COACHING DIRECTIVO: RAZONAMIENTO MÉDICO Y GESTIÓN, ¿CÓMO RAZONAN LOS MÉDICOS? EXECUTIVE COACHING: MEDICAL REASONING AND MANAGEMENT, HOW DO DOCTORS THINK? Adrián Darío Torres Canales (1) Roberto Barna Juri (2) (1) Dr. © en Gestión Avanzada de Empresas. U. de Lleida, España; Master en Dirección y Organización de Empresas, U. de Lleida, Master in Business Administration, Loyola College University, in Maryland, USA; Mg. En Administración de Empresas, Universidad Alberto Hurtado, Chile. Licenciado en Filosofía, Universidad de Chile.
[email protected] (2) Médico-Cirujano. Fellow in Social Medicine and Epidemiology, Albert Einstein School of Medicine. Académico, Facultad de Medicina, Universidad Diego Portales. Dr. © y DEA en Ciencias de la Educación, Universidad de Sevilla, España. Magister en Políticas Públicas, Universidad de Santiago de Chile. RESUMEN A la luz de los conceptos actuales sobre el
de problemas, un médico que posee
razonamiento
excelencia en la resolución de problemas
clínico
que
utilizan
preferentemente los médicos, se analiza las
clínicos
particularidades de la participación de estos
necesariamente la tendrá en otros dominios.
profesionales en funciones ejecutivas y
Entender la forma en que los médicos
directivas. Se discute
razonan
si
los procesos
en
y
su
organizan
especialidad,
el
no
conocimiento
mentales involucrados en el razonamiento
permitiría generar mejores programas de
clínico,
utilizan
educación continua y formación en áreas no
habitualmente para la toma de decisiones en
clínicas, y especialmente en su preparación y
la función asistencial, serían
evaluación para la función directiva superior.
que
los
médicos
pertinentes,
suficientes o extrapolables a otros ámbitos, especialmente
a
la
función
directiva.
Palabras
claves:
Razonamiento
clínico,
Considerando aportes de la investigación
función directiva, toma de decisiones, teoría
cognitiva y educacional, que señala que no
de los scripts.
existirían habilidades generales de resolución 62
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
In light of the current concepts on clinical
En
las
instituciones
de
salud,
reasoning mostly used by doctors, the
tradicionalmente los cargos directivos son
idiosyncrasies of the participation of these
ejercidos,
professionals in executive and managerial
profesionales de la salud, y hasta hace no
functions are analyzed. It is also discussed
muchas
whether or not the mental processes
médicos (ver Cuadro 1).
preferentemente
décadas,
por
hegemonizadas
por
involved in clinical reasoning usually used by doctors when making decisions in their
Cuadro 1: Directores médicos en hospitales
health care function would be relevant,
Número de Directores Médicos en los Hospitales de Chile año 2013
sufficient or transferred to other areas, particularly
the
executive
function.
Considering contributions from cognitive and educational research, which indicate that there
are
no
general
N° de Hospitales
Director Médico
Director No médico
180
178
2
(Elaboración propia en base a datos del Minsal)
problem-solving
abilities, a doctor who excels in solving
A pesar que en los últimos años los cargos
clinical problems within his or her field will
directivos superiores y medios, muchos de
not necessarily do so in other areas.
ellos concursados través del Sistema de Alta
Understanding the way doctors think and
Dirección Pública, se han ido abriendo a
organize knowledge will allow for generating
profesionales no sanitarios, persiste una
better continuing education and training
tradición y tendencia que hace acceder a
programs
and,
estos cargos a los profesionales de la salud,
particularly, for preparing and evaluating
basados especialmente en su conocimiento
them for superior executive functions.
de las particularidades y especificidades de
in
non-clinical
areas
esta industria. También es tradicional que a Keywords: Clinical Reasoning, Executive
estos cargos accedan profesionales que han
Function, Decision Making, Script Theory.
sido exitosos en el mundo clínico, como especialistas destacados en el ámbito clínico.
63
Las preguntas que nos formulamos son: ¿el
dirigirse hacia la organización de
éxito en la profesión desde el mundo clínico,
conocimientos. Entender la forma en que los
habilita un éxito en la función directiva?; ¿el
médicos
tipo de pensamiento o razonamiento que
conocimiento debiera considerarse en la
utilizan los profesionales de la salud, puede
generación de programas de enseñanza-
hacer prever un desempeño similar en el
aprendizaje en ámbitos no clínicos, incluidos
ámbito directivo?; ¿qué características del
los de la gestión.
razonan
y
los
organizan
el
razonamiento clínico debiéramos considerar al momento de diseñar programas o
PRIMACÍA DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO
estrategias de formación o de apoyo a los
La formación del médico involucra, por sobre
profesionales de la salud que desempeñan
la
funciones de dirección y administración en
aprendizaje
instituciones de salud?.
concepto que, sin embargo, aún no cuenta
acumulación de
de
conocimientos,
competencias
el
clínicas,
con un consenso general (Gormaz, 2012). RAZONAMIENTO MÉDICO Y SU FUNCIÓN EN EL ÁMBITO DE LA GESTIÓN De acuerdo a distintos estudios consultados, los médicos utilizan en la toma de decisiones clínicas
un
modelo
basado
en
el
reconocimiento de patrones (Klein, 1999). Ellos reconocen que una situación clínica corresponde a un patrón particular, y basado en éste toman decisiones. Frecuentemente este proceso de toma de decisiones no es consciente, actuando de acuerdo a un patrón en respuesta a la situación que se enfrenta (Del Mar, 2006). Esto tiene importantes implicancias para la formación continua de los médicos, especialmente de aquellos que están en una etapa media o avanzada de su vida laboral, donde la atención debiera
Epstein (2007, p. 387) definió la competencia clínica como “el uso habitual y juicioso de la comunicación,
del
conocimiento,
las
habilidades técnicas, el razonamiento clínico, las emociones, los valores y la capacidad de reflexión en la práctica diaria, que es realizada para el beneficio de los individuos y de las comunidades que el médico sirve”. Por su parte, la competencia está representada también por la capacidad de resolver problemas
ambiguos
e
indefinidos,
la
tolerancia a la incertidumbre y por la capacidad
de
tomar
decisiones
aún
disponiendo de información limitada (Tardif, 2006). 64
El
razonamiento
clínico
(RC)
es
la
Durante mucho tiempo se pensó que el
competencia transversal central para el
razonamiento clínico que utilizan los médicos
médico. Se entiende por tal al conjunto de
expertos, era una habilidad extrínseca y de
procesos mentales mediante los cuales el
uso general y que por tanto, las personas
médico plantea un diagnóstico y decide los
que tenían esta habilidad la podían utilizar
planes de manejo y el pronóstico en un caso
para resolver problemas de toda índole. De
particular (Norman, 2000).
acuerdo a este postulado, un individuo aplicaría el RC en forma permanente,
El RC es contenido dependiente, o sea, el
inconsciente e independiente del contenido
tener un RC competente no es generalizable
del problema a resolver, considerando por
a toda situación clínica (Elstein, 2009). De
tanto el RC una facultad mental per sé (Van
esta manera, un médico competente en su
del Vleuten, 1996).
especialidad, no necesariamente lo es en otra especialidad; tampoco el poseer un
Por tanto, un médico competente sería capaz
conocimiento cabal de una especialidad es
de desenvolverse en forma eficaz en
suficiente para obtener un RC competente.
situaciones correspondientes a su práctica
La capacidad de RC está relacionada con la
profesional (Brailowsky, 2001), tanto en
capacidad del médico para organizar sus
situaciones que son habituales a su práctica
conocimientos (Brailowsky, 2001).
como frente a problemas ambiguos o mal definidos, que requieren tolerancia a la
La investigación cognitiva moderna y la
incertidumbre y
tomar decisiones con
investigación educacional señalan que no
información limitada (Tardif, 2006).
existen habilidades generales de resolución de problemas. Incluso médicos expertos son
La investigación educativa, presenta dos
muy malos generalizando sus habilidades
grandes
diagnósticas más allá de su limitado dominio
investigación:
(Regehr, 1994).
analítica que busca relaciones causales y la
tendencias
perspectiva
la
o
perspectivas
perspectiva
hermenéutica
de
empírico
que
busca
interpretar y comprender los procesos de enseñanza-aprendizaje (Sandin, 2003). 65
Para
investigar
acerca
de
cómo
se
médicos entre médicos que inician su
desarrollan los aprendizajes complejos, como
formación de
especialidad y
lo es el RC, la perspectiva hermenéutica y la
señalan que éstos son mejores en los
teoría constructivista ofrecen un marco
residentes que en los expertos, lo que está
teórico adecuado para elaborar explicaciones
en contradicción con el nivel de desempeño
acerca de cómo se va desarrollando la
profesional de ambos. A este fenómeno se le
competencia del médico (Schön, 1983).
ha
denominado
“efecto
expertos,
intermedio”
(Schmidt & Rikers, 2007). Considerando que el desempeño de un médico,
mejora con la experiencia y la
De los resultados obtenidos en los estudios
práctica clínica, adquiriendo mayores niveles
se puede inferir que la experticia de los
de eficacia o experticia (Norman, 2006),
médicos requiere de capacidades adicionales
diversos estudios se han centrado en indagar
a la adquisición de conocimientos puros, las
las características
cuales
diferenciadoras entre
estarían y
relacionadas la
utilización
con
la
de
los
expertos y novatos o principiantes. Dichos
movilización
estudios han mostrado que la mayor
conocimientos (Gormaz y Brailovsky, 2012).
diferencia entre expertos y novatos radica en la precisión diagnóstica (Chiniara, 2009). En cambio, no se han demostrado diferencias entre novatos y expertos en otros aspectos como la velocidad del razonamiento, el número
de
diagnósticos
diferenciales
considerados o la calidad del procesamiento de la información (Elstein, 1978).
la
diferencia
entre
expertos
médicos
organizarían
estructuras
de
conocimientos formadas por información sobre enfermedades que incluyen a lo menos datos sobre signos y síntomas relevantes. (Schmidt, Norman & Bolshulzen, 1990).
Diversas hipótesis investigativas señalaban que
¿CÓMO ORGANIZAN LOS MÉDICOS SUS CONOCIMIENTOS? De acuerdo a la Teoría de Scripts, los
y
principiantes estarían en el contenido del conocimiento médico. Sin embargo, los resultados de mediciones de conocimientos
Se define un script o guión como una estructura de conocimientos organizados específicamente eventos
para
(Nendaz,
ciertas
Charlin,
tareas
o
Leblanc
&
Bordage, 2005). Un script permite entender 66
una situación familiar cualquiera y anticipar
Esto tiene importantes implicancias para la
acontecimientos esperables; de esta manera
formación
son unidades de organización de la memoria
especialmente de aquellos que están en una
y permiten la construcción de modelos
etapa media o avanzada de su vida laboral,
mentales (Schraw, 2006).
donde la atención debiera dirigirse hacia la
continua
de
los
médicos,
organización de los conocimientos. Los “Illness Scripts” (IS) o guiones de enfermedades son utilizados para categorizar
Entender la forma en que los médicos
el cuadro clínico en estudio y para guiar la
razonan y organizan el conocimiento debiera
toma de decisiones (Schmidt & Bolshulzen,
considerarse en la generación de programas
1993). De esta manera, el conocimiento
de enseñanza-aprendizaje en ámbitos no
clínico es principalmente guardado en la
clínicos.
memoria como historias o guiones y no como una
colección
de
hechos
abstractos
(Norman, 2005).
BIBLIOGRAFÍA 1. BRAILOWSKY,
C.
(2001).
Measurement of clinical reflective CONCLUSIONES
capacity early in training as a
De acuerdo a lo anterior, los médicos utilizan
predictor
of
clinical
reasoning
en la toma de decisiones clínicas un modelo
performance at the end of residency:
basado en el reconocimiento de patrones
an experimental study on the script
(Klein, 1999).
concordance
test.
Medical
Education. 35: 430-436. Ellos reconocen que una situación clínica
2. CHINIARA, G. (2009) Modeling and
corresponde a un patrón particular, y basado
Measuring Situation Awareness in
en éste toman decisiones.
Medicine: A conceptual framework and an Empirical Study. Master
Frecuentemente, este proceso de toma de
Thesis
in
decisiones no es consciente, actuando de
Education.
acuerdo a un patrón en respuesta a la
Chicago.
Health University
Professions of
Illinois.
situación que se enfrenta (Del Mar, 2006). 67
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