Clase Nº 06

INDICE I.

II.

Trabajo de parto en la emergencia. Asistencia inicial del recién nacido. 1- Fertilización. 2- Período Prenatal. 3- Biología del desarrollo. 4- Placenta. 5- Períodos del desarrollo. 6- Nacimiento o parto. 7- Fases del parto. 8- Examen de mujer grávida. 9- Parto Embolia: definición, tipos.

III.

Accidente cerebro-vascular: definición y tipos.

IV.

Trombo embolismo pulmonar: reconocimiento.

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Clase Nº 06 I. PARTO EN EMERGENCIA – INTRODUCCION. 1- Fertilización. Tras la ovulación, el óvulo liberado por el ovario se dirige hacia las trompas uterinas (de Falopio), donde tiene lugar la concepción o fertilización. Observe la situación del ovario, de la trompa uterina y del útero que se muestra en la figura. Recuerde que se afirma que cada trompa se extiende fuera del útero alrededor de 10 cm. Luego como se ve en la figura acaba en la cavidad abdominal cerca del ovario, rodeada de unos procesos en forma de flequillo, las fimbrias. Los espermatozoides que son depositados en la vagina deben entrar y “nadar” a través del útero para luego salir de la cavidad uterina y pasar por la trompa para encontrarse con el óvulo. Como vemos en la figura, la fertilización suele producirse en el tercio externo del oviducto. Se ha comprobado que el movimiento de los espermatozoides recibe la ayuda de una serie de mecanismos que tienen lugar en el tracto reproductor femenino. Por ejemplo, los filamentos de moco del canal cervical guían el esperma hacia el útero. El óvulo también participa activamente en el proceso de fertilización. Tan pronto como la cabeza y el cuello de un espermatozoide entre en el óvulo (la cola se desprende), se activan unos complejos mecanismos en el huevo que aseguran que no entren más espermatozoides. Los 23 cromosomas del espermatozoide se combinan con los 23 cromosomas que ya existen en el óvulo para restaurar el número diploide de 46 cromosomas. Dado que el óvulo vive poco tiempo (probablemente sólo 24 horas) después de dejar el folículo roto, el período “ventana” de fertilización tiene lugar alrededor de la ovulación. El esperma puede vivir algunos días después de entrar en el tracto femenino, de modo que si la relación sexual se produce desde 3 días antes de la ovulación hasta 1 día después, se puede producir la fertilización. El óvulo fertilizado, o cigoto, es genéticamente completo; representa un nuevo ser unicelular. Tiempo, nutrición y un ambiente prenatal adecuado es todo lo necesario para expresar caracteres como el sexo, pelo y color de piel, caracteres que ya fueron determinados al producirse la fertilización. 2- Período Prenatal. La etapa prenatal de desarrollo comienza en el momento de la concepción o fertilización (es decir, el momento en el que se unen el óvulo femenino y el espermatozoide masculino). El período de desarrollo prenatal continúa hasta el nacimiento del niño, alrededor de las 39 semanas de gestación.

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3- Biología del desarrollo. La biología del desarrollo es la rama de la biología que estudia los cambios que se producen en el ser vivo durante toda su vida. Este proceso de cambios se denomina desarrollo. Es importante diferenciar los términos crecimiento y desarrollo. El término crecimiento sólo se refiere a los procesos que culminan en un incremento de la masa orgánica. Por el contrario, el término desarrollo se refiere a los cambios que esa masa experimentará a lo largo de la vida. En los estadíos precoces del desarrollo, es decir, la etapa prenatal, se produce un rápido crecimiento, mientras que en los finales el crecimiento es mínimo. Entre las subespecialidades que componen la biología del desarrollo podemos citar. La embriología es la ciencia que estudia los cambios que se producen desde la concepción hasta el nacimiento. La gerontología estudia los cambios que se producen en las últimas fases de la vida o senectud. Todas estas ramas han experimentado un espectacular avance durante la pasada década. La razón para ello hay que buscarla en la gran cantidad de avances que se han conseguido en el diagnóstico y tratamiento precoces de muchas enfermedades fetales. La cirugía fetal, la electrocardiografía y la ecografía fetales permiten al médico o al cirujano tratar estas enfermedades de un modo mucho más precoz. Asimismo, recientes avances en el proceso de envejecimiento, así como el gran aumento de la población de la tercera edad, han permitido encontrar nuevos métodos para el diagnóstico y tratamiento precoces de algunos problemas psicológicos de estos casos. Una explicación a su gran auge es que combinan varias materias de la ciencia, como la anatomía, la fisiología y la biología celular y molecular. Esa es la razón de que la biología del desarrollo sea un magnífico ejemplo de lo que es un “enfoque global” del organismo. 4- Placenta.

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Clase Nº 06 La placenta es una estructura única y muy especializada que tiene una serie de funciones temporales, aunque muy importantes, durante el embarazo. Está compuesta de tejidos maternos y fetales y no sólo funciona como “anclaje” estructural y puente nutritivo, sino también como órgano excretor, respiratorio y endocrino. El tejido placentario separa los aportes sanguíneos maternos y fetales para que no se mezclen entre sí. La delgada capa de tejido placentario que separa las sangres materna y fetal también sirve como “barrera” eficaz para proteger al feto en desarrollo de las sustancias nocivas que entren en el torrente sanguíneo de la madre. Algunas sustancias tóxicas, como el alcohol y algunos organismos infecciosos, pueden atravesar esta barrera placentaria de protección y lesionar al feto. Por ejemplo, el virus responsable del sarampión alemán (rubéola) puede atravesar fácilmente la placenta y dar lugar a severos defectos en el desarrollo del feto. El tejido placentario también desempeña importantes funcionas endócrinas. Los tejidos placentarios secretan grandes cantidades de gonadotropina coriónica humana (HCG) desde el principio del embarazo. El pico máximo de secreción de la HCG se produce unas 8 o 9 semanas después de la fertilización, cayendo a un nivel bajo continuo alrededor de la semana 16. La función de la HCG, es actuar como la gonadotropina y estimular el cuerpo lúteo para que continúe su secreción de estrógenos y progesteronas. Los niveles reducidos de gonadotropinas de la adenohipófisis (FSH y LH) después de la ovulación suelen reducir la secreción lútea de los estrógenos y progesterona necesarios para mantener el revestimiento uterino. La menor secreción de estrógenos y progesterona se debe a que la FSH y LH necesarias para mantener el cuerpo lúteo están ahora bajas. Para evitar la menstruación y permitir así la implantación y el desarrollo del embrión, las células del trofoblasto y después la placenta secretan la suficiente cantidad de HCG para sostener el cuerpo lúteo y mantener elevados los niveles de estrógenos luteínicos y de progesterona. Cuántos más estrógenos y progesterona secreta la placenta, el correspondiente descenso en la producción de HCG hace descender la secreción luteínica de estas hormonas. Después de unos 3 meses, el cuerpo lúteo degenera y la placenta asume completamente la tarea de secretar los estrógenos y la progesterona necesarios para mantener el embarazo. En relación con las pruebas de “detección precoz del embarazo”, diremos que en ellas se detecta la presencia de la HCG excretada por la orina en los dos primeros meses del embarazo. 5- Períodos del desarrollo. La duración del embarazo (alrededor de 39-40 semanas) denominado período gestacional, se divide en tres segmentos de 3 meses cada uno, denominados trimestres (primer, segundo y tercer trimestres del embarazo). Durante el primer trimestre se utilizan numerosos términos. Cigoto para describir el óvulo justo después de la fertilización por un espermatozoide. Después de 3 días de constantes divisiones celulares, la sólida masa de células, identificada pronto como la mórula, entra en el útero. El desarrollo continuo transforma la mórula en el blastocisto hueco, que se implanta entonces en la pared uterina. La fase embrionaria de desarrollo se extiende desde la fertilización hasta el final de la semana 8 de la gestación. Durante este período se utiliza el término embrión para designar al individuo que se está desarrollando. Se emplea fase fetal para indicar el período de desarrollo que va desde la semana 8 a la 39. Durante este tiempo, el término embrión se reemplaza por el de feto. Sobre el día 35 de gestación, el corazón ya late y aunque el embrión sólo mide 8 mm de longitud (unos 3/8 de pulgada), ya se aprecian claramente los ojos y las llamadas yemas de los miembros, de las que surgirán los brazos y las piernas. El tamaño del cuerpo es de unos 7-8 cm de longitud (3,2 pulgadas). Son visibles las características faciales del feto, los miembros están completos y se puede identificar el sexo. Hacia el 4 mes todos los sistemas del organismo están formados y en funcionamiento. El crecimiento del embrión hasta los 4 meses se resume en la figura.

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6- Nacimiento o parto. El nacimiento o parto, es el punto de transición entre el período prenatal y el postnatal. Cuando el feto señala el final del embarazo, el útero se vuelve “irritable”, hasta que al final comienzan las contracciones musculares y hacen que el cervix se dilate (o se abra) y se borre, permitiendo así que el feto se mueva desde el útero a través de la vagina o “canal de parto” hacia el exterior. El proceso suele empezar con el feto colocado con la cabeza hacia abajo contra el cervix. Cuando comienzan, las contracciones, el saco amniótico o “bolsa de las aguas”, se rompe y se inicia el parto.

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Clase Nº 06 7- Fases del parto. Parto es el término utilizado para describir el proceso que da lugar al nacimiento del niño. Se divide en tres fases, a saber: Primera fase: período que abarca desde el comienzo de las contracciones uterinas hasta que se completa la dilatación del cervix (trabajo de parto). Segunda fase: período que va desde la máxima dilatación cervical hasta que el niño sale a través de la vagina (expulsión). Tercera fase: proceso de expulsión de la placenta a través de la vagina (alumbramiento). El tiempo necesario para un parto vaginal normal varía considerablemente y puede estar influenciado por numerosas circunstancias como por ejemplo, si la mujer ha tenido un parto previo. En la mayoría de los casos, la primera fase del parto suele durar de 6 a 24 horas, mientras que la segunda fase dura desde unos minutos hasta una hora. La expulsión de la placenta (tercera fase) suele producirse en los 15 a 30 minutos siguientes al nacimiento. Si existiese alguna alteración materna o fetal (o ambas a la vez) que hiciesen el parto vaginal arriesgado o éste fuese imposible, los médicos realizan una operación cesárea. Se trata de una intervención quirúrgica en la que el feto es extraído mediante una incisión en el abdomen y la pared uterina. 8- Examen de mujer grávida. a) edad b) paridad (conocer el número de gestaciones y partos previos)  gesta, se refiera al número de embarazo Ej. G3 = gesta 3  paridad, se refiere al número de partos vaginales, no se tiene en cuenta la cesárea o aborto. Ej P3 = para 3 Otros Ej: G3 PO (tuvo 3 embarazos y no terminaron en parto sino en cesárea o abortos) G4 P3 (cuatro embarazos contando el actual y tres partos vaginales) Primigesta: primer embarazo. Secundigesta o tercigesta: segundo o tercer embarazo respectivamente. Multigesta: más de tres embarazos. Nulípara: ningún parto. Primipara: 1 parto. Multipara: muchos partos. c) Antecedentes personales y obstétricos  conocer FUM (fecha última menstruación)  precisar duración y terminación de embarazo previo (si ha habido partos prematuros o abortos)  conocer pesos de neonatos anteriores. INST. JORGE JOSÉ TANNURI Instructor Nacional en Primeros Auxilios Básicos Facilitador D. E. E. para la Federación Internacional de la Cruz Roja y la Media Luna Roja

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Clase Nº 06 9- Parto El parto es la expulsión del producto de la concepción desde el útero materno al exterior a través de la vagina. Antes de continuar con el tema específico sería adecuado que se definan otros términos de uso corriente, que no son otra cosa que la terminología correcta que se debe utilizar cuando hablamos de una mujer que pronto tendrá un parto. Trabajo de parto: es el conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen por objeto la expulsión del feto hacia el exterior. Alumbramiento: expulsión de placenta y membranas. Parturienta: mujer en trabajo de parto. Aborto: expulsión del producto de gestación antes de la 22 semanas de embarazo. Parto inmaduro: expulsión del producto de la gestación entre las 22 y 27 semanas de embarazo (feto pesa 1000 gr aproximadamente) Parto prematuro: expulsión del producto de gestación entre las 28 y 35 semanas de embarazo (el feto peso de 1800 a 2200 gr aproximadamente) Parto a término: el producido entre las 37 y 41.6 semanas de embarazo (feto de 2800 a 3200 grs aproximadamente) Clasificación: Según la evolución:  Normal o eutócico: 95 a 99 % de frecuencia: cursa sin complicación.  Anormal o distócico: 2% de frecuencia: cuando aparecen complicaciones. Según el inicio:  Espontáneo: cuando comienza sin ayuda externa.  Inducido: cuando se desencadena artificialmente. Según el número de fetos:  Parto único: un solo feto.  Parto múltiple: gemelar, triple gemelar, etc. Trabajo de parto – Básicamente se divide en cuatro períodos: 1ª Período de borramiento del cuello: este período se encuentra claramente separado del 2ª período en una primipara, en cambio el borramiento y dilatación son simultáneos en la multípara. 2ª Período de dilatación del cuello: el aumento de las contracciones van abriendo el cuello uterino. Este se dilata hasta los 10 cm. 3ª Período de expulsión: comienza con la dilatación completa del cuello y termina con la salida del feto. 4ª Período placentario o alumbramiento: es la expulsión de la placenta y anexos ovulares. Es común que un parto pueda ser asistido por un policía, un taxista o por la propia embarazada, pero un parto normal, solo podrá denominarse así, cuando obtuvimos: un feto vigoroso con un alumbramiento completo y una madre feliz, esto quiere decir que debemos estar preparados para lo normal y para identificar lo patológico. Durante el período de dilatación la mujer tendrá contracciones que manifestará como “durezas”, “dolor” y sirven para dilatar el cuello y descender al feto por el canal de parto. Qué hacer ante un parto. Primer período. En primer lugar debemos conocer en que mes de embarazo se encuentra la víctima. Debemos preguntar si ha tenido un embarazo controlado o no. En el primer caso seguramente le han realizado uno o dos ecografías previas, lo que nos informará con bastante exactitud, la fecha de gestación de la mujer (los meses de embarazo que posee). Caso contrario deberemos calcularlo de la siguiente forma: a la fecha de última menstruación se le debe sumar 10 días y luego restar 3 meses. Recuerde: un embarazo de término tiene el útero a nivel de las costillas. Desde aquí hablaremos sólo de embarazo a término. Lo próximo es saber cuántos partos tuvo y desde hace cuánto presenta dichos dolores, aquí es importante recordar que: Una primeriza o primípara tiene un trabajo de parto que dura entre 12 y 16 horas y la expulsión fetal será más lenta. En la multípara el trabajo de parto dura entre 8 y 10 horas y la expulsión fetal es INST. JORGE JOSÉ TANNURI Instructor Nacional en Primeros Auxilios Básicos Facilitador D. E. E. para la Federación Internacional de la Cruz Roja y la Media Luna Roja

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Clase Nº 06 muy rápida. Una vez ubicados en éstos parámetros sabemos si debemos manejarnos con premura o no. Otro motivo que puede iniciar el trabajo de parto es que la mujer refiera pérdida de líquido “como agua” (liquido amniótico); por romperse la membrana que recubre al feto “la bolsa de agua” o bien puede ser indicativo de dilatación cervical. Cuando el cuello comienza a dilatarse elimina un moco teñido con sangre al que se lo denomina “limos”, éste es el tapón mucoso que ha estado cerrando el canal cervical y su función es evitar el ascenso de gérmenes desde la vagina hacia el interior uterino. La eliminación del mismo también es un motivo de comienzo del trabajo de parto. Ante cualquiera de estas situaciones y si contamos con una unidad de traslado, debemos llevar la parturienta al hospital. Recuerde y más en las primerizas que es una situación de dolor y de grandes angustias, y temores ante:  Lo desconocido: de cómo seguirán produciéndose los procesos de parto, y de si podrá soportar los dolores que siguen.  Si su vida o la de su hijo que está por nacer están en peligro.  El médico que la ha atendido durante casi siete meses no está (en los casos en que la víctima hubiera tenido un control durante el embarazo).  Si la ayuda que Ud. puede brindarle será eficaz.  Si su bebé nacerá sano y/o bien formado. Identifíquese e infórmele que Ud. posee conocimientos y entrenamiento necesario para ayudarla. Sea amable, bríndele tranquilidad, inspire confianza, relátele cuales serán los pasos que seguirán en el parto. Establezca un contacto de calidez, tómela de la mano, acaricie su vientre o frente. Aconséjele que respire tranquila, transpórtela en decúbito lateral izquierdo D.L.I. ya que esta posición disminuye la intensidad de las contracciones, si la nota descontrolada déle tranquilidad. Tenga siempre a mano los elementos que pueda necesitar para asistir el parto. Período expulsivo: segundo período del parto. El segundo período es el nacimiento propiamente dicho, esta eventualidad nos podrá tomar en la casa de la embarazada, en la vía pública, dentro de un taxi o en una unidad de transporte. Cuáles son los indicios que estamos en este período llamado expulsivo? Las contracciones se hacen más intensas y más frecuentes, hay 3 a 5 contracciones uterinas en 10 minutos. La mujer tiene deseos de pujar y lo más significativo de este período es la aparición de la cabeza del feto por entre los labios vaginales. Este período dura desde pocos minutos hasta una hora, en condiciones normales. En esta circunstancia explique a la madre que su hijo desea nacer y lo hará allí mismo, que no se puede trasladar por su bien y el de su bebé, pero que se quede tranquila por que Ud. sabe ayudarla. Que siga sus instrucciones y todo saldrá bien. No tacte a la mujer y trate de estar acompañado por alguien de confianza para la mujer, sea su esposo o algún familiar, de preferencia femenino. Haga recostar a la madre y quite sus ropas interiores. Nunca deje de observar la región vulvar. Si la mujer tiene deseos de ir al baño, no permita que vaya sola y que haga fuerza, solo déjela orinar, recuerde que la cabeza fetal pasa delante del recto y se estimula el reflejo defecatorio. Cuando se nos presente esta eventualidad, no hay forma de detener a la naturaleza, y cualquier intento de dilatar el nacimiento, solo producirá daño al feto y posiblemente a la madre también. Por eso nunca intente evitar o sostener el nacimiento de ninguna forma. No sostenga las piernas de la madre juntas, no haga que cruce sus piernas, prepare todo para recibir al nuevo ser. Preparativos para el parto: Cuando el parto es inminente usted deberá preparar la escena, a la madre y a los espectadores. Primero ubique a la madre, si está en su casa trabajará en la cama y si el tiempo lo permite, es preferible ubicar una camilla o tabla espinal larga sobre la cama para facilitar el plano donde deberá hacer fuerza la madre (además posee manijas de donde poder hacer fuerza para realizar los pujos) y realizar el traslado después del parto o si se presenta alguna complicación durante el mismo. Si el parto sucede en la vía pública y hay público alrededor pídales que lo ayuden y realicen una ronda tomados de las manos, unas ocho a diez personas servirán, que se suelten de las manos y que se den vuelta y no dejen pasar a nadie. Esto canalizará la buena intención que posee la mayoría de la gente y garantizará la privacidad de la parturienta. INST. JORGE JOSÉ TANNURI Instructor Nacional en Primeros Auxilios Básicos Facilitador D. E. E. para la Federación Internacional de la Cruz Roja y la Media Luna Roja

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Clase Nº 06 Si el parto sucede en un automóvil coloque a la madre acostada en el asiento trasero con una pierna flexionada, descansando sobre el asiento, y la otra pierna caída hacia abajo en el piso o apoyada sobre el respaldo del asiento delantero. Lo fundamental de la posición es que la mujer debe sentirse cómoda. Coloque una sábana limpia (si la posee a mano) sobre la superficie la cual se recostará la madre con las rodillas flexionadas, los muslos bien separados y los pies bien aplastados sobre la superficie. Siga mirando la vulva, no deje de prestar atención. Una vez acostada la mujer, guíela para que lleve la cola (glúteos) al borde de la camilla, coloque otra sábana debajo de las nalgas. Lávese bien las manos y antebrazos con agua y jabón hasta el codo, colóquese los guantes, barbijo y antiparras. Ahora deberá vestir a la madre coloque una sábana, debajo de las nalgas de la madre, cuidando no tocar nada, coloque media sábana sobre al abdomen de la mujer y una sobre cada muslo. En este momento bañe toda la zona genital y perigenital, de tener con yodo-povidona (pervinox), en forma de chorro. El acompañante debe atender a la víctima en lo que respecta a la preparación emocional de la víctima y a los espectadores tratando de identificar al más calmo (amigo, vecino o padre) y le pedirá que se quede al lado de la parturienta brindándole aporte emocional. A los espectadores asustados, retírelos cordialmente del medio, y si el marido está excitado o con pánico, puede indicársele alguna tarea específica como que caliente litros de agua que nunca serán usados, pero mantendrá al padre “ayudando” en la cocina. La mujer seguramente estará nerviosa, incómoda, enojada; compréndala trate de guiarla armoniosamente. Por favor, no deje de observar la vulva. Ud. debe ser la única voz que dirigirá el parto y la única voz que se escuche, junto con la de la madre, indicándole que entre contracciones, inspire profundamente y largue el aire por la boca. Cuando la mujer diga que tiene ganas de hacer fuerza (pujar) indíquele que guarde el aire inspirando y haga fuerza como para ir al baño, no se inhiba si la mujer no entiende, dígale que haga fuerza “como para hacer caca dura”. Cuando vea que la mujer sigue sus instrucciones indíquele que se tome de algo para hacer fuerza, de las manijas de la tabla espinal (si la tuviera), de su acompañante o de sus muslos y que levante la cabeza mirando por donde nacerá su hijo. Dé las indicaciones de una por vez, no aturda a la víctima que podrá descontrolarse y no colaborar. Si cuando comienza a emerger la cabeza del bebé por vagina, ve que está cubierta por una membrana, desgárrela con sus dedos. Al salir la cabeza, ubique su mano no útil sobre la misma en forma suave como amoldando la salida de la misma, manteniendo una presión constante; mientras con la mano útil tome una compresa y colóquela sobre le periné de la madre (zona que se halla entre la vulva y el ano) ejerciendo leve presión con los dedos pulgar, índice y mayor, esto evitará que la salida del bebé desgarre esa zona de la madre. Si la cabeza no sale, cosa que puede suceder, libera la presión sobre la cabeza del bebé, hasta la próxima contracción. Cuando sale la cabeza, mire, sienta mediante su tacto, para determinar si el cordón umbilical está enredado alrededor del cuello del bebé. Si ocurre esto y esta flojo deslícelo por sobre la cabeza, para evitar que el mismo estrangule al bebé o se corte; si el cordón está muy ajustado y no puede deslizarlo, éste debe ser ligado, atado y cortado: con dos ataduras separadas por 2 o 3 cm y haga un corte entre ambas con una tijera. Si no puede romper la bolsa antes de sacar la cabeza el feto, hágalo apenas saque la misma. El feto generalmente nace mirando hacia el suelo, razón por la cual debemos mantener limpia la región anal de la madre, la cual durante el parto puede defecar y si no limpiamos el feto se contaminará. Luego de salir, el feto rota a la derecha o izquierda. Si no sucediera esto, tome a la cabeza del feto entre los dedos mayor y anular de cada mano, una por arriba y otra por abajo, y déle un leve movimiento de rotación hacia la izquierda, si no rota hágalo hacia la derecha de forma que el feto quede mirando el muslo de la madre. Si el parto le lleva tiempo seque con una compresa estéril la boca y la nariz fetal. INST. JORGE JOSÉ TANNURI Instructor Nacional en Primeros Auxilios Básicos Facilitador D. E. E. para la Federación Internacional de la Cruz Roja y la Media Luna Roja

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Clase Nº 06 Cuando rotó la cabeza, el hombro superior aparece por la abertura vaginal, para luego desprenderse el inferior y salir todo el cuerpo, puede ayudar al desprendimiento del hombro con una leve presión hacia abajo, LEVE PRESION – NO TIRE!!!! Para ayudar a salir el hombro inferior haga el movimiento hacia arriba siempre lentamente. LEVE PRESION – PRIMERO AL PISO LUEGO AL TECHO. Como el bebé es resbaladizo, asegúrese de asistirlo bien, una forma es colocar los índices debajo de las axilas del bebé como ganchos y guiar el resto del desprendimiento corporal. No piense que tomar un bebé es fácil, muchos terminaron en el piso. Cuando salió el bebé colóquelo entre las piernas de la madre y cúbralo con el ropaje limpio, debe abrigarlo para evitar la hipotermia. Nunca coloque al bebé más bajo o más alto que la madre hasta que ate el cordón, esto impedirá transfusiones cruzadas. Una vez ubicado el bebé saque la mucosidad de la nariz y la boca. Mientras tanto, deje que la madre sepa el sexo y registre la hora. Ahora ate el cordón de la siguiente manera: haga un nudo a 15 centímetros contados desde el abdomen del bebé hacia la madre y otro a 10 centímetros del abdomen de ésta y córtelo en medio, siempre verificando primero la ausencia de pulso. Puede utilizarse un cordón de zapatilla, realice nudos doble. Si todo salió bien el bebé llora inmediatamente tomando un color rosadito. Luego de atado el cordón umbilical puede colocarlo sobre la madre, pero recuerde, séquelo bien (nacen mojados con líquido amniótico y únto sebáceo) y cúbralo bien, no deben perder calor. Un nacimiento puede complicarse si el feto pierde calor, una buena medida para no hacerle perder calor, es pedirle al marido una bolsa de agua caliente, envuélvala en alguna toalla y póngala cerca del bebé. No lo queme, tenga cuidado! Trate lo antes posible que el bebé se prenda al pecho, esta acción es sumamente beneficiosa para la madre y el recién nacido. A modo de comentario, para medir la salud fetal existe un puntaje denominado APGAR (en honor de su inventora Virginia Apgar) se toma al minuto y a los 5 minutos del nacimiento, el del minuto sirve para ver el estado de su medio interno y a los 5 minutos para ver adaptación al medio ambiente. Tercer período del parto: el alumbramiento. La placenta se desprende sola y los signos son: reaparecen las contracciones maternas y el sangrado por genitales externos. Usted debe comenzar a preparar todo para el traslado. Si la placenta emerge por la vulva, tómela entre sus manos y rótela continuamente en una dirección hasta que salga totalmente las membranas, aparecerá primero la “torta” placentaria y luego las membranas enrolladas. Nunca tire de la placenta, debe masajear el abdomen, para estimular el útero para que este se contraiga, al salir la placenta colóquela en un recipiente (bolsa, balde o palangana) o tela húmeda y trasládela al hospital para su control. Si no sale la placenta en minutos inicie el traslado, la misma puede en condiciones normales demorar hasta 30 minutos. No demore esperándola puede aparecer una hemorragia difícil de manejar. Nunca tire del cordón para producir un desprendimiento, esto puede causar rotura de la placenta y por ello, hemorragia profusa y un cuadro infeccioso a la madre. Si se produjo el alumbramiento, le sigue un sangrado considerable, aproximadamente 300 a 400 mililitros de sangre, no se asuste es normal y puede ayudar a cohibirlo masajeando el útero ya que el sangrado se debe a los vasos úteroplacentarios abiertos luego de la expulsión placentaria; el masaje uterino produce contracción del músculo uterino y esto hace que se cierren dichos vasos. Este masaje debe realizarlo en forma circular y lenta. Terminado el alumbramiento, sino trasladó, prepare a la madre para el transporte. INST. JORGE JOSÉ TANNURI Instructor Nacional en Primeros Auxilios Básicos Facilitador D. E. E. para la Federación Internacional de la Cruz Roja y la Media Luna Roja

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Clase Nº 06 Ubíque un vendaje estéril oclusivo sobre la región vulvar, baje las piernas de la madre y cúbrala con una sábana. Si hay tiempo ordene la escena y no se olvide de decirle al padre que no será necesario toda el agua hervida. Tenga siempre en cuenta que, la asistencia de un parto en emergencia, es para que no se complique aquello que viene normal y no para solucionar aquello que viene con complicaciones.

II. EMBOLIA Definición: Es un proceso circulatorio anormal, en el que un émbolo viaja a través del torrente circulatorio, hasta que queda alojado en un vaso sanguíneo de menor calibre que el diámetro del émbolo en cuestión. Los síntomas varían según: el tipo de émbolo, el grado de oclusión, el tamaño, naturaleza y localización del vaso obstruido. Embolia aérea: es la presencia anormal de aire en el sistema cardiovascular, que da lugar a una obstrucción del flujo sanguíneo que discurre por los vasos. El aire puede introducirse en forma accidental durante una inyección, en el curso de un tratamiento intravenoso o quirúrgico, o bien de forma traumática, como sucede en las heridas punzantes. También puede ser producida por burbujas gaseosas en expansión. Los émbolos gaseosos pueden romper los tejidos y los vasos sanguíneos, produciendo un trastorno por descompresión y muerte. Los émbolos son más peligrosos en el sistema nervioso central, debido a los cambios neurológicos asociados, que pueden producir síncope, parálisis y afasia. Embolia cerebral: accidente cerebrovascular provocado por un émbolo que impide el flujo de sangre a través de los vasos del cerebro, produciendo isquemia (falta de irrigación sanguínea) en los tejidos distales al punto de la oclusión. Embolia de líquido amniótico: es provocado por la entrada de líquido amniótico en el sistema sanguíneo materno durante el trabajo de parto o el alumbramiento. Habitualmente resulta mortal para la madre, si se produce una embolia pulmonar. Embolia grasa: es un trastorno circulatorio grave caracterizado por la obstrucción de una arteria por un émbolo graso que penetra en el sistema, posterior a una fractura en un hueso largo o, con menos frecuencia, tras una lesión traumática del tejido adiposo. Suele manifestarse en forma súbita entre 12 y 36 horas después de la lesión y se caracteriza por síntomas relacionados con el sitio ocluido, tales como dolor torácico, palidez, disnea, taquicardia, delirio, coma. Un signo clásico de embolismo generalizado son las petequias (arañitas capilares en la piel) que aparecen en cuello, hombros y axilas. Embolia piémica: es producida por un émbolo infeccioso.

Un trastorno muy similar a las embolias es la trombosis. Aquí el trastorno vascular es formado por un trombo (coágulo) en el interior de un vaso sanguíneo, o sea, este coágulo no circula por el torrente sanguíneo sino que se forma y adhiere en el mismo lugar de la lesión vascular.

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Clase Nº 06 Algunos ejemplos son: Trombosis cardíaca: coágulo de sangre localizado en una cámara cardíaca. Trombosis cerebral: formación de un trombo en cualquier vaso cerebral. Trombosis coronaria: desarrollo de un trombo que obstruye una arteria coronaria produciendo un infarto de miocardio. Trombosis de esfuerzo: trombosis de estrés que afecta la vena subclavia o axilar, es consecutiva a la realización de un ejercicio extenuante y se acompaña de dolor, edema y cambio de coloración en la piel. Trombosis embólica: el trombo se desarrolla a raíz de un émbolo impactado en un vaso sanguíneo. Trombosis placentaria: coagulación intravascular que tiene lugar en la placenta y en las venas del útero. Trombosis venosa: trastorno caracterizado por la presencia de un coágulo en una vena, si la oclusión es significativa aparecerá dolor, tumefacción e inflamación. El tratamiento que puede brindar un operador de primeros auxilios en el lugar, es tener una rápida sospecha de embolia o trombosis, según los signos y síntomas que desarrollamos más arriba, en una víctima, para activar el sistema de emergencias médicas sin demoras, asegurando un rápido traslado a centro adecuado, sabiendo que, las demoras innecesarias, por falta de sospechas de estas patologías, traerán aparejadas indefectiblemente una agravación de las lesiones ya existentes, o producción de lesiones nuevas. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV)

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Clase Nº 06 El A.C.V. es el resultado de la oclusión o de la ruptura de un vaso sanguíneo que suple al cerebro de sangre rica en oxigeno; es una patología seria, común del sistema nervioso que ocurre de repente. Aproximadamente 500.000 americanos sufren un A.C.V. nuevo o recurrente cada año, y en 1989 más de 145.000 personas murieron de un A.C.V. Los proveedores de cuidados de salud de emergencia deben estar familiarizados con la evaluación y el tratamiento de los pacientes con sospecha de un A.C.V., porque éste puede producir signos y síntomas similares a los de otras emergencias: cardio-vasculares, compromiso obstructivo de las vías respiratorias, hipotensión o hipertensión e inconsciencia. Aproximadamente el 75% de los A.C.V. son isquémicos, resultado de una oclusión completa de una arteria que priva al cerebro de nutrientes esenciales y oxigeno. Las oclusiones cerebro-vasculares son el resultado de un coágulo de sangre que se desarrolla dentro de la arteria cerebral (trombosis cerebral) o de un coágulo que es formado en otra parte del organismo y migra hacia el cerebro (embolia cerebral). Otros A.C.V. se deben a la ruptura de una arteria con sangrado secundario en el cerebro (hemorragia subaracnoidea). Se debe entender esta clasificación del A.C.V., porque el manejo del A.C.V. hemorrágico es completamente distinto al del A.C.V. isquémico. Afortunadamente mucho del tratamiento de apoyo en una emergencia es similar en los grupos principales de A.C.V. Aunque el A.C.V. puede conducir rápidamente a la muerte, raras veces ocurre dentro de la primera hora, en contraste con el paro cardíaco. Por otra parte, el daño progresivo del cerebro, que puede resultar en incapacidad permanente, puede evolucionar rápidamente. El A.C.V. es una condición de emergencia que se puede contrarrestar con varias terapias médicas y quirúrgicas. El tratamiento exitoso de la persona con un A.C.V. agudo está ligado a la sospecha y el transporte rápido al hospital, ya que los tratamientos específicos no se pueden administrar en el lugar donde ha ocurrido el cuadro. Señales de aviso del accidente cerebro vascular. El A.C.V. se puede prevenir en muchos casos, pero únicamente si se presta atención a las señales de aviso. Estas señales pueden ser sutiles y pasajeras, pero predicen una enfermedad neurológica que puede amenazar la vida de la víctima. Los proveedores de cuidados de emergencia deben reconocer la importancia de estos síntomas, y responder rápidamente con medidas adecuadas de eficacia probada en la prevención del accidente cerebro vascular (A.C.V.). El ataque isquémico pasajero aparece en el infarto cerebral , y un goteo de sangre en la hemorragia subaracnoidea (entre dos de las meninges) y son los dos síntomas más importantes del A.C.V. Accidente Isquémico transitorio (A.I.T.) Un .A.I.T. es un episodio breve y reversible de un mal funcionamiento focal del cerebro que es secundario a la oclusión transitoria de una arteria. El A.I.T. es la señal más importante del infarto cerebral. Aproximadamente el 10% de las víctimas con infarto cerebral tienen un A.I.T. precedente, y aproximadamente un 30% de las víctimas con A.I.T. tendrán un infarto cerebral. El riesgo de un A.C.V. es más alto en los primeros días y en varias semanas después del A.I.T. La evaluación para determinar la causa probable del A.I.T. y la aplicación de un tratamiento apropiado pueden reducir significativamente el riesgo del A.C.V. La cirugía de la carótida tiene un beneficio probado entre los pacientes con A.I.T. reciente, con un estrechamiento severo (más del 70%) del origen de la arteria carótida interna. La aspirina es efectiva en la prevención del A.C.V. En víctimas con A.I.T. se recetan anticoagulantes orales para prevenir la embolia del cerebro en víctimas con enfermedades cardíacas, en particular, en aquéllos con fibrilación auricular. Las víctimas con A.C.V. menor corren el riesgo de un A.C.V. mayor (principal) y se deben tratar como aquéllos con A.I.T. La clave en el tratamiento de una víctima con un A.I.T. o un A.C.V. menor, es el rápido reconocimiento del mismo y el posterior traslado sin demora. La pérdida pasajera del conocimiento, síncope, convulsiones, mareo global, vértigo, confusión y colapso generalizado se deben con frecuencia a un A.I.T., y son el resultado de un pobre flujo sanguíneo en la carótida o en la circulación vertebro-basilar. Esta diferenciación es importante ya que, según notamos, la cirugía de INST. JORGE JOSÉ TANNURI Instructor Nacional en Primeros Auxilios Básicos Facilitador D. E. E. para la Federación Internacional de la Cruz Roja y la Media Luna Roja

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Clase Nº 06 carótida es de valor probado en personas con estenosis (reducción del tamaño interno arterial) de carótida severa y con un A.I.T. reciente en la distribución carótida. Las víctimas con un A.I.T. o un A.C.V. menor se deben tratar como emergencia por el riesgo significativo de un A.C.V. mayor e incapacitador. Recuerde, el 30% tendrá un infarto cerebral. La evaluación debe ser rápida, y los pacientes con un A.I.T. reciente (dentro de los últimos 7 días) debe ser remitidos al hospital. La tomografía computarizada o resonancia magnética (RMN) debe ser hecha para eliminar causas no vasculares de los síntomas neurológicos. Otros estudios de diagnóstico, talos como las arteriografías o ecocardiografías, se hacen para determinar la causa probable del A.I.T. y para guiar el tratamiento. Debido al alto riesgo del A.C.V. después de un A.I.T. reciente, los médicos prescriben la heparina con frecuencia como terapia interina, aunque su valor en esta situación no ha sido establecido. La heparina no se debe prescribir hasta que los estudios hayan eliminado la hemorragia cerebral o las enfermedades no-vasculares como causa de los síntomas neurológicos. La aspirina, la warfarina y la ticlopidina (anticoagulantes) son opciones médicas para la prevención a largo plazo y se pueden administrar en los primeros días después del A.T.I.

Síntomas del ataque isquémico transitorio: Circulación carotídea. Ceguera mono-ocular. Pérdida de la visión de un ojo sin dolor, puede ser parcial o total. El ojo afectado está en el mismo lado que el vaso afectado. Trastornos visuales. Visión empañada en la mitad de los campos visuales de ambos ojos. La mitad afectada en los campos visuales está del lado opuesto a la lesión. Parálisis. Debilidad o pesadez de una mano, brazo, cara o pierna sola o en combinación, más comúnmente la mano y cara. Las partes del cuerpo involucradas están del lado opuesto a la lesión. Entumecimiento. Falta de sensación, hormigueo o sensación anormal, envolviendo la mano, el brazo, la cara o la pierna, solas o en combinación, más frecuentemente la mano y la cara. El lado involucrado está opuesto a la lesión. Trastornos del habla. Pronunciación anormal de las palabras y articulación. Dificultad en seleccionar la palabra correcta, dificultad en entender el habla de los otros. Distribución vertebro-vascular. Vértigo. Problemas visuales. Dificultad con la visión en el campo visual derecho o izquierdo o ambos, en los dos ojos a la vez. Diplopía. Ve dos imágenes simultáneamente. Parálisis. Debilidad de la mano, brazo, pierna y cara. Puede involucrar una mitad del cuerpo o las cuatro extremidades. Adormecimiento. Pérdida de la sensación y hormigueo en el brazo, pierna, la cara y la mano. Puede incluir una mitad del cuerpo o todas las extremidades. Usualmente ocurre con síntomas motores. Disartria. Una habla desarticulada, indistinta, mascullada. Ataxia. Pérdida del balance. Andar tambaleante, incoordinación de un lado del cuerpo. Hemorragia subaracnoidea: El goteo de aviso. Aproximadamente una cuarta parte de las víctimas con hemorragia subaracnoidea secundaria a la ruptura de un aneurisma (debilidad de un vaso sanguíneo) intracraneal, habrán tenido síntomas de aviso secundarios a un sangrado menor, goteo de aviso. Las víctimas con hemorragias menores son las de mejor pronóstico y se tratan efectivamente con medidas médicas y cirugía temprana. Sin tratamiento, una segunda hemorragia seria probable en las próximas 2 o 3 semanas. Desgraciadamente el personal de emergencia no reconoce frecuentemente la naturaleza de estos síntomas y los atrasos en el tratamiento ocurren en el 25% de los casos. Los síntomas de un goteo de aviso son los mismos que los de una hemorragia subaracnoidea, pero menos fuertes. El síntoma más común es “dolor de cabeza repentino, de suficiente severidad, que lleve a la víctima a buscar atención médica”. Frecuentemente se describe como el peor dolor de cabeza, o el peor dolor en la vida de esa víctima. El dolor de cabeza usualmente ocurre repentinamente, muchas veces durante un INST. JORGE JOSÉ TANNURI Instructor Nacional en Primeros Auxilios Básicos Facilitador D. E. E. para la Federación Internacional de la Cruz Roja y la Media Luna Roja

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Clase Nº 06 ejercicio e inmediatamente alcanza la severidad máxima. Es por lo general holocraneal y a veces se irradia al cuello o a la cara. El dolor de cabeza asociado con la pérdida temporal de la consciencia debe de ser particularmente alarmante. Los síntomas asociados con un goteo de aviso incluyen náuseas, vómitos e intolerancia al ruido o a la luz. Presentación del Accidente Cerebro vascular (A.C.V.). El A.C.V. debe considerarse la causa probable en cualquier víctima que tenga un ataque repentino de déficit neurológico focal o una alteración de la conciencia. Los síntomas pueden ocurrir solos o en cualquier combinación. Los hallazgos pueden empeorar, aumentar y disminuir, o ser de extrema severidad al inicio. Los historiales y hallazgos físicos de los A.C.V. hemorrágicos e isquémicos se entrecruzan y el personal de emergencia no debe depender únicamente de la presentación clínica para el diagnóstico. En general, las víctimas con un A.C.V. hemorrágico parecen estar enfermos y tienen un curso de deterioro más rápido que aquéllos con un A.C.V. isquémico. Dolores de cabeza, alteración de la consciencia, náuseas, y vómitos son más prominentes en el A.C.V. hemorrágico. La pérdida de la consciencia puede ser temporal y puede haberse resuelto cuando la víctima reciba atención médica. Las víctimas con hemorragia subaracnoidea pueden tener solamente un intenso dolor de cabeza sin señales neurológicas focales, como una parálisis. El examen de las víctimas con un A.C.V. reciente puede cambiar considerablemente con el tiempo, con un empeoramiento o mejoría espontánea de las señales neurológicas. Examen inicial de la víctima con un A.C.V.. La evaluación debe hacerse cuanto antes. Se pueden hacer verificaciones y algunos estudios mientras se transporte a la víctima al departamento de emergencia. El A.B.C. del cuidado crítico se aplica a las víctimas con un A.C.V. La descompensación cardiaca no es usual, pero los problemas de las vías aéreas y respiratorias son inquietantes, particularmente en víctimas comatosas. Vías aéreas. La parálisis de los músculos de la garganta, de la lengua o de la boca puede obstruir la vía aérea superior. La saliva depositada en la garganta se puede aspirar. El vómito ocurre, en particular en el A.C.V. hemorrágico, y la aspiración del mismo presenta una preocupación. La obstrucción de la tráquea o de los bronquios puede ocurrir también. Las víctimas comatosas presentan, en particular, riesgos de problemas con las vías aéreas. La vía aérea se puede mejorar con el cambio de posición de la cabeza o colocando una vía aérea orofaríngea o nasofaríngea. La intubación endotraqueal es, por lo general, necesaria en las víctimas comatosas. La succión frecuente de la orofaringe o de la nasofaringe está también indicada. El voltear a la víctima a una posición decúbito-lateral o dejarla en la posición de rescate puede facilitar la remoción del vómito. Las víctimas con convulsiones epilépticas recurrentes y con un A.C.V. también tienen obstrucción de vías aéreas, lo cual, se empeora con abundante salivación, vómitos y laceraciones bucales o de la lengua durante la crisis. Puede haber períodos de apnea durante la fase clónica de la convulsión y la cianosis es frecuente. El cambiar la posición de la cabeza o colocar a la víctima en la posición de rescate (de lado con un brazo y una pierna flexionada) ayudará en la urgencia. No coloque objetos foráneos, incluyendo los dedos, en la boca de la víctima durante la convulsión, ya que esto puede tener consecuencias, pueden ocurrir daños tanto para la víctima como para el proveedor del rescate. Se debe hacer la succión de las secreciones para limpiar la vía aérea. Debe tenerse cuidado al mover el cuello si hay posibilidad de trauma cervical. La mayoría de las víctimas con un A.C.V. podrán relatar el historial de lesiones recientes, pero esta información puede faltar en una víctima comatosa. Rara vez tendrá una víctima un A.C.V. en conjunto con una lesión reciente de la cabeza o del cuello, o la víctima puede haberse caído al inicio de un A.C.V. y tener una lesión cervical secundaria. En tales casos, el cuello no se debe hiperextender o la víctima no se debe voltear hasta que un collar cervical firme haya sido colocado. Signos vitales. Los signos vitales (pulso, respiración, presión arterial) se deben revisar con frecuencia para detectar cambios o anormalidades. Las alteraciones en estas señales son frecuentes.

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Clase Nº 06 Respiración. Las anormalidades en la respiración son poco comunes, excepto en pacientes con un A.C.V. severo, y la respiración de rescate no se requiere con frecuencia. No obstante, las respiraciones anormales se ven en víctimas comatosas y pronostican una seria lesión cerebral. Las frecuencias respiratorias irregulares incluyen pausas prolongadas (respiración de Cheyne-Stokes) o hiperventilación neurogénica. Puede haber también respiraciones superficiales o intercambio inadecuado de aire como resultado de una parálisis. La respiración de rescate, la ventilación asistida, y el oxígeno suplementario pueden ser beneficiosos. Las lesiones cerebrales severas que producen coma pueden provocar paro respiratorio (aplicar respiración de rescate o ventilación asistida). Circulación. El paro cardíaco es una complicación poco común de un A.C.V. y usualmente ocurre después de un paro respiratorio, por lo tanto muy pocas víctimas con un A.C.V. van a requerir compresiones del pecho. No obstante, las molestias cardiovasculares son frecuentes y la supervisión de la presión arterial, así como del ritmo cardíaco, deben ser parte de la evaluación. La hipertensión está presente con frecuencia, una reacción de tensión a la lesión cerebral, o una respuesta fisiológica para mejorar el derrame cerebral. Las arritmias cardíacas pueden señalar una causa cardíaca oculta o ser consecuencia del A.C.V. Otras anormalidades incluyen taquicardia paroxística supraventricular, fibrilación auricular, bradicardia sinusal, taquicardia ventricular y contracciones prematuras auriculares o ventriculares y los bloqueos de conducción aurículo- ventricular. Evaluación general. En víctimas con señales y síntomas de un A.C.V., hay que pensar en la hipoglucemia, la sobredosis narcótica o de otras drogas. En una emergencia, las víctimas con alteraciones del estado de conciencia deben de ser examinados para eliminar el trauma craneal o cervical. Un hemotímpano, signo de Batle (equimosis sobre la mastoides), o una equimosis orbital indican una fractura craneal u orbital. La presión dolorosa sobre el cráneo y la columna cervical o el espasmo de los músculos pericervicales también sugieren una fractura. El examen cardíaco puede mostrar un ritmo irregular. La ausencia de pulso o una articulación fría también puede sugerir una embolia multisistémica. Un pulso débil de la carótida está presente en la oclusión carotídea y puede estar acompañado de resalto (latido) facial o de pulsos superficiales de la arterial temporal. Un soplo en la carótida indica una lesión aterosclerótica como la causa del A.C.V. isquémico. Las petequias o equimosis, sugieren un A.C.V. hemorrágico secundario a una coagulopatía. Las hemorragias preretinales permiten la identificación temprana de una hemorragia intracraneal en una víctima comatosa. Evaluación neurológica. Los exámenes clínicos se deben hacer con frecuencia para detectar cualquier empeoramiento o mejoría; no tienen que ser exhaustivos. El hallazgo más importante es el nivel de conciencia de la víctima, ya que si está deprimida usualmente representa un evento cerebral mayor, a veces, una hemorragia grande intracerebral o subaracnoidea o una oclusión de la arteria basilar. Estas víctimas tienen el mayor riesgo de morir dentro de las primeras horas. La escala Glasgow de Coma es útil para apreciar la severidad de la lesión neurológica en las víctimas con niveles alterados de la conciencia. Puede ser aplicada por todo proveedor de salud. El alcance de puntuación es de 3 hasta 15 y está basado en las respuestas para la apertura de los ojos, movimientos y respuestas verbales. En general una víctima con una puntuación de 8 o menos en una escala de Glasgow de Coma tiene un pronóstico muy pobre. El coma es secundario al mal funcionamiento del tallo cerebral; por tanto, el personal de emergencia debe enfocar el examen en esta estructura vital. El examinador debe evaluar el tamaño, la uniformidad y la reactividad de las pupilas, los reflejos de la córnea y la posición de los ojos en reposo y la respuesta a la maniobra de los ojos de muñeca. La prueba de los ojos de muñeca no se debe hacer si se sospecha una fractura de la espina cervical. Una pupila dilatada unilateralmente y no-reactiva en una víctima con un A.C.V. comatosa se debe a una herniación cerebral o a una ruptura de aneurisma. Las hemorragias retinales son una clave importante del sangrado intracraneal. La rigidez de la nuca es un hallazgo importante en víctimas con un A.C.V. hemorrágico. Si hay alguna duda sobre la posibilidad de un trauma del cuello, la mejor medida es no revisar la nuca para evaluar la rigidez. INST. JORGE JOSÉ TANNURI Instructor Nacional en Primeros Auxilios Básicos Facilitador D. E. E. para la Federación Internacional de la Cruz Roja y la Media Luna Roja

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Clase Nº 06 Examen de una víctima consciente: el habla también puede evaluarse haciéndole preguntas a la víctima, pidiéndole que nombre ciertos objetos, que repita una oración de por lo menos siete palabras, que escuche una conversación observando las respuestas de la víctima a las órdenes que se le dan. Las evaluaciones de los movimientos de las extremidades y el probar la fuerza de los extensores de la muñeca, del deltoides, de los flexores de la cadera, y los dorsiflexores de los tobillos se pueden hacer con rapidez. Se debe evaluar también la sensación de pinchazo de alfiler. Se deben evaluar los reflejos y la coordinación de las extremidades. En conclusión, los puntos a tener en cuenta en el manejo y tratamiento de una víctima de A.C.V. o de A.I.T. son los siguientes: rápido reconocimiento de los signos de alarma: perdida de fuerza lateral, adormecimiento de cara o partes del cuerpo, caída de párpado y/o labial, dolor de cabeza (cefalea), alteración visual, mareos, convulsiones, coma, entre los mas frecuentes, y ante estos signos y síntomas activar rápidamente el sistema de emergencias médicas, no movilizar innecesariamente a la víctima, practicar el primer reconocimiento (A.B.C.) y luego control permanente de signos vitales. De ser requerido el R.C.P. realizarlo de inmediato y hasta la llegada del sistema de emergencias medicas.

III. TROMBO EMBOLISMO PULMONAR: RECONOCIMIENTO Definición: se define con el nombre de tromboembolismo pulmonar (T.E.P.) al estado clínico y anatomopatológico producido por la interrupción del riego sanguíneo de una porción del pulmón por obstrucción de su vaso aferente (el que lleva sangre). El embolismo pulmonar agudo, muchas veces no diagnosticado en vida, ha sido reconocido como una complicación común y la causa de muerte de muchas víctimas. La gran mayoría de los émbolos se originan como trombos en las venas profundas del miembro inferior, se desprenden y son transportados al pulmón. Con frecuencia es de carácter repetitivo, y las víctimas corren el riesgo de morir en uno de los episodios, o de desarrollar un corazón pulmonar crónico. Frecuencia. La incidencia verdadera del embolismo pulmonar en la clínica no ha sido determinada de manera concluyente. Las estimaciones habituales pueden ser cuestionadas puesto que no se emplean de ordinario exámenes confirmatorios, tales como la angiografía pulmonar o el centellograma de perfusión/ventilación. En estudios realizados en EE.UU. se informo una incidencia de tromboembolismo venoso de alrededor de 1 en 1000 por año. Alrededor de 35.000 mueren por tal enfermedad. Alrededor de un tercio de estas muertes ocurren en la primera hora ulterior al episodio. Etiopatogenia. Las tres causas que se han considerado como generadoras de trombosis venosas son: 1) Lesión primaria de la íntima que involucra el endotelio y produce una reacción inflamatoria y secundariamente trombosis. 2) Un retardo del flujo que determina una adhesión de los elementos figurados (plaquetas) de la sangre a la íntima, generando trombosis, 3) Un incremento de la coagulabilidad de la sangre por cambios en las propiedades físicas o químicas de los elementos hemáticos. Anatomía venosa. La trombosis venosa no ocurre indiscriminadamente en el organismo. En forma característica se localiza en zona preestablecida que dependería de una disposición especial de la anatomía venosa. Así, la vena femoral común y la terminación de la vena femoral profunda son sitios de elección de la trombosis primaria, especialmente en víctimas en reposo prolongado. La localización en estos lugares podría tener relación con una baja actividad fibrinolítica. Modificaciones del flujo sanguíneo. El flujo laminar normal es perturbado a nivel de las angulaciones y bifurcaciones del árbol vascular. El flujo turbulento que se origina produce acúmulos locales de elementos de la sangre, que se depositan sobre la pared vascular originando microtrombos. Si a este hecho se le agrega el éxtasis venoso, las probabilidades de trombosis se incrementan de manera significativa.

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Clase Nº 06 Cambios en sangre. El término estado hipercoagulable generalmente hace referencia a las anormalidades en los factores solubles del plasma o en los elementos figurados, que se asocian con un aumento de la trombogénesis. Se han descrito al respecto aumento de los factores de coagulación, activación intravascular de factores, disminución de los inhibidores y aumento de factores plaquetarios. Factores predisponentes de flebotrombosis (obtrucción venosa): Sexo. Se admite que es más común en el hombre. Edad. Mayor frecuencia de trombosis venosa y embolismo en la edad media de la vida y en la ancianidad. Inmovilización y reposo. El riesgo de trombosis es particularmente elevado en personas mayores de 45 años que se encuentran en reposo por más de tres días. Esta asociación es importante para establecer la población de riesgo que se beneficiará con tratamiento profiláctico. T.E.P. previo. Las víctimas con una historia previa de trombosis o embolismo están predispuestos a nuevos ataques. Obesidad. Parece ser responsable de un incremento en la morbimortalidad general, y hay evidencias de que el riesgo de trombosis y embolia es mayor en personas excedidas de peso. Enfermedades cardíacas. El embolismo pulmonar es un riesgo cierto después del infarto de miocardio, en pacientes con fibrilación auricular o valvulopatía mitral, y en la insuficiencia cardiaca de cualquier origen. Neoplasias. Los cánceres con alta incidencia de T.E.P. son los del aparato genitourinario, el pulmón y el aparato digestivo. Como órganos aislados, la próstata y el páncreas parecen ser los más predisponentes. Cirugía. Alrededor de la mitad de los casos de T.V.P. ocurren en el período intraoperatorio y postoperatorio inmediato. Se inician en las venas de las pantorrillas y se extienden en sentido ascendente. Sin profilaxis adecuada, la frecuencia de T.V.P. es elevada luego de la cirugía de reemplazo total de cadera o de rodilla, en el orden del 50 al 60%. Otra particularidad de estas cirugías es que el riesgo se prolonga en el tiempo, continuando al menos durante el primer mes ulterior a las mismas. Traumatismos. Fracturas de fémur o tibia, fracturas de pelvis y columna, otros traumatismos y quemaduras. Embarazo y puerperio. Durante el embarazo se produce una disminución en el tono venoso y en el flujo en las extremidades inferiores, los cuales contribuyen al extasis venoso y al aumento de riesgo de T.V.P. Contraceptivos orales. La evidencia estadística es muy sugestiva en el sentido de que los anticonceptivos orales incrementan el riesgo de trombosis venosa y arterial, y causan muertes por esta complicación. Se admite que los estrógenos son las hormonas que incrementan el riesgo. Trastornos de coagulación. Las trombofilias constituyen un grupo de condiciones hereditarias que predisponen a la trombosis. La presencia de anticuerpos antifosfolipídicos se asocia con un aumento del riesgo de trombosis venosa, aborto recurrente, accidente cerebro vascular e hipertensión pulmonar. Internación en terapia intensiva. Las víctimas internadas en U.T.I. generalmente presentan varios factores predisponentes para el desarrollo de T.V.P. y T.E.P. Accidente cerebro vascular. La incidencia de .T.V.P. en esta población se ha calculado en un 42%, localizándose la mayoría de las veces en el miembro patético o paralizado. El reconocimiento de los factores precedentes es importante para establecer el denominado factor predictivo de probabilidad de embolismo pulmonar. Clinica. Se debe tener en cuenta que muchos episodios de T.E.P. son subclínicos y pasan inadvertidos. Se ha descrito tres síndromes clínicos típicos asociados con el .T.E.P., a saber: 1 – presencia de disnea súbita. 2 – infarto pulmonar, caracterizado por la presencia de dolor pleurítico, con o sin hemoptisis o esputo con sangre y presencia de rales. 3 – Cor pulmonale agudo, causado por la obstrucción de más del 50% de la circulación pulmonar. Tratamiento. El tratamiento de una víctima con un presunto T.E.P. es casi exclusivamente intra hospitalario. El operador en primeros auxilios debe tener claro los signos y síntomas del T.E.P. para poder entender los signos de alarma evidenciados por una víctima que puede estar sufriendo esta patología, entonces podrá activar el sistema de emergencias médicas en forma rápida y temprana, para que esta víctima sea trasladada a un centro asistencial, en donde se podrá comenzar con el tratamiento específico. Dará la contención emocional, tranquilizando a la víctima, tomará los signos vitales, y de ser necesario iniciará las maniobras de R.C.P. hasta la llegada del sistema de emergencias.

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Clase Nº 06 Formulario de preguntas Profesor: ________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

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