Revista Colombiana de Anestesiología ISSN: 0120-3347 [email protected] Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación Colombia

Mejía Galeano, Carlos Drogas inotrópicas en el nuevo milenio Revista Colombiana de Anestesiología, vol. XXVIII, núm. 2, 2000 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación Bogotá, Colombia

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Drogas inotrópicas en el nuevo milenio Carlos Mejía Galeano* RESUMEN En este artículo el autor hace una breve reseña sobre los conocimientos actuales en receptores catecolamínicos y su mecanismo de desensibilización. Luego se hace un análisis detallado sobre los inotrópicos en uso en la actualidad, sus mecanismos de acción y la respuesta del organismo a ellos y sus principales efectos colaterales. Palabras claves: Inotrópicos –Drogas Vasoactivas–

SUMMARY In this paper a brief description is make of the actual knowledge of cathecolamine receptors and its mechanisms of desensibilization. Detailed analysis of inotropics in use at the moment is described and mechanism of action and response of the body to them and the principal collateral effects. Keys Words: Inotropics - Cardiotonic drugs El inicio de un nuevo milenio ha estado marcado no solo por la nostalgia de lo dejado atrás, sino por la expectativa de lo que vendrá en los próximos años. Es indudable que para la medicina, los hallazgos de la biología molecular marcarán los grandes avances de este periodo y llevarán el hombre a fronteras insospechables aún para las generaciones actuales, educadas en un mundo en el que aparentemente todo es posible. Todo, es solo cuestión de tiempo. Uno de los tópicos que avanza cada día más, es el de la medicina crítica y en ese entorno, el tema de las drogas vasoactivas es quizás uno de los que más ha progresado y de los que más se puede esperar en desarrollos futuros. Al revisar las drogas de las que en la actualidad se dispone, es preciso recordar que al utilizar una droga no solo se debe tener claro sus efectos benéficos, sino de igual forma, aquellos efectos colaterales que en muchos casos y horas después, hacen fracasar una terapia inicialmente exitosa. Sin embargo antes de profundizar en el tema es conveniente revisar rápidamente el estado actual del conocimiento sobre receptores.

RECEPTORES CATECOLAMÍNICOS Si bien es cierto que han quedado atrás los estudios de Ahlquist y su descripción de receptores alfa y beta, y los análisis de diferentes autores que definen los receptores hasta hoy descritos, también lo es que los grandes avances de la última década se han realizado al interior de la célula, revelando complejas reacciones enzimáticas y sentando las bases de los futuros inotrópicos1,2. Siendo claro que el hombre como ser biológico no abandonará en los próximos siglos su capacidad de respuesta por medio de receptores situados en la membrana celular, también es claro que la medicina como invención de los hombres se alejará cada vez más de la utilización de drogas estimulantes de estos receptores y progresivamente utilizará drogas cuyo sitio de acción será el interior de la célula y la manipulación de complejos

sistemas enzimáticos (ejemplo de lo cual ya tenemos en la actualidad con los inhibidores de fosfodiesterasa – INFD o los sensibilizadores al calcio) que permitirá incrementar la fosforilación en la membrana mitocondrial, aumentar la cantidad de calcio dispuesta por el retículo sarcoplásmico o toda una serie de posibilidades que los desarrollos futuros mostrarán. Receptores Alfa. Los receptores α1 se encuentran a nivel post-sináptico y su efecto básico a todos los niveles se encuentra descrito como de vasoconstricción, teniendo una especial sensibilidad a la noradrenalina y en menor escala a la adrenalina. También se han descrito receptores α2 en el área post-sináptica, con una menor especificidad por la noradrenalina y su estimulación también incrementa las resistencias vasculares sistémicas (RVS). El receptor α2 también se encuentra descrito en el área presináptica y su papel básico es el de retroalimentar negativamente la célula, controlando y modulando la liberación de noradrenalina e impidiendo que se perpetúe el estímulo. También como en el anterior, presenta una mayor afinidad por la noradrenalina. Para los receptores α no se encuentran descritos mecanismos de desensibilización. Receptores Beta. Encontrados ampliamente en todas las estructuras del organismo, se hallan clasificados en receptores β1 y β2 e involucrados en una gran gama de funciones como la actividad cardiaca, reactividad bronquial y uterina, liberación de insulina, gluconeogénesis, agregación plaquetaria, metabolismo del calcio y otras funciones de tipo metabólico. En cuanto a su afinidad, se ha descrito un inotrópico sintético, el isoproterenol, como la droga con un mayor perfil estimulante, seguida de sus estimulantes naturales, la adrenalina y la noradrenalina. Se puede esquematizar esta respuesta de la siguiente manera. Receptores β1: isoproterenol > adrenalina = noradrenalina Receptores β2: isoproterenol > adrenalina > noradrenalina Los receptores β1 son de amplio predominio cardíaco encontrándose en una relación de 80% a 20% con respecto a los β2. Sin embargo en pacientes con falla cardiaca esta relación puede cambiar a 60% - 40%, y en estos casos los β2 adquieren una gran importancia inotrópica. En cuanto al fenómeno de desensibilización este ha sido estudiado, encontrándose que sólo se da para los receptores β1 y que existen dos posibilidades: A) Una desensibilización aguda, que se presenta en todos los pacientes sometidos a un estímulo catecolamínico súbito y que lleva a que al cabo de unos pocos minutos disminuya la intensidad de la respuesta inicial. Este es un mecanismo de aparente protección celular inmediata y se presenta incluso en las personas sanas. Es mediado por un incremento en los niveles de proteína Gi (que es inhibitoria para la producción de adenil ciclasa, que a su vez es la que B) La desensibilización crónica (down regulation) se inicia la producción de AMPc ). presenta en pacientes con patología de larga evolución (o también en aquellos pacientes críticamente enfermos sometidos a tratamientos por más de 8 horas con estimulantes β), que progresivamente van disminuyendo la cantidad disponible de receptores β1, en un fenómeno que puede ser muy local o generalizado (del órgano afectado o parte de este) como es el caso de pacientes con hipertensión pulmonar y falla derecha en los cuales se

encuentra que la población β1 del ventrículo derecho ha cambiado mientras que en el ventrículo izquierdo se mantiene la distribución normal y el caso de los pacientes con miocardiopatía dilatada en fase terminal en la cual se encuentra afectado todo el órgano. Esta respuesta es mediada por una disminución en los niveles intracelulares de mRNA que a su vez conlleva a una disminución en la síntesis de receptores. En cuanto a los receptores β2, la población total aparentemente no se encuentran afectada por este mecanismo, pero si se encuentra una elevación en los niveles de proteína Gi lo que lleva a un desacoplamiento de la adenil ciclasa. Pueden entonces resumirse los hallazgos de la desensibilización (down regulation) a nivel de receptores en falla cardiaca de la siguiente manera: 1.

Disminución de la población de receptores β1

2.

Desacople de la respuesta de la adenil ciclasa en los β2

3.

Disminución de los niveles de adenil ciclasa

4.

Incremento en los niveles de proteína Gi

Se ha encontrado que el tratamiento con beta-bloqueadores en pacientes con falla cardiaca puede incrementar la población de los β1 , y una supresión súbita de estas drogas crea un periodo de óptima respuesta inotrópica y cronotrópica que puede ser utilizado para situaciones como cirugía en pacientes con patología cardiaca compleja como la miocardiopatía dilatada.3,4,5 Receptores Dopa (DA). La evidencia actual confirma la presencia de dos tipos de receptores de este tipo. Los DA1 se encuentran en la mayor parte de los lechos vasculares (esplácnicos, musculares, renales, coronarios, cerebrales) y su estímulo genera como respuesta vasodilatación de estos lechos sanguíneos. Los receptores DA2 se encuentran en todas las terminaciones presinápticas del sistema nervioso autónomo y su estimulación ocasiona inhibición de la liberación de noradrenalina. AGENTES INOTRÓPICOS POSITIVOS La siguiente es una tabla que resume la actual clasificación de drogas inotrópicas: I.

AMINAS SIMPATICOMIMÉTICAS

A. CATECOLAMINAS 1. Adrenalina 2. Noradrenalina 3. Dobutamina 4. Dopamina 5. Dopexamina 6. Isoproterenol 7. Fenoldopan B. NO CATECOLAMINAS 1. Efedrina 2. Neosinefrina 3. Metaraminol 4. Fenilefrina 5. Metoxamina

II. INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA III

(INFD)

1. Amrinone 2. Milrinone 3. Vesnarinone III. DROGAS CALCIO-SENSIBILIZADORAS 1. 2.

Pimobendan Levosimendan

3. 4.

Sulmazole Simendan

IV. CALCIO V. DIGITÁLICOS VI. HORMONA TIROIDEA VII.

SOLUCIÓN POLARIZANTE

ADRENALINA Es quizás la única droga del armamentario actual que ha superado la prueba del tiempo, y su utilización no sólo no ha disminuido sino por el contrario hoy es la droga de elección inicial de los protocolos de muchos grupos a nivel mundial. Es de fácil manejo, abundante, económica, con efectos predecibles y es el inotrópico natural más abundante del organismo. Sus principales sitios de acción son en su orden los receptores β1 , β2 y α1 . Modula la actividad crono e inotrópica cardiaca, el tono vasomotor, libera plasminógeno, aumenta la agregación plaquetaria, es broncodilatadora y es responsable de la mayor parte de la respuesta endocrina desencadenada por el estrés. Cuando se administra a dosis de 0.01 a 0.04 µg/kg/min su efecto sobre el incremento en el índice cardiaco oscila entre el 5 y el 22%, no incrementando la frecuencia cardiaca de forma importante y en todo caso siendo menos taquicardizante que la dobutamina a dosis equivalentes. En pacientes con hipertensión pulmonar se indica su manejo a través de una línea auricular izquierda (en el caso de cirugía cardiaca) o a través de la línea distal del catéter de arteria pulmonar. Su mecanismo por estímulo directo sobre los receptores de membrana, lleva a que en un futuro y en la medida en que surjan nuevas alternativas intracelulares, su uso pueda decaer; sin embargo no existe ninguna duda que es el inotrópico más importante que existe en la actualidad. Se debe ser en extremo cuidadoso en su utilización en pacientes con isquemia de miocardio ya que no solo incrementa el consumo de O2 sino que puede ser muy arritmogénica. La administración de megadosis no encuentra acogida en la actualidad debido a la alta mortalidad y sus efectos colaterales sobre el sistema renal.6,7

NORADRENALINA Es indudable que los últimos cinco años han resucitado una droga que durante más de dos décadas estuvo prácticamente proscrita del manejo del paciente crítico. El cambio de las poblaciones de receptores en pacientes con falla cardiaca crónica (ICC) que lleva a un mejor perfil de los receptores β2 y α1, le confieren un perfil que le permite un excelente desempeño en pacientes críticos.

De igual forma estudios recientes demuestran como a dosis de 0.5 a 1.0 µg/kg/min ejerce un excelente incremento en la presión de perfusión sin afectar la circulación coronaria o renal. Es de especial ayuda en pacientes con bajas RVS como las que se presentan en shock séptico, anafilaxia, emergencia de bombas de extracórporea, estados de depleción de catecolaminas y pacientes en ICC que presentan niveles de noradrenalina bajos. A dosis superiores disminuye el flujo sanguíneo renal y puede afectar esta función; sin embargo otros estudios sugieren que el administrarla en conjunto con dopamina a dosis de 1.0 a 2.0 µg/kg/min contrarresta este efecto y permite su utilización sin compromiso de la circulación renal. Por su escaso efecto β, prácticamente no altera la frecuencia cardiaca.

DOBUTAMINA Es la amina sintética más utilizada en la actualidad. Químicamente se encuentra emparentada con el isoproterenol y su uso se ha popularizado en especial en los últimos diez años. Su presentación química formada por una mezcla racemica de dos isómeros le permite estimular con su forma dextro los receptores β y con su forma levo los receptores α2 lo cual explica su efecto inodilatador. Su estímulo β incrementa el gasto cardíaco al aumentar la frecuencia y mejorar la función inotrópica. Si a lo anterior se le combina la disminución en la postcarga originada por su estímulo α2, crea todo lo anterior un escenario adecuado que explica los excelentes resultados obtenidos en muchos pacientes. El hecho de actuar sobre receptores de pared explica el incremento en el consumo de O2 y la taquicardia, superior a la ocasionada por drogas como la adrenalina o la misma dopamina, sin embargo a dosis bajas (5 µg/kg/min) aumenta el gasto cardíaco sin aumentar la frecuencia. La dosificación a dosis macro (superiores a 15 µg/kg/min) en pacientes críticos lo único que ha demostrado es un incremento en la mortalidad. En el marco actual, en el cual la mejor protección renal es una adecuada función hemodinámica, se convierte en una de las armas más poderosas como protector renal al lado de los INFD. Con su uso continuado se desarrolla desensibilización de los receptores y un cambio a INFD puede revertir estos efectos. El hecho de ser un estimulante de receptores llevará posiblemente a una disminución de su uso en el futuro como inotrópico, sin embargo es muy posible que continúe siendo la mejor ayuda en el desarrollo de las pruebas de esfuerzo para la búsqueda de isquemia de miocardio y la posibilidad de convertirse en un “entrenador cardíaco” para pacientes con ICC que deban ser sometidos a cirugía. Se recomienda su utilización a dosis de 5 – 15 µg/kg/min.8,9,10,11

DOPAMINA Habiendo sido el inotrópico más utilizado en la década del 80 a escala mundial, es indudable que su uso en la actualidad ha decaído dramáticamente. Su acción se extiende de manera directa sobre los tres tipos de receptores enumerados anteriormente; sin embargo su mayor afinidad se presenta por los receptores DA1 los

cuales estimula a dosis que oscilan entre 0.5 y 3.0 µg/kg/min, y los DA2 los cuales estimula a dosis entre 0.2 y 0.4 µg/kg/min. Al estimular los receptores DA2 inhibe la liberación de noradrenalina a nivel periférico presináptico, y el estímulo DA1 incrementa el flujo sanguíneo renal, modulando la distribución corticomedular de este y ejerciendo escaso efecto sobre el gasto cardíaco. Su infusión a estas dosis puede incrementar la diúresis, la natriúresis, sin mejorar el aclaramiento plasmático de creatinina; por lo cual su efecto protector renal en la actualidad es polémico y revaluado por muchos autores, siendo desplazada por otras drogas con un espectro sobre el gasto cardíaco diferente. En cuanto a su estímulo sobre receptores β1, α1 y α2, este se realiza a dosis superiores a 3.0 µg/kg/min, encontrándose que a dosis superiores a 6.0 µg/kg/min sus efectos sobre el consumo de O2 cardiaco y los trastornos del ritmo que induce, hacen de ella una droga poco atractiva en el manejo del paciente crítico. Se debe recordar que su mecanismo de acción depende de los niveles de noradrenalina endógena y esto puede limitar su efectividad; en especial en pacientes críticos, en malas condiciones o con cuadros de ICC en los cuales existe depleción de los niveles de este neurotransmisor. La dopamina no presenta efectos sobre los receptores β2. Es muy factible entonces, que en un futuro no muy lejano desaparezca definitivamente del armamentario farmacológico.12,13

DOPEXAMINA Es un análogo sintético de la dopamina, sin ningún efecto sobre los receptores a pero con una especial afinidad por los β2 (100:1 con respecto a los β1) y los DA1 . Sus efectos clínicos son semejantes a los de los inodilatadores disminuyendo la postcarga pero aumentando de forma muy importante la frecuencia cardiaca, disminuye las resistencias pulmonares e incrementa la diúresis. Tiene un especial efecto vasodilatador sobre los lechos sanguíneos esplácnicos, convirtiéndose en una esperanzadora alternativa en el manejo de pacientes con catástrofes abdominales. Es una droga que puede clasificarse por sus efectos, como intermedia entre la dopamina y la dobutamina y sus efectos inodilatadores son inferiores a los de los INFD III. Se recomienda utilizarla a dosis entre 1.0 y 4.0 µg/kg/min, sin embargo por encima de estas dosis la taquicardia que induce es muy importante, pudiendo desencadenar peligrosos trastornos de arritmias ventriculares.13

ISOPROTERENOL Esta amina sintética es un poderoso agonista β inespecifico, sin efectos α. Esta característica lo convierte en el más poderoso estimulante β1 basándose la mayor parte de su efecto sobre el índice cardíaco en la taquicardia que induce. Presenta también un excelente efecto dilatador sobre los lechos pulmonares. Diversos estudios en personas sanas, encontraron que puede aumentar la frecuencia cardiaca hasta en un 97% sin alterar la presión arterial. Obviamente los incrementos en el consumo de O2 miocárdico son muy importantes, lo que lo hace una mala elección en pacientes con fondo isquémico. Su efecto sobre los lechos pulmonares y la frecuencia cardiaca llevan a recomendarlo en pacientes con hipertensión pulmonar, trasplante cardíaco y bradicardias severas. Sin embargo su costo metabólico es tan elevado que ha llevado a que prácticamente desaparezca su utilización y es factible que también figure en los próximos años dentro

del grupo de inotrópicos extinguidos. Se recomiendas utilizarlo a dosis de 0.02 µg/kg/min.

FENOLDOPAM Es un agonista DA1 puro con un efecto dilatador selectivo sobre la vasculatura coronaria, renal, mesentérica y periférica. Inicialmente se esperaba que se convirtiera en la alternativa definitiva en protección renal en reemplazo de la dopamina, sin embargo sus efectos no van más allá de los ya descritos para la dopamina como son un incremento en el flujo sanguíneo renal, aumento en el volumen urinario y en la excreción de sodio. En esa medida como protector renal, presenta prácticamente el mismo perfil de la dopamina y aparentemente no existe ninguna ventaja en su utilización. Se le ha encontrado un especial beneficio en el tratamiento de pacientes con hipertensión arterial, ayudando a controlar de manera muy importante las cifras tensionales utilizándolo sólo o como complemento de otros vasodilatadores. No presenta efectos inotrópicos cardiacos ni actúa sobre la musculatura lisa bronquial. No cruza la barrera hematoencefálica y por lo tanto no presenta los efectos de náusea y vómito que puede llegar a producir la dopamina. Se recomienda su uso a dosis entre 0.5 y 1.5 µg/kg/min.

ESTIMULANTES A NO CATECOLAMÍNICOS Esta definición engloba toda esa serie de drogas utilizadas a diario para elevar temporalmente la presión arterial de los pacientes. Se puede afirmar que no existe una ventaja importante de una droga con respecto a las otras y en general se caracterizan por estimular receptores α1 y α2 generando incrementos en el tono del músculo liso-vascular y creando vasoconstricción temporal. Se ha encontrado que existe una distribución de receptores α1 en la vasculatura coronaria y α2 en la vasculatura periférica, preferencialmente en pequeñas arteriolas. Prácticamente no tienen efecto inotrópico y la mejoría que se aprecia en el estado hemodinámico cuando se utilizan, se deriva del incremento en el aporte de O2 al miocardio y posiblemente por una alteración local en el mecanismo de la autorregulación.

AMRINONE Unido al milrinone, este par de INFD III han cambiado por completo los esquemas y la concepción general del manejo inotrópico. Se puede afirmar sin ninguna duda que son el mayor avance en esta área en los últimos veinte años. Son el prototipo de drogas en las cuales se abandono el estímulo de receptores y se adentró en la manipulación enzimática al interior de la célula. Para revisar su mecanismo de acción se debe recordar que existen tres tipos de isoenzimas del tipo de las fosfodiesterasas que intervienen en la hidrólisis de los llamados nucleotidos cíclicos (GMPC, AMPC) responsables del inicio del proceso de fosforilación y por lo tanto de la activación de otras sustancias como la protein-kinasa. Las fosfodiesterasas I y II son aparentemente inespecíficas pero la fosfodiesterasa III es específica del AMPC y los INFD III impiden que esta enzima degrade el AMPC a 5'-AMP (que es un metabolito inactivo) y con ello mantiene y eleva sus niveles aumentando la reserva energética de la célula para los procesos de liberación y recaptación del calcio.

Al no utilizar receptores, sus efectos no son alterados por los fenómenos de desensibilización (down regulation) analizados anteriormente y que sí alteran la respuesta a drogas con estímulo sobre estos. De igual forma el uso simultáneo de este tipo de drogas con otras como la dobutamina o la adrenalina permite potenciar sus efectos y en este caso si se puede afirmar que existe sinergismo cuando se emplean estas mezclas de drogas; y no lo que ocurre cuando se utilizan, por ejemplo un par de estimulantes β, que lo único que hacen es competir por el receptor. El efecto inotrópico unido a la disminución de las resistencias periféricas tanto sistémicas como pulmonares (aparentemente al inducir la liberación de óxido nítrico) los ubica en ese moderno contexto de drogas inodilatadoras. Presenta muy poco efecto sobre la frecuencia cardiaca y prácticamente desaparecen los efectos arritmogénicos que se observan con los estimulantes β. También incrementan la sensibilidad de las proteínas contráctiles al calcio. Por sus efectos sobre las RVS y la mejoría en la función miocárdica presenta un excelente efecto lusiotrópico mejorando la relajación diastólica. Su utilización presenta incrementos en el índice cardíaco que pueden oscilar entre un 40% a un 60%. Pueden alterar la relación ventilación-perfusión al inhibir el mecanismo de vasoconstricción hipóxica. Incrementa el flujo a través de la arteria mamaria interna en pacientes con revascularización coronaria y aparentemente previene el espasmo coronario. Al igual que el milrinone, aumenta la entrega periférica de O2 a los tejidos en pacientes críticos, disminuyendo la mortalidad. Esta droga solo debe ser utilizada en pacientes hospitalizados y no debe ser administrada de forma ambulatoria a pacientes con ICC o cardiopatías en fase terminal. Se recomienda su administración a dosis de 10 µg/kg/min con un bolo inicial de 0.75 mg/kg en áreas de hospitalización, y 1.0 – 2.0 mg/kg cuando se utiliza en áreas quirúrgicas, en especial en pacientes con patología cardiovascular en cirugía cardiaca. Se aprecia que su efecto dilatador periférico puede ser más marcado en los periodos inmediatos postbomba de extracórporea. Como resumen se puede afirmar que los INFD III han abierto el camino de una nueva concepción en el manejo inotrópico y dejaran de ser una alternativa para convertirse en las drogas de primera elección en el tratamiento de la gran mayoría de pacientes en dificultades hemodinámicas, como ya de hecho lo son en un gran número de protocolos en el mundo.15,16,17

MILRINONE Compañero de la anterior, es una droga relativamente más nueva y de un gran auge en la actualidad. Es 15-30 veces más potente que el amrinone e induce menor trombocitopenia; sin embargo sus efectos en general son sensiblemente iguales a los descritos para el amrinone. A dosis equivalentes es más arritmogénico que el amrinone y en especial cuando se superan los límites de los 50 µg/kg. Se recomienda utilizarlo a dosis de 0.3 - 0.5 µg/kg/min con una dosis de carga inicial de 50 µg/kg. Como el anterior, no debe ser utilizado en pacientes que no se encuentren

hospitalizados.18

VESNARINONE Es el único INFD III en presentación oral y recomendado para administración en pacientes no hospitalizados. Su mecanismo de acción no sólo se lleva a cabo por la inhibición de la fosfodiesterasa III sino que también actúa sobre la membrana sarcolemica alterando los voltajes en los canales Na-K. ¡Semejante al digital, la única droga inotrópica que en la actualidad se suministra para pacientes no hospitalizados! Este último efecto aparentemente explica la prolongación del potencial de acción, efecto no visto con los otros INFD III, y que puede explicar la diferencia en la mortalidad encontrada con respecto a los pacientes tratados con milrinone y amrinone en su uso en forma prolongada. La neutrópenia es el efecto colateral más grave que induce luego de unos meses de tratamiento, y puede llegar a ser tan importante que obligue a su suspensión o a tomar medidas alternas. Se recomienda administrarlo a dosis de 40-60 mg/día.19

DROGAS CALCIO-SENSIBILIZADORAS Este nuevo grupo de drogas que es muy posible gane en importancia en los próximos años, se caracteriza por actuar sobre las proteínas contráctiles aumentando la afinidad de los miofilamentos por el calcio. El levosimendan es quizás el más estudiado y conocido. Esta droga se une directamente a la troponina C en un efecto que es altamente dependiente de los niveles de calcio intracelular. De igual forma abre los canales de K llevando con ello a vasodilatar los vasos sanguíneos coronarios. Aparentemente no demanda incrementos adicionales en el consumo de O2, mejorando la fuerza de la contracción ventricular y con ello la función sistólica. Sin embargo aún no es muy claro su efecto sobre la fase de relajación diastólica, siendo este punto el más importante a dilucidar en los próximos años, ya que si sus efectos sobre la diástole no son benéficos o incluso adversos, esto llevaría a apagar las expectativas actuales.20,21

CALCIO No se puede olvidar que todos los esfuerzos que se hacen para mejorar la función hemodinámica de un paciente confluyen a un solo sitio: La disponibilidad de calcio para el funcionamiento celular. Sin embargo es claro que la hipocalcemia como patología causante de estados de bajo gasto cardíaco tampoco es frecuente. Es posible que pacientes ancianos o neonatos sean un grupo más susceptible, como también lo es que algunas enfermedades pueden llevar a severos trastornos electrolíticos que podrían influir sobre los niveles de calcio, pero lo que si es claro es que son muy pocas las situaciones en las cuales la administración de sales de calcio cambie dramáticamente el rumbo hemodinámico de un paciente. En el caso de la función hemodinámica, el calcio influye sobre los mecanismos de contracción de la célula cardiaca y sobre el tono de la vasculatura periférica, siendo este último, el efecto clínico que habitualmente se observa cuando se suministra calcio a un paciente. No es claro el afirmar que suministrar calcio a un paciente influirá en los minutos

siguientes sobre su función celular miocárdica, pero lo que sí se observa es un fenómeno de vasoconstricción periférica que de forma temporal y efímera incrementa los niveles de presión arterial y durante periodos muy cortos (de unos pocos minutos) puede presentar incrementos en el gasto cardiaco. Otro punto interesante es la interacción que se presenta en la utilización de calcio y los inotrópicos. Algunos estudios han demostrado que la administración de este elemento puede inhibir o disminuir la respuesta a inotrópicos como la adrenalina o la dobutamina. Esta inhibición no se presenta cuando se está utilizando INFD III. Aparentemente la falta de respuesta que se presenta cuando se emplean estimulantes β en presencia del calcio puede ser derivada de una inhibición directa de este sobre la adenil ciclasa. En resumen no existe una recomendación para el manejo del calcio como inotrópico o como ayuda en estados de bajo gasto, excepto en aquellos casos en los cuales específicamente la hipocalcemia sea importante como en pacientes politrasfundidos, enfermedades catastróficas en extremos de la vida, emergencia de bombas de extracórporea o trastornos severos en los cuales se hallen involucradas hormonas paratiroideas, tiroideas, vit D ó calcitonina. Cuando se va a utilizar, se recomienda una dosis de 10 mg/kg de cloruro de calcio seguidos de una infusión de 20 µg/kg/min por un periodo de 24 a 48 horas. Esta droga no debe ser administrada por líneas periféricas.22,23

DIGITÁLICOS La verdadera fortaleza de los digitálicos como la digoxina en el tratamiento de la ICC y estados de bajo gasto, reside en que aún es la única droga aceptada mundialmente para ser empleada de forma ambulatoria. Su efecto se presenta sobre los canales de Na-Ca incrementando la disponibilidad de este último a nivel intracelular, lo que a su vez genera una importante mejoría en el acortamiento de la fibra miocárdica y en la fuerza de la contracción ventricular, sin aumentar de forma sensible el consumo de O2 miocárdico. La administración de 1 mg de digoxina reportará importantes beneficios en el plazo de 2 horas sobre la función cardiaca. Más que una droga de acción inmediata intraoperatoria, se debe ver como una excelente ayuda en la preparación de pacientes con falla cardiaca para cirugía y un soporte indudable en el postoperatorio.

HORMONA TIROIDEA Son conocidos los efectos depresores cardiovasculares ocasionados por el hipotiroidismo. De igual forma se ha descrito la aparición de un síndrome de enfermedad tiroidea (sick euthyroid syndrome) con aparente función tiroidea normal y que se presenta en pacientes críticos, emaciados por enfermedades crónicas o en los días siguientes a la cirugía cardiaca con circulación extracórporea y que se caracteriza por una disminución en los niveles circulantes de T3 y niveles normales de T4. Algunos estudios han demostrado que el suministrar hormona tiroidea en este tipo de pacientes, disminuye las necesidades de inotrópicos, aumenta la fuerza de la contracción y mejora la fracción de eyección. Sin embargo otros estudios no han demostrado esos mismos resultados, lo que lleva a que aún no se tenga un concepto claro sobre si se debe de utilizar o no rutinariamente en especial en cirugía cardiaca. Es importante anotar que en aquellos

pacientes que se encuentren recibiendo

bloqueadores de canal del calcio, estas drogas interfieren con las acciones de T3 . Cuando se dispone de la presentación venosa se recomienda la administración de 2 µg/hora por un periodo de 24 a 48 horas. También se puede administrar un suplemento oral en los ocho días previos a la cirugía.24,25

SOLUCIÓN POLARIZANTE A pesar de no figurar aún en los grandes textos, no es posible ignorar el enorme auge que día a día toma el manejo de la solución polarizante (GIK) como complemento inotrópico y antiarrítmico en los pacientes con falla cardiaca o enfermedad isquémica aguda. Sus efectos dependen de un incremento en los niveles de glucógeno (esencial en condiciones anaeróbicas) lo que permite mantener niveles adecuados de ATP como sustrato energético. También ayuda a la esterificación de los ácidos grasos libres con lo cual disminuye la toxicidad celular de estos. Se recomienda utilizar una mezcla de DAD 33% con 80 meq de K y 1 unidad de insulina por Kg para cada 1000 cc de solución. Se infunde a razón de 1 cc/kg/hora y debe efectuarse control horario de la glicemia. Aparentemente los efectos son más importantes en la medida que se administre por lo menos 24 horas previo el momento de cirugía y se mantenga por lo menos 48 horas después del acto quirúrgico.26,27,28,29,30,31,32 En la actualidad se encuentra en desarrollo un gran estudio multicéntrico internacional para analizar su efecto en el infarto agudo de miocardio.

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