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Dr. Agustín Alomar Muntañola Director del Servicio de Dermatología Hospital Sant Pau
Barcelona, septiembre de 2005
Guía de la hiperhidrosis
Indice Pág.
1. Definición y diagnóstico de la hiperhidrosis ……………………. Causas que provocan la hiperhidrosis …………………… Clasificación de la hiperhidrosis …………………………. Diagnóstico de la hiperhidrosis …………………………..
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2. Fisiología de la sudoración y mecanismos de control …………… ¿Qué es el sudor? ........................................................................... ¿Para qué sudamos? ....................................................................... ¿Qué son las glándulas sudoríparas? ............................................
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3. Tratamientos ………………………………………..………… Medidas higiénicas generales …………………………….. Técnicas de relajación ………………………………… Tratamiento farmacológico …………………………… Cirugía …………………………………………………...
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4. Tratamiento de la hiperhidrosis con Toxina Botulínica
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5. Historia de la Toxina Botulínica ……………………………... 8 Otras aplicaciones terapéuticas y estéticas ………………. 9
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Guía de la hiperhidrosis
1. Definición y diagnóstico de la hiperhidrosis El sudor forma parte del mecanismo que poseemos los seres humanos para adaptarnos a las cambios de temperatura. En condiciones normales, las personas sólo sudan en exceso cuando practican deporte o sufren un calor desmedido, pero hay individuos cuya transpiración es muy intensa en cualquier circunstancia. Sus manos, axilas, cara y cráneo parecen constantemente empapados, hasta el extremo de que el sudor es para estas personas una traba que condiciona su vida social, laboral y afectiva. La hiperhidrosis o producción excesiva de sudor es un trastorno traumático para quienes lo padecen, y nada tiene que ver con una higiene deficiente. Unas 800.000 personas sufren de hiperhidrosis en España, lo que representa aproximadamente el 1% de la población según datos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). La hiperhidrosis, o sudoración excesiva, se produce por una alteración del sistema de regulación de la temperatura y se manifiesta especialmente en las axilas, los pies, la cara y las manos. El 60% de los afectados son mujeres. La hiperhidrosis resulta de una sobreactividad de las glándulas sudoríparas ecrinas, principalmente de las palmas de las manos, las plantas de los pies, las axilas o la cara. El 60% de los casos afecta a palmas y plantas, y en el 30%-40% a axilas. La enfermedad suele iniciarse en la infancia o la pubertad y normalmente dura toda la vida. Afecta con mayor frecuencia a mujeres que a hombres, por lo que se cree que puede tener relación con aspectos hormonales, y en una tercera parte de los afectados hay antecedentes familiares, lo que la convierte en una alteración hereditaria. La hiperhidrosis puede definirse como un fenómeno en el que se segrega una cantidad de sudor anormalmente superior a la requerida para el balance término normal. En ocasiones, el volumen secretado puede exceder hasta 40 veces la cantidad (40 ml/m2/min). La enfermedad puede causar un considerable estrés emocional, dificultando en ocasiones la vida personal, laboral y social del paciente, ya que el sudor puede llegar a empapar la ropa, los utensilios del trabajo e incluso a mojar el suelo. En el caso de la hiperhidrosis plantar, origina mal olor, ampollas, maceración de la piel, infecciones locales, micosis y deteriora los calcetines y el calzado. La axilar, por su parte, humedece la zona, la irrita, también produce mal olor y deteriora la ropa. La craneofacial, por su parte, se caracteriza por una sudoración excesiva de frente y cara, se desencadena tras un estrés mínimo y los que la padecen se ven obligados a estar secándose la cara continuamente. Finalmente, la hiperhidrosis palmar es un verdadero problema social para quienes la sufren, sobre todo las formas graves y si se trata de un cargo público, representantes, dependientes, pintores, dibujantes... Las personas afectadas pueden volverse retraídas, evitan dar la mano e incluso llegan a rehuir la vida social. En los niños, la hiperhidrosis está asociada a un bajo rendimiento escolar, ya que tienen dificultades para escribir al manchar las hojas de sudor. En la adolescencia provoca muchas dificultades de relación con personas del sexo contrario y, al llegar a la edad laboral, llega incluso a provocar la perdida del empleo. Causas que provocan la hiperhidrosis La causa de la hiperhidrosis no es conocida, pero está relacionada con una hiperactividad de las fibras simpáticas y un aumento de la respuesta periférica sudomotora. Una alteración endocrina (por ejemplo un hipertiroidismo), o en ocasiones, una enfermedad del sistema nervioso central, pueden también provocar la sudoración generalizada.
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Clasificación de la hiperhidrosis Existen, principalmente, seis tipos de hiperhidrosis: 1.- Generalizada termorreguladora Puede ser provocada por fenómenos externos (aumento de la temperatura o actividad muscular intensa) o por otras patologías como: - Fiebre. - Procesos infecciosos. - Menopausia. - Trastornos metabólicos y/o hormonales (obesidad, diabetes...) - Patologías neurológicas del sistema nervioso central. - Tumores (linfomas, feocromocitoma...) - Sustancias tóxicas, como el etanol. - Fármacos, como los antidepresivos. - Náuseas. 2.- Focal Incluye la palmar, plantar, axilar, facial o del cuero cabelludo. Suele ser de tipo emocional. 3.- Localizada No suele tener una causa específica, aunque probablemente se deba a una disfunción del sistema nervioso simpático. Esta variante de la patología implica una mayor predisposición genética. 4.- Emocional Es una forma de hiperhidrosis focal que suele iniciarse en la adolescencia. 5.- Gustatoria Algunas personas la sufren -especialmente en labios, frente y nariz- tras comidas picantes o muy calientes. 6.- Compensatoria Suele manifestarse tras la cirugía local empleada para el tratamiento de la hiperhidrosis. Diagnóstico de la hiperhidrosis No existe un método preciso para determinar cuantitativamente la sudoración, aunque existen métodos objetivos para ello. En el caso de las palmas de pies y manos, la secreción de más de 50 mg de sudor por minuto puede calificarse de hiperhidrosis, mientras que para la zona axilar basta con superar los 10-20 mg por minuto para que podamos hablar de exceso de sudoración. Existen, principalmente, tres métodos para diagnosticar la enfermedad: Escala numérica El propio paciente señala su grado de sudoración en una escala del 1 al 10. Pese a tratarse de un método totalmente subjetivo, supone un punto de referencia a la hora de evaluar la evolución de la enfermedad en las sucesivas visitas del paciente.
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Valoración gravimétrica Consiste en pesar un papel de filtro antes y después de su aplicación en la zona a explorar. El sujeto debe encontrarse en un ambiente de baja humedad y la zona en cuestión debe estar completamente seca. Se considera hiperhidrosis si se acumulan al menos 50 mg de sudor en un minuto para la zona palmar y al menos 10-20 mg para la axilar. Test del yodo-almidón Es el test más realizado en la práctica clínica. Consiste en pintar la zona afectada -seca y limpia- con povidona yodada (Betadine®) y dejar secar. Posteriormente se espolvorea almidón (de arroz normalmente) y se espera a que la zona sude. Al sudar, en presencia del yodo el almidón toma un tono azul oscuro y así se pueden visualizar y delimitar más fácilmente las zonas de mayor sudoración, ya que se verán más oscuras.
2. Fisiología de la sudoración y mecanismos de control La sudoración es un mecanismo de control de la termorregulación corporal que permite al cuerpo eliminar parte del exceso de calor. Se produce mediante la secreción y evaporación del sudor por parte de las glándulas sudoríparas ecrinas. Dichas glándulas pueden producir hasta 10 litros de sudor en un día en un individuo sano, en función de la temperatura ambiental, el ejercicio físico... La sudoración es una reacción normal del organismo que sirve, entre otras acciones, para controlar la temperatura corporal, por ello, cuando hace calor hay un aumento de la secreción de sudor. Está coordinada por el sistema nervioso simpático, que estimula o inhibe a las glándulas sudoríparas según las necesidades y el estado del organismo. ¿Qué es el sudor? El sudor es un líquido compuesto por agua, sales minerales y otras sustancias, producido por las glándulas sudoríparas que se encuentran situadas en el tejido subcutáneo, por debajo de la dermis. En algunas ocasiones también está formado por sustancias aromáticas, pues tras comer ciertos alimentos el sudor puede adquirir determinado olor. ¿Para qué sudamos? Sudar es una necesidad fisiológica cuando hace calor. El ser humano mantiene una temperatura constante dentro de unos límites gracias al metabolismo y a la existencia de mecanismos termorreguladores que ajustan las fluctuaciones de calor y frío del organismo. En este mecanismo participan el sistema nervioso, el aparato cardiovascular y el endocrino. Esta capacidad de mantener la temperatura constante es exclusiva de los mamíferos y de las aves, el resto de animales ven reducida su capacidad de adaptar su temperatura corporal y están sujetos a las variaciones del ambiente. Precisamente esa capacidad de los mamíferos para mantener una temperatura constante constituye una gran ventaja adaptativa que les permite realizar una actividad normal independientemente de la temperatura ambiental. La función del sudor es regular la temperatura corporal, ya que cuando se evapora de nuestra piel reduce el exceso de calor, aunque también sirve para eliminar sustancias nocivas para la salud. Normalmente sudamos algo más de un litro al día en condiciones de reposo, que aumenta hasta un litro por hora si realizamos algún ejercicio. Sin embargo, esta cantidad no es estable a lo largo de la vida, ya que los niños y los ancianos sudan menos que los adultos. La razón hay que hallarla en el grado de madurez de las fibras del sistema nervioso simpático -que regula las funciones automáticas como la sudoración, el pulso, la
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respiración y la salivación-, que no están suficientemente desarrolladas en la infancia y se van perdiendo a medida que envejecemos. ¿Qué son las glándulas sudoríparas? Existen dos tipos de glándulas sudoríparas, distribuidas por toda la superficie corporal: ecrinas y apocrinas. Las ecrinas son las que tienen más participación en la termorregulación y se encuentran distribuidas por toda la piel excepto en los labios menores, clítoris, labios de la boca y conducto auditivo externo. Contrariamente a lo que se suele pensar, las zonas con mayor profusión no son las axilas, sino el dorso de la mano y las yemas de los dedos, donde podemos llegar a tener hasta setecientas glándulas por centímetro cuadrado. Disponemos entre tres y cuatro millones de estas glándulas, capaces de producir cerca de 600 mililitros de sudor por hora si son sometidas a altas temperaturas, aunque en deportistas de alto rendimiento pueden producir hasta dos o más litros por hora. Las glándulas apocrinas, por su parte, segregan un fluido denso y se localizan en axilas, pezones, periné, alrededor del ano y en el conducto auditivo externo. Son las responsables del olor corporal de cada persona y tienen relación con la sudoración producida por causas emocionales como la ansiedad o el estrés. Se encuentran fundamentalmente en las axilas.
3. Tratamientos Existen diversas terapias para paliar los efectos de la hiperhidrosis. Unas resultan útiles para unos pacientes, mientras que consiguen un nulo efecto en otros, pues cada persona sufre los síntomas de la enfermedad de manera distinta. Los diferentes tratamientos existentes deben encaminarse a mejorar la calidad de vida del paciente. Medidas higiénicas generales - Utilizar ropa de algodón, transpirable, y evitar los tejidos sintéticos. Si es necesario, cambiarse de ropa durante el día. - Usar calcetines de algodón y zapatos de cuero con buena transpiración, evitando el calzado de plástico y de goma,. - Ducharse una o dos veces al día con jabón desodorante.. - Afeitarse el vello axilar. - Evitar la ingesta de café, alcohol y especias picantes. - Si el sudor tiene olor desagradable, utilizar en la ducha un jabón líquido con clorhexidina y después aplicarse un compuesto de clorhidróxido de aluminio. Técnicas de relajación Las técnicas de relajación, llevadas a cabo con la ayuda de un profesional, pueden ser eficaces en situaciones de estrés y en hiperhidrosis emocionales. Un psicólogo puede convertir una situación incontrolable, como el exceso de sudoración, en algo más llevadero gracias a sistemas conductuales. Tratamiento farmacológico Aldehídos Los más utilizados son el formaldehído y glutaraldehído y su función principal es la de taponar los poros de las glándulas sudoríparas. Tienen función fungicida, bactericida y antiviral, aunque, por el contrario, son de corta duración. Además, utilizados durante mucho tiempo producen hiperpigmentación de la piel. Existe riesgo de sensibilización.
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Sales metálicas Constituyen el principal componente de los antiperspirantes comerciales. El más utilizado es el cloruro de aluminio hexahidratado. Se aplica una solución alcohólica sobre la piel seca, de noche, y se retira por la mañana. Es frecuente su uso en las axilas, pero puede producir irritación en la piel. También se puede emplear una combinación de cloruro de aluminio en una base de gel de ácido salicítico -más útil y mejor tolerada en zonas hiperqueratósicas- y zirconio, sólo en concentraciones menores debido al riesgo de formación de granulomas. Iontoforesis Consiste en introducir, en la zona a tratar, una sustancia en los tejidos mediante corriente eléctrica a través de un medio acuoso. Fármacos sistémicos - Anticolinérgicos Las dosis necesarias para inhibir la hiperhidrosis pueden presentar efectos secundarios como visión borrosa, boca seca o retención urinaria. - Clonidina Puede ser eficaz en episodios repentinos de hiperhidrosis, con un inicio y un final bruscos. - Benzodiacepinas Efectivas en situaciones de estrés y en hiperhidrosis emocionales, aunque pueden provocar dependencia. Cirugía La intervención quirúrgica para reducir los efectos de la hiperhidrosis consiste en la sección parcial de la cadena simpática que se aloja en la porción posterior de cada hemitorax, aunque también se pueden tratar quirúrgicamente las formas severas de sudoración excesiva en manos, axilas y región craneofacial. La intervención consiste en una simpatectomía torácica mediante endoscopia, en la que se seccionan algunos nervios y ganglios de la cadena simpática torácica. El resultado de esta operación es satisfactorio en muchos casos, aunque frecuentemente presenta un importante efecto secundario. Se trata de la denominada sudoración compensatoria, que sufre el 50% de las personas operadas, y que hace que aumente la sudoración en otras zonas del cuerpo como la espalda o los muslos. Algunos pacientes también pueden experimentar el síndrome de "manos secas", que requiera la hidratación de las mismas una o varias veces al día. Existen técnicas mas o menos complejas de cirugía para corregir la hiperhidrosis axilar, mediante legrado dérmico o incluso con técnicas similares a la liposucción
4. Tratamiento de la hiperhidrosis con Toxina Botulínica Las infiltraciones de Toxina Botulínica (TB) se han convertido en uno de los tratamientos de referencia contra la hiperhidrosis desde hace aproximadamente 10 años. La Toxina Botulínica, el famoso BOTOX® que se emplea para las arrugas de la cara, ofrece una alternativa segura a tratamientos quirúrgicos y una opción más para aquellas hiperhidrosis resistentes a tratamientos tópicos. Sus efectos sobre la sudoración se descubrieron cuando, en pacientes tratados con TB por espasmo hemifacial, se comprobó una disminución de la sudoración en las zonas tratadas. Esto también se observó cuando se empezó a utilizar la TB para el tratamiento de las arrugas faciales. En 1996 se publicó el primer artículo sobre TB e hiperhidrosis, en el que los investigadores se autoinyectaron la Toxina Botulínica y comprobaron sus efectos en primera persona. Ese mismo año se publicó el primer artículo -7-
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de tratamiento de una hiperhidrosis axilar y, desde entonces, se han publicado numerosos estudios en los que se ha utilizado la TB para paliar los efectos de las hiperhidrosis localizadas. La TB actúa contra la enfermedad al inhibir la liberación de acetilcolina y bloquear la inervación de la glándula ecrina, lo que disminuye la sudoración. Sus efectos comienzan a percibirse entre las 24 y las 48 horas posteriores al tratamiento y la máxima respuesta se alcanza a los siete días. La duración media de los efectos es de entre cuatro y seis meses, a nivel axilar, incluso nueve o diez meses y a veces un año, momento en que es preciso volver a infiltrar al paciente. Las personas tratadas con TB experimentan una disminución media de la sudoración del 60%. Asimismo, las reinyecciones para el tratamiento de la hiperhidrosis focal tienen efectos semejantes a la primera inyección, y los resultados son, por lo tanto, reproducibles. Incluso en ocasiones el segundo tratamiento presenta una eficacia superior en algunos pacientes, quizás porque la zona tratada mantiene todavía un efecto residual del primer tratamiento. Las reinyecciones de TB se pueden repetir indefinidamente. Por otro lado, en la hiperhidrosis palmar, el único efecto secundario destacable es la pérdida de fuerza en el movimiento de pinza, aunque siempre es leve y reversible en el plazo de entre dos y ocho semanas. Para minimizarlo, es aconsejable no inyectar la zona de la base del pulgar o eminencia tenar para evitar la difusión a esos músculos. La TB es, en definitiva, una técnica segura, eficaz y sencilla para el tratamiento de las hiperhidrosis focales resistentes a otras terapias y el tratamiento de elección en hiperhidrosis graves. Mejora significativamente la calidad de vida de las personas con sudoración excesiva y evita el uso de técnicas quirúrgicas agresivas no exentas de riesgos y efectos secundarios más o menos importantes.
5. Historia de la Toxina Botulínica La historia y desarrollo de la Toxina Botulínica Tipo A como agente terapéutico se remonta a 1895. - 1897 – Se identifica por primera vez la bacteria Clostridium botulinum como agente causante del envenenamiento alimentario desde hacía más de 100 años. - 1920s – Se realizan los primeros intentos para purificar la toxina botulínica, consiguiendo aíslar una forma primaria de la Toxina Botulínica Tipo A. - 1944 – El Dr. Edward J Schantz y sus colegas trabajan en la purificación de la toxina. - 1946 – La Toxina Botulínica Tipo A pura se aísla en forma cristalina. - 1950s – El Dr. Vernon Brook incrementa en gran medida el interés y el conocimiento de la Toxina Botulínica Tipo A demostrando que bloquea la liberación de acetilcolina en las terminaciones de las neuronas motoras. - 1960s – El Dr. Alan Scott de la Smith-Kettlewell Eye Research Foundation de San Francisco investiga una alternativa no quirúrgica para el tratamiento del estrabismo, y utiliza la toxina A en primates - 1970s El Dr. Alan Scott y el Dr. Schantz continuan investigando la toxina con el fin de poder utilizarla en humanos y se mejora el proceso de purificación. - 1978 – El Dr Scott recibe la autorización de la FDA para probar la Toxina Botulínica tipo A en pacientes voluntarios. - 1989 – La Toxina Botulínica Tipo A se autoriza por la Food and Drugs Administration (FDA, organismo estadounidense para el control de alimentos y
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medicamentos) como único fármaco para el tratamiento del estrabismo (desviación en la alineación de un ojo con respecto del otro) y del blefaroespasmo (un trastorno del movimiento localizado que afecta a los músculos que controlan el movimiento de los párpados) 1990 - actualidad – La Toxina Botulínica Tipo A recibe la autorización en numerosos países para el tratamiento de una serie de enfermedades y se comercializa con éxito durante más de 15 años en distintos tratamientos terapéuticos dirigidos, por ejemplo, a trastornos oculares y del movimiento. Se utiliza en más de 70 países.
Otras aplicaciones terapéuticas y estéticas Las inyecciones de Toxina Botulínica es una de las técnicas más empleadas para el tratamiento de enfermedades relacionadas con contracciones involuntarias de músculos de todo el cuerpo, como el blefaroespasmo, el espasmo hemifacial, la distonía cervical, la distonía laríngea y la espasticidad. Los beneficios de la terapia son numerosos: incluyen mejoría en la ambulación, mejoría en la posición del paciente confinado a silla de ruedas, mejoría en pacientes afectados por espasmos y mejoría en la facilidad de extender el brazo o la rodilla. Su empleo desde la década de los 80 del pasado siglo se ha extendido a alteraciones neurológicas de muy diversa etiología, pero caracterizadas en la mayor parte de los casos por la presencia de una hiperactividad muscular. Actualmente, la Toxina Botulínica tipo A, BOTOX®, está autorizada en España para tratar, además de la hiperhidrosis axilar otras enfermedades como: - Blefaroespasmo (trastorno de movimiento localizado que afecta a los músculos que controlan el movimiento de los párpados). - Espasmo hemifacial (espasmos o temblores impredecibles e involuntarios que contraen los diferentes músculos de una parte del rostro) y distonías asociadas. - Distonía cervical idiopática. - Espasticidad del pie equino en niños afectos de parálisis cerebral. - Tratamiento de la espasticidad de mano y muñeca tras AVC (Accidente Vascular Cerebral). Además, desde febrero de 2004 la Toxina Botulínica tipo A está autorizada en España para tratamientos estéticos, con el nombre de VISTABEL®. En estos casos, reduce la contracción muscular exagerada que causa las arrugas glabelares o del entrecejo, relajando los músculos implicados en su aparición.
Dr. Agustín Alomar Muntañola Director del Servicio de Dermatología Hospital Sant Pau (Barcelona)
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