COMISION NACIONAL DE ARBITRAJE MEDICO

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NOEL VARGAS BELLO

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EMITIDO EN EL JUICIO ARBITRAL PROMOVIDO POR

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INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO

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R12-CONAMED-POPSecc.-7.5.1-21/Rev.03

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MEXICO, D.F. JUNIO, 2007

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EXPEDIENTE N°2332/05

NOEL VARGAS BELLO VS. INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO EXPEDIENTE N° 2332/05

En México, Distrito Federal, a veintinueve de junio de dos mil siete, y vistos los autos para resolver en definitiva el juicio arbitral indicado al rubro, por la vía de ARBITRAJE EN ESTRICTO DERECHO, Y RESULTANDO I.- El trece de diciembre de dos mil cinco, la parte actora presentó queja ante la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, en contra del INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO, pues, a su juicio, por presentar problemas respiratorios acudió al Hospital Regional “1º de Octubre” del ISSSTE, donde le diagnosticaron faringitis y costocondritis brindándole tratamiento con el cual no mejoró su estado, por ello acudió nuevamente al ISSSTE, otorgándole en el Hospital General Gonzalo Castañeda, cita para el 2 de mayo de 2006; ante la exacerbación del cuadro acudió a medio privado, donde se diagnosticó neumonía lobar aguda, otorgándose tratamiento específico. Al efecto refirió, en síntesis: •

El 27 de julio de 2005, acudió a Urgencias del Hospital Regional “1º de Octubre” del ISSSTE, donde diagnosticaron faringitis más costocondritis, recomendándole acudir a su Clínica.

•

El 28 de julio de 2005, acudió a la Clínica Aragón, donde la enviaron al Servicio de Neumología del Hospital Gonzalo Castañeda.

•

Al presentarse al Servicio de Neumología del citado Hospital, sin que se la revisaran, le dieron cita para el 2 de mayo de 2006.

•

Así las cosas y en vista de que su salud empeoró, el 30 de julio de 2005, asistió a la Clínica Guadalupe, donde se diagnosticó neumonía lobar aguda, la cual fue tratada en dicho nosocomio.

•

Los gastos de internamiento y toda la atención médica que se le proporcionó en la Clínica Guadalupe, ascendieron a la cantidad de $21,620.00 (veintiún mil seiscientos veinte pesos 00/100 M.N.). 2/24

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•

Una vez fuera de la Clínica tuvo que efectuar compras de diferentes medicamentos que importaron la cantidad de $9,086.35 (nueve mil ochenta y seis pesos 35/100 M.N.). Por lo que sumada esta cantidad con la cobrada por la Clínica Guadalupe, la cantidad total que tuvo que erogar ascendió a $30,706.35 (treinta mil setecientos seis pesos 35/100 M.N.).

Merced a lo anterior, reclamó: Que el ISSSTE, reembolse el costo del tratamiento médico que se le brindó en medio privado.

La parte actora exhibió, en fotocopia, al presentar su queja: Hoja de Urgencias del Hospital Regional “1° de Octubre” del ISSSTE, fechada el 27 de julio de 2005. Solicitud de servicios de referencia y contrarreferencia del ISSSTE, de 28 de julio de 2005. Hoja de Urgencias del ISSSTE, de 10 de agosto de 2005. Constancia médica, suscrita por el Dr. José T. Zendejas Cisneros, de la Clínica Guadalupe, fechada el 8 de agosto de 2005, señalando, en síntesis: Femenino de 49 años de edad. Fecha de ingreso: 30 de julio de 2005. Acude con tos productiva, accesos, astenia, adinamia, mal estado general, disnea de medianos esfuerzos, fiebre no cuantificada, mucosas orales ligeramente hidratadas, campos pulmonares con estertores bronquiales en forma bilateral, ausencia de ruidos respiratorios en pulmón izquierdo, por ello se efectuaron estudios de laboratorio y gabinete, llegando a la conclusión que se trataba de neumonía lobar aguda, siendo manejada mediante soluciones parenterales, expectorantes, fluidificantes, antibioticoterapia, oxigenoterapia. La evolución fue satisfactoria, por lo que se dio de alta el día de hoy, para continuar tratamiento ambulatorio durante 15 días más. Indicaciones: nebulizaciones cada 12 horas, amikacina 500 mg cada 12 horas, ambroxol, dexametasona por 10 días. Elequine tabletas 500 mg, una tableta diaria por 7 días, Tylex 750 mg una tableta cada 6 horas por 7 días Resultado de estudio de laboratorio, de Gabinete de Ultrasonido, Rayos X, Tomografía y Laboratorio de 11 de agosto de 2005.

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II.- El dieciocho de enero de dos mil seis, el Dr. José S. Medésigo Micete, Jefe de Servicios al Derechohabiente del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, presentó expediente clínico e informe médico de la atención brindada a la paciente Noel Vargas Bello, este último suscrito por la Dra. Teresa Galán Muñoz, médico adscrito a Urgencias Adultos del Hospital Regional “1º de Octubre”, señalando en síntesis: Femenina de 49 años de edad, quien se presentó al Servicio de Urgencias adultos del Hospital Regional “1º de Octubre”, el 27 de julio de 2005, por presentar cuadro de infección de vías respiratorias altas, de tres días de evolución, además de dificultad para expectorar, siendo ésta el motivo de atención. A la exploración física la paciente se encuentra consciente, hidratada, en adecuadas condiciones generales, sin datos de obstrucción o dificultad respiratoria, no estertores, no crepitancias, no se integra síndrome de condensación; sin embargo se solicitó valoración por el Servicio de Medicina Interna, quien no encuentra datos sugestivos para hospitalización, indicando su egreso con impresión diagnóstica de infección de vías respiratorias bajas, para ser manejada por medio de la Consulta Externa de Medicina Interna. Indicando acudir al día siguiente a su Unidad de Medicina Familiar para solicitar pase a Medicina Interna. Se egresa con medidas generales, antibióticoterapia (ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 10 días, vía oral), y se hace énfasis de acudir a Urgencias en caso de ser necesario, indicación que se le da a todos los pacientes valorados en ese Servicio.

Así mismo, el veintiocho de marzo de dos mil seis, presentó oficio suscrito por el Dr. Mario H. Calderón Rodríguez, Director del Hospital General “Dr. Gonzalo Castañeda”, señalando, en síntesis: La paciente no cuenta con expediente clínico en esta unidad médica. La paciente acudió el 29 de julio de 2005, a registrar formato SM1-17, para el servicio de neumología, otorgándosele cita para el 2 de mayo de 2006. Respecto al diferimiento, el Dr. Rafael Varela Montes de Oca, es el único médico Especialista Neumólogo de la Zona Norte.

III.- El dieciséis de junio de dos mil seis, se llevó a efecto audiencia de conciliación, con la participación de ambas partes, y si bien no llegaron a un 4/24

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convenio, estuvieron de acuerdo en someterse al arbitraje EN ESTRICTO DERECHO de esta Comisión Nacional.

IV.- En el compromiso arbitral, suscrito el nueve de agosto de dos mil seis, las partes fijaron como objeto del arbitraje: •

Establecer, si “EL PRESTADOR DEL SERVICIO MEDICO”, actuó o no, con negligencia, impericia, impericia temeraria o dolo, en la atención proporcionada a la paciente.

•

Determinar, si “EL PRESTADOR DEL SERVICIO MEDICO”, por la atención que estima irregular “LA INCONFORME”, en términos de ley, en especial a lo previsto por los artículos 1915, 2108, 2109, 2110 del Código Civil Federal, deberá acceder a lo pretendido en su escrito de queja y que consiste en que el ISSSTE reembolse el costo del tratamiento médico que se le brindó en medio privado.

•

Establecer si, por el contrario, “EL PRESTADOR DEL SERVICIO MEDICO”, actuó correctamente en la atención brindada; o el efecto adverso que presentó la paciente, no guarda relación de causa efecto con la atención que le brindó; y por ello debe ser absuelto del cumplimiento y pago de la prestación reclamada.

V.- La parte actora, durante el procedimiento arbitral, ofreció, a título de pruebas: •

12 placas radiográficas.

•

6 recetas, de Dra. Julia Cruz León, de 5, 8, 10, 20 y 30 de agosto de 2005.

•

Copia de solicitud de referencia del ISSSTE, de 9 de agosto de 2005.

•

Copia de resultados de estudios del ISSSTE, de 14 de septiembre de 2005, 2 fojas.

•

Copia de reporte de estudios serológicos del ISSSTE, de 14 de septiembre de 2005.

•

Copia de pruebas funcionales respiratorias del ISSSTE, de 20 de septiembre de 2005.

•

Copia de carnet de citas del ISSSTE.

•

Resultado de estudios, de Laboratorio Imagen, de 23 de junio de 2006, 2 fojas.

•

Dos solicitudes de referencia del ISSSTE, de 11 y 12 de julio de 2006.

•

Factura 192, de Clínica Guadalupe, de 8 de agosto de 2005, por $21,620.00

•

Factura 28100, de Farmacia especializada, S. A. de C. V., de 21 de agosto de 2005, por $1,668.35.

•

Factura 20464, de San Pablo Farmacias, de 21 de agosto de 2005, por $3,254.20.

•

Factura 3149, de Sanatorio Pajeos, de 11 de agosto de 2005, por $2,700.00

•

Factura 3385, de San Pablo Farmacias, de 16 de agosto de 2005, por $507.20. 5/24

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•

Factura 15804, de San Pablo Farmacias, de 20 de agosto de 2005, por $546.40.

•

Factura 20704, de San Pablo Farmacias, de 23 de agosto de 2005, por $410.20.

•

Factura 16687, de San Pablo Farmacias, de 31 de agosto de 2005, por $630.00.

•

Factura 26930, de Laboratorio Imagen, de 23 de junio de 2006, por $255.00.

VI.- El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, ofreció en adición a las propuestas en la etapa conciliatoria, la siguiente prueba: •

Copia de registro interno de pacientes de 29 de julio de 2005, obra a fojas 24.

•

Copia de resolución de reembolso, obra a fojas 27 a 29.

•

Presuncional legal y humana.

VII.- La parte actora presentó alegaciones en las que señala, en síntesis: El 28 de julio de 2005, acudió a la Clínica “Aragón”, siendo atendida por el Dr. Cervantes, quien le dijo que se veía muy mal y que debería estar hospitalizada con suero, dándole pase a la Clínica “San Rafael”, para que le realizaran dos placas del pulmón izquierdo. El radiólogo de dicha Clínica le informó que estaba muy mal, que seguramente la iban a mandar a inhaloterapia de urgencia; regresó la Clínica “Aragón” y el facultativo al ver una de las placas, le dio pase para el Servicio de Neumología del Hospital “Gonzalo Castañeda” para revisión, valoración y descartar neoplasia. El 29 de julio de 2005, acudió al Hospital “Gonzalo Castañeda”, donde informaron si se siente tan mal acuda a Urgencias, pero no es seguro que la atienda el neumólogo porque sólo hay uno y generalmente anda en piso, y no hay espacio para citas sino hasta mayo de 2006. El 30 de julio de 2005, por no haber tenido atención adecuada en el ISSSTE, se agravó su situación al presentar crisis respiratoria muy severa, por ello acudió a la Clínica “Guadalupe”, donde la internaron por diez días, siendo dada de alta el 8 de agosto de 2005. El 10 de agosto de 2005, nuevamente presentó dolores en pulmón izquierdo, por ello se presentó a Urgencias del Hospital Regional “1º de Octubre”, donde le dijeron que ahí no se daban consultas que fuera a su Clínica de Adscripción. Cuando por fin decidieron atenderla, le tomaron radiografías del pulmón izquierdo, le aplicaron una inyección y le tomaron muestras de sangre, determinando que tenía nuemonía comunitaria, mandándola a su Clínica de adscripción para que la enviaran a Medicina Interna e Inhaloterapia. Por la necesidad de saber el porqué del dolor, se realizó tomografía de tórax, informándole que tenía derrame pleural. 6/24

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Acudió al Hospital Regional “1º de Octubre” y no servían los aparatos de Inhaloterapia, se le proporcionó un teléfono para que hablara cada semana, para saber si ya habían arreglado los aparatos. Para Medicina Interna le dieron cita para el 23 de septiembre de 2005. Acudió a Inhaloterapia días antes de su cita en Medicina Interna y todavía no servían los aparatos, ya había pasado un mes, el encargado la mandó a la Dirección del Hospital Regional “1º de Octubre”, para que le extendieran pase para el Servicio de Inhaloterapia del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. Por los razonamientos anteriormente citados, deberá dictarse laudo que le otorgue las prestaciones reclamadas, pues el demandado no justificó las razones, por las cuales la Dra. Galván, no hizo el diagnóstico a tiempo de neumonía, la cual padecía desde el primer momento que se presentó a recibir atención médica el 27 de julio de 2005.

VIII.- Por su parte, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, formuló alegatos en los términos siguientes: A la paciente se le especificó que en caso de Urgencia acudiera al Servicio de Urgencias. Sin embargo, la paciente acudió a la Clínica “Guadalupe”. Los derechohabientes del ISSSTE, conocen los Servicios de Urgencias en el Distrito Federal, ya que la paciente reside en la misma, y son: Hospitales Regionales “1º de Octubre”, “General Ignacio Zaragoza”, “Lic. Adolfo López Mateos”; en los Hospitales Generales “Dr. Gonzalo Castañeda”, “General José María Morelos y Pavón”, “Dr. Darío Fernández Fierro”, “Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez” y “Tacuba”, además en cada uno de los servicios, se atiende las 24 horas los 365 días del año. La Comisión Dictaminadora de Solicitudes de Reembolso de la Delegación Regional Norte del ISSSTE, declaró improcedente la solicitud de reembolso solicitada por la paciente, ya que nunca se le negó la atención médica. La terapéutica empleada en el medio privado, fue similar a la indicada en el Servicio de Urgencias Adultos del ISSSTE, la cual fue de acuerdo a los patógenos pulmonares más frecuentes que son adquiridos en la comunidad y que de acuerdo a la bibliografía médica, ésta puede ser tratada de manera ambulatoria, como en este caso. La atención médica nunca le fue negada a la paciente, ya que en su momento, los médicos del ISSSTE que la valoraron, siempre le mencionaron que si persistía el padecimiento acudiera a Urgencia para que fuera atendida oportunamente. La paciente nunca hizo caso a las citadas indicaciones médicas y por su propia voluntad acudió al medio privado. 7/24

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IX.- En razón de lo anterior, una vez agotada la instrucción, ha menester dictar laudo, por lo tanto, y CONSIDERANDO I.- Esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico, está facultada para conocer y resolver el presente juicio arbitral en términos de los artículos 1°, 2°, 4°, fracciones III y V y 11°, fracciones I, V, IX, X, XI y XII de su Decreto de Creación, 1°, 8°, 10, 22, 23, 34, 35, 36, 37, 47, 48, 73, 74, 76, 78, de su Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial, en relación con los artículos 609, 610, 611, 612, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 628, 631, del Código de Procedimientos Civiles para el Distrito Federal.

II.- RESUMEN CLINICO 27 de julio de 2005, 23:45 horas, Hospital Regional “1º de Octubre” del ISSSTE, Urgencias: Femenino de 49 años de edad, sin antecedentes de hipertensión arterial sistémica, ni diabetes Mellitus. Inicia padecimiento hace tres días al presentar infección de vías respiratorias, así como dolor en región dorsal, dificultad para expectorar, motivo por el que acude a este Servicio. Exploración física: consciente, hidratada, orofaringe ligeramente hiperémica; tórax con ruidos cardiacos de adecuada intensidad y frecuencia; campos pulmonares bien ventilados, sin datos de obstrucción o dificultad respiratoria. Resto sin alteraciones. Impresión diagnóstica: faringitis más costocondritis. Tele de Tórax. Valorada por Medicina Interna, quien indica ciprofloxacino 500 mg una cada 12 horas por 10 días, diclofenaco grageas una cada 12 horas por 3 días, acudir a su Unidad Medicina Familiar para pase a Medicina Interna. Impresión diagnóstica: infección de vías respiratorias bajas.

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28 de julio de 2005, Hoja de referencia de la Clínica “Aragón” al Servicio de Neumología del Hospital “Gonzalo Castañeda” del ISSSTE: Tabaquismo ocasional, alcoholismo negativo. Inicia hace 4 días con dolor torácico del lado izquierdo, tos seca, dificultosa, disnea, hipodinamia, seguido de hipertermia de 39º C, por ello asiste a Urgencias del Hospital Regional “1º de Octubre”, donde diagnostican faringitis y condritis. Asiste con radiografía, donde se observa opacidad homogénea en región apical izquierda; se encontró con palidez tegumentaria, accesos de tos seca, dificultosa, vibraciones vocales aumentadas en hemitórax izquierdo. Se solicitan nuevas radiografía donde se observa mismo proceso, abarcando toda la región apical. Peso 54 Kg. Talla 1.57 cm, Tensión arterial 100/70. Diagnóstico: opacidad homogénea apical izquierda, descartar neoplasia. Se envía para valoración. En caso de urgencia acudir al Servicio de Urgencias. 8 de agosto de 2005, Constancia médica, suscrita por el Dr. José T. Zendejas Cisneros, de la Clínica “Guadalupe”, señalando, en síntesis: Femenino de 49 años de edad. Fecha de ingreso: 30 de julio de 2005. Acude con tos productiva, accesos, astenia, adinamia, mal estado general, disnea de medianos esfuerzos, fiebre no cuantificada, mucosas orales ligeramente hidratadas, campos pulmonares con estertores bronquiales en forma bilateral, ausencia de ruidos respiratorios en pulmón izquierdo, por ello se efectuaron estudios de laboratorio y gabinete, llegando a la conclusión que se trataba de neumonía lobar aguda, siendo manejada mediante soluciones parenterales, expectorantes, fluidificantes, antibioticoterapia, oxigenoterapia. La evolución fue satisfactoria, por lo que se dio de alta el día de hoy, para continuar tratamiento ambulatorio durante 15 días más. Indicaciones: nebulizaciones cada 12 horas, amikacina 500 mg cada 12 horas, ambroxol, dexametasona por 10 días. Elequine tabletas 500 mg, una tableta diaria por 7 días, Tylex 750 mg una tableta cada 6 horas por 7 días

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9 de agosto de 2005, Hoja de Referencia de la Clínica “Aragón” al Servicio de Medicina Interna del Hospital Regional “1º de Octubre”del ISSSTE: Madre pretensa, alérgica a la penicilina. Inicia su padecimiento el 23 de julio de 2005 con hipertermia, tos seca, artralgias y mialgias. Tratamiento por médico particular, sin mejoría; exacerbación del cuadro tres días después. Acudió a Urgencias del Hospital Regional “1º de Octubre”, el 27 de julio de 2005, donde se diagnosticó faringitis y costocondritis. Acudió a Clínica de adscripción donde se diagnóstico el 28 de julio de 2005, probable neoplasia de pulmón izquierdo y se dio pase a Neumología, pero empeoró el cuadro y se internó en medio particular, desde el 30 de julio hasta el 8 de agosto de 2005, con diagnóstico de neumonía aguda, siendo dada de alta por mejoría con amikacina, ambroxol y dexametasona en nebulizaciones, así como paracetamol. Refiere astenia, adinamia, mialgias, artralgias, disnea, palidez de tegumentos; cardiopulmonar sin estertores, con buena ventilación en este momento. Neumonía aguda. Se envía para manejo por especialista. 10 de agosto de 2005, Hospital Regional “1º de Octubre”, Urgencias: El día de hoy presenta nuevamente disnea de pequeños esfuerzos, dolor en hemitórax izquierdo, punzante, transfictivo, el cual se agudiza con la inspiración, ataque al estado general, pérdida de peso 5 Kg. Campos pulmonares hipoventilados en hemitórax izquierdo, dolor intenso a la inspiración profunda, no estertores, no sibilancias; hemitórax derecho sin compromiso, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad. Se solicita valoración por Medicina Interna. 12:40 horas, nota de valoración, Urgencias Adultos: Antecedentes de importancia: tabaquismo por 25 años, 3-4 cigarrillos al día, índice tabáquico 4.5 cajetillas por año. Maestra (exposición a gis). Acude por presentar dolor torácico tipo punzante, en hemitórax izquierdo e hipocondrio derecho, el cual se intensifica con inspiración profunda y tos. Cursó recientemente con cuadro de neumonía comunitaria

en

hemitórax

izquierdo,

en

tratamiento

con

aminoglucósido

incompleto. Actualmente campos pulmonares con murmullo vesicular, no 10/24

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espasmos ni estertores, no síndrome pleuro-pulmonar, ruidos cardiacos rítmicos, en parámetros normales. Radiografía de tórax previa con imagen radiopaca en lóbulo superior izquierdo, en la realizada el día de hoy, sin evidencia de nueva zona o persistencia de la previa; parénquima pulmonar limpio. Se aplica antiinflamatorio intramuscular y se decide su egreso para manejo ambulatorio. Impresión diagnóstica: neumonía comunitaria clase I-II en remisión. Plan: dieta de 2,000-2,500 caloría al día, elequine 500 mg una diaria por 10 días, salbutamol dos disparos cada 6 horas, diclofenaco una tableta vía oral cada 12 horas; cefaclor una tableta vía oral cada 8 horas por 10 días; dejar de fumar, cita en Clínica para envío a Inhaloterapia para realización de espirometría. Según resultados envío a consulta externa de Medicina Interna. 11 de agosto de 2005, Resultado de tomografía computarizada de tórax, realizada en Gabinete de Ultrasonido, Rayos X, Tomografía y Laboratorio: Neumonía apical izquierda en resolución. Bandas de atelectasia en segmentos medios y basales izquierdos. Derrame pleural laminar izquierdo. 20 de septiembre de 2005, Resultado de pruebas funcionales respiratoria, Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE: Mecánica respiratoria dentro de valores normales. 23 de junio de 2006, Resultado de radiografía de tórax, realizada en el laboratorio médico “Imagen”: Las imágenes sugieren datos de discreta cardiopatía hipertensiva. No hay datos de proceso neumónico en ningún segmento pulmonar. 11 de julio de 2006, Neumología, ISSSTE: Refiere continuar con dolor torácico y tos. Cardiopulmonar sin datos patológicos en este momento. Probables secuelas de neumonía apical izquierda, se envía para manejo por especialista, se solicita radiografía de tórax.

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Estudios radiográficos relevantes para el estudio de caso. 27 de julio de 2005, 23:52 horas, radiografía de tórax en proyección postero-anterior,

muestra:

En

lóbulo

superior

izquierdo

opacidad

homogénea, broncograma aéreo y microcalcificación en lóbulo inferior derecho. 28 de julio de 2005, 11:00 horas, dos radiografías de tórax en proyección lateral, muestran: Opacidad homogénea segmento ápico-posterior lóbulo superior izquierdo, dos microcalcificaciones en lóbulo inferior derecho. 1º de agosto de 2005, radiografía postero-anterior de tórax, muestra: Opacidad homogénea en lóbulo superior izquierdo, broncograma aéreo, microcalcificaciones en lóbulo inferior derecho. 3 de agosto de 2005, radiografía en proyección antero-posterior, muestra: Persistencia de opacidad homogénea en lóbulo superior izquierdo, microcalcificaciones en lóbulo inferior derecho. 5 de agosto de 2005, radiografía de tórax en proyección postero-anterior, muestra: Disminución de opacidad homogénea en lóbulo superior izquierdo, microcalcificaciones en lóbulo inferior derecho. 24 de agosto, radiografía de tórax en proyección postero-anterior, muestra: Ausencia de la opacidad en lóbulo superior izquierdo, mencionada en radiografías previas.

III. ANALISIS DEL CASO Antes de proceder al abordaje del caso planteado por las partes, esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico estima pertinente hacer algunas precisiones de orden metodológico imprescindibles, no sólo para la cabal comprensión del asunto motivo de arbitraje, sino para evitar falsas apreciaciones en cuanto al criterio de la Comisión, el contenido y alcances del presente laudo.

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Atendiendo a la correcta interpretación de la lex artis médica, hemos de ponderar, que si bien pueden plantearse objetivos médicos para cada etapa del proceso de atención e incluso a título de finalidad del tratamiento, no puede hablarse de la exigibilidad de resultados; la medicina es una ciencia rigurosa, pero no exacta, por ello es imprescindible esclarecer, en el caso, y atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar del acto médico en concreto, si los medios empleados son los exigibles y aceptados, en términos de la literatura médica y si existieron desviaciones atribuibles al demandado. Se sigue de lo anterior que, para el análisis del caso, ha de atenderse a los elementos objetivos del acto médico, y esto se reduce a la valoración de la idoneidad de los medios empleados, esto es, al análisis de los procedimientos instaurados en la atención médica reclamada. La ley sólo obliga a adoptar las medidas necesarias para alcanzar el objetivo planteado, en términos de la literatura médica; es decir, con arreglo a la lex artis médica, más no a obtener el objetivo, esto es un criterio universalmente aceptado en el derecho sanitario. Así, tanto la legislación como la doctrina, coinciden en que las obligaciones de medios o diligencia vinculan, no la promesa de un resultado, sino la exigibilidad de atención médica como tal. El paciente espera el resultado y podrá obtenerlo pero no exigirlo, aunque sí puede exigir (según reconoce la legislación) que la atención médica sea prestada con pericia y diligencia. En las obligaciones de medios, como el deudor no puede prometer un resultado, sólo será responsable cuando obró sin la pericia, diligencia o el cuidado que la naturaleza de la obligación exigen tener (según ordena la legislación en vigor).

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Conforme a lo previsto en el artículo 51 de la Ley General de Salud, el paciente puede exigir que los medios empleados sean los idóneos, en términos de la lex artis médica (es decir el conjunto de reglas aceptadas para el ejercicio médico contenidas en la literatura generalmente aceptada, en las cuales se establecen los medios ordinarios para la atención médica y los criterios para su empleo). En igual sentido, puede hacerlo por cuanto hace a los principios éticos de la práctica médica (el conjunto de reglas bioéticas y deontológicas generalmente aceptadas para la atención médica). En esos términos, la apreciación subjetiva del paciente (que siempre ha de entenderse como la aspiración de recobrar la salud) sólo es un parámetro que sirve para establecer sus necesidades y calificar su afección, pero no la obligatoriedad del resultado, y debe contrastarse con las posibilidades científicamente demostradas. Dicho en otros términos, no es admisible para el correcto análisis, atenerse a la aspiración del paciente, sesgar el análisis a los resultados, ni confundir la volición e intención de las partes (incluso la del prestador) con lo jurídicamente exigible, pues, por regla general, tienen por objeto defender su caso. Tal criterio, ha sido sostenido expresamente en el artículo 2615 del Código Civil Federal, que indica como únicas fuentes de responsabilidad a la negligencia, la impericia y el dolo. Al efecto, es importante hacer notar que ninguna libertad es ilimitada y tratándose de la libertad prescriptiva sólo pueden emplearse medios aceptados en la lex artis médica, para el padecimiento específico. Es decir, los medios, técnicas y procedimientos deben ser aceptados para la atención del padecimiento, de otra suerte, la atención médica habrá de ser tenida por ilegítima, esto, claro está, sin perjuicio de evaluar en su caso, la existencia de los daños y perjuicios. 14/24

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En esos términos, atendiendo al criterio aceptado por ministerio de la ley, cuando se obra con negligencia, impericia o dolo, (en el caso de atención médica dejando de observar obligaciones de medios o diligencia)

causando un daño a otro, se está

obligado a repararlo; a menos que se demuestre que el daño se produjo a consecuencia de culpa o negligencia inexcusable del paciente, incumplimiento obligacional, y el caso fortuito o fuerza mayor. Para ello, es imprescindible probar primero el daño, su naturaleza y alcances, para luego evaluar sus repercusiones jurídicas. Siendo necesario caracterizar la patología del caso, esta institución procede a plantear las siguientes precisiones: En términos de la literatura especializada, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso, el cual es contraído en el medio comunitario. Las infecciones respiratorias agudas, ocurren con elevada frecuencia, y las que plantean mayor riesgo, son las neumonías, las cuales atendiendo al cuadro clínico de cada paciente, pueden ser tratadas de manera ambulatoria o intrahospitalaria. El

diagnóstico

de

la

neumonía

adquirida

en

la

comunidad,

es

fundamentalmente en base al cuadro clínico y se confirma con la presencia de imagen (de consolidación) radiológica en tórax. El padecimiento, se caracterizada por inicio abrupto, fiebre alta, tos productiva, dolor torácico; la exploración física revela signos de consolidación; los hallazgos radiográficos imagen lobar o segmentaría, y por laboratorio leucocitosis. Cabe mencionar, que en 40% de los casos, se puede aislar algún germen, mediante examen bacteriológico de expectoración. Entre los gérmenes más frecuentes, se encuentran: streptococcus pneumoniae (neumococo), haemophilus influenzae, y/o bramanella catarralis. 15/24

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La evolución del paciente con neumonía, estriba fundamentalmente en el inicio oportuno del tratamiento. En términos de la literatura de la especialidad, el tratamiento de elección consiste en cefalosporina de segunda generación y un macrólido, o fluoroquinolonas respiratorias (moxifloxacino, levofloxacino o gemifloxacino). Como se mencionó, el manejo puede ser ambulatorio u hospitalario, dependiendo del cuadro clínico que presente el enfermo. Generalmente, la fiebre disminuye pocos días después de iniciado el tratamiento, y las anormalidades radiográficas entre una y tres semanas. Entre las complicaciones que pueden presentase se encuentran: absceso pulmonar, infección secundaria, insuficiencia respiratoria, síndrome de distress respiratorio agudo del adulto, insuficiencia renal, choque séptico, arritmias cardiacas, infarto del miocardio, coagulación intravascular diseminada y falla orgánica múltiple. Cuando se maneja al paciente de manera ambulatoria, se debe revalorar a más tardar a las 48 horas, para corroborar la respuesta al tratamiento y detectar complicaciones (insuficiencia respiratoria). Entre las enfermedades que incrementan el riesgo de neumonía severa, se encuentran:

enfermedad

pulmonar

obstructiva

crónica,

asma,

problemas

cardiacos, diabetes Mellitus, hepatopatía crónica, insuficiencia renal crónica.

En el presente caso, con el propósito de su análisis y resolución, en adición al resumen clínico ya referido, y en términos de la literatura de la especialidad, es necesario precisar el estudio del acto médico reclamado, con apego al objeto del arbitraje establecido por las partes y de acuerdo con lo probado en autos por las mismas, de la siguiente forma:

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De autos de desprende que Noel Vargas Bello, el 27 de julio de 2005, asistió al Servicio de Urgencias del Hospital Regional “1º de Octubre” del ISSSTE, por presentar padecimiento respiratorio de tres días de evolución. En efecto, la nota de dicha fecha a las 23:45 horas, reporta que infección de vías respiratorias de tres días de evolución, dolor torácico de localización dorsal y dificultad para expectorar. Atendiendo a la citada nota, en la exploración física se encontró a la paciente consciente, hidratada, orofaringe ligeramente hiperémica, campos pulmonares ventilados, sin dificultad respiratoria. Se diagnosticó faringitis, más costocondritis, y se solicitó radiografía de tórax. En nota médica se reporta que la paciente fue valorada por el Servicio de Medicina Interna; sin embargo, en el expediente aportado durante el presente asunto arbitral, no existe evidencia de esa valoración, sólo se señala que se indicó tratamiento con ciprofloxacino 500 mg vía oral cada 12 horas, por 10 días y diclofenaco una gragea cada 12 horas por 3 días, indicándose a la enferma acudir a la Unidad de Medicina Familiar para valoración por Medicina Interna con diagnóstico de infección de vías respiratorias bajas. En esos términos, se observan elementos de mala práctica, por negligencia, atribuibles al personal médico del Instituto demandado, pues atendiendo a las constancias aportadas en autos, quedó demostrado que incumplió sus obligaciones de diligencia en la atención de Noel Vargas Bello. En la especie, se demostró, que la valoración de la enferma por parte del personal médico del Instituto demandado fue deficiente, pues no se realizó la correcta semiología en cuanto a la sintomatología respiratoria, no se registraron los signos vitales de la paciente, los cuales son útiles para valorar la repercusión del padecimiento en ese momento y correlacionarlos con la evolución posterior. De igual forma, si bien es cierto, que en nota médica se menciona que la enferma fue valorada por Medicina Interna, también es cierto, que durante el presente asunto arbitral, no quedó 17/24

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demostrada su realización, pues ni siquiera se aportó la nota médica de dicha valoración. A mayor abundamiento, la nota del 27 de julio de 2005, señala que se indicó a la paciente radiografía de tórax; empero, durante esta atención, no se hace referencia, respecto de dicho estudio. Esto es un elemento más, para tener por cierta, la mal praxis, por negligencia, atribuible al personal médico del Instituto demandado. En ese sentido, fue demostrado que el 28 de julio de 2005, la paciente Vargas Bello, acudió a la Clínica “Aragón” del ISSSTE. Atendiendo a la nota de la citada fecha, la enferma presentaba cuadro clínico de cuatro días de evolución, con dolor en hemitórax izquierdo, tos seca, disnea e hipertermia (39° C). En la exploración física, se reportó palidez de tegumentos, accesos de tos seca, vibraciones vocales incrementadas en hemitórax izquierdo, y se solicitó radiografía de tórax, en la cual observaron opacidad homogénea apical izquierda, estimando que era sugestiva de neoplasia, por ello, la paciente fue referida al Servicio de Neumología del Hospital General “Dr. Gonzalo Castañeda” del ISSSTE. Así las cosas, de las constancias de autos, se desprende que la paciente asistió al Hospital General “Dr. Gonzalo Castañeda”, donde otorgaron cita al Servicio de Neumología para el 2 de mayo de 2006; es decir, nueve meses después. Esto acredita la mal praxis, por negligencia, en que incurrió el Instituto demandado, pues la paciente Noel Vargas Bello, no recibió la atención que el caso ameritaba. Lo anterior, quedó plenamente demostrado, mediante el oficio No. 630, suscrito por el Dr. Mario H. Calderón Rodríguez, Director del Hospital General “Dr. Gonzalo Castañeda” del ISSSTE, el cual señala, que la paciente asistió el 29 de julio de 2005 a registrar formato SM1-17 para el Servicio de Neumología, otorgándose cita para el 2 de mayo de 2006.

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Más aun, la citada documental, respecto del diferimiento, señala que la Zona Norte, sólo cuenta con un neumólogo. Esto es un elemento más, para tener por cierta, la burocracia por parte del Instituto demandado. De igual forma, quedó demostrado, que la atención brindada por el personal médico del Instituto demandado, no se ajustó a la lex artis de la especialidad, pues quedó demostrado, que ni siquiera de dio continuidad al tratamiento médico indicado previamente. En esos términos, fue demostrado, que debido a la negligencia observada por el Instituto demandado, estaba plenamente justificada la decisión de la paciente para acudir a medio privado. Sobre el particular, el informe médico del Dr. José T. Zendejas Cisneros, de la Clínica Guadalupe, es concluyente al señalar, que la paciente ingresó con astenia, adinamia, mal estado general, disnea de medianos esfuerzos y fiebre, diagnosticándose neumonía lobar, por ello la enferma fue manejada mediante soluciones parenterales, oxígeno, antibióticos, expectorantes y fluidificantes, siendo egresada el 8 de agosto de 2005. Lo anterior, confirma la mala práctica, por negligencia, en que está incurso el personal médico del Instituto demandado, pues fue omiso en sus obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento. Lo anterior, ha sido ampliamente razonado a lo largo del presente análisis, mismo que forma parte de los considerandos del laudo, y que en obvio de repeticiones, su descripción se tiene por inserta y reproducida como si a la letra dijese, para este apartado en lo particular. Por antes expuesto, toda vez que la parte actora reclamó el reembolso de los gastos erogados en su atención médica privada, y visto que el Instituto demandado no demostró que su atención se ajustara a lo establecido por la lex artis especializada, y por ello la paciente debió acudir a medio privado, debe responder civilmente por su mala práctica. En esos términos, es de condenarse y se condena al Instituto demandado a otorgar la pretensión solicitada. 19/24

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Al efecto es menester puntualizar, que el artículo 2110 del Código Civil Federal, es meridianamente claro, al establecer que los daños y perjuicios deben ser consecuencia directa y necesaria de la falta de cumplimiento de la obligación, y en la especie, los extremos mencionados fueron demostrados por la actora, en términos de lo ampliamente razonado a lo largo del presente laudo. El criterio de esta institución arbitral está soportado, además, en las referencias bibliográficas señaladas a continuación, las cuales integran los principios generalmente aceptados por la lex artis médica.

BIBLIOGRAFIA •

Baudouin, SV. The pulmonary physician in critical care 3: Critical care management of community acquired pneumonia. Thorax 2002;57(3):267-271.

•

Napolitano LA y Swartz MN. Neumonía adquirida en la comunidad. Medicina Basada en la Evidencia, Massachussets General Hospital. Editorial Marban. Edición 2000. pp. 577-605.

•

Mac Farlane J: BTS Guidelines for the management of Community Acquired Pneumonia in adults. Thorax 2001; (Suppl 4):iv1-iv64 (December)

•

Ewig S, Bauer T and Torres A: Review Series The pulmonary physician in critical care. 4 nosocomial pneumonia. Thorax 2002; 57:366-371

•

Cunha Burke: Community Acquired Pneumonia. In www.e-medicine.com September 21, 2006.

IV.- VALORACION DE PRUEBAS. A) Pruebas de la actora: •

Hoja de Urgencias del Hospital Regional “1° de Octubre” del ISSSTE, fechada el 27 de julio de 2005.

•

Solicitud de servicios de referencia y contrarreferencia del ISSSTE, de 28 de julio de 2005.

•

Hoja de Urgencias del ISSSTE, de 10 de agosto de 2005.

•

Constancia médica, suscrita por el Dr. José T. Zendejas Cisneros, de la Clínica Guadalupe, fechada el 8 de agosto de 2005. 20/24

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•

Resultado de estudio de laboratorio, de Gabinete de Ultrasonido, Rayos X, Tomografía y Laboratorio de 11 de agosto de 2005.

•

12 placas radiográficas.

•

6 recetas, de Dra. Julia Cruz León, de 5, 8, 10, 20 y 30 de agosto de 2005.

•

Copia de solicitud de referencia del ISSSTE, de 9 de agosto de 2005.

•

Copia de resultados de estudios del ISSSTE, de 14 de septiembre de 2005, 2 fojas.

•

Copia de reporte de estudios serológicos del ISSSTE, de 14 de septiembre de 2005.

•

Copia de pruebas funcionales respiratorias del ISSSTE, de 20 de septiembre de 2005.

•

Copia de carnet de citas del ISSSTE.

•

Resultado de estudios, de Laboratorio Imagen, de 23 de junio de 2006, 2 fojas.

•

Dos solicitudes de referencia del ISSSTE, de 11 y 12 de julio de 2006.

Las anteriores pruebas, en su conjunto, concatenadas con los demás elementos de prueba, valoradas conforme a las reglas de la lógica y la experiencia por tratarse de un arbitraje en estricto derecho, favorecen a su oferente, pues acreditan la mala práctica, por negligencia, del Instituto demandado, en los términos descritos en la parte considerativa de esta resolución. •

Factura 192, de Clínica Guadalupe, de 8 de agosto de 2005, por $21,620.00

•

Factura 28100, de Farmacia especializada, S. A. de C. V., de 21 de agosto de 2005, por $1,668.35.

•

Factura 20464, de San Pablo Farmacias, de 21 de agosto de 2005, por $3,254.20.

•

Factura 3149, de Sanatorio Pajeos, de 11 de agosto de 2005, por $2,700.00

•

Factura 3385, de San Pablo Farmacias, de 16 de agosto de 2005, por $507.20.

•

Factura 15804, de San Pablo Farmacias, de 20 de agosto de 2005, por $546.40.

•

Factura 20704, de San Pablo Farmacias, de 23 de agosto de 2005, por $410.20.

•

Factura 16687, de San Pablo Farmacias, de 31 de agosto de 2005, por $630.00.

•

Factura 26930, de Laboratorio Imagen, de 23 de junio de 2006, por $255.00.

Estas

documentales,

concatenadas

con

las

constancias

médicas

mencionadas anteriormente, demuestran que las cantidades y conceptos que en los mismos se señalan corresponden a los gastos que se realizaron en la atención médica de la actora, tanto la de facultativos distintos al demandado que se tuvo que realizar posteriormente, debido a la mala práctica del Instituto demandado. 21/24

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B) Pruebas del demandado: •

Expediente clínico de la atención brindada a la paciente Noel Vargas Bello.

•

Copia de registro interno de pacientes de 29 de julio de 2005, obra a fojas 24.

•

La presuncional legal y humana. En conjunto con las anteriores probanzas, motiva la convicción de esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico, en el sentido de que el Instituto demandado no se ajustó a la lex artis médica, en la atención de la paciente Vargas Bello.

Las anteriores probanzas, concatenadas con los demás elementos de prueba, valoradas conforme a las reglas de la lógica y la experiencia por tratarse de un arbitraje en estricto derecho, no favorecen al Instituto demandado, por el contrario, confirman su mala práctica, por negligencia, de la manera que se precisa en la parte considerativa de este laudo.

•

Copia de resolución de reembolso, obra a fojas 27 a 29.

La anterior probanza, concatenada con los demás elementos de prueba, valoradas conforme a las reglas de la lógica y la experiencia por tratarse de un arbitraje en estricto derecho, para efectos del presente asunto, sólo acredita la inconformidad de Noel Vargas Bello, ante el Instituto demandado; empero, no es idónea para desvirtuar la mala práctica en que está incurso el Instituto demandado, en los términos ampliamente razonados a lo largo del presente laudo. V.- VALORACION DE LAS PRETENSIONES DE LA ACTORA.

La parte actora solicitó del Instituto demandado le reembolse el costo del tratamiento médico que se le brindó en medio privado. El reembolso del costo del posterior tratamiento quirúrgico que requirió la actora, encuentra sustento legal en el artículo 2027 del Código Civil Federal, que en lo conducente refiere que si el obligado a prestar un hecho, no lo hiciere de la manera convenida, el acreedor tiene derecho de pedir que a costa de aquel se 22/24

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ejecute por otro, cuando la substitución sea posible, pudiendo el acreedor pedir que se deshaga lo mal hecho. En consecuencia, es procedente condenar al demandado a pagar a la actora la cantidad de $30,706.35 (treinta mil setecientos seis pesos 35/100 M.N.), por concepto total de reembolso, de acuerdo con lo fundado y motivado en el apartado de pruebas de la actora. Por lo expuesto, fundado y motivado en los considerandos que anteceden, en términos de los artículos 80, 81 y 82 del Código de Procedimientos Civiles para el Distrito Federal, es de resolverse y se RESUELVE PRIMERO.- Fue procedente la vía arbitral para resolver el presente asunto. SEGUNDO.- NOEL VARGAS BELLO, probó su acción. TERCERO.- El INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO, no probó sus excepciones ni defensas. CUARTO.- Se condena al demandado a pagar a la actora la cantidad de $30,706.35 (treinta mil setecientos seis pesos 35/100 M.N.). QUINTO.- El Instituto demandado deberá exhibir la cantidad antes mencionada mediante cheque certificado o de caja, ante esta Comisión Nacional de Arbitraje Médico, en un término de treinta días hábiles, contado a partir del siguiente al en que se le notifique este laudo, para que ésta lo entregue a la actora.

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SEXTO.- Esta Comisión actuó por el concurso de voluntad de las partes. SEPTIMO.- Se recuerda a las partes que este proceso arbitral es confidencial, sólo podrá darse a conocer a terceros para el cumplimiento forzoso del laudo. OCTAVO.- Notifíquese personalmente.

Así lo determinó la COMISION NACIONAL DE ARBITRAJE MEDICO y firma el

COMISIONADO NACIONAL DE ARBITRAJE MEDICO

DR. GERMAN ENRIQUE FAJARDO DOLCI.

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