Tomo LI

Madrid, Febrero de 1924.

Núm. CCXXXIV

SUMARIO Conversaciones clinicas en el Dispensario de Medicina General del Instituto Rubio: Inspección, palpación, etc., por el Dr. Pérez Losada.—Job o la paciencia, por el Dr. Sánchez Herrero.—/?et/ua/tín de la mortalidad infantil, etc., por J. Ferrán.—/I propósito de las radiografías rápidas.—Revista de Especialidades: Cardiología, por A. Mut—Bibliografía: Elementos de técnica roengenológica. Prontuario del manipulador radiologista, etc.

Conversaciones clínicas en el D¡s|>ensario de Medicina General del Instituto Rubio. (Primera conferencia, 31 de octubre de 1923.)

Inspección, palpación, percusión y auscultación en Cardiología. Por Miguel Pérez Losada.

Los méfodos de exploración clásica tienen en la clínica una fuerza aplastante. El clínico se puede servir de ellos sin tener que recurrir a aparatos complicados y costosos, y para el fin que se propone (diagnóstico) tiene suficiente con tales. No quiere decir esto que los demás métodos de exploración tengan un valor secundario y sean un lujo científico, no; como tampoco pensamos que hayan restado éstos valor a aquéllos. Cuantos más datos aportemos a una hoja clínica, tanto mejor. La inspección es un método aplicable a toda la superficie visible del cuerpo, y que, por lo general, va unido íntimamente a la palpación. No podemos resistir la tentación, cuando vemos un latido en una parte de la región precordial, de poner la mano encima para ver si notamos al^o nuevo. Esto es instintivo y útil, porque cuando vemos latir la punta del corazón fuera de su sitio, no tenemos otro remedio que recurrir a la palpación para saber en qué espacio intercostal late; esto no se puede hacer a ojo. REV. IBER.-AMER. DE CIEN. MÉD.—LI. Febrero 1924.—i.

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La auscultación es patrimonio de lo que ocurre en la cavidad torácica. La palpación lo es de la cavidad abdominal. La percusión de ambas. Esto dicho de un modo general.

Inspección y palpación.—Estos dos métodos corren pareja. Claro está que cada uno tiene particularidades que son propias. La facies de los cardiópatas llega, a veces, a tener caracteres especiales. El tinte azulado, cianótico de los mitrales e insuficientes de! corazón, es un tono bien distinto de la palidez de las lesiones aórticas. En estas dos clases de enfermos no es infrecuente ver latidos en el cuello, bien diferentes unos de los otros. Las carótidas (y todas las arterias), en los de insuficiencia aórtica, constituyendo la danza arterial; y las yugulares en los grandemente descompensados, constituyendo otra danza, ¡y bien macabra por cierto! Esta cianosis reviste grados varios, tan pronto como la sangre venosa deja de afluir libremente en el corazón derecho. Estando en reposo sólo se nota, en los enfermos compensados, la cianosis en los labios, mejillas, orejas, uñas, etc. Otro fenómeno debido al estasis venoso es el edema. Los edemas periféricos se presentan con preferencia en los mitrales y en los miocardíticos. Aparecen en los maleólos para ascender y ganar la pierna y el muslo. Esta infiltración serosa de los cardiópatas aparece cuando el estasis venoso ha alcanzado cierto grado y se manifiesta en aquellos puntos donde hay un tejido laxo y las condiciones mecánicas favorecen su desarrollo. El edema generalizado o anasarca se suele acompañar de acumulo de líquido trasudado en las cavidades serosas, generalmente en forma de ascitis y más rara vez de hidrotórax o de hidropericardio. En los cardiópatas con ligera descompensación observaremos la respiración; la disnea de esfuerzo es muy frecuente. La respiración tipo Cheyne-Stokes nos pone en guardia y nos hace vigilar el riñon;

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la respiración acelerada y superficial nos llama la atención y nos hace que vigilemos el pulmón. El decúbito que observan los enfermos puede tener su importancia. Cuando la debilidad cardíaca se manifiesta, los enfermos adoptan la posición sentada y semi-sentada. No es infrecuente que cuando se hace acentuada los enfermos permanezcan sentados al borde de la cama y con las piernas colgando fuera del lecho. El decúbito genu-pectoral alivia a los enfermos con grandes derrames en el pericardio. La inspección nos muestra datos que, en parte, nos dan idea de lo que pasa en el corazón. En la región precordial puede verse abultamientos, depresiones y movimientos anormales y los normales. Para este examen debemos aprovechar la luz oblicua. Los abombamientos del tórax tienen valor cuando son limitados a la zona precordial y siempre que no obedezcan al enfisema pulmonar o al raquitismo. En los sujetos jóvenes es donde con más facilidad se reconocen, gracias a la elasticidad y flexibilidad del tórax; de todos modos se pueden reconocer en adultos que padecieron de jóvenes lesiones cardíacas acompañadas de hipertrofia, grandes derrames en el pericardio o sínfisis pericárdicas. Más raramente un pneumopericardio produce un marcado abombamiento en la región precordial. La región precordial, por el contrario, puede ser asiento de depresiones por haberse formado bridas después de un derrame pericárdico; esto es raro. Para presumir estas adherencias tienen más valor los signos de Wenchebach y el de Broadbent. Signo de Wenchebach: consiste en la falta de expansión de la parte inferior del esternón, durante la inspiración, hacia adelante, debido a que las bridas mediastínicas que se adhieren al diafragma impiden dicha expansión, bien visible poniendo de perfil ul enfermo. Signo de Broadbent: en la región dorsal, y un poco por fuera de la puntla del omoplato izquierdo se puede notar una retracción sistólica debida a las adherencias del pericardio. Para sacar el mayor partido

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posible de este signo se debe ver a luz oblicua, y que el enfermo suspenda la respiración; de todas maneras el valor de él es relativo. (Vaquez.) Además podemos presumir las sínfisis cardíacas por otros síntomas que expondremos a continuación. Las depresiones o retracciones parciales permanentes hacen dirigir la atención hacia las adherencias pericárdicas, sobre todo si tienen su asiento en la punta. Ante todo debemos hablar de los movimientos normales y luego de los anormales de la región precordial. En estado normal y en los individuos delgados se ve el latido de la punta del corazón como un movimiento de proyección, debido al sístole cardíaco. Cuando no se distingue bien el latido cardíaco se puede llegar a percibir poniendo al sujeto en decúbito lateral izquierdo y en espiración forzada. Tal vez esto tenga un inconveniente, pues donde late ahora la punta no es su sitio, porque el corazón bascula hacia la izquierda en dicho decúbito. Ea estos casos, difíciles de ver el latido, lo mejor es determinar su lugar por la palpación. Poniendo la mano encima de la región precordial, sentimos el choque de la punta, tal vez algo difuso, pero que luego podemos, con las yemas de los dedos, recoger la mayor impulsión en uno de ellos, y allí localizar el latido de la punta. Ya hemos marcado el sitio del latido; ahora nos queda dar nombre a dicho lugar. Para saberlo no nos debemos orientar por la mamila, ya que varía de sitio en unos sujetos, con relación a otros. Debemos guiarnos por la numeración de los espacios intercostales y las líneas topográficas verticales del tórax. Si buscamos el ángulo de Louis. que coincide con la articulación de la segunda costilla, podremos determinar el segundo espacio, que será el que esté debajo de dicha costilla. Procediendo de esta manera Potain, Vaquez y Koren, han visto que la punta late en el quinto espacio más frecuentemente que en el cuarto espacio, cualquiera que sea la edad del sujeto. El choque de la punta puede estar desviado en las incurva-

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ciones del raquis, en los grandes tumores abdominales, en la ascitis y cuando congénitamente late fuera de su lugar. El descenso en el sentido vertical hace pensar en una hipertrofia del ventrículo izquierdo; su desviación hacia afuera en una dilatación o hipertrofia de las cavidades derechas. Cuando la punta del corazón desciende viene a latir en el sexto espacio, en el séptimo y aún en el octavo espacio intercostal, y jamás, como Vaquez ha dicho, en el noveno; siempre que tal ocurre debe imputarse a una mala exploración al determinar los espacios intercostales. Los derrames y las adherencias pleurales y los pneumotórax pueden desviar en más o en menos la punta del corazón, dato de importancia, como se sabe (y la dislocación de otros órganos), para calcular los derrames de la pleura y como consecuencia proceder a su evacuación. La extensión del choque se percibe mejor por la palpación. Igual ocurre con la energía del choque, y no debemos fiarnos de la inspección, ya que «no siempre los choques más aparentes, aquellos que determinan elevaciones de la punta más intensas, significan aumento en la fuerza de las contracciones cardíacas» (Mut). Hay un choque o pulsación sistólico en la región media precordial que demuestra una gran hipertrofia ventricular. Este choque, que Bard ha llamado la atención, se nota muy bien a la palpación, y es como si recibiésemos en la mano la sensación de una pequeña bola de billar que chocase contra la palma. Bard ha dado el nombre de choque en cúpula, que se aprecia en las grandes hipertrofias ventriculares, sea cual sea la causa que las produce y, muy frecuentemente, la insuficiencia aórtica. En la insuficiencia aórtica podemos ver otros signos: el de Musset; sacudidas rítmicas de la cabeza e isócronas a las revoluciones cardíacas; y el de Huchard, pulsaciones de las amígdalas, se ve cómo a cada contracción cardíaca se aproximan las amígdalas en el sentido horizontal. Los movimientos de retracción de la punta o de la zona precordial pueden ser limitados o extensos.

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La retracción sistólica de la punta es considerada como signo de sínfisis cardíaca. Marey ve esta depresión en sujetos normales y la llama «latido negativo de la punta». Pachón, colocando en la posición de elección (decúbito lateral izquierdo), a los sujetos ve pocas veces la retracción sistólica de la punta y de verla considera casi cierto las adherencias pericárdicas. Estas retracciones limitadas es lo que podemos llamar «depresión unicostal de Jacoud». La retracción extensa ha sido llamada por Jacoud «depresiones pluricostales>. Podemos ver en la región precordial esos movimientos de traslación que Jacoud ha denominado «movimientos de balancín», sintomáticos de adherencias del pericardio. En los casos de adherencias del pericardio la punta del corazón no cambia de sitio en los diferentes decúbitos del sujeto. La explicación de estos movimientos de retracción o de traslación ha sido dada recientemente por Pierre y Delbet, haciendo desaparecer la creencia de Beau. Podemos vertambién en la región precordial pulsaciones anormales. Las pulsaciones sistólicas del foco aórtico e independientes del latido de la punta, pueden ser debidas a aneurismas de la aorta. Podemos ver si estos latidos son independientes colocando índices de papel sujetos con cera. En los enfermos que se quejan de dolores permanentes del tórax debemos dirigir la atención a los aneurismas de la aorta. Cuando vemos dichos tumores que laten, éstos se verifican en forma expansiva; si se coloca sobre el tumor dos dedos, próximos uno al otro, se ve como son levantados y separados un poco en el sístole (Tripier, Debic). En los aneurismas de la aorta podemos ver el signo de OliverCardarelli, constituido por un descenso sistóiico de la laringe debido a que las pulsaciones aórticas comunican al bronquio izquierdo y de éste a la tráquea y laringe sus movimientos.

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También se pueden ver latidos fuera de la zona del corazón. Las pulsaciones epigástricas pueden ser debidas a una dilatación de la aorta abdominal, a las pulsaciones de la aorta abdominal en los sujetos delgados, en casos de dilatación del ventrículo derecho o en la cardioptosis. Por inspección podemos notar, aún, el pulso capilar. Este pulso se produce porque ha desaparecido la onda refleja y centrípeta de las arterias al llegar la sangre a los capilares, bien porque haya causas que faciliten la entrada de la onda sanguínea en los capilares o porque esté dificultado el paso de la sangre de éstos a las venas. Esta anomalía se traduce por un enrojecimiento y una palidez sincrónica con los latidos arteriales. Para facilitar el fenómeno se frota la piel, por ejemplo, la de la frente, o se comprime una uña y aparece el pulso capilar con más claridad. Hay casos en que dudamos, no vemos bien el fenómeno y, en tales casos, recomienda el Dr. Mut colocar una lamparita debajo del dedo y se ve con mayor claridad las pulsaciones. «En muchos enfermos, dice, en los que el procedimiento de la fricción de la piel o el de la una no-es suficiente para que el fenómeno se distinga bien, la lamparita eléctrica lo manifiesta de un modo perfecto.» Palpación.—Como ya hemos dicho, palpación e inspección se ayudan mutuamente. La palpación en Cardiología no se limita sólo al corazón, se extiende, y con mucha importancia, a los vasos y al hígado. Por este método podemos llegar a aportar datos normales y anormales, así: choque de la punta; situación; energía del choque; permite apreciar los frotes, estremecimientos, vibraciones, etc. La técnica de este método no la diremos; bástenos decir que no se palpará la región precordial solamente, sino que recorreremos todo el tórax y la región epigástrica y, como ya hemos dicho, el pulso y el hígado. Los frotes se sienten en la pericarditis, antes de pasar al período de derrartie, y se nota como un arañazo más o menos áspero, que suele aumentar cuando el enfermo se sienta o cuando comprimimos el lugar

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donde se nota. Suelen ser meso-sistóiicos o meso-diastólicos, y es raro que guarden una relación con las revoluciones cardíacas. Aun haciendo detener la respiración al enfermo, se siguen sintiendo. El estremecimiento catareo de Laénnec, que podemos percibir a la palpación, corresponde a lo que los ingleses llaman thrill, término que nos es muy familiar, le podemos notar en la punta, en la región media o en la base del corazón. Lo más frecuente es percibirle en la punta y en la base. En la punta, en el diástole correspondiendo a una estenosis mitral, y muchas menos veces en el sístole. En la base se nota de preferencia en el foco pulmonar, y siempre son sistólicos, obedeciendo a una estenosis pulmonar. La estenosis aórtica también puede dar este estremecimiento y como se comprende en su foco. Flint ha señalado un estremecimiento presistólico en la punta, en los afectados de insuficiencia aórtica, que no habrá que confundir con el estremecimiento de la estrechez mitral. El thrill de la región media, en el tercer espacio intercostal, y con propagación transversal y hacia la izquierda, habla a favor de una comunicación interventricular, lesión ésta, por lo demás, difícil de diagnosticar en vida; más bien se presume. Por este método podemos notar: los cambios de lugar del choque de la punta; el choque en cúpula que ya hemos mencionado; la inmovilidad de la punta del corazón, que para Potain tiene gran valor para el diagnóstico de la sínfisi3 cardíaca; las pulsaciones anormales, de las que hemos hablado en la inspección; las pulsaciones epigástricas, que ya hemos dicho quién las puede originar; los chasquidos valvulares, los de la punta, que son sintomáticos de una estrechez mitral, y los de base, que se suelen notar en el segundo espacio intercostal izquierdo, correspondiendo al cierre brusco de las sigmoideas por un exceso de presión en la circulación pulmonar, como acontece en la estenosis mitral. Sólo nos queda que mencionar la palpación del hígado y la del pulso.

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Para la exploración del hígado nos valdremos de la palpación, método mucho más seguro que la percusión. Este último, únicamente, nos dará idea del límite superior del órgano, siempre que la pleura y el pulmón derecho estén normales. El borde inferior del hígado, el más interesante, le reconoceremos a la palpación. En los enfermos delgados y aun en los bien nutridos cuyo panículo adiposo del vientre no es muy pronunciado se puede palpar bien, no así en las personas gruesas, en quienes constituye una dificultad tal exploración. En estos casos tiene mucha importancia el dolor que provocamos al palpar por debajo del reborde costal derecho y en el epigastrio. El estasis hepático, la congestión pasiva del hígado puede ser uno de los primeros signos de insuficiencia cardíaca. Ch. Eiesinger ha dicho que el hígado cardíaco grande constituye una especie de defensa y actúa dicho órgano como una válvula de seguridad descargando el sistema venoso y el corazón derecho de un exceso de líquido. Podemos llegar, con la exploración del hígado, a diagnosticar las cirrosis hepáticas de origen cardíaco. Desde Hütinel, se conoce bien la cirrosis cardiotuberculosa. En la cirrosis cardíaca atrófica parece que intervienen otras causas (alcohol, sífilis, Letulle). Fiesinger dice: «Nosotros no la hemos encontrado nunca.» La cirrosis cardíaca hipertrófica es mucho más frecuente, revistiendo dos modalidades: con ictericia o sin ella. Ambas suelen acompañarse de ascitis. Como se comprende, en estos casos el tratamiento es de una importancia capital. Sometiéndoles a una cura dietética de reducción, digital y teobromina, mejoran de un modo notable. Cuando estos enfermos son sifilíticos o alcohólicos, las cosas suceden de otra manera. Sólo nos queda por tratar la palpación de los vasos, principalmente las arterias. La palpación de las arterias, lo que se llama la palpación del pulso, se efectúa en las arterias periféricas y superficiales (la radial frecuentemente). El estudio del pulso se extiende a los caracteres de cada pulsación y al conjunto de ellas. Este último constituye en gran parte el estudio

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de las arritmias. En estos estudios la esfigmografía y la esfigmomanometría tienen gran importancia. Nosotros en el pulso podemos estudiar: La celeridad o expansión del pulso, traduce a los dedos que palpan la rapidez del ascenso y descenso de la onda vascular. Según que este carácter esté aumentado o retardado da a conocer las dos variedades de pulso: céler o saltón y pulso tardío. El pulso céler es característico de la insuficiencia aórtica; muchas veces, en tal valvulopatía, lo más interesante no es el momento del diástole arterial, sino el sístole, quien sufre una caída repentina, un colapso de las paredes arteriales. Por medio de la palpación podemos distinguir también la tensión del pulso, que es por demás difícil de medir. Tal es así, que, como dice Salhi, unos clínicos califican de pulso duro lo que otros de pulso blando, debido a que no tienen en cuenta que la tensión, igual que la presión sanguínea, tienen una máxima, media y mínima. En tales casos lo mejor es recurrir a los esfigmomanómetros, y a la par adiestrarse en la palpación arterial de la radial. Recordemos, sin embargo, que la tensión se traduce a los dedos por la mayor o menor resistencia que opone la arteria hasta desaparecer la onda pulsátil. La técnica de esta palpación la pasamos, pues nos llevaría lejos, y de hacerlo nos limitaríamos a copiar algún párrafo de los métodos de exploración de Salhi. La apreciación de la energía del pulso es bien engañadora, no ya por medio de la palpación, ni aun los procedimientos esfigmográficos son verdaderos. La esfigmobolometría de Salhi tiende a llenar este vacío, interesante por demás, pero de poco uso en la clínica. El dicrotismo del pulso se puede llegar a reconocer por la palpación arterial, aunque difícil de apreciar. Todas estas particularidades del pulso se combinan dando lugar a diferentes clases de pulso. En la palpación de las venas debemos de asegurarnos que, en efecto, quienes laten son éstas. Al comprimir la arteria carótida en la base del cuello, se verá que la yugular sigue o no latiendo, existiendo en el primer caso pulso venoso.

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Podemos determinar si el pulso venoso es negativo o positivo. Para esto se vacía la vena de sangre y en dirección de abajo a arriba y siguiendo comprimiendo arriba, veremos lo que pasa; si permanece vacía, se trata de un pulso venoso negativo y si se llena en cada pulsación estamos en presencia de un pulso venoso positivo. De todos modos, estas pruebas, muchas veces, no satisfacen, como dice el doctor Mut, nuestro maestro. El pulso hepático puede reconocerse por la palpación, en ciertas condiciones, por lo general, cuando hay repleción del sistema de la vena cava inferior por insuficiencia de las cavidades derechas del corazón, traduciéndose por una expansión rítmica de la región de las falsas costillas del lado derecho. Percusión.—Este

método exploratorio recibido con entusiasmo

desde Anerbruger, tiene un período que decae; así Sansom, citado por Vaquez, deplora los numerosos golpes dados inútilmente sobre el tórax. Verdad es que este procedimiento es difícil de dominar y que debemos ensayarnos mucho en él. La técnica-que seguiremos será la de Potain, periférica y convergente. Todas las modificaciones tienen por fundamento a éste; que la percusión sea superficial o profunda, mediata o inmediata, que empleemos los procedimientos de Goldscheiner, Plesch, Epstein, etcétera, da lo mismo, «y el mejor es aquél a que uno está acostumbrado> (Vaquez). Se nos permitirá, sin embargo, hablar, aunque sea de pasada, de la percusión auscultatoria. BazziBianchi, Ewald, Schelesinger, el Dr. Mut, etc., han dado instrucciones para su técnica. Los tres primeros autores colocan un fonendoscopio o un estetóscopo flexible sobre el corazón y paswndo el dedo convergentemente de los pulmones al corazón, se nota el cambio auscultatorio y marcamos puntos que luego se unen, igual que en la percusión corriente. Schelesinger emplea un diapasón como indicador en los cambios dé sonoridad. La técnica del Dr. Mut varía ventajosamente. Con dos fonendos-

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copies, uno para cada oído, pondremos uno en la región cardíaca y el otro en la pulmonar. No queda más que rozar con el dedo convergentemente y oiremos en uno o en otro oído los cambios del paso de pulmón a corazón y marcaremos con puntos estos cambios percibidos. El objeto de la percusión es dar a conocer la medida del área de proyección del corazón sobre el tórax. Hoy contamos con la radiología y sus procedimientos exactísimos, pero que no ha restado valor a la percusión a la cabecera del enfermo. La posición más cómoda para percutir es el decúbito dorsal. Si el enfermo no le soporta se hará estando éste sentado. Por medio de la percusión podemos determinar las matideces relativa y absoluta. Esta más fácil de determinar, pero menos exacta y aquélla difícil de determinar, pero es la que da el contorne verdadero del corazón. En la topografía de la proyección de ambas matideces, dicho de otro modo, en la percusión del corazón, hay un punto común a ellas, es la punta del corazón. De su determinación ya hemos hablado. Nos queda por decir (y esto se refiere a la gran malidez), que hay tres límites que determinar para dibujar la figura del corazón sobre el tórax. Una línea inferior, que se traza desde la punta del corazón hasta el cambio de sonoridad del pulmón con el hígado, en la línea media clavicular derecha. Esta línea representa el límite inferior del corazón. El límite que corresponde al corazón derecho, se determina percutiendo paralelamente al borde derecho del esternón. Muy discutido hasta donde ha de llegar en estado normal este límite, pero podemos decir que cuando rebasa el borde derecho esternal es que hay un aumento de tamaño del corazón derecho. Así es que, si no encontramos nada de particular, trazaremos una línea paralela y medio-esternal. Ya tenemos dos líneas. Nos queda el límite izquierdo. Percutiremos, para determinarle, desde la clavícula izquierda hasta la punta del corazón. Los cambios de sonoridad del paso de pulmón a corazón se marcan y se unen dando por resultado la zona de percusión relativa del corazón.

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Séanos permitido recordar una buena técnica para percutir la región cardíaca: Determinar la punta del corazón. Determinar el borde izquierdo percutiendo desde fuera adentro los espacios intercostales, desde el primero hasta el que ocupa la punta, e ir marcando los cambios de sonoridad y rectificar el punto más alto que coincidirá con el primer cambio sonoro que encontremos al percutir de arriba abajo, desde la clavícula y en su punto medio. El límite derecho se determina lo mismo que el izquierdo, percutiendo los espacios intercostales del lado derecho hasta llegar a la región hepática. En estado normal, los grandes vasos que nacen del corazón no dan más que un ángulo poco marcado, puesto que la aorta se incurva formando el cayado y la arteria pulmonar se hunde dentro del tórax a poco de nacer. Se comprende que cuando estos vasos se dilaten den figuras de percusión propias, por lo demás, bien manifiestas a la radiología. Podemos determinar más fácilmente el área de la pequeña matidez, área inscripta en la matidez relativa del corazón. El borde izquierdo es paralelo al del área de gran matidez y dista de él tres centímetros. Esta zona cardíaca se pone directamente en contacto con la pared torácica del corazón, sin interponerse los pulmones. En sentir de Goldscheider las percusiones profunda y superficial no dependen del golpe percutor, sino del dedo que se interpone entre el pecho y el dedo que percute. En estado normal las dimensiones de estas áreas vienen a ser lo mismo. Potain y después Vaquez, Bizot, Bencke, etc., haciendo uso del planímetro de d'Amsler, han obtenido una medida normal para el área cardíaca de 83 a 100 centímetros cuadrados. Este método no es de práctica corriente. Lo que se puede hacer también es calcar, tomando puntos fijos de referencia y comparar los diferentes cambios de unas veces a otras cuando percutimos el corazón. Si recordamos la topografía del corazón veremos que con la percusión podemos dar a conocer cuál o cuáles de los departamentos

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cardíacos están agrandados, ya que casi este método sirve para determinar los aumentos de la matidez cardíaca. Lo que nosotros podemos determinar percutiendo ia región precordial son: la aurícula derecha, el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo. Para determinar la aurícula izquierda hay que percutir en el dorso. Esta percusión, más difícil de lo que parece y no muy frecuente, es debida a Piorry, a Qermes (D'Arras). Los aumentos de todos estos departamentos dan figuras pleximétricas características. Los derrames en el saco pericárdico dan también aumento en el área cardíaca. Diremos dos palabras, no más, del reflejo de Abrams; reflejo que se produce al percutir con golpes muy ligeros, durante un poco de tiempo y que más bien es debido a un reflejo pulmonar, como cree Vaquez y no a un reflejo cardíaco, como señala Abrams. Su valor en clínica es escaso. Auscultación.—Este

precioso método es insustituible; ni la ra-

diología, ni los trazados gráficos, ni los eléctricos pueden con él. No podemos prescindir de la auscultación en cardiología y, sobre todo, en las valvulopatías, donde es fundamental. Lesiones hay, como la insuficiencia o la estenosis mitral, la estrechez pulmonar, etc., que sólo se diagnostican con tal método. En el capítulo de las arritmias muchas veces tenemos que recurrir a los trazados eléctricos o a los trazados simultáneos del pulso venoso, radial, latido cardíaco, ritmo respiratorio, para llegar a diagnosticar un pulso alternante, una mala conducción en la que el espacio a. c. está retardado o una fibrilación auricular. Podemos decir que hay una auscultación del corazón normal y otra del corazón patológico. Normalmente se oyen dos ruidos separados por dos espacios silenciosos y desiguales, en esta forma: primer ruido, pequeño silencio, segundo ruido y gran silencio. El primer ruido es debido y coincide con la contracción sistólica de los ventrículos y la oclusión de las válvulas aurículo-ventricula-

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res. Su máximo de intensidad se oye hacia la punta del corazón. El segundo ruido coincide y es debido a la oclusión de las válvulas sigmoideas arteriales. Su máximo de intensidad se oye hacia el tercer espacio intercostal, cerca del borde esternal izquierdo. El primer ruido es profundo y prolongado; el segundo es más claro y más breve. Thayer y después de él numerosos autores (Gibson, Einthoven, Hischfelder, Pezzi, Sabri, Gallavardin, Vaquez, etc.), han señalado un tercer ruido del corazón en estado normal y que se oye cerca del segundo ruido y en la punta del corazón y más perceptiblemente en el decúbito lateral izquierdo. A la producción de estos ruidos contribuyen por igual los dos corazones, derecho e izquierdo, de aquí que los focos de auscultación sean cuatro; dos para el corazón derecho (focos, tricúspide y pulmonar) y otros dos para el corazón izquierdo (focos, mitral y aórtico). Estos focos auscultatorios no están en el sitio de proyección, sobre el tórax de las válvulas aurículo-ventriculares y arteriales, sino que están en relación con la dirección de los departamentos respectivos (ventrículos y grandes vasos) y que la interposición de masa pulmonar sea muy pequeña. Los dos focos inferiores corresponden uno a la punta del corazón (foco mitral) y el otro a la base del apéndice xifoides (foco tricúspide). Los de la base corresponden, uno en el segundo espacio intercostal derecho hacia el borde derecho del esternón (foco aórtico) y el otro en el segundo espacio del lado izquierdo (foco pulmonar). La auscultación, en fin, se practicará en la posición en pie o en decúbito dorsal. Por lo general se hace mediata, ya con estetóscopo o con fonendoscopio, más raramente inmediata. Bueno será acostumbrarse a todo, pues, por ejemplo, el ruido de galope más que oirse se percibe, notándose bien en la auscultación inmediata o con el estetóscopo rígido. Los ruidos que hemos señalado son los normales, pudiendo hacerse en circunstancias determinadas anormales. El aumento de intensidad del segundo ruido en la base indica un

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aumento en la presión sanguínea, pudiendo recaer este aumento en el foco aórtico o en el pulmonar. El aumento del segundo tono aórtico no es infrecuente en sujetos jóvenes sin que padezcan lesión alguna del corazón, debido a que la masa pulmonar interpuesta entre el vaso y el tórax es pequeña, como dice Potain. El aumento del segundo ruido pulmonar traduce un aumento de presión sanguínea en el sistema pulmonar como consecuencia, frecuentemente, de una lesión mitral o de una lesión crónica del pulmón. «Yo creo—dice el Dr. Mut—que, según mi experiencia, no se debe olvidar nunca la apreciación del segundo tono pulmonar como signo frecuente en el diagnóstico precoz de la tuberculosis pulmonar, teniendo en cuenta como término de comparación, que este tono, en estado normal, es siempre de una intensidad menor que el segundo tono aórtico». El aumento de la intensidad del primer ruido en la punta se oye en la estenosis mitral. La intensidad de los tonos cardíacos puede estar disminuida en ios casos de arteria cardíaca o en los derrames del pericardio. Podemos apreciar a la auscultación otras anomalías en los latidos cardíacos: las alteraciones en el ritmo, en el número y las anomalías en el timbre. En la endocarditis aguda se hacen los tonos cardíacos más sordos y más obscuros. Ya hemos dicho que los tonos cardíacos son dos, remedando el tictac de un reloj. Hay casos en los que uno de los tonos se desdobla, o porque se agregan a los tonos cardiacos un ruido anormal (acrecimiento) aumenta el número de ruidos. Puede estar desdoblado el primer tono, revistiendo casi siempre un carácter patológico, o puede sobreañadirse un nuevo fono que precede al sístole, constituyendo lo que se llama «ruido de galope», como le llamó Bouillaud. El desdoblamiento del segundo ruido se oye en la base del corazón, y no tiene siempre una significación patológica, ai decir de

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Huchard. El desdoblamiento fisiológico del segundo ruido de Potain es un desdoblamiento transitorio que no depende de lesión alguna del corazón, sobre todo en los niños, que aparece en el final de la inspiración y desaparece en la espiración. Norris ha llamado la atención de un desdoblamiento transitorio por mutación pulmonar perceptible en muchos tuberculosos con congestión de los vértices. Bonneau y Cuffer han señajado un desdoblamiento por mutación aórtica como consecuencia de una hipertensión arterial. El desdoblamiento permanente del segundo ruido se puede presentar en las lesiones crónicas del aparato respiratorio, en las lesiones del corazón y en las del pericardio. En la estenosis mitral y en la sínfisis pericárdica se puede presentar y no ejerce influencia ninguna sobre él la respiración. Hay un ritmo a tres tiempos que simula el desdoblamiento del segundo ruido: es el chasquido de abertura de la mitral, nombre dado por Potain y Sansom. Se suele presentar en el primer período de la estenosis mitral y se le oye con su máximo de intensidad por debajo de la punta del corazón. Por medio de la auscultación podemos oir, en fin, además los soplos, los ruidos de roce, el roulement y el ruido de molino. Todos los autores de estos últimos tiempos convienen que «de la existencia de un soplo en la región precordial, no se puede inferir necesariamente una lesión anatómica del corazón>. (Mut.) En los primeros tiempos se creía, con Laénnec, que siempre que se oía un soplo existía una valvulopatía; pero más tarde da él mismo a conocer los soplos anorgánicos que después Potain estudia detenidamente. En la hora actual conocemos tres clases de soplos: orgánicos, funcionales intracardíacos y anorgánicos extracardíacos. (Vaquez.) Los soplos orgánicos son engendrados por la vibración de una vena líquida que se forma al pasarla sangre desde un punto estrechado a un sitio más ancho. Estas vibraciones se hacen sonoras a la auscultación. Pero, además, para que se produzca un soplo es menester que TOMO LI.—2.

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la impulsión cardíaca sea lo bastante enérgica para que el líquido esté animado de una velocidad suficiente; así se explica la desaparición frecuente de los soplos en la asistolia. Se pueden oír soplos que obedecen a otros mecanismos, ya por ruptura de los pilares o de las valvas de la mitral, soplo que se percibe en la región media de la zona cardíaca, de tonalidad baja y sonora, y que se le ha llamado Tuído de guimbarda». Los soplos orgánicos se deben a las lesiones crónicas de las válvulas. Estos se perciben mejor, generalmente, en sus respectivos focos de auscultación, según cuál sea la válvula afectada, y se propaga en una determinada dire:c¡ón. Este carácter unido a su asiento, a su momento de aparición y a su timbre, hacen factible el diagnóstico de las lesiones valvulares. Los soplos pueden ser sistólicos o diastólicos y recaer en los focos de la punta o de la base. Así es que podemos, de antemano, decir que existen ocho soplos determinantes de otras tantas valvulopatías. Pero en clínica las cosas suelen ocurrir de otra manera; dicho de otra manera, hay lesiones que se presentan con frecuencia, en tanto que otras son lesiones raras. No sólo las válvulas lesionadas producen soplos, sino que también se los puede oir en otros determinados casos; así, por ejemplo, la comunicación interventricular da origen a un soplo que se oye en la región media y con propagación transversal, el cual ha señalado Roger. Además, debemos tener en cuenta que las lesiones de las válvulas frecuentemente se encuentran combinadas. A pesar de todo esto, hemos de seguir un orden. En el foco mitral se puede oir un soplo sistólico (en la insuficiencia mitral), rudo, «en chorro de vapor», con propagación hacia la axila y alguna vez al dorso. El soplo puede ser diastólico (en la estenosis mitral), tomando los caracteres de un roulement, perceptible a! tacto. Estas dos lesiones son frecuentes. En el foco tricúspide se puede oir un soplo sistólico (en la insufi-

CONVERSACIONKS CLÍNICAS

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ciencia, con propagación a lo largo del ventrículo derecho hasta la punta del corazón, de donde no pasa), t i soplo diastólico (en la estenosis) es muy raro. Los focos de la base, aórtico y pulmonar, pueden ser asiento de soplos sistólicos y diastólicos. En el foco aórtico se presentará el soplo sistólico (en la estenosis aórtica) rudo o suave otras veces; se propaga hacia la clavícula derecha, y de ser rudo se percibe al tacto un trhiil. El soplo puede ser diastólico (en la insuficiencia). Donde mejor se le oye, por lo general, es al nivel del tercer espacio intercostal o más abajo aún, y alguna vez en la parte media del cuerpo del esternón; su propagación se hace hacia la punta del corazón; el carácter del soplo suele ser aspirativo. Estas lesiones son frecuentes, sobre todo la insuficiencia, y no rara vez suelen combinarse ambas. En el foco pulmonar los soplos suelen ser raros, sobre todo el soplo diastólico (estenosis mitral); soplo con propagación hacia la clavícula izquierda y de carácter áspero y duro, que se traduce por un trhiil a la palpación. Los soplos anorgánicos extracardíacos han sido conocidos, como ya hemos dicho, por Laéiinec; pero después, no satisfechos Bouillaud, C. Paul, Parrot, Skoda, Da Costa, dan teorías para explicarlos. Por último, Potain da la teoría cardio-pulmonar, la cual prevalece. De las particularidades de estas clases de soplos no hablamos, ya que el Dr. Rodríguez Zúñiga el curso pasado nos leyó un trabajo sobre la diferenciación de los soplos anorgánicos y orgánicos. IBERO AMERICANA DE CIENCIAS MÉDICAS,

(REVISTA

tomo XLVIII.)

Los soplos funcionales son soplos intracardíacos. Por lo general, son soplos de insuficiencia valvular y muy rara vez—y aun no probados experimentalmente—, de estenosis, por estrechez espasmódica de los orificios. El soplo que más frecuentemente se presenta es el de insuficiencia de la tricúspide. Al dilatarse el ventrículo derecho, los pilares que se insertan en las valvas de dicha válvula, se los llevan tras de sí, sobreviniendo una insuficiencia funcional del orificio.

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TRAHAJOS ORIGINALES

Igual puede ocurrir en ¡as válvulas sigmoideas de la pulmonar y de la aorta. También pueden producirse las insuficiencias funcionales de los orificios de la punta por la obstrucción auricular de Wenckebach, en los extrasístoles ventriculares y en la arritmia completa. Nos queda por enumerar los ruidos de roulement, de roce y de molino, y como último punto señalaremos la auscultación venosa estudiada en estos últimos tiempos por Josué. El ruido de roulement es de tonalidad grave y se percibe a la palpación. Esta clase de ruido se nota muchas veces en la estenosis mitral. También se puede notar un roulement presistólico en la punta del corazón, sintomático de la insuficiencia aórtica señalada por Fliut. Los ruidos de roce se deben a los exudados fibrinosos del pericardio, de aquí que también se denominen como ruidos pericárdicos. Se conoce también con los nombres de ruido de cuero nuevo (Laennec y Collin), ruido de raspado, ruido de frou-frou (Bouillaud). Algunas veces su timbre es dulce. Las particularidades que mejor los caracterizan son: su falta de propagación; el de oirse en una región limitada; aumentan o disminuyen con las diferentes posiciones, como mejor se oyen es sentando al enfermo y haciéndole inclinar hacia adelante; también aumentan al comprimirlos con el estetóscopo; el de no guardar relación con un determinado momento de la revolución cardíaca, y muchas veces «van a caballo» sobre los dos tiempos cardíacos. Del ruido de molino poco hemos de decir. No se presenta sólo en los derrames líquidos y gaseosos del pericardio, sino que también se producen en los derrames líquidos y gaseosos extrapericárdicos y cerca de sus inmediaciones. Según que predomine el gas o el líquido cambiarán los caracteres de dicho ruido y con las posiciones del enfermo. Sólo nos queda por mencionar la auscultación de las venas. Josué tiende a sustituir a la lectura de los trazados, la auscultación de la yugular que, según él, da resultados idénticos (Vaquez). A este respecto, dice Josué que, el examen del pulso venoso, no

CONVKRSACIONKS CLÍNICAS

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ha podido hacerse hasta ahora más que con la ayuda del método gráfico, del que no siempre se dispone. Para llenar este vacío, se le ha ocurrido a este autor la auscultación de las venas yugulares. Esta auscultación es delicada y debe practicarse siguiendo una técnica precisa. La técnica no la recordaremos, ya que se puede encontrar en «La semeiologie cardiaque actuelle», de Josué; la parte más delicada de ella es la presión con que se aplica el estetóscopo, que será muy ligera, si no queremos oir los ruidos arteriales del cuello. Este método, por lo demás muy difícil de dominar, da en estado normal una auscultación normal del pulso venoso. Sólo señalaremos algunas nociones del pulso venoso normal, pues nos llevaría demasiado lejos el análisis del pulso venoso en las diferentes cardiopatías. Sujetándose a todas las reglas de la técnica de Josué, se oyen tres ruidos que reproducen el ritmo del ruido de galope. Hemos de decir que se distinguen dos ruidos primeramente muy juntos, luego viene el pequeño silencio, después el tercer ruido y, por último, el gran silencio. Cada uno de estos ruidos coincide (lo mismo que ocurre en el flebograma), con una parte de la revolución cardíaca, y siempre con la misma. Además, cada uno de estos ruidos, por lo tanto, corresponderá a una de las elevaciones marcadas en los trazados con las letras a, c y V. El primer ruido, que precede al pulso radial, es en general de un timbre sordo y se produce en el período presistólico; es debido a la contracción de las aurículas, y corresponde por lo tanto a la elevación a de los flebogramas. El segundo ruido coincide con el pulso radial; es la propagación del chasquido de las válvulas aurículo-ventriculares, correspondiendo a la elevación c. El tercer ruido corresponde a la elevación v y es debido a la propagación del cierre de las válvulas sigmoideas. No hace falla recordar que las cardiopatías que modifiquen el gráfico del pulso venoso, se harán ostensibles a este método. La obtención dé gráficos venosos es una cosa difícil, pero se comprende fácil, mente que lo es mucho más la auscultación de las venas yugulares.

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TRABAJOS ORIGINALES

JOB O Lfl PACIENCIA ( R e f l e x i o n e s de un psicólogo.) Por el Dr. Abdón Sánchez Herrero. De la Beneficencia Municipal, por oposición.

Una de las figuras más sublimes del antiguo testamento, es Job, contemporáneo de los patriarcas y habitante de la tierra de Hus. Era célebre en el Oriente por su riqueza externa, pero más aún por su justicia, llevada al grado de misericordia. Era un rico que se interesaba por los pobres. Los defendía. Se consideraba como usufructuario de su hacienda, no como propietario de ella. Y con la estricta obligación de ser fuente de trabajo para los necesitados. Luego Job supo aplicar su oro a la producción del bien, cumpliendo así con su deber de protector de los desvalidos. Pero Job, para llegar a la cúspide de la virtud, tenía que ser sometido a la prueba de las aflicciones, porque el dolor en verdad, es lo más desmaterializador, lo más purificador que existe. En efecto; así como el valor del militar se demuestra en la pelea, el temple del alma virtuosa ?e patentiza en el infonunio. Es fácil ser virtuoso cuando todo sale bien y cuando se nada en la opulencia. Lo difícil es continuar siéndolo, cuando falta la salud, no se puede trabajar y no hay pan que llevarse a la boca. Por eso los grandes modelos de virtud, se encuentran en las chozas y no en los palacios de los magnates. Tiene el pueblo un refrán que demuestra cómo las adversidades suelen venir acumuladas: «Bien vengas mal, si vienes solO'. Así le ocurrió a Job. Cayó sobre él una verdadera sucesión de desastres. Tres mensajeros consecutivos le notificaron la pérdida de toda su hacienda y la muerte de sus siete hijos. Convengamos, lector, en que estos fueron golpes enloquecedo-

JOB O LA PACIENCIA

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res, capaces de desesperar a cualquier hombre, tanto más cuanto que su conciencia de nada le acusaba. Pero al llegar estos momentos críticos, es cuando se conoce la superioridad que procura al espíritu su virtud, adquirida por su trabajo. Y como Job era un justo, de animalidad anulada, exclamó postrándose en la tierra: «Desnudo salió mi cuerpo del vientre y desnudo será enterrado. Dios me lo dio y me lo quitó. Que sea su nombre bendito». Esta es una sublimidad manifestada. Este es el lenguaje del creyente puro. Aquí revela el desprecio que tenía a los bienes materiales, efímeros al cabo. La alta estima que sentía por los espirituales (la virtud y la ciencia). Y sobre todo, que sabía por intuición, que en la perfección relativa. Dios mismo sería su perpetua recompensa. Como lo será para todos. Porque la ley del progreso indefinido, a todos sus hijos comprende. A ninguno exceptúa, aunque se hayan llamado en la vida intra-carnal Caín, Nerón o Judas. Job sabía que Dios es justo, por cuya razón jamás castiga sin causa. Pero lo que no pudo sospechar siquiera es que, cuando ese motivo fundado no se encuentra en las acciones de la existencia presente, es porque pertenece a las existencias pasadas que atravesó aquel mismo individuo. Porque todas las existencias de un mismo ser, son solidarias entre sí (Alian Kardec) y toda deuda tiene que ser pagada hasta el último óbolo, como dijo Nuestro Señor Jesucristo. La paciencia no es sólo una gran virtud. Es también la condición esencial del investigador científico. Ella consiste en dirigir el afán de ese minero del misterio, siempre en la misma línea. Es la perseverancia en idéntico sentido. A eso no hay nada que se resista. Poco a poco lo desconocido, va pasando a conocido. El tiempo y el trabajo constante, todo lo irán poniendo en claro, dentro de lo relativo, se entiende. El gran naturalista francés Buffon decía, que el genio es una gran paciencia y recomendaba a un discípulo, sediento de gloria, hiciera lo que él. Pasarse cuarenta años, escribiendo ocho horas diarias. ¿En

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TRABAJOS ORIGINALES

qué se convierte la indiferencia ajena, ante esa mole de trabajo producido? En un cero. Además, la indagación científica reclama aquella reiteración de pruebas, de que habló Letamendi, para anular las causas de error. (Léase su «Curso de Clínica general.» Madrid, 1894.) Y si consideramos que no basta conocer los hechos, sino que hay que averiguar sus causas segundas (quiero decir, que la indagación tiene que completarse con la reflexión científica), entonces comprenderemos que la ciencia reclama una paciencia inmensa, para recoger y valorar los datos. Es algo así como la inacabable tela de Penélope, y tuvo sobrada razón Bacón, cuando dijo: «No alas, sino plomo». Los hechos obligan a ensanchar las teorías; porque la ciencia es una cosa viva, dinámica, en perpetuo movimiento, en rectificación incesante. Pero no acabaron aquí las desdichas de Job. Perdió la salud, el bien más inestimable de la vida intra-carnal. Le atacó la lepra. Se vio aislado y abandonado de todos. Quien sepa lo que es esta infección, debida al bacilo de Hansen, se dará cuenta de su sufrimiento. Era no sólo un dolor moral, sino también físico. Y este justo dijo: «Si hemos recibido de Dios los bienes, ¿por qué no hemos de recibir también los males con paciencia?» Así lo harán todos los hombres, cuando lejos de mirar como única su existencia presente, la miren como un eslabón de una larga cadena de vidas. (Seculares viajes al través de la materia, como dijo Castelar.) Job logró desmaterializarse, por el dolor. Y su elevación moral sorprende al psicólogo analítico, quien pesa en la balanza de su razón, a los espíritus. No se parecía a esos espíritus inferiores, que a la menor contrariedad prorrumpen en un torrente de asquerosas blasfemias, o a esos otros que por no poder sufrir sus enfermedades crónicas (causadas la mayor parle de las veces, por sus vicios ocultos), no hallan más solución que suicidarse, en lugar de dedicarse ai trabajo que redime, como escribió mi padre. Así se preparan una erraticidad angustiosa y una nueva existencia, horrible. Como demuestra la experiencia.

]OH O LA PACIENCIA

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Sin embargo, Dios en su bondad y en su amor, nos dio el entendimiento para que lo aplicásemos a neutralizar el dolor. Y así yo digo: es imposible que sufra jamás, aquél que se sabe perpetuo. Persuadido Dios de que Job era un virtuoso verdadero, no fingido, puesto que salió triunfante del crisol de la aflicción, acordó premiarle por su fidelidad. Y lo hizo, sanándole y devolviéndole el duplo de su hacienda. Le concedió, además, siete hijos y tres hijas, en compensación de ios que había perdido. De donde resulta que aunque el premio parezca a veces tardío, al fin llega. Y es que tuvo razón aquel que dijo: «Nunca te amilane la adversidad; porque esta pasa y tú quedas^.

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PÁGINAS AJENAS

PAGINAS A J E N A S REDUCCIÓN DE LA

MORTALIDAD INFANTIL POR MEDIO DE LA VACUNA ANTI-ALFA PoK J. FERRÁN, CON LA COLABORACIÓN DE JUAN F. VACAREZZA

Eminentes colegas: No voy a embargar vuestra atención ocupándome extensamente en narrar en esta Nota los estragos que hacen las enfermedades en la población infantil de España: esto lo hará mi colega el Dr. D. Ángel Pulido, Presidente del Real Consejo de Sanidad. Lo que me mueve a dirigiros esta comunicación es algo muy consolador: no todo ha de ser lúgubre en los dominios de la medicina. Os traigo la demostración de que estamos en camino de poder dar por resuelto el pavoroso problema de la mortalidad infantil. En un primer ensayo del método que voy a exponeros, hemos logrado reducir la mortalidad general, en un hospital de niños huérfanos, a menos del 50 por 100 de lo que era antes. Os anticipo este dato para que me escuchéis con interés. Permitidme que comience por referiros brevemente los orígenes científicos y los fundamentos experimentales del método empleado para obtener resultado tan halagüeño. Han transcurrido más de veinticinco años desde que comencé mis estudios sobre el pleomorfismo del bacilo de Koch, que era considerado entonces como especie fija. Resultado de mis experiencias y de mis observaciones, fué revolucionar por completo la etiología, la patogenia y la profilaxis de la tuberculosis. Varias bacterias, de origen casi siempre más o menos directamente fecal, pertenecientes al grupo de los coli-bacilos, o de las que ocasionan las septicemias hemorrágicas (todas congéneres), infectan a

RliDUCCIÓN DK LA MORTALIDAD INlANTIl

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todos los animales jóvenes y a todos los niños, ocasionándoles inflamaciones viscerales sumamente mortíferas. La predilección de estas bacterias por los organismos jóvenes, es debida a que nacemos desprovistos de inmunidad contra ellas. Cuando el organismo infectado vence a la enfermedad, no lo efectúa siempre de un modo radical y completo, sino que con frecuencia queda convertido en portador, estableciéndose entonces una especie de convivencia entre él y la bacteria que le infecta, algo así como un armisticio o paz armada, que tiene por base la relativa inmunidad que recíprocamente se confieren. Durante este estado, aparecen de vez en cuando fenómenos morbosos, que por regla general no suelen ofrecer gran relieve, pero adquieren formas clínicas sumamente variadas, según cual sea la raza bacteriana que los ocasiona, la virulencia de la misma y el órgano o tejido que infecta. Los fenómenos morbosos tan variados que acompañan al éxtasis intestinal crónico; ciertos catarros que pueden afectar a las diferentes mucosas; múltiples alteraciones vasculares; alteraciones nerviosas y enfermedades-cutáneas, constituyen manifestaciones

variadísimas

de esta clase de procesos infectivos, que suelen tener por escuela la tuberculosis. Esta constituye la segunda etapa de los mismos. En la primera etapa de la tuberculosis natural, o sea en la pretuberculosa, no interviene el bacilo ácido-resistente de Koch. Este bacilo surge en nosotros mismos, porque las bacterias no ácido-resistentes antes mencionadas suelen darle origen por mutación brusca. Estos cambios no los experimentan todas las bacterias de la misma clase que en un momento dado infectan a un organismo. Ellos están condicionados por la acción especial del medio, ejercida únicamente sobre aquellas bacterias que se hallan en condiciones de transmutarse. Así, pues, la propiedad de poderse transmutar en bacilos de Koch, que poseen estas bacterias, no la ejercen siempre. Los bacilos de Koch que de este modo toman origen, no son siempre virulentos ni bastante numerosos para poder producir tubérculos en todos los casos. No siéndolo, son asimilados y comuni-

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HÁOINAS AJENAS

can a los individuos sensibilidad a la tuberculina, sin tuberculizarlos. El bacilo de Koch, cultivado en serie en organismos vivos tuberculizables, conserva siempre sus principales caracteres. Es una especie fija perfectamente definida; no da saltos atávicos, o mutaciones regresivas. En cambio, cultivándolo en caldo, en larga serie, acaba siempre por perder todos los caracteres que adquirió llevando vida parásita; y los pierde en virtud de una serie de mutaciones regresivas, que le convierten en bacteria de fácil cultivo, análoga a la no ácidoresistente que le dio origen. También estas mutaciones, que son verdaderos saltos atávicos, se manifiestan en muy pocos elementos bacterianos: los demás continúan multiplicándose como de ordinario. Como la nueva especie surge hiper-adaptada, aunque empiece por una sola bacteria, pronto adquieie predominio en los cultivos sucesivos de la serie. Estos hechos, ampliamente expuestos en los numerosos trabajos que llevo publicados, me han permitido dar una solución original al problema de la vacunación contra la tuberculosis. Siendo esta enfermedad, secuela no obligada, de las infecciones producidas por bacterias del género coli, transmutables en bacilos de Koch, bastará que nos inmunicemos contra estas bacterias, para que quedemos protegidos contra la tuberculosis. A las varias especies bacterianas no ácido-resistentes, que inyectadas a cobayas, en cultivo puro, han producido tubérculos y bacilos de Koch, las designamos con el nombre de la primera letra del alfabeto griego, alfa. Al bacilo de Koch le corresponde la letra gamma. A la primera especie que toma origen, por mutación regresiva, en los llamados delta (bacilo ácido-resistente emulsionable), y a la segunda especie, que toma origen de la bacteria delta, la denominamos epsilon. Esta especie no es ácido-resistente. Entre la bacteria alfa y el bacilo de Koch figura la bacteria beta, de la cual no es necesario hacer mención en este lugar. Cada especie animal tiene su raza propia de bacteria alfa. Las bacterias alfa son aglutinadas, con el valor de aglutinación de grupo, por el suero intensamente aglutinante obtenido exclusivamen-

KKnUCCIÓN

DK LA MORIALIDAI) INhANlIL

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te con el antigeno bacilo de Koch. Este suero previene y cura las inflamaciones producidas por bacterias alfa virulentas. Si con una determinada variedad de bacteria alfa, por ejemplo, alja hominis, obtenemos un suero que la aglutine, en la proporción de 1 por 1500, descenderá esta sensibilidad a 1 por 50, si la ensayamos en un cultivo de la misma alfa, previamente cultivada en serie en cuatro o cinco cobayas. Cada medio nutritivo modifica a su manera, más o menos profundamente, los caracteres de estas bacterias. Por esto hay tantas variedades de bacilos de Koch, y reviste la tuberculosis un número tan grande de formas clínicas. Con las varias razas de bacterias alfa y epsilon (ninguna de ellas ácido resistente), cuya transmutabilidad en bacilos de Koch ha sido comprobada en mi laboratorio, he constituido una vacuna, que designo con el nombre de Vacuna Anti-alfa. Con esta vacuna resulta fácil de inmunizar los cobayas contra las razas hipertóxicas de bacterias alfa. La inmunidad de este modo conferida, no protege los animales contra la inoculación de bacilos de Koch virulentos, ni contra la inoculación de tejidos tuberculosos o de pus caseoso ganglionar. Esto debe de ser así, porque el bacilo de Koch posee toxinas lipoides que las bacterias alfa no tienen. Estas toxinas no originan anticuerpos. Además, el bacilo de Koch es un virus fijo, o lo que es lo mismo, un virus adaptado ad máximum; por todo esto no nos es posible crear en los organismos tuberculizables, resistencias que él no pueda vencer. Con objeto de someter a prueba el valor práctico que puedan tener estas legítimas deducciones de nuestros estudios experimentales, hemos practicado millares de vacunaciones en individuos de todas edades y clases sociales, y también en millares de enfermos de las más variadas dolencias, sobre todo en los casos que por la vaguedad de sus síndromes y por lo obscuro de su etiología, constituyen la pesadilla de los clínicos, por carecer de terapéutica eficaz. Habremos dado, sin que hayan ocasionado accidentes desagradables, más de trescientas mil inyecciones de esta vacuna, en unos sesen-

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ta mil individuos: por consiguiente, queda bien demostrada su inocuidad. Su gran acción terapéutica polivalente quedará expuesta en un libro que tenemos en preparación. No cura la tuberculosis confirmada; esto es, la tuberculosis con tubérculos, porque no ejerce acción sobre las lesiones ocasionadas por las toxinas lipoides del bacilo de Koch, causantes de los tubérculos; en cambio, modifica favorablemente, mejor que ningún otro remedio, las inflamaciones perituberculosas. Previene y cura las inflamaciones pretuberculosas producidas por bacterias alfa, análogas a las que contiene la vacuna. Experiencias en grandes lotes de terneras están en curso. Esto expuesto con el fin de poneros en antecedentes, paso a reseñar los datos que nuestro colega y colaborador argentino, el doctor D. Juan F. Vacarezza, médico del Hospital de Niños Expósitos de Buenos Aires, ha tenido la amabilidad de transmitirme, hace pocos meses, que revelan los beneficios obtenidos durante un año de aplicación de la Vacuna Anti-alfa en los niños de aquel orfelinato. Estos datos nos fueron remitidos por duplicado al Excmo. Señor Presidente del Real Consejo de Sanidad de España, Dr. D. Ángel Pulido, y a mí, acompañados de las siguientes cartas: «Buenos Aires, marzo 1Q22. Excmo. Sr. Dr. D. Ángel Pulido. Distinguido e ilustre amigo: Mi prolongado silencio habrá probablemente molestado a usted, y con justo derecho interpretado como desinterés o también como faifa de voluntad. Sin embargo, la verdad no es esa. Esperaba para cada correo tener en mi poder los datos que tanto interés tengo en enviarle, pero la circunstancia de que, debido a la índole del Establecimiento, las fichas personales de los expósitos no pueden ser consultadas sino por el señor secretario responsable, y dada la larga enfermedad por él padecida y su prolongada convalecencia, sólo me había sido posible obtener datos estadísticos de años anteriores. Desaparecidas las causas mencionadas, hemos trabajado con

REDUCCIÓN DK l.A MORTALIDAD

INKANTIL

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ahinco, consultando una por una más de seis mil fichas, de las cuales 687, comprenden a los vacunados previamente y cuyos datos tengo hoy el inmenso placer de enviarle. Con sincero entusiasmo, con la satisfacción que es dable imaginarse, vistos los resultados obtenidos, se dará usted una idea de mi alegría y emoción al ir comprobando en el terreno de la práctica lo que ya había previsto el genial maestro, que no sólo inmuniza contra la tuberculosis, sino también contra una serie de afecciones afines, pero no clasificadas aún en ese grupo, o dando al organismo una mayor resistencia para sobrellevar con éxito final, muchas de las enfermedades que acechan a la infancia y cuyo porcentaje de mortalidad aterroriza. Hace apenas cuatro días pude obtener todos los datos estadísticos correspondientes al año de 1921, y como no quiero retardar el envío de estos datos—que son ustedes los primeros en conocer—y que publicaré más adelante con comentarios y consideraciones teóricas, cuando el tiempo que debo a mis tareas profesionales me lo permitirán, le envío solamente los gráficos, que con breves explicaciones, podrán darle una idea exacta de que estamos pisando tierra firme. Tratándose del primer ensayo en niños de pocos meses de edad, resolví dividir los primeros mil niños a vacunar (número que luego disminuyó a seiscientos ochenta y siete por varios factores que son inherentes a nuestro Hospital: devolución a sus padres, etc.), en la siguiente forma: edad de tres meses a dos años, sin selección, cualquiera que fuese su estado de salud, sano o enfermo, y divididos también sin selección de estado, ni de edad, en cuatro grupos: 1.°

Observar los resultados con solo Va a ^¡i centímetro cúbico

de vacuna. 2°

Con un centímetro cúbico en dos inyecciones en quince días

de intervalo. 3.° Con dos centímetros cúbicos en tres inyecciones; y 4.° Con tres centímetros cúbicos en cuatro inyecciones, la cuarta con uri mes de intervalo. Las cifras comparativas le darán una idea, tal que parecen forja-

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PÁÜINAS AJKNAS

das por la imaginación. A medida que se aumenta la dosis de vacuna inyectada, los resultados van siendo correlativamente más halagadores. Salvo el dolor local, la rubicundez y la fiebre—de pocas horas hasta de dos días; de 38 grados hasta 40, a veces—y algunos vómitos provocados por habérseles dado de mamar—contra nuestras instrucciones—un momento antes de inyectarlos, la vacuna es perfectamente tolerada. No hemos observado ningún accidente, habiendo inyectado a algunos niños de un mes, un centímetro cúbico por primera inyección, y en los niños de dos años, después de dos inyecciones, ha subido la dosis a dos centímetros cúbicos, habiendo sido la reacción local y general idéntica a la forma lenta. Los puntos de elección han sido las paredes del vientre, en los costados a la altura del ombligo, y entre las líneas axilares anterior y posterior, por ser a mi juicio, los puntos menos dolorosos. Mucho agradezco a usted e! honor que según me anuncia me dispensa en su obra, que espero recibir en breve. Ello es para mí un galardón que no merezco, pues el honor de la jornada le corresponde a usted y al gran maestro. No soy director del Hospital de Niños Expósitos, como usted dice en su carta, soy médico de él, que a serlo, ya estarían vacunados, hiperinmunizados, todos los que constituyen su población. Pero no dudo que algún día se me darán los elementos necesarios para que ese propósito se vea cumplido. Mil gracias por todo, y créame su afectísimo amigo y compañero de causa a quien saludo con mi más distinguida consideración y aprecio, s. s. Juan F. Vacarrezza.» «Buenos Aires, 2 marzo 1922. Sr. D. Jaime Ferrán. Ilustre maestro y querido amigo: Después de un prolongado silencio de mi parte, aunque sin olvidarlo un solo instante, y aunque sin mayores detalles para no retardar más tiempo el envío de datos referentes a la vacunación preventiva con su vacuna, que ansio lleguen

Ri:[)UCCI()N Dh; LA MORTAl.lDAr) INhANTII.

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a su poder, seguro de que le serán muy gratos, adjuntóle los cuadros que he podido terminar, donde pueden verse los resultados obtenidos, comparando sus cifras con las estadísticas de un quinquenio—1907 a 1921—. Son ellas capaces de convencer al más incrédulo y la demostración en la práctica de su genial teoría. Los resultados obtenidos son tan estupendos, que me he considerado obligado a una prolija revisión por tres veces, para estar bien a cubierto de cualquier objeción. De ahí la explicación de que en algunos cuadros la cifra de vacunados aparezca menor, porque han sido descartados aquellos que por haber sido devueltos a sus padres, rescalados, aunque sanos, su estado actual se ignora. La falta de persona!, que espero sea transitoria, así como las dificultades opuestas para permitirme utilizar un local apropiado, es la causa por la cual, por el momento, no he cumplido con sus instrucciones de hiperinmunizar; tratándose de un ensayo, y para ponerme a cubierto de objeciones de imprudentes—que aquí están en el ambiente—he procedido a vacunar con distintas dosis hasta llegar sólo a tres centímetros cúbicos en la vacunación preventiva (en total algo más de dos mil inyecciones), aunque en la curativa he llegado hasta treinta centímetros cúbicos (algo más de tres mil inyecciones), sin haber observado accidentes y con solo la reacción habitual de las vacunas. Para no incurrir en repeticiones y dada la íntima vinculación que lo liga al Excmo. Sr. Dr. Pulido, nuestro querido amigo, a su gentil y para mí muy honroso pedido, envío los mismos datos, con algunas explicaciones indispensables para su mejor comprensión. Querido maestro; No es posible expresar el estado emotivo de mi espíritu, al comprobar, en el terreno de la experimentación, la verdad de su notable descubrimiento. Creemos revelar al clínico nuevos y vastos horizontes, ha dicho usted, y la confirmación que la práctica va revelando, es la demostración más palpable de su evidencia y el mentís más solemne a sus detractores, que en ésta, corno en todas las grandes causas, se inspiran en los intereses encontrados y la envidia. Agradeceré a usted, como también al distinguido Dr. Pulido, TOMO L I . - 2 .

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cualquier indicación u observación, que siempre me serán de gran utilidad, pues he de publicar, pasados dos años de iniciada la vacunación, los datos que tCMgo el placer de enviarle, ampliados y acompañados con los fundamentos principales en que se basa su vacunación preventiva. Con ello me sentiré altamente honrado, pues me demostrarán que me consideran su discípulo y amigo que, en su modesta esfera, contribuye con su buena voluntad, a la difusión de su descubrimiento, de incalculables beneficios para la humanidad. ¡Qué placer sería para mí estar a vuestro lado y acompañarles en tan magna empresa! No deje de enviarme cuantos datos crea convenientes para aprovecharlos en mi propaganda. Entre otros, creo que un bacteriólogo alemán ha confirmado su teoría, y siendo así, esos, como otros detalles, ruégole quiera favorecerme con su envío. Doy con esto, por hoy, por terminada mi carta enviándole mis congratulaciones y saludándole muy respetuosamente y con mi mayor afecto y consideración, s. s. s. Juan F. Vacarezza.» (Continuará.)

A PROPÓSITO DE LAS RADIOORAKÍAS RÁPIDAS

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A propósito de las radiografías rápidas Traducción directa del original Por

iJ . rs/1 u t

Un cierto número de médicos, deseosos de reducir lo más posible el tiempo de exposición en radiografía, exigen instalaciones de potencia sin cesar creciente. Con el fin de darnos cuenta de los progresos que pueden ser realizados en esta vía, hemos procedido, en nuestro laboratorio, a efectuar algunos ensayos destinados a poner en evidencia los resultados que puedan ser obtenidos con las instalaciones hoy en uso. Se puede, desde luego, apoyándose en simples consideraciones teóricas, determinar aproximadamente la mejor radiación a emplear para obtener radiografías suficientemente expuestas y de contraste vigoroso de las partes densas del cuerpo. Es preciso, que la radiación empleada sea producida bajo una tensión lo suficientemente grande para excitar la radiación característica de los elementos que concurren a la formación de la imagen; es decir, la emulsión sensible y las pantallas reforzadoras. En lo que concierne a la emulsión, la plata y el bromo son excitados, respectivamente, a partir de 25.000 y 12.000 voltios, o sea alrededor de 2 y ¡'5 centímetros de chispa entre puntas. Esto se realiza siempre en la práctica. Las pantallas reforzadoras son, generalmente, a base de tungsteno; este metal es excitado a partir de 70.000 voltios, o sea de 15 centímetros de chispa. Esta tensión crítica constituirá siempre el límite in. ferior de la tensión a emplear. No hay, por otra parte, interés en emplear una tensión más elevada, ya que a consecuencia de la disminución de los coeficientes de absorción de los diversos órganos, la imagen carecería de contrastes

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y sería además velada por la radiación secundaria de difusión que crece con la tensión. Podemos, pues, considerar que la tensión más favorable estará comprendida entre 75 y 90.000 voltios, o sea, 16 a 18 centímetros de chispa. Esto ha sido confirmado por los ensayos que hemos podido hacer, y por los resultados obtenidos prácticamente por los radiógrafos. En todas las experiencias efectuadas y cuyos resultados vamos a resumir, hemos determinado con toda la precisión posible, los diversos factores que entran en juego. Para la intensidad en el tubo hemos empleado el método del miliamperímetro de aguja firme; para la tensión un voltímetro, constituido por un Kenotron que carga un condensador, donde se mide la tensión por un voltímetro de Abraham; para el tiempo hemos empleado un aparato constituido por una aguja que se desplaza, con movimiento uniforme, delante de un cuadrante metálico; cada onda de corriente franquea, por chispa, el espacio comprendido entre la aguja y el cuadrante, y produce sobre una hoja de papel colocada sobre el cuadrante, tantos agujeritos como alternancias de corriente se hayan utilizado en la exposición. Conociendo la frecuencia de la corriente, se puede deducir el tiempo con gran precisión. Hemos, desde luego, buscado la potencia que puede dar una instalación de tipo corriente a transformador, utilizando un tubo Coolidge de radiador, que endereza la corriente por sí mismo. Para esto, hemos efectuado ensayos fotográficos, impresionando una película de bordes contiguos delimitados por la ventana de una pantalla de plomo de 6 milímetros, que se desplazaba después de cada exposición. Una primera serie de exposiciones ha sido hecha con tiempo constante (tres segundos), haciendo crecer la intensidad. Se demues. tra que de O a 30 miliamperios, el ennegrecimiento obtenido crece; queda constante de 30 a 60, y decrece de 60 hasta 100. A 80 miliamperios, aproximadamente, se tiene una impresión menor que a 20 y a 100 miliamperios, una impresión menor que a 10.

A PROPOSITO Di: 1-AS KADlOíjUAl ÍAS KÁPIDAS

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Otra serie de exposiciones ha sido hecha con miliamperios-segundos constantes (60 miliamperios segundos). Se prueba que de O a 30 miliamperios, el ennegrecimiento de la placa es constante y decrece desde ahí. La tensión máxima correspondiente a cada una de estas impresiones ha sido determinada por medio del voltímetro, descrito precedentemente. Sin carga, la tensión es de 78.000 voltios (unos 16 centímetros de chispa); a 100 miliamperios, no es más que de 44.000 voltios (unos 6 centímetros de chispa). La línea de alimentación empleada, siendo de una sección suficiente para que la tensión en los bordes del primario sea constante, sea cualquiera la corriente absorbida, la caída de la tensión comprobada, es únicamente debida a la resistencia y a la self-inducción de las fugas del secundario, que son necesariamente muy elevadas para un transformador de pequeñas dimensiones. Para 30 miliamperios, valor a partir del cual el poder fotográfico de la radiación decrece, la tensión máxima es todavía de 70.000 voltios (15 centímetros de chispa), lo que confirma las previsiones teóricas expuestas-más arriba, relativas al límite inferior de lasj tensiones a emplear. Se ve, después de estos resultados, que no hay ninguna ganancia, sino, al contrario, una sensible pérdida, empleando con tal instalación tubos más potentes que los actualmente fabricados para 30 miliamperios. Por otra parte, si se desea poseer una instalación de este tipo, pero de potencia más considerable, sería preciso un transformador de dimensiones comparables a los de los contactos turnantes, y la instalación perdería una de sus grandes ventajas: su pequeño volumen. Pero suponiendo que se obviase este inconveniente, el funcionamiento con regímenes elevados del tubo a radiador que rectifica por si mismo su corriente, será en extremo delicado, por no decir imposible. En efecto, el bombardeo electrónico intenso a que está sometido el foco en el transcurso de una exposición de fuerte intensidad, pero de corta duración, le vuelve incandescente en algunas centésimas de se-

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PÁGINAS AJENAS

gundo, mientras que la masa del anticátodo no tiene tiempo de calentarse. En este momento el tubo no juega el papel de válvula; un intenso fascículo catódico inverso se escapa del foco hecho catódico; este fascículo, no siendo detenido por un anticátodo, choca con la ampolla y la perfora. Para evitar este desastroso fenómeno, es preciso que la energía recibida por cada punto de la superficie local conserve un valor suficientemente débil; para esto no hay más que un medio, que es agrandar considerablemente esta superficie, lo cual es inaceptable en radiografía. El artificio del foco lineal, realizado por medio de un cátodo especial, no escapa a esta ley; la mala disposición en densidad de la energía sobre el foco así constituido, es acrecentada por la posición que, en este caso, hay que dar al espejo anticatódico. Nos ocupamos actualmente en lograr esta solución. Vemos que, para que un tubo a radiador pueda soportar intensidades elevadas, hace falta alimentarle con corriente rectificada por medio de un contacto turnante, por ejemplo; desgraciadamente, en estas condiciones el Coolidge radiador es inferior al Coolidge Standard, en cuanto a la potencia y robustez. La única ventaja del dispositivo radiador es evacuar el calor de baja temperatura, para conservar el efecto rectificante. El anticátodo del tubo Standard, que irradia el calor a alta temperatura, puede fácilmente disipar una potencia más que doble de la soportada por el radiador. Nuestros ensayos se han efectuado con un tipo de aparato extra poderoso, para 120 miliamperios, cifra que corresponde a una cantidad de fliiido raramente posible con las líneas puestas, generalmente, a la disposición de los médicos. Hemos buscado la potencia máxima que es susceptible de rendir alimentándole por una línea de sección suficiente para que no haya ninguna caída de tensión. Disponíamos para estos ensayos de una llegada de energía de 200 kilovoltamperios, lo que representa alrededor de 900 amperios a 220 voltios, o 1.800 amperios a 110 voltios.

A PROPÓSITO DE LAS RADIOGRAFÍAS RÁPIDAS

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En estas condiciones hemos obtenido 350 miliamperios con una tensión máxima de 72.000 voltios (15 centímetros de chispa), medida con el voltímetro. Tal intensidad permite obtener muy buenas radiografías de corazón, en un sujeto normal, con una distancia foco-placa de 1,50 metro en ' ^ de segundo. Estos resultados corresponden, evidentemente, a una potencia instantánea considerable: con 110 voltios absorbe cerca de 400 amperios. Ciertamente hay muy pocos casos donde el médico puede disponer de tal potencia. Se ha podido fácilmente obtener una potencia todavía más grande con un simple cambio de acoplamiento del primario del transformador, y lograr 450 miliamperios, con una tensión máxima de 90.000 voltios (18 centímetros de chispa). La corriente primaria correspondiente es alrededor de 400 amperios con 220 voltios u 800 amperios con 110 voltios. Es, pues, únicamente la sección de la línea, y no la potencia del grupo generador, lo que, en la mayoría de los casos, limitará la rapidez de las radiografías. El tubo Coolidge Standard empleado para estos ensayos, que sufrió gran número de exposiciones, no experimentó otro deterioro que la fusión del foco, que tomó el aspecto de una perla brillante y la intensa metalización de la ampolla. En resumen; el tubo Coolidge radiador está indicado, sobre todo, en los casos en que deba rectificar por sí mismo la corriente y en los límites en que pueda hacerlo con seguridad. La instalación que se le adapte, y de la cual forma un conjunto homogéneo, es, por esencia, una instalación de débil potencia, sencilla, cómoda y de poco volumen, pero a la cual no hay que pedir más que lo que pueda dar. En todos los casos en que se desee una instalación potente, que permita emplear tiempos de exposición muy cortos, es necesario emplear el tubo Coolidge Standard, alimentado por conmutador turnante. Hemos visto precedentemente que la tensión óptima a emplear

PAüINAS AJENAS

para obtener radiografías rápidas está comprendida entre 75 y 90.000 voltios, o sea 16 a 18 centímetros de chispa. Resulta de esto que las instalaciones actuales son, en su mayor parte, de una potencia suficiente para permitir hacer radiografías rápidas, y que esta rapidez será limitada por la insuficiencia de sección de la línea de alimentación, más bien que por la potencia misma de la instalación. (Revue des Ets. Gaiffe, Gallot, Pilón. París.)

CARDIOl.OCiÍA

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UEYISTA DE ESrECIAIJDADES CARDIOLOGÍA POR A.

MUÍ

La resección del simpático en la angina de pecho, por el profesor Thomas Jonnesco, de Bucarest. (Pres. Med., núm. 46, 1923.) En dos trabajos publicado? este año, los señores Danielopolu e Hristidi afirman que la resección del simpático cervico-torácico que el autor ha practicado para curar la angina de pecho, según la indicación de Fran(,ois Frank, es una operación inadmisible, y esto por las siguientes razones: 1." Porque no suprime todas las vías sensitivas cardíacas, ya que deja intacto el nervio vago. 2." Porque suprime los nervios vaso dilatadores de las arterias coronarias, de donde disminución de la irrigación cardíaca, ya comprometida, 3."

Porque suprime los nervios vaso-constrictores pulmonares, de

donde predisposición al edema pulmonar. 4.'

Porque suprime los filetes motores del corazón, de donde dis-

minución de sus propiedades fundamentales, especialmente la contractilidad. Todas estas afirmaciones son puramente hipotéticas. Desde luego están desmentidas por los resultados de la operación, después de una larga práctica. Veamos ahora lo que dice la fisiología: 1.°

No hay ninguna prueba experimental de que las impresiones

sensitivas sean conducidas del corazón al cerebro, por intermedio del nervio vago; el simpático contiene todas las fibras sensitivas cardioaórticas (Muller: Das vegetatine Nervensystem. Berlín, 1920, pág. 262.) Las fibras centrípetas del vago no conducen sensaciones que den lugar a dolor, sino a reflejos motores especiales (lentitud de las contracciones) y sobre la presión sanguínea. 2.°

El papel de los vaso-dilatadores del simpático sobre las arte-

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REVISTA DE ESPECIALIDADKS

rias coronarias es dudoso o poco importante, ya que otros autores lo atribuyen ai vago. 3." La supresión de los vaso-constrictores pulmonares no tiene ninguna importancia. En efecto, su acción es muy débil, según todos los autores. (Sterling: Principies aflunnan Physiology, 1915, pág. 935.) (Hofmann: Algemime Phys. d. erzens su Nagel. Hand. d. Phys. Mencfien, tomo I, pág. 300.) Así se explica que, durante cierto tiempo, hayase puesto en duda la existencia de dichos vaso-constrictores pulmonares.

•

Además, los trabajos de Reid Hunt: Acceleration of the mammalian Heart (The A.J. of Phys., tomo II, 1899, pág. 461) han demostrado que, precisamente la excitación de ios nervios aceleradores, hace pasar por los pulmones una mayor cantidad de sangre. No hay, por lo tanto, ninguna razón para suponer que la extirpación del simpático favorezca la producción del edema pulmonar. 4."

No poseemos ninguna experiencia fisiológica que indique si,

después de la simpatectomía, los animales presentan, a la larga, disminución o no de su fuerza de contracción cardíaca y de su capacidad para el trabajo. Las únicas experiencias que existen acerca de los efectos lejanos de la extirpación de los nervios extra-cardíacos son debidas a Friedenthal (Archiv.f. Phys., 1902, pág. 135). Este autor, después de haber practicado la ablación de todos los nervios extra-cardíacos (simpático y vago), ha observado que el corazón, aun después de largo tiempo, aún puede regularizarse y adaptar sus contracciones, en número y fuerza, a las necesidades del momento. Por lo demás, según este autor, el corazón posee fuera de los nervios extra cardíacos, y al lado de la posibilidad de la auto-regulación, otros medios de regularizar sus contracciones, en número y fuerza; tales son las vías reflejas. Después de la supresión de estos nervios, los centros vaso-motores bulbares, puestos en juego por diversas influencias, modifican, por intermedio de los vaso-constrictores y de los vaso-dilatadores, la presión sanguínea, y las modificaciones de ésta adaptan el Húmero y la tuerza de las contracciones cardíacas a las exigencias del momento.

CARDIOLOGÍA

Q1

En cuanto a la acción del vago, después de la extirpación del simpático, Hofmann (loe. cit., pág. 270) ha demostrado que a la acción inotropa negativa de este nervio, sigue otra acción inotropa positiva. El vago regula el trabajo del corazón según las necesidades de este órgano, y después que los aceleradores producen la fatiga del corazón, el vago, prolongando el diástole, le permite rehacerse (Rog. et Adame-Philos. Transad., tomo CLXXXlll, pág. 258, 1892). Tampoco se debe olvidar el papel del vago como favorecedor del proceso de asimilación (nervio anabólico Gaskell). En fin, la simpatectomía no suprime en absoluto todas las fibras motoras, porque quedan las motrices del vago. A estas consideraciones fisiológicas, más o menos aplicables al hombre, el autor añade los argumentos irrefutables de su práctica. En efecto, desde el ano 1896, Jonnesco lleva operados más de 200 enfermos por la simpatectomía total y bilateral, comprendiendo, en la mayor parte de los casos, la extirpación del primer ganglio torácico. Estas operaciones han sido ejecutadas en epilépticos, bassedowianos, neurálgicos y en la angina de pecho. El autor ha vuelto a ver a algunos de sus operados diez, veinte y hasta veinticinco años después de intervenidos, y jamás ha observado el menor desorden cardiaco debido a la resección del simpático. Son dignas de mención dos jóvenes epilépticas, operadas a los dieciséis y diecisiete años, vueltas a examinar veinticinco años después, perfectamente curadas de su enfermedad, casadas, madres de seis y siete niños, y sin el menor trastorno cardiaco. El primer operado de angina de pecho, en 1896, el autor lo ve constantemente, y después de una resección unilateral, más tarde bilateral del simpático cervico-torácico, a los siete años, el enfermo está perfectamente curado, sin desorden alguno de corazón y aorta. Lo mismo puede decirse del segundo anginoso, que lo fué hace más de año y medio y que, en estos últimos días, ha vuelto a ser examinado en el servicio del Dr. Nano-Mussel; el estado de su corazón no ha sido en manera alguna modificado por la resección unilateral izquierda del simpático cervico-torácico, y los accesos de angina de pecho no han vuelto a presentarse. Un tercer anginoso operado hace

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RRVISTA DE t'PKCIALlDADKS

un año por la doble simpatectomía cervico-torácica, ha sido examinado por el profesor Paulesco; el enfermo se encuentra en perfecto estado, sus accesos de angina de pecho no han vuelto a presentarse, y su corazón funciona tan bien que le permite realizar sin fatiga el rudo trabajo de panadero. Para terminar, el autor añade las experiencias de Cl. Bernard y de otros eminentes fisiólogos, que han provocado en los animales, por la resección parcial del simpático cervical, desórdenes tróficos tan graves que parecía temerario atacar este nervio en el hombre. Pero todos estos trastornos que se producen en los animales, no existen jamás en el hombre. Jonnesco, pues, no teme practicar y recomendar la extirpación total del simpático cervical, afirmando la benignidad de la intervención. En cuanto a la operación que proponen los autores de los artículos citados, contra la angina de pecho, o sea la resección de las raíces posteriores, dice Jonnesco lo siguiente. La resección de las raíces posteriores (8." cervical y 1.", 2." 3." y 4.* dorsales), es conocida hace ya mucho tiempo; es la antigua operación de Forster, que el autor ha practicado en otras regiones del raquis con tan malos resultados que no se ha visto animado a repetir. Está lejos de ser más inofensiva que la resección del simpático, para los que la conozcan se entiende. En cuanto a la resección de los nervios raquidianos izquierdos, que Danielopolu e Hristidi han ensayado para curar la angina de pecho, es necesario saber que estos autores no han podido seccionar más que un nervio, y sería curioso saber los resultados de esta operación.

Después de escrito este artículo, se ha publicado un trabajo en Archives of infernal Medicine, tomo XXXI, pág. 200, 1923, que firman Walter, Colley et Philip King Brawn, de San Francisco. En este artículo los autores relatan cinco observaciones de enfermos atacados de angina de pecho, de extrema gravedad, y cuyos accesos habían re-

CARDIOl.iKiiA

Q3

sistiJo a todos los tratamientos médicos. Estos casos han sido estudiados por todos los modernos métodos de exploración cardiológica, publicando los electrocardiogramas respectivos. Los autores han practicado la resección del tronco del simpático y del primer nervio cardiaco del lado izquierdo. A pesar de esta operación parcial han observado, en cuatro casos, una gran mejoría de los síntomas dolorosos. Concluyen de su trabajo que, visto el carácter tenaz y extremadamente doloroso de la angina de pecho, los resultados obtenidos en estos casos son una garantía suficiente que legitima la operación. La epinefrina en el síndrome de Adams-Stokes, por el doctor Harold Feil (Journal A. M. A., vol. 9, núm. 3). Conclusiones: Existen pruebas clínicas de que la inyección subcutánea de epinefrina, en los casos de bloqueo cardíaco parcial, pueda dominar el retardo en la conducción, restableciéndola a lo normal; en el bloqueo cardíaco de 2 : 1, puede restablecerse la normalidad o producirse disociación. En el bloqueo completo puede producirse una secuencia normal o puede no haber ningún cambio. En el último, casi por lo general, se produce aceleración auricular y ventricular. En casos de frecuentes recurrencias del síndrome de Stokes Adams, pueden abolirse los síncopes. Juzgando por las observaciones clínicas de los ingleses, y por mi comunicación, puede decirse que el efecto de la inyección subcutánea dura unas doce horas. La dosis administrada a los adultos de peso medio es de 0,3 a 0,6 c. c. de una solución al 1 : 1.000, inyectada subcutáneamente. Hay que comparar el riesgo que entraña la administración de epinefrina a los pacientes con mucha arterieesclerosis o hipertensión (y en muchos casos existe una hipertensión sistólica máxima), con los riesgos y las molestias que producen los sincopes. Indudablemente, la epinefrinoterapia está justificada en el tratamiento de los enfermos que experimentan síncopes frecuentes, en vibta de lo apremiante del estado y debido a los resultados satisfactorios que se han obtenido en los casos comunicados. Jamás debe administrarse intravenosamente la epinefrina. La aplicación subcutánea alivia los ataques del síndrome de Stokes-Adams e indudablemente

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REVISTA DE ESPECIALIDADES

estimula el nuevo centro de la formación de impulsos en el bloqueo cardíaco completo, por vía simpática. Parece que es muy poco o nulo el riesgo que entraña la aplicación de epinefrina en esta clase de casos, cuando se administra debidamente. Con la inyección intravenosa se obtiene una concentración mayor de la epinefrina en la corriente sanguínea y este factor es probablemente responsable de las reacciones graves que se comunican en la literatura.

HIBLIOORAhlA

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BIBLIOGRAFÍA Elementos de técnica roengenológica, por el Dr. Ignacio Schincaglia. Traducción del Dr. Muñoz Carbonero. Salvat, editores, S. A.—Barcelona, 191Q. Un poco retrasado llega a nosotros este volumen; desde el año 19 acá, los progresos electromédicos en su aplicación a la roengenología han sido tantos y de tal índole, que han variado los principios constructivos de los aparatos. El presente libro escrito con miras prácticas no ha pasado, sin embargo, de moda. El conocimiento de los fundamentos eléctricos de la Radiología es cosa que siempre debe recordarse y si, por desgracia, los alumnos de Medicina salen de nuestras Facultades sin haberse podido enterar de cómo y por qué se producen los rayos X, y como, por más desgracia todavía, los médicos que se matriculan en la enseñanza oficial y especial de Electrologia y Radiología médicas, terminan el curso sin haber visto funcionar prácticamente una instalación de radiodiagnóstico o radioterapia, pese a los esfuerzos del catedrático de la asignatura, Dr. Calatayud, he aquí por qué el libro del físico italiano, nos parece de una necesidad obligada para el que por estas materias se interese y para el que deseoso de especializarse en esta rama físico-médica, se encuentra perplejo ante las ofertas de los constructores de aparatos que pregonan las ventajas de los suyos respectivos, como es natural. La especialidad radiológica cada día más complicada y perfecta, camina a grandes pasos; lo que nace hoy, mañana es desechado por inútil; en su continuo renovar va únicamente quedándose con lo que la práctica sanciona y presta el marchamo de su utilidad. Por esoí para no dejarse deslumhrar por el espejuelo de la novedad, una lectura cuidadosa del libro del profesor Schincaglia, nos permitirá apropiarnos de los elementos de juicio suñcientes para aquilatar la verdad de las cosas dentro de los límites impuestos a la naturaleza humana. Prontuario del manipulador radiologista, por los doctores Müthé y Baudot. Traducción del Dr. Pulgueras. Salvat, editores, S. A. Barcelona, 1918. He aquí un libro nacido de la guerra y para la guerra. La gran cantidad de unidades roengenológicas que hubo necesidad de dispo-

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MIBLIOOKAHA

ner en el conflicto europeo para atender a las fantásticas bajas, creó unos variados sistemas de instalaciones. Los constructores hubieron de poner su inventiva a prueba para lograr equipos radiológicos completos, pero ligeros. Los radiólogos tuvieron necesidad de salirse del campo de sus peculiares conocimientos y extenderse por los límites de la mecánica y de la física en general. Movidos sus generadores de energía eléctrica por motores a gas, gasolina, etc., no tuvieron más remedio que aprender el manejo y funcionamiento de éstos para lograr con su buena marcha la cantidad de fluido que precisaban para sus servicios roengenológicos. Capacitados por estos conocimientos en materia de electricidad, se les pedía el arreglo y la distribución del alumbrado en campamentos, en las ambulancias quirúrgicas, etc.', y lo mismo de todas cuantas materias que con la fuente inagotable de energía se relacionaban. Los Dres. Mathé y Baudot, entrenados en este continuo aprendizaje, han resumido sus conocimientos en las sobrias páginas del librito que nos ocupa. Empleo del Sedobrol en el tratamiento de la hiperclorhidria, por el Dr. H. Sabatier. (Con. Med. 1923, núm. 22.) La corriente poción de bromuro, es reemplazada cada vez más por el Sedobrol, cuyo nombre no excita ninguna desconfianza en el enfermo ni en sus familiares, el cual se tolera muy bien siempre. El bromuro, hallándose «disfrazado» dentro del Sedobrol, se evita con su empleo la producción salivar refleja que provoca, en el momento de la ingestión, el bromuro en sustancia. Eso es muy importante; por otra parte, se escapa de una producción salivar abundante, que por sí sola puede provocar una crisis de aerofagia y por otro lado, la acción sinérgica de las glándulas salivares sobre las glándulas gástricas no se produce, lo que es punto capital en esas circunstancias. En fín, la forma aclorurada aumenta, como ya es sabido, la actividad del medicamento, cuyos buenos efectos han sido anotados por los Dres. Saün, Besse, Goutzait, Azemar, Courbon, Targowla, Ulrich, Denole, Roger, Bardet, Toulan, etc. El autor aconseja dar el Sedobrol Roche» en una taza de agua caliente, a mitad de las comidas. Se puede hacer absorber igualmente, bien a las cinco o en el momento de acostarse. Da excelentes resultados, no solamente en la hiperclorhidria, sino también en todas las afecciones del estómago, del intestino, del corazón, del aparato génito-urinario, que entra en juego un elemento nervioso espasmódico, que es lo corriente.