COMISION NACIONAL DE ARBITRAJE MEDICO

LAUDO ! "

EMITIDO EN EL JUICIO ARBITRAL PROMOVIDO POR #

JULIA VERGARA BONFIL VS. $%& ' &

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO

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MEXICO, D.F. OCTUBRE, 2007 R12-CONAMED-POPSecc.-7.5.1-21/Rev.03

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EXPEDIENTE N°502/06

JULIA VERGARA BONFIL VS. INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO EXPEDIENTE N° 502/06

En México, Distrito Federal, a veintiséis de octubre de dos mil siete, vistos los autos para resolver el juicio arbitral indicado al rubro, por la vía de ARBITRAJE EN ESTRICTO DERECHO, Y RESULTANDO I.- La actora presentó queja en contra del demandado, señalando en síntesis: •

El día 10 fue atropellada, sufrió fractura expuesta de cúbito y radio izquierdos, por lo que el 17 de septiembre de 2003, en el Servicio de Traumatología del Hospital Regional “1° de Octubre”, le colocaron fijadores externos a fin de reducir la fractura, dándola de alta el día 19, con indicación de continuar su tratamiento por Consulta Externa.

•

Por no presentar mejoría, el 10 de febrero de 2004, le retiraron los fijadores externos y le colocaron injerto autólogo por presencia de pseudoartrosis, dándola de alta una semana después.

•

Fue sometida a tercera cirugía el 14 de mayo de 2004, ya que los resultados de la segunda no fueron los esperados por lisis del injerto; se procedió a otra toma y colocación de nuevo injerto, así como colocación de clavo de Steimann centromedular en el cúbito.

•

Se programó para cuarta cirugía, la cual fue diferida hasta en tres ocasiones, solicitándole al médico tratante explicación de ese hecho, recomendando éste, que la cirugía podría ser realizada únicamente con fines estéticos, pues la función de la muñeca tenía pérdida en un aproximado de 47.5%, dictaminado por el Servicio de Medicina del Trabajo.

II.- El demandado presentó expediente clínico e informes médicos en los que señaló en síntesis: Informe Dr. Ignacio Bermúdez Martínez, Jefe del Servicio de Ortopedia del Hospital Regional “1° de Octubre” del ISSSTE. Paciente femenino de 61 años, con antecedente de accidente automovilístico, (atropellada el 10 de septiembre de 2003), sufrió fractura distal del cúbito y radio expuesta y

multifragmentaria izquierda. 2/41

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Tratamiento (17 de septiembre), se efectuó osteosíntesis mediante colocación de fijador externo, debido a que evolucionó con retardo en la consolidación, el 10 de febrero de 2004, se efectuó aplicación de injerto óseo autólogo tomado de cresta ilíaca, por continuar con pseudoartrosis y deformidad, el 14 de mayo se retiró el fijador externo, se efectuó reducción abierta y fijación mediante clavillos de Kirshner y un clavo de Steimann en cúbito, evolucionó con consolidación del cúbito y persistió pseudoartrosis del radio. Condiciones actuales: hay dolor de moderada intensidad, deformidad por desviación cubital de la muñeca, disminución de la potencia muscular (3), flexión de 20 grados y dorsal de 25, se propone a la paciente intervención quirúrgica consistente en retiro del clavo de Steimann, operación de Darrach y aporte osteogénico en radio, con objeto de lograr mejoría estética y funcional de la muñeca, en cuanto la paciente y sus familiares lo decidan, se enviará a su Clínica de adscripción, con cita abierta. Diagnóstico: secuelas de fractura expuesta multifragmentaria distal en radio y cúbito izquierdo. Pseudoartrosis de radio, pérdida del ángulo biestiloideo; disminución de la potencia muscular y de arcos de movilidad. Informe Dr. Rodolfo Rodríguez Guillén, Médico Adscrito al Servicio de Ortopedia del Hospital Regional “1° de Octubre” del ISSSTE. Paciente femenino de 61 años, portadora de osteoporosis severa, haber sido atropellada el 10 de septiembre de 2003, lo que ocasionó fractura expuesta multifragmentaria de muñeca izquierda, ingresó a esta Unidad en donde se realiza tratamiento de colocación de fijadores externos y reducción cerrada el 17 de septiembre de 2005, se explicó a la paciente de la severidad de su fractura y su pronóstico, evolucionó en forma desfavorable con retardo de la consolidación y limitación funcional, por lo que se decidió su manejo con tratamiento quirúrgico recolocando el fijador externo y aporte óseo o colocación de injerto el 10 de febrero de 2004, no aceptando en forma adecuada el injerto, por la mala calidad ósea, se manejó con terapia física con evolución desfavorable, se propuso intentar nuevo manejo quirúrgico, pero la paciente solicitó cambio de médico para su atención, por lo que en la actualidad está siendo atendida por el Dr. Ignacio Bermúdez Martínez, Jefe del Servicio, haciendo énfasis en que el pronóstico es desfavorable desde su inicio.

III.- Se llevó a efecto audiencia de conciliación no llegaron a un convenio y se sometieron al arbitraje.

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IV.- En el compromiso arbitral fijaron como objeto del arbitraje: •

Establecer, si “EL PRESTADOR DEL SERVICIO MEDICO”, actuó o no, con negligencia, impericia o dolo, en la atención proporcionada a la paciente.

•

Determinar, si “EL PRESTADOR DEL SERVICIO MEDICO”, por la atención que estima irregular “LA INCONFORME ”, en términos de ley, en especial a lo previsto por los artículos 1915, 2108, 2109, 2110 Código Civil Federal, deberá acceder a lo pretendido en su escrito de queja y que consiste en que el ISSSTE le otorgue una indemnización.

•

Establecer si, por el contrario, “EL PRESTADOR DEL SERVICIO MEDICO”, actuó correctamente en la atención brindada; o el efecto adverso que presentó la paciente, no guarda relación de causa efecto con la atención que le brindó; y por ello debe ser absuelto del cumplimiento y pago de la prestación reclamada.

V.- Las partes ofrecieron pruebas y el demandado presentó alegatos por escrito. En razón de lo anterior es procedente dictar laudo. CONSIDERANDO I.- Esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico, está facultada para conocer y resolver el presente juicio arbitral en términos de los artículos 1°, 2°, 4°, fracciones III y V y 11°, fracciones I, V, IX, X, XI y XII de su Decreto de Creación, 1°, 8°, 10, 22, 23, 34, 35, 36, 37, 47, 48, 73, 74, 76, 78, de su Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial, en relación con los artículos 609, 610, 611, 612, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 628, 631, del Código de Procedimientos Civiles para el Distrito Federal. II.- RESUMEN CLINICO Expediente clínico, Hospital Regional “1º de Octubre”, ISSSTE. 10 de septiembre de 2003, 21:00 horas, Urgencias: Femenina de 59 años de edad, sufrió caída sobre su brazo izquierdo, refiere haber sido atropellada por vehículo. Impresión diagnóstica fractura expuesta de brazo. Se solicita radiografía y valoración por Ortopedia. 4/41

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10 de septiembre de 2003, Ortopedia: Exploración física: mano izquierda con herida de aproximadamente dos centímetros, deformidad de la muñeca, limitación de los arcos de movilidad, dolor a la palpación, sin datos de compromiso neurovascular importante. Radiografía: trazo de fractura multifragmentado radio y cúbito izquierdos. Impresión diagnóstica: fractura radiocubital izquierda, Frykman VIII. Plan: se ingresa para antibióticoterapia y probable tratamiento quirúrgico. 22:50 horas, nota de valoración, Urgencias, Adultos: Refiere dolor importante a nivel de miembro torácico izquierdo. Niega pérdida del estado de despierto, cefalea, diplopía, alteraciones neurosensoriales así como paresia o parestesias. Consciente, tranquila, cooperadora, Glasgow 15, cráneo normocéfalo, sin endo ni exostosis. Se realiza exploración neurológica completa, funciones cerebrales superiores, pares craneales sin alteraciones, funciones cerebelosas en parámetros normales. Extremidades con fuerza, reflejos osteotendinosos, sensibilidad y tono en parámetros normales. Miembro torácico derecho con férula dorsal de reposo, con flexión de antebrazo. Dedos con llenado capilar de un segundo, sin parestesias o disestesia, movilización completa. Sin alteración neurológica, con fractura expuesta radiocubital, con tratamiento antibiótico. Pendiente de pasar a piso de Traumatología y Ortopedia para reducción abierta. 10 de septiembre de 2003: Radiografía anteroposterior y lateral de muñeca izquierda con lesión ósea en radio metafisiaria distal multifragmentada y cúbito multifragmentado. Impresión diagnóstica: fractura de Barton izquierda, expuesta grado I. Plan: se realiza lavado con solución 5 litros, se coloca gasa con isodine. Exámenes preoperatorios, valoración por Anestesiología, se solicita quirófano, a realizar reducción cerrada y ligamentotaxis con clavos Steinmann bajo el principio del tirante. Pronóstico reservado miembro superior izquierdo, puede tener muchas secuelas ya que el trazo de fractura es intra-articular y está multifragmentado. Complicaciones: artrosis postraumática, infección de la herida. 11 de septiembre de 2003, 11:00 horas, nota de evolución, Urgencias Adultos: Frecuencia cardiaca 70 por minuto, frecuencia respiratoria 16 por minuto, tensión arterial 120/70, temperatura 36° C. Miembro torácico izquierdo sin datos 5/41

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de compromiso neuro-vascular. Adecuada evolución, sin fiebre, se agrega ceftriaxona al tratamiento. Pendiente de subir a piso de Traumatología y Ortopedia. Ortopedia: Presenta vendaje de Jones con férula de reposo. No se aprecia compromiso neuro-vascular distal. Indicaciones: Dieta para hipertensa, solución fisiológica, metamizol, ranitidina, paracetamol, clindamicina. 9:55 horas: Se aplicó toxoide tetánico por Medicina Preventiva. 12 de septiembre de 2003, Ortopedia: Fractura de Colles izquierda expuesta grado I. Continúa mismo manejo. 11:15 horas, nota de evolución Urgencias Adultos: Se refiere asintomática. Miembro torácico izquierdo sin compromiso neuro-vascular, llenado capilar un segundo. Sube a piso de Traumatología y Ortopedia. 13 de septiembre de 2003, Ortopedia: Tranquila, signos vitales dentro de parámetros normales. Miembro torácico izquierdo con vendaje de Jones, sin compromiso

neuro-vascular,

pendiente

de

tratamiento

quirúrgico.

14

de

septiembre de 2003, Ortopedia: Continúa mismo manejo. 15 de septiembre de 2003, valoración de riesgo quirúrgico, Medicina Interna: Tensión arterial 130/80, frecuencia respiratoria 18 por minuto, frecuencia cardiaca 87 por minuto, temperatura 36.7° C. Antecedentes de importancia: osteoporosis grave, manejo calcitriol y calcio efervescente, diagnóstico reciente de hiperuricemia, control con halopurinol. Aparato de yeso en miembro superior izquierdo, llenado capilar y sensibilidad en parámetros normales. Laboratorio: glucosa 117. Electrocardiograma: ritmo sinusal, frecuencia 72 por minuto, eje eléctrico a 45 grados aproximadamente, ondas P, segmento PR, QRS normales, sin alteraciones del segmento ST, no trastornos del ritmo o conducción. Radiografía de tórax: de mala técnica, tejidos blandos aparentemente normales, estructuras óseas con descalcificación generalizada. Riesgo quirúrgico ASA: II. Solicitar biometría hemática.

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17 de septiembre de 2003, Ortopedia, nota postoperatoria: Impresión diagnóstica: fractura de muñeca izquierda. Cirugía programada y realizada: reducción cerrada y colocación de fijador externo. Sin complicaciones a anestesia general. Hoja de operaciones: Operación proyectada: reducción cerrada y colocación de fijador externo. Descripción: bajo anestesia general inhalatoria balanceada, se realiza asepsia y antisepsia de la región de axila hasta mano izquierda con yodopovidona, se colocan campos estériles, se procede a realizar isquemia con venda de Esmarch, se realiza incisión de la base del segundo metacarpiano y en el tercero de aproximadamente 1 cm, se coloca pin con perforador en la base del segundo y tercer metacarpianos, se realiza 15 aproximadamente (sic) de los primeros pines, otras dos incisiones sobre el radio, se perfora y se coloca pin con perforador, previa tracción de muñeca, se colocó fijador externo y se ajustaron las tuercas, se tomó control radiográfico, se observó adecuada distracción de la fractura, por lo que se procedió a cierre de la herida con nylon 2 ceros, puntos simples, se colocaron gasas estériles y se pasó a recuperación. Signos vitales estables. 18 de septiembre de 2003, Hoja de egreso hospitalario: Por adecuada evolución del posquirúrgico se da de alta. Diagnóstico definitivo: fractura de muñeca izquierda, expuesta grado I. Tratamiento quirúrgico: reducción cerrada y colocación de fijador externo. Recomendaciones de salida: cita abierta a Urgencias, dicloxacilina, piroxicam, cuidados de la herida. 21 de septiembre de 2003, 21:45 horas, hoja de Urgencias, Hospital Regional “1° de Octubre”: Niega crónico degenerativos y alérgicos. Se refiere iniciar hoy con elevación térmica no cuantificada dolor en miembro torácico izquierdo en sitio de herida quirúrgica, con antecedente de fractura de muñeca con reducción cerrada y colocación de fijador externo (17 de septiembre 2003), egreso (18 de septiembre de 2003).

Consciente, febril (temperatura 39º C), edema de miembro

torácico izquierdo, dolor en sitio de herida quirúrgica, llenado capilar 4 segundos, cardiopulmonar sin compromiso. Impresión diagnóstica: reducción cerrada de fractura de muñeca, síndrome febril. Se solicita valoración por Ortopedia. 7/41

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Ortopedia (nota sin fecha, ni hora): Antecedente de fractura expuesta de muñeca izquierda hace 10 días, tres días de postoperatorio de colocación de fijador externo, egresada asintomática; el día de hoy refiere aumento de temperatura, aumento de volumen en mano izquierda, dolor a la palpación, ligero eritema. Cuadro faríngeo activo. Diagnóstico: infección de herida quirúrgica. Plan: ayuno, solución mixta 1,000 cc para vena permeable, metamizol, ceftriaxona, captopril, clindamicina 300 mg cada 8 horas. Se interna a cargo de Ortopedia, 22 de septiembre de 2003, nota de Ortopedia: Exploración física: mano izquierda con fijador externo, sin datos de exudado o sangrado, sin compromiso neuro-vascular. Abdomen doloroso en marco cólico, timpanismo, peristalsis aumentada, sin datos de peritonitis. Síndrome infeccioso gastrointestinal, que puede manejarse ambulatoriamente con las siguientes medidas: ciprofloxacina, butilhioscina, piroxicam. Control en su Unidad de Medicina Familiar, acudir el día de su cita a Consulta Externa de Ortopedia. 10 de octubre de 2003, Ortopedia: Postoperada de ligamentotaxis de muñeca izquierda, un mes de evolución; sin datos de infección, radiografía con reducción aceptable, cita en un mes con radiografía de control. 30 de octubre de 2003, reporte de laboratorio Glucosa 85, creatinina 0.7, ácido úrico 7.6, hemoglobina 13.6, hematocrito 40.7, plaquetas 207,000. Reacciones febriles negativas, examen general de orina en parámetros normales. 4 de noviembre de 2003, referencia de la Clínica de Medicina Familiar “Azcapotzalco” al Servicio de Ortopedia del Hospital Regional “1º de Octubre” del ISSSTE: Acude a consulta para continuar tratamiento por fractura expuesta grado I izquierda. Diagnóstico y causas que motivan referencia: fractura expuesta grado I izquierda, continuación de manejo. 7 de noviembre de 2003, Ortopedia: Postoperada de muñeca izquierda, dos meses de evolución. En vías de consolidación. Plan: Cita en un mes con radiografías de control. 5 de diciembre de 2003, Ortopedia: Con limitación de los arcos de movilidad, no datos de infección. Plan: antiinflamatorios no esteroideos, radiografía. 8/41

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2 de enero de 2004, Ortopedia: Con fijador externo, no hay compromiso neuro-vascular, herida limpia sin exudado. Plan: continúa con fijador externo, cita en un mes. 20 de enero de 2004, Ortopedia: Actualmente con deformidad, dolor y pérdida ósea. Plan: se prepara para tratamiento quirúrgico. 9 de febrero de 2004, valoración preoperatoria, Medicina Interna: Tensión arterial 150/85, frecuencia cardiaca 90 por minuto. Buen estado general. Cardiopulmonar sin compromiso. Refiere cifras de tensión arterial ambulatorias normales. Riesgo quirúrgico ASA II. 10 de febrero de 2004, hoja de operaciones: Diagnóstico pre y postoperatorio: retardo en la consolidación de radio derecho. Operación proyectada: colocación de injerto óseo y fijador externo. Operación realizada: osteotomía en cúbito, colocación de injerto en radio y osteosíntesis. Descripción de la operación: paciente en decúbito dorsal, se realiza bloqueo axilar, se realiza lavado en región de cresta ilíaca y mano hasta axila izquierda con yodopovidona, se colocan campos estériles, se realiza incisión de 4 centímetros en el borde anterior de cresta ilíaca con segundo bisturí se profundiza hasta hueso y se desperiostiza, se realiza osteotomía con cincel y se toma injerto de cresta ilíaca de 2x2 y se coloca cera para hueso, cierre por planos con vicryl y nylon en piel; en muñeca realiza incisión de 1.5 cm en borde antero-lateral del cúbito, con segundo bisturí se profundiza hasta hueso, se realiza osteotomía de cúbito, se realiza cierre por planos hasta piel con nylon de 3 ceros, se realiza otra incisión en borde antero-lateral del radio, de 4 centímetros, con segundo bisturí se profundiza hasta hueso del cual se retira fibrosis y se desperiostiza hasta identificar trazo de fractura, se retira el hueso con bordes esclerosos y se libera conducto centro medular, se coloca clavo de Kirschner de 0.2, de la apófisis estiloides del radio hacia el conducto medular, atravesando el trazo de fractura, se toma control radiográfico, se observa adecuada colocación de injerto y la alineación de la fractura, por ello se procede al cierre por planos hasta piel. Se colocan gasas estériles y fijador externo dando posición con flexión de muñeca y desviación 9/41

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cubital; pasa a recuperación, no hay accidentes ni incidentes, tiempo de isquemia: una hora 30 minutos con venda de Esmarch. 10 de febrero de 2004, nota postoperatoria: Cirugía programada y realizada: osteotomía de cúbito, colocación de injerto. No hay complicaciones ni incidentes transoperatorios. Toma de injerto de cresta ilíaca izquierda. 12 de febrero de 2004, Ortopedia: Tranquila, signos vitales dentro de parámetros normales, muñeca sin datos de infección ni de sangrado, sin compromiso neuro-vascular, sin datos de lesión nerviosa. Se valora su egreso. 13 de febrero de 2004, Ortopedia: Fractura alineada, sin datos de infección, dedos móviles con adecuado llenado capilar, sin datos de compromiso neuro-vascular distal. 14 de febrero de 2004, Ortopedia: Herida quirúrgica sin datos de infección. 15 de febrero de 2004, Ortopedia: Herida quirúrgica limpia, seca, sin datos de infección. Continúa mismo manejo. 16 de febrero de 2004, hoja de egreso hospitalario: Evolución satisfactoria, sin datos de infección en herida quirúrgica. Se decide su egreso para control por Consulta Externa. Alta de Ortopedia, cita a Consulta Externa, dicloxacilina, diclofenaco, cita abierta a Urgencias. 27 de febrero de 2004, Traumatología y Ortopedia Postoperada de fractura de muñeca izquierda. Sin edema, sin compromiso neuro-vascular, movilidad adecuada. Plan: radiografías de control, antiinflamatorios. 26 de marzo de 2004, Ortopedia: Cinco semanas de evolución, dolor de la muñeca inmovilizada, la radiografía no muestra consolidación aún, movilidad de dedos íntegra; requiere continuar inmovilizada tres semanas más, cita en tres semanas para retiro de yeso e inicio de rehabilitación. 16 de abril de 2004, Ortopedia: Ocho semanas de evolución, aún inmovilizada, dolor en muñeca, cita para nuevo control radiográfico. Radiografía muestra: fractura desplazada, aún insuficiente. Migración clavillo de Kirschner. Cita en una semana. Valorar retiro de inmovilización. 16 de abril de 2004, Ortopedia: Se retira inmovilización. Inicio de terapia física.

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21 de abril de 2004, referencia de la Clínica de Medicina Familiar “Azcapotzalco” al Servicio de Rehabilitación del Hospital Regional “1º de Octubre” del ISSSTE: Acude para ser manejada en Rehabilitación por fractura radiocubital izquierda, con retardo en la consolidación, deformidad y desviación radial +20°. Actualmente estable, asintomática. Exploración física: cardiopulmonar sin alteraciones; vendaje en mano izquierda, también presenta deformidad y desviación +20 grados. Diagnósticos y causas que motivan la referencia: fractura radiocubital izquierda con retraso en la consolidación, deformidad y desviación +20 grados. 23 de abril de 2004, Ortopedia: Se coloca férula funcional. 7 de mayo de 2004, referencia de la Clínica “Azcapotzalco” al Servicio de Ortopedia del Hospital “Tacuba” del ISSSTE: Antecedente de fractura en región distal muñeca izquierda, hace aproximadamente 9 meses, fue atendida en el Hospital “1º de Octubre” sin que se obtuviera buen resultado, pues no consolidó adecuadamente la fractura, quedando con deformidad; fue intervenida por primera ocasión el 17 de septiembre de 2003, reintervenida el 10 de noviembre de 2004 para injerto de hueso, no consolida adecuadamente la fractura, por lo que es programada nuevamente para cirugía; la paciente se encuentra temerosa por lo que solicita otra valoración. Tensión arterial 150/90, frecuencia cardiaca 66 por minuto, frecuencia respiratoria 18 por minuto. Se le observa muñeca izquierda con deformidad (++), con limitación de su funcionalidad, dolor local (++) a la digitopresión. Tratamiento: diclofenaco 1x2, calcio 1x1. Diagnóstico: secuelas de fractura antigua, sin adecuada consolidación, con deformidad y limitación de la función. 12 de mayo de 2004, 16:21 horas, hoja de Urgencias, Ortopedia: Presenta dolor y dificultad para la movilidad de muñeca izquierda. Exploración física: miembro torácico izquierdo con férula de reposo, arcos de movilidad limitados, articulación de muñeca deforme, fuerza no valorable, sin compromiso neurovascular distal. Se revisan radiografías anteroposterior y lateral de muñeca, observándose trazo de fractura a nivel metafisario de radio, desplazada, 11/41

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cabalgada

con

datos

notables

de

osteopenia.

Impresión

diagnóstica:

pseudoartrosis de muñeca izquierda. Plan: ingresa a Ortopedia para tratamiento quirúrgico. 12 de mayo de 2004, nota de ingreso al servicio de Ortopedia: Se revisan radiografías

anteroposterior y

lateral de muñeca

izquierda,

se

observa

desplazamiento total de radio, cabalgada a nivel de metáfisis distal, se observa además, trazo de fractura a nivel de la metáfisis del cúbito angulada. Impresión diagnóstica: pseudoartrosis de radio izquierdo. Plan: tratamiento quirúrgico con colocación de placa de reconstrucción de cinco orificios de 2.7 para reducción abierta y osteosíntesis. Reporte de exámenes de laboratorio: Hemoglobina 12.8: hematocrito 38.8; plaquetas 205,000; glucosa 73, creatinina 0.59, urea 0.39. 13 de mayo de 2004, nota de Ortopedia: Diagnóstico: pseudoartrosis de muñeca izquierda. No puede flexionar los dedos sobre la mano. Deformidad en muñeca, desviación cubital con imposibilidad para la flexión completa de los dedos, sin compromiso neuro-vascular, fuerza muscular disminuida 3/5. La paciente está programada para intervención quirúrgica. 14 de mayo de 2004, nota prequirúrgica: Radiografías muestran datos de retraso en la consolidación de la fractura de radio. Impresión diagnóstica: pseudoartrosis de muñeca izquierda. Plan: se colocará placa metálica e injerto óseo de cresta ilíaca. Hoja de operaciones: Diagnóstico pre y postquirúrgico: pseudoartrosis de muñeca izquierda. Operación proyectada: reducción abierta y osteosíntesis. Operación realizada: reducción abierta, colocación de injerto y fijación percutánea. Descripción: previa asepsia y antisepsia del miembro torácico izquierdo y región de cresta ilíaca derecha, en posición de decúbito dorsal, bajo anestesia general, se realiza incisión sobre foco fracturario a nivel del cúbito, realizando abordaje lateral de aproximadamente 5 centímetros, se localiza foco fracturario, se realiza permeabilización de conducto medular y se coloca clavo de Steinmann 3/32, se realiza reducción del trazo de fractura, se realiza abordaje del foco fracturario de radio, se localiza foco de fractura, se desperiostiza, coloca 12/41

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bloque de injerto proveniente de cresta ilíaca, se realiza fijación con dos clavos de Kirschner 0.062, se cierran las heridas, nylon 3-0, se coloca férula de reposo. Pasa a la sala de recuperación con signos vitales estables. Nota postquirúrgica: Diagnóstico pre y postquirúrgico: pseudoartrosis de muñeca izquierda. Cirugía realizada: reducción abierta, colocación de injerto y fijación percutánea. Se realiza cirugía sin accidentes ni incidentes. 15 de mayo de 2004, nota de Ortopedia: Refiere poco dolor, sin fiebre. Miembro torácico izquierdo con férula de reposo, herida quirúrgica no valorable en este momento, no se aprecian datos de edema ni compromiso neuro-vascular. 16 de mayo

de 2004, Ortopedia:

Refiere dolor en

muñeca, estable,

no

complicaciones. Se continúa mismo manejo. 17 de mayo de 2004, Ortopedia: Refiere dolor leve en región de muñeca izquierda a los movimientos involuntarios mientras duerme. Apósito en región de la muñeca izquierda; sin datos de sangrado activo, sin datos de infección. 18 de mayo de 2004, Ortopedia: Refiere dolor en mano izquierda y muñeca, sin más alteraciones; dolor leve en cadera derecha. Herida quirúrgica con salida de material serohemático escaso, no fétido, bordes afrontados. Evolucionando favorablemente. Continúa manejo establecido. 19 de mayo de 2004, Ortopedia: Refiere dolor en muñeca y mano izquierdas. Movilidad en dedos completa, edema (+), salida de clavillos, sin alteraciones, no datos de compromiso neuro-vascular. Egreso en breve. 20 de mayo de 2004, Ortopedia: Herida quirúrgica sin alteraciones; estable, continúa con analgesia y manejo establecido. 21 de mayo de 2004, Hoja de egreso hospitalario: Evolución favorable, previa valoración por médico tratante se decide su egreso. Indicaciones: dicloxacilina, paracetamol, cuidados del yeso, cita en dos semanas, cita abierta a Urgencias. 3 de junio de 2004, Ortopedia: Refiere dolor ocasional e inflamación del primer dedo. Exploración física: dedos con movimientos activos, sin edema y

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llenado capilar inmediato. Continuará con aparato de yeso por 2 a 4 semanas más. Cita a la consulta externa de Ortopedia en tres semanas. Diclofenaco. 16 de junio de 2004, Ortopedia: Cuatro semanas de evolución. Actualmente con aparato de yeso braquipalmar, movilidad de los dedos conservada, cita en una semana para radiografías. 24 de junio de 2004, Ortopedia: Seis semanas de evolución. Radiografía: se observa callo óseo adecuado. No datos de pseudoartrosis o falta de consolidación. Se retiran clavos usados como férula. 30 de junio de 2004, nota de ingreso a Rehabilitación: Exploración física: mano izquierda con trofismo disminuido en antebrazo, deformidad en tenedor, con desviación radial, arcos de movilidad pasiva incompletos, arcos de movilidad activa: pronación completa, supinación 0, flexión 20°, extensión 30°, reflejos osteotendinosos evocables; EMM para hombro y codo 4-5, carpo, dedos en 3-5, dentro del rango de movilidad. Dolor a nivel de cicatrices quirúrgicas. Radiografía del 26 de junio de 2004 con fractura distal multifragmentada, con falta de consolidación y trazo de fractura distal de cúbito, transversa con falta de consolidación, generalizada, diagnóstica:

disminución presencia

de

pseudoartrosis

del

espacio

material

de

radiocubital

articular

radiocubital,

osteosíntesis izquierda,

osteopenia

(clavos).

secuelas

de

Impresión fractura

multifragmentada radiocubital izquierda. Plan: cita el 2 de agosto, valorada hoy por médico especialista (Ortopedia), con indicación de espera para inicio de rehabilitación. 14 de julio de 2004, 10:30 horas, Ortopedia: Actualmente con deformidad en muñeca izquierda por edema, arcos de movilidad limitados en 80%, fuerza muscular disminuida. Radiografía: se aprecia colapso de metáfisis con injerto integrado y pérdida del ángulo biestiloideo, osteopenia generalizada de carpo y metacarpos, así como de metáfisis distal del radio. Plan: rehabilitación activa, piroxicam. Cita en un mes con radiografía.

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2 de agosto de 2004, Rehabilitación: Continúa con dolor en muñeca y carpo izquierdo, tolerable, disminuye con medicación, restricción de movilidad. Plan: se ingresa a terapia física (13 sesiones en grupo de mano con parafina). 9 de septiembre de 2004, Ortopedia: Fuerza 3/3, sin datos de compromiso neuro-vascular distal. Radiografía: datos de fractura en proceso de consolidación. Cita en dos semanas. 10 de septiembre de 2004, Rehabilitación: Acude posterior a sesiones de terapia física, refiriendo nula mejoría respecto a funcionalidad del carpo izquierdo debido a que continúa con limitación de la movilidad y dolor. Exploración física: desviación radial, aumento de volumen para articulación de muñeca izquierda, carpo izquierdo con arcos de la movilidad pasiva: flexión de 030º, extensión 0-60º, desviación radial de 20º, desviación ulnar 0-15º, con dolor a los grados máximos. Realiza pinza fina y gruesa. Dedos con arcos de movilidad pasiva completos. Dolor en articulación de la muñeca. Sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos presentes. Pronación completa; supinación 20º. Evolución lenta. Plan: alta del servicio, control por Ortopedia, continúa con programa de casa. 15 de septiembre de 2004, 9:00 horas, nota de Consulta Externa, Ortopedia: Con tratamiento en los servicios de Consulta Externa, Medicina Física y Rehabilitación; el último control radiográfico muestra: falta de consolidación de radio. Diagnóstico final: pseudoartrosis de fractura metafisaria distal de radio y cúbito Frikman VIII y pseudoartrosis izquierda. Comentario: con más de un año de incapacidad, no está en condiciones de ser incorporada a sus labores habituales. Es candidata a nueva intervención quirúrgica. Se envía a Medicina del Trabajo para los trámites administrativos que procedan. 17 de septiembre de 2004, Ortopedia: Arcos de movilidad de muñeca izquierda con limitación, aumento de volumen, no compromiso neuro-vascular. Plan: rehabilitación, antiinflamatorios, cita en 2 meses.

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15 de diciembre de 2004, Ortopedia: Con tercer postoperatorio. Arcos de movilidad limitados, desviación cubital de 20º, flexión 70°, flexión 50º; aducción 20º, abducción 20º, pendiente rehabilitación. Cita un mes. 16 de diciembre de 2004, nota de Rehabilitación, reingreso: Refiere continuar con dolor en articulación de la muñeca y deformidad, incapacidad para la supinación. Exploración física: deformidad en tenedor y aumento de volumen para la articulación de muñeca izquierda. Arcos de movilidad pasiva de carpo izquierdo funcionales. Flexión 0-35°, extensión 0-60°, desviación radial 0-20°, desviación lunar 0-15°. Pronación completa. Supinación 0-70°. Dedos completos. Realiza pinza fina y gruesa. EMM – 4. Discreto dolor en articulación de la muñeca. Con funcionalidad de carpo izquierdo, portadora de pseudoartrosis de muñeca. Se explican secuelas de fractura y pronóstico de recuperación así como funcionalidad actual del carpo. Plan: ingresa a terapia física por 12 sesiones. Grupo de mano con parafina. Cita posterior a sesiones de terapia física. Ingresar a terapia física. 4 de enero de 2005, Ortopedia: No se presentó. 19 de enero de 2005, Ortopedia: Flexo-extensión aceptable con deformidad ya conocida. Evolución favorable hasta el momento. Plan: cita en 6 semanas, continúa ejercicios de rehabilitación. 8 de febrero de 2005, Ortopedia: Dolor a la movilidad, arcos de movilidad han mejorado, flexión 30º, extensión 70º, desviación radial 25º. Continúa en rehabilitación. Control radiográfico. 22 de febrero de 2005, Rehabilitación: Acude posterior a sesiones de terapia física, refiriendo mejoría discreta de movilidad de muñeca izquierda. Exploración física: deformidad del tercio distal de antebrazo. Desviación radial. Carpo con arcos de movilidad pasiva flexión 0-70º, extensión de 0-30º, desviación ulnar 0-15º, radial 0-20º. Supinación 70º. Pronación 0-completa. Dolor discreto en articulación de la muñeca. Realiza pinza fina y gruesa. EMM –4. Sin cambios significativos a revisión previa. Se encuentra en estadio de secuela de fractura de muñeca. Se menciona la importancia de continuar con programa en casa. Refiere que el Servicio de Ortopedia le exige que permanezca en este Servicio. Plan: alta. Continúa control por parte de Ortopedia. Continúa programa de casa. 16/41

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8 de marzo de 2005, Ortopedia: Enviada a terapia física con evolución satisfactoria. Radiografía con pérdida del ángulo biestiloideo. Trazo en radio impactado con consolidación retrasada. Material en cúbito normoinsertado. Plan: continúa vigilancia. Cita en dos meses. 3 de mayo de 2005, Ortopedia: Consolidación viciosa, colapso radial izquierdo. Radiografía: se aprecia lisis radial distal. Impresión diagnóstica: pseudoartrosis distal radio izquierdo. Cita en dos semanas. 18 de mayo de 2005, Ortopedia: Deformidad distal por fractura, consolidación viciosa; lisis residual distal radio. Cita abierta. Cita tres semanas; calcio 1x1, naproxeno 1x1. 7 de junio de 2005, Ortopedia: Lisis radial distal radio. Cita abierta. Cita 3 semanas. Calcio 1x1, naproxeno 1x1. 12 de julio de 2005, Ortopedia: Refiere dolor en muñeca izquierda, con deformidad, arcos de movilidad limitados. No datos de compromiso neuro-vascular distal, dolor a la palpación. Interconsulta con Rehabilitación. 20 de octubre de 2005, Rehabilitación: Actualmente dolor en muñeca, leve limitación a la movilidad, parestesias en borde radial del antebrazo y mano, así como sensación de falta de fuerza, en control por Ortopedia, quien indica nueva cirugía para colocación de injerto y rectificación de muñeca. Exploración física: deformidad tercio distal de antebrazo izquierdo, desviación cubital, sin cambios de temperatura ni de coloración, múltiples cicatrices de 3 cm en cara dorsal. Arcos de movilidad pasiva: carpo: flexión de 0 a 20, extensión de 0 a 70, desviación radial de 0 a 20. Arcos de movilidad pasiva: carpo: flexión de 0 a 20, extensión de 0 – 70, desviación cubital 20, desviación radial 10, a la palpación en tercio distal de antebrazo de predominio al borde del carpo, con dolor en el trayecto del segundo metacarpiano. Carpo con mano en 3 menos, reflejos osteotendinosos simétricos con sensibilidad disminuida a carpo. Radiografía del 7 de junio con presencia de clavo, osteoporosis con espacios disminuidos con desviación de radio y cúbito, así como consolidación mínima. Se le explica que desde el punto rehabilitatorio no se logrará más movimiento. Alta del servicio. Continuar terapia física en casa. Control en Ortopedia. 17/41

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28 de febrero de 2006, referencia del Hospital Regional “1º de Octubre” a la Clínica de Medicina Familiar “Azcapotzalco” del ISSSTE: Actualmente se encuentra con arcos de movilidad levemente limitados, con flexión palmar 40º, flexión dorsal 25º, rotación interna y externa completas, fuerza 5/5, sin datos de compromiso neuro-vascular distal. Se comenta a la paciente la posibilidad de realizar extracción del clavo de Steinmann y resección de apófisis estiloides del cúbito, pero solamente para mejoría estética, dejando cita abierta en caso de aceptar. Esta Institución arbitral, revisó los estudios de imagen aportados al caso y clasificó aquellos que estimó relevantes, de la siguiente manera: 1.- Radiografía inicial: 1.1 Radiografía anteroposterior y lateral de muñeca izquierda: En la proyección

anteroposterior

muestra:

fractura

multifragmentada,

intrarticular de la metáfisis distal del radio, con impactación de la diáfisis en la metáfisis. Fractura del tercio distal de la diáfisis del cúbito, fractura de la apófisis estiloides del mismo hueso y luxación de la articulación radiocubital. El ángulo biestiloideo y el ángulo radial anteroposterior están disminuidos a cero grados. La proyección lateral muestra: fractura de la diáfisis del cúbito angulada en sentido dorsal. El ángulo radial lateral está disminuido a cero grados. La longitud radial y las relaciones anatómicas radiocubitales se han perdido, debido a dos factores: la multifragmentación e impactación de la metáfisis distal del radio y a la fractura y luxación del cúbito. 2. Radiografías de la muñeca, con fijadores externos: 2.1 Radiografía anteroposterior con fijadores externos, que por las características de los fragmentos óseos (fractura reciente), parece corresponder a radiografía transoperatoria, muestra: Fijadores externos mediante clavos insertados en el segundo y tercer 18/41

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metacarpianos y dos clavos en la diáfisis del radio, con separación importante del espacio articular radiocarpiano y del espacio articular entre la primera y la segunda filas del carpo, ello sugiere que se realizó distracción máxima con los fijadores; pese a ello, la fractura del radio no se redujo, quedó perdido el ángulo radiocarpiano y la diáfisis del radio está impactada en la metáfisis del mismo hueso; la fractura del cúbito desalojada hacia el espacio interóseo a expensas del fragmento distal. 2.2 Radiografía lateral: Debido a la conminución de la fractura del radio y a la superposición del cúbito, no es posible apreciar si existe reducción satisfactoria de ambas fracturas. 2.3 Radiografía con proyecciones anteroposterior y lateral: La proyección anteroposterior muestra: desalojamiento del 50% del fragmento distal del cúbito hacia el espacio interóseo, diastasis de los fragmentos fracturarios del radio, sin datos de consolidación. La proyección lateral muestra: angulación dorsal de 20 grados de la fractura del cúbito. Los clavos están insertados desde la superficie dorsal de la mano y del antebrazo. 2.4 Radiografía con solicitud de 29 de septiembre de 2003 y en el reverso fecha 7 de octubre de 2003: La proyección anteroposterior muestra: desalojamiento lateral de la epífisis distal del radio, impactación de la diáfisis en la metáfisis del mismo hueso, sin datos de consolidación. El cúbito se encuentra en la misma posición descrita en las radiografías anteriores y se observa reacción perióstica indicativa de inicio del proceso de consolidación. 2.5 Radiografía con solicitud de 5 de diciembre de 2003 y en el reverso fecha 26 de diciembre de 2003, muestra: La fractura del cúbito ha consolidado con angulación dorsal. La fractura del radio no muestra imágenes de consolidación, hay reabsorción ósea de la epífisis y el eje longitudinal de la mano se encuentra desalineada 19/41

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lateralmente, respecto al eje longitudinal del antebrazo. Se observa importante osteopenia regional. 3. Radiografías con fijadores externos y clavo de Kirschner: 3.1 Radiografía transoperatoria, con proyecciones anteroposterior y lateral, muestra: Que fueron retirados los fijadores externos a fin de realizar el procedimiento quirúrgico de reducción de la fractura del radio y osteotomía del cúbito. Se aprecia un clavo de Kirschner que entra en la apófisis estiloides del radio y llega a la diáfisis del mismo hueso. 3.2 Radiografía lateral, muestra: Angulación dorsal de ambas fracturas. Osteopenia regional importante. 3.3 Radiografía anteroposterior, la cual muestra: Desalojamiento de la fractura del radio, con angulación en valgo, la diáfisis se ha impactado en la metáfisis; desalineación del eje longitudinal de la mano respecto al eje longitudinal del antebrazo. Gran resorción ósea de la metáfisis y epífisis del radio. La osteotomía del cúbito está consolidando. Se han perdido las relaciones anatómicas normales radiocubitales (ángulo radial y ángulo biestiloideo).

4. Radiografías sin fijadores, un clavillo e inmovilización con yeso: 4.1 Radiografía con solicitud fechada el 2 de enero de 2004: La proyección anteroposterior muestra: que el clavo de Kirschner se ha desalojado. La fractura del radio continúa desalojada, la articulación de la muñeca se encuentra angulada en valgo. No hay consolidación de la fractura del radio. La osteotomía del cúbito se encuentra angulada en valgo.

La

proyección

(pseudoartrosis del radio)

lateral,

muestra:

falta

de

consolidación

y de la osteotomía del cúbito.

4.2 Radiografía con solicitud de 26 de marzo de 2004 y en el reverso fecha 14 de abril de 2004: Con las mismas características mencionadas en la radiografía anterior. 20/41

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5. Radiografías con clavillos en el radio y clavo endomedular en el cúbito (algunas corresponden al procedimiento operatorio): 5.1 Radiografía marcada con fecha 24 de junio de 2004: La proyección anteroposterior muestra: pseudoartrosis del radio estabilizada mediante dos clavos de Kirschner; cúbito con un clavo de Steinmann endomedular. Las fracturas están alineadas. Osteopenia generalizada en los extremos fracturarios y en los huesos del carpo y metacarpianos. No hay consolidación. 5.2 Radiografía con solicitud de fecha 29 de noviembre de 2005 y en el reverso fecha 8 de diciembre de 2005, muestra: No están los clavos del

radio.

La

fractura

no

ha

consolidado,

se

encuentra

en

pseudoartrosis. El eje longitudinal de la mano se encuentra desalojado en sentido lateral con respecto al eje longitudinal del antebrazo. La articulación de la muñeca está en valgo. El cúbito se encuentra consolidado con el clavo de Steinmann endomedular. Osteoporosis generalizada en muñeca y mano.

III. ANALISIS DEL CASO Antes de proceder al abordaje del caso planteado por las partes, esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico estima pertinente hacer algunas precisiones de orden metodológico imprescindibles, no sólo para la cabal comprensión del asunto motivo de arbitraje, sino para evitar falsas apreciaciones en cuanto al criterio de la Comisión, el contenido y alcances del presente laudo. Atendiendo a la correcta interpretación de la lex artis médica, hemos de ponderar, que si bien pueden plantearse objetivos médicos para cada etapa del proceso de atención e incluso a título de finalidad del tratamiento, no puede hablarse de la exigibilidad de resultados; la medicina es una ciencia rigurosa, pero no exacta, por ello es imprescindible esclarecer, en el caso, y atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar del acto médico en concreto, si los 21/41

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medios empleados son los exigibles y aceptados, en términos de la literatura médica y si existieron desviaciones atribuibles a la institución demandada. Se sigue de lo anterior que, para el análisis del caso, ha de atenderse a los elementos objetivos del acto médico, y esto se reduce a la valoración de la idoneidad de los medios empleados, esto es, al análisis de los procedimientos instaurados en la atención médica reclamada. La ley sólo obliga a adoptar las medidas necesarias para alcanzar el objetivo planteado, en términos de la literatura médica; es decir, con arreglo a la lex artis médica, más no a obtener el objetivo, esto es un criterio universalmente aceptado en el derecho sanitario. Así, tanto la legislación como la doctrina, coinciden en que las obligaciones de medios o diligencia vinculan, no la promesa de un resultado, sino la exigibilidad de atención médica como tal. El paciente espera el resultado y podrá obtenerlo pero no exigirlo, aunque sí puede exigir (según reconoce la legislación) que la atención médica sea prestada con pericia y diligencia. En las obligaciones de medios, como el deudor no puede prometer un resultado, sólo será responsable cuando obró sin la pericia, diligencia o el cuidado que la naturaleza de la obligación exigen tener (según ordena la legislación en vigor).

Conforme a lo previsto en el artículo 51 de la Ley General de Salud, el paciente puede exigir que los medios empleados sean los idóneos, en términos de la lex artis médica (es decir el conjunto de reglas aceptadas para el ejercicio médico contenidas en la literatura generalmente aceptada, en las cuales se establecen los medios ordinarios para la atención médica y los criterios para su empleo).

En igual sentido, puede hacerlo por cuanto hace a los principios éticos de la práctica médica (el conjunto de reglas bioéticas y deontológicas generalmente aceptadas para la atención médica).

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En esos términos, la apreciación subjetiva del paciente (que siempre ha de entenderse como la aspiración de recobrar la salud)

sólo es un parámetro que sirve para

establecer sus necesidades y calificar su afección, pero no la obligatoriedad del resultado, y debe contrastarse con las posibilidades científicamente demostradas. Dicho en otros términos, no es admisible para el correcto análisis, atenerse a la aspiración del paciente, sesgar el análisis a los resultados, ni confundir la volición e intención de las partes (incluso la del prestador) con lo jurídicamente exigible, pues, por regla general, tienen por objeto defender su caso. Tal criterio, ha sido sostenido expresamente en el artículo 2615 del Código Civil Federal, que indica como únicas fuentes de responsabilidad a la negligencia, la impericia y el dolo. Al efecto, es importante hacer notar que ninguna libertad es ilimitada y tratándose de la libertad prescriptiva sólo pueden emplearse medios aceptados en la lex artis médica, para el padecimiento específico. Es decir, los medios, técnicas y procedimientos deben ser aceptados para la atención del padecimiento, de otra suerte, la atención médica habrá de ser tenida por ilegítima, esto, claro está, sin perjuicio de evaluar en su caso, la existencia de los daños y perjuicios. En esos términos, atendiendo al criterio aceptado por ministerio de la ley, cuando se obra con negligencia, impericia o dolo, (en el caso de atención médica dejando de observar obligaciones de medios o diligencia)

causando un daño a otro, se está

obligado a repararlo; a menos que se demuestre que el daño se produjo a consecuencia de culpa o negligencia inexcusable del paciente, incumplimiento obligacional, y el caso fortuito o fuerza mayor. Para ello, es imprescindible probar primero el daño, su naturaleza y alcances, para luego evaluar sus repercusiones jurídicas. Siendo necesario caracterizar la patología del caso, esta institución procede a plantear las siguientes precisiones:

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Atendiendo a la literatura especializada, la superficie articular del radio, en el plano frontal, tiene una oblicuidad orientada hacia la línea media del cuerpo; es decir, se trata de un plano oblicuo de arriba a abajo y de dentro hacia afuera, este plano forma con la línea horizontal un ángulo llamado radial anteroposterior que mide 25 a 30 grados. Esta oblicuidad, permite que los movimientos de abducción y aducción de la muñeca (en el plano frontal) tengan amplitud de 15 grados para la abducción (o desviación radial) y de 45 grados para la aducción (desviación cubital); siendo un total de 60 grados la

suma de los dos movimientos. Por otra parte, la superficie articular del radio en el plano frontal, se encuentra orientada hacia abajo y hacia delante; el plano de la superficie articular forma con la horizontal, un ángulo de 20 a 25 grados; esta orientación permite realizar dorsiflexión y flexión palmar de la muñeca hasta 170 grados (85 grados para la dorsiflexión y 85 grados para la flexión palmar).

La combinación de los movimientos de flexión, extensión, aducción y abducción, se denomina cono de circunducción, que aunado al movimiento de prono-supinación del antebrazo, otorga a la mano la posibilidad de realizar cualquier movimiento. En las fracturas multifragmentadas e intra-articulares del extremo distal del radio, estas relaciones anatómicas se pierden, y de no restituirse dentro de sus parámetros normales, la recuperación funcional se verá afectada. Por ello, el cirujano ortopédico deberá evaluar cuidadosamente las radiografías anteroposterior y lateral a fin de identificar la fractura, la situación de cada uno de sus trazos, el desalojamiento de los fragmentos, así como el compromiso intra-articular; también deberá trazar y medir los ángulos mencionados previamente (en ambas proyecciones), pues de lo anterior, dependerá el tratamiento. Las fracturas del radio distal (fracturas de muñeca) son alteraciones óseas, las cuales con alta frecuencia se presentan en adultos; según refiere la literatura especializada, ocurren en más del 15% de todas las fracturas atendidas en servicios de Urgencias, siendo mujeres mayores de 60 años el grupo de mayor riesgo, aunque para ambos sexos el riesgo de fracturarse el radio, el cúbito o ambos, se incrementa después de los 40 años de edad.

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En las fracturas del radio distal, están incluidas las extra-articulares, las intraarticulares parciales o totales, con grados variables de conminución, desplazamientos, así como su asociación con alteraciones de tejidos blandos. La literatura especializada refiere numerosas clasificaciones, entre ellas: Gartland, Werley, Frykman, Malone, Sarmiento, así como la clasificación del sistema de la Asociación Suiza para el Estudio de la Osteosíntesis (ASIF/AO).

De igual forma, en términos de la literatura especializada, la finalidad de clasificar las fracturas, es alcanzar la restauración anatómica del extremo distal del radio; en efecto, las guías o directrices generalmente aceptadas para considerar que una posreducción de estas fracturas es aceptable (anatomo-funcional) incluye: acortamiento radial menor de 5mm, inclinación radial hasta 15º, en la proyección lateral 15º dorsal y 20º volar, hundimiento o escalón intra-articular de la articulación radiocarpal de menos de 2mm, incongruencia articular a nivel de la cavidad sigmoidea radioulnar de menos de 2mm. Las diferentes opciones de tratamiento, deben estimar los parámetros mencionados en el tratamiento inicial, así como en el seguimiento, principalmente para prevenir complicaciones.

La mayor parte de las fracturas consolidan entre 4 y 6 meses, cuando una fractura no ha consolidado en ese tiempo, se habla de retardo en la consolidación; si el retardo excede ocho meses, se trata de pseudoartrosis o ausencia de consolidación. Es importante señalar, que para la prevención de esta complicación, en todo paciente que exceda 2 o 3 meses con dolor después de la fractura, o que no presente cambios evolutivos radiográficos en los últimos tres controles, debe sospecharse evolución a la pseudoartrosis.

Entre las causas que condicionan la citada complicación están: exceso de movilidad o movilidad inadecuada, falta de contacto entre los fragmentos, interposición de partes blandas, mal posición, cabalgamiento, desplazamiento de los fragmentos, pérdida del aporte vascular, conminución severa, aflojamiento de los implantes, osteolisis, técnica quirúrgica deficiente, entre otras.

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El siguiente algoritmo muestra los criterios generales para el tratamiento de las fracturas de muñeca:

¿ARTICULACION CONGRUENTE?

SI, ESTABLE

YESO

SI, INESTABLE

TUTOR EXTERNO O CLAVILLOS PERCUTANEOS

NO

TUTOR EXTERNO o CLAVILLOS ¿ARTICULACION CONGRUENTE?

SI

YESO

NO

REDUCCION A CIELO ABIERTO LIMITADA. ¿ARTICULACION CONGRUENTE?

NO

SI

CLAVILLOS PERCUTANEOS, INJERTO OSEO O AMBOS

REDUCCION A CIELO ABIERTO Y FIJACION INTERNA

En todos los niveles de tratamiento señalados en el algoritmo, además debe verificarse la reducción de la fractura, medirse los ángulos radiocarpianos anterior y posterior. Cabe mencionar, que la reducción anatómica y la conservación de los ángulos mencionados, dentro de sus límites normales, ofrecerán el reestablecimiento completo de los arcos de movilidad de la articulación de la muñeca.

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Por cuanto hace a la técnica de las maniobras de reducción cerrada, esta puede efectuarse empleando analgesia; infiltrando el foco de fractura y el hematoma perifracturario con anestesia local, o bien, con anestesia regional. Por lo general, en el cuadro agudo, se realiza tracción axial de la muñeca, seguida de flexión palmar, desviación cubital y pronación. Las maniobras señaladas buscan conseguir lo siguiente: Tracción axial Flexión palmar

MANIOBRA

EFECTO Desimpactación de los fragmentos fracturarios Corrección de la angulación dorsal de la fractura y restitución de la orientación palmar del extremo distal del radio; (restitución del ángulo radiocarpiano lateral). Restitución de la orientación del extremo distal del radio; (restitución del ángulo radiocarpiano anteroposterior). Bloquea los movimientos de supinación que pueden desalojar la fractura.

Desviación cubital Pronación

Así mismo, la literatura especializada menciona los siguientes principios, acerca del tratamiento de las fracturas intra-articulares: •

La reducción anatómica y la fijación interna estable, son necesarias para restaurar la congruencia articular.

•

La movilización inmediata es necesaria para prevenir la rigidez articular.

•

La movilización inmediata sólo se logra cuando la osteosíntesis es estable, fija, con inmovilización absoluta de los fragmentos óseos.

•

La funcionalidad, depende más de la reducción de la fractura, que del método quirúrgico utilizado; mientras más anatómica es la reducción de la fractura, mejor será la recuperación funcional.

La consolidación en posición inadecuada o desfavorable (en el plano sagital, en el plano frontal o en ambos), especialmente si se asocia con incongruencia articular, generará

limitación funcional, dolor, edema crónico y rigidez articular. Ligamentotaxis, este método de tratamiento, se basa en la tracción continua de los fragmentos óseos, que es la primera fase de la reducción de una fractura, y es de utilidad para reducir fracturas conminutas de la epífisis distal del radio, entre otras. Al efectuar tracción de la articulación fracturada, los ligamentos y cápsulas articulares se colocan en 27/41

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tensión, ello permite la desimpactación de la conminución y la alineación de los fragmentos óseos, lográndose así la reducción de la fractura. Con la ligamentotaxis (método de reducción cerrada) se distraen (alinean) los fragmentos angulados e impactados, siempre y cuando conserven las inserciones de los ligamentos articulares. Esta técnica, tiene límites; en efecto, la distracción inducida por fijación externa, permite reducir el fragmento epifisario por medio de los elementos cápsulo-ligamentarios palmares y dorsales. Los elementos palmares son gruesos y resistentes a la tracción, en cambio, las estructuras dorsales son flexibles y susceptibles de elongación por tracción. La fijación externa eficaz, debe estar acompañada de flexión de la muñeca que equilibre las tensiones entre los elementos cápsulo-ligamentarios palmares y dorsales. Mediante la ligamentotaxis, el fijador externo proporciona estabilidad a la fractura, manteniendo a tensión los tejidos blandos, controlando la longitud del radio y la alineación angular y rotacional. No asegura una reducción adecuada de los pequeños fragmentos, ni evita el colapso de los fragmentos articulares. Aunque la longitud y la inclinación radial, son normalmente reestablecidas a través de la ligamentotaxis, la inclinación palmar raramente puede ser restaurada con el fijador externo. Entre las indicaciones para ligamentotaxis, se encuentran: longitud radial menor a 3-4 milímetros; presencia de conminución dorsal; persistencia del desalojamiento dorsal después de realizar maniobras externas de reducción; cualquier fractura inestable e intraarticular distal del radio no susceptible de mantenerse reducida en correcta posición mediante un yeso. La ligamentotaxis provee ventajas en situaciones específicas: en pacientes ancianos alivia del dolor y conserva la fuerza de prensión; en pacientes jóvenes, la fijación externa provee mejor funcionalidad, cuando la conminución es en dos o más corticales. Sin embargo, la tracción directa no siempre reduce por completo la angulación dorsal del fragmento distal, y no puede traccionar las superficies articulares aisladas y hundidas, debido a la ausencia de inserciones ligamentosas en estas áreas. Aunque los mecanismos de fijación externa pueden mantener la longitud radial, los fragmentos individuales de la fractura pueden consolidar en posición angulada o desplazada.

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Así mismo, la tracción longitudinal excesiva, puede incrementar el espacio articular radiocarpiano y el espacio articular mediocarpiano; es decir, entre la primera y segunda filas del carpo, así mismo, se produce resistencia a la flexión pasiva de los dedos sobre la palma de la mano. Pese a que el paciente está inmovilizado con fijadores, o bien, mediante yeso, se presenta dolor intenso debido a la tensión máxima de las estructuras blandas perifracturarias. Los dedos pueden adoptar una actitud en garra, con extensión de las articulaciones metacarpofalángicas. Otra complicación debida a la hipertracción, es la distrofia simpático refleja; si se presenta cualquier sintomatología sugestiva de este síndrome, el fijador externo deberá retirarse. La técnica de ligamentotaxis, se basa en efectuar una incisión longitudinal en la superficie radial o lateral del segundo metacarpiano, desde la base hacia la diáfisis; las ramas terminales del nervio sensitivo radial, deben ser identificadas y protegidas a fin de preservar la banda sagital y la aponeurosis interósea dorsal; se flexiona la articulación metacarpofalángica del dedo a 90 grados, la flexión causa que la banda lateral y el tendón interóseo se desplacen distalmente, minimizando así la posibilidad de lesionar estas estructuras; el primer músculo interóseo, debe rechazarse en dirección anterior, para evitar lesionarlo y descubrir así la cortical lateral de la base y de la diáfisis del segundo metacarpiano. Se insertan dos clavos perpendiculares a la diáfisis del metacarpiano hasta perforar la cortical opuesta, o bien, los clavos se introducen en forma oblicua, formando entre ellos un ángulo de 60 grados. En el antebrazo se realiza incisión sobre el borde lateral del radio, en el tercio distal de la diáfisis, a aproximadamente 10 centímetros de la apófisis estiloides del radio, protegiendo los tendones del abductor y extensor propio del pulgar, así como la rama sensitiva del nervio radial, llegando así a la cortical lateral del radio, donde se insertan dos clavos hasta la cortical opuesta.

En el presente caso, con el propósito de su análisis y resolución, en adición al resumen clínico ya referido, y en términos de la literatura de la especialidad, es necesario precisar el estudio del acto médico reclamado, con apego al objeto del arbitraje establecido por las partes y de acuerdo con lo probado en autos por las mismas, de la siguiente forma: 29/41

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De las constancias de autos se desprende, que Julia Vergara Bonfil sufrió hecho de tránsito, presentando fractura de radio y cúbito izquierdos, por ello el 10 de septiembre de 2003, asistió al Servicio de Urgencias del Hospital Regional “1º de Octubre” del ISSSTE. En efecto, la nota de las 21 horas señala que la paciente fue atropellada por automóvil, presentando fractura expuesta de brazo izquierdo, por ello se solicitó radiografía y valoración por Ortopedia. Fue valorada por el Servicio de Ortopedia, quien en su nota del 10 de septiembre

de

2003,

refiere

que

las

radiografías

mostraron

fractura

multifragmentaria del radio y cúbito izquierdos, Frykman VIII. En esos términos, la paciente presentaba fractura expuesta grado II del radio y cúbito izquierdos. Según señala nota médica del 10 de septiembre de 2003, se realizó lavado con cinco litros de solución. Así mismo, la paciente fue inmovilizada mediante férula de yeso, la nota de Ortopedia del 11 de septiembre de 2003, así lo demuestra. Atendiendo a las imágenes radiográficas iniciales (1.1), el extremo distal del radio presentaba fractura multifragmentada, intra-articular de la metáfisis distal con impactación de la diáfisis en la metáfisis. Así mismo, el cúbito presentaba fractura del tercio distal de la diáfisis con fractura de la apófisis estiloides del mismo hueso, y luxación de la articulación radiocubital. De igual manera, la citadas imágenes radiográficas, mostraron que las relaciones anatómicas de ambos huesos (ángulo biestiloideo, ángulos radiocarpiano anteroposterior y lateral),

estaban disminuidas a cero grados, debido a la conminución

de la metáfisis y epífisis radial, así como a la impactación de la diáfisis en la epífisis; por ello era necesario, realizar cuanto antes, la reducción de los fragmentos, con la finalidad de reducir la fractura y restablecer las relaciones óseas radiocubitales, antes de que el edema de tejidos blandos y la cicatrización, produjeran retracción.

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Sin embargo, en el presente caso, quedó demostrado que transcurrieron seis días (del 11 al 16 de septiembre) para que la paciente fuera intervenida quirúrgicamente. En efecto, atendiendo a la nota postoperatoria, la enferma fue operada el 17 de septiembre de 2003, realizándose reducción cerrada y estabilización de la fractura, mediante fijadores externos (ligamentotaxis). Dicho tratamiento estaba indicado, atendiendo a la patología que presentaba la enferma; sin embargo, si bien se efectuó distracción máxima (ejercida por los fijadores),

la epífisis del radio no fue reducida, permaneciendo perdido el

ángulo radiocarpiano, y la diáfisis del radio impactada en la metáfisis del mismo hueso. Así mismo, la fractura del cúbito desalojada hacia el espacio interóseo, a expensas del fragmento distal, según lo mostró la radiografía anteroposterior con fijadores externos (transoperatoria) (2.1). Sobre el particular, es necesario señalar, que si bien en la hoja de operaciones del 17 de septiembre de 2003, se reporta que se tomó control radiográfico observándose adecuada distracción de la fractura, esto no quedó demostrado durante el presente asunto arbitral, pues la radiografía mencionada y la evolución ulterior de la paciente, demuestran lo contrario. En efecto, quedó demostrado que con la distracción ejercida por los fijadores, no se logró la alineación de los fragmentos óseos, quedando inmovilizada la fractura del radio sin reducción correcta, con la diáfisis del radio impactada en la epífisis radial multifragmentada, además de encontrarse la articulación de la muñeca con angulación y desplazamiento lateral (en valgo), según lo demuestra la radiografía en proyección anteroposterior con fijadores externos (transoperatoria).

Así mismo, la fractura del cúbito se redujo, pero con angulación

medial de 20 grados, y angulación ventral de 20 grados, según lo demuestra la radiografía con proyecciones anteroposterior y lateral (2.3); es decir, la fractura del cúbito tampoco quedó debidamente alineada.

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Así las cosas, la evolución insatisfactoria de la paciente, se debió a que la fractura no estaba correctamente reducida. En efecto, atendiendo al algoritmo de Schatzker, mencionado, lo indicado era retirar los fijadores y realizar la reducción abierta y osteosíntesis (fijación interna) de la fractura, mediante una placa, a fin de realizar la reducción, restablecer la congruencia articular y proporcionar una fijación absoluta, rígida, y dada la conminución importante, valorar la pertinencia de aplicar injerto óseo autólogo, situación que no ocurrió en el presente caso, debido a mala práctica, por negligencia. Sobre el particular, es necesario puntualizar, que el personal médico que atendió a la paciente, incurrió en mal praxis, al subestimar la insuficiente reducción de la fractura, toda vez que lo correcto era realizar reducción abierta y fijación interna, en términos de lo establecido por la lex artis especializada. Ahora bien, de autos se desprende, que la paciente fue egresada del hospital el 18 de septiembre de 2003, y tres días después (21 de septiembre), ingresó al Servicio de Urgencias, por presentar fiebre, edema en la mano y dolor en la herida quirúrgica. Por estimarse que la herida estaba infectada, fue tratada mediante antibioticoterapia, egresando el 22 de septiembre de 2003. Así mismo, de autos se desprende, que el 10 de octubre (con tres semanas de evolución postoperatoria),

el Servicio de Ortopedia reportó en su nota clínica, que de

acuerdo con la radiografía, la fractura tenía reducción aceptable; sin embargo, la radiografía 2.4 (identificada con la solicitud de 29 de septiembre de 2003), muestra desalojamiento lateral de la epífisis distal del radio, con impactación de la diáfisis en la metáfisis, sin datos de consolidación, mientras que el cúbito continúa con angulación dorsal. Así también, la citada radiografía, muestra que ambas fracturas se estaban anguladas en sentido dorsal, en aproximadamente 20 grados, pese a los fijadores externos. En ese sentido, no se puede tener por cierto, lo argumentado en dicha nota.

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Por otra parte, quedó demostrado que se citó a la paciente un mes después. En efecto, la nota del 7 de noviembre de 2003, así lo acredita. Lo anterior, es un elemento más, para tener por cierta la mala práctica, por negligencia, atribuible al personal médico del Instituto demandado, pues ante la patología que presentaba la enferma, era necesario que a la brevedad posible, se hubiera corregido quirúrgicamente la alineación de los huesos fracturados, a fin de evitar la progresión de la rigidez de las estructuras periarticulares (cápsula articular y ligamentos),

así como la rigidez muscular.

El 7 de noviembre de 2003, en consulta externa, el Servicio de Ortopedia reportó que las fracturas estaban en vías de consolidación, y se indicó cita a la paciente en un mes. Al respecto, es de hacerse notar, que se omitió efectuar una descripción acuciosa del estado de las fracturas, dado que, como se señaló, la reducción no era satisfactoria. Más aun, la radiografía 2.5 (identificada con la solicitud del 5 de diciembre de 2003),

muestra que la fractura del radio no había consolidado,

existía reabsorción ósea de la epífisis y el eje longitudinal de la mano se encontraba desalineado lateralmente, respecto al eje longitudinal del antebrazo. Así las cosas, está demostrado que el personal médico de la Institución demandada, incumplió sus obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento en la atención de la paciente Julia Vergara Bonfil. La nota de ortopedia del 2 de enero de 2004, refiere que no existía compromiso neuro-vascular, y que la paciente debía continuar con fijadores externos, indicándose cita en un mes. Esto confirma que el personal médico, incumplió sus obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento, pues no brindó a la paciente el manejo que el caso ameritaba, lo cual contribuyó a que el padecimiento evolucionara a la no consolidación. El 20 de enero de 2004, el Servicio de Ortopedia en su nota mencionó que existía deformidad, dolor y pérdida ósea, estimando que la paciente requería tratamiento quirúrgico; sin embargo, no se reporta el diagnóstico, ni el plan para el citado tratamiento quirúrgico. 33/41

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El 10 de febrero de 2004, la paciente fue intervenida quirúrgicamente (segunda cirugía).

La hoja de operaciones señala como diagnóstico preoperatorio:

retardo en la consolidación del radio derecho; así mismo, que se realizó osteotomía del cúbito, colocación de injerto óseo, un clavo de Kirschner desde la apófisis estiloides del radio hacia el conducto medular, atravesando el trazo de fractura. La citada hoja refiere que se tomó radiografía de control, en la cual se observó adecuada alineación de la fractura; empero, las radiografías exhibidas en este juicio radiografía lateral (3.2) y radiografía anteroposterior (3.3), muestran que las fracturas de ambos huesos, a pesar del procedimiento quirúrgico, persistieron con angulación dorsal y desalojamiento de la fractura del radio, con angulación en valgo, la diáfisis impactada en la metáfisis, desalineación del eje longitudinal de la mano respecto al eje longitudinal del antebrazo, perdiéndose las relaciones anatómicas normales radiocubitales (ángulo radial y ángulo biestiloideo). En esos términos, fue demostrado que el citado procedimiento quirúrgico, fue insuficiente al no brindar la reducción y estabilización de la fractura del radio. La paciente fue egresada el 16 de febrero de 2004 y el 26 de marzo del mismo año (a las cinco semanas de operada), se reportó sin consolidación, se decidió continuar con la inmovilización, durante tres semanas más, lapso en el cual se desplazó la fractura del radio y el clavillo de Kirschner se desalojó, por ello, el 16 de abril de 2004, los fijadores fueron retirados, habiendo permanecido la paciente con ellos, durante siete meses. Lo anterior, demuestra la mal praxis, por negligencia, en que incurrió el personal médico que atendió a la paciente, pues fue excesivo el tiempo de inmovilización con los fijadores externos, lo cual no ajusta a lo establecido por la literatura especializada, pues la misma señala, que en las fracturas de la mano y muñeca, la inmovilización no debe rebasar 8 semanas promedio, lapso en el cual los elementos articulares (ligamentos, cápsula articular) y tendones, pueden recuperar espontáneamente su elasticidad y rangos de movilidad. Después de 8 semanas, la retracción de dichos elementos, impedirá la recuperación funcional de los mismos. 34/41

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Así las cosas, el personal actuante adoptó actitud contemplativa, soslayando la gravedad de la patología que presentaba la paciente. Lo anterior, se confirma mediante la nota de rehabilitación del 22 de febrero del 2005, en que se valoró la movilidad de la muñeca, haciéndose constar que tenía flexión de 70 grados, extensión de 30 grados, desviación cubital de 15 grados y desviación radial de 20 grados, lo cual demuestra pobre funcionalidad final de la mano y muñeca, pese al tratamiento de rehabilitación. De las constancias de autos, se desprende, que el 12 de mayo de 2004, se diagnosticó pseudoartrosis del radio, por ello se programó la tercera cirugía, mediante placa de reconstrucción; sin embargo, este tratamiento no se realizó, pues la nota de operaciones del 14 de mayo de 2004, establece que sólo se realizó fijación mediante dos clavos de Kirschner, colocándose férula de reposo. Esto fue en desapego a lo establecido por la lex artis especializada, ya que la pseudoatrosis del radio era de tipo atrófico o avascular, la cual requería, además del injerto, osteosíntesis estable rígida mediante una placa como se había mencionado en el preoperatorio; lo cual no se efectuó en este caso, debido a la mala práctica, por negligencia, observada por el personal médico. En esos términos, la citada cirugía del 14 de mayo de 2004, también fue insuficiente para tratar la patología que presentaba la paciente, en razón de que no cumplió con los principios básicos para realizar osteosíntesis, según se mencionó. El 24 de junio de 2004, el Servicio de Ortopedia en su nota reportó, que radiográficamente se observaba callo óseo adecuado y que no había datos de pseudoartrosis o falta de consolidación, por ello se retiraron los clavos. Sobre el particular, es necesario mencionar, que la radiografía marcada con la misma fecha, muestra en la proyección anteroposterior imagen de pseudoartrosis del radio. Así también, la radiografía 5.2 (identificada con solicitud de 29

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de noviembre de 2005),

muestra que se retiraron los clavos del radio y que persiste la

pseudoartrosis. En esos términos, está plenamente demostrado, que la segunda intervención quirúrgica (aplicación de un clavillo en la metáfisis del radio), así como la tercera (retiro de los fijadores y colocación de clavillos en la metáfisis del radio), no cumplieron con los principios de la osteosíntesis; esto es, proporcionar inmovilización rígida absoluta. Por lo antes expuesto, de lo alegado y probado por la partes en este juicio arbitral, fue demostrado que los tratamientos realizados por el personal médico de la Institución demandada, contribuyeron a las secuelas que la paciente presenta. En

la

especie,

quedó

demostrado

que

Julia

Vergara

Bonfil

presentó:

pseudoartrosis del radio, deformidad anatómica a expensas de angulación en valgo de la muñeca; desalineación del eje longitudinal de la mano, respecto al eje longitudinal del antebrazo, en sentido lateral, así como rigidez articular, manifestada por limitación funcional de la muñeca. Lo anterior fue demostrado mediante la radiografía 5.2 (identificada con solicitud de 29 de noviembre de 2005),

la cual muestra el eje longitudinal de la mano desalojado

en sentido lateral, respecto al eje longitudinal del antebrazo y la articulación de la muñeca en valgo. Así como por la nota de alta del Servicio de Rehabilitación de 20 de octubre de 2005, la cual establece que desde el punto de vista rehabilitatorio, no se lograría más movimiento; reportándose movilidad de la muñeca con flexión 20 grados (normal 85 grados); extensión 70 grados (normal 85 grados); desviación cubital 20 grados (normal 45 grados) y desviación radial 10 grados (normal 15 grados). En razón de lo antes expuesto, durante el presente asunto arbitral fue demostrado, que el personal médico del Servicio de Ortopedia del Hospital Regional “1º de Octubre” del ISSSTE, no cumplió con sus obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento, incurriendo así en mala práctica, por negligencia, en la atención brindada a Julia Vergara Bonfil, lo que contribuyó a la presencia de 36/41

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secuelas irreversibles (deformación de la muñeca y pérdida de la movilidad), por tanto, deberá condenársele al cumplimiento de lo demandado en el presente juicio. Así, se encuentra acreditado que el Instituto demandado no solucionó el padecimiento que presentaba la paciente, quien permaneció con las secuelas antes mencionadas, lo que le imposibilita para desarrollar sus actividades, de tal manera que, si bien es cierto el demandado no se las produjo, también es cierto que, derivado de la mala práctica por negligencia, las omisiones de su personal médico permitieron que la actora continuara con limitación funcional, como lo demuestran las notas médicas del propio demandado, razón suficiente para conceder a la actora el pago de la indemnización correspondiente por dicha incapacidad. El criterio de esta institución arbitral está soportado, además, en las referencias bibliográficas señaladas a continuación, las cuales integran los principios generalmente aceptados por la lex artis médica. BIBLIOGRAFIA Crenshaw AH. Campbell Cirugía Ortopédica. Octava edición. Editorial Médica Panamericana. Capítulo 25 Fracturas de la cintura escapular, brazo y antebrazo. Pp:931-991. Buenos Aires, 1993. Cole JM, Obletz BE. Comminuted fractures of the distal end of the radius treated by skeletal transfixion in plaster cast: and endresult study of thirty-three cases. J Bone Joint Surg 48(A):931, 1966. Kapandji AI. “Reduction effect” ARUM type intra-focal pins in the osteosynthesis of fractures of the lower end of the radius. Ann Chir Main Memb Super 10(2):138-145, 1991. Kapandji IA. Fisiología articular. 4ª edición. Editorial Toray-Mason. Volumen 1 Miembro Superior. La muñeca. Pp:138-171, 1982. Schatzker J, Tile M. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. 2ª edición. Editorial Médica Panamericana. Capítulo 10 Fracturas del extremo distal del radio. Pp:145-160, 1998. Shatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. Springer-Verlag. Chapter 2: Intra-articular fractures. Pp:14-21, 1987. Schatzker J, Tile M. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. 2ª edición. Editorial Médica Panamericana. Capítulo 10 Fracturas del extremo distal del radio. Pp:145-160, 1998. Shatzker J, Tile M. The rationale of operative fracture care. Springer-Verlag. Chapter 2: Intra-articular fractures. Pp:14-21, 1987. Cooney PC. Fractures of the distal radius. Orthop Clin North Am 24(2):211-216, 1993. 37/41

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IV.- VALORACION DE PRUEBAS. A) Pruebas de la actora: Solicitud de servicios de referencia y contrarreferencia del Hospital Regional “1° de Octubre” del ISSSTE, de 28 de febrero de 2006. Formato de hoja de egreso hospitalario del ISSSTE. Hoja de egreso hospitalario del Hospital Regional “1° de Octubre” del ISSSTE, de 18 de septiembre de 2003. Hoja de Urgencias del Hospital Regional “1° de Octubre” del ISSSTE, de 21 de septiembre de 2003. Hoja de egreso hospitalario del Hospital Regional “1° de Octubre” del ISSSTE, de 16 de febrero de 2004. 29 placas radiográficas. Copia de documentación de atención del ISSSTE, obra a fojas 134 a 146. Copia de documentación de atención del ISSSTE, en 4 fojas. Copia de certificado médico de invalidez, en dos fojas. Copia de carnet de citas.

Las anteriores pruebas, en su conjunto, concatenadas con los demás elementos de prueba, en especial con las constancias médicas exhibidas por la propia parte demandada, valoradas conforme a las reglas de la lógica y la experiencia por tratarse de arbitraje en estricto derecho, favorecen a su oferente, pues son concluyentes para acreditar la mala práctica, por negligencia, del Instituto demandado, en los términos descritos en la parte considerativa de esta resolución. B) Pruebas del demandado: •

Expediente clínico de la atención brindada a la paciente Julia Vergara Bonfil.

•

La presuncional legal y humana.

Las anteriores probanzas, concatenadas con los demás elementos de prueba, en especial con los estudios de imagen ofrecidos por la actora, valoradas conforme a las reglas de la lógica y la experiencia, por tratarse de arbitraje en estricto derecho, no favorecen al Instituto demandado, por el contrario, confirman su mala práctica, por negligencia, de la manera que se precisa en la parte considerativa de este laudo. 38/41

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V.- VALORACION DE LAS PRETENSIONES DE LA ACTORA.

La actora reclamó del Instituto demandado, el pago de una indemnización. De acuerdo con lo ya mencionado en el análisis del caso, es procedente condenar al demandado al pago de una indemnización, en términos de lo establecido en el artículo 1915 del Código Civil Federal, en concordancia con los artículos 492, 495 y 514, apartado 62, de la Ley Federal del Trabajo, de acuerdo con lo siguiente: •

El artículo 1915 del Código Civil Federal, ordena que en caso de incapacidad, el grado de la reparación se determinará atendiendo a lo dispuesto por la Ley Federal del Trabajo.

•

A las condiciones de la paciente, le corresponde el rubro de: Secuelas de fracturas. Disminución de los movimientos por lesiones articulares, tendinosas o musculares; previsto en el artículo 514, apartado 110. De los huesos

del

antebrazo,

cuando

produzcan

entorpecimiento

de

los

movimientos de la mano, de la Ley Federal del Trabajo, con un rango de indemnización de 10% a 20%. •

En el presente caso, se determina que la indemnización deberá ser del 20% establecido como máximo en el párrafo anterior, tomando en consideración como sustento para ello, que las secuelas (deformación de la muñeca y pérdida de movilidad),

mantienen a la paciente en condiciones de incapacidad, conforme

a lo determinado por el propio Instituto demandado, de la manera siguiente: porcentaje de pérdida de la movilidad de la flexión de 77%, de la extensión de 18%, de la desviación cubital de 56% y de la desviación radial de 34%.

•

Ahora bien, el artículo 494 de la Ley Federal del Trabajo, establece que la cantidad máxima a pagar es la correspondiente a la incapacidad permanente total, y el artículo 495 señala para ésta, el equivalente al importe de mil noventa y cinco días de salario, así 1095 días de salario es el 100% para el cálculo de las indemnizaciones. 39/41

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•

De acuerdo con lo anterior, el 20% de 1,095 días de salario son 219.02 días.

•

El artículo 1915 del Código Civil Federal, precisa que para calcular la indemnización que corresponda se tomará como base el cuádruplo del salario mínimo más alto vigente en el Distrito Federal y se extenderá al número de días que para la incapacidad mencionada señale la Ley Federal del Trabajo.

•

El salario mínimo más alto en vigor en el Distrito Federal, a partir del 1º de enero de 2007, es de $50.57 (cincuenta pesos 57/100 M. N.), de acuerdo con la publicación en el Diario Oficial de la Federación del 29 de diciembre de 2006.

•

Si se multiplica $50.57 por cuatro, se obtiene su cuádruplo, que es de $202.28 (doscientos dos pesos 28/100 M. N.), cantidad que se multiplica por 219.02 días, obteniendo como total $44,303.36 (cuarenta y cuatro mil trescientos tres pesos 36/100 M. N.).

Con fundamento en los preceptos legales antes invocados, el monto de la indemnización que debe pagar el Instituto demandado a la parte actora, es de $44,303.36 (cuarenta y cuatro mil trescientos tres pesos 36/100 M. N.).

Por lo expuesto, fundado y motivado en los considerandos que anteceden, en términos de los artículos 80, 81 y 82 del Código de Procedimientos Civiles para el Distrito Federal, es de resolverse y se

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RESUELVE PRIMERO.- Fue procedente el proceso arbitral para resolver este asunto. SEGUNDO.- La actora JULIA VERGARA BONFIL, probó su acción. TERCERO.- El demandado INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO, no probó sus defensas. CUARTO.- Se condena al demandado a pagar a la actora $44,299.32 (cuarenta y cuatro mil doscientos noventa y nueve pesos 32/100 MN.).

QUINTO.- El demandado deberá exhibir la cantidad antes mencionada mediante cheque certificado o de caja, ante esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico, en un término de treinta días hábiles, contado a partir del siguiente al en que se le notifique este laudo, para que se entregue a la actora. SEXTO.- Esta Comisión actuó por el concurso de voluntad de las partes. SEPTIMO.- Se recuerda a las partes que este proceso arbitral es confidencial, sólo podrá darse a conocer a terceros para el cumplimiento forzoso del laudo. OCTAVO.- Notifíquese personalmente. Así lo determinó la COMISION NACIONAL DE ARBITRAJE MEDICO y firma el

COMISIONADO NACIONAL DE ARBITRAJE MEDICO

DR. GERMAN ENRIQUE FAJARDO DOLCI. 41/41

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