Clasificaciones de los planes de seguro de salud de NCQA 2012–2013 Resumen de la metodología 11 de julio 2012
NCQA's Health Insurance Plan Rankings del 2012–2013 Methodology Overview
11 de julio 2012
CUADRO DE CORRECCIONES
Fecha de publicación
Descripción
26/01/2012
Clasificaciones de los planes de seguro de salud de NCQA del 2012–2013, versión inicial
22/03/2012
Secciones 3.1.1 y 8.2: Lista actualizada de indicadores Secciones 3.1.1, 8.2.1 y 8.2.2: Indicadores de asma actualizados (privado y Medicaid)
04/05/2012
Secciones 3.1.1 y 8.2.1: Eliminar el uso de la aspirina, indicador de debate (privado) Sección 3.3.2: Descripción correcta de la calificación = 3 Secciones 3.1.1 y 8.2.1: Elimina los tres indicadores de dejar de fumar (privado)
11/07/2012
Secciones 3.1.1 y 8.2.2: Eliminar la medida del servicio de atención al cliente y el indicador del asma (51-64) (Medicaid)
ii
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ÍNDICE Cuadro de correcciones ................................................................................................................................ ii Índice .............................................................................................................................................................iii 1
Resumen................................................................................................................................................ 1
2
¿Qué planes están incluidos? ............................................................................................................... 1
3
2.1
Definición de los planes de seguro de salud ................................................................................ 1
2.2
¿Cómo se muestran los planes? .................................................................................................. 1
2.2.1
¿Qué planes se clasifican o reciben puntajes? ........................................................................ 1
2.2.2
Planes con datos parciales ....................................................................................................... 2
2.2.3
Sin datos informados ................................................................................................................ 2
¿Cómo se categorizan los planes? ....................................................................................................... 2 3.1
4
3.1.1
Indicadores de HEDIS incluidos................................................................................................ 3
3.1.2
Cálculo del rendimiento en los estándares de Acreditación de NCQA..................................... 3
3.2
Categoría del plan final ................................................................................................................. 4
3.3
Indicador y calificaciones de categorías del 1 a 5 ........................................................................ 4
3.3.1
Categorías, subcategorías e indicadores ................................................................................. 4
3.3.2
Derivación de calificaciones de resultados individuales y parámetros nacionales................... 5
3.3.3
Manejo de los valores faltantes................................................................................................. 5
Reglas adicionales ................................................................................................................................. 6 4.1
6
Componentes CAHPS de Medicaid .............................................................................................. 6
4.1.1
Selección de componentes CAHPS de Medicaid ..................................................................... 6
4.1.2
Parámetros de componentes de CAHPS de Medicaid ............................................................. 6
4.2
5
Puntuación total............................................................................................................................. 2
Planes de Medicare ...................................................................................................................... 7
4.2.1
Medicare CAHPS ...................................................................................................................... 7
4.2.2
Medicare HOS ........................................................................................................................... 7
Información adicional ............................................................................................................................. 7 5.1
Línea de productos: privadas, Medicaid y Medicare..................................................................... 7
5.2
Informes de productos: HMO/POS y PPO .................................................................................... 7
5.3
Puntajes estandarizados ............................................................................................................... 7
5.4
Informes públicos .......................................................................................................................... 8
5.5
Documentación de HEDIS ............................................................................................................ 8
Puntos destacados del programa .......................................................................................................... 8 6.1
Anuncio de proyectos de clasificaciones: 25 de Enero ................................................................ 8
6.2
Confirmación de datos del plan: fines de Mayo ............................................................................ 8
6.3
Congelación de datos: 30 de Junio ............................................................................................... 8
6.4
Notificación de estado previsto: fines de Julio .............................................................................. 8
iii
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6.5
Notificación de clasificaciones finales: 9 de Septiembre .............................................................. 8
6.6
Clasificaciones de publicaciones del NCQA: 20 de Septiembre .................................................. 9
6.7
Publicación de las clasificaciones por parte de Consumer Reports: los principios de Octubre ... 9
6.8
Fecha de prohibición de divulgación ............................................................................................. 9
7
Información de contacto de las clasificaciones ..................................................................................... 9
8
Apéndice .............................................................................................................................................. 10 8.1
Regiones de los servicios humanos y de salud .......................................................................... 10
8.2
Listas de indicadores .................................................................................................................. 10
8.2.1
Línea de productos comerciales/privados .............................................................................. 10
8.2.2
Línea de productos de Medicaid ............................................................................................. 16
8.2.3
Línea de productos de Medicare............................................................................................. 21
iv
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1 Resumen Las clasificaciones de NCQA se basan en tres tipos de indicadores de calidad: indicadores de calidad clínica, indicadores de satisfacción de consumidores y resultados de la revisión de NCQA de los procesos de los planes de salud que contribuyen a una cultura y un sistema de mejora de la calidad. NCQA califica los planes de salud que han aceptado exponer públicamente su información de calidad y celebra que estos planes estén dispuestos a ser evaluados y compartir esta información con los consumidores, compradores y competidores. NCQA desarrolló el indicador de calidad clínica, un subconjunto de indicadores del Conjunto de Datos e Información sobre la Healthcare Effectiveness Data and Information Set, Efectividad de la Atención Médica, (HEDIS®, por su sigla en inglés)1. Los indicadores se basan en las pautas para la mejor atención médica que, a su vez, se basan en el cuerpo de la evidencia clínica que conforma la bibliografía de investigación y se informan mediante un proceso de desarrollo de varias partes interesadas. En la mayoría de los casos, los indicadores de HEDIS representan la atención médica que se debería proporcionar a un paciente con una afección determinada, resultados clínicos concretos (p. ej., presión arterial bajo control) o servicios de detecciones recomendadas concretos y preventivos. Los planes de salud basan sus presentaciones en reclamaciones, datos administrativos y registros médicos, y sus presentaciones se auditan. Los resultados de los indicadores clínicos tienen un valor de hasta 60 puntos (de 100 puntos) con respecto al puntaje general. Los indicadores de la satisfacción de los consumidores provienen del conjunto de mediciones de estudios HEDIS, Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, Evaluación del Consumidor de Proveedores y Sistemas de Atención Médica (CAHPS®)2, un estándar y un estudio validados y supervisados por la Agency for Healthcare Research and Quality, Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud (AHRQ) y administrados por los peritos independientes que informan los resultados a NCQA. Los resultados de desempeño de estos indicadores conforman unos posibles 25 puntos con respecto a la clasificación general. La Acreditación de NCQA es una evaluación de las policas y los procesos de los planes de salud para respaldar la mejora de la calidad. Los planes acuerdan voluntariamente una revisión rigurosa e independiente de muchos aspectos de sus operaciones, incluso de aspectos importantes relacionados con la protección del consumidor y otras mejores prácticas de la industria. NCQA evalúa estas operaciones mediante un estudio en el sitio y una revisión de la documentación. Los resultados de esta evaluación conforman unos posibles 15 puntos con respecto al puntaje general.
2 ¿Qué planes están incluidos? 2.1 Definición de los planes de seguro de salud Todas las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMO), las Organizaciones de Punto de Servicio (POS) y las Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO) con cobertura en los 50 Estados, DC y Puerto Rico están incluidas en los informes de clasificaciones finales. Los planes se dividen en tres grupos y se clasifican por separado, sobre la base de las líneas de productos o “líneas de negocio” reconocidas por NCQA: privado/comercial, Medicaid o Medicare.
2.2 ¿Cómo se muestran los planes? 2.2.1 ¿Qué planes se clasifican o reciben puntajes? Los planes con datos completos se clasifican; aquellos planes con datos parciales o sin datos se indican sin una categoría. Los planes clasificados y los planes con datos parciales (no suficientes para recibir
HEDIS es una marca comercial registrada de National Commitee for Quality Assurance (NCQA, por su sigla en inglés). 2 CAHPS es una marca comercial registrada de la Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud, Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). 1
1
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una categoría) obtienen puntuación por los indicadores que presentan. NCQA muestra estos puntajes en una escala de 1 a 5, siendo 5 el superior.
2.2.2 Planes con datos parciales Los planes con datos parciales no reciben una clasificación, pero NCQA muestra sus puntajes en los indicadores que informan. Se considera que un plan tiene datos insuficientes si: El plan presenta datos de indicadores de CAHPS y clínicos para los informes públicos, pero tiene “valores faltantes” (es decir, NA [designación de “no corresponde”], NB [designación de “sin beneficio”] o NR [designación de “no informado”]) en más del 50 % de los indicadores utilizados en la metodología. Consulte el volumen 2 de HEDIS: Volume 2: Technical Specifications, Especificaciones técnicas, para obtener más información sobre los valores faltantes. El plan presenta datos clínicos para los informes públicos, pero no presenta datos de CAHPS o HEDIS y viceversa. El plan ha logrado la Acreditación de NCQA, pero pudo hacerlo sin los datos de HEDIS (es decir, estándares del plan de salud únicamente o nueva acreditación [NHP] del plan de salud) y no ha presentado datos clínicos o de CAHPS para los informes públicos.
2.2.3 Sin datos informados Los planes que presentan resultados pero no permiten que se informen públicamente o los planes que no presentan información de acreditación o HEDIS a NCQA reciben un estado de clasificación de “No data reported”.
3 ¿Cómo se categorizan los planes? 3.1 Puntuación total Las clasificaciones se basan en el puntaje general (“puntaje total”) de cada plan en relación con los puntajes generales de todos los otros planes en su línea de productos. El puntaje total se basa en los índices estandarizados3 para cada componente indicado a continuación (satisfacción de consumidores, indicadores clínicos, Acreditación de NCQA) que luego se pondrá y representara como un puntaje del 0 a 100. La ponderación de los indicadores individuales dentro de estos componentes se describe en la sección 8: Apéndice. Índices estandarizados para todos los indicadores de la Satisfacción de consumidores (es decir, indicadores en la categoría de Satisfacción de consumidores): 25%. Índices estandarizados para los indicadores clínicos (es decir, indicadores en las categorías de Prevención y tratamiento): 60%. Puntaje de estándares de Acreditación de NCQA (es decir, puntaje real de estándares de Acreditación de NCQA dividido por el posible puntaje de estándares de Acreditación de NCQA): 15%.
3
Consulte la sección 5.3 para obtener más información sobre los índices estandarizados.
2
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Figura1: distribución del puntaje total
3.1.1 Indicadores de HEDIS incluidos Todos los indicadores de CAHPS y clínicos que se informan públicamente son elegibles para la inclusión en la metodología para cada línea de productos por año. NCQA eliminará un indicador de la metodología para una línea de productos si más del 50% de las respuestas en el año anterior fue “NA”, “NB” o “NR”. Consulte la sección 8: Apéndice para obtener una lista completa de los indicadores que comprenden las Clasificaciones de los planes de seguro de salud de NCQA del 2012–2013, NCQA’s Health Insurance Plan Rankings 2012–2013 para cada línea de productos. Los indicadores son los mismos utilizados en las clasificaciones del 2011–2012, con estos agregados: Línea de productos
Categoría
Indicador
Privado
Tratamiento
Asma o o
Quitar grupos de 12 a 50 años Agregar grupos de 12 a 18, 19 a 50 y 51 a 64 años
Control de la presión arterial (< 140/80) Uso de aspirina Medicaid
Tratamiento
Asma o o
Quitar grupos de 12 a 50 años Agregar grupos de 12 a 18 y 19 a 50 años
Control de la presión arterial (< 140/80) Atención de seguimiento para niños que usan medicamentos recetados para TDAH: continuación y mantenimiento Uso de la espirometría con enfermedad pulmonar obstructiva crónica Medicare
Tratamiento
Control de la presión arterial (< 140/80)
3.1.2 Cálculo del rendimiento en los estándares de Acreditación de NCQA NCQA evalúa las policías y procedimientos de los planes de salud para respaldar la mejora de la calidad mediante la acreditación. Los planes acuerdan voluntariamente una revisión rigurosa e independiente de muchos aspectos de sus operaciones, incluso de aspectos importantes relacionados con la protección del consumidor y otras mejores prácticas de la industria. NCQA evalúa las operaciones mediante la revisión de la documentación y un estudio en el sitio.
3
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En general, NCQA utiliza los resultados de esta evaluación, junto con los resultados de HEDIS y CAHPS, para determinar si un plan ha logrado acreditación y en qué nivel. Sin embargo, para la parte de la Acreditación de NCQA de la clasificación, sólo utilizamos los resultados de la evaluación (el “puntaje de estándares”) porque los resultados de HEDIS y CAHPS se utilizan por separado. El puntaje de estándares se calcula para las clasificaciones mediante el uso de la siguiente fórmula: (Puntaje de estándares real)/(Puntaje de estándares posible) x 15 Figura 2: ejemplos de la puntuación de los estándares de Acreditación del NCQA
Acreditación del NCQA lograda
Puntaje de estándares de la Acreditación del NCQA
Puntos en la clasificación para la Acreditación del NCQA
Muestra de clasificaciones
(50/54,14) x 15 = 13,8530
Acreditación de NCQA = Sí
(75/100) x 15 = 11,25
Acreditación de NCQA = Sí
Plan de salud
50 de 54,14 puntos de estándares
Plan de salud nuevo
75 de 100 puntos de estándares
En proceso
Sin puntaje final de estándares
0,0000
Acreditación de NCQA = No (en proceso)
Ninguno
Ninguno
0,0000
Acreditación de NCQA = No
3.2 Categoría del plan final NCQA presenta los planes en orden de categoría, desde el superior al inferior. Aunque en el puntaje total se muestra solo un lugar decimal, la categoría se basa en el puntaje total para cuatro lugares decimales. Los planes con el mismo puntaje total para cuatro lugares decimales tienen la misma categoría y se muestran como una coincidencia, y el siguiente plan se asignará a la siguiente categoría disponible sobre la base de la cantidad total de planes por delante. Por ejemplo, si dos planes tienen el segundo puntaje total más alto, los planes se clasificarán como 1, 2, 2, 4. Figura 3: Ejemplo de una coincidencia Categoría
Nombre del plan
Tipo
Puntaje
Puntaje de 4 decimales
Acreditación de NCQA
1
Plan de salud A
HMO/POS
91,6
91,6123
Sí
2
Plan de salud B
HMO/POS
89,8
89,8111
Sí
2
Plan de salud C
HMO
89,8
89,8111
Sí
4
Plan de salud D
PPO
89,8
89,7999
Sí
3.3 Indicador y calificaciones de categorías del 1 a 5 3.3.1 Categorías, subcategorías e indicadores NCQA combina y clasifica los indicadores en diferentes grupos de indicadores, o categorías, de acuerdo con los servicios relacionados conceptualmente, y muestra las calificaciones en el nivel de categoría, subcategoría e indicador individual. La lista de indicadores individuales dentro de estas categorías y subcategorías se describe en la sección 8: Apéndice, Section 8: Apéndice.
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3.3.2 Derivación de calificaciones de resultados individuales y parámetros nacionales NCQA compara el puntaje de cada plan para cada indicador y grupo de indicadores con el promedio de planes nacionales para la línea de productos y asigna una calificación en una escala de cinco niveles. La calificación estará representada con una nota de 1 a 5: 5 = el 10% superior de los planes que también son estadísticamente diferentes del promedio. 4 = los planes en un tercio superior que no se encuentran entre el 10% superior de los planes y son estadísticamente diferentes del promedio. 3 = un tercio del medio de los planes y los planes que no son estadísticamente diferentes del promedio. 2 = los planes en un tercio inferior que no se encuentran entre el 10% inferior de los planes y son estadísticamente diferentes del promedio. 1= el 10% inferior de los planes que también son estadísticamente diferentes del promedio.
3.3.3 Manejo de los valores faltantes Para cada indicador, los planes pueden tener valores numéricos válidos o “valores faltantes” (es decir, “NA”, “NB”, “NR”)4. Los valores para los indicadores con estas designaciones se reemplazarán para calcular las calificaciones compuestas y el puntaje general. NCQA reemplaza los mínimos y las medias regionales para los planes que presenten valores de indicadores “faltantes” en datos privados/comerciales o de Medicare, y mínimos y medias nacionales en los datos de Medicaid. Consulte la sección 8.1: Regiones de los servicios humanos y de salud, Section 8.1: Regiones de los servicios humanos y de salud para obtener más información sobre las regiones utilizadas en estos cálculos. Este enfoque evita penalizar a los planes en las regiones de puntaje alto. También evita premiar a los planes en las regiones de puntaje bajo. Al desarrollar las calificaciones compuestas de categorías y subcategorías y el puntaje general, NCQA manipulará los valores faltantes para los indicadores de la siguiente forma: A los índices con una designación “NA” o “NB” se les asignará el valor promedio para la región. A los índices con una designación “NR” se les asignará el valor mínimo para la región. NCQA solo reemplaza los valores faltantes cuando un plan tiene datos informados de al menos un 50% de los indicadores en una categoría o subcategoría. Un plan que no cuenta con índices válidos para más del 50% de los indicadores en una categoría o subcategoría recibe una designación de “datos insuficientes” para la categoría o subcategoría. Este estado se muestra como “I” o “Insuficiente” en el informe de Clasificaciones de los planes de seguro de salud de NCQA, NCQA's Health Insurance Plan Rankings. El informe muestra los valores faltantes para los indicadores y los indicadores individuales de la siguiente forma: Los indicadores con una designación “NA” o “NB” se mostrarán como “NA”. Los indicadores con una designación “NR” se mostrarán como “NR”.
3.3.3.1 Cálculos específicos 3.3.3.1.1 No corresponde (NA) y Sin beneficios (NB) Los planes que tienen indicadores “NA” y “NB” se asignan al valor promedio regional calculado para todos los planes de salud en su correspondiente región Health & Human Services (HHS) para los
4
Estas designaciones se describen en detalle en el volumen 2 de HEDIS: Especificaciones técnicas, Volume 2: Technical Specifications.
5
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indicadores en las metodologías de líneas de productos Medicare y privados/comerciales, o el valor mínimo de todos los planes de salud para dichos indicadores en la metodología de Medicaid. 3.3.3.1.2 No informado (NR) Los planes que tienen indicadores “NR” se asignan al valor mínimo de todos los planes de salud en su correspondiente región de Servicios humanos y de salud, (HHS) para los indicadores en las metodologías de líneas de productos Medicare y privados/comerciales, o el valor mínimo de todos los planes de salud para dichos indicadores en la metodología de Medicaid. 3.3.3.1.3 Denominador de valores faltantes Para un “valor faltante” reemplazado, el denominador para dicho indicador se establece al valor del denominador estándar de 411 de NCQA.
4 Reglas adicionales 4.1 Componentes CAHPS de Medicaid 4.1.1 Selección de componentes CAHPS de Medicaid Los planes de Medicaid pueden elegir la versión del estudio de CAHPS, o “componente”, que desean informar públicamente: CAHPS para adultos, CAHPS para niños o CAHPS para niños con afecciones crónicas (CCC para niños)5. Los planes de Medicaid designan su componente CAHPS preferido cuando completan el Cuestionario de las organizaciones de atención médica, Healthcare Organization Questionnaire (HOQ) del 2012 y esta designación no se puede cambiar posteriormente. Si los planes no designan qué componentes de CAHPS utilizar hasta el 30 de Junio del 2012, NCQA hará la selección por ellos: Si se ha presentado CAHPS para adultos, este se utilizará en las clasificaciones. Si se han presentado CAHPS para adultos y CAHPS para niños, se utilizará CAHPS para adultos en las clasificaciones. Si no se presenta CAHPS para adultos y se presenta CAHPS para niños, este se utilizará en las clasificaciones. Si se presenta CCC CAHPS para niños, este se utilizará en las clasificaciones.
4.1.2 Parámetros de componentes de CAHPS de Medicaid Los indicadores de CAHPS de Medicaid se miden comparativamente sobre la base del componente seleccionado por el plan. Los parámetros de CAHPS para adultos se basan en los índices de adultos únicamente. Los parámetros de CAHPS para niños y CCC CAHPS para niños se basan en los índices de población general combinados para ambos componentes de niños.
5
Los componentes de CAHPS se describen en detalle en el volumen 3 de HEDIS: Especificaciones para los indicadores del estudio, HEDIS Volume 3: Specifications for Survey Measures.
.
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4.2 Planes de Medicare 4.2.1 Medicare CAHPS El uso de los datos de Medicare CAHPS en las clasificaciones depende de la aprobación anual de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Debido a que el programa de presentación para los indicadores de Medicare CAHPS es diferente al de HEDIS, NCQA utiliza los datos de Medicare del año anterior para los indicadores en el campo de CAHPS en la sección 8.2.3: Apéndice/Línea de productos de Medicare, Section 8.2.3: Appendix/Medicare product line. Para los planes de Medicare que no se les exigía que presenten datos de campo de CAHPS en el año anterior, estos indicadores se mostrarán como “NA”.
4.2.2 Medicare HOS El uso de los datos de Medicare HOS en las clasificaciones depende de la aprobación anual de CMS. Debido al programa de presentación para los indicadores de Medicare HOS, los planes de Medicare que no tuvieron que presenten datos de campo de HOS recibirán “NA” para los indicadores en el campo de HOS en la sección 8.2.3: Apéndice/Línea de productos de Medicare, Section 8.2.3: Appendix/Medicare product line.
5 Información adicional 5.1 Línea de productos: privadas, Medicaid y Medicare Las líneas de productos o “líneas de negocio” reconocidas por NCQA son privadas/comerciales, Medicaid o Medicare.
5.2 Informes de productos: HMO/POS y PPO Las Clasificaciones de los planes de seguro de salud de NCQA se aplican a las organizaciones de atención médica administradas (planes HMO y POS) y a Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO). Los planes HMO/POS y PPO se clasifican mediante el uso de la misma metodología y se muestran en conjunto en una lista. Solo las líneas de productos de Medicare y privadas incluyen las PPO; no las suficientes PPO de Medicare informan los datos necesarios para producir clasificaciones significativas. Los planes de PPO pueden ser productos completamente asegurados o aquellos ofrecidos mediante los compradores autoasegurados (p. ej., empleadores, sindicatos u otros patrocinadores del plan), o una combinación. Pueden incluir ciertos servicios de atención médica administrada como parte de un producto de seguro integrado o mediante escisiones parciales. Las redes de PPO no se consideran planes de PPO para el fin de las clasificaciones.
5.3 Puntajes estandarizados El puntaje general de las clasificaciones se calcula mediante el uso de puntajes estandarizados ponderados para cada indicador con el fin de permitir comparaciones por los indicadores o los compuestos que se midieron en diferentes escalas. Los índices reales para cada indicador se estandarizan por todos los planes de salud al restar el promedio nacional del porcentaje para cada plan y dividir el resultado por la desviación estándar nacional. Los medios, las varianzas y las desviaciones de estándares regionales y nacionales se calculan por todos los planes de salud informantes para cada indicador de HEDIS, CAHPS y HOS. Los medios, las varianzas y las desviaciones estándar derivan de los valores válidos de los planes, y no incluyen valores sustitutos para los planes que tienen asignada una designación “NA”, “NB” o “NR”. Los valores nacionales se utilizan para determinar las calificaciones de los indicadores individuales para las tres líneas de productos. Los valores regionales se utilizan para imputar los “valores faltantes” en el procesamiento de Medicare y privado/comercial, según lo descrito en la sección 3.3.3: Manejo de los valores faltantes, Section 3.3.3: Manejo de los valores faltantes.
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5.4 Informes públicos Todos los planes que presenten datos de HEDIS a NCQA deben dar fe de la validez de sus datos en la fecha límite de presentación de datos. En la ratificación, los planes especifican si NCQA puede informar públicamente sus datos en los productos publicados por NCQA dicho año. La selección de informes públicos y la ratificación 2012 se aplican a los datos de HEDIS, CAHPS y HOS utilizados en las Clasificaciones de los planes de seguro de salud de NCQA del 2012–2013, Health Insurance Plan Rankings 2012–2013 e incluyen los datos de Medicare CAHPS 2011.
5.5 Documentación de HEDIS Estos documentos están disponibles para la compra mediante el sitio web de NCQA (www.ncqa.org). Volumen 2 de HEDIS: Especificaciones técnicas, HEDIS Volume 2: Technical Specifications. Volumen 3 de HEDIS: Especificaciones para los indicadores del estudio, HEDIS Volume 3: Specifications for Survey Measures. Volumen 6 de HEDIS: Estudio de resultados de salud de Medicare, HEDIS Volume 6: Medicare Health Outcomes Survey.
6 Puntos destacados del programa 6.1 Anuncio de proyectos de clasificaciones: 25 de Enero Mensaje enviado a: Personal de Acreditación y HEDIS, Director Médico, Director General y Gerente de Marketing. Esta notificación avisa a los planes que NCQA clasificará los planes en el 2012.
6.2 Confirmación de datos del plan: fines de Mayo Mensaje enviado a: personal de Acreditación y HEDIS. Este mensaje confirma la información sobre identificación, datos demográficos y acreditación de los planes que NCQA utilizará en las clasificaciones. Los planes tendrán cinco días hábiles para solicitar el cambio de datos.
6.3 Congelación de datos: 30 de Junio Las clasificaciones se basan en los datos de HEDIS y CAHPS, y en los puntajes estándar de acreditación a partir de esta fecha. Aún se rigen los plazos de entrega de Junio para los datos de HEDIS y CAHPS, según lo definido en la documentación de HEDIS.
6.4 Notificación de estado previsto: fines de Julio Mensaje enviado a: personal de acreditación y HEDIS En este mensaje se informa a los planes que se ha previsto su clasificación en una de tres categorías: Se puede clasificar: el plan ha presentado los datos de HEDIS y CAHPS para los informes públicos. Datos parciales informados: más del 50% de las medidas presentadas del plan son “NA” o “NR”, o el plan ha presentado los datos de HEDIS pero no los datos de CAHPS (o viceversa), o bien, el plan obtuvo un estado de acreditación de NCQA que no requiere HEDIS. Sin datos informados: el plan no presentó datos u optó por no informar datos públicamente.
6.5 Notificación de clasificaciones finales: 9 de Septiembre Mensaje enviado a: Personal de acreditación y HEDIS, Director Médico y Gerente de Marketing. NCQA informa a los planes sobre los resultados de las clasificaciones de todos los planes, de manera que los planes pueden comenzar a organizar sus actividades de publicidad relacionadas con las clasificaciones.
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NCQA informa a los planes sobre los resultados de las clasificaciones de todos los planes, de manera que los aseguradores pueden planificar la publicidad relacionada con las clasificaciones.
6.6 Clasificaciones de publicaciones del NCQA: 20 de Septiembre NCQA publicará las clasificaciones en el sitio web del NCQA (www.ncqa.org/rankings). Se prohíbe la divulgación de la información hasta las 5 p. m. (hora del Este). Es posible que los planes no publiciten sus clasificaciones antes de esa hora.
6.7 Publicación de las clasificaciones por parte de Consumer Reports: los principios de Octubre Las clasificaciones aparecerán en www.consumerreports.org/health y en la edición de Noviembre de la revista Consumer Reports.
6.8 Fecha de prohibición de divulgación Tenga en cuenta que está terminantemente prohibida la divulgación de los puntajes, las clasificaciones y los datos asociados y no se pueden publicar hasta que las clasificaciones aparezcan en el sitio web de NCQA (www.ncqa.org/rankings) a las 5 p. m. (hora del Este), el 20 de Septiembre del 2012.
7 Información de contacto de las clasificaciones Mesa de ayuda de las Clasificaciones de los planes de seguro de salud de NCQA –
[email protected] – 202-841-5102 Preguntas frecuentes – www.ncqa.org/rankingsinfo Clasificaciones del año pasado – www.ncqa.org/rankingsinfo
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8 Apéndice 8.1 Regiones de los servicios humanos y de salud Id. de la región
Nombre de la región
Estados
1
Boston
Maine, New Hampshire, Vermont, Massachusetts, Rhode Island, Connecticut
2
New York
New York, New Jersey
3
Philadelphia
Pennsylvania, Delaware, Maryland, Washington DC, West Virginia, Virginia
4
Atlanta
Kentucky, North Carolina, South Carolina, Georgia, Florida, Alabama, Mississippi, Tennessee
5
Chicago
Ohio, Indiana, Illinois, Michigan, Wisconsin, Minnesota
6
Dallas
Arkansas, Louisiana, Oklahoma, Texas, New Mexico
7
Kansas City
Iowa, Missouri, Kansas, Nebraska
8
Denver
North Dakota, South Dakota, Colorado, Wyoming, Montana, Utah
9
San Francisco
Nevada, Arizona, California, Hawaii
10
Seattle
Oregon, Washington, Idaho, Alaska
8.2 Listas de indicadores Las siguientes listas incluyen todos los indicadores que se encuentran en la metodología de las Clasificaciones de los planes de seguro de salud de NCQA del 2012–2013, NCQA's Health Insurance Plan Rankings 2012–2013 para cada línea de productos. Estas listas son las mismas que las utilizadas para las clasificaciones 2011-2012, excepto los cambios identificados en la sección 3.1.1: Indicadores de HEDIS incluidos, Section 3.1.1: Indicadores de HEDIS incluidos. La columna Valor indica el valor del artículo (valor máximo = 1) en el cálculo de puntaje general (los indicadores de medición valen una fracción de la medición general). Nota: Los indicadores nuevos y de devolución se encuentran en letra cursiva y destacados en amarillo.
8.2.1 Línea de productos comerciales/privados
PRIVADO/COMERCIAL Nombre del indicador
Nombre de muestra de Internet
Valor
Campo
PUNTAJE DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN DE NCQA (15% DEL PUNTAJE TOTAL) INDICADORES DE SATISFACCIÓN DE CONSUMIDORES (25% DEL PUNTAJE TOTAL)
SATISFACCIÓN DE CONSUMIDORES
Satisfacción de consumidores
Cómo obtener atención médica
Cómo obtener atención médica
Cómo obtener atención médica necesaria: generalmente + siempre
Cómo obtener atención médica fácilmente
1
CAHPS
Cómo obtener atención médica inmediata: generalmente + siempre
Cómo obtener atención médica inmediata
1
CAHPS
10
NCQA's Health Insurance Plan Rankings del 2012–2013 Methodology Overview
11 de julio 2012
PRIVADO/COMERCIAL Nombre del indicador
Nombre de muestra de Internet
Valor
Campo
Satisfacción con los médicos del plan
Satisfacción con los médicos
Eficacia con la que se comunican los médicos: generalmente + siempre
Eficacia con la que se comunican los médicos
1
CAHPS
Calificación del médico personal (9 y 10)
Calificación del médico personal
1
CAHPS
Calificación de especialista (9 y 10)
Calificación de especialistas
1
CAHPS
Calificación de la atención médica general (9 y 10)
Calificación de la atención médica recibida
1
CAHPS
Satisfacción con los servicios del plan
Satisfacción con los servicios del plan de salud
Procesamiento de reclamaciones: generalmente + siempre
Manejo de reclamaciones
1
CAHPS
Calificación general de los planes de salud (9 y 10)
Calificación del plan de salud
1
CAHPS
Servicio de atención al cliente: generalmente + siempre
Servicio de atención al cliente
1
CAHPS
INDICADORES CLÍNICOS (60% DEL PUNTAJE TOTAL)
PREVENCIÓN
Prevención
Controles preventivos de la salud de niños y adolescentes
Niños y adolescentes
Consultas de niños sanos que se realizan en los primeros 15 meses de vida
Consultas de niños sanos, bebés
1
Acceso a HEDIS
Consultas de niños sanos que se realizan en el tercer, cuarto, quinto y sexto año de vida
Consultas de niños sanos, de 3 a 6 años
1
Acceso a HEDIS
Acceso de los niños a médicos de atención primaria: de 7 a 11 años
Acceso para niños de 7 a 11 años
1
Acceso a HEDIS
Consultas de controles preventivos de la salud de adolescentes
Consultas de controles preventivos de la salud de adolescentes
1
Acceso a HEDIS
Estado de vacunación infantil (combo 2)
Vacunaciones tempranas
1
Acceso a HEDIS
Vacunaciones para adolescentes (combo 1)
Vacunaciones para adolescentes
1
Acceso a HEDIS
Control de niños sanos, evaluación de peso, percentil del Índice de Masa Corporal, total
Percentil de IMC para niños y adolescentes
1/3
Evidencia de cobertura de HEDIS
Control de niños sanos, asesoramiento nutricional, total
Asesoramiento nutricional
1/3
Evidencia de cobertura de HEDIS
11
NCQA's Health Insurance Plan Rankings del 2012–2013 Methodology Overview
11 de julio 2012
PRIVADO/COMERCIAL Nombre del indicador
Nombre de muestra de Internet
Control de niños sanos: asesoramiento sobre actividad física, total
Asesoramiento sobre actividad física
Salud reproductiva de las mujeres
Salud reproductiva de las mujeres
Oportunidad prenatal
Valor
Campo
1/3
Evidencia de cobertura de HEDIS
Oportunidad de los controles prenatales
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Atención médica de posparto
Atención médica de posparto
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Examen de detección del cáncer
Examen de detección del cáncer
Examen de detección del cáncer de mama
Examen de detección del cáncer de mama
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Examen de detección del cáncer cervical
Examen de detección del cáncer cervical
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Examen de detección de cáncer colorrectal
Examen de detección de cáncer colorrectal
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
(Sin calificación de subcategorías)
Otros servicios preventivos
Evaluación de IMC en adultos: índice informado
Evaluación de IMC en adultos
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Exámenes de detección de clamidia en mujeres
Examen de detección de clamidia
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Vacunas contra la gripe para adultos de 50 a 64 años
Vacunas contra la gripe
1
Evidencia de cobertura de CAHPS
TRATAMIENTO
Tratamiento
Asma
Asma
Uso de medicamentos adecuados para las personas con asma: de 5 a 11 años
Medicar adecuadamente (de 5 a 11 años)
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Uso de medicamentos adecuados para las personas con asma: de 12 a 18 años
Medicar adecuadamente (de 12 a 18 años)
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
12
NCQA's Health Insurance Plan Rankings del 2012–2013 Methodology Overview
11 de julio 2012
PRIVADO/COMERCIAL Nombre del indicador
Nombre de muestra de Internet
Valor
Uso de medicamentos adecuados para las personas con asma: de 19 a 50 años
Medicar adecuadamente (de 19 a 50 años)
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Uso de medicamentos adecuados para las personas con asma: de 51 a 64 años
Medicar adecuadamente (de 51 a 64 años)
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Atención médica para la diabetes
Diabetes
Control de la presión arterial (< 140/80)
Control de la presión arterial (140/80)
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Control de la presión arterial (< 140/90)
Control de la presión arterial (140/90)
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Exámenes oftalmológicos
Examen de retina
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Detección de HbA1c
Pruebas de glucosa
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Control de HbA1c (malo) (> 9 %) (si es menor, es mejor; invertir antes de usar)
Control de la glucosa
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Detección de LDL-C
Detección del colesterol LDL
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
LDL-C controlado < 100 mg/dl
Control de colesterol LDL
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Monitoreo de nefropatía
Monitoreo de enfermedad renal
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Enfermedad cardíaca
Enfermedad cardíaca
Persistencia del tratamiento del bloqueador beta después de un ataque cardíaco
Bloqueador beta después de un ataque cardíaco
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Cómo controlar la hipertensión arterial
Cómo controlar la hipertensión arterial
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Control del colesterol para pacientes con enfermedades cardiovasculares: detección
Detección del colesterol LDL
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
13
Campo
Evidencia de cobertura de HEDIS
NCQA's Health Insurance Plan Rankings del 2012–2013 Methodology Overview
11 de julio 2012
PRIVADO/COMERCIAL Nombre del indicador
Nombre de muestra de Internet
Control del colesterol para pacientes con enfermedades cardiovasculares: LDL < 100
Control de colesterol LDL
Salud mental y del comportamiento
Salud mental y del comportamiento
Control de medicamentos antidepresivos: fase aguda
Valor
Campo
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Depresión: cumplir con el medicamento durante 12 semanas
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Control de medicamentos antidepresivos: fase de continuación
Depresión: cumplir con el medicamento durante seis meses
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Seguimiento de 7 días después de la enfermedad mental
Seguimiento realizado después de la internación por una enfermedad mental
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Tratamiento para la dependencia del alcohol y las drogas: inicio del tratamiento
Tratamiento para la dependencia del alcohol o las drogas iniciado
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Tratamiento para la dependencia del alcohol y las drogas: compromiso del tratamiento
Dependencia del alcohol o las drogas tratada durante 30 días
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Atención médica de seguimiento para niños con medicamento recetado para el TDAH: inicio
Seguimiento posterior al diagnóstico de TDAH
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Atención de seguimiento para niños con medicamento recetado para el TADH: continuación y mantenimiento
Seguimiento continuo posterior al diagnóstico de TDAH
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
(Sin calificación de subcategorías)
Otros indicadores de tratamiento
Uso de aspirina
Uso de la aspirina
1
Evidencia de cobertura de CAHPS
Evasión del tratamiento con antibióticos en adultos con bronquitis aguda (revisado, no se necesita invertir, mayor es mejor)
Uso adecuado de antibióticos, adultos con bronquitis aguda
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Prueba adecuada para niños con faringitis
Prueba y atención médica adecuada, niños con faringitis
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Terapia de fármaco antirreumático modificador de la enfermedad para la artritis reumatoide
Medicamento para la artritis reumatoide
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
14
NCQA's Health Insurance Plan Rankings del 2012–2013 Methodology Overview
11 de julio 2012
PRIVADO/COMERCIAL Nombre del indicador
Nombre de muestra de Internet
Monitoreo de medicamentos persistentes
Monitoreo de medicamentos esenciales a largo plazo
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Control de farmacoterapia de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): corticosteroides sistémicos
Esteroide posterior a la hospitalización para EPOC aguda
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Control de farmacoterapia de exacerbación de EPOC: broncodilatador
Broncodilatador posterior a la hospitalización por EPOC aguda
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Uso de la espirometría con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Pruebas para EPOC
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Tratamiento adecuado para niños con infección respiratoria superior
Uso adecuado de antibióticos, niños con infección respiratoria superior
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Uso de estudios de imágenes para dolor lumbar
Uso de estudios de imágenes para el dolor lumbar
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
15
Valor
Campo
NCQA's Health Insurance Plan Rankings del 2012–2013 Methodology Overview
11 de julio 2012
8.2.2 Línea de productos de Medicaid
MEDICAID Nombre de muestra de Internet
Descripción
Valor
Campo
PUNTAJE DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN DE NCQA (15% DEL PUNTAJE GENERAL) INDICADORES DE SATISFACCIÓN DE CONSUMIDORES (25% DEL PUNTAJE GENERAL)
SATISFACCIÓN DE CONSUMIDORES
Satisfacción de consumidores
Cómo obtener atención médica
Cómo obtener atención médica
Cómo obtener atención médica necesaria: generalmente + siempre
Cómo obtener atención médica fácilmente
1
CAHPS
Cómo obtener atención médica inmediata: generalmente + siempre
Cómo obtener atención médica inmediata
1
CAHPS
Satisfacción con los médicos del plan
Satisfacción con los médicos
Eficacia con la que se comunican los médicos: generalmente + siempre
Eficacia con la que se comunican los médicos
1
CAHPS
Calificación del médico personal (9 y 10)
Calificación del médico personal
1
CAHPS
Calificación de especialista (9 y 10)
Calificación de especialistas
1
CAHPS
Calificación de la atención médica general (9 y 10)
Calificación de la atención médica recibida
1
CAHPS
Satisfacción con los servicios del plan
Satisfacción con los servicios del plan de salud
Calificación general de los planes de salud (9 y 10)
Calificación del plan de salud
1
CAHPS
INDICADORES CLÍNICOS (60% DEL PUNTAJE GENERAL)
PREVENCIÓN
Prevención
Controles preventivos de la salud de niños y adolescentes
Niños y adolescentes
Consultas de niños sanos que se realizan en los primeros 15 meses de vida
Consultas de niños sanos, bebés
1
Acceso a HEDIS
Consultas de niños sanos que se realizan en el tercer, cuarto, quinto y sexto año de vida
Consultas de niños sanos, de 3 a 6 años
1
Acceso a HEDIS
Acceso de los niños a médicos de atención primaria: de 7 a 11 años
Acceso para niños de 7 a 11 años
1
Acceso a HEDIS
16
NCQA's Health Insurance Plan Rankings del 2012–2013 Methodology Overview
11 de julio 2012
MEDICAID Nombre de muestra de Internet
Descripción
Valor
Campo
Consultas de controles preventivos de la salud de adolescentes
Consultas de controles preventivos de la salud de adolescentes
1
Acceso a HEDIS
Estado de vacunación infantil (combo 2)
Vacunaciones tempranas
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Vacunaciones para adolescentes (combo 1)
Vacunaciones para adolescentes
1
Acceso a HEDIS
Control de niños sanos, evaluación de peso, percentil del Índice de Masa Corporal (IMC), total
Percentil del IMC
1/3
Evidencia de cobertura de HEDIS
Control de niños sanos, asesoramiento nutricional, total
Asesoramiento nutricional
1/3
Evidencia de cobertura de HEDIS
Control de niños sanos: asesoramiento sobre actividad física, total
Asesoramiento sobre actividad física
1/3
Evidencia de cobertura de HEDIS
Salud reproductiva de las mujeres
Salud reproductiva de las mujeres
Oportunidad prenatal
Oportunidad de los controles prenatales
1/2
Acceso a HEDIS
Atención médica de posparto
Atención médica de posparto
1/2
Acceso a HEDIS
Examen de detección del cáncer
Examen de detección del cáncer
Examen de detección del cáncer de mama
Examen de detección del cáncer de mama
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Examen de detección del cáncer cervical
Examen de detección del cáncer cervical
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
(Sin calificación de subcategorías)
Otros servicios preventivos
Evaluación de IMC en adultos: índice informado
Evaluación de IMC en adultos
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
17
NCQA's Health Insurance Plan Rankings del 2012–2013 Methodology Overview
11 de julio 2012
MEDICAID Nombre de muestra de Internet
Descripción
Valor
Campo
Exámenes de detección de clamidia en mujeres
Examen de detección de clamidia
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Prueba de detección precoz de plomo en niños
Exámenes de detección de plomo
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
TRATAMIENTO
Tratamiento
Asma
Asma
Uso de medicamentos adecuados para las personas con asma: de 5 a 11 años
Medicar adecuadamente (de 5 a 11 años)
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Uso de medicamentos adecuados para las personas con asma: de 12 a 18 años
Medicar adecuadamente (de 12 a 18 años)
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Uso de medicamentos adecuados para las personas con asma: de 19 a 50 años
Medicar adecuadamente (de 19 a 50 años)
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Atención médica para la diabetes
Diabetes
Control de la presión arterial (< 140/80)
Control de la presión arterial (140/80)
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Control de la presión arterial (< 140/90)
Control de la presión arterial (140/90)
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Exámenes oftalmológicos
Examen de retina
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Detección de HbA1c
Pruebas de glucosa
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Control de HbA1c (malo) (> 9%) (si es menor, es mejor; invertir antes de usar)
Control de la glucosa
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
18
NCQA's Health Insurance Plan Rankings del 2012–2013 Methodology Overview
11 de julio 2012
MEDICAID Nombre de muestra de Internet
Descripción
Valor
Campo
Pruebas de LDL-C
Detección del colesterol LDL
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
LDL-C controlado < 100 mg/dl
Control de colesterol LDL
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Monitoreo de nefropatía
Monitoreo de enfermedad renal
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Enfermedad cardíaca
Enfermedad cardíaca
Cómo controlar la hipertensión arterial
Cómo controlar la hipertensión arterial
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Detección del control del colesterol para pacientes con enfermedades cardiovasculares
Detección del colesterol LDL
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Control del colesterol para pacientes con enfermedades cardiovasculares: LDL < 100
Control de colesterol LDL
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Ayuda médica para dejar de fumar y uso del tabaco: aconsejar a los fumadores que dejen de fumar
Asesoramiento sobre el hábito de fumar
1/3
CAHPS
Ayuda médica para dejar de fumar y uso del tabaco: estrategias para dejar de fumar
Estrategias para dejar de fumar
1/3
CAHPS
Ayuda médica para dejar de fumar y uso del tabaco: medicamentos para dejar de fumar
Medicamentos para dejar de fumar
1/3
CAHPS
(Sin calificación de subcategorías)
Otros indicadores de tratamiento
Atención médica de seguimiento para niños con medicamento recetado para el TDAH: inicio
Seguimiento posterior al diagnóstico de TDAH
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Atención de seguimiento para niños con medicamento recetado para TDAH: continuación y mantenimiento
Seguimiento continuo posterior al diagnóstico de TDAH
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
19
NCQA's Health Insurance Plan Rankings del 2012–2013 Methodology Overview
11 de julio 2012
MEDICAID Nombre de muestra de Internet
Descripción
Valor
Campo
Evasión del tratamiento con antibióticos en adultos con bronquitis aguda
Uso adecuado de antibióticos, adultos con bronquitis aguda
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Prueba adecuada para niños con faringitis
Prueba y atención médica adecuada, niños con faringitis
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Monitoreo de medicamentos persistentes
Monitoreo de medicamentos esenciales a largo plazo
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Uso de la espirometría con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Pruebas para EPOC
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Tratamiento adecuado para niños con infección respiratoria superior
Uso adecuado de antibióticos, niños con infección respiratoria superior
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Uso de estudios de imágenes para dolor lumbar
Uso de estudios de imágenes para el dolor lumbar
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
20
NCQA's Health Insurance Plan Rankings del 2012–2013 Methodology Overview
11 de julio 2012
8.2.3 Línea de productos de Medicare
MEDICARE Descripción
Nombre de muestra de Internet
Valor
Campo
PUNTAJE DE ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN DE NCQA (15% DEL PUNTAJE GENERAL) INDICADORES DE SATISFACCIÓN DE CONSUMIDORES (25% DEL PUNTAJE GENERAL)
SATISFACCIÓN DE CONSUMIDORES
Satisfacción de consumidores
Cómo obtener atención médica
Cómo obtener atención médica
Cómo obtener atención médica necesaria: generalmente + siempre
Cómo obtener atención médica fácilmente
1
CAHPS
Cómo obtener atención médica inmediata: generalmente + siempre
Cómo obtener atención médica inmediata
1
CAHPS
Satisfacción con los médicos del plan
Satisfacción con los médicos
Eficacia con la que se comunican los médicos: generalmente + siempre
Eficacia con la que se comunican los médicos
1
CAHPS
Calificación del médico personal (9 y 10)
Calificación del médico personal
1
CAHPS
Calificación de especialista (9 y 10)
Calificación de especialistas
1
CAHPS
Calificación de la atención médica general (9 y 10)
Calificación de la atención médica recibida
1
CAHPS
Satisfacción con los servicios del plan
Satisfacción con los servicios del plan de salud
Calificación general de los planes de salud (9 y 10)
Calificación del plan de salud
1
CAHPS
Servicio de atención al cliente: generalmente + siempre
Servicio de atención al cliente
1
CAHPS
INDICADORES CLÍNICOS (60% DEL PUNTAJE GENERAL)
PREVENCIÓN
Prevención
(Sin calificación de subcategorías) Examen de detección del cáncer de mama
Examen de detección del cáncer de mama
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Examen de detección de cáncer colorrectal
Examen de detección de cáncer colorrectal
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Controles de glaucoma
Controles de glaucoma
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
21
NCQA's Health Insurance Plan Rankings del 2012–2013 Methodology Overview
11 de julio 2012
MEDICARE Descripción
Nombre de muestra de Internet
Valor
Campo
Resultados de salud: mental (índice de HOS)
Evaluación del estado de salud mental
1
HOS
Resultados de salud: física (índice de HOS)
Evaluación del estado de salud física
1
HOS
Vacunas contra la gripe
Vacunas contra la gripe
1
CAHPS
Vacunas contra la neumonía
Vacunas contra la neumonía
1
CAHPS
Evaluación de IMC en adultos: índice informado
Evaluación de IMC en adultos
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
TRATAMIENTO
Tratamiento
Diabetes
Diabetes
Control de la presión arterial (< 140/80)
Control de la presión arterial (140/80)
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Control de la presión arterial (< 140/90)
Control de la presión arterial (140/90)
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Exámenes oftalmológicos
Examen de retina
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Detección de HbA1c
Pruebas de glucosa
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Control de HbA1c (malo) (> 9 %) (si es menor, es mejor; invertir antes de usar)
Control de la glucosa
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Pruebas de LDL-C
Detección del colesterol LDL
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
LDL-C controlado < 100 mg/dl
Control de colesterol LDL
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Monitoreo de nefropatía
Monitoreo de enfermedad renal
1/4
Evidencia de cobertura de HEDIS
Enfermedad cardíaca
Enfermedad cardíaca
Cómo controlar la hipertensión arterial
Cómo controlar la hipertensión arterial
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Aconsejar a los fumadores dejar de fumar
Asesoramiento sobre el hábito de fumar
1
CAHPS
22
NCQA's Health Insurance Plan Rankings del 2012–2013 Methodology Overview
11 de julio 2012
MEDICARE Descripción
Nombre de muestra de Internet
Valor
Campo
Control del colesterol para pacientes con enfermedades cardiovasculares: detección
Detección del colesterol LDL
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Control del colesterol para pacientes con enfermedades cardiovasculares: LDL < 100
Control de colesterol LDL
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Salud mental y del comportamiento
Salud mental y del comportamiento
Control de medicamentos antidepresivos: fase aguda
Depresión: cumplir con el medicamento durante 12 semanas
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Control de medicamentos antidepresivos: fase de continuación
Depresión: cumplir con el medicamento durante seis meses
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Seguimiento de 7 días después de la enfermedad mental
Seguimiento realizado después de la internación por una enfermedad mental
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Tratamiento para la dependencia del alcohol y las drogas: inicio del tratamiento
Tratamiento para la dependencia del alcohol o las drogas iniciado
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Tratamiento para la dependencia del alcohol y las drogas: compromiso del tratamiento
Dependencia del alcohol o las drogas tratada durante 30 días
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
(Sin calificación de subcategorías)
Otros indicadores de tratamiento
Control de riesgos de caídas: estrategias
Cómo controlar el riesgo de caídas
1
HOS
Interrelaciones de enfermedades y fármacos potencialmente dañinos en personas de la tercera edad (menor es mejor; invierta antes de usar)
Evitar interacciones entre enfermedades y fármacos dañinos
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Uso de medicamentos de alto riesgo en personas de la tercera edad (menor es mejor; invierta antes de usar)
Evitar medicamentos de alto riesgo
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Terapia de fármaco antirreumático modificador de la enfermedad para la artritis reumatoide
Medicamento para la artritis reumatoide
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Monitoreo de medicamentos persistentes
Monitoreo de medicamentos esenciales a largo plazo
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
23
NCQA's Health Insurance Plan Rankings del 2012–2013 Methodology Overview
11 de julio 2012
MEDICARE Descripción
Nombre de muestra de Internet
Valor
Campo
Control de farmacoterapia de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): corticosteroides sistémicos
Esteroide posterior a la hospitalización para EPOC aguda
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Control de farmacoterapia de exacerbación de EPOC: broncodilatador
Broncodilatador posterior a la hospitalización por EPOC aguda
1/2
Evidencia de cobertura de HEDIS
Examen de osteoporosis en mujeres de edad avanzada
Control de la osteoporosis en mujeres tras una fractura
1
HOS
Control de la osteoporosis en mujeres de edad avanzada
Pruebas de osteoporosis
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Uso de la espirometría con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Pruebas para EPOC
1
Evidencia de cobertura de HEDIS
Incontinencia urinaria
Análisis de la incontinencia urinaria
1
HOS
24