37° CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍA Mendoza – Argentina - 2015

Diarrea crónica en los primeros años de vida

Cómo evaluar al paciente: Racionalidad en el pedido de estudios Dra Raquel A Furnes Hospital Privado Córdoba

La Diarrea Crónica:

 Múltiples etiologías  Su estudio diagnóstico representa un gran reto  Gran cantidad de pruebas diagnósticas:

Evaluación del Estado Nutricional Evaluación de Malabsorición Diagnóstico Etiológico

Primer paso para evaluar un niño con DC: Anamnesis y Examen Físico

DC: Cómo evaluar al paciente. Racionalidad en el pedido de estudios.       

1.- Es diarrea? 2.- Altera el estado nutricional? 3.- Merece ser estudiado? 4.- Probar cambios de hábitos alimentarios y evaluar evolución? 5.- Infecciosa? 6.- Con malabsorción? 7.- Etiología?

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Diarrea crónica de causa funcional: Diarrea de muchos meses de evolución sin alterar el estado nutricional ni el crecimiento

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◦ Signos de alarma: Distensión abdominal Dolor abdominal Diarrea nocturna Deposiciones anormales: sangre y mucus, grasas, líquidas y ácidas Pujos, tenesmos Alteración del estado nutricional

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Historia Clínica ◦ ¿Cómo comenzó el cuadro?

Diarrea infecciosa > 2 semanas? Síndrome post-enteritis con intolerancia a azucares, sobre-desarrollo bacteriano intestinal o inicio de una intolerancia a proteínas alimentarias.  Relacionado a estado nutricional e infecciones  

Gibbons et al. Nestle Nutr Workshop. 2007

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¿Qué relación presenta la diarrea con la introducción de nuevos alimentos? • Inmediato al nacer: causas congénitas • Intolerancia a proteínas: a pocas semanas de la introducción. • La Enteropatía Sensible al Gluten tras un período largo mínimo 2-3 meses desde la introducción del gluten.

DC: Cómo evaluar al paciente. Racionalidad en el pedido de estudios. ¿Cómo son las deposiciones?  Insuficiencia pancreática/ Atrofia Vellositaria: las heces son grandes, pálidas y con grasa.  La diarrea osmótica (malabsorción de HC): líquida, explosiva, de olor ácido e irritante. Dermatitis del pañal. 

◦ Cede al eliminar el consumo de la sustancia agresora. ◦ En la diarrea secretora no mejora con la dieta.

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¿Cómo son las deposiciones? Diarrea crónica inespecífica: restos de alimentos, moco ocasional y las primeras deposiciones del día suelen ser normales. La presencia de moco + sangre roja: afectación cólica. Germen entero-invasivo, Colitis no infecciosa, EII. Insuficiencia biliar: Acólicas, arcillosas. Blanco-grisáceas en la obstrucción total. Kleinman et al. Nestle Nutr Workshop. 2005

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Síntomas y Signos: Vómitos? Distensión Abdominal? Cambio en la conducta y en el carácter? Compromiso en Peso y Talla? Síntomas acompañantes extra-intestinales? El enfoque diagnóstico depende de la edad del niño.

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Síndrome de Malabsorción.  Afecta:

Agua y electrolitos. Hidratos de Carbono. Lípidos. Proteínas. Vitaminas. Oligoelementos- Minerales. Guarino e tal. Gastroenterol 2012

PRUEBAS DE MALABSORCIÓN: Estudio en materia fecal Lípidos Tinción Sudan Esteatocrito Van de Kamer

Esteatorrea

Macro-micro Grasas, almidón, músculo o parásitos

Hidratos de Carbono

MF: pH < 5 Fibras musculares Cuerpos Reductores Clearence Alfa1 AT. Test de Proteína marcada con Cromo 51.

Creatorrea PRUEBAS ESPECIFICAS

Malabsorción de azucares

PRUEBAS DE MALABSORCIÓN: Estudio en materia fecal Macro-micro Leucocitos Hematíes

Coprocultivo Negativo

Positivo

Colonoscopia

Tratamiento

EII

Otras Colitis

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Malabsorción de azucares Test Hidrógeno Espirado  Test de Tolerancia - Sobrecarga  Prueba de suspensión  Dosaje de Disacaridasas en Mucosa: Maltasa, Isomaltasa, Sucrasa y Lactasa. 

Guarino et al. Gastroenterol 2012

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Creatorrea Alteración de la Permeabilidad Intestinal

Lesión de Mucosa

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ESTEATORREA PANCREAS Quimiotripsina en materia fecal  Elastasa en Materia Fecal.  RMN Abdominal 

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ESTUDIOS ESPECIFICOS     

FQP: Insuficiencia Pancreática Exógena Test del Sudor: 2 oportunidades Estudio Genético:>2 mutaciones del CFTR Demostración de diferencia de potencial nasal transepitelial anormal.

Castaños et al. Guias. SAP. 2014

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ESTUDIOS ESPECIFICOS       

APLV Hipersensibilidad Inmediata: IgE específicas (Sangre) Prick test (Piel) Hipersensibilidad Tardia Pactch test (Piel) Prueba de Oro: Desafio. (No en riesgo de vida) Orsi et al. Propuestas de Guias. SAP. 2009

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ESTUDIOS ESPECIFICOS: E. Celíaca Síntomas clínicos: Típicos Atípicos Grupo de riesgo

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Edad: < 2años > 2 años

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Dosaje de IgA

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Anticuerpos positivos (+) tTG IgA EMA IgA AGA-DGP IgG HLA DQ2/8 (VPN) Biopsia de duodeno

European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition: Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. JPGN 2012;54: 136–160

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ESTUDIOS ESPECIFICOS: E. Celíaca 

EC: Vellosidades aplanadas y cortas, criptas mas profundas y epitelio superficial irregular, vacuolado, con un mayor numero de linfocitos en la capa epitelial e hiperplasia de las criptas.

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ESTUDIOS ESPECIFICOS 

Otras causas de atrofia vellositaria: Sme. Post-gastroenteritis, enf. Crohn, giardiasis, intolerancia a proteinas alimentarias, esprue tropical, Enf. Chron, inmunodeficiencias.

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ESTUDIOS ESPECIFICOS        

EII:

ERS - PCR Hemograma. Leucocitos. Plaquetas Hepatograma. TGO. TGP. Proteinograma. Albumina. Gammaglobulina. ASCA (+) ANCA (+) Calprotectina fecal Colonoscopia y Biopsias: Dg Específico. Guarino e tal. Gastroenterol 2012

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CONCLUSIONES  Minucioso interrogatorio Diagnóstico Geo- Social Evaluación clínica Investigar causas infecciosas Descartar Diarrea Funcional Estudios Malabsorción Diagnóstico Específico

Diarrea crónica en los primeros años de vida

Cómo evaluar al paciente: Racionalidad en el pedido de estudios

MUCHAS GRACIAS

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