Capítulo 6

Compensaciones ópticas en el tratamiento de las ectasias corneales Andrés Gené Sampedro

1. CAUSAS QUE ORIGINAN ALTERACIONES EN LA CÓRNEA Las ectasias corneales son un conjunto de disfunciones caracterizadas por una dilatación y una deformidad extrema de la curvatura corneal que provoca una alteración de su equilibrio estructural; pueden surgir por cambios fisiológicos anómalos o adquirirse tras una cirugía refractiva corneal (CRxC). Al ser la córnea responsable de aproximadamente el setenta por cien de la refracción total del ojo, cualquier deformidad en su superficie provocará una disminución en la calidad visual, mayor cuanto más irregular y extensa sea esta. Ante esos cambios estructurales, la cornea tiene una menor resistencia, afectándose por fuerzas de tracción y de la presión intraocular, estas fuerzas producidas, unidas a la zona estructural más débil puede producir un adelgazamiento progresivo, con un cambio de la disposición y una pérdida de funcionalidad de las laminillas conectivas estromales. Ante ello surge la ectasia la cual presenta hallazgos topográficos anómalos, cambios miópicos progresivos, y mala agudeza visual (AV) compensada con gafas (1-4). Entre las deformaciones degenerativas se pueden distinguir: queratocono, degeneración marginal pelúcida, queratoglobo, postcirugía refractiva…

gular sea la córnea, debiendo asumirse una compensación menos óptima con gafas. – Lentes de contacto, cuando la gafa ya no es efectiva. Inicialmente puede ser la LC blanda, conforme la ectasia progresa, debe ser LC rígida permeable al gas (RPG), que va a regularizar la calidad de la imagen retiniana percibida (7). – Anillos intracorneales o intraestromales, cuando la intolerancia al uso de LC, o la contraindicación (1) del uso de estas es manifiesta y hay signos evidentes de progresión en el proceso. – Trasplante de cornea, requerido entre un 10–20% de los ojos (8,9), bien por estar en un estadio más avanzado o porque las otras opciones no pueden ofrecer mejoría, por ejemplo ante cicatrices corneales, queratocono muy avanzado, rechazo de anillo, etc. Si bien existe una necesidad de utilizar LC después de la queratoplastia en el 19% (10) al 60% de los sujetos (11), adaptando LC RPG de diámetro grande (12 mm) (12). Aunque algunos estudios previos (10,13) citan como indicación de trasplante la intolerancia a la LC, su desplazamiento y/o continuas caídas, o una AV no óptima, con la evolución a nuevos diseños y materiales de LC se minimizan estas causas, pudiendo retrasar esta opción quirúrgica.

2. TIPOS DE COMPENSACIONES ÓPTICAS A ADAPTAR El objetivo de la prescripción de una compensación en una ectasia corneal es mejorar la calidad de la visión disminuyendo las aberraciones presentes. Las aberraciones que más se ven afectadas en estos casos son las de alto orden, estando la mayoría de ellas por encima de los valores normales (5,6). Las opciones terapéuticas de tratamiento, dependiendo del grado y proceso de deformación corneal, pueden ser las siguientes (fig. 1): – Lentes oftálmicas en un primer estadio, si bien al progresar la deformación corneal, con la mejor refracción en gafa compensando la esfera y el cilindro, irá costando alcanzar una AV aceptable por el incremento de las altas aberraciones, siendo peor cuanto más irre-

Fig. 1: Cuadro de opciones de tratamiento: parte superior (1) características de la córnea, parte inferior (2) diversas opciones de tratamiento.

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permita mantener una AV aceptable. En el caso de la degeneración marginal pelúcida (DMP) el paciente puede presentar teóricamente una buena AV potencial con su compensación en gafa, pero un astigmatismo alto prescrito en gafa no suele tolerarse bien, dada la distorsión en la percepción espacial que se produce. Durante el periodo de tiempo de acople a la prescripción, esta puede originar molestias por la sensación subjetiva percibida. En el resto de ectasias, al incrementarse la cuantía del astigmatismo, sobre todo el oblicuo, se tolera peor la prescripción de lentes oftálmicas. Si se presenta fotofobia por la distorsión corneal, podrá disminuirse la sintomatología con lentes fotocromáticas o lentes tintadas para uso exterior. También se puede realizar una combinación de gafas con LC, para conseguir una mejor AV, compensando parcialmente el astigmatismo con la LC y el error refractivo residual con gafa sobre éstas. LENTES DE CONTACTO

Fig. 2: Ficha de control de pacientes con ectasias: además de permitir caracterizar y representar la ectasia, tiene en cuenta aquellas variables que pueden intervenir en la adaptación, como la posición del cono, la fuerza palpebral, las características de la superficie corneal, etc.

Los datos previos a la adaptación de una solución óptica requieren una descripción lo más completa posible de la ectasia, tanto su origen como el actual estado, valorando su evolución. Por ello resulta interesante para manejar el caso, disponer de una ficha específica donde referenciar las características de la ectasia, la cual orientará en la selección del diseño inicial de la LC, se adjunta como muestra un modelo que seguimos en ectasia (fig. 2). LENTES OFTÁLMICAS Mientras no evolucione la ectasia, incrementándose el error refractivo de miopía axial combinada con astigmatismo irregular elevado, y la poliopia sea de pequeña magnitud, el paciente podrá utilizar una gafa cuyas lentes oftálmicas le permitirán tener una AV satisfactoria (fig. 3) (14,15). Se prescribirá el menor cilindro que le

En los estadios iniciales del queratocono, las gafas o las LC blandas (LCB), pueden compensar dicha disminución de AV. En un estadio moderado a avanzado, se debe seleccionar una LC RPG como una buena opción ante la distorsión refractiva corneal, consiguiendo una mejor AV que la compensada con las gafas. Si bien no hay una clara evidencia de que la LC pueda detener el avance del queratocono, si que muchos pacientes con AV en gafas de 0,5, pueden alcanzar 1,0 con LC (16-18). Características de una buena adaptación La adaptación de LC en corneas ectásicas con un grado elevado de desestructuración es más complicado. Por ello una correcta comunicación y explicación del desarrollo del tratamiento, son factores importantes a tener en cuenta para el éxito de este. Hay que tener en cuenta que cuando se trata de un paciente post CRxC, se encuentra adicionalmente un factor psicológico grande en su contra. La mayoría de estos pacientes que vienen a adaptarse LC, en su día recurrieron a la cirugía para olvidarse de ellas y ahora no tienen más remedio que volver a su uso para mejorar su visión, muchos de ellos muestran una gran desconfianza y necesitan de un cuidadoso consejo para convencerlos de que la adaptación puede tener éxito. Las LC son el tratamiento de elección en la mayoría de las ectasias pero no existe una lente única eficaz para todas, se hace necesario manejar los diferentes diseños, geometrías y materiales, incluso en un mismo paciente según el curso de la evolución de la enfermedad (19,20).

1 Las contraindicaciones para la adaptación pueden ser: la falta de transparencia en la zona central, una alteración importante de la película lagrimal, la disminución de la sensibilidad corneal, y en general, las mismas que en cualquier adaptación de LC.

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Fig. 3: Queratocono subclínico: evolución de la ametropía, de la topografía de la izquierda a la de la derecha han transcurrido seis meses. En la gráfica (abajo izquierda) las líneas de la parte inferior (rojo y azul oscuro) solo consideran la evolución del astigmatismo, en las líneas de la parte superior (amarillo y azul) se considera el módulo de la potencia esférica equivalente, la cual tiene en cuenta la ametropía esférica y el astigmatismo que presenta con el eje. Hasta el momento actual utiliza como compensación sólo gafas con una AV 1,0 en el OD, y 0,9 en el OI.

La lente a adaptar debe integrarse como una superficie refractante lo más suave posible, permitiendo que la película lagrimal, además de circular correctamente, supla o minimice cualquier irregularidad de la superficie corneal, buscando conseguir un menisco lagrimal óptimo. A la vez debe respetar al máximo la córnea comprometida, minimizando los cambios inherentes a la LC. La selección del diseño se realizará en función de estos cambios, tratando de sobrepasar con un diámetro mayor la zona de distorsión y adaptarse lo más posible a la superficie. En el caso particular de la adaptación post CRxC, un factor que orientará sobre el diámetro de la lente es el diámetro del flap, siendo el correcto aquel que se alinee en la zona no afectada por la cirugía. Un diseño asférico es preferible, por la suavidad del contorno sobre la transición de la queratotomía fotorrefractiva (PRK), y sobre cualquier astigmatismo irregular presente. Aparte de las distintas posibilidades de las LC, es importante el conocimiento del efecto de las lentes

sobre la fisiología y la configuración de la córnea y sus anexos, la composición de la película precorneal, debiendo añadir las fuerzas que interactúan en el ojo como datos importantes para adaptar unas LC que realicen su función correctamente. La finalidad es tratar de estabilizar la superficie corneal para equilibrar las fuerzas que recibe, tanto las externas, por ejemplo las que se ejercen por los párpados, como las internas, por ejemplo las de los fluidos oculares. Las fuerzas que intervienen deben facilitar que la lente se mantenga con un equilibrio y centrado óptimo, pudiendose modificar los parámetros físicos de la LC para variar su acción y que tenga un efecto positivo minimizando el efecto negativo. Hay que buscar el mejor tratamiento disponible en cada uno de los casos, teniendo en cuenta que al adaptar la LC, además de mejorar la calidad de visión se actúa sobre el aspecto mecánico del reequilibrio de la superficie dentro de un proceso que realmente es mucho más complejo por las variables que presenta.

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Características de la superficie corneal El contactólogo tiene ante sí una córnea diferente a su morfología natural con una protusión generalmente descentrada, y con una esfericidad muy elevada. Ante algo así, el concepto de la adaptación clásica fracasa y se han de buscar nuevas téfigcnicas de adaptación, con una evolución en los criterios y en los materiales, recurriendo a nuevos diseños de LC que permiten abordar con mayor éxito los casos más complicados. La mayoría de las córneas son prolatas, con la zona central menos plana que la periférica, teniendo por tanto una excentricidad positiva, con un cambio continuado y siendo predicible la cuantía de este cambio en la curvatura. Después de una CRxC lamelar, generalmente en miopías y astigmatismos con cilindro negativo, la ablación central produce una córnea más plana en el centro que en la periferia intermedia, resultando una córnea oblata con excentricidad negativa (21,22). Cuando la ablación no es en el centro, como sucede generalmente en las hipermetropías, se produce una córnea central más curva, con unos patrones topográficos más alterados. En estos casos la córnea tiene diferente comportamiento mecánico y estructural que dicha superficie previa a la cirugía, requiriéndose en caso de necesitar LC, nuevos diseños y técnicas para la óptima adaptación post CRxC (17). Varios autores han indicado la mayor dificultad en adaptar LC después de cirugía, por la estructura corneal anómala, particularmente en la queratotomía radial (QR), indicando dificultades de centrado originadas en la córnea distorsionada (18), siendo menores en la PRK, al ser las irregularidades corneales más pequeñas (2325). Esta dificultad de centrado hace que se produzca un movimiento de la lente mayor. Con estas situaciones de cornea irregular, además del posible descentramiento del apex, cualquier superficie es posible, no habiendo una transición continua del centro a la periferia, encontrándose distintos cambios de curvaturas más acentuados en las diferentes zonas que afectan a dicha regularidad. Criterio general de adaptación El objetivo en una adaptación de LC es que sea una adaptación paralela o ligeramente abierta, que permita conseguir un movimiento correcto. La distribución de fuerzas y presiones debe ser lo más óptima posible, con un aplanamiento periférico de medio a elevado, el cual dependerá de la excentricidad que presente la córnea. La adaptación paralela, habitual en LC de rotación simétrica, no se puede utilizar en córneas irregulares cuando se presenten astigmatismos elevados. Lo impor-

tante es encontrar aquella lente que permita el compromiso correcto, con una apropiada compatibilidad fisiológica, que le proporcione al paciente una buena AV y al mismo tiempo un porte confortable. En el caso del queratocono, dado que el cono puede ser redondo u oval y variar en tamaño y localización con respecto al eje visual, estando raramente el centro del cono alineado con este, habrá que valorar la mejor posición de la lente para tratar de minimizar la presencia de halos, y diplopia monocular.

LENTE DE CONTACTO BLANDA En un estadio inicial cuando no existe un apreciable astigmatismo corneal irregular o es mínimo, se puede adaptar la LCB. El diseño de la lente a emplear puede ser esférico, asférico o tórico dependiendo de la cuantía del astigmatismo, pudiendo variar el contenido medio en agua y el espesor, para adecuarla lo más posible a la córnea del paciente. Al reducir el espesor se incrementa la permeabilidad de la lente, al aumentarlo se compensan mejor las irregularidades. Otra forma de incrementar la rigidez, para compensar mejor las pequeñas irregularidades presentes, es mediante el material, por ejemplo las lentes de hidrogel de silicona presentan mayor rigidez que las de hidrogel convencional. El criterio para la selección inicial del radio base de la LCB de prueba por el que se empezará, será adaptar sobre el K medio2 queratométrico, abriendo 0,50 mm o un poco más dependiendo del astigmatismo corneal inherente a la deformidad, pero siempre será algo más cerrado que el criterio convencional estándar que es sumar alrededor de 0,80 mm al radio más plano (K). LC tórica blanda Se adaptará cuando el área pupilar no presente un fuerte componente de irregularidad corneal, compensando de forma aceptable el astigmatismo regular (26). Se pondrá una LC de toro interno para conseguir el máximo alineamiento posible entre el eje de la lente y el eje del astigmatismo corneal, teniendo en cuenta que puede existir una rotación atípica por las características de la superficie, y siendo la estabilización complicada. Como orientación cuanto más dispar sea el eje del astigmatismo corneal con el refractivo, menor probabilidad de éxito con la LCB. El problema que surge al intentar adaptar este tipo de lente es conseguir un buen centrado de la misma, en caso de quede desplazada hacia abajo y con levantamiento del borde inferior, la solución es adaptar una lente de mayor diámetro, de menor radio base y/o de menor espesor. Otro problema es el astigmatismo indu-

2 Muchos autores toman como valor de partida en las ectasias para el cálculo de la curva base, la media entre las dos lecturas queratométricas (K medio), más un valor a añadir o sustraer dependiendo del diámetro de la lente.

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cido por la flexión y el levantamiento del borde inferior, la lente bitórica puede mejorar el alineamiento sobre la superficie corneal y compensar, con el toro anterior, el astigmatismo inducido. Diseños especiales Las LCB optimizadas y personalizadas para queratocono pueden mejorar el funcionamiento visual, siempre que la traslación no exceda 0,5 mm, teniendo los cambios angulares menor influencia (27). Con este tipo de lente se tiene una mejora media de 2,1 líneas de AV sobre la corrección convencional (28). Destacan diversas lentes con diseños característicos que se pueden emplear cuando el caso lo requiera, como: La lente Queratosoft, su espesor central va de 0,3 hasta 0,5 mm, lo que unido a la diferencia de curvas y diámetro entre las zonas ópticas anterior y posterior, crea una superficie más rígida que ayuda a neutralizar el astigmatismo irregular. La lente Soft K, indicada para distorsiones corneales de medias a moderas, en su diseño utiliza unos agujeros para equilibrar las presiones (29), tiene la zona óptica esférica y la periferia asférica, y un espesor central de 0,38 mm. La lente Harrison y la lente PCR son aptas para corneas aplanadas quirúrgicamente, si bien la adaptación de LCB no es la opción más óptima en caso de corneas ectásicas tras CRxC. Controles Se realizan las valoraciones estándar en la adaptación de LCB: centrado de la lente, movimiento adecuado y posición del apoyo conjuntival, además no deben haber burbujas debajo, ni levantamiento del borde. Si la LC hace un efecto de «bóveda» sobre la ablación, aunque inicialmente la AV pueda ser buena, se ha de controlar que ese estancamiento de la lágrima en la zona central no provoque un insuficiente intercambio lagrimal. En caso de una córnea en un estadio más alterado, al reproducir la LCB la superficie de la morfología corneal, es menos estable, y pueden presentarse fluctuaciones de la vision además de aparecer neovascularizaciones y edema corneal inducido. En estos casos hay que cambiar el tipo de LC y adaptar LC RPG. Por ejemplo la neovascularización corneal por LCB se ha cifrado entre un 33%50% de los casos de queratotomía radial (17,30).

LENTE RÍGIDA PERMEABLE AL GAS La LC RGP mejora la AV final actuando directamente sobre las aberraciones ópticas que se presentan en el caso de la ectasia, e incluso parece ser que puede ejercer un efecto de moldeo de la superficie corneal que tendría una cierta memoria, pudiendo ser adecuada desde un punto de vista terapéutico (31).

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Según el Vademécum informado de contactología 2006 (32) aparecen siete laboratorios en España que fabrican LC RPG para ectasias corneales, con diversos materiales, diseños y geometrías, (específicas en las indicaciones para queratocono son 36 tipos diferentes y para post CRxC son 16 tipos diferentes) (tabla 1). Algunas de estas opciones para corregir este tipo de distorsiones se han venido usando tradicionalmente, otras llevan poco tiempo en el mercado. 1. SELECCIÓN LENTE PRUEBA 1A) Materiales Es conveniente que el material tenga bajo ángulo de humectación, con el fin de reducir al máximo el movimiento y la abrasión; un factor de transmisión al oxígeno (Dk) medio-alto que aporte una buena cantidad de oxigeno y una dureza superior a 80 que permita mantener la estabilidad de la lente, pudiendo modificarse algunos de estos parámetros según los requisitos del caso. Las LC RPG compuestas por copolímeros de fluor, como el acrilato de fluorsilicona, tienen mayor Dk y son más flexibles que las lentes de acrilato de silicona de menor Dk. A mayor Dk se puede emplear lentes de mayor diámetro, debiendo tener en cuenta que se relacionarán con zonas de la córnea más periféricas. Con los nuevos materiales y diseños de que se dispone, se tiende hoy en día a trabajar con lentes de diámetro más grande (facilitan mejor la estabilización de la LC), que las tradicionales pequeñas, tratando de evitar el toque en la zona apical y sin cerrar excesivamente, con ello se minimiza la posibilidad de alterar fisiológicamente la córnea así como la sintomatología de reflejos del sujeto en ambientes que le dilaten la pupila. Si bien un pequeño toque también puede ser positivo, dado que el incremento de la temperatura corneal zonal estimula el metabolismo epitelial y su reconstrucción, por el contrario un toque apical continuado o excesivo con los lentes permeables, puede alterar dicha zona por el roce mecánico lente-ápex. 1B) Criterios Para la selección de la lente de prueba se parte de la queratometría y/o de la topografía, debiendo ser considerada como un punto de inicio. En algunas medidas con el queratómetro se pueden encontrar valores más planos de lo previsto, sucede en aquellos casos en los que el cono esta desplazado fuera de la zona central de 3mm, siendo menos fiable sus valores en estos casos, la topografía es la que permite tener controlados los cambios en las distintas zonas de la córnea. En caso de adaptar LC en pacientes post CRxC, es muy útil disponer de los datos corneales preoperatorios para seleccionar los parámetros.

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Tabla 1. Tipos de lentes RPG para las ectasias de diferentes laboratorios Nombre

Laboratorio

Material

Dk

AF AF AF AF - Química AECOR AF - Química AECOR AF AF AF - Química AECOR AS

140,0 140,0 127,0 82,0 73,0 64,0 45,0 36,0 26,0

Flúor Metacrilato de Silicona Fluorsilicona Flúor Metacrilato de Silicona AS Fluorsilicona PMMA + CAB

90,0 100,0 52,0 32,0 50,0 18,0

Boston XQ QT/OK Boston Forum 210 QT/OK Boston Equalens II QT/OK Boston EO QT/OK Boston 7 QT/OK Boston Equalens QT/OK Boston RXD QT/OK Boston ES QT/OK Boston IV QT/OK

Conóptica

A-90 Conflex Air 100 UV KE Conflex Air 52 Permiflex E Permiflex Aire 50 Permiflex Queratocono

Eurolent, S.L.

ARK 160 ARK 60 ARK 40

AR3 Vision

AF AF AF

160,0 60,0 40,0

Flexilens Queratocono DK 5 Flexilens Queratocono DK 32 Flexilens Queratocono DK 18 Flexilens Queratocono DK 160 Flexilens Queratocono DK 100

Naves

AF AF AF AF AF

5,0 32,0 18,0 160,0 100,0

Queratocono Rose K

Mark’ennovy

Enflufocon A: AF

36,0

Polycon II Queratocono Polycon I Queratocono Queratocon Queratokon Queratocon Scleracon

Lenticon

Polycon II Pasafilcon A (AS) Oxicon HDS AF Oxicon 30 AF Oxicon 150 AF Oxicon 150

GL IV GL III GL III FUV GL Confort

Garro y Loranca

Fluorocarbon Fluorocarbon Fluorocarbon AF

Ang. humecta. Dureza

Geometría

Diámetros max.

49,0° 49,0° 30,0° 49,0° 33,0° 30,0° 39,0° 52,0° 17,0°

112,0 112,0 114,0 114,0 115,0 115,0 121,0 118,0 117,0

Tetracurva/Geometría inversa Tetracurva/Geometría inversa Tetracurva/Geometría inversa Tetracurva/Geometría inversa Tetracurva/Geometría inversa Tetracurva/Geometría inversa Tetracurva/Geometría inversa Tetracurva/Geometría inversa Tetracurva/Geometría inversa

12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00 12,00

1,4° 1,1° 2,0°

53,0 68,0 78,0 82,0 78,0 82,0

Queratocono Asférica Queratocono Queratocono Esférica Tricurva Esférica Tetracurva Queratocono

10,35 10,30 10,30 12,00 12,00 12,00

Geometría inversa Geometría inversa Geometría inversa

10,00 10,00 10,00

90,0 86,0 86,0 80,0 79,0

Esférica pentacurva Esférica pentacurva Esférica pentacurva Esférica pentacurva Esférica pentacurva

8,90 8,90 8,90 8,90 8,90

52,0°

118,0

Centro Esférico - Periferia Asférica 10,20

18,0 12,0 58,0 30,0 125,0 125,0

23,0° 23,0° 14,8° 12,8° 42,0° 42,0°

86,0 82,0 84,0 84,0 79,0 79,0

Esférica pentacurva Queratocono 9,50 Esférica pentacurva Queratocono 9,50 Asférica Queratocono 9,20 Asférica Queratocono 9,20 Asférica Queratocono 9,20 Asférica Parabólica 12,60

28,0 28,0 75,0 50,0

23,0° 23,0° 24,0°

83,0 83,0 81,0

Esférica Pentacurva Esférica Pentacurva Esférica Pentacurva Esférica Pentacurva

10,50 10,50 10,50 10,50

* Basado en el Vademécum Informado de Contactología 2006, se han excluido las LC de PMMA. QT/OK: queratocono/ortoqueratología, mismo material para dos diseños; AF: acrilato de fluorsilicona; AS: acrilato de silicona.

El criterio a seguir en la selección de la lente de prueba inicial va a depender fundamentalmente de la severidad del queratocono y la cuantía de ectasia corneal, lo cual dará la mejor AV y tolerancia (33) siendo la posición y el tamaño del cono, las variables más importantes a tener en cuenta. Hay diferentes propuestas para aplicar una LC RPG en una córnea ectásica. Siempre se buscará una geometría adaptada a la superficie mayoritaria que se tenga, pudiendo ser esférica, asférica, inversa o cualquier otro

diseño de curva múltiple que permita homogeneizar el contorno corneal mediante la creación de un menisco lagrimal óptimo, dando como resultado una mejor calidad visual. Se trata de encontrar soluciones, aunque no sean las ideales si lo más óptimas posible para minimizar los efectos no deseados. El radio base debe ser generalmente más cerrado que el radio más plano, y las curvas periféricas amplias y más abiertas, debiendo conseguir que la lente esté centrada sobre el cono.

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1C) Diseño

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10 DC, suele ir bien como lente inicial un radio base de 7,0 a 7,5 mm y un diámetro de 10,0 a 10,5 mm (36).

Ectasia Incipiente y Moderada Si el queratocono es incipiente se recomienda empezar con una curva base 0,15 mm más abierta que la K media. La lente de prueba debe tener un diámetro de mediano a grande (alrededor de 10,00 mm) para que, mediante las curvas secundarias más planas, la lente tenga contacto en la periferia corneal, al ser esta parte más gruesa que la central generalmente. Las lentes esféricas reproducen la anatomía de la cornea, adaptándose de forma similar a la de una córnea normal con una excentricidad media de 0,45, esta excentricidad se puede modificar para equilibrar la tensión sobre la cornea y mejorar el centrado, teniendo en cuenta que al hacerlo el diseño es diferente. Se basa en el principio de que la córnea periférica permanece sin cambios en los estadios iniciales a moderados. En el caso de no centrar bien por estar descentrada la ablación respecto al ápex corneal, se puede probar un diseño asférico o elíptico, considerando la excentricidad; en caso de tenerla negativa, se puede modificar la lente para diseñarla a medida para dicha córnea. Esta lente es más cerrada en el centro y gradualmente se va abriendo hacia la periferia. La curva asférica causa un cambio dióptrico incrementándose la potencia positiva y el cilindro del centro al borde de la zona óptica. Las lentes tricurvas convencionales, o con más curvas, son útiles en las adaptaciones post CRxC, especialmente en los casos con ametropías previas bajas y medias, o con una mayor zona de ablación. Por ejemplo Eggink (34) utiliza LC RPG tetracurvas de gran diámetro (media de 11,85±0,16 mm), utilizando para seleccionar la curva base, la curvatura que presenta en la zona de transición, 0,2 mm fuera de la zona ablacionada. En casos más avanzados las LC pentacurvas o las multiasféricas (35) serían el siguiente paso con el objetivo de adaptarse a la geometría de la córnea. Las pentacurvas de mayor diámetro, pueden presentar un mayor movimiento. En las de configuración multiasféricas o cónicas, como la lente Queratokon, la primera curva con base esférica, se adapta al radio y diámetro del queratocono, mientras que una segunda curva lo hace sobre la parte no afectada de la córnea.

Criterio adaptación Ectasia Pelúcida Dada la gran cuantía de astigmatismo contra la regla los pacientes con DMP tienen mayor dificultad en adaptar LC que aquellos con queratocono, aunque las LC esféricas o asféricas con un diámetro grande pueden ser aceptadas en los casos iniciales a moderados (16). Como orientación, en pacientes con un astigmatismo menor de 10 dioptrías cilíndricas (DC), suele ir bien un radio base de 6,0 a 7,0 mm y un diámetro de 8,0 a 9,5 mm, en pacientes con un astigmatismo superior a

Criterio adaptación LC en Ectasia Post CRxC Las LC RPG compensan las irregularidades corneales, en un ojo que ha tenido una CRxC obteniendo una mejor AV, sobre todo en los astigmatismos irregulares. Por ello son las lentes de primera opción, aunque es difícil conseguir un buen centrado por los cambios estructurales corneales con el diseño convencional, al usar las técnicas de adaptación y los tipos estándar. En los casos de CRxC para hipermetropía, habitualmente la cornea resultante muestra una elevación topográfica de la zona central, simulando un queratocono. En caso de requerirse una adaptación de LC, la adaptación sería similar a la de los tres toques del queratocono. La LC RPG de Geometría Inversa (LGI), en una córnea que presente una excentricidad negativa representa a priori una buena alternativa, siempre y cuando la zona de la ablación esté centrada. En sujetos miopes previos, se produce una «piscina» lagrimal central que se comporta como una lente positiva de cuantía elevada. El poder de la LC resultante será bastante parecido al preoperatorio, y mayor que el requerido para gafas en dicho momento, ya que ese extra negativo en la LC es necesario para compensar esa «piscina central positiva», que disminuye en cierta medida el efecto de aplanamiento de la cirugía. La AV obtenida es similar a la preoperatoria en casos de topografía irregular sin ninguna opacidad central que le afecte, ello aporta una demostración útil dándose cuenta el paciente de que puede recuperar de nuevo las líneas perdidas de AV. Una LC óptima, a pesar de quedar un lago central, es la lente que proporciona respeto fisiológico, comodidad y mejor AV. Se deben evitar burbujas centrales que podrían surgir como consecuencia del excesivo aplanamiento apical generado por la intervención y una lente cerrada. Si la misma estuviera desplazada, quizás no fuera la mejor solución, ya que la zona de reserva lagrimal (ZRL) puede succionar la córnea y producir un cierre en su curvatura, aumentando su poder dióptrico. Gracias a su asfericidad negativa sigue el aplanamiento del ápex corneal. Al cerrarse la periferia de la lente se consigue la estabilidad de la misma sobre la córnea, distribuyéndose mejor la lágrima, y siendo la visión más estable. El criterio que hay que seguir para adaptar LGI en estos casos no es el mismo que en ortoqueratología. La separación apical debe ser mayor con la zona óptica de la lente más grande que el diámetro de la ablación, y las dioptrías de cierre de la ZRL no deben provocar contacto periférico con la córnea.

Ectasia Avanzada En queratoconos avanzados la adaptación debe realizarse en el área medio periférica (lugar donde la córnea

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6. Compensaciones ópticas en el tratamiento de las ectasias corneales

es más gruesa y plana), evitando las abrasiones centrales. En estos casos, el diseño asférico suele tener un mínimo toque central con un toque uniforme periférico, el cual tiene la ventaja de prevenir la acumulación lagrimal excesiva paracentral, el factor de asfericidad suele estar entre 0,9 y 1,4. Se puede adaptar la LC subpalpebral, con un diámetro grande, y una curva base más abierta. Si la lente no se estabiliza correctamente, por lo avanzado o por la zona ectásica extendida a la periferia, se suele producir un descentramiento inferior de la misma. Esto provoca una AV inestable y halos, proporcionando una visión inferior a la obtenida con diseños esféricos. El motivo radica en que al descentrarse, las curvas de la lente pueden originar diferentes puntos focales en la zona pupilar, percibiendo el paciente imágenes fantasma alrededor del objeto que mira, hecho que se acentúa cuanto menor sea la cantidad de lágrima, o mayor sea el diámetro pupilar. Se pueden modificar los parámetros de la lente probando con un diámetro más pequeño para tratar de conseguir un adecuado alineamiento con la córnea. Para ello se requieren muchas curvas en la cara posterior de la lente, siendo a menudo las curvas adyacentes muy diferentes. 1D) Diámetro El diámetro de lente es determinado por la severidad de la progresión de cono. Como regla general, cuanto más cerrado sea el cono más pequeño será el diámetro de la lente. Si bien existe una tendencia en la actualidad a poner diámetros cada vez más grandes también en conos avanzados, siendo útiles para la mejor estabilización y comodidad del paciente.

RPG diámetro grande/radio plano Típicamente una lente de 9,8 mm o mayor será usada sobre un cono que surge. La lente de diámetro grande se comporta más abierta, las ventajas son principalmente ópticas, con una mejora de la visión por la adaptación plana, pudiendo permanecer una visión aceptable durante un tiempo posterior a la retirada de la lente, debido al aplanamiento corneal realizado. El principal efecto negativo es que se incrementa el riesgo de cicatrices corneales en la zona de contacto (37,38) cuando está muy abierta.

RPG diámetro pequeño/radio cerrado Las LC convencionales con diámetro pequeño