Lorenzo Gómez T. Av Neurol. 2011; 2:4. http://hdl.handle.net/10401/4234

Artículo original Comorbilidad de esclerosis múltiple y trastorno bipolar. Patogenia y diagnóstico Lorenzo Gómez, T.1*, Louzao Martínez, M.J.2, Blanco Sio, S.3 Resumen INTRODUCCION: El Trastorno Bipolar puede ser representado en la Esclerosis Múltiple (EM). Aunque la investigación en esta área es limitada, los estudios de evaluación de la naturaleza de esta asociación se han centrado en los aspectos genéticos, reacción adverso a los fármacos y lesiones desmielinizantes en el cerebro. Se presenta el caso de un paciente con Esclerosis Múltiple que también presentan Trastorno Bipolar. MATERIAL Y METODOS: Se trata de un paciente de 65 años diagnosticado 23 años antes de Esclerosis Múltiple tras presentar un episodio de neuritis óptica junto un cuadro comórbido de alteraciones conductuales, euforia e ideación delirante de perjuicio, precisando interconsulta psiquiatrica y siendo diagnosticado de Trastorno Bipolar tipo I. En la RM se objetivan lesiones hiperintensas T2 en la sustancia blanca periventricular y semiovales. Desde entonces se producen recaídas del trastorno afectivo con cada brote de la Esclerosis Múltiple, aun sin tratamiento con corticoides, precisando atención multidisciplinar entre los servicios de Neurología y Psiquiatría. DISCUSION: La coexistencia de síntomas neurológicos y psiquiátricos en la mayoría de las recaídas de EM destaca la importancia de los factores biológicos en la aparición de trastornos del estado de ánimo en estos pacientes. Palabras claves: Esclerosis múltiple, trastorno bipolar, comorbilidad. Abstract INTRODUCTION: Bipolar disorder can be represented in multiple sclerosis (MS). Although research in this area is limited, studies evaluating the nature of this association have focused on the genetics, adverse drug reaction and brain demyelinating lesions. The case of a patient with MS who also have bipolar disorder. MATERIAL AND METHODS: This is a 65 years diagnosed 30 years before MS after presenting an episode of optic neuritis with a box of comorbid behavioral disorders, euphoria, delusions of prejudice, requiring psychiatric-liaison and being diagnosed with Bipolar Disorder type I. On MRI T2 hyperintense lesions are objectified in the periventricular white matter and semi-oval. Since then relapses occur affective disorder with each outbreak of MS, even without treatment with corticosteroids, indicating multidisciplinary care between the services of Neurology and Psychiatry. DISCUSSION: The coexistence of neurological and psychiatric symptoms in the majority of relapses of MS highlights the importance of biological factors in the onset of mood disorders in these patients. Keywords: Multiple sclerosis, bipolar disorder, comorbidity. Avances en Neurología – ISSN: 2172-430X © 2011. Lorenzo Gómez T, Louzao Martínez MJ, Blanco Sio, S.

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Recibido: 26/06/2011 – Aceptado: 16/08/2011 – Publicado: 17/08/2011

* Correspondencia: [email protected] 1y2 Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI)

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Introducción La esclerosis múltiple (EM) afecta más a las mujeres que a los hombres. El trastorno comienza más comúnmente entre los 20 y 40 años de edad, pero se puede observar a cualquier edad (1). Las personas con antecedentes familiares de esclerosis múltiple y las que viven en un área geográfica donde ésta es más común tienen un riesgo ligeramente mayor de padecerla. Es una enfermedad inflamatoria causada por el daño a la vaina de mielina, la cubierta protectora que rodea las neuronas, produciendo lesiones de la materia blanca del Sistema Nervioso Central, ocasionando cuadros de inflamación en las mismas, en los cuales residen infiltrados mononucleares, principalmente células T y macrófagos(2). Cuando esta cubierta de los nervios se daña, los impulsos nerviosos disminuyen o se detienen pudiendo afectar la sensación, el movimiento y el pensamiento normales. Así, se produce desmielinizacion y degeneración axonal. Se pueden presentar episodios repetitivos de inflamación a lo largo de cualquier área del cerebro, el nervio óptico o la médula espinal. Los investigadores no están seguros sobre qué desencadena la inflamación, la cual ocurre cuando las células inmunitarias del propio cuerpo atacan el sistema nervioso. Las teorías más frecuentes apuntan hacia un virus latente (posiblemente herpesvirus o retrovirus humanos) o un defecto genético, o una combinación de ambos. Los estudios geográficos indican que puede haber un factor ambiental involucrado(2). La esclerosis múltiple es un diagnóstico clínico basado en la presencia de síntomas neurológicos diseminados en el espacio y el tiempo. Los datos de laboratorio que pueden servir de apoyo incluyen la presencia de bandas oligoclonales de IgG en el análisis del líquido cefalorraquídeo, las anomalías de los potenciales evocados visuales, y las características RM lesiones que corresponden a "placas" de la desmielinización.

Fisiopatología Se desconoce la secuencia de acontecimientos que provocan el daño de la sustancia blanca, aunque se especula que son varios los factores que la provocan. En las primeras fases se produce una disminución de la densidad y apertura de los canales de Na+ internodales, lo que conduce a que en la inflamación provocada por el edema resultante se liberen productos inmunes de la célula –citoquinas y productos de adhesión– y otros productos como el óxido nitroso (NO) enlentezcan la conducción del impulso nervioso a través de los axones, lo que da lugar a la desmielinización y los síntomas propios de la enfermedad. La recuperación de las funciones cerebrales se hace al principio por la resolución del edema, los cambios del pH y la disminución de la inflamación, mientras que a largo plazo por la recuperación de los canales de Na+. De cualquier forma, las nuevas placas de mielina que se producen no son iguales a las originales en cuanto a su estructura, con internados más cortos y mielina más fina, lo que origina las secuelas de la enfermedad(3).

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Patogenia

Curso y formas de la enfermedad En la mayoría de los casos la esclerosis comienza con la aparición aguda de síntomas en un espacio que varía de horas a días, habitualmente llamado exacerbación, ataque o episodio. Más adelante se habla de recaída. El primer síntoma es a menudo la neuritis óptica, una inflamación del nervio óptico que causa deterioro de la visión y dolor al mover el ojo. Sin embargo, no todos los pacientes con una neuritis óptica desarrollan Esclerosis Múltiple. Alteraciones sensoriales como entumecimiento u hormigueo también son síntomas iniciales frecuentes. En principio, la esclerosis puede comenzar con cualquiera de los síntomas asociados a la enfermedad.

Esclerosis Múltiple benigna En los casos de Esclerosis Múltiple benigna, tras uno o dos ataques, la recuperación es completa. La enfermedad no empeora a lo largo del tiempo y suele tener síntomas menos graves. Estos casos sólo se identifican cuando queda una incapacidad permanente pequeña a los 10 o 15 años del primer ataque, que fue identificado en su día como Esclerosis Múltiple con recaídas.

Esclerosis Múltiple con recaídas y remisiones Especialmente en fases tempranas de la enfermedad, los síntomas disminuyen o desaparecen espontáneamente en un período que puede durar de días a meses. Este tipo de transcurso se llama con recaídas y remisiones. Nuevas recaídas pueden aparecer en semanas o varios años y son imprevisibles. Estas recaídas pueden incluir los síntomas anteriores y/u otros nuevos. Sin embargo, estudios de resonancia magnética muestran que el daño a los nervios puede continuar en estos pacientes incluso cuando los síntomas han remitido. Se sabe desde hace mucho tiempo que la Esclerosis Múltiple nunca duerme, por lo que la importancia del tratamiento preventivo es grande. Muchos enfermos permanecen en esta fase el resto de sus vidas.

Esclerosis Múltiple progresiva secundaria En muchos casos la enfermedad cambia al cabo de varios años y los síntomas comienzan a progresar lentamente con o sin recaídas sobreimpuestas. No se conoce aun bien su etiología

Esclerosis Múltiple progresiva primaria Un 10 % de todos los individuos afectados presentan un avance crónico desde el principio sin remisión de los síntomas. Es la llamada forma progresiva primaria y a menudo aparece junto a debilidad en las piernas y alteraciones en el andar y en la vejiga urinaria. Parece que son procesos degenerativos y no inflamatorios los que tienen un papel preponderante en este tipo. En los casos en que la forma progresiva primaria se sobreimponen a recaídas se suele hablar de progresiva con recaídas.

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Existen también otras formas de Esclerosis Múltiple, que para muchos son enfermedades distintas, que se agrupan bajo el nombre colectivo de formas frontera de la Esclerosis Múltiple.

Síntomas • Perturbaciones visuales, que pueden incluir dolor de ojos, distorsión o pérdida de la vista en un ojo o deterioro de la percepción del color • Dificultad para caminar o realizar tareas que requieren coordinación Hasta en un 40% aparece una alteración motora, caracterizada por la pérdida de fuerza en 1 o más miembros, especialmente los inferiores • Pérdida de sensación. El síntoma de comienzo más frecuente es la alteración de la sensibilidad, hasta un 40-45% de los pacientes presentan esta forma. • Fatiga y/o debilidad • Pérdida de control intestinal o de la vejiga

Manifestaciones neuropsiquiátricas

Deterioro cognitivo Charcot en 1877 observó que las personas con Esclerosis Múltiple puede mostrar

"Marcado debilitamiento de la memoria, los conceptos son se formaron lentamente e intelectual y las facultades emocionales son amortiguadas en su totalidad ".

Dado que la acción desmielinizante de la Esclerosis Múltiple afecta predominantemente a la sustancia blanca, la disfunción cognitiva asociada con la enfermedad podría denominarse demencia subcortical. Los dominios más comúnmente afectadas son la velocidad cognitiva del procesamiento de la información, la memoria (sobre todo la memoria de trabajo), y la atención. La depresión que a menudo se asocia a la Esclerois Múltiple también puede dar lugar a deficiencias en la atención, concentración y memoria, potencialmente agravando el déficit en la cognición.

Trastornos psiquiátricos Desde la descripción inicial de la Esclerosis Múltiple en 1898, ha existido siempre interés por explorar los correlatos psiquiátricos de esta enfermedad. Un estímulo para profundizar en el estudio de esta relación se encuentra en la naturaleza de la Esclerosis Múltiple, ya que su

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evolución en crisis, con ataques recurrentes de disfunción neurológica focal o multifocal que reflejan lesiones en el Sistema Nervioso Central, plantea cuantas de estas lesiones pudiesen carecer de expresión evidente en el examen neurológico habitual, manifestándose a través de alteraciones del ánimo o cognitivas, siendo en ocasiones la primera presentación de la Esclerosis Múltiple, lo que hace que el diagnóstico pueda retrasarse. El hallazgo de una prevalencia global de 54% de psicopatología y hasta un 46% de presencia de deterioro neuropsicológico en los pacientes con Esclerosis Múltiple nos pone en la presencia de una patología en que los terrenos de la neurología y la psiquiatría se sobreponen. Las alteraciones psiquiátricas más frecuentes son la depresión, euforia, síndrome de incontinencia emocional, otras son el Trastorno Bipolar y la psicosis. La asociación de síntomas neurológicos y psiquiátricos parece aumentar la mortalidad general en este trastorno, por lo que se podría inferir que la presencia de síntomas psiquiátricos sobreañadidos serían indicativos de un mal pronóstico (4). Más concretamente, desde la redacción original de Charcot en 1881, una alta frecuencia de trastornos afectivos entre los pacientes con Esclerosis Múltiple (EM) ha sido reportado en varios informes de casos . - Depresión La prevalencia de depresión mayor en la Esclerosis Múltiple es de aproximadamente 50%. Un meta-análisis sugiere que es más alto que en otros trastornos neurológicos y, dependiendo del punto de referencia, es de 3 a 10 veces la tasa en la población general. Existen diferentes maneras de correlacionar la Esclerosis Múltiple con la depresión. La primera y más obvia se refiere a los cuadros originados como respuesta de un sujeto ante una enfermedad importante. Esta hipótesis, útil en explicar los síntomas afectivos de algunos pacientes, se topa con limitaciones que hacen pensar en la existencia de factores orgánicos. Según esta segunda hipótesis la enfermedad depresiva resulta de cambios neurobiológicos que son los mismos o paralelos a aquellos que causan los síntomas neurológicos. - Trastorno Bipolar El Trastorno Bipolar es una condición psiquiátrica en que alterna el estado de ánimo depresivo con episodios maníaco. Tiene una prevalencia estimada de 1% en todo el mundo. El Trastorno Bipolar se presenta en pacientes con Esclerosis Múltiple en tasas significativamente más altas en comparación con la población general(4,5) y puede ocurrir en algunos pacientes, que sea la presentación de la enfermedad.

Se sabe que la Esclerosis Múltiple causa cambios en la sustancia blanca del cerebro, que es también el caso de la manía, pero si el origen y la cadena de eventos que conducen a la Esclerosis Múltiple y Trastorno Bipolar son similares es poco probable. Hay evidencia que sugiere que la RM pacientes que presentaban manía con síntomas psicóticos tiene placas que se distribuyen principalmente en las áreas de cuerno temporal bilateral. Mientras que el tratamiento con dosis altas de corticoides puede precipitar la manía, la mayor prevalencia del Trastorno Bipolar no parecen estar relacionados con este tratamiento solo. Aunque es raro, ha habido informes de casos de pacientes diagnosticados con esclerosis múltiple sólo después de la presentación de la manía aguda, en ausencia de signos neurológicos.

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Una prueba importante de la esta asociación vino de un estudio realizado por Schiffer et al. que trató de rastrear todos los pacientes con ambas patologías, de una población de 702.238 habitantes de Condado de Monroe, Nueva York. Estos autores se encontraron con un número de los pacientes con ambas condiciones, dos veces mayor. Otros estudios también han sugerido que la prevalencia del Trastorno Bipolar parece ser más común en la Esclerosis Múltiple que en la población general. Estos estudios indican que parece existir un patrón de co-ocurrencia entre Trastorno Bipolar y Esclerosis Múltiple(4). Conforme a estos estudios, esta comorbilidad mayor parece envolver una diversidad de factores tales como el tratamiento con esteroides, lesiones desmielinizantes, la genética y los antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos(5,6,7).

Aquí se presenta un caso de Esclerosis Múltiple comórbido con Trastorno Bipolar de acuerdo con el DSM-IV-TR para el diagnóstico.

Métodos Hemos efectuado una búsqueda en las bases de datos MEDLINE por términos médicos MeSH (revisiones, estudios y guías de práctica clínica) y COCHRANE

Caso Clínico Varón diagnosticado de Esclerosis Múltiple en el año 1988, sin antecedentes psiquiátricos personales ni familiares ni historial médico de interés, siendo ingresado en servicio de Neurología y precisando en ese momento interconsulta Psiquiatrica por alteraciones conductuales, irritabilidad, euforia, y sintomatología psicótica, con ideación delirante de perjuicio, siendo diagnosticado al alta de Trastorno Bipolar tipo I. Fue sometido a una analítica cuidadosa, incluyendo hemograma, ionograma, renal, tiroides y pruebas de función hepática, pruebas serológicas para VIH, HTLV, sífilis, y las pruebas de inflamación, que se revelan nada. Imágenes del cerebro y la espina dorsal del cordón de resonancia magnética (RM) muestra lesiones hiperintensas T2 en la sustancia blanca periventricular y semiovales. También hubo gadolinio lesiones en la sustancia blanca periventricular. En la mayoría de las recaídas de la Esclerosis Múltiple a lo largo de los años, los síntomas neurológicos fueron seguidos por la fatiga y el estado de ánimo depresivo, entre los que se superponen episodios de euforia. Su enfermedad siguió un curso progresivo con diplejía espástica y trastornos de la marcha, que requiere actualmente el uso de silla de ruedas. Las pruebas neuropsicológicas (WAIS-III) demostraron lento procesamiento de la información, pensamiento concreto, perseverancia, y dificultades en las habilidades de construcción.

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Desde hace dos años se ha mantenido estable de ambas patologías, hasta que hace aproximadamente mes y medio presenta nuevo brote de la Esclerosis Múltiple que precisa hospitalización. El paciente fue tratado con corticosteroides de pulso. Después del alta hospitalaria, y a pesar de ya no estar tomando la medicación corticoidea comienza con episodio depresivo, con ideas de minusvalía y desesperanza, ánimo francamente depresivo, apatía, abulia, que precisa nuevo reajuste psicofarmacológico.

Discusión Al menos tres circuitos cerebrales involucrados en el control de la conducta humana surgen de la corteza prefrontal, conocidos como circuitos dorsolateral, frontoestriatales orbitofrontal y medial. Como las proyecciones axonales de estas áreas corticales cursan a través de la materia blanca de los ganglios basales, que pueden ser dañados por lesiones de la Esclerosis Múltiple desmielinizante(5). Dado que nuestro caso se presenta con lesiones difusas en la sustancia blanca subcortical, sobre todo en los lóbulos frontales, la interrupción de estos circuitos podrían explicar al menos parte de los síntomas observados. Por ejemplo, la lesión del circuito orbitofrontal, responsable de la empatía y la inhibición de la conducta social inapropiada, puede llevar a la impulsividad y la inestabilidad, las características de los episodios maníacos. Aunque la investigación sobre la etiopatogenia de la asociación entre Trastorno Bipolar y Esclerosis Múltiple es aún limitada, los estudios se han centrado también en la susceptibilidad genética común para ambas condiciones(5,6,7). El antígeno leucocitario humano (HLA) del sistema está determinado por los genes en varios loci en el brazo corto del cromosoma 6, que controla la respuesta inmune mediante la expresión de antígenos de superficie de las células inmunocompetentes. El sistema HLA ha sido implicado en la vulnerabilidad de muchas enfermedades con un componente autoinmune. Muchos estudios han informado una mayor frecuencia de ciertos antígenos HLA en pacientes con esclerosis múltiple. Algunos autores han examinado la implicación de los genes HLA en los pacientes con comorbilidad entre Trastorno Bipolar y la Esclerosis Múltiple. Los expertos estudiaron a 56 pacientes y notó un aumento en la frecuencia de HLA-DR-5 y una disminución en la frecuencia de HLA-DR1 y HLA-DR4 especificidades en el trastorno bipolar los pacientes con Esclerosis Múltiple con una historia familiar de trastorno afectivo. Aunque esta asociación genética requiere de mayor investigación, estos estudios apoyan la hipótesis de que genes muy cerca de la región HLA en el cromosoma 6 puede constituir uno de los elementos de la etiología multifactorial del Trastorno Bipolar y Esclerosis Múltiple. La investigación de otros polimorfismos genéticos, en particular los relacionados con los circuitos de neurotransmisores tales como el gen transportador de la serotonina, parecen ser prometedores en el estudio de la susceptibilidad de las dos condiciones En resumen, aunque hay muchas hipótesis sobre la etiología de la asociación de Trastorno Bipolar y Esclerosis Múltiple, más estudios centrados en esta relación específica todavía son necesarias para establecer conclusiones definitivas.

Conclusiones Este caso pone de relieve la necesidad de que los psiquiatras incluyan la Esclerosis Múltiple en su diagnóstico diferencial e iniciar el análisis apropiado para identificar la enfermedad. La sospecha debe ser especialmente elevada cuando un paciente tiene las características de aparición tardía o atípicas, hallazgos periféricos físicos, la falta de respuesta a los tratamientos estándar, y cambios cognitivos, como se observó en el paciente presentado. Las pruebas de

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laboratorio, las imágenes cerebrales (T2 de la Resonancia Magnética con ), y la punción lumbar son recomendadas para ayudar en el diagnóstico de la esclerosis múltiple. Las pruebas neuropsicológicas pueden ayudar a determinar la sospecha déficits cognitivos.

Referencias

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Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Lorenzo Gómez T, Louzao Martínez MJ, Blanco Sio S. Comorbilidad de esclerosis múltiple y trastorno bipolar. Patogenia y diagnóstico. Av Neurol [Internet]. 2011 [citado 17 Ago 2011];2:4. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4234

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