CONCENTRADOS DE FACTORES

-

EN HEMORRAGIA MASIVA

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COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA TRANSFUSIÓN MASIVA

• infecciológico • inmunológico • Trastornos de la homeostasis • coagulopático

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RATIO 1:1:1 - COAGULOPÁTICO

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PFC – DOSIS?

10 – 15 ml/kg versus 30 ml/kg inclusión si PT, aPTT ratio > 1,5 actividad factores: > 0,3 UI/ml ? Dr. Koller, Hospital de la Santa Creu y Sant Pau, Barcelona

PFC – DOSIS?

• 5/10 sin coagulopatía

• 5/12 sin coagulopatía

• 5 con coagulopatía

• 7 con coagulopatía

• solo 1/5 se corrige

• todos corregidos

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PFC – DOSIS?

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS concentrado de fibrinógeno:

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS concentrado de fibrinógeno:

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J Thromb Haemost 2009;7:1099-105

SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS concentrado de fibrinógeno:

baseline

dilution

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Tratamiento de la hipofibrinogenemia 70

Dosage of Fibrinogen/Cryo/FFP (g/U/U)

60

60

50

PFC 2-2,5gr fibrinógeno/L

40

Fibrinogen Cryo 32

FFP

30 24 20

20 16 14 12

10

10 8 6

8 6 4

2 0

Concentrado Fibrinógeno 2gr/100ml

0 0

0,5

1

1,5

2

2,5

Fibrinogen concentration in plasma (g/L)

3

3,5

4

© K. Görlinger, K. Tanaka (2007)

Volume 5 Issue 5 Page 1019-1025, May 2007

Results: Median clot firmness increased significantly more in thrombocytopenic pigs (platelet apheresis to a target below 30 × 109 L−1 after splenectomy) after fibrinogen administration (250 mg kg−1 fibrinogen concentrate) than following platelet transfusion (two apheresis platelet concentrates) (P = 0.0004) or placebo (normal saline solution) (P = 0.0002). Median blood loss velocity after liver injury was significantly less with fibrinogen (33 mL min−1, P = 0.005) than with platelets (62 mL min−1, P = 0.037) or saline (84 mL min−1, P = 0.005), and median survival time after liver injury was 55 min in the fibrinogen, 26 min in the platelet (P = 0.035) and 19 min in the saline group (P = < 0.0001).

FXIII

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ORIGINAL ARTICLE The effect of fibrinogen concentrate on thrombocytopenia

Algoritmo de tratamiento post CEC en cirugia de aneurisma toracal Grupo A: retrospectivo Grupo B: sin fibrinógeno Grupo C: fibrinógeno prealgoritmo. FIBTEM 22

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Grupo: A

B

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C

Rahe-Meyer et al., 2011 Efficacy and safety of fibrinogen concentrate in the treatment of major Bleeding during cardiac surgery: results of a randomized, placebo controlled trial

N = 61, fase II estudio Consumo de productos de sangre: - con fibrinógeno medio de 2 U - sin fibrinógeno medio de 13 U Sin diferencias en efectos adversos

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS concentrado de fibrinógeno - trauma:

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS concentrado de fibrinógeno - trauma:

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS concentrado de fibrinógeno – cirugía cardíaca:

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS concentrado de fibrinógeno – PPH:

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS concentrado de fibrinógeno versus plasma: 1. Concentración: plasma 2,0 – 2,5 g/l, CF 2,5g/125 ml. Menos riesgo de sobrecarga de volumen 2. menor riesgo de transmisión de virus

3. Menor riesgo de TRALI

4. Corrección mas rápida

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS concentrado de fibrinógeno - indicaciones: 1. Paciente con déficit congénito de fibrinógeno que tiene que someterse a una intervención quirúrgica 2. Pacientes que presentan un déficit adquirido en el contexto de un sangrado perioperatorio/periparto • optimizar factores que influyen la coagulación: normotérmia, corrección de acidosis, corrección de niveles plasmáticos de calcio libre • descartar/corregir otras causas francas de un sangrado: ttm. con anticoagulantes orales, INR significativamente patológico, plaquetopenias severas (< 30.000), sangrado quirúrgico

3. administración de factor VII activado: corregir niveles plasmáticos de fibrinógeno a > 1g/l

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS concentrado de fibrinógeno - dósis:

1. Método de Clauss: dosis de fibrinógeno indicado (g) = [conc. de fib. deseado (g/L) – conc. de fib. actual (g/L)] × vol. plasmático (L)

EJEMPLO: dosis de fibrinógeno indicado = [2 g/l – 0,5 g/l] x 3,4 l = 1,5 g/l x 3,4 l ≈ 5 g volumen plasmático: [70 kg x 70 ml/kg] - 30% = 4900 ml - 1470 ml = 3430ml = 3,4 l

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS concentrado de fibrinógeno - dósis:

1. Trombelastometria (ROTEM®): Dosis de fibrinógeno indicado (g) = [MCF deseado (mm) – FIBTEM MCF (mm)] x peso (kg) x 0,5(g)/[(1(mm) x 70 (kg)]

EJEMPLO: dosis de fibrinógeno = [12mm – 6mm)] x 100kg x 0,5g/[(1mm x 70kg] ≈ 4g

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS concentrado de fibrinógeno – efectos adversos: Dickneite G et al., Animal model and clinical evidence indicating low thrombogenic potential of fibrinogen concentrate (Haemocomplettan P) Blood Coagulation and Fibrinolysis 2009, 20:535–540

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS

Concentrado de Complejo Protrombínico CCP

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS Conc. de complejo protrombínico (CCP) - indicaciones:

1. Hemofília (histórico) 2. Reversión urgente de la anticoagulación oral con derivados de cumarina en el paciente quirúrgico

3. Corrección de coagulopatías en el sangrado peroperatorio (“off label”)

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS

Conc. de complejo protrombínico (CCP) - composición:

factores procoagulatorios vit. K dependientes: II, (VII), IX, X

factores trombo-inhibidores: proteína C, proteína S, proteína Z, antitrombina heparina

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Beriplex® P/N in healthy volunteers Elimination half-life of coagulation factors and anticoagulant proteins Factor IX Terminal half-life (hours)

17 (10–127)

Factor II 60 (25–135)

Factor VII Factor X 4 (2–9)

Protein C

Protein S

47 (9–122)

49 (33–83)

31 (17–44)

All volunteers tolerated the rapid infusion of Beriplex® P/N well, no clinical signs of thromboembolic events were observed 5 minutes after infusion all factors and inhibitors were at maximum plasma levels Ostermann et al.

SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS CCP – acumulación factor II:

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS CCP:

manejo global de la coagulación:

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS CCP:

Cardiac surgery: Orthopedic and neurosurgery:

PPH:

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS CCP:

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COMPLEJO PROTROMBÍNICO - CCP Beriplex® P/N PK Study: Rapid and sustained increases in coagulation factors – High speed, high dose infusión media de CCP 200IU/min; dósis media de CCP 150 mL (3750IU)

Ostermann et al.

COMPLEJO PROTROMBÍNICO - CCP

IV PCC

Beriplex® P/N en voluntarios sanos

Protein C (%)

300

200

100

Protein S (%)

200 150 100

Pre

5

10

30

60

2

Minutes Time

Ostermann et al.

6

12 18 24 Hours

48 7296 144

SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS CCP versus plasma fresco: Baglin TP etal.: Guidelines on oral anticoagulation (warfarin): third edition-2005 update. Br J Haematol 2006; 132:277–285

Levy JH et al.: Perioperative hemostatic management of patients treated with vitamin K antagonists. Anesthesiology 2008; 109:918–926

en recomendaciones actuales se considera el CP como tratamiento de elección por delante del plasma fresco ventajas principales son: - rápido y fácil de preparar - menor riesgo de transmisión de virus - buena tolerancia, sin incidencia de TRALI - evita la sobrecarga con volumen Dr. Koller, Hospital de la Santa Creu y San Pau, Barcelona

SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS CCP – monitorización/dósis: Monitorización: tiempo protrombina: INR Clotting time (CT EXTEM) in ROTEM® Dosis: guiado por INR: - INR < 3: 15 UI/kg

Grobler C et al. Can J Anaesth; 57:458–467

- INR > 3 o desc.: 25 – 30 UI/kg

Makris M et al. Br J Haematol 2001; 114:271–280

guiado por CT EXTEM (ROTEM®): - CT > 1,5 x normal (>120 seg): 20 – 25 UI Schöchl et al. Critical Care 2010, 14:R55

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS CCP en pacientes con sangrado crítico (“off label”): evidencia en cirugía cardíaca, cirugía no-cardíaca, politrauma, insuficiencia hepática puede ser útil en pacientes normo-/hipervolémicos con persistencia de coagulopatía/sangrado y contraindicación relativa de aportar mas PFC

monitorización (analítica, ROTEM®)

documentación

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EN EL FUTURO……. - Manejo „plasma-free“ ? - Monitorización POC de la función plaquetar: nuevos tests de ROTEM®, Multiplate etc. ? - Monitorización POC de „nuevos“ anticoagulantes/ antiagregantes ? - uso „rutinario“ de farmacos hemostásicos en algoritmos fijos con aumento de nuestros conocimientos ? - ausencia de sangrados perioperatorios no-quirúrgicos ?

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS CCP – seguridad del fármaco: Pabinger et al., Anticoagulation reversal study group. Prothrombin complex concentrate (Beriplex®) for emergency anticoagulation reversal: a prospective multinational clinical trial. J Thromb Haemost. 2008 Apr 6(4): 622-31 Riess HB et al: Prothrombin complex concentrate (Octaplex) in patients requiring immediate reversal of oral anticoagulation. ThrombRes 2007; 121:9–16

menor riesgo de transmisión viral en comparación con PFC sin incidencia de TRALIs eventos tromboembólicos: - asociado a un producto comercial retirado del mercado - asociado a dosis repetitivas en el manejo de hemofilia B

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS CCP - Contraindicaciones: evento tromboembólico en ultimas dos semanas IAM reciente CID: coagulopatía intravascular disseminada deficiencia de antitrombina TIH: trombopenia inducida por heparina

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ÁCIDO TRANEXÁMICO

grupo de análogos de lisina

alto grado de evidencia

dósis eficaz ?

reducción en insuficiencia renal

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ÁCIDO TRANEXÁMICO

1 A: cirugía cardíaca

1 B: sangrado periparto

2 A: prótesis cadera/rodilla, cirugía mayor de columna

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rFVIIa

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rFVIIa

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS • factor VII recombinante activado (Novoseven®):

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SANGRADO MASIVO – MEDIDAS TERAPÉUTICAS • factor VII recombinante activado (Novoseven®): - Indicación en sangrados activos perisitentes y >50x109/l refractarios alPlaquetas tratamiento Fibrinógeno > 1gr/l - Indicación fuera ficha técnica: requiere Hb ≥de8g/L consentimiento Ph > 7,2 Temperatura > 34°C necesarias para su - deben asegurarse las condiciones Calcio efectividad antes deiónioco> la administración 1,13mmol/l - existe un riesgo TP ymayor TTPa de < 2.sufrir eventos tromoembolicos arteriales (5,6% vs 3,0%)

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Muchas gracias!

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Els anàlegs de la Lysina redueixen les pèrdues sanguinees totals i disminueixen el número de pacients que requereixen transfusió sanguinea durant els procediments de cirurgia cardiaca per tant estàn indicats per la conservació i l’estalvi de sang amb un Grau d’Evidència IA