proporcionar relojes, calendario en la habitación...La televisión ó radio puede aportar algún conocimiento sobre acontecimientos ó distracción en el delirio moderado, pero en fase aguda puede, confundirle más ⋅ Es útil para reorientar hablar de hechos cercanos y cotidianos de forma clara y concisa ⋅ Facilitar el descanso nocturno continuo, mediante técnicas de relajación, masajes en la espalda, oír música tranquila, tomar alguna infusión caliente, reducción de la luz ambiental, evitar ruidos, ajustar el horario de medicación, cambios posturales.. ⋅ Durante el día se puede intentar una deambulación activa si es posible; si no lo es se pueden ayudar a realizar ejercicios pasivos 2−3 veces al día durante 15 minutos ⋅ Si existiera fallo visual ó auditivo, hay que asegurar que el enfermo tiene sus gafas, aparatos de oír, prótesis... y ofrecer ayuda mediante lupas, iluminación del reloj, libros con letras grandes, luz en el timbre de llamada y recordar diariamente el uso de estos adaptadores. Considerar si es necesario un interprete Intervenciones en el ambiente: ⋅ Proporcionar un ambiente seguro, confortable y tranquilo protege frente al delirium y debería ser aplicado de forma protocolizada a todos los enfermos hospitalizados ⋅ Es importante mantener en la habitación un ambiente de calma, en el que los estímulos que llegan al paciente lleguen ordenados, sencillos y constantes ⋅ A veces hay que limitar las visitas y evitar aglomeraciones de familiares, amigos...Permitir que tenga objetos que le sean familiares ⋅ No conviene cambiar la cama de situación en un intento de proteger al enfermo ante posible caídas ya que contribuiremos a sus desorientación. Es preferible colocar barandillas de protección ⋅ Evitar experiencias sensoriales externas como olores, ruidos, debiendo mantener la habitación con una temperatura agradable e iluminación suficiente, incluso durante la noche para evitar malas percepciones Intervenciones en la familia: ⋅ La aparición del delirium es para la familia muy preocupante, ya que cuando hay un fallo en función mental, ellos los sienten como anuncio de muerte, por lo que es muy importante explicarle que es un fallo ó una claudicación cerebral, pero que no significa necesariamente presagio de muerte, ni perder la cabeza. Es el momento de conocer el nivel cultural del enfermo y de la familia y de valorar el conocimiento sobre la enfermedad. Es útil adelantar a la familia de lo que puede ocurrir, para que puedan detectar los síntomas y sepan reaccionar y afrontar bien las situaciones posteriores ⋅ Hay que explicar que es un síntoma inesperado pero frecuente en esta situación. Como es un fallo del sistema nervioso no tiene por que ir acompañado de dolor ó sufrimiento ⋅ Es importante explicar que si se encuentra la causa, y esto es en muchas ocasiones, el proceso puede ser reversible ⋅ La toma de decisiones importantes como puede ser sedar al paciente si los síntomas no se controlan y persiste la agitación, se debe hacer en común entre 64

profesionales y familia ⋅ Importante que la familia verbalice sus pensamientos y emociones. En estas situaciones debemos estar accesibles a la familia y sugerirla seguir colaborando en el cuidado del paciente sedado ⋅ En la situación de delirium ó cuando el paciente esté sedado, debemos ayudar a la familia a superar la ambigüedad emocional con la que se encuentran. Pensarán que el enfermo no es el que era, verán muchos cambios de actitud, de personalidad y a veces incluso a n reconocerlo y alterarse el patrón de comunicación de la familia con el enfermo ***** 8.−CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE AGÓNICO DEFINICIÓN: Diccionario Médico Interamericana: Dolor intenso ó sufrimiento extremo. Estado que precede a la muerte cuando ésta sobreviene lentamente. M. Moliner: Lucha , combate ó padecimiento e inquietud muy intensos ,físicos ó morales , con sensación de no poder respirar ó de estar próximo a morir. La filosofía de cuidados paliativos ofrece al enfermo moribundo la máxima comodidad posible mediante: ⋅ Control sintomático. ⋅ Apoyo psicológico:

◊ Paciente ◊ Familia. SIGNOS CLÍNICOS DE LA AGONÍA: 1−Alteración del nivel de conciencia. 2−Pérdida del tono muscular. 3−Enlentecimiento de la circulación. 4−Cambio de los signos vitales. 5−Afectación sensorial. ¿CÓMO SERÁ EL FINAL? Preocupa tanto al paciente cómo a la familia. Pueden darse 3 posibilidades: 1−La muerte sucede tras un período de continuo y progresivo deterioro físico y agotamiento

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de las propias energías: obnubilación, tendencia a desconectarse, se adormece de forma continua y profunda. 2−De igual modo pero sin adormecimiento ni obnubilación. Consciente hasta el final. 3−Muerte violenta y repentina secundaria a complicación aguda. IMPACTANTE PARA LA FAMILIA. ¿SEDACIÓN? Sí, siempre que el paciente así lo solicite. INFORMACIÓN ADECUADA: ⋅ No se pretende terminar con la vida. ⋅ Se intenta aliviar el dolor y el sufrimiento (es una obligación). ⋅ Se aspira conseguir CALIDAD DE VIDA, NO CANTIDAD DE VIDA. MOTIVOS MÁS FRECUENTES: ⋅ Diseña tipo restrictiva en fase avanzada. ⋅ Delirio, confusión, agitación intensa ... ⋅ Hemorragias. ⋅ Dolor muy intenso. ⋅ Vómitos intensos. OBJETIVOS EN EL PACIENTE AGÓNICO: ⋅ COMODIDAD. ⋅ CALIDAD DE VIDA. ¿CÓMO CONSEGUIR ESTOS OBJETIVOS? ◊ EVITAR EL SUFRIMIENTO: los medios técnicos y medicación deben disminuir. ◊ CONTROL DE SÍNTOMAS MOLESTOS. ◊ SOPORTE PSICOLÓGICO A PACIENTES Y FAMILIA. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR NECESIDADES: 1.− RESPIRACIÓN: ◊ DISNEA: ⋅ Es uno de los síntomas más frecuentes. ⋅ Provoca sufrimiento y ansiedad en paciente y familia. ⋅ El objetivo es disminuir la sensación de falta de aire. ⋅ Tratamiento médico: • Morfina. • Benzodiacepinas: si existe ansiedad. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA DISNEA: ⋅ NO DEJAR SOLO AL PACIEANTE. ⋅ Posición adecuada ( Fowler ó Semifowler ). ⋅ Oxigenoterapia, aunque se cree de poca eficacia. ⋅ Ventilar la habitación ( ventana abierta, abanico, ventilador ...). ⋅ Estimular la relajación. 66

⋅ Administrar tratamiento prescrito. 1.2.− ESTERTORES: ⋅ Ruido que producen las secreciones acumuladas en la Orofaringe y Tráquea . ⋅ Provoca más ansiedad en familiares. TRATAMIENTO MÉDICO DE ELECCIÓN: • Anticolinérgicos: broncodilatan y disminuyen las secreciones ♦ Escopolamina Bromhidrato: efecto sedante más rápido. ♦ N−Butilbromuro de Hioscina: no sedante CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ⋅ Colocar al enfermo en decúbito lateral con cabeza ligeramente inclinada hacia delante. ⋅ Aspiración sólo cuando las secreciones estén en la boca. 2.− ALIMENTACIÓN: ⋅ Imposibilidad para tragar frecuente. ⋅ Vías de administración: ◊ Rectal. ◊ Subcutánea: con dispositivos de infusión continua. ⋅ Frecuente preocupación familiar, solicitud de sueroterapia. ⋅ Reforzar la idea de LA FALTA DE INGESTA ES UNA CONSECUENCIA Y NO LA CAUSA DE LA SITUACIÓN. ⋅ Enseñar y aplicar cuidados de boca seca, éstos disminuyen la sensación de sed y van a confortar al paciente. 2.1.− CUIDADOS DE LA BOCA: La sequedad de labios y mucosa pueden ser dolorosas ⋅ Pequeños sorbos de agua si puede tragar. ⋅ Gasas mojadas en agua ó rociar con agua fría con un pulverizador: el reflejo de succión está mantenido hasta el final. ⋅ Lavado bucal con manzanilla, nunca con limón. ⋅ No usar colutorios con alcohol, ya que resecan las mucosas. ⋅ Lidocaína Viscosa al 2 % si hay dolor. ⋅ Retirada de dentadura postiza. ⋅ Limpiar fosas nasales con suero salino. 2.2.− NAUSEAS Y VÓMITOS: CUIDADOS DE ENFERMERÍA: ⋅ Dieta absoluta. ⋅ Cuidados de la boca. ⋅ Si está consciente, ponerlo en decúbito lateral. ⋅ Medidas ambientales. ⋅ Vías de elección: ◊ Subcutánea ó Rectal. ◊ SNG ó vía IV previo consentimiento del paciente y/o cuando los vómitos sean muy intensos. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN:

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Con infusión continua: ⋅ Cloruro Mórfico. ⋅ Antieméticos: Haloperidol. ⋅ Espasmolíticos: Escopolamina ó Buscapina. 3.− ELIMINACIÓN. 3.1.− ESTREÑIMIENTO: ⋅ No incomodar con enemas, micralax ó tacto rectal: son maniobras molestas que hay que evitar en el paciente agónico. ⋅ Si existen fugas fecales cambiar empapadores cuando sea necesario. 3.2− INCONTINENCIA URINARIA: ⋅ El S.V. debe valorarse antes de llegar al estado de agonía, y siempre que el cambio de empapadores sea molesto para el enfermo. 3.3.− RETENCIÓN URINARIA: ⋅ Si el paciente está agitado verificar la presencia de globo vesical y poner S.V. si procede. ⋅ El S.V. para comprobar la diuresis en caso de anuria es improcedente. 4.− HIGIENE−ESTADO DE LA PIEL: • HIGIENE: ⋅ Si la situación del paciente es estable, realizar la higiene y cambio de sábanas con el máximo cuidado y prudencia. • ESTADO DE LA PIEL Y MUCOSAS: ⋅ Cuidado de ojos: sequedad peor con párpados abiertos. ⋅ Lágrimas artificiales. Lubricante. ⋅ Aparición de UPP : no son un fracaso de los cuidadores. ⋅ El Objetivo es la COMODIDAD. Los cambios posturales no se harán si el enfermo está cómodo. Pueden provocar molestias si la movilización es dolorosa. 5.− MOVILIDAD: Se adoptará siempre la postura más cómoda, que generalmente suele ser el decúbito lateral con piernas flexionadas. 6.− REPOSO−SUEÑO: ⋅ Ambiente tranquilo, evitar ruidos innecesarios. ⋅ Limitar el número de visitas. ⋅ Vigilar la aparición de síntomas. 7.− COMUNICACIÓN: ⋅ Importancia de la comunicación no verbal ( caricias, darle la mano ...). ⋅ Hacer preguntas para saber el grado de bienestar: ¿tiene dolor?, ¿se encuentra bien?... ⋅ Cuidar los comentarios. ⋅ Evitar sensación de prisa. ⋅ Evitar el círculo cerrado. 68

8.− NECESIDAD ESPIRITUAL: ⋅ Atender necesidades espirituales ó religiosas. ⋅ Poner en contacto a paciente ó familia con jefes religiosos. CUIDADOS A LA FAMILIA DEL PACIENTE AGÓNICO: INFORMACIÓN ADECUADA + MITOS + PRESENCIA EXPLÍCITA DE LA MUERTE +IDEA DE SUFRIMIENTO INEVITABLE = ATMÓSFERA DE ANGUSTIA. MIEDOS DE LA FAMILIA: ⋅ Sufrimiento del paciente ó agonía dolorosa y larga. ⋅ A que no reciba la atención adecuada y su abandono. ⋅ A hablar con el paciente. ⋅ A que el paciente comprenda su condición física ( adivine su gravedad ), por las actitudes de la familia. ⋅ A estar solo con el paciente. ⋅ A estar ausente cuando suceda la muerte. TAREAS DE LA FAMILIA: ⋅ Deben enfrentarse a. • Idea de la muerte de un ser querido. • Tomar decisiones. • Cumplir tareas. ⋅ Deben intentar conseguir: • Equilibrio. • Redistribuir funciones. • Aceptar cuidador ajeno. • Despedirse del paciente. NECESIDADES DE LA FAMILIA: Deben ser detectadas por el equipo de cuidadores ⋅ De información clara y concisa. ⋅ De saber que está haciendo algo. ⋅ De contar con el apoyo del equipo. ⋅ De tiempo. ⋅ De privacidad e intimidad. ⋅ De participar en los cuidados. ⋅ De comunicar sentimientos y reparar la relación. ⋅ De compañía y apoyo emocional. ⋅ De expresar las emociones. ⋅ De conservar la esperanza real. ⋅ De apoyo espiritual. CRISIS DE CLAUDICACIÓN EMOCIONAL: Es el desajuste de la adaptación, que da lugar a demandas de intervención médica ó técnica: 1ª causa de ingreso hospitalario. CAUSAS: ⋅ Síntomas mal controlados ó aparición de nuevos. 69

⋅ Sentimiento de pérdida, miedos ... ⋅ Depresión, ansiedad, soledad ... ⋅ Dudas sobre el tratamiento previo ó la evolución. RESPUESTA: ⋅ Medidas de control de síntomas. ⋅ Mostrar disponibilidad. ⋅ Revisar los últimos acontecimientos, esclarecer dudas ... ⋅ Volver a recordar objetivos. ⋅ Dar sugerencias sobre comunicarse y estar. 9.−QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA, HORMONOTERAPIA Y CIRUGÍA PALIATIVA QUIMIOTERAPIA ⋅ Tratamiento de las enfermedades por agentes químicos; se aplicó inicialmente al uso de sustancias químicas que afectan desfavorablemente al agente causal, pero no perjudicaban al paciente ⋅ Tratamiento médico con fármacos Citotóxicos empleados contra el cáncer. En la actualidad la actividad citotóxica no se dirige sólo a las células tumorales, por lo que su administración se acompaña irremediablemente de toxicidad y efectos secundarios ⋅ Los agentes quimioterápicos se combinan habitualmente; se combinan fármacos con diferentes mecanismos de acción y con efectividad diferente en cada tipo tumoral ⋅ El tratamiento de quimioterapia puede emplearse con distintas intenciones: ♦ Curación ♦ Aumento de la supervivencia ♦ Paliación, entendiendo por ésta la mejoría sintomática del paciente, sin que ello suponga un aumento de la supervivencia CLASIFICACIÓN DE TUMORES SEGÚN SENSIBILIDAD A TRATAMIENTOS DE QUIMIOTERAPIA: ⋅ Tumores Quimiocurables: Enf. de Hodgkin, los linfomas No Hodgkin de alto grado, los tumores testiculares... ⋅ Tumores Quimiosensibles: tumores que con QT pueden obtener respuestas totales en más del 50 % de los casos (Carcinoma de Mama y Ovario) ⋅ Tumores Quimiorresistentes: menos de la mitad de los pacientes logran una respuesta a la QT y aún en el caso de lograrla, la supervivencia no suele aumentar (Carcinoma de Pulmón no microcítico y Carcinoma Gástrico) CLASIFICACIÓN SEGÚN MOMENTO DE ENFERMERÍA Y APLICACIÓN DE QUIMIOTERAPIA: ⋅ Quimioterapia Neoadyuvante: en tumores localmente avanzados, se administras QT con la finalidad de disminuir la masa tumoral y aplicar después el tratamiento local definitivo, ya sea cirugía o RT ⋅ Quimioterapia Adyuvante: se administra después de la cirugía del tumor primario, para prevenir la recaída y aumentar la supervivencia ⋅ Quimioterapia Paliativa: el objetivo es el control de síntomas, no la curación ni el aumento de la supervivencia TOXICIDAD DE LA QUIMIOTERAPIA: 70

CITOTÓXICOS: Medicamentos capaces de destruir células jóvenes que se multiplican rápidamente, como las células malignas. Interfieren con la producción de Ácidos Nucleicos de tal manera que se inhibe el crecimiento y reproducción celular. A su vez, atan a las células normales que crecen rápidamente y tienen una corta duración. Estos fármacos por tanto carecen de especificidad de acción, y junto con la actividad antitumoral, van a aparecer efectos secundarios sobre tejidos sanos. TOXICIDADES MÁS FRECUENTES: 1.− TOXICIDAD HEMATOLÓGICA Ó MEDULAR: ⋅ Unos días después de aplicar un tratamiento de QT, es habitual observar la aparición de Mielosupresión (leucopenia, trombopenia y anemia). ⋅ El grado y patrón temporal de aparición van a depender principalmente del fármaco empleado ó régimen de combinación empleado. ⋅ De ésta Mielosupresión se pueden originar efectos secundarios importantes, como infecciones y hemorragias que pueden comprometer la vida del paciente 2.− TOXICIDAD GASTROINTESTINAL: ⋅ Las mucosas del tubo digestivo son epitelios muy sensibles a la QT. ⋅ Su afectación se denomina Mucositis ⋅ Su manifestación más frecuente es la Mucositis de la Mucosa Oral ó Estomatitis, con la aparición de aftas, pudiendo aparecer en casos graves, esofagitis y gastritis. ⋅ Éstas mucositis es la responsable de las diarreas que aparecen en ocasiones tras el tratamiento ⋅ Otra toxicidad gastrointestinal muy frecuente es la Emesis. ⋅ Puede aparecer también la llamada de Emesis anticipatoria (horas previas a la administración del tratamiento) 3.− TOXICIDAD CUTÁNEA: ⋅ La más frecuente es la Alopecia. Suele ser reversible al finalizar el tratamiento ⋅ La piel también puede verse afectada por la extravasación fuera de la vena del suministro de los agentes vesicantes, dando lugar a importantes Necrosis Cutáneas. 4.− OTRAS TOXICIDADES (PROVOCADAS POR FÁRMACOS): ⋅ Adriamicina: provoca una grave toxicidad cardiaca ⋅ Ciclofosfamida: puede dar toxicidad vesical (Cistitis hemorrágica) CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE QUE RECIBE QT: 1.− ATENCIÓN A LA TOXICIDAD: ⋅ Hay que conocer los signos de toxicidad del agente quimioterápico que se está usando ⋅ Saber y observar que los signos varían de un enfermo a otro ⋅ Utilizar tratamientos que contrasten los trastornos menores 71

⋅ Informar de forma anticipada que puede experimentar molestias ⋅ Observar las manifestaciones de depresión de la Médula Ósea (Pancitopenia, Leucopenia, Anemia, Trombocitopenia...). El paciente deberá tomar precauciones para no exponerse a infecciones , descansar bien y no tomar aspirinas ⋅ Valorar el estado de la Mucosa Oral. Iniciar un programa de aseo oral para que la boca no sea un medio de cultivo para las bacterias ⋅ Vigilar el estado nutricional del paciente y su equilibrio electrolítico ⋅ El paciente puede presentar nauseas, vómitos, anorexia, estomatitis, mucositis... Para ellos hay una serie de recomendaciones: ♦ Regular la temperatura de los líquidos ♦ Evitar comidas muy condimentadas ♦ Dar lo que le apetezca ♦ Usar un cepillo blando de dientes. Evitar dentaduras mal colocadas ♦ Gran ingesta de líquidos 2.− ATENCIÓN A LA COMUNICACIÓN: ⋅ Dar información adecuada a paciente y su familia, en lugar apropiado, sin prisas y de forma relajada ⋅ Dar la posibilidad de hacer preguntas, de contar sus preocupaciones, de decir cómo se encuentra física y psicológicamente ⋅ No es necesario decirle toda la verdad si el paciente no se encuentra preparado, pero que lo que se diga sea cierto ⋅ En la comunicación se exige gran sensibilidad ⋅ Tener en cuenta la opinión de la familia 3.− APOYO PSICOLÓGICO: ⋅ Valorar el estado de ansiedad, miedo, angustia que el paciente puede estar padeciendo pero la oculta al equipo e incluso a su familia ⋅ No pueden ó no les dejan llorar en casa. Sin embargo, en su contacto diario con el enfermería, lo deja entrever y lo hace con ella porque espera una gran disponibilidad de su parte para escuchar y comprender sus problemas 4.− RECOMENDACIONES Y ACCIONES: ⋅ El paciente puede presentar aversión a los sabores. Hay que recomendarle que tome una dieta variada. Debe comer 3 ó 4 horas antes del tratamiento y poco ó nada después del mismo ⋅ Es aconsejable que los alimentos sean a temperatura ambiente ó fríos ⋅ Evitar las grasas y los condimentos ⋅ Procurar dormir en las horas posteriores al tratamiento para dejar en reposo el aparato digestivo ⋅ Evitar ruidos y olores fuertes ⋅ Seguir el tratamiento pautado por el médico ⋅ Informarles sobre posibles náuseas ó vómitos, sabor metálico durante la perfusión, amargor... ⋅ Se pueden producir también cambios en la pigmentación ⋅ Apoyo psicológico frente a la Alopecia: hacer hincapié en que la caída del pelo es reversible ⋅ Aconsejar que para mantener el pelo se debe: ♦ Usar champú neutro y frotar suavemente ♦ No dar tirones y usar púas abiertas 72

♦ No utilizar secador, horquillas, gomas, lacas... ♦ Preparar una peluca antes de la caída total ♦ Existe el uso de gorros fríos; son gorros de silicona y criogeles que se guardan en un refrigerador a −15º ó −20º C y se colocan 20 minutos antes del tratamiento y 30 minutos después. Deben acoplar bien y ajustar al cuero cabelludo en el momento de la administración IV, reduce el metabolismo de los folículos pilosos y el suministro de sangre a la cabeza, reduciendo así la toxicidad para los folículos y la incidencia de la Alopecia ⋅ Informar al paciente acerca de las ayudas y servicios sociales: ♦ Ayuda para las actividades cotidianas (higiene...) ♦ Volantes para ambulancias (problemas de movilidad, gastos...) EXTRAVASACIÓN Y TRATAMIENTO: La necrosis cutánea local por extravasación de los fármacos citotóxicos conocidos como vesicantes, son de gran transcendencia práctica, puesto que son capaces de originara lesiones ulceradas amplias de la piel y tejido subcutáneo, precisando a veces desbridación quirúrgica e injertos de piel Prevención de la extravasación: ⋅ El tratamiento debe ser inyectado por personal de enfermería especializado ⋅ La vena será canalizada con solución salina ⋅ Seleccionar cuidadosamente la vena ⋅ En las partes politratadas con esclerosis de la mayoría de las venas periféricas, hay que tomar la decisión de implantar un catéter central ⋅ Una vez canalizada la vena fijarla y dejar el punto de punción visible para observarlo durante la administración del citostático ⋅ Advertir al paciente a que avise si nota sensación de quemazón, dolor ó tumefacción de la zona de punción. ⋅ Ante el menor signo de extravasación interrumpir el tratamiento ⋅ Finalizada la perfusión vesicante se lavará con suero salino ó glucosado durante unos minutos Si extravasación: ⋅ Detener la inyección pero no extraer el catéter ⋅ Con el catéter puesto extraer 5 cc. de sangre, con el fin de retirar algo de medicamento ⋅ En caso de ampolla subcutánea, extraer la solución con jeringa de insulina e instilar localmente la cantidad recomendada de antídoto y/o corticoides ⋅ Aplicación de frió o calor: ♦ El frío detiene el metabolismo celular. También impide que se extienda el fármaco al tejido circundante. En las primeras horas debe aplicarse hielo de forma intermitente ♦ El calor favorece la absorción, por lo que se pondrá posteriormente junto corticoides tópicos ⋅ Tratar las tromboflebitis superficial, que es común tras una inyección intravenosa de quimioterapia; se alivia aplicando crema de heparina 3 veces al día ⋅ Los quimioterápicos con capacidad vesicante son: 73

♦ Antraciclinas: ◊ Frío durante 24 horas, para disminuir la toxicidad del fármaco ◊ Miembro elevado ♦ Alcaloides de la Vinca: ◊ Mialuronidasa 2−4 ml en inyección subcutánea ◊ Calor local para aumentar la absorción sanguínea del fármaco ◊ No poner frío ♦ Mitumicina C MANIPULACIÓN CORRECTA DE ANTINEOPLÁSICOS: ⋅ Muchos de ellos son irritantes y vesicantes para la piel, mucosas y ojos ⋅ Poseen propiedades mutagénicas, carcinogénicas y teratogénicas ⋅ Se desconocen los efectos que su manipulación crónica pueda originar ⋅ Que en su manipulación, preparación , administración... pueden producirse salpicaduras, aerosoles y pulverizaciones , que pueden ser inhalados al quedar suspendidas en el medio ambiente ⋅ Añadir fotocopias de medicamentos antineoplásicos y manipulación HORMONOTERAPIA ⋅ Modalidad terapéutica oncológica basada en la dependencia hormonal de ciertos tumores. El crecimiento de algunos tipos de tumorales se estimula por la presencia de determinadas hormonas. El objetivo del tto es evitar la acción de estas hormonas. ⋅ Existen diferentes métodos: ♦ 1.− MÉTODOS QUIRÚRGICOS.− Se trata de suprimir la fuente hormonal ♦ 2.− RADIOTERAPIA.− Destrucción de los órganos que producen hormonas. Es un método seguro y con poca toxicidad. ♦ 3.− MÉTODOS QUÍMICOS.− Es el tto hormonal médico. Existan diferentes métodos: ◊ Se puede conseguir una castración, similar a la obtenida con la cirugía y la RT, utilizando análogos de la LHRH, de modo que se inhibe la producción hormonal de los órganos sexuales. ◊ Se pueden utilizar fármacos que eviten la unión de las hormonas con los receptores celulares, suprimiendo así su acción, y también fármacos que antagonizan o inhiben la síntesis de determinadas hormonas. ⋅ En general estos ttos hormonales suelen ser poco tóxicos. Uno de sus inconvenientes es que su acción no es inmediata, por lo que no son de elección ante situaciones que requieren una respuesta antitumoral rápida. ⋅ El tto hormonal se utiliza con 2 grandes finalidades: ♦ 1.− TRATAMIENTO ADYUVANTE.− ◊ Su uso mantenido durante 2 − 5 años, disminuye la mortalidad a los 5 años en un 20%. ♦ 2.− TRATAMIENTO PALIATIVO.− ◊ Con el tto hormonal, en aquellos tumores hormono − 74

dependientes, se puede realizar una buena paliación de los síntomas en la enfermedad metastásica, con poca toxicidad. ◊ Sin embargo para su indicación no debemos olvidar que su acción no es inmediata. Por ello, no sería un tto de elección que requiera una respuesta rápida como por ejemplo un derrame pleural con compromiso respiratorio. RADIOTERAPIA ⋅ La RT consiste en el empleo de radiaciones ionizantes para el tto de enfermedades malignas principalmente. ⋅ Cualquier tumor puede ser destruido con irradiación, pero en la práctica se aplica cuando se obtiene un control adecuado del tumor produciendo efectos colaterales en los tejidos sanos que lo rodean. ⋅ Es una forma de tto locorregional. ⋅ La cirugía y la RT se suelen aplicar con frecuencia en combinación para conseguir la erradicación del tumor (cirugía), y con la RT se consigue un efecto selectivo evitando la mutilación y posibilitando el tto de tumores que son inoperables debido a su extensión y localización. BASES BIOLÓGICAS DE LA RT.− ⋅ Un haz de radiación al atravesar una célula, inducirá modificaciones en todas las moléculas presentes. ⋅ Según el lugar en que se produzca el impacto en la célula observamos que las lesiones producidas en moléculas abundantes en el medio, como enzimas o lípidos, son fácilmente reemplazables y la célula es capaz de repararse, sin embargo cuando el impacto tiene lugar en moléculas únicas insustituibles, como el ADN, puede impedir la división celular, y por tanto, a corto o largo plazo morirá por bloqueo de su capacidad de proliferación. ⋅ Las células son más radiosensibles cuanto más se multipliquen. ⋅ En los tejidos que proliferan activamente, la posibilidad de afectarlos es mayor con la radiación en el momento de la replicación, cuando el ADN celular se duplica, simplemente por cantidad, para poder lesionar su capacidad proliferativa o provocar un efecto letal. Esto explica el comportamiento de los diferentes tejidos expuestos a la radiación. ⋅ REACCIÓN AGUDA.− Es la respuesta de tejidos que precisan de una rápida proliferación celular, como en el caso de la piel, mucosas, sistema hematopoyético, etc. Al ser estos tejidos muy proliferativos rápidamente veremos su reacción. ⋅ REACCIÓN TARDÍA.− Respuesta a la radiación del tejido con una proliferación muy lenta o inexistente, como el hígado, el pulmón o el SNC, que evidenciaran las lesiones inducidas por la radiación, meses o años después de haberse aplicado el tto. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS EN RT.− Las distintas modalidades de RT se clasifican según: ⋅ La energía de la radiación: ♦ Alta: Valores superiores a 600 Kev ( Kilo electrón voltio) para lesiones superiores a 6 cm de profundidad. ♦ Media: Entre 100 − 600 Kev para espesores de tejido entre 2 75

− 6 cm. ♦ Baja: Inferior a 100 Kev en lesiones que no sobrepasen 1 cm de espesor. ⋅ La calidad de la radiación : ♦ Fotones ♦ Electrones ♦ Partículas pesadas ⋅ La modalidad técnica, distancia de la fuente de irradiación y dispositivos o fuentes que se utilizan: ♦ Terapia externa: Fuente radiactiva a distancia del paciente ♦ Intersticial: Fuente en íntimo contacto con el tumor, atravesando la lesión mediante agujas portadoras del material radiactivo. El isótopo utilizado actualmente es el Iridio 192. ♦ Endocavitaria: Cuando la fuente radiactiva es introducida en un orificio o cavidad natural del organismo, en contacto o muy próxima al tejido tumoral. Se utiliza por ejemplo en tumores ginecológicos. El isótopo utilizado es el Cesio 137. ♦ Metabólica: El isótopo es administrado por vía digestiva, en suspensión en un elemento afín, como es el yodo para el tiroides. El isótopo es el Yodo 131. ♦ RT Intra − operatoria: Fuente externa que se aplica mediante conos que dirigen un haz de alta energía de radiación al lecho tumoral, aprovechando el acto quirúrgico, en una sola irradiación. SIMULACIÓN Y PLANIFICACIÓN.− ⋅ Con la finalidad de definir el volumen blanco (campo de irradiación), la localización macróscopica del tumor y los tejidos y órganos que puedan quedar incluidos en el campo de irradiación, se lleva a cabo la simulación. ⋅ El simulador permite la realización de RX y la visualización en pantalla, así como la determinación de múltiples parámetros y medidas indispensables para llevar a cabo el tto de RT. ⋅ El uso de múltiples dispositivos permite seleccionar las distintas direcciones de los haces de radiación (nº de campos). Esto posibilita que la dosis de radiación se reparta homogéneamente y reduce, al máximo posible, la dosis que reciben los tejidos fuera del volumen a irradiar. ⋅ La simulación permite reproducir con precisión las condiciones de irradiación. ⋅ El desarrollo de la alta tecnología de las computadoras permite calcular con exactitud la distribución de dosis con los diferentes haces utilizados y la combinación de múltiples haces de radiación. ⋅ Actualmente dichas computadoras permiten una reconstrucción tridimensional del tumor y de los tejidos que se incluyen en el campo, permitiendo así precisar el tto y preservar los tejidos sanos, ofreciendo la posibilidad de administrar dosis óptimas. TÉCNICAS EMPLEADAS Y TIEMPO DE Tto.− ⋅ 1.− TÉCNICA DE HIPERFRACCIONAMIENTO.− ♦ El total de la dosis se administra en fracciones de dosis elevadas, aplicadas en 2 sesiones diarias, generalmente, con un intervalo de 8 horas, durante 2 − 4 días. ♦ Es muy efectivo en tumores de crecimiento rápido. 76

⋅ 2.− TÉCNICA DE HIPOFRACCIONAMIENTO.− ♦ Se administra el total de la dosis en fracciones altas, a intervalos de 1 o 2 sesiones por semana. ♦ Es efectivo en tumores de crecimiento lento. ⋅ 3.− TRATAMIENTO ESTANDAR.− ♦ La dosis total se administra en fracciones de una sesión a lo largo de todo el tto. TIEMPO Y PROCEDIMIENTO.− ⋅ El tiempo de cada sesión de RT es muy corto. ⋅ No es doloroso. ⋅ El paciente está solo en el recinto pero vigilado por el equipo a través de un sistema de televisión e interfono. ⋅ Es imprescindible que el paciente permanezca en la misma posición en la que fue colocado al iniciar el tto. ⋅ Las señales marcadas en la piel el día de la simulación han de respetarse a lo largo de todo el tto. Son marcas de centrado y dimensión del campo de irradiación y no deben borrarse. RADIOTERAPIA PALIATIVA.− ⋅ L a utilización de la RT con fines paliativos ha de demostrar un beneficio claro, no debiendo ocasionar complicaciones peores que las producidas por la enfermedad. ⋅ La utilización de altas dosis diarias son muy efectivas para aliviar obstrucciones o compresiones, especialmente en tumores radiosensibles, como aquellos que producen compresión medular, síndrome de vena cava superior, obstrucción bronquial y uretral. OBJETIVOS DE LA RT PALIATIVA.− ⋅ Permitir un período asintomático apreciablemente más largo que el de debilitación por el tto (efectos nocivos que se producen durante el tto, malestar general, debilidad o cansancio). ⋅ Mejorar la calidad de vida, concediendo la mayor autonomía posible al paciente. ⋅ Aliviar síntomas angustiosos, como dolor, hemorragia, obstrucción, compresión... ⋅ Impedir que ocurran síntomas urgentes como hemorragias, obstrucción, perforación... CRITERIOS PARA LA RT PALIATIVA.− ⋅ La mejoría del síntoma debe ocurrir precozmente. ⋅ El tto debe aplicarse sin demora. ⋅ La duración del tto debe ajustarse a esquemas de corta duración. ⋅ El planteamiento de la irradiación paliativa puede ser complejo, estudiando irradiaciones previas para evitar solapamientos con campos (áreas del organismo que, por ttos anteriores, hayan sido sometidas a tto de RT) y protección de órganos críticos (médula, ovarios y otros que por su mayor sensibilidad se protegen mediante accesorios de plomo que se interponen entre el cuerpo del paciente y el haz de radiación. LESIONES DERIVADAS DEL Tto CON RT.− ⋅ Las lesiones precoces o efectos agudos son todas aquellas alteraciones que 77

aparecen durante los 6 meses que siguen a la irradiación. ⋅ Los efectos agudos pueden ser reversibles (después de la reacción aguda el tejido se regenera). ⋅ EFECTOS AGUDOS.− ♦ Irritabilidad de las mucosas que provoca estomatitis, náuseas, vómitos, colitis, cistitis... ♦ Lesiones de la piel: eritema, descamación seca y dermatitis. ♦ Lesiones de los vasos sanguíneos: los capilares y arteriolas se ocluyen y dan lugar a la obstrucción del vaso por edema o trombosis. ♦ Lesión de la médula ósea que es muy sensible, dando lugar a una disminución en la producción y por tanto una disminución de las células circulantes dando lugar a leucopenia, trombopenia y anemia, ocasionando complicaciones por descenso del sistema inmunitario. ♦ Lesión gonadal: castración a dosis relativamente bajas. ♦ Intoxicación orgánica: los cambios en la constitución de las moléculas del agua producen hidroxilos y peróxidos, que son sustancias tóxicas para el organismo y son las responsables del malestar general, borrachera radiológica. ⋅ Estas lesiones dependerán de la zona de tto y de la dosis total de radiación administrada. ⋅ Las lesiones tardías, inducidas por la radiación, no se desarrollarán por la escasa supervivencia de estos pacientes. INDICACIONES DE RT EN PACIENTES TERMINALES.− ⋅ 1.− DOLOR.− • Básicamente el tto con RT va dirigido a 3 grandes grupos: ♦ 1.1.− Dolor debido a mtx óseas. ♦ 1.2.− Dolor secundario a la afectación nerviosa. ♦ 1.3.− Dolor visceral o por afectación de otros órganos. 1.1.− DOLOR POR MTX ÓSEAS.− ♦ La clínica del dolor suponen un claro deterioro de la calidad de vida del paciente. ♦ Los tumores primarios más frecuentes origen de las mtx son: ◊ Próstata − 32'4%, Mama − 22%, Riñón − 16%, ◊ Tiroides − 12%, Pulmón − 11%, Testículos − 10% ♦ La distribución más frecuente de localización de la mtx óseas es : ◊ Columna lumbar − 52% Columna torácica − 35% ◊ Pelvis − 31% Costillas − 18% ◊ Fémur − 15% Columna cervical − 11% ◊ Húmero − 8% ♦ El dolor de las mtx óseas no es previsible ♦ Los objetivos que se persiguen con la RT son: ◊ Mejorar el dolor y las condiciones de movilidad. ◊ Frenar el crecimiento tumoral local. ◊ Reducir la necesidad de opiáceos para aliviar el dolor. ⋅ El tto con RT puede emplear: ♦ RT EXTERNA.− En mtx única, irradiación con campos 78

localizados (los límites de la zona a irradiar abarcan la zona tumoral). En mtx múltiples, irradiaciones hemicorporales (en el campo de la irradiación se incluye todo el tronco superior o inferior, según sean las localizaciones de las mtx). ♦ RADIOISÓTOPOS.− El isótopo empleado es el Iridio 192. la fuente radiactiva se coloca en contacto íntimo con la lesión. ♦ TERAPIAS SUPRESORAS HORMONALES.− En tumores hormonodependientes. ⋅ El campo de irradiación debe ser amplio ⋅ En el caso de múltiples localizaciones metastásicas, pero sólo una dolorosa, parece indicado realizar el tto únicamente sobre dicha localización. ⋅ En el esquema del tto con RT hay que considerar el estado del paciente y las localizaciones metastásicas. ⋅ Para pacientes cuya supervivencia esperada es corta, el tto con RT se aconseja con dosis suficientemente altas que garanticen su acción antiálgica. ⋅ En caso de irradiación localizada, la toxicidad es mínima y dependerá del tamaño del campo y de la localización del tumor. ⋅ Con la irradiación hemicorporal la toxicidad es más importante, precisando la hospitalización en el caso del hemicuerpo superior para una adecuada hidratación, aporte de esteroides, antieméticos... En la irradiación del hemicuerpo inferior una premedicación adecuada reduce las náuseas. Todos los pacientes sufren toxicidad gastrointestinal con náuseas y diarreas a las 24 o 48 horas post− tto. 1.2.− DOLOR SECUNDARIO A AFECTACIÓN NERVIOSA.− En muchas ocasiones la invasión cancerígena afecta a las fibras nerviosas, ocasionando compresión de los mismas o infiltración de los nervios espinales (columna dorsal), plexos nerviosos ó nervios periféricos, que cursan con dolor muy resistente a los analgésicos convencionales. ⋅ NERVIOS ESPINALES.− • La aparición del dolor suele ser la 1ª manifestación y lo que precede a alteraciones de la movilización sensitivas. Los signos neurológicos evolucionan rápidamente, y, en el caso de no recibir tto, se producen paraplejias ó tetraplejias que, una vez instauradas, son irreversibles. • La RT es el tto de elección para la mayoría de los pacientes con compresión medular. • Los resultados dependerán del daño neurológico inicial y del nivel de la lesión ocasionados por el tumor. • El dolor se resuelve en la 2ª ó 3ª sesión. ⋅ PLEXOS NERVIOSOS.− • Los plexos lumbosacro y braquial son lugares favoritos para los depósitos metastásicos y para la invasión directa por el tumor. • La causa más frecuente de dolor por afectación del plexo braquial es la recurrencia en la axila o fosa supraclavicular después de la mastectomía. • El tumor de Pancoast, las adenopatías cervicales y los tumores también pueden afectar el plexo braquial. • Cuando no se ha realizado RT previa, el tto de elección para el dolor es la irradiación • La afectación del plexo presacro es causada con mucha frecuencia 79

por recidiva del Ca de recto, tras la cirugía. Se relaciona con la destrucción de la fascia presacra, que permite a los restos tumorales penetrar hacia el interior del plexo presacro. • Con la RT se consigue un 80% de alivio de los síntomas; en general esta mejoría es de corta duración. • En el planteamiento debe evitarse la irradiación de periné, vulva y escroto, órganos más sensibles a la radiación que el resto de las estructuras pélvicas, por lo que se protegen. ⋅ NERVIOS PERIFÉRICOS.− • El tto con RT disminuye el dolor, al disminuir o eliminar la compresión que ocasionan los tumores en estructuras próximas a los nervios y produce, a si mismo, la disminución de la reacción inflamatoria peritoneal al reducir el volumen del tumor. • La dosis dependerá de la radiosensibilidad tumoral, su localización y extensión. • En el caso del paciente paliativo la dosis suele estar por debajo de la dosis óptima tumoral (dosis calculada para erradicar el tumor). 1.3.− DOLOR VISCERAL O POR AFECTACIÓN DE OTROS ÓRGANOS.− ⋅ La localización estratégica de las masas tumorales puede cursar con dolor debido a su asentamiento orgánico ⋅ Este tipo de dolor mejora con tratamiento de RT a dosis bajas en cortos espacios de tiempo 2.− HEMORRAGIAS: ⋅ En tumores localmente avanzados en frecuente que se produzcan hemorragias difícilmente controlables. Son debidas a la hipervascularización tumoral, a la fragilidad capilar y a la falta de vasoconstricción de los vasos tumorales ⋅ Un tratamiento de corta duración con irradiación sobre el tórax ó la pelvis, pueden solucionar ó mitigar temporalmente la hemoptisis, hematurias ó hemorragias vaginales ⋅ Las situaciones de sangrado por tumores ginecológicos pueden controlarse con tratamiento radioterápico intracavitario 3.− OBSTRUCCIÓN DE LA VENA CAVA: ⋅ El síndrome de vena cava se manifiesta por la presencia de edema cervicofacial, ingurgitación yugular, cefaleas y disnea ⋅ El tratamiento consiste en RT y corticoterapia a altas dosis ⋅ La irradiación del tórax, consigue notables mejorías en la función respiratoria, ya que la RT reduce el tumor en cuanto a volumen, permitiendo con ello la revascularización de la vena cava, reducción del edema y mejora de la permeabilidad pulmonar, aumentando así la capacidad ventilatoria del individuo CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA RT: 1.− ACTIVIDADES A PACIENTES QUE VAN A SER TRATADOS CON RT: ⋅ En el simulador la enfermera/o entabla el primer contacto y le explica al paciente en qué consiste la simulación (localización del campo de tratamiento). Si es necesario pedirá su autorización para administrarle algún tipo de contraste que sea necesario para visualizar órganos, delimitación y 80

tamaño de éstos ⋅ Le informará del tatuaje que se le tiene que realizar por necesidad, que consisten en unas marcas en la piel que permiten localizar a lo largo de todo el tratamiento los centrados de los campos ⋅ Se le informará de que debe permanecer inmóvil durante la exploración ⋅ Una vez hecha la simulación se le indicará la unidad de tratamiento y la fecha aproximada en que empezará ⋅ El primer día se le enseñará al paciente la unidad, desplazamientos y rotaciones del aparato ⋅ Se le informará a través de una entrevista de la duración, horario, necesidad de inmovilización, su actuación en el organismo y posibles efectos secundarios ⋅ Se recogerán los datos precisos ⋅ A lo largo del tratamiento la enfermera/o vigilará el estado del paciente, comentando con éste las incidencias que puedan surgir, controlando su estado hematológico, el estado de la piel, la necesidad de hidratación, alimentación, etc ... lo cual comentará con el radioterapeuta 2.− CUIDADOS DE LA PIEL: ⋅ Los cambios en la piel tras una irradiación moderada ó alta son: ♦ Inflamación ♦ Eritema ♦ Descamación seca ó húmeda ⋅ Éstas lesiones se regeneran por lo que no se producen alteraciones permanentes ⋅ A dosis altas producen secuelas tardías como: ♦ Atrofia (adelgazamiento de la epidermis) ♦ Fibrosis ♦ Pigmentación ulceración ♦ Necrosis ó cáncer ⋅ ¿Qué debe hacer el paciente? ♦ Proteger la piel del sol en la zona de tratamiento ♦ Ducharse diariamente con agua templada y secarse con suavidad la zona tratada ♦ Afeitarse con maquinilla eléctrica la zona tratada si ésta se rasura habitualmente ♦ No usar cremas, desodorantes, colonias ni productos cosméticos en la zona ♦ Utilizar ropa holgada, si es posible de algodón ó hilo ♦ Dejar al aire el mayor tiempo posible la zona de piel tratada ♦ Beber abundantes líquidos: agua, zumos naturales e infusiones ♦ Seguir las indicaciones del médico y la enfermera ⋅ ¿Qué no debe hacer el paciente? ♦ Rascar ó frotarse la piel con las manos, cepillo ó esponja ♦ Exponer la piel tratada al roce ♦ No retirar las marcas del tatuaje y si desaparecen no volverlos a pintar ♦ Utilizar pomadas, emplastes u otros elementos que no sean prescritos por el médico responsable del tratamiento de RT 3.− CUIDADOS EN LA CABEZA Y CUELLO:

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⋅ Dolor de cabeza y náuseas ⋅ Cambios de sabor; las alteraciones desaparecen al poco tiempo de finalizar el tratamiento ⋅ Sequedad de boca, falta de salivación ⋅ Irritación de la mucosa oral y de las encías: ⋅ Problemas al masticar y al tragar: ⋅ Ronquera; desaparecerá al poco tiempo de finalizar el tratamiento: ⋅ Si el paciente nota falta de apetito ó pérdida de peso, es importante que nos lo notifique, para enviarlo al servicio de Nutrición y Dietética 4.− CUIDADOS DE LA BOCA: ⋅ Si la zona de tratamiento de RT incluye la cavidad oral, además de las medidas anteriormente descritas los cuidados irán también dirigidos a evitar infecciones de la cavidad oral ⋅ El paciente no deberá: ♦ Fumar ♦ Beber bebidas que contengan alcohol ♦ Evitar zumos y frutas agrias 5.− CUIDADOS DE LA CAVIDAD TORÁCICA: ⋅ La irradiación de la cavidad torácica provoca: ♦ Neumonitis ♦ Disfagia ♦ Esofagitis ⋅ Las indicaciones serán tendentes a aliviar los síntomas con fármacos para la tos, las molestias del esófago y un control dietético para la pérdida de peso 6.− CUIDADOS DE LA REGIÓN ABDOMINAL: ⋅ Aparecerán alteraciones como: ♦ Náuseas y vómitos ♦ Diarrea ♦ Tenesmo ♦ Síndrome de mala absorción ⋅ Los cuidados van dirigidos al control de síntomas mediante una alimentación adecuada e hidratación, y fármacos que alivien al paciente, según prescripción médica 7.− CUIDADOS DE LA REGIÓN PÉLVICA: ⋅ La Cistitis es el síntoma que aparece precozmente; la actuación irá encaminada a evitar la infección posible, mediante la utilización de antisépticos locales y medidas higiénicas CIRUGÍA PALIATIVA COSTE − BENEFICIO.− Se puede justificar: ⋅ Una estancia de 7 días de hospitalización si esperamos una supervivencia de más de 3 meses en mejores condiciones ⋅ 15 días en hospital si podemos mejorar la calidad de vida si el pronóstico es de 6 meses ⋅ 3 semanas de hospitalización son razonables para conseguir una supervivencia mejor durante 1 año ⋅ Una intervención quirúrgica compleja, en un paciente con una expectativa de 82

vida muy corta puede suponer complicaciones severas que alarguen su estancia en el hospital, incluso condenarle a que pase sus últimos días ELEMENTOS DE LA DECISIÓN TERAPÉUTICA: ⋅ El tumor ⋅ El paciente ⋅ Las posibilidades terapéuticas 1.− El tumor: el cirujano debe tener un conocimiento profundo del tipo de tumor, su extensión (estadío en la clasificación TNM), su curso natural y fisiopatología, para establecer cuál va a ser la evolución de la sintomatología, prever los problemas que pueden presentarse en el futuro cercano y el pronóstico de vida que se espera 2.− El paciente: evaluar las características del paciente: edad, estado general, enfermedades añadidas, actividad física, autonomía, actitud frente a la enfermedad y sus síntomas, etc ... 3.− Posibilidades terapéuticas: plantear las posibilidades que existen, quirúrgicas y no quirúrgicas, para establecer la más adecuada. Es necesario conocer qué papel pueden jugar la RT, la QT y otros tratamientos farmacológicos, los drenajes percutáneos de abscesos ó colecciones, la colocación de prótesis expansivas que eviten la estenosis del tubo digestivo (en Ca de esófago, cardias, recto y sigma, ictericias malignas...); conocer las armas terapéuticas como la Fulguración (coagulación de tejidos por energía eléctrica), la Criocirugía ó el Láser pueden ser útiles en el manejo local de tumores en pacientes de alto riesgo quirúrgico. La evaluación del cirujano debe contrastarse con los profesionales implicados en el tratamiento paliativo para consensuar la opción más adecuada PROBLEMAS MÁS HABITUALES ♦ Drenaje de abscesos ♦ Reservorios, bombas de infusión, etc ... ⋅ Son procedimientos quirúrgicos sencillos que generan pocas molestias y mejoran el bienestar del paciente ⋅ La cirugía mínimamente invasiva tienen una indicación clara en los cuidados paliativos de pacientes oncológicos ⋅ La Laparoscopia Terapéutica, evitando las grandes incisiones quirúrgicas que provocan muchos problemas postoperatorios ⋅ La Toracoscopia, puede ayudar al estadiaje de tumores pulmonares y esofágicos y asistir a sus resección , evitando ó reduciendo el tamaño de las dolorosas toracotomías PROBLEMAS: 1.− DISFAGIA A LÍQUIDOS Ó SÓLIDOS EN Ca DE ESÓFAGO Ó DE LA UNIÓN GASTRO−ESOFÁGICA: ⋅ La Esofagectomía ó Esófago−gastrectomía paliativa y reconstrucción de la continuidad digestiva ofrece la mejor paliación, pero presenta una alta morbi−mortalidad ⋅ Las Endoprótesis Expansivas pueden mantener la permabilidad del esófago permitiendo al paciente beber, comer y saborear ⋅ El Láser−Endoscopia puede abrir la luz del esófago y mantenerla permeable 83

mediante sesiones repetidas ⋅ En el caso de fístulas esófago−traqueal ó bronquial, se utilizan Endoprótesis Recubiertas que impiden el paso de fluidos a través del trayecto fistuloso ⋅ La Radioterapia puede también aliviar la disfagia de los pacientes y es de elección en los tumores de esófago cervical y tórax superior ⋅ No se considera una buena paliación una Gastrostomía ó Yeyunostomía de alimentación, ya que el paciente no puede beber y comer normalmente 2.− VÓMITOS ALIMENTICIOS POR OBSTRUCCIÓN TUMORAL DEL TRACTO DIGESTIVO ALTO: Es el caso de la estenosis pilórica maligna por Ca Gástrico con Mtx hepáticas múltiples ⋅ La extirpación del tumor primario y reconstrucción mediante Gastro−Yeyunostomía solucionan la intolerancia digestiva, restituye al paciente a una vida normal y evita problemas futuros de hemorragia, perforación y dolor; se trata de una intervención sencilla con pocas complicaciones, que en 6−7 días permite el alta hospitalaria ⋅ Si el tumor no es extirpable, una Gastro−Yeyunostomía clásica ó por laparoscopia serán la alternativa ⋅ Los tumores periampulares (duodeno, ampolla de Vater, colédoco distal y páncreas) pueden provocar obstrucción duodenal, cuya mejor solución será la Gastro−Yeyunostomía clásica ó por laparoscopia, dado que la duodeno−pancreatectomía cefálica tiene una alta morbi−mortalidad 3.− VÓMITOS FECALOIDEOS, DISTENSIÓN ABDOMINAL Y AUSENCIA DE DEPOSICIÓN POR OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA: Es una situación frecuente en Ca de Colon y Recto ⋅ La Resección paliativa del tumor y la anastomosis primaria será la mejor solución para el Ca de colon con Mtx hepáticas no resecables que presentan con frecuencia obstrucción ⋅ La Hemicolectomía derecha será la solución si el tumor asienta en el colon derecho ⋅ La Colectomía subtotal y anastomosis ileo−sigmoidea, si el tumor se situa en Colon izquierdo, proximal al sigma ⋅ Endoprótesis expansiva que descomprima el tracto intestinal, si el tumor está en sigma ó en recto, para preparar una resección paliativa del colon, ó como solución definitiva en caso del paciente con gran deterioro biológico ⋅ Permeabilización Transtumoral con Láser; es otra posibilidad en pacientes con Ca de sigma ó recto obstructivo con alto riesgo quirúrgico. Esto exige la realización de sesiones repetidas para mantener el tránsito ⋅ Las Colostomías terminales ó laterales, ofrecen una buena paliación sintomática a costa de una deformidad corporal ⋅ En los casos en los que el pronóstico de vida es superior a un año deben plantearse intervenciones agresivas tales como la Amputación Abdómino−perineal, Exenteración pélvica posterior (añade a la anterior la extirpación de genitales internos femeninos) ó la Exenteración Pélvica completa (con cistectomía total, y por tanto, derivación urinaria y fecal). Esto se realiza en pacientes con recidiva local del Ca de Recto que plantea un problema de obstrucción baja, además de invasión de otras estructuras pélvicas (vejiga urinaria, próstata, útero, vagina, uréteres...) 84

4.− INTOLERANCIA DIGESTIVA OCASIONAL PERSISTENTE POR SUBOCLUSIÓN INTESTINAL MALIGNA: ⋅ Son cuadros clínicos secundarios a carcinomatosis peritoneales por tumores digestivos ó ginecológicos en su evolución natural a la obstrucción intestinal completa ⋅ Ésta situación se presenta en pacientes con supervivencia inferior a un mes, por lo que la abstención de una actitud quirúrgica es lo más indicado, tomando una serie de medidas para aliviar la sed, las náuseas, el dolor... ⋅ Si la supervivencia se prevé más larga debe de realizarse una laparotomía para objetivar la causa y valorar un resección limitada ó by pass digestivo ⋅ En otras ocasiones se debe a la invasión ó compresión de asas intestinales por grandes masas tumorales, como sarcomas retroperitoneales, linfomas, tumores de ovario, tumores neurológicos ó endocrinos. En éstos casos, la cirugía paliativa además de solucionar el problema de obstrucción, puede intentar la reducción de la masa tumoral y así demorar la invasión de estructural vitales y disminuir los síndromes paraneoplásicos que acompañan a veces a éstos tumores 5.− ULCERAS DE PIEL: ⋅ Por invasión del tumor que producen dolor, secreción seropurulenta, hemorragia, mal olor... Es el caso del Ca de Ano, Ca de Mama, masas linfáticas metastásicas, inguinales ó axilares, Ca de Cabeza y Cuello ⋅ Todas éstas situaciones se benefician de Resecciones Locales lo más amplias posible, buscando bordes libres de infiltración, recurriendo a colgajos cutáneos para la cobertura de la zona ⋅ La RT puede ser relevante en la restabilización local de la enfermedad 6.− PRURITO POR ICTERICIA OBSTRUCTIVA MALIGNA: ⋅ Se produce en pacientes con Ca Periampulares, Colangiocarcinomas y tumores de Vesícula Biliar ⋅ La resección paliativa no está indicada por alta morbi−mortalidad ⋅ La derivación bilio−digestiva ya sea por cirugía abierta ó por laparoscopia, es una buena opción terapéutica ⋅ Colocación de una endoprótesis por vía endoscópica en las lesiones periampulares, ó por punción percutánea transparietohepática en las lesiones más altas del árbol biliar, consiguen una buena paliación del sistema, si bien presentan una morbi−mortalidad no despreciable 7.− DISNEA: ⋅ Síntoma dramático que se presenta en pacientes con Ca de Cabeza y Cuello, Traqueobronquial avanzado ⋅ La Traqueostomía distal al tumor ⋅ La repermeabilización con láser−endoscopia ⋅ Colocación de endoprótesis endobronquial ♦ Todas éstas son buenas medidas paliativas para solucionar ésta situación. 10.−COMUNICACION EN CUIDADOS PALIATIVOS Los pilares en los que se sustentan los objetivos que se pretenden con los Cuidados Paliativos son:

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⋅ COMUNICACIÓN ⋅ CONTROL SINTOMÁTICO ⋅ APOYO FAMILIAR DEFINICIÓN DE COMUNICACIÓN. TERAPEUTICA / RELACIÓN DE AYUDA: ⋅ TAUCH (1989): Este proceso de empatía significa esforzarse para introducirse en la piel del otro y andar dentro de sus zapatos algunos pasos en su mundo de vivencias. ⋅ AUGER (1972): Define el método de relación de ayuda como una forma de proceder en el marco de una relación interpersonal, que se dirige a potenciar la capacidad de la persona y le ayuda a vivir más plenamente que antes de la relación. Una comunicación VERAZ Y FLUIDA con el paciente, teniendo en cuenta tanto el LENGUAJE VERBAL como el NO VERBAL, respetando sus SILENCIOS y COORDINADO con todo el equipo sanitario asistencial y la familia para informar en la misma línea, proporcionan al paciente un AMBIENTE DE CONFIANZA Y SEGURIDAD que es necesario para conseguir su tranquilidad. El equipo de Enfermería se encuentra día a día con una realidad cotidiana difícil: ⋅ se es consciente de la importancia de acercarse al paciente. ⋅ a su vez le es difícil encontrar el punto de equilibrio entre acercarse demasiado con el riesgo de sobreimplicarse y distanciarse en exceso. Durante el proceso de formación no se le da importancia a la enseñanza de habilidades necesarias para acercarse y cómo establecer una buena comunicación con el paciente y su familia. La posición de enfermería es privilegiada para facilitar apoyo psicológico y emocional. Nuestra tecnología es el tiempo y el espacio y las herramientas más importantes de trabajo la constituyen la PALABRA Y LA ESCUCHA. Establecer una relación buena con el enfermo sólo es posible a través de una buena comunicación. En este proceso no existen recetas porque las interacciones entre las personas son distintas siempre; por lo tanto es importante individualizar siempre. La base de una buena comunicación lo constituye el ARTE Y LA CIENCIA DE SABER HABLAR, pero sobre todo, de SABER ESCUCHAR, que no es mismo que oir. MODALIDADES DE COMUNICACIÓN: ◊ VERBAL ◊ PARA − VERBAL: ◊ Volumen ◊ Tono ◊ Intensidad ◊ Velocidad ◊ Ritmo ◊ Movimiento ◊ MÍMICA DE LA CARA 86

◊ GESTOS ◊ ORIENTACIÓN: ◊ Cara a cara ◊ De costado ◊ En ángulo ◊ POSTURA ◊ DISTANCIAS Y ESPACIOS INTERPERSONALES ◊ ESTÉTICA Y CUIDADOS DE LA PERSONA 1.− COMUNICACIÓN VERBAL: A través de la palabra ⋅ Tener en cuenta siempre al interlocutor, su nivel sociocultural. ⋅ Un silencio es a veces más comunicativo que la palabra. ⋅ Cuando nos comunicamos con la palabra debemos tener en cuenta no sólo lo que se dice, sino cómo se dice. 2.− COMUNICACIÓN PARA − VERBAL : Conjunto de características sonoras de la voz. Este tipo de comunicación apoya y enriquece a la comunicación verbal. Dentro de esta tenemos que tener en cuenta varios factores: ◊ EL VOLUMEN: ⋅ Elevado (indica agresividad): sólo utilizado en la relación de ayuda si la persona tiene problemas de audición. ⋅ Moderado: muy empleado y adecuado en relaciones interpersonales. ⋅ Bajo: en relaciones íntimas. Utilizado en la relación con pacientes terminales por su gran poder comunicativo. ◊ EL TONO: ⋅ Alto: indicando desahogo emotivo ó despreocupación. Los pacientes con gran carga emotiva ó gran ansiedad ó angustia lo suelen utilizar. ⋅ Bajo: indica tanto intransigencia como seguridad. ◊ LA INTENSIDAD: ⋅ Fuerte: puede indicar carga emotiva. ⋅ Débil: si es muy acentuada puede indicar desinterés ó cansancio. ◊ LA VELOCIDAD: ⋅ Rápida: indica rapidez de pensamiento, hace difícil transmitir tranquilidad. ⋅ Lenta: indica claridad, racionalidad dando tiempo a similar la información que comunicamos. ◊ EL RITMO: ⋅ Puede ser fluido el que más se utiliza entre amigos. Las pausas son importantes en la comunicación entre 2 personas, si no son demasiado frecuentes es el ritmo que más se debe utilizar en la relación de ayuda. ◊ EL MOVIMIENTO: ⋅ ! ó ! palabras ó frases ó bien monótono que indica desinterés y escasa participación emotiva por lo que no está indicado 3.− MÍMICA DE LA CARA: Es una modalidad de comunicación importantísima, ya que la cara tiene una carga expresiva ilimitada en el ser humano. La parte más importante son los ojos, son decisivos a la hora de comunicarnos. 4.− LOS GESTOS: Conjunto de movimientos que realizamos con las extremidades y la cabeza. Si un 87

paciente nos está contando sus problemas y expresándonos sus emociones y nosotros volvemos la cabeza, nos movemos constantemente ó jugamos con el bolígrafo podemos estar indicándole que nos agobia. 5.− ORIENTACIÓN: Ángulo en el que nos situamos al comunicarnos: ⋅ Cara a cara que no suele ser positivo en la relación de ayuda. No se puede rehuir la mirada con facilidad. ⋅ De costado: permite rehuir fácilmente la mirada. ⋅ En ángulo: es el más adecuado. Permite si se quiere una relación directa e íntima, como no comprometerse en la comunicación. 6.− POSTURA: Modo de colocar el cuerpo en el espacio. Nos comunica, pero os deja desprotegidos de la máscara que permite la distancia. ⋅ De pie. ⋅ Sentado a su lado dando la mano. ⋅ Tocarse es comunicarse: afecto íntimo y gozoso. 7.− LA DISTANCIA: ⋅ Íntima: 30−40 cms. ⋅ Personal: 40−80−100 cms. En las relaciones normales. ⋅ Social: 1−3 mts. En relaciones formales. ⋅ Pública: más de 3 mts. Para oradores. 8.− ESTÉTICA Y CUIDADOS DE LA PERSONA: Es muy importante el cuidado de nuestra persona, higiene, modo de vestir , peinado... RELACIÓN DE AYUDA: En cuidados paliativos, es fundamental tener conocimientos y habilidades de comunicación, tener capacidad para resolver problemas y para afrontar el estrés del trabajo diario. Un profesional que conozca perfectamente cómo controlar los síntomas del paciente, y no tenga habilidades para comunicarse con él, difícilmente podrá ayudarle en esta etapa final de la vida. Quien presta ayuda es el único que tiene el control de la situación por tanto tiene una gran responsabilidad de su buena utilización. Por ello debe tener una buena preparación y buen conocimiento de las distintas modalidades para comunicarse. FUNCIONES DE LA COMUNICACIÓN: 1.− LIBERTADORA.− Capacidad de liberarse de una serie de tensiones emotivas, generadas éstas por una situación de malestar. La actitud del personal ante el paciente y familiares debe ser positiva, sino ésta función no será utilizada por el paciente puesto que no existe la 88

confianza. 2.− DE RECONOCIMIENTO Y CONSIDERACIÓN DEL OTRO.− Los pacientes deben ser respetados y escuchados, no sólo oídos, sino intentando comprender su situación y mostrar disponibilidad e interés. 3.− DE ADQUISICIÓN DE CONOCIMIENTO.− No sólo comunica el que presta ayuda, sino también el que recibe. Concepto de feed −back. Aprender también de los pacientes. 4.− DE REFUERZO DE MODIFICACIÓN DEL COMPORTAMIENTO.− Con la información recogida del paciente y su familia podemos modificar comportamientos con el fin de conseguir mejorar la calidad de vida. Ésta debe ser una acción constante y precisa de un trabajo en equipo y de un refuerzo siempre positivo hacia el paciente y familia. OBJETIVOS DE LA COMUNICACIÓN EN LA RELACIÓN DE AYUDA: 1.− Facilitar al otro la comunicación: El paciente terminal tiene dificultades en la comunicación, debido no sólo a sus problemas físicos sino también a reacciones de angustia y miedo por la sospecha ó certeza de que se acerca el final. Por esto el equipo debe facilitar esta función libertadora. Facilita esta función: ⋅ El cuidado del ambiente. ⋅ Estimular al otro haciendo preguntas: preguntar por la familia, el trabajo... ⋅ Mostrar atención, con repeticiones, afirmaciones... ⋅ Mostrando calma y disponibilidad de tiempo. 2.− Favorecer la comunicación del otro: Al comunicar comprensión con el otro, utilizaremos palabras que se refieran a sentimientos que captemos y reflejen bien lo que el otro vive. Utilizaremos el lenguaje de forma adecuada: ⋅ Pronunciar correctamente las palabras. ⋅ Claridad verbal. ⋅ Lentitud adecuada y siguiendo el orden lógico. 3.− Favorecer la relación con el otro: Favorecer mediante la paridad, no mantener actitudes de superioridad, que el paciente capte que le respetamos. No disimular personalidades que le pudieran interesar al paciente, sino ser nosotros mismos. 4.− Transmitir comprensión emotiva:

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La EMPATÍA es una actitud fundamental para que un encuentro sea eficaz. Se trata de recepción y comprensión de los estados emotivos, de la capacidad de captar las vivencias del otro. Ponerse en situación. En ningún caso hay que confundir con sentir lástima. La ESCUCHA ( Proceso activo que permite captar y recibir la información ) es también importante para la transmisión de la comprensión emotiva. Para hacerlo bien es fundamental conocer las modalidades. Escuchar es entender (no confundir con oír). A veces pueden comunicarnos mensajes contradictorios entre la comunicación verbal y la no verbal. Siempre se le suele dar mayor importancia a la no verbal por ser menos controlable e involuntaria. El CONTACTO CORPORAL es importante para transmitir comprensión y aceptación. El contacto puede conseguir que el paciente terminal se sienta como una persona viva y emotivamente se sienta unido a nosotros. * Según Jose Carlos Bermejo (autor de La relación de ayuda en el misterio del dolor), existen una serie de puntos de qué y cómo confrontar en la relación de ayuda. Estos son: ◊ Confrontar es hacer ver, a quién se desea ayudar, las posibles incoherencias entre lo que dice y lo que hace, entre lo que quiere y lo que vive, entre los valores y su comportamiento, entre sus sentimientos y su comunicación, entre la realidad y la percepción que de ella se tiene. ◊ Confrontar sólo después de haber creado un clima de confianza, y cuando se esté seguro de que nuestra intervención no va a ser percibida como un juicio moralizante. ◊ Que nuestro deseo sea siempre ayudar y no reprochar. ◊ Dudar de lo que creemos que es bueno para el otro. Es mejor pensarlo y hablarlo juntos. ◊ Antes de confrontar es necesario escuchar, intentar comprender y transmitir comprensión. ◊ Al expresarnos debemos personalizar y evitar las generalizaciones. ◊ Hablar en primera persona (yo creo que..., yo pienso que ...). CLAVES PARA UNA RELACIÓN EFICAZ: 1.− Perder el miedo a hablar 2.− El paciente lleva la iniciativa 3.− Respetar los derechos del paciente 4.− Transmitir siempre esperanza. 5.− No negar ó desoír la expresión de emociones y su impacto 6.− Evitar frases que no consuelan.− Comportamientos que tienen la capacidad de ser activadoras de procesos positivos de influencia en los pacientes: 6.1.− Escuchar activamente: La escucha activa implica: 90

⋅ No interrumpir. ⋅ Mirar a los ojos. ⋅ Tener actitud y postura de disponibilidad. ⋅ Sin sensación de tener prisa. ⋅ Sentarse al lado. ⋅ Dar señales de que se está escuchando. ⋅ No juzgar ni hacer gestos de valoración, aunque las manifestaciones sean de irritabilidad ó indiquen una crítica. 6.2.− Empatizar: Dar señales de que uno se pone en el lugar del otro y que comprende sus sentimientos. Detrás del comportamiento del enfermo siempre hay una razón, un miedo, una frustración, una dificultad. Empatizar es la forma de iniciar una buena relación. 6.3.− Ser creíble 6.4.− Prestar atención a lo que se dice y cómo se dice 6.5.− Elegir el lugar donde se habla 6.6.− Evitar los mensajes impositivos: Tiene que..., Debe de...; 6.7.− Ser fiable y decir la verdad 6.8.− Facilitar un clima adecuado para la expresión emocional 6.9.− Utilizar el mismo código que el paciente TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN: DEFINICIONES ⋅ Paráfrasis: repetir el contenido del mensaje emito al paciente. ⋅ Clarificación: petición que se hace al paciente para que aclare el mensaje. ⋅ Frases por repetición: con la finalidad de invitar a seguir hablando, ante una situación de bloqueo. ⋅ Confrontación: cuando se percibe incongruencia entre lo verbal y lo no verbal. Hacerle consciente de su contradicción. Evitar juicios y valoraciones. ⋅ Propuestas abiertas: permitir que elija el tema el paciente y lleva la conversión. ⋅ Silencio: pausa más ó menos larga, que debe respetarse, permitiendo reflexionar al paciente. No hay que llenar silencios. ⋅ Simulación: fingir una situación. OBSTÁCULOS DE LA COMUNICACIÓN: − Ruidos − Escasa visibilidad MATERIALES − Demasiadas personas − Lugar, espacio ( información en pasillos) − Sordera 91

FÍSICOS − Ceguera − Vocalización defectuosa − Diferente estado psico−emotivo PSICOLÓGICO Ó SOCIAL − Pertenencia socio−económica y cultural diferente COMPORTAMIENTOS QUE LIMITAN EN LA RELACIÓN DE AYUDA: Los distintos comportamientos que nos podemos encontrar son: ⋅ Egocentrismo, Taciturnismo, Humorismo, Falsedad, Prisa, Cambio de argumento, Desdramatizar... ETAPAS DE UNA RELACIÓN DE AYUDA: 1.− FASE PREVIA.− ⋅ Anterior al encuentro con el paciente. ⋅ Se revisará la información que poseemos de él y analizaremos los datos; pensaremos en los primeros problemas que pueden surgir. ⋅ Se planificará la aproximación en función al cliente. Evitando clasificar al paciente en estereotipos, permitiendo reflexionar sobre sus valores y sentimientos. ⋅ Se escogerá el lugar y el marco donde se desarrollará el primer encuentro. 2.− FASE DE ORIENTACIÓN.− Es de carácter exploratorio. Existe una observación mutua que llevará a emitir un primer juicio a los participantes: ⋅ La relación terapéutica tendrá sentido si el profesional se muestra Empático, Atento y Auténtico. ⋅ En esta fase el paciente suele poner a prueba al profesional porque tiene miedo a expresar sus sentimientos y experimenta ansiedad por los cambios que se avecinan. ⋅ Cuando se pone en duda la competencia del profesional eso no debe hacer que nos pongamos a la defensiva, sino que debemos mantener una mentalidad abierta y despertar interés por las preocupaciones del cliente. ⋅ En esta fase se identifican los problemas y se establecen objetivos. Mediante la observación y la interacción se recogen datos que llevan ala formulación de los diagnósticos de enfermería. ⋅ Aquí debemos recurrir a técnicas de comunicación ( escucha activa, preguntas abiertas, reformulación...) para que el cliente se de cuenta y tome conciencia de sus problemas y explore las soluciones posibles. ⋅ Importante también es en esta etapa ganar la confianza. Para ello la sinceridad es un elemento imprescindible. ⋅ Debemos mostrarnos sensibles a las necesidades del enfermo y esforzarse para comprenderlas. ⋅ Cuando los objetivos están definidos, el profesional llega a un acuerdo con el paciente; se trata de un breve intercambio verbal. 3.− ETAPA DE DESARROLLO.− En esta etapa nos esforzamos por alcanzar los objetivos fijados en la etapa anterior: 92

⋅ Se trabaja en colaboración con el paciente, la relación se hace más estrecha y resulta más fácil a medida que comparten sus sentimientos y se habla más libremente de los problemas. ⋅ Desarrollar y poseer actitudes como precisar, y hacer precisar, el respeto al cliente, la empatía y la confrontación, es muy importante. ⋅ La empatía será la más importante de todas las actitudes. Es necesario que haya pasado tiempo antes de que nazca la empatía en una relación, pues no podemos comprender automáticamente qué es lo que el cliente vive y siente. 4.− ETAPA DE SEPARACIÓN.− Esta etapa puede provocar en el paciente ansiedad y ambivalencia a medida que se aproxima el fin de la relación: ⋅ Se intentará prever ó reservar un tiempo para que le paciente pueda expresar sus temores e inquietudes. ⋅ El paciente deberá estar preparado para funcionar solo. NIVELES DE INTERACCIÓN EN LA EXPLORACIÓN DE EMOCIONES: ⋅ NIVEL 0.− ⋅ NIVEL 1.−

⋅ NIVEL 2.−

⋅ NIVEL3.−

♦ No hay intercambio de emociones ♦ Frecuente en encuentros sociales ♦ El paciente da alguna pista de cómo se siente sobre un problema en particular, pero el profesional bloquea la interacción ofreciendo prematuramente soluciones ♦ El paciente menciona de un modo explícito sus emociones. El profesional se hace cargo de sus preocupaciones, pero sin tratar de profundizar en ellas ♦ No bloquea el dialogo; indica por medio de preguntas que ha captado su estado de ánimo pero se queda ahí

♦ Facilita al paciente la expresión de sus temores ó preocupaciones y empatizamos con él y también le ayudamos a enfrentarse a ellos ♦ Para ayudarle a afrontar sus temores se ha de estimular al paciente a expresar la naturaleza de sus sentimientos del modo más específico que le puedan ayudar a conllevar su situación con mayor serenidad PREGUNTAR: UN ARTE DIFÍCIL. El qué debe preguntarse y cómo deben formularse las preguntas es un arte difícil que se puede aprender: ⋅ Las Claves son: • Hacer preguntas abiertas, dirigidas a identificar necesidades: ♦ ¿Qué es lo que más le preocupa? ♦ ¿A qué lo atribuye? ♦ ¿Qué es lo que más le ayudaría? ♦ ¿Qué le molesta? ♦ ¿Le gustaría hablar de ello ahora? • Ser específico, y ayudar a que el paciente lo sea: ♦ ¿Cómo se siente?, me dice que se siente un poco nervioso, ¿Cómo?, ¿Porqué?... 93

• Motivar a comunicarse: Bien, continúe... • Explorar los aspectos psicológicos: ♦ ¿Cómo se siente de ánimo? ♦ ¿Qué es lo que más teme? • Pedir opinión: ♦ ¿Qué le parece la dieta? • Fomentar la expresión de emociones (Nivel 3): Exprese y deje expresar sentimientos. La expresión de emociones, en la mayoría de las ocasiones y en circunstancias adecuadas, es terapéutico. El contacto emocional facilita la comunicación. Es fundamental respetar el llanto, los silencios... ⋅ Debemos evitar: • Preguntas que impliquen una respuesta deseada ♦ ¿Está mejor, verdad? • Preguntas múltiples • Desviar la atención sólo a lo físico • Preguntas cerradas Hay que recordar que en la RELACIÓN DE AYUDA, existen unas serie de RIESGOS: ⋅ Sobreimplicación emotiva: que puede llevar al profesional a: ⋅ Síndrome de Burn − Out ⋅ Inducir al otro a expectativas irreales ó signos de depersonalización, en las que siempre el paciente es el que maneja la situación Para evitar estos riesgos el TRABAJO EN EQUIPO es la pieza fundamental. Pero a parte de los riesgos, en la Relación de Ayuda también existen BENEFICIOS: ⋅ Conocernos mejor a nosotros mismos ⋅ Crecimiento personal ⋅ Se vive el reconocimiento del otro Para poder comunicarnos de modo adecuado debemos perder la ansiedad a: ⋅ Dar malas noticias ⋅ El miedo a provocar en el interlocutor reacciones emocionales no controlables ⋅ La posible identificación con el paciente ⋅ Responder a preguntas difíciles ESTILOS DE COMUNICACIÓN: 1.− PASIVO: ⋅ Soy inferior a los demás ⋅ Trata de evitar conflictos ⋅ Incapacidad de expresar opiniones, acepta la postura del otro y opta por la huida ⋅ Se crea en un entorno familiar autoritario ó hipercrítico ⋅ Produce compasión inicial e indiferencia posterior ⋅ Son individuos de poca personalidad ⋅ Mantienen relaciones casi abusivas a nivel físico y psicológico 2.− AGRESIVO: ⋅ Soy superior a los demás, en un nivel consciente. Aunque a nivel 94

inconsciente muestra un sentido de inferioridad ⋅ Intenta ganar a toda costa ⋅ Es incapaz de negociar ⋅ Expone rudamente su opinión, llegando incluso a la agresividad ⋅ Se crea en un ambiente familiar agresivo ⋅ Induce al miedo, a la ira y a las ganas de pelear ⋅ Es más frecuente en varones ⋅ Presentan dificultad para expresar sus sentimientos ⋅ Tienden a insultar y a amenazar de manera verbal ó física 3.− MANIPULADOR: ⋅ No se puede confiar en los otros, que nadie sepa lo que quiero ⋅ Aparenta escuchar y negociar, pero manipula ⋅ Su ambiente familiar también es manipulador ⋅ Induce simpatía inicial pero rechazo posterior ⋅ Nunca expresa claramente sus ideas ⋅ Intentan hacer ver que lo que hacen es por bien de los demás, incluso buscan la culpabilidad de los que le rodean 4.−ASERTIVO: ⋅ Soy igual que los otros. Se puede confiar en los demás. ⋅ Negocia con sinceridad, llegando a acuerdos. ⋅ Expresa sinceramente sus sentimientos y escucha al otro. ⋅ Generalmente se consigue después de un crecimiento personal (aprendizaje) ⋅ Genera una reacción de respeto ⋅ Son individuos satisfechos consigo mismos y con su entorno. ⋅ Respetan a los demás y tienen una visión realista y comprometida. FUNDAMENTOS DE LA ASERTIVIDAD: ⋅ AUTOESTIMA.− (soy bueno pero puedo equivocarme). ⋅ RESPETO MUTUO.− Somos iguales. Podemos negociar ⋅ No hay vencedor ni vencidos. Las soluciones se conseguirán para ganar parcialmente todos. ⋅ Derecho a no ser asertivo. CARACTERÍSTICAS DEL ESTILO ASERTIVO: 1.− CAPACIDAD DE ESCUCHAR AL OTRO ⋅ Es una cualidad no innata, por tanto precisa de un aprendizaje y práctica ⋅ Mantener contacto ocular con la otra persona mientras nos habla ⋅ Indicar de forma verbal y no verbal que estamos escuchando ⋅ No llenar sus silencios con nuestra intervención. Animarles a seguir hablando con gestos ⋅ Resumir y reformular la información ⋅ Mostrar acuerdo ó desacuerdo una vez terminada la exposición ⋅ No desplazar el tema de conversación 2.− DECIR NO CUANDO SE QUIERE DECIR NO ⋅ No somos valiosos por nosotros mismo, sino que el afecto que nos tienen los demás se encuentra absolutamente condicionado al hecho de complacernos 3.− REALIZAR CRÍTICAS CONSTRUCTIVAS

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⋅ La finalidad de la crítica es de ayuda, nunca de humillar ⋅ Resultados de la crítica: ⋅ Elección del lugar y momento adecuado: ⋅ Ensayo de la crítica: ******* 11.−EL DUELO: CUIDADOS DE ENFERMERIA DEFINICIÓN: ⋅ Reacción natural ante la pérdida de una persona, objeto ó evento significativo. Incluye componentes físicos, psicológicos y sociales, con una intensidad y duración proporcionales a la dimensión y significado de la pérdida ⋅ Es un proceso normal, por lo que, en principio no se requiere del uso de psicofármacos ni de intervenciones psicológicas para su resolución ⋅ Es el único desorden psiquiátrico funcional con una causa conocida, características distintivas y un curso normalmente predecible ⋅ La muerte significa desaparición y pérdida de una persona querida y conduce a un trabajo de duelo ⋅ Pero en nuestra sociedad occidental la muerte de las personas mayores es clandestina igual que la de los enfermos. La ceremonia religiosa mantiene un cierto ceremonial, pero las personas enlutadas tienen dificultades para expresar la pena que sienten ⋅ Hasta hace poco tiempo era costumbre el luto. En algunos pueblos era estrictamente riguroso ⋅ No es que ahora tenga menos repercusión la muerte sobre nuestras familias, sino que sus consecuencias son secretas y se inscriben frecuentemente en el ámbito familiar, como un secreto de familia, muy pesado, ya que no se puede expresar. El duelo hace pensar en la muerte y por tanto tiene mala prensa ⋅ Para que se produzca el duelo debe de haber relación de importancia e interés por la persona que fallece, lazos de unión estrechos ⋅ El duelo nos hace pensar en nuestras limitaciones, nuestra finitud, nuestra propia muerte y nos invita a hacer el trabajo de la muerte, esto es, el trabajo psíquico de preparación a nuestra propia desaparición ⋅ La muerte imprime al duelo un carácter particular en razón a su: ♦ Radicalidad ♦ Irreversibilidad ♦ Universalidad ♦ Implacabilidad ⋅ Una separación no mortal deja siempre abierta la esperanza del reencuentro ⋅ Para Freud, la muerte propia es irrepresentable, y cada vez que hacemos un intento de ello, nos podemos dar cuenta que lo observamos como un espectador. Por eso, la escuela psicoanalítica defiende que nadie en el fondo cree en su propia muerte o, lo que es lo mismo, en el inconsciente cada uno de nosotros está convencido de su inmortalidad. Pero la muerte, la propia muerte, coloca a cada uno en una posición de conflicto máximo y continuo. Las 2 posiciones son diametralmente opuestas: el consciente cree en ella, el inconsciente no; ello implica un trabajo psíquico incesante para conservar en equilibrio los 2 términos del conflicto y asegurar el dominio, siempre frágil, del yo sobre las creencias profundas irreales ⋅ La transformación de las costumbres ha hecho del duelo, que era antes una 96

situación social, un acontecimiento casi individual. Ahora indica, con más frecuencia, el aspecto interior de la pérdida y el trabajo íntimo que entraña, que la situación social y los usos que la rodean ⋅ Toda pérdida tiene que ser reconocida, poco a poco aceptada y seguida de modificaciones internas que permitan nuevas perspectivas ⋅ El duelo es necesario para poder continuar viviendo, para separarse de la persona perdida, conservando lazos diferentes con ella y para reencontrar la libertad del funcionamiento psíquico. El trabajo del duelo es siempre necesario y su bloqueo y sus perturbaciones pueden conducir a serias dificultades ⋅ El duelo es siempre penoso y doloroso: Siempre somos golpeados en lo más querido, como si el único delito fuese amar (J. Rostand) ⋅ El duelo es universal, como lo es la muerte. Toda sociedad, desde la más tradicional hasta la más moderna, dispone de ciertas costumbres ó ritos cuando una persona muere ⋅ El duelo precisa un tiempo para su elaboración que es difícil de determinar ⋅ Parkes y Bowlby (investigadores del campo del duelo), afirman que: ♦ El duelo es consecuencia de nuestros apegos afectivos ♦ La intensidad del duelo es proporcional a la fuerza del apego, no depende de la naturaleza del objeto perdido, sino del valor que se le atribuye SIGNIFICADO DEL DUELO: 1ª FUENTE COGNITIVA DE DUELO: Serian todas las expresiones tempranas e individuales, pre, peri y postnatales representadas por: ⋅ La pérdida del paraíso terrenal representado por el claustro materno, que tiene lugar en el momento del parto, lo que denominó Otto Ranck como un trauma del nacimiento, expresado mediante los gritos y el llanto del recién nacido. Bernanos dice que el hombre en el momento del parto sufre angustia, es como una primera agonía de la que no tenemos recuerdos ⋅ Otro duelo importante lo constituye la necesaria ruptura de la simbiosis madre−hijo. Hay una pérdida del cuerpo materno ⋅ Más tarde, es el duelo por la pérdida del cuerpo infantil que experimenta el púber−adolescente 2ª FUENTE COGNITIVA DE DUELO: Serian la mayoría de las experiencias mixtas psicosociales como son: ⋅ El duelo ante la pérdida de valores dentro del cual cabría considerar: ♦ El miedo a la condenación, el miedo a la pérdida del amor y la dependencia del ser supremo, del absoluto, en definitiva de Dios ♦ Los conceptos de honra, de honor ⋅ El duelo como sentimiento de pérdida de objetos psíquicos ó nivel psicosocial del duelo. Estaría representado por: ♦ La pérdida del prestigio profesional ♦ La pérdida de la salud 97

♦ La pérdida de la actividad, como necesidad básica del hombre, materializada por la pérdida del trabajo ⋅ El duelo como sentimiento de pérdida de objetos físicos ó seres vivos no humanos. La gama de duelos que pueden tener lugar desde ésta perspectiva son muchos, estando muy vinculados a niños, adolescentes y ancianos: ♦ Pérdida de objetos a los que tenemos especial cariño ó momentos ó recuerdos que han sido particularmente placenteros ♦ Las transformaciones corporales de los adolescentes y de los ancianos, éstos últimos junto con sus déficit (motores, sensitivos, cognitivos ...) 3ª FUENTE DE DUELO: Ésta fuente, más que como experiencia de pérdida, es vivida por el individuo como experiencia de amenaza de pérdida de objetos psíquicos. Se podrían considerar: ⋅ El miedo a la amenaza de pérdida de la vida, origen de angustia pánica ⋅ El miedo a la amenaza de pérdida de la razón ó de la conciencia, también fuente importante de angustia FASES DEL DUELO: 1.− LOS PRIMEROS MOMENTOS: ⋅ Se corresponde con el choque inicial ⋅ A veces provoca vértigos, náuseas u otras alteraciones neurofisiológicas, como temblor ó alguna irregularidad en el ritmo cardiaco y la persona puede encontrarse como flotando sobre una nube. Muy graficamente, Angagneur llama a ésta fase de sideración ⋅ La persona nos sorprende con su incapacidad, por ejemplo, para hacer una llamada de teléfono y comunicar a su familia el fallecimiento ⋅ La Sideración repercute sobre 3 registros: ♦ El afecto, con una sensibilidad anestesiada ♦ El intelecto está paralizado, inhibido ♦ El fisiológico, donde los sentidos están embotados ⋅ Con el anuncio del fallecimiento de un ser querido la primera reacción suele ser el rechazo, la incredulidad, que puede llegar hasta la negación, manifestada por un comportamiento tranquilo e insensible ó por el contrario, exaltado ⋅ Éste periodo es un paroxismo; es la comunicación primaria del choque de la muerte y puede conducir a diversos estados morbosos. Argullol escribió: Tras la pérdida de alguien a quien se considera imprescindible, uno desea desvanecerse y, también, arrasar el mundo entero. El dolor es la consecuencia de no llevar a la práctica ninguno de los 2 casos ⋅ Se trata de un sistema de defensa primario. La persona que ha sufrido la pérdida, activa inconscientemente un bloqueo de sus facultades de información, receptores y emisores: no envía ni recibe ningún mensaje. Se necesita un tiempo para elaborar una estrategia frente a lo imprevisto, lo impensable, lo inaceptable, para protegerse de ello ⋅ Éste estado de choque desencadenado por el anuncio de la muerte de una persona querida, es a la vez físico y psíquico. El choque es muy violento en caso de muerte súbita y más moderado si la muerte era más ó menos esperada 98

⋅ La ausencia de ésta reacción de choque, traduce el rechazo de la realidad y bloquea todo el trabajo del duelo ⋅ Ésta fase suele ser de muy corta duración. Se extiende por lo general, desde el anuncio de la muerte hasta la terminación de los honras fúnebres ⋅ Entre las funciones de las honras fúnebres, está la de operar como un ritual de despedida, consolidar la realidad de la pérdida, facilitar la expresión de apoyo, amor y solidaridad de la comunidad hacia los dolientes y constatar la separación del muerto de los vivos 2.− ETAPA CENTRAL: EL ESTADO DEPRESIVO DEL DUELO: ⋅ Constituida por una auténtica depresión que se instala más ó menos rápidamente después del acaecido fallecimiento y que va a durar algunos meses, incluso años, en el caso de complicaciones en la elaboración del duelo ⋅ No comienza inmediatamente después de la pérdida ⋅ Comienza tras el choque, cuando la pérdida ha sido realmente aceptada ⋅ Todas las situaciones en las que el rechazo es en gran medida mantenido, como, por ejemplo, la ausencia de aflicción ó la elección precipitada y prematura de un objeto sustitutorio, hacen que la persona no pueda elaborar el cuelo correctamente porque éste pasa necesariamente por la depresión ⋅ El sufrimiento depresivo del duelo es la expresión y la consecuencia del trabajo de liberación que se realiza necesariamente después de la pérdida de un ser querido. Es la esencia misma del trabajo del duelo ⋅ Llega un momento, en el que la persona en duelo retoma las ganas de vivir, ganas de descubrir nuevos objeto, de establecer nuevos lazos 3.− ETAPA FINAL DEL DUELO: EL PERIODO DE RESTABLECIMIENTO: ⋅ Comienza cuando el sujeto mira hacia el futuro, se interesa por nuevos objetos, es capaz de volver a sentir nuevos deseos y de expresarlos ⋅ Éste periodo de adaptación se manifiesta por el desarrollo de nuevas relaciones sociales. Se separa de los objetos personales del fallecido, guardando solamente los que considera como particularmente evocadores y significativos ⋅ La persona acepta salir y ver progresivamente amigos y parientes ⋅ El estado depresivo se disipa, el dolor y la pena van disminuyendo, la persona experimenta un alivio: Cuando hayas terminado de aceptar que tus muertos se murieron, dejarás de llorarles y los recuperarás en el recuerdo, para que te sigan acompañando con la alegría de todo lo vivido... (Trossero) ⋅ El final del duelo se manifiesta esencialmente por la capacidad de nuevo de amar ⋅ En esta fase es importante no tomar decisiones importantes. Un nuevo matrimonio en esta fase suele tener un carácter sustitutivo y defensivo y no es expresión de resolución de duelo. El nuevo matrimonio tiene muchas posibilidades de fracasar y la persona puede encontrarse con 2 problemas. Otras veces puede ser el deseo impulsivo de vender la casa por los recuerdos que le traen. ⋅ Quizás merezca la pena analizar los sentimientos de culpa, muy frecuentes y que pueden entorpecer la elaboración correcta del duelo. ⋅ Los familiares suelen pensar que no han hecho todo lo posible por cuidarle 99

bien, aunque se hayan esmerado y le hayan cuidado hasta la extenuación. ⋅ Es muy importante contactar con los familiares en el período del duelo, para aclarar dudas que quedan en el aire y que pueden generar sentimientos de culpa intensos ⋅ Es importante sentarse con calma, escuchar atentamente a los familiares e intentar desculpabilizarlos. Para ello, muchas veces no hace falta más que decir la verdad ⋅ Los sentimientos de culpa a veces tienen que ver con un deseo, más o menos subconsciente, expresado verbalmente o no, de que el enfermo muriese. Hemos visto muchas veces casos en los que esperaban impacientes que su cónyuge muriese para normalizar otra relación semiclandestina. ⋅ La mayoría de las veces, sin embargo, esta idea suele llegar ante el agotamiento que supone el cuidado prolongado de estos enfermos. ⋅ Debemos hacer saber a estos familiares que es legítimo y normal haber pensado alguna vez de esa manera. ⋅ Evidentemente, si se detecta algún aspecto paranoide, deberemos convencer a esa persona de que la muerte de su ser querido no ha tenido nada que ver con su deseo. FACTORES QUE CONDICIONAN EL DUELO: ⋅ 1.− Factores ligados a la causa y la modalidad de la muerte: • 1.1.− Edad.− Cuando se muere a una edad avanzada, hay un sentido de mayor aceptación, porque la persona ha completado su ciclo cronológico. Es más doloroso la muerte de un niño ó persona joven. La reacción de duelo de unos padres ante la pérdida de un hijo es más compleja y de mayor duración e intensidad • 1.2.− Duración de la enfermedad mortal y de la agonía • 1.3.− Carácter de la muerte • 1.4.− Aspecto del cadáver. ⋅ 2.− Factores preexistentes a la enfermedad mortal: • 2.1.− Tipo de relación afectiva con el difunto: la intensidad de la pena estará relacionada con la intensidad del vínculo afectivo con el fallecido • 2.2.− Grado de parentesco • 2.3.− Grado de dependencia económica, psicológica, social, en relación con el difunto • 2.4.− Sentimientos de culpa • 2.5.− Sexo del superviviente: generalmente las mujeres soportan mejor la situación de la pérdida que los hombres • 2.6.− Personalidad del superviviente • 2.7.− Soporte social: será más fácil elaborar el duelo en las personas que tienen amigos y que habitualmente realizan actividades sociales, que aquellos más solitarios • 2.8.− Presencia ó no de otras experiencias de duelo: cuando se presenta un duelo sobreañadido a otro sin terminar de elaborar, hay más posibilidades de complicaciones • 2.9.− Presencia ó no de factores culturales que permitan la expresión de duelo • 2.10.− Carácter y estilo de vida de la persona fallecida: TIPOS DE DUELO.− 1.− DUELO ANTICIPADO: 100

⋅ El duelo no comienza en el momento de la muerte, sino bastante antes, generalmente en el momento de hacerse el diagnóstico y emitirse el pronóstico de incurabilidad ⋅ Cuando se comunica la noticia de enfermedad incurable se suceden 2 cosas: tristeza infinita por lo que se acaba de oír, y una adaptación más ó menos inconsciente, a la mueva situación que se acaba de crear ⋅ A partir de este momento comienza el llamado duelo anticipatorio, término que fue usado inicialmente por Lindemamn, para indicar aquellas fases anticipatorias de duelo, que facilitan el despego emotivo, antes de que ocurra la muerte ⋅ Es vivido por el enfermo y sus familiares, sobre todo en el caso de enfermedades terminales. Ayuda a tomar conciencia de cuanto está sucediendo, a librar los propios estados de ánimo, y a programar el tiempo, en vista de la inevitable muerte ⋅ El duelo anticipado ofrece a las personas implicadas la oportunidad de compartir sus sentimientos, y preparar la despedida ⋅ Puede aumentar la intensidad, a medid que se hace más inminente la pérdida esperada. Sin embargo, en algunos casos, sobre todo cuando se retrasa la pérdida, puede agorarse el duelo anticipado, haciendo que el individuo muestre menos manifestaciones de duelo agudo, cuando tiene lugar la muerte real ⋅ Una vez que se ha agotado el duelo anticipado, puede ser difícil restablecer la relación anterior ⋅ Es importante que cada profesional del equipo sepa reconocer la tensión a la que están sometidos los familiares, que, aunque están deseando cuidar y hacer todo lo posible por el paciente, sin embargo, están traumatizados por las remisiones y recaídas, que son tan frecuentes ⋅ El duelo anticipado puede resultar atenuado, por la esperanza de que no va a producirse la pérdida, aunque un largo periodo de anticipación puede aumentar la ambivalencia de la persona hacia la pérdida anticipada, haciendo, así, más compleja la relación y el curso posterior del duelo ⋅ El Pre−Duelo, según Alizade, es diferente al duelo anticipatorio. Éste se caracteriza porque es un duelo que se instala no frente a alguien que va a morir ó ya está muerto, sino frente a alguien que ya no es más, como hacía poco era, que alguien que ha modificado su carácter, su cuerpo, en forma negativa ⋅ El Pre−Duelo sería un duelo completo en sí mismo, que consiste en que ha muerto definitivamente el ser querido en estado de salud. El que está al lado ahora ha sido transformado por la enfermedad 2.− DUELO RETARDADO, INHIBIDO Ó NEGADO: ⋅ Se da en aquellas personas que en las fases iniciales del duelo parecen mantener la calma y el control de la situación, sin dar signos aparentes de sufrimiento ⋅ En algunos casos, es la preocupación de ayudar a los familiares y de atender las diligencias exigidas por las circunstancias, que no les dejan tiempo para ocuparse de sí mismos ⋅ En otras circunstancias, el duelo diferido es experimentado por aquellas personas que se vuelcan en actividades frenéticas para no tener que pensar en lo que ha sucedido. Tras meses ó años, basta un recuerdo ó una imagen para desencadenar el duelo irresuelto que llevan dentro ⋅ Es potencialmente patogénico el duelo cuya expresión es inhibida, ó negada, 101

porque la persona, simplemente, no afronta la realidad de la pérdida ⋅ Es normal que en algunas fechas muy señaladas como, navidad, ó aniversarios... se produzca una agudización del sufrimiento, independientemente de que el duelo se dé de manera adecuada 3.− DUELO CRÓNICO: ⋅ Se arrastra durante años: el sobreviviente es absorbido por constantes recuerdos y es incapaz de reinsertarse en el tejido social 4.− DUELO COMPLICADO: ⋅ Es frecuente sobre todo en niños durante el periodo de lactancia y también en el anciano ⋅ Acentúan los procesos de interiorización, culpabilidad ó favorecen la somatización (cefaleas, hipertiroidismo, astenia, insomnio, asma, etc ...) y bloquean el trabajo del duelo durante un tiempo más ó menos prolongado 5.− DUELO PATOLÓGICO: ⋅ Perturba fuertemente la actividad mental, y por tanto, alteran gravemente el sentimiento de personalidad. ⋅ Las reacciones que pueden indicar duelo patológico son: • Cuando la persona tiene un historial de enfermedad depresiva, trastorno de personalidad o que ha tenido intentos de suicidio anteriores. • Cuando la persona en duelo habla con frecuencia de suicidio o persiste en una actitud de total impotencia o de muy baja autoestima. • Cuando la persona en duelo, meses después de la muerte, se siente ignorada con la sensación de no haber recibido soporte y ayuda durante la enfermedad. • Cuando aparentemente vuelve la persona en duelo a restablecer su vida y retrocede sin ninguna razón aparente. • Cuando vienen a la consulta con mucha frecuencia, para cosas triviales, no se encuentra causa orgánica y sin embargo niegan cualquier tipo de angustia mental o emocional. • Cuando se sospecha que aumenta el consumo de alcohol, o cuando está tomando muchos tranquilizantes o hipnóticos no prescritos por el médico. ⋅ A estas reacciones se pueden añadir: • Cuando la persona se estanca en un comportamiento de negación estoica más allá de los primeros meses. • Cuando se detecta un comportamiento antisocial o psicótico. • Cuando se instala una esperanza crónica continuada de retorno de la persona amada, comportándose como si estuviese presente. • Cuando se producen sueños repetidos sobre tentativas de salvar o destruir a la persona amada. • Cuando, persistentemente, se busca el distanciamiento de situaciones que pudieran recordar la pérdida del afligido. ⋅ Es poco probable que reacciones de este tipo se resuelvan espontáneamente; si no se tratan, pueden progresar hasta una depresión prolongada, el aislamiento social, y también el suicidio. ⋅ Formas de duelo patológico según Thomas: ♦ Duelos delirantes.− Se caracteriza por la negación. Para el sobreviviente el difunto sigue estando vivo. 102

♦ Duelos melancólicos.− Predomina la depresión. ♦ Duelos maníacos.− El dolor se considera inútil, puesto que la muerte no tiene importancia y el difunto, por otra parte, no ofrecía en vida ningún interés. ♦ Duelos obsesivos.− Predominan los sentimientos de culpabilidad. El sobreviviente se siente indigno, se vuelve agresivo contra sí mismo y contra los demás, lo que no es sino una doble manera de expresar su hostilidad hacia la muerte. ♦ Duelos histéricos.− El sobreviviente no puede alejar al difunto de su pensamiento, se identifica con él, revive su enfermedad y su muerte, trata de parecérsele. 6.− DUELO COLECTIVO: ⋅ Reacciones de pena colectiva ocurren cuando muere por ejemplo un ídolo como John Lennon, o un presidente como Kennedy... ⋅ El duelo se experimenta de forma colectiva cuando varias personas comparten similares sentimientos al mismo tiempo. 7.− DUELO TRAS LA CATÁSTROFES: ⋅ La muerte en ocasiones, pierde su trascendencia en casos de desastre y puede convertirse en un espectáculo dantesco, por las connotaciones que le da la prensa amarilla, que solo busca el dato sensacionalista. ⋅ Hay que poner coto a esa insensata carrera de los medios de comunicación. ⋅ Las personas que no mueren en la tragedia requieren un cuidado especial pues sus vidas quedarán marcadas para siempre. INTERVENCIÓN Y SOPORTE A LAS PERSONAS EN DUELO: ⋅ Los objetivos a alcanzar con la intervención con las personas en duelo pueden esquematizarse así: ♦ Mejorar la calidad de vida del sufriente ♦ Disminuir el aislamiento social ♦ Disminuir el estrés ♦ Aumentar la autoestima ♦ Mejorar la salud mental y psíquica (prevenir enfermedades) ⋅ Worden describe 4 procesos que deben atravesar quienes sufren una pérdida antes de reencontrar el equilibrio: • 1.− ACEPTAR LA REALIDAD DE LA PÉRDIDA.− ♦ Es la premisa más evidente, pero el paso más difícil. Hay resistencias a corto y largo plazo a la hora de aceptar la irreversibilidad de la pérdida. Favorecen este proceso el hecho de ver y tocar el cadáver y asistir a la ceremonia fúnebre. ♦ Es preciso familiarizarse con el proceso del duelo; pero esto no es fácil en la sociedad actual que no obliga a actuar como si la muerte no existiese. ♦ Evitar las frases hechas: trata de olvidar, Dios lo ha querido así, solo los buenos mueren jóvenes, ahora es más feliz en el cielo, etc. No ayudan para nada y pueden herir o desconcertar, porque no se puede olvidar de golpe una vida tejida de afectos. ♦ No se puede minimizar el sufrimiento por una pérdida. 103

♦ Cuando la aceptación no se produce, se puede llegar incluso a la momificación: que es seguir actuando como si el difunto siguiera vivo ♦ Esta aceptación necesita tiempo, ya que ha de ser asumida no sólo de forma intelectual, sino también emocional. • 2.− DAR EXPRESIÓN AL DOLOR PRODUCIDO POR LA PÉRDIDA: ♦ es necesario dar lugar a los desahogos ♦ hay que ponerse en el lugar de quien atraviesa un duelo. El proceso estará favorecido por un oyente que sabe ofrecer comprensión y empatía: Es comprensible que te sientas así... ♦ Stearns considera empática la persona que: ◊ No se siente embarazada por tus lágrimas, no da fáciles consejos, mantiene una presencia cálida, te recuerda tus puntos fuertes cuando los olvidas, escinda tu crecimiento, comparte tu humanidad, no tiene miedo de confrontarte cuando lo cree necesario y sabe que el duelo no es una enfermedad. ◊ Con frecuencia se abusa de psicofármacos para controlar la ansiedad del doliente, Narcotizar el sufrimiento, pero no hace que desaparezca sino que lo pospone. El uso de estos medicamentos debería de estar reservado para casos muy puntuales y por períodos breves. ◊ Normalmente estos medicamentos son solicitados por los familiares, hay que saber informarles que deben ser prescritos con prudencia: ⋅ Los inductores del sueño solo se deben prescribir cuando realmente el sueño está totalmente alterado y siempre en la dosis más baja posible y durante el tiempo más corto posible. ⋅ Los antidepresivos serán totalmente ineficaces, a no ser que exista ciertamente el estado depresivo. ⋅ Cuando esté indicada la prescripción de un sedante será el de una benzodiacepina de vida corta (lorazepam :idalprem / orfidal, temazepam). El nitrazepam está contraindicado, porque su vida media larga produce confusión mental al día siguiente, y a veces produce hasta alucinaciones. ⋅ Cuando exista evidencia de una depresión, es útil prescribir un tricíclico de acción retardada, tomándolo de noche, como la amitriptilina (mutabase) o la trimipramina. ◊ El duelo no es una enfermedad, en principio no necesita de terapeutas. La mayoría de las veces el proceso se resolverá con el tiempo y con la compañía y compresión de amigos y conocidos. Y, eventualmente, la ayuda del equipo terapéutico. ◊ Es preciso permitir al doliente la expresión de su 104

dolor. Es imposible que se resuelva un duelo sin experimentar dolor, esto es el trabajo del duelo. ◊ Amigos y conocidos pueden escuchar atentos e intentar consolar a la persona que está en duelo durante los primeros días. Pero enseguida el mensaje cambiará ◊ Hay que llorar si se siente necesidad de hacerlo. Parece que las lágrimas contienen una endorfina (leucina−enquefalina), lo que puede explicar el alivio que se siente al llorar. Contienen además, prolactina, una hormona que provoca la secreción de lágrimas. Por esto quizás lloran más las mujeres (tienen más prolactina). Pero hoy no está bien visto llorar. ◊ Otro aspecto importante es respetar la diversidad de las reacciones, pueden ser muy variadas, dependiendo de la personalidad y del ambiente cultural. • 3.− ADAPTARSE AL AMBIENTE EN EL QUE EL DIFUNTO YA NO ESTÁ: ♦ Esta tarea exige la participación activa y decidida del doliente para buscar una sana aceptación a la nueva situación. ♦ Recordar a la persona amada es un consuelo para los sobrevivientes: da significado a su relación, a su dolor. Revocar el nombre es terapéutico. En la desesperación del duelo, nombrar al amado calma. ♦ Nada puede cortar el hilo de la imaginación del hombre, su poder de conservar, en su intimidad psíquica, un lugar con el muerto, un lugar vivo, respetuoso y amigable. ♦ En la antigüedad el nombre era de suma importancia. No era algo externo al hombre sino una parte esencial de él. La supervivencia del muerto a través del nombre está estrechamente vinculada a su pronunciación, parte esencial del rito funerario y del culto a los muertos. • 4.− INVERTIR LA ENERGÍA EMOTIVA EN OTRAS PERSONAS O RELACIONES: ♦ Muchas personas equivocadamente, asimilan el retiro del vínculo de quien murió, con un olvido desleal del ser querido, y se resisten a permitirlo. ♦ El duelo es, básicamente, un proceso de cambio y, con la muerte, termina una vida, pero no una relación. Esta se modifica de una relación de presencia a una de ausencia. ♦ El doliente incorpora a la persona desaparecida en otro nivel ♦ Se puede decir que el superviviente ha completado su trabajo de duelo en la medida en que los objetivos se han cumplido. ♦ Dos signos concretos indican que la persona está recuperándose de un luto: ◊ 1.− La capacidad de recordar y de hablar de la persona amada sin llorar, ni desconcertarse. 2.− La capacidad de establecer nuevas relaciones y de aceptar los retos de la vida

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El duelo es un momento de la vida, que, probablemente todos nosotros habremos de conocer. Sabemos que: Ayuda a madurar Estimula las facultades creadoras Pero nada es más perjudicial que un duelo frustrado, o que no encuentra el modo de expresarse adecuadamente. La asistencia al doliente, lo mismo que la asistencia al moribundo, constituyen una preocupación fundamental para el equipo asistencial y los familiares. ****** 12.− EL SÍNDROME DE BURN − OUT DEFINICIONES.− FREUDENBERGER: Quemarse en referencia a la relación que se establece entre el individuo y su trabajo. PINES Y ARONSON: Estado de agotamiento mental, físico y emocional producido por la involucración crónica de trabajo en situaciones emocionales demandantes. BRILL: Estado disfuncional y disfórico relacionado con el trabajo. MASLACH: Respuesta emocional que presentan aquellos profesionales que trabajan en profesiones de ayuda. No es un estrés psicológico sino una respuesta a fuentes de estrés laboral crónico. SÍNDROME DE BURN − OUT = AGOTAMIENTO EMOCIONAL + SENSACIÓN PROGRESIVA DE DESPERSONALIZACIÓN + FALTA DE REALIZACIÓN PERSONAL EN EL TRABAJO AGOTAMIENTO .− Los recursos emocionales están mermados. No pueden ofrecer apoyo ó ayuda. Se pierde energía. DESPERSONALIZACIÓN .− Aparición de actitudes negativas, insensibilidad hacia los problemas, trato deshumanizado. FALTA DE REALIZACIÓN .− Autoevaluación negativa de su trabajo. 106

Insatisfacción y decepción por sus resultados laborales. Baja autoestima laboral. FACTORES CAUSALES DEL BURN − OUT.− 1.− FACTORES DEMOGRÁFICOS: − Mujeres Presentan mayores reacciones emocionales − Solteros 2.− CARACTERÍSTICAS DEL TRABAJO: ⋅ EL ENTORNO FÍSICO : Ruido, temperatura, iluminación... ⋅ DEMANDAS DEL MEDIO LABORAL: Organización jerárquica del sistema sanitario. Oportunidad para planificar y poder contar con garantias de resultados. Promoción. ⋅ DEMANDAS FÍSICAS Y EMOCIONALES: Enfermedad + Muerte = Factores altamente estresantes = Angustia 3.− RASGOS DE PERSONALIDAD.− Personalidades de alto riesgo: ⋅ Idealistas, optimistas e ingenuas. ⋅ Personas con problemas de autoestima e inseguras. ⋅ Sensibles, altruistas, entusiastas. ⋅ Personalidad de Tipo A: competitivas, rápidas, impacientes, agresivas e individualistas. MANIFESTACIONES DEL SÍNDROME DE BURN − OUT.− ⋅ A NIVEL EMOCIONAL: Ansiedad, cansancio emocional, miedo, rabia, irritabilidad, frustración... ⋅ A NIVEL COGNITIVO: Problemas de memoria, disminución de la autoestima, inseguridad... ⋅ A NIVEL CONDUCTUAL: Disminución de rendimiento, aumento del absentismo laboral, conductas de evitación, conflictos en relaciones interpersonales . Puede trasladarse al ámbito familiar. ⋅ A NIVEL ORGANIZACIONAL: Afectación de relaciones profesional−paciente/familia. Tensión en ámbito laboral. Niveles de satisfacción mermados = Abandono de la profesión. Disminución de calidad de servicios. ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO.− 1.− EVITACIÓN Ó HUIDA: ⋅ Pérdida de autoestima y control. ⋅ Deterioro en la comunicación. 2.− ACERCAMIENTO: ⋅ Afrontamiento directo. ⋅ Autocontrol. ⋅ Búsqueda de apoyo social. ⋅ Planificación de la acción. 107

⋅ Reinterpretación cognitiva positiva. PRINCIPIOS PARA LA PREVENCIÓN DEL BURN−OUT.− Los pilares básicos son: − COMUNICACIÓN −AUTOCONOCIMIENTO Las estrategias deben ir dirigidas a: INDIVIDUO, GRUPO Y ORGANIZACIÓN ⋅ ASPECTOS INDIVIDUALES: ⋅ Capacidad para identificar el estrés. ⋅ Autoconocimiento y cuidado de las propias emociones. ⋅ Recursos de afrontamiento, reestructuración cognitiva. ⋅ Desarrollo de habilidades adaptativas. ⋅ Actividades de ocio. ⋅ Aceptar limitaciones. ⋅ Equilibrio personal. ⋅ • ASPECTOS DEL GRUPO: ⋅ Favorecer buena comunicación entre miembros del equipo. ⋅ Favorecer expresión de emociones. ⋅ Fomentar buen clima. ⋅ Cambiar luchas de poder y competitividad por solidaridad y eficacia. ⋅ Organizar tareas. ⋅ ASPECTOS DE ORGANIZACIÓN: ⋅ Importancia del entorno físico. ⋅ Formación continuada. ⋅ Fomentar canales de comunicación efectivos con las diferentes jefaturas. ⋅ Participación responsable en la elaboración de planes de trabajo. ⋅ Espacios de asesoramiento y ayuda psicológica. ⋅ Formar en el manejo psicosocial de pacieantes. UNIDADES DE CUIDADOS PALIATIVOS = ALTO RIESGO.− IMPORTANCIA EN CUIDADOS PALIATIVOS COMUNICACIÓN Y PROCESO RELACIONAL EMOCIONES Altas dosis de energía para enfrentarse a una labor asistencial donde deberá resolver y enfrentarse a: ⋅ Problemas que surgen continua y repentinamente. ⋅ Sentimiento de dolor y pérdida. RELACIÓN INTERPERSONAL, ESTRÉS Y AGOTAMIENTO.− La reacción de estrés surge con la aparición de situaciones ó sucesos que nos resultan amenazantes y no poseemos los recursos adecuados. Las fases son: ⋅ Acercamiento a estresor potencial. ⋅ Valoración si es posible ó no superarlo = Negativa = Reacciones características de estrés.

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Demandas externas EQUILIBRIO Recursos internos ESTRÉS SE REPITE SÍNDROME DE BURN − OUT DESARROLLO DE HABILIDADES.− 1.− RELACIÓN DE AYUDA: AYUDA = SER ÚTIL (AD IUDARE) Individuo enfermo ó malestar Relación siempre entre Individuo con instrumentos y preparación para aliviar En Cuidados Paliativos es fundamental tener CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES DE COMUNICACIÓN, tener CAPACIDAD para resolver problemas y para AFRONTAR el estrés del trabajo diario. 2.− ESTILO ASERTIVO: Los fundamentos de la asertividad son ⋅ Tener buena autoestima. ⋅ Respeto mutuo. ⋅ No buscar vencedores ni vencidos. DERECHOS COGNITIVOS.− Tengo derecho a: ⋅ Cometer errores. ⋅ Tener mis propios sentimientos y opiniones. ⋅ Expresar dichos sentimientos. ⋅ Negarme a una petición. ⋅ No justificarme ante los demás. ⋅ No seguir los consejos de los demás. ⋅ Pedir lo que deseo. ***** 13.− CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NIÑOS ENFERMOS DE CÁNCER EN FASE TERMINAL.− ⋅ Los cuidados que los niños enfermos de cáncer deben recibir deben de abarcar varias dimensiones: • Biológica • Psíquica • Afectiva • Aspecto familiar (la muerte en un niño se hace aún más incomprensible) PROBLEMAS RELACIONADOS CON LAS NECESIDADES BÁSICAS.−

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1.− NECESIDAD DE RESPIRACIÓN.− ⋅ Síntomas más frecuentes y angustiosos para la familia y el paciente: • Disnea • Tos • Hipo • Ataque de pánico respiratorio • Estertores premorten ⋅ OBJETIVOS: • Mejorar la capacidad ventilatoria (si es posible) • Romper el círculo: DISNEA ANSIEDAD TAQUIPNEA • Calmar los accesos de tos • Reducir la ansiedad del niño y familia • Fomentar el reposo ⋅ CUIDADOS EN LA NECESIDAD DE RESPIRACIÓN.− • Posición cómoda: cama en 30º, 60º o 90º o decúbito lateral con almohadas • Aplicar oxígeno humedecido si le facilita la respiración y se encuentra mejor • Aspirar secreciones si fuese necesario como última medida • Administrar aerosoles y auscultar antes y después • Humidificar el aire ambiental • Enseñar a toser de forma eficaz • Medicación prescrita • Información de las técnicas y procedimientos • Permitir presencia de familia para darle seguridad • Animar al niño y la familia a que expresen sus miedos • Tranquilizar permaneciendo con ellos en períodos de mayor dificultad 2.− NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN.− ⋅ 2.1.− ANOREXIA.− ⋅ OBJETIVOS: • Facilitar dieta apetecible • Investigar las causas, si es posible • Controlar los vómitos y el estreñimiento • Aliviar el dolor y la fatiga • Evitar la ansiedad y la depresión ⋅ CUIDADOS EN LA ANOREXIA • Ofrecer dosis pequeñas de alimentos, buena presentación y en platos pequeños • Tratar problemas de cavidad bucal • Vigilar si la causa es el estreñimiento • Administrar la medicación antiemética, depresiva, analgésica... (según prescripción médica) • No forzarle a comer • Dar apoyo psicológico ⋅ 2.2.− MUCOSITIS.− 110

⋅ OBJETIVOS: • Valorar el estado de la mucosa oral diariamente • Evitar si es posible la deshidratación, infección, aftas... • Calmar el dolor • Lograr colaboración del niño en la higiene • Reducir el miedo ⋅ CUIDADOS EN LA MUCOSITIS.− • Observar signos de deshidratación, infección, aftas... • Evitar bebidas ácidas • Ofrecer pequeñas cantidades de líquido, fríos o templados preferentemente y con frecuencia • Dieta adecuada (blanda o triturada) • Importante la higiene bucal tras las comidas • Enjuagues con borato sódico al 2O/OO para evitar infecciones bacterianas • Toques con lidocaína viscosa 15' antes de las comidas si presenta dolor • Registrar la ingesta de líquidos y de alimentos. Importante el balance hídrico porque los niños tienen mucha facilidad para deshidratarse ⋅ 2.3.− CAQUEXIA.− • Su aparición se debe a : ♦ Disminución del aporte proteico ♦ Aumento de las necesidades energéticas y de nutrientes ♦ Efectos metabólicos del tumor en el huésped • Las neoplasias con más alto riesgo de caquexia en el niño son : ♦ Estadíos III y IV de Tumores de Wilms y Nefroblastomas ♦ Rabdomiosarcomas pélvicos ♦ Linfomas no Hodgkin ♦ Sarcoma de Ewing ♦ Leucemia Aguda no Linfoblástica ♦ Leucemia Linfoblástica Aguda con múltiples recaídas ♦ Meduloblastoma • SÍNTOMAS DE LA CAQUEXIA: ♦ Anorexia, pérdida de peso, anemia, hipoalbuminemia, hipoglucemia, acidosis láctica, hiperlipidemia, alteraciones de la función hepática, intolerancia a la glucosa, atrofia muscular y astenia ♦ Se pueden observar en el paciente pediátrico oncológico: ◊ Disminución de la ingesta por mucositis ◊ Aplastamiento gástrico ◊ Anorexia, náuseas y vómitos, estreñimiento ◊ Disminución de la absorción secundaria a efectos de QT, RT y enfermedad intestinal ◊ Nefropatía hipoproteica ◊ Diabetes por esteroides ◊ Aumento del metabolismo por rápido crecimiento del tumor y las mtx ◊ Producción endógena de citoquinas: Factor de Necrosis Tumoral (TNF), Interleukina − 1 (IL − 1), Interleuquina − 6 (IL − 6), Interferon gamma (IFN − Gamma) 111

◊ Hepatotoxicidad con alteración de la síntesis proteica, de carbohidratos y de lípidos ◊ Depresión y vómitos anticipatorios ⋅ TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA.− • Incremento nutricional con suplementos calóricos orales. Nutrición enteral o parenteral según el estado general del niño • Estará indicado este aumento nutricional cuando exista una imposibilidad de alimentación por vía oral durante más de 10 días y su objetivo sea mantener el estado nutricional, en la medida de lo posible • Tratar los síntomas como vómitos, disfagia, anorexia, obstrucción, diarrea o malabsorción • El esfuerzo irá encaminado a: ♦ Potenciar la ingesta (según el estado general del niño): ◊ Informar sobre la necesidad de alimentación ◊ Dieta a su gusto (tomas pequeñas y frecuentes) ♦ Apoyo familiar 3.− NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.− ⋅ 3.1.− INCONTINENCIA.− • OBJETIVOS: ♦ Conservar la integridad de la piel, mantener al niño limpio y seco ♦ Refuerzo psicológico para evitar pérdida de la autoestima, sobre todo en adolescentes ♦ Información a paciente y familia sobre los cuidados y medidas para alcanzar bienestar • CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA: ♦ Utilización de absorbentes y cambios frecuentes ♦ Lavado y secado escrupuloso de la zona perineal ♦ Planteamiento de colector externo en varones ♦ Sondaje vesical en niñas cuando no se puede mantener el estaco de la piel intacto. Asepsia en la técnica ⋅ 3.2.− DIARREA.− • OBJETIVOS: ♦ Mantener hidratación adecuada si es posible ♦ Evitar el contagio ♦ Conservar la piel íntegra ♦ Dieta astringente apropiada para el niño ♦ Proporcionar bienestar físico y psíquico ♦ Apoyar al niño y familia • CUIDADOS EN LA DIARREA.− ♦ Líquidos en cantidades pequeñas, pero frecuentes, si el niño lo acepta ♦ Dieta astringente ♦ Líquidos por vía venosa y control exhaustivo del balance hídrico ♦ Valoración de signos vitales, turgencia de piel, hidratación de mucosas, ausencia de lágrimas, y, en lactantes depresión de la fontanela ♦ Registro de duración, frecuencia, descripción de las heces 112

(color y consistencia) y cantidad (pesar los pañales), excepto si el niño está agonizando ♦ Medidas protectoras para evitar contagio de la infección ♦ Lavado de manos antes y después de tocar al paciente ♦ Poner bien los absorbentes para evitar escapes. ♦ Cambios frecuentes ♦ Recoger coprocultivo si es preciso ♦ Enseñar el lavado de manos a niño y familia ♦ Medidas de aislamiento si fuese necesario ♦ Si la piel está irritada dar toques de borato sódico al 2O/OO, dejar secar y aplicar pomada protectora ⋅ 3.3.− ESTREÑIMIENTO.− • OBJETIVOS: ♦ Conseguir limpiar la última porción del tracto intestinal de heces acumuladas ♦ Aliviar el dolor ♦ Reducir el miedo • CUIDADOS EN EL ESTREÑIMIENTO.− ♦ Administrar laxantes y analgesia según prescripción médica ♦ Enema si es preciso ♦ Si fracasa el enema, efectuar extracción manual del fecaloma ♦ Vigilar distensión abdominal ♦ Información del procedimiento al niño (si su edad lo permite) y pedirle su colaboración ♦ Registro de la hora, cantidad, aspecto y tamaño de la deposición ⋅ 3.4.− VÓMITOS.− • OBJETIVOS.− ♦ Evitar deshidratación ♦ Dieta apropiada ♦ Proporcionar bienestar físico y psíquico ♦ Apoyar e instruir al niño y a su familia • CUIDADOS EN LOS VÓMITOS.− ♦ Administrar fármacos antieméticos según prescripción ♦ Valorar características del vómito (aspecto, cantidad) y registrarlo junto a la conducta del niño y la sed que presenta ♦ Ofrecer líquidos en pequeñas cantidades cuando se le pasen los vómitos. Preferentemente fríos ♦ En lactantes: colocarlos en decúbito lateral para evitar aspiración ♦ Limpieza bucal tras los vómitos para diluir el ácido clorhídrico que entra en contacto con las piezas dentarias 4.− NECESIDAD DE ACTIVIDAD, MOVILIDAD, REPOSO Y SUEÑO.− ⋅ OBJETIVOS.− • Adaptar la actividad a su incapacidad progresiva • Fomentar la actividad y el esparcimiento con respecto a sus gustos • Conseguir el descanso y el reposo, especialmente el nocturno • Realizar tareas encaminadas a favorecer la relajación ⋅ CUIDADOS EN LA NECESIDAD DE ACTIVIDAD....− • Potenciar el juego con su familia y otros niños, siempre que lo desee 113

y según el límite de su incapacidad • Observarle mientras juega, nos ayudará a planificar los cuidados y a evaluarle • Que adopte posturas cómodas que favorezcan la relajación y eviten molestias musculares • Animarle a que pasee por la unidad o jardín, proporcionándole los medios que precise • Masajes suaves que relajan la musculatura, activan la microcirculación periférica y relajan psíquicamente (dados por el equipo o la familia) • Hablar con el niño con frecuencia para que se acostumbre a nuestra presencia y pierda el miedo • Valorar con el médico la necesidad de indicación de tranquilizantes en la noche • Medidas de confort para mejorar el descanso, en especial el nocturno • Permitir expresión de temores o miedos, tanto a su familia, como a nosotros mismos y responderle con honestidad • Ejercicios pasivos que tolere le pueden relajar antes de dormir • Cambios posturales adaptados a su gusto • Uso de luces nocturnas indirectas para mitigar el miedo a la oscuridad 5.− DOLOR.− ⋅ OBJETIVOS.− • Controlar el dolor • Conseguir bienestar • Concienciar al niño de que si siente dolor debe manifestarlo y nunca padecerlo en silencio ⋅ CUIDADOS EN EL DOLOR.− • Administración de los analgésicos necesarios según prescripción médica, manteniendo al niño consciente si él lo desea y sin dolor • La vía oral es la 1ª elección • Informar y registrar la eficacia de la analgesia • No usar nunca placebos • Mantener una comunicación constante para tranquilizar al niño y así paliar el dolor ⋅ TRATAMIENTO DEL DOLOR.− • El tto a seguir se basará igualmente en la ESCALERA DE ANALGÉSICOS propuesta por la OMS: ♦ 1.−ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS.− ◊ AAS ◊ PARACETAMOL ◊ AINES ♦ 2.− OPIÁCEOS MENORES.− ◊ CODEÍNA ◊ DIHIDROCODEINA ◊ DEXTROPROPOXIFENO ◊ PENTAZOCINA ◊ TRAMADOL ♦ 3.− OPIÁCEOS MAYORES.− ◊ MORFINA ◊ MEPERIDINA 114

◊ METADONA: • Toda la analgesia se acompañará de fármacos coadyuvantes dependiendo de las necesidades: ♦ ANSIOLÍTICOS.− ◊ Diazepan , Lorazepan, Bromazepan ◊ Efectos adversos: Sedación y depresión respiratoria ♦ ANTICONVULSIONANTES.− ◊ Carbamacepina (Tegretol) ◊ En dolor lancinante o neuropático ◊ Es necesaria la monitorización ♦ ANTIDEPRESIVOS.− ◊ Amitriptilina ◊ En dolor neuropático y depresiones ♦ ANTIHISTAMÍNICOS.− ◊ Difenhidramina , Hidroxicina ◊ Acción analgésica, y antagonizan el prurito de los opiáceos ♦ CORTICOIDES.− ◊ Dexametasona ◊ Acción antiemetizante y euforizante ♦ NEUROLÉPTICOS.− ◊ Clorpromazina ⋅ Se puede presentar reacción extrapiramidal ◊ Levopromazina: 6.− NECESIDAD DE HIGIENE.− ⋅ OBJETIVOS.− • Mantener la piel en el mejor estado para evitar: sequedad, dermatitis, UPP... • Conseguir que las mucosas estén con un buen grado de humedad, dentro de lo posible • Intentar que la boca esté libre de suciedad y con la humedad adecuada • Evitar irritación de ojos, si éstos no pudiesen cerrarse • Encaminar nuestras actividades para que el niño se sienta a gusto y limpio con el aspecto que presenta, mejorando su autoimagen ⋅ CUIDADOS EN LA NECESIDAD DE HIGIENE.− • Asear el cuerpo con jabón pH neutro. Secado exhaustivo con toallas suaves e hidratación con cremas adecuadas • Cuidados de boca: ♦ Lavado con borato sódico al 2º /OO para evitar la infección bacteriana. ♦ Humedecerla con agua siempre que lo precise • Cuidado de ojos con suero salino y tapar por la noche si fuese necesario • Suero salino en fosas nasales para fluidificar • Cambios posturales si el niño lo acepta con frecuencia • Masajes suaves con cremas ricas en lanolina • Favorecer el buen olor corporal • Ropa de cama cómoda y que le guste • Cuidar su autoimagen • Buscar el momento idóneo de la higiene 115

7.− NECESIDAD DE SEGURIDAD.− ⋅ OBJETIVOS.− • Ponerle en contacto al niño con el medio exterior si es posible • Mantener la integridad física • Ofrecer seguridad y comodidad a niños y padres • Evitar el miedo a la oscuridad ⋅ CUIDADOS EN LA NECESIDAD DE SEGURIDAD.− • Ponerle cerca del control de enfermería si fuese posible y alejarlo de la puerta de entrada para evitar ruidos y molestias • Dejar la habitación libre para el niño y sus padres • Colocar la cama al lado de la ventana para que pueda ver la actividad de la calle, el cielo, el sol, etc. • Abrir la ventana para renovar el aire y levantar la persiana para que entre la luz • Medidas de prevención de aparición de UPP • Barandillas en la cama para evitar caídas • Poner los objetos personales a su alcance • Adornar la habitación a su gusto • Evitar ruidos y conversaciones innecesarias en la habitación • Eludir exploraciones, ttos médicos o métodos diagnósticos que no sean imprescindibles 8.− NECESIDAD DE COMUNICACIÓN / RELACIÓN.− ⋅ OBJETIVOS.− • Construir una relación de confianza entre equipo / familia / niño • Desarrollar o aumentar los sentimientos de autoestima • Reducir o aliviar el miedo a lo desconocido • Permitir conductas regresivas y la expresión de emociones • Promover actividades y la autoayuda ⋅ CUIDADOS EN LA NECESIDAD DE COMUNICACIÓN / RELACIÓN.− • Ayudar en las diversas etapas de la enfermedad, sin sobreprotección y fijando límites • Individualizar la forma de comunicación • Animar al niño a que exprese sus emociones y sentimientos tanto de forma verbal como no verbal • Dar la posibilidad a que pregunte sobre sus miedos • Establecer una relación honesta y sincera • Utilizar un tono de voz moderado • Usar el silencio y la atención activa mientras se escucha • Cuando la comunicación verbal no sea posible organizar un código de comunicación no verbal (gestos, papel y lápiz...) • Confeccionar una lista con situaciones agradables y desagradables para él y conseguir que el equipo la respete • No juzgar, establecer empatía • Mejorar su autoestima • Ofrecer actividades simples que pueda ejecutar y reconocer sus esfuerzos, dando retro − alimentación positiva • Dar información gradual, progresiva, sencilla y sin falsas expectativas • Asegurar una actuación y cuidados especializados 116

• Facilitar la compañía permanente de los padres 8.− COMUNICACIÓN / RELACIÓN CON LA FAMILIA.− ⋅ OBJETIVOS.− • Mantenerles informados en todo momento con claridad y precisión • Lograr la implicación de la familia en la planificación y ejecución de los cuidados del niño • Reducir temores y angustias • Ayudarles a adaptarse a los cambios en la situación del niño • Estimular la sensación de control de la situación • Aliviar los sentimientos de culpa • Promover y fomentar las relaciones familiares positivas • Respetar los deseos y creencias familiares ⋅ CUIDADOS EN LA COMUNICACIÓN CON LA FAMILIA.− • Informar con lenguaje adecuado, con sinceridad y honestidad • Enseñarles y hacerles cooperar en los cuidados del niño, para que se sientan útiles y que controlan la situación • Aceptar las sugerencias de los padres • Estimular la expresión de sentimientos • Explicar el proceso de los cambios de comportamiento del niño • Aclarar que ellos no son responsables de la enfermedad • Proporcionar espacio y tiempo a los padres para que puedan comunicarse entre ellos fuera de la habitación • Ayudarles a controlar las visitas • Dejar solo al niño con su familia en una habitación para que se puedan comunicar, vayan aceptando el proceso y se puedan despedir sin interferencias, en la fase final • Estimular a los padres para que jueguen , lean cuentos... • Tranquilizar a los padres contestando a sus preguntas, manteniendo el contacto físico... • Aclarar con el médico y los padres qué es lo que sabe el niño • Preguntar a los padres si quieren que el niño sepa la verdad, dejando claro que si el niño pregunta se le responderá con la verdad y ellos serán informados • Acompañar a los padres en los momentos más difíciles • Organizar de acuerdo a sus creencias religiosas el apoyo y consuelo espiritual (sacerdote, pastor...) ASPECTOS PSICOLÓGICOS DE LA ATENCIÓN EN EL NIÑO EN FASE TERMINAL.− ⋅ De 1 a 3 años.− • La muerte equivale a partir • Hasta los 3 años, el temor a la muerte suele ir unido a temor a la separación de los padres • Los niños no ven la muerte como algo inherente a la vida sino que la relacionan con hechos de violencia o accidentes • Para el niño de esta edad la muerte, es siempre la muerte del otro ⋅ A los 4 años.− • Estar muerto equivale a estar dormido ⋅ A los 5 o 6 años.− • Los niños piensan que morir no es definitivo y que las personas mayores (los padres especialmente) pueden protegerles contra 117

cualquier peligro, incluida la muerte ⋅ A partir de los 6 años.− • La idea de la muerte se hace cada día más real • Los niños tienen cada vez más miedo a quedarse solos, con mucha frecuencia crean fantasías, adecuadas a su edad, sobre la vida después de la muerte • En general los niños en edad escolar son más conscientes de una muerte próxima de lo que imaginan los adultos ⋅ Entre el 5º y 9º año.− • Es cuando aparece la noción de muerte personal • Sólo a los 10 años, la muerte es comprendida como una disolución corporal irreversible, de modo que, a partir de este momento, la concepción infantil ya es semejante a la del adulto ⋅ Para los adolescentes y los jóvenes adultos.− • Inmersos en una concepción de vida por venir y en los compromisos asumidos con los grandes temas de la vida, la muerte queda de lado ⋅ La noción de la muerte, personal e inevitable, aparece, junto con la temporalidad propia, entre los 35 y los 40 años ⋅ Esto requiere un largo y complejo proceso, en el cual la noción de la muerte se transforma de una idea abstracta en un problema personal CUANDO EL NIÑO ES EL ENFERMO.− ⋅ La muerte de un niño es un tema muy doloroso. Tan doloroso que, según Kübler − Ross, el 80% de los padres que sufre la muerte de un hijo pequeño se divorcia, aproximadamente 2 o 3 años después ⋅ Un niño significa vida, es un inicio de esperanzas y de promesas y por tanto la muerte aparecerá como algo antagónico ⋅ Es doloroso para los padres, hermanos, familia y para los profesionales ⋅ Como los adultos, los niños también eligen a su interlocutor. Cuando un niño se enfrenta a la muerte, frecuentemente selecciona una persona con la cual compartir sus sentimientos. Ser seleccionado para este fin es un regalo, aunque suponga también una ardua tarea ⋅ Saber qué decir es menos importante que ser capaz de estar ⋅ Si estás asustado díselo; si no sabes qué decir, díselo también ⋅ Tú no puedes eliminar el dolor y la enfermedad del otro, pero si que puedes ayudarle a vivir, lo más plenamente posible dentro de sus limitaciones ⋅ De esto se deduce que puede aparecer con facilidad el estrés de los profesionales LAS REACCIONES DEL NIÑO dependerán de : ⋅ El tipo de enfermedad ⋅ La duración ⋅ Lo dolorosa que sea ⋅ La actitud de la familia ⋅ Si está en casa u hospitalizado ⋅ El clima afectivo que se vive en el hogar ⋅ La capacidad de percepción que tenga respecto a él y a lo que le rodea ⋅ La edad. Elemento muy importante: • Menos de 3 años.− ♦ La hospitalización es causa de angustia por la obligada separación de los suyos • De los 4 a los 10 años.− 118

♦ Manifiestan fácilmente agresión a menos que sepan lo graves que están y aceptan el tto. Tendrán una gran tendencia a la depresión • En torno a los 10 años.− ♦ Es cuando tienen un concepto de muerte igual al del adulto ¿QUÉ NECESITAN LOS NIÑOS MORIBUNDOS? Igual que los adultos: ⋅ Cerrar los círculos ⋅ Terminar sus negocios no completados ⋅ Hacer sus despedidas, haciéndolo de diferentes maneras (con frases a personas más queridas, regalos de cosas que ellos aprecian como pueden ser gorras, cromos o bien se lo dejan encargado a otros ⋅ Otra manera de despedirse, es viviendo el mecanismo de defensa de la regresión: • Los niños mayores exigen lecturas, caricias, cuentos de cuando eran pequeños, y se colocan cómodamente en posición fetal. • Buscan así la manera de sentirse a salvo, recibiendo el cariño de quienes están con ellos • No hay que negarles este consuelo, pero tampoco, debemos caer en los chantajes o manipulaciones • Quizás los padres crean que no le han dado a su hijo todo el amor que necesitaba y para suplir esto o pagar por su falta lo colman de juguetes y le conceden todos los caprichos • Esta especie de chantaje puede generar, además, problemas con los hermanos del niño enfermo. Los hermanos pueden reaccionar con actitudes negativas hacia el hermano enfermo y acaban presentando problemas psicosomáticos ⋅ Los niños que van a morir lo saben por intuición al haber sufrido todos los padecimientos de la enfermedad, comprendiendo mejor lo que otros no pueden. Se hace así más fuerte en sabiduría y en conocimiento intuitivo ⋅ Hay que permitir que los hermanos sigan jugando con él, que la familia en general intente llevar su vida normal. Lo peor que se le puede hacer al niño enfermo es convertir la casa en una funeraria. Donde hay risas y alegrías, amor compartido y pequeños placeres, los dolores y el sufrimiento son mucho más fáciles de encarar ⋅ En el caso del enfermo adolescente terminal, la situación suele ser muy difícil para él y para los profesionales. El adolescente entiende perfectamente la experiencia definitiva de morir, y le cuesta mucho admitir que le atañe a él personalmente. Morir es como un corte tajante de todos sus sueños y proyectos. Su amor propio y su necesidad de emancipación le hacen rechazar la ayuda que le intentan proporcionar MANERAS PRÁCTICAS DE AYUDA AL NIÑO CON ENFERMEDAD TERMINAL ⋅ 1.− HABLARLE SIEMPRE DE MANERA HONESTA.− • Decirle siempre la verdad, de tal manera que pueda entenderla y que cubra sus necesidades de ese momento. 119

• Normalmente el niño sabe de antemano la verdad • No dejarnos ganar por nuestra propia angustia • No se debe engañar a los niños ⋅ 2.− PERMITIRLE QUE REACCIONE SEGÚN SU PROPIO MODO DE SER.− • Con llanto, con miedo, con enojo • Necesita tener la seguridad de que puede manifestar sus emociones, sin trabas ni engaños • Necesita saber que siempre habrá personas a las que pueda recurrir en busca de consuelo, apoyo y compañía ⋅ 3.− RESPONDER A SUS PREGUNTAS DIRECTA Y SIMPLEMENTE.− • Si el niño no entiende, volverá a preguntar; si quedó satisfecho con la respuesta, cambiará de tema • Debemos de darle la oportunidad de hablar sobre lo que él desea, todas las veces que quiera o de discutir si es necesario • El cómo y el cuándo lo sugerirá él ⋅ 4.− CONFORME AVANCE SU ENFERMEDAD, LOS NIÑOS SENTIRÁN LA NECESIDAD DE DESPEDIRSE.− • Hay que darles tiempo y oportunidad para hacerlo • Podemos decirles que estamos tristes y que, quizás, nos sentimos inútiles para ayudarlos. Entonces ellos serán los que se sientan bien por ayudarnos; así se comparte la tristeza, sin hacerles sentir culpables por ser causa de nuestra angustia y dolor ⋅ 5.− SIEMPRE HAY QUE MANTENER VIVA LA ESPERANZA.− • Pero una esperanza real, no mágica • También entienden los niños lo relacionado con los valores transcendentales, espirituales, y, quizás de manera más fácil que los adultos ⋅ 6.− HAY QUE SEGUIR SIENDO BUENOS CON NOSOTROS Y CON EL RESTO DE LA FAMILIA.− • Tenemos que seguir conviviendo todos • No mimar excesivamente al niño enfermo para evitarle por una parte un gran sentimiento de culpa y por otra una impresión negativa: necesité enfermarme seriamente para que me hicieran todo el caso que no me hicieron antes ⋅ 7.− RECORDAR QUE EL NIÑO NECESITA SENTIRSE, NO FORZOSAMENTE SEGURO, PERO SÍ A SALVO.− • Se logra cuando él sabe que está junto a él una persona que él ama, más que con promesas que no son verdad o con personas que desconoce NORMAS GENERALES PARA AYUDAR A LOS PADRES DE UN NIÑO MORIBUNDO.− ⋅ 1.− Reconocer el sufrimiento intenso, el desespero y la aflicción que sienten los padres ⋅ 2.− Explicar lo relacionado con el diagnóstico y las características de la enfermedad, en un lugar tranquilo, dedicando el tiempo que sea preciso ⋅ 3.− Explicar el resultado fatal de la enfermedad y el tipo de tto. Hacer lo posible para que los padres den soporte físico y psicológico al niño ⋅ 4.− Asegurarles que siempre tendrán ayuda, cuando se requiera ⋅ 5.− Ayudarles a que se anticipen a posibles problemas futuros, a las posibles 120

reacciones del niño (ira, celos, miedo, culpabilidad...) ⋅ 6.− Discutir las causas de la enfermedad. Procurar aliviar los sentimientos de culpabilidad ⋅ 7.− Responder a sus inquietudes ⋅ 8.− Hacer énfasis en cualquier esperanza posible, por mínima que sea ⋅ 9.− Discutir lo relacionado con la aflicción o duelo anticipado. Esto es lo relacionado con el conocimiento de la pérdida inminente, de su impacto emocional, y de los mecanismos adaptativos ⋅ 10.− Hacer énfasis en lo importante que es la continuidad de la crianza, que actúen como si el niño fuese a llegar a adulto para que tengan en cuanta los ideales y valores de cada etapa de la vida ⋅ 11.− Manejar adecuadamente los momentos de fortaleza y debilidad; animarles a que sean fuertes ante la adversidad y a continuar en la lucha ⋅ 12.− Recordar que la ayuda no termina con la muerte del niño; es necesario seguir con el soporte en la elaboración del duelo. Permitir que expresen sus sentimientos tras la pérdida CUANDO LA MUERTE DEL NIÑO ESTÁ CERCA.− ⋅ Los últimos días y en especial los últimos momentos del niño constituyen un desafío para el personal de la salud y para la familia ⋅ Aparte de los síntomas físicos que puedan aparecer en la agonía el niño: • Llora, está triste, silenciosa y cabizbajo • No quiere conversar • Nada le llama la atención, parece también que le moleste la presencia de seres queridos • A veces entra en franca indiferencia con lo que le rodea • Tiene una afectividad plana, siente miedo • Sufre por la separación de los seres queridos ⋅ Es conveniente por tanto explicar a los padres y hermanos que la indiferencia o afectividad plana es una situación normal en la fase terminal; es el momento en el que el paciente deja de luchar, y cuando comprende que el final de la vida está cerca ⋅ Se debe recalcar a los padres que ya se han hecho todos los ttos posibles, y que continuarlos o buscar otras soluciones podría suponer más tortura que un verdadero alivio ⋅ Para los creyentes la ayuda espiritual o religiosa es fundamental, es un gran soporte en momentos de pena infinita. Los ritos religiosos producen paz interior y tranquilidad espiritual ⋅ Cuando la muerte se presenta el equipo debe aceptarla con dignidad, en silencio ⋅ Se debe permitir que los padres estén presentes y expresen sus sentimientos, que lloren, griten o maldigan; esto ayudará a empezar a elaborar el duelo de forma natural y adecuada HOSPITAL Ó CASA.− ⋅ Cuestión muy difícil de plantear a la familia ⋅ Nunca la familia debe sentir la pregunta como un intento de abandono a su suerte ⋅ En realidad esta cuestión solo se formulará cuando la situación del niño o de la familia permitan una adecuada atención en casa ⋅ Ante todo hay que decidir dónde el niño va a encontrarse mejor. Si pensamos que en su casa rodeado de sus cosas y familia hay que plantearse lo siguiente: 121

• Si en casa puede tener un adecuado control de síntomas • Si la familia tendrá las 24 h un servicio asistencial continuo si tiene dudas y si ese equipo visitará a la familia regularmente para asesorar y hacer un seguimiento del cuidado • Si el cuidador primario o principal está capacitado, tanto física como emocionalmente y si tiene a otros miembros de la familia que puedan sustituirle para poder recuperarse del desgaste que esta situación supone • Y siempre dejando la puerta abierta para que el niño reingrese tanto para controlar síntomas como por agotamiento físico y emocional de los cuidadores ***** 14.− ASPECTOS ÉTICOS: BIOÉTICA: DEFINICIÓN: ⋅ Estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, examinadas a la luz de los valores y principios morales La ética debe respetar y proporcionar la dignidad de la persona Podemos considerar 2 aspectos en la dignidad: ⋅ DIGNIDAD ONTOLÓGICA.− • Pertenece a todo ser humano por el hecho de serlo y se halla indisolublemente unida a su naturaleza racional y libre ⋅ DIGNIDAD AÑADIDA.− • Derivada del carácter libre del ser humano y de la capacidad de perfeccionamiento que posee PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA.− ⋅ BENEFICENCIA.− • Toda persona debe hacer el bien a las demás personas. • Todos los cuidados administrados al otro deben tener como fin el hacerle un bien • La medicación y los ttos deben ser buenos para el paciente ⋅ NO MALEFICENCIA.− • No debemos hacer el mal a otra persona • Incluyendo la prevención de ese mal ⋅ AUTONOMÍA.− • Reclama el derecho a la persona a ser responsable de sus propios actos • Es fácil caer en paternalismos, cuando buscamos lo mejor para nuestros pacientes; por ello debemos siempre tener presente que nuestro concepto de bueno para el enfermo puede no corresponder a la idea o los deseos de éste y que es nuestro deber respetarlo. • El consentimiento informado es fundamental para la aplicación del principio de autonomía, lo que nos lleva, en lo que al paciente en fase terminal se refiere, al gran debate sobre la información y es decir o 122

no decir la verdad ⋅ 4.− JUSTICIA.− • Los recursos disponibles deben ser asequibles a todos los que lo necesitan • En la administración de los recursos todos debemos ser gestores, responsabilizándonos de la valoración de las necesidades, determinación de prioridades y decisiones de racionalización de los recursos, según su coste y escasez ⋅ 5.− CONFIDENCIALIDAD Y VERACIDAD.− • De ellos derivan el secreto profesional y la obligación de informar verazmente a nuestros pacientes • La Legislación Española no protege el secreto profesional en el caso de los profesionales sanitarios ( no así el de los abogados o el sacramental), no sólo para la denuncia de delitos, sino siempre que su testimonio sea solicitado por el tribunal como testigo o perito • La información completa al paciente es de obligado cumplimiento en las culturas anglosajonas, igualmente será informada la familia si no hay prohibición expresa del paciente • En nuestro país, la Ley General de Sanidad en su artículo 10, expresa que se debe informar al paciente o a sus familiares allegados, por lo que en aquellos casos en los que el profesional considera que el paciente no está preparado para asumir, psicológica o emocionalmente, el diagnóstico de enfermedad terminal o la familia no desea que el paciente conozca su pronóstico, puede informar únicamente a ésta, respetando la normativa vigente • Pero sabemos que se engaña al enfermo porque al vivo le cuesta decir la verdad al que va a morir • En cualquier caso no debeos olvidar que el respeto a la libertad de la persona, componente fundamental de la dignidad humana, nos obliga a tener en cuenta lo que el paciente quiere saber y hasta dónde desea ser informado. Por ello los conceptos de información y comunicación con el paciente en fase terminal deben estar íntimamente ligados COMUNICACIÓN / INFORMACIÓN.− ⋅ El fundamento de una buena comunicación requiere una relación interpersonal. Tres deben ser las condiciones para una comunicación adecuada: • Consideración positiva incondicional: ♦ Respeto por los sentimientos y por la integridad de la persona, como ser único, diferente y diferenciador • Comprensión empática: ♦ Ausencia de juicios valorativos ♦ Fácil accesibilidad a la conciencia de los propios sentimientos que impida interferencias con los demás ♦ Reconocimiento de nuestros mecanismos de defensa ♦ No confundir empatía con simpatía • Aceptación: ♦ Tolerancia hacia las actitudes y pensamientos divergentes ♦ Aceptar no significa estar de acuerdo MORIR CON DIGNIDADA.− ⋅ M. Vidal, citado por Gómez y Ojeda, propone los siguientes requisitos que 123

deben concurrir para considerar una muerte digna desde un punto de vista ético: • Atención al moribundo con todos los medios disponibles para aliviar el dolor y mejorar su situación clínica • Facilitar que la muerte sea una acción personal • Liberar a la muerte del ocultamiento en que la coloca los usos de la sociedad actual • Favorecer la vivencia del misterio humano − espiritual de la muerte • No se puede privar al moribundo de la posibilidad de asumir su propia muerte, de hacerse la pregunta radical de su existencia, de la libertad de optar por vivir lúdicamente sus últimos momentos ENCARNIZAMIENTO TERAPÉUTICO.− ⋅ Es la tendencia a luchar a favor de la prolongación de la vida de un modo exagerado, consecuencia del gran desarrollo de la medicina y sus posibilidades de prolongación del proceso de muerte ⋅ Consiste en el mantenimiento de la vida por encima de cualquier otra consideración ⋅ Se considera como prioritaria la cantidad de vida a la calidad de vida, y en consecuencia, se recurre a todos los medios técnicos que la medicina moderna pone a disposición del especialista para luchar contra la enfermedad ⋅ Esto supone en muchos casos el uso de ttos agresivos que pueden tener consecuencias dolorosas, tanto a nivel físico como a nivel psicológico ⋅ Se trata de una muerte medicalizada, intubada, que se consume en el hospital, limitando la esfera afectiva de los amigos y familiares, y lejos del hogar ⋅ Se produce por varios motivos: • El médico busca el tto adecuado para curar una enfermedad grave. Es la satisfacción de resolver el Enigma, de este modo se elevará su autoestima • Esto ocurre porque el médico considera: MUERTE = DERROTA • Otro motivo es que la muerte es silenciada en nuestra sociedad actual, por lo que se evita hablar de ella a los enfermos en fase terminal, ocultándole su verdadera situación, provocando una falta de comunicación entre pacientes, familiares y equipo asistencial ⋅ Un mayor diálogo con el paciente sobre su modo de entender la vida y la muerte, nos permitiría conocer que, en muchos casos, los enfermos terminales, pueden tener la convicción de que, habida cuenta de las pequeñas posibilidades de sobrevivir que se le presentan y las previsibles condiciones en que tendrían que continuar viviendo, no merece la pena soportar una encarnizada lucha ⋅ Hay que acompañar, saber estar, marchar a su lado según su ritmo, saber callarse y escucharlo ⋅ Para ello es necesario que la familia y el equipo terapéutico: ♦ Posea disponibilidad ♦ Tenga sentido del otro ♦ Y conocimiento de la psicología del moribundo EUTANASIA.− DEFINICIÓN: 124

⋅ Procede etimológicamente del griego y significa buena muerte ⋅ Actualmente se emplea para designar la acción médica que acelera el proceso de muerte de un enfermo terminal ⋅ la función del médico es devolver la salud y mitigar los dolores y los sufrimientos, no sólo en cuanto esa mitigación puede conducir a la curación, sino también si puede servir para procurar una muerte tranquila y fácil (FRANCIS BACON 1623 HISTORIA VITAE ET MORTIS) ⋅ aparece el problema cuando, por uno u otro motivo, se comienza a desvirtuar el significado de la palabra eutanasia (se le quita su sentido etimológico: buena muerte). La Eutanasia Society of America, fundada en 1938, define la eutanasia como: • Terminación de la vida humana por medios indoloros, con el propósito de poner fin al grave sufrimiento físico ⋅ Gradualmente pasa de la connotación de muerte fácil, de buena muerte, a ser el acto médico necesario para hacer fácil la muerte CLASIFICACIÓN DE LA EUTANASIA.− ⋅ 1.− EUTANASIA VOLUNTARIA O INVOLUNTARIA.− • INVOLUNTARIA: ♦ Aquella que se llevaría a cabo sin ser solicitada por el enfermo ♦ No la acepta hoy ningún código legal, y mucho menos ético, moral o religioso • VOLUNTARIA: ♦ Cuando existe una autorización legal para una solicitud de eutanasia, por supuesto voluntariamente expresada ♦ Riesgo: Los enfermos más enfermos, ancianos, con menos autonomía, con menos capacidad de valerse por sí mismos, pueden llegar a ser coaccionados: ◊ Por sus familiares (pocas ganas de cuidarle o por herencias ◊ Por el medio social o por poderes económicos ◊ Nos debería de dar mucho miedo que la eutanasia sea tan sumamente barata ⋅ 2.− EUTANASIA ACTIVA O PASIVA.− • Se trataría de una acción u omisión , respectivamente, que provocaría la muerte de una persona • Es igual de condenable (legal, moral y éticamente) matar que dejar morir: • Se suicida igual el que toma veneno que el que deja de comer y beber sabiendo las consecuencias de su actitud • La decisión de no proseguir con ttos, una vez establecido que no benefician al paciente, ha sido caracterizada por algunos como eutanasia pasiva lo cual es erróneo; porque en este caso: ♦ Nadie da muerte a la persona (primer aspecto esencial de la eutanasia) ♦ Ni la decisión de no seguir con el tto tiene la intencionalidad de quitar la vida ♦ La intención habrá sido la de ahorrar al paciente sufrimientos sobreañadidos y no justificables, la de evitarle la indignidad de unas manipulaciones que no tienen finalidad alguna y la de poner fin al agobio emocional y económico de la familia 125

• No es EUTANASIA PASIVA el hecho de no efectuar terapias desproporcionadas a algunos enfermos en determinadas situaciones • Si a un enfermo en fase preagónica o agónica no se trata una neumonía con antibióticos: ♦ no es una eutanasia pasiva, ♦ es evitar el encarnizamiento terapéutico, ♦ es evitar la utilización de medios, que en este caso, son desproporcionados, ♦ es respetar el proceso de morir, ♦ es respetar al enfermo y es ejercer noblemente nuestra profesión ⋅ 3.− EUTANASIA DIRECTA O INDIRECTA: ♦ No comenzar con un tto que el enfermo no pida de forma seria y explícita ♦ No iniciar un tto, o en su caso, pararlo, cuando no tenga sentido de acuerdo con los criterios médicos disponibles en la actualidad ♦ Comenzar un tto que es necesario y que, por su naturaleza, esté dirigido a mitigar el sufrimiento grave de un enfermo, incluso, cuando acelere la muerte • La cuestión de la eutanasia indirecta está por tanto éticamente concluida. • El debate actual sobre la eutanasia se refiere a la EUTANASIA DIRECTA CONCLUSIÓN.− ⋅ El debate actual estaría en la EUTANASIA VOLUNTARIA, ACTIVA Y DIRECTA. Ninguna otra circunstancia debe merecer una discusión, por lo menos, desde el punto de vista ético ⋅ ESQUEMA SEGÚN G. HIGUERA: • EUTANASIA: ♦ Se enfrenta con la vida; ♦ Adelanta la muerte; la ayuda; la favorece ♦ Acorta, abrevia la vida ♦ Mata • DISTANASIA (Encarnizamiento terapéutico): ♦ Se enfrenta con la muerte ♦ Retrasa la muerte; la dificulta ♦ Aleja, alarga, prolonga, amplía la vida ♦ No deja morir • ADISTANASIA U ORTOTANASIA (Punto de equilibrio): ♦ Ni adelantaría ni retrasaría la muerte ♦ Ni acortaría ni alargaría la vida ♦ No favorecería la muerte, pero tampoco la dificultaría ♦ No se enfrentaría con la vida, aunque tampoco se empeñaría con ella ♦ No mataría, pero sí dejaría morir ♦ LA DISTANASIA SERÍA POR TANTO LA POSICIÓN DE LA MEDICINA PALIATIVA ******

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15.− BIBLIOGRAFÍA ⋅ Enfermería en Cuidados Paliativos ( Eulalia López Imedio ). Editorial Panamericana. ⋅ Cuidados Paliativos e Intervención Psicosocial en Enfermos Terminales ( Marcos Gómez Sancho ). ICEPPS. ⋅ Principios y Práctica de los Cuidados Paliativos ( Sanz Ortiz ). Medicina Clínica. ⋅ La Enfermedad Terminal en el Cáncer ( Sanz Ortiz ). Medicina General y Cáncer. Manual Clínico Doyma. ⋅ Cuidados Paliativos: Control de síntomas ( Gómez Sancho, Manuel Ojeda Martín ). ⋅ Manual de Cuidados Paliativos de Edmonton ( José Pereira, Eduardo Bruera ). División de Cuidados Paliativos de la Universidad de Alberda (Canada). ⋅ Cuidados de la Enfermedad Maligna Terminal ( C. Saunder ). Salvat 1980. ⋅ Recomendaciones de la SECPAL ( J. Sanz Ortiz, Gómez Batiste, M. Gómez Sancho, J.M. Núñez Olarte). ⋅ Bombas de Infusión Ambulatoria ( Xavier Lliró García ). Revista Rol de Enfermería. Mayo 1993, Nº 77. ⋅ Sobre la muerte y los moribundos ( Kübler−Ross). Grijalbo, Barcelona 1972. ⋅ Alivio del dolor en el Cáncer. OMS, Ginebra, 1987. ⋅ Manual de Procedimientos de Enfermería del HGU Gregorio Marañón. Madrid 1995. ⋅ Atención domiciliaria al paciente con cáncer. Los últimos días de vida. ( Grupo de Atención Primaria de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia y Comunitaria). ⋅ Comunicaciones orales y ponencias del IV Congreso de la SECPAL. Granada, Abril de 2002. ⋅ Cómo dar malas noticias en medicina ( Gómez Sancho ). Arán editores, Madrid 1998. ⋅ Afrontar el dolor en oncología ( Federico Madrid Juan, Xavier Gómez−Batiste Alentorn ). JC ediciones Médicas S.L. Maria Belén Martínez Cruz DUE Unidad de Cuidados Paliativos Hospital General Universitario Gregorio Marañón Madrid 2003

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