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¿Cuándo debe realizarse una colonoscopia de control de los pólipos resecados? X. Bessa Caserras y M. Andreu García Sección Gastroenterología. Servicio de Digestivo. Hospital del Mar. Barcelona. España.

Puntos clave • El seguimiento endoscópico y la exéresis de los adenomas colorrectales ha demostrado disminuir la incidencia de cáncer colorrectal (CCR).

• Cualquier programa de seguimiento endoscópico de adenomas colorrectales debe basarse en una colonoscopia inicial excelente.

• Los adenomas que invaden la submucosa deben considerarse adenomas invasores, y puede ser que la polipectomía no sea curativa.

• Los factores de riesgo de los adenomas son la multiplicidad (ⱖ 3 o más), la histología avanzada (ⱖ 10 mm tamaño, con componente velloso, o con displasia de alto grado) y probablemente la historia familiar de CCR.

• Los pólipos hiperplásicos aislados a nivel sigmoide no merecen un seguimiento endoscópico particular.

• No todos los pólipos hiperplásicos son benignos. Hay que tener cuidado con los adenomas aserrados y el síndrome de poliposis hiperplásica.

Al hablar de pólipos nos referimos a cualquier tumor circunscrito que protuye desde la pared hacia la luz intestinal. De forma global, los pólipos los podemos dividir en 2 grandes grupos: a) los pólipos neoplásicos (fundamentalmente los adenomas), y b) los no neoplásicos (hiperplásicos, inflamatorios y hamartomatosos). Dos conceptos son importantes en relación con la histología de los adenomas colorrectales: su componente velloso y el grado de displasia. La Organización Mundial de la Salud clasifica los adenomas en: tubulares (menos de un 20% de componente velloso), tubulovellosos y vellosos (más de un 80% de componente velloso). Su prevalencia se ha estimado en 87%, 8% y 5%, respectivamente. En relación con la displasia, los adenomas pueden clasificarse en adenomas de grado bajo y elevado de displasia. Como veremos más adelante, esta caracterización de la histología del pólipo es fundamental en la definición de las estrategias de seguimiento. El cáncer colorrectal (CCR) es la etapa final de un lento proceso carcinogénico en cuya evolución se halla implicado el

adenoma colorrectal. Estudios en series de autopsias, tanto en grupos de riesgo elevado como en la población general, han confirmado una prevalencia de adenomas entre el 20 y el 60%. La importancia de la detección y la exéresis de los adenomas está determinada por el de hecho que la resección de los adenomas disminuye el riesgo de CCR. En este sentido, estudios previos del National Polyp Study1 demostraron una reducción en la incidencia de CCR del 76 al 90% en los pacientes sometidos a polipectomía endoscópica (fig. 1). No obstante, el principal inconveniente de estas lesiones es su recurrencia, que obliga a un seguimiento endoscópico frecuente. A pesar de ello, debe tenerse en cuenta que el crecimiento de los adenomas es lento, y se estima que se necesitan entre 5 y 10 años para que un adenoma de menos de un centímetro se transforme en un cáncer invasivo. A partir de este crecimiento lento, las estrategias de seguimiento endoscópico deben dirigirse a la detección temprana de los adenomas avanzados, es decir, los adenomas con un riesgo más elevado de degeneración maligna.

Colonoscopia en los adenomas colorrectales Como se ha mencionado anteriormente, el tratamiento de los adenomas colorrectales es la polipectomía endoscópica. Asimismo, está claramente aceptado que tanto la detección como el seguimiento de los pólipos colorrectales debe efectuarse mediante la colonoscopia. Antes de hablar de las pautas de seguimiento, es fundamental hacer hincapié en un hecho básico: la calidad de una colonoscopia. Uno de los grandes problemas de la vigilancia endoscopia son la lesiones perdidas, los llamados missing polyps, que pueden conllevar a la falsa idea de que el paciente presenta un colon limpio de lesiones polipoideas. En consecuencia, las múltiples guías de seguimiento enfatizan que un buen programa de seguimiento debe basarse en una colonoscopia inicial de calidad elevada. Nunca debe iniciarse una estrategia de vigilancia a partir de los hallazgos de una colonoscopia deficiente. Una colonoscopia debe cumplir diferentes requisitos: en primer lugar, la colonoscopia debe explorar la totalidad del colon, es decir, hasta el fondo cecal. En segundo lugar, la colonoscopia debe efectuarse en un colon sin ningún tipo de resto fecal que impida una valoración exhaustiva de toda la superficie colónica. Finalmente, no únicamente es importante llegar al fondo cecal, sino destinar el tiempo suficiente a cada exploración para confirmar que nos hallamos ante un colon limpio de pólipos. En este sentido, en la última reunión Anual de la Sociedad Americana de Gastroenterología, se presentaron diJANO 28 DE SEPTIEMBRE-4 DE OCTUBRE 2007. N.º 1.664

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Tabla I. Niveles de invasión de Haggitt Nivel 0: carcinoma confinado en la mucosa del pólipo (incluye el término displasia de alto grado “carcinoma in situ” y el término carcinoma intramucoso)

Carcinoma no invasora

Nivel 1: invasión de la cabeza del pólipo (submucosa de la cabeza del pólipo invadida) Nivel 2: invasión del cuello del pólipo (submucosa del cuello del pólipo invadida)

Carcinoma invasor tempranob

Nivel 3: invasión del tallo del pólipo (submucosa del tallo del pólipo invadida) Carcinoma invasorc

Nivel 4: invasión de la submucosa de la pared colónica aLas

células epiteliales con displasia intensa no atraviesan la muscularis mucosa, por lo que no puede metastatizar, dada la ausencia anatómica de capilares linfáticos en la mucosa colónica. bEarly invasor carcinoma. Neoplasia epitelial glandular maligna desarrollada en un adenoma pediculado que: a) invade y supera la muscularis mucosa del pólipo, y b) con el borde de resección del pólipo libre de carcinoma. Corresponde a los niveles 1, 2, y 3 de Haggitt y su concepto es el de adenocarcinoma confinado completamente en el pólipo resecado. El riesgo de neoplasia maligna residual es menor del 10%. cNeoplasia epitelial glandular maligna que ha penetrado a través de la muscularis mucosa y al menos alcanza la submucosa de la pared colónica. Corresponde al menos a un nivel 4 de Haggitt.

ferentes estudios que demostraron que un tiempo mayor de retirada del endoscopio conllevaba un incremento más elevado en la detección de lesiones polipoideas2.

Actitud según el hallazgo histopatológico Antes de comentar las pautas de seguimiento de los adenomas colorrectales, es importante introducir el concepto de pólipo maligno y de carcinoma in situ. Una vez efectuada la exéresis, es importante realizar un examen histopatológico cuidadoso para determinar el grado de displasia y evaluar la presencia de malignidad. Si en la muestra se evidencia malignidad, es fundamental establecer el grado de profundidad de la invasión, el grado de diferenciación, la afectación vascular y linfática y la existencia o no de invasión de los márgenes de resección, así como la distancia del tumor a estos márgenes. Con todos estos parámetros, hablaremos de carcinoma in situ cuando los focos neoplásicos no superan la capa muscularis mucosa, y por tanto su capacidad de diseminación es nula. Por el contrario, hablaremos de carcinoma invasor cuando los focos de transformación carcinomatosa se extienden más allá de la submucosa. A diferencia del carcinoma in situ, el carcinoma invasor presenta capacidad de diseminación metastásica y, por tanto, la polipectomía endoscópica puede no ser curativa. Para intentar evaluar con mayor exactitud los grados de infiltración tumoral, se han desarrollado los criterios de Haggitt, que tienen en cuenta 2 conceptos: la morfología macroscópica del adenoma y el nivel de invasión del carcinoma3.

Incidencia acumulada CCR (%)

Figura 1. Incidencia acumulada de cáncer colorrectal (CCR) en el National Polyp Study Group.

5 Mayo Clinic

4 3

St. Mark

2

SEER

1

Polipectomía

0 0

34

2

4 Años

6

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8

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Morfología macroscópica del adenoma a) Pediculado: el pólipo tiene un tallo (pedículo) fibrovascular (el tallo puede ser corto o largo). El adenoma puede dividirse en zonas: cabeza, cuello, tallo y base de implantación quirúrgica. b) Sésil: displasia epitelial en un área de mucosa protruyente con una amplia base de implantación. c) Plano. d) Deprimido. Nivel de invasión profunda del carcinoma (Haggitt) En un adenoma pediculado se distinguen niveles “0, 1, 2, 3, 4”. En un adenoma sésil, plano o deprimido, sólo son posibles los niveles “0” y “4”. En la tabla I se muestran los niveles de invasión de Haggitt. En algunos adenomas hablamos de nivel desconocido, dado que es imposible aislar la base de resección quirúrgica. Puede establecerse el diagnóstico histopatológico de invasión de la submucosa, pero no es posible valorar la profundidad de la invasión (polipectomía fragmentada, fragmentos de adenomas planos o vellosos o sésiles, etc.), es decir, lo que se desconoce es si la pared colónica está o no infiltrada.

Establecimiento del riesgo del paciente Además, para establecer con mayor precisión las características de este pólipo con carcinoma invasor, se han descrito unos criterios de buen pronóstico que nos pueden ayudar a tomar decisiones sobre la necesidad de realizar un tratamiento quirúrgico radical. El riesgo de recidiva local y de metástasis es muy bajo si el carcinoma es invasor temprano, y aumenta considerablemente si el carcinoma es invasor de la pared colorrectal. Se consideran pacientes de riesgo elevado aquéllos con carcinomas con las características siguientes: a) carcinoma cercano a la base de resección (a menos de 2 mm) o en el mismo borde quirúrgico o más de nivel 3 de Haggitt; b) carcinoma con invasión de los vasos linfáticos o venas; c) el carcinoma pobremente diferenciado, y d) el carcinoma en pólipo sésil (nivel 4 de Haggitt) o en cualquier caso de escisión endoscópica incompleta. En estas situaciones, debería valorarse de modo individualizado, ya que la polipectomía podría no considerarse curativa y, por tanto, valorarse la necesidad de un tratamiento quirúrgico complementario (colectomía segmentaria adicional). Teniendo en cuenta que la mortalidad por CCR en estas circunstancias continúa siendo baja, la decisión debe tomarse teniendo en cuenta la morbimortalidad asociada

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al tratamiento quirúrgico y la localización del pólipo (colectomía segmentaria frente a amputación abdominoperineal). En nuestro medio, se ha publicado una guía de práctica clínica de prevención del CCR promovida por la Asociación Española de Gastroenterología y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria4. En esta guía de prevención, hay un capítulo destinado enteramente al manejo de los adenomas colorrectales (www.guiasgastro.net). Además, recientemente se ha publicado la nueva guía de consenso de la US Multi-Society Task Force y la American Cancer Society de seguimiento tras la práctica de una polipectomía endoscópica5. Ambas guías, muy parecidas, resaltan un hecho fundamental, la definición del objetivo del seguimiento en estos pacientes, que no es otra que la identificación de los adenomas avanzados y sus factores predictores de recurrencia. El conocimiento de estos factores de riesgo permitiría estratificar a los pacientes según su riesgo y ofrecer un seguimiento más o menos intensivo en función de su riesgo. Los pacientes podrían clasificarse en de riesgo elevado o bajo, y esta diferenciación permitiría disminuir la intensidad del seguimiento en los pacientes de riesgo bajo, y de forma paralela no sobresaturar un recurso, la colonoscopia, que se ha demostrado limitado, lo que a su vez permitiría aumentar los esfuerzos en el cribado y el diagnóstico del CCR.

Tabla II. Factores de riesgo de desarrollar adenomas y adenomas avanzados en pacientes con polipectomías previas por adenomas5 Múltiples adenomas (ⱖ 3 adenomas) Tamaño adenoma ⱖ 10 mm Componente velloso en la histología (tubulovelloso o velloso) Displasia de alto grado (alto grado + carcinoma in situ) Otros Localización proximal del adenoma Edad avanzada Sexo varón Historia familiar de cáncer colorrectal Antecedente adenomas/pólipos previos

Tabla III. Clasificación de los pacientes en grupos de riesgo de desarrollo de adenomas avanzados durante el seguimiento y seguimiento propuesto según la estrategia propuesta por la US Multi-Society Task Force on colorrectal cancer and the American Cancer Society5 Riesgo bajo

Factores predictivos de recurrencia de los adenomas a partir de sus características basales Las estrategias de vigilancia endoscópica se han diseñado a partir de los hallazgos de diferentes estudios publicados: las cohortes de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) del National Polyp Study1 y del Telemark Polyp Study6 (diseñados para establecer la efectividad de la vigilancia endoscópica tras la polipectomía), del Funen Adenoma Follow-Up Study7 (diseñado para establecer la efectividad de la detección de sangre oculta en heces en el cribado del CCR), del Polyp Prevention Study8 y del Weat Fiber Trial9 (diseñados para establecer la utilidad de los antioxidantes y de la fibra, respectivamente, en la prevención de la recurrencia tras la resección de adenomas colorrectales). En la tabla II se enumeran los factores claramente establecidos como de riesgo de desarrollar adenomas avanzados durante el seguimiento, la multiplicidad de adenomas basales (3 adenomas o más), el tamaño de los adenomas (mayores de un centímetro), el componente velloso y la displasia de grado elevado. A partir de estos criterios, la US Multi-Society Task Force y la American Cancer Society ha indicado unas pautas de seguimiento según su riesgo (tabla III). Estudios iniciales, entre ellos el del ECA del National Polyp Study, demostraron que los hermanos y pacientes con adenomas colorrectales presentaban un riesgo incrementado de CCR (riesgo relativo [RR] = 1,78; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,18-2,67), especialmente cuando el adenoma se diagnosticaba antes de los 60 años (RR = 2,59; IC del 95%, 1,46-4,58). Por este motivo, en la guía de practica clínica publicada en España (fig. 2), se consideraba un factor de riesgo de desarrollo de adenomas, y por tanto tributario de un seguimiento endoscópico temprano. No obstante, en la guía clínica publicada recientemente por la American Cancer Society5, destacaban que muy pocos estudios se habían diseñado específicamente para

Riesgo elevado

1-2 adenomas

5-10 años

Tamaño < 10 mm

5-10 años

Histología tubular

5-10 años

Displasia de grado bajo

5-10 años

Pólipo hiperplásico

10 años

3-10 adenomas

3 años

Adenoma avanzado (ⱖ 10 mm, HGD, velloso)

3 años

> 10 adenomas

< 3 años

Resección incompleta

3-6 meses

Resección en fragmentos

3-6 meses

CCHNP

1-2 años

CCHNP: cáncer colorrectal hereditario no poliposis; HGD: displasia de alto grado.

evaluar esta asociación y que, por tanto, no habían evidencias suficientes para incluir la historia familiar como factor predictivo de metacronías en pacientes con adenomas colorrectales. No obstante, la propia Sociedad insistía en el hecho de que probablemente podía haber alguna relación, aunque insistían en la necesidad de efectuar más estudios complementarios en este campo y que, por tanto, la decisión se debía tomar de forma individualizada. Otros parámetros que se habían destacado como factores de riesgo de desarrollo de metacronías en los pacientes con adenomas colorrectales, como la localización proximal, la historia familiar de adenomas o la edad al diagnóstico, no se han caracterizado bien y, por tanto, en la citada guía clínica, como en la publicada en nuestro medio, tampoco se incluyen como factores de riesgo. Finalmente, cabe destacar una serie de situaciones y conceptos particulares que deben tenerse en cuenta en el seguimiento de los pacientes con adenomas colorrectales. En primer lugar, los pacientes con historia familiar de CCR hereditario no poliposis (CCHNP) requieren una mención especial. En los pacientes con CCHNP se ha observado una rapidez mayor JANO 28 DE SEPTIEMBRE-4 DE OCTUBRE 2007. N.º 1.664

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Seguimiento de los adenomas colorrectales Adenoma colorrectal

Polipectomía endoscópica

Carcinoma invasivo

Criterios de buen pronóstico1

Cirugía

Pólipo sesil y de gran tamaño2

Colonoscopia + biopsia a los 3 meses

Colonoscopia + biopsia a los 3 meses

Exploración completa y bien

Repetir colonoscopia

3 o más adenomas, o adenoma avanzado3, o familiar de primer grado con CCR

Colonoscopia a los 5 años

Colonoscopia a los 3 años

CCR: cáncer colorrectal. 1Criterios de buen pronóstico: margen de resección libre, carcinoma bien o moderadamente diferenciado y ausencia de invasión linfática y vascular. 2Fundamentalmente, los que requieren una resección fragmentada. 3Adenoma avanzado: ⱖ 10 mm, con componente velloso o con displasia de grado elevado.

en la evolución de la secuencia clásica adenoma-carcinoma, respecto a los pacientes con adenoma esporádico10. Por este motivo, es fundamental en estos pacientes la seguridad de una limpieza completa de los adenomas, especialmente de aquellos con histología de riesgo. En esta circunstancia, se aconseja un seguimiento más temprano de los pacientes con endoscopias de seguimiento cada 1-2 años (tabla III). Asimismo, los pacientes que desarrollan adenomas avanzados y son portadores de mutaciones germinales en los genes reparadores del ADN, se ha indicado la necesidad de realizar una colectomía subtotal profiláctica seguida de proctoscopia anual. En segundo lugar, 2 conceptos en relación con el seguimiento de los pólipos hiperplásicos. No hay evidencia alguna que los pacientes con pólipos hiperplásicos distales tengan un riesgo más elevado de CCR; por tanto, a estos pacientes se les debe ofrecer un seguimiento similar a los pacientes de riesgo medio. No obstante, cada vez hay más evidencias en la literatura médica de determinadas variedades histológicas muy parecidas a los pólipos hiperplásicos, los llamados adenomas aserrados11. Estos adenomas parecen ser la causa del desarrollo del CCR esporádico con inestabilidad de microsatélites. Habitualmente, estos pólipos muestran una arquitectura atípica y hallazgos citológicos característicos, a menudo son grandes, sésiles y de localización proximal. Aunque no está bien caracterizado el seguimiento en estos pacientes, la mayoría de autores indican 36

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un seguimiento equiparable a los adenomas clásicos. Además, debemos estar alerta ante la posibilidad de identificar un síndrome descrito recientemente, el síndrome de poliposis hiperplásica12, ya que estos pacientes presentan un riesgo muy elevado de desarrollar un CCR. Este síndrome está definido por: a) al menos 5 pólipos hiperplásicos proximales al colon sigmoideo, de los cuales 2 son mayores de 1 cm de diámetro; b) cualquier número de pólipos hiperplásicos proximales al colon sigmoideo en un individuo con un familiar de primer grado con poliposis hiperplásica, o c) más de 30 pólipos hiperplásicos de cualquier tamaño distribuidos a lo largo del colon.J

Bibliografía 1. Winawer SJ. Prevention of colorrectal cancer by colonoscopy polypectomy. N Engl J Med. 1993;329:1977-81. 2. Barclay RL, Vicari JJ, Johanson JF, Greenlaw RL. Effect of a prespecified minimum colonoscopic withdrawal time on adenoma detection rates during screening colonoscopy. Digestive Disease Week and the 107th Annual Meeting of the American Gastroenterological Association Institute. Gastrointest Endosc. 2006;5:AB83. 3. Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in colorrectal carcinomas arising in adenomas: Implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology. 1985;89:328-36.

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4. Vigilancia de los adenomas colorrectales. En: Guía práctica de Práctica Clínica. Prevención del Cáncer Colorrectal. Asociación Española de Gastroenterología (AEG). Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) y Centro Cochrane Iberoamericano. Barcelona: Ed. SCM; 2004. 5. Winawer S, Zauber AG, Fletcher RH, Stillman JS, O’Brien MJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy. A consensus update by the US Multi-Society Task Force on colorrectal cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology. 2006;130:1872-85. 6. Thiis-Evensen E, Hoff GS, Sauar J, Langmark F, Majak BM, Vatn MH. Population-based surveillance by colonoscopy: effect on the incidence of colorrectal cancer. Telemark Polyp Study I. Scand J Gastroenterol. 1999;34:414-20. 7. Jorgensen OD, Kronborg O, Fenger C. The Funen Adenoma Follow-Up Study. Characteristics of patients and initial adenomas in relation to severe dysplasia. Scand J Gastroenterol. 1993;28:23943. 8. Van Stolk RU, Beck GJ, Baron JA, Haile R, Summers R. Adenoma characteristics at first colonoscopy as predictors of adenoma recurrence and characteristics at follow-up. The Polyp Prevention Study Group. Gastroenterology. 1998;115:13-8. 9. Martinez ME, Sampliner R, Marshall JR, Bhattacharyya AK, Reid ME, Alberts DS. Adenoma characteristics as risk factors for recurrence of advanced adenomas. Gastroenterol. 2001;120:1077-83. 10. Jarvinen HJ, Aarnio M, Mustonen H, Aktan-Collan K, Aaltonen LA, Peltomaki P, et al. Controlled 15-year trial on screening for colorrectal cancer in families with hereditary nonpolyposis colorrectal cancer. Gastroenterology. 2000;118:829-34. 11. Snover DC, Jass JR, Fenoglio-Preiser C, Batts KP. Serrated polyps of the large intestine: a morphologic and molecular review of an evolving concept. Am J Clin Pathol. 2005;124:380-91. 12. Jass JR, Whitehall VL, Young J, Leggett BA. Emerging concepts in colorrectal neoplasia. Gastroenterology. 2002;123:862-76.

J

Bibliografía comentada Jass JR, Whitehall VL, Young J, Leggett BA. Emerging concepts in colorrectal neoplasia. Gastroenterology. 2002;123:862-76. Esta magnífica revisión es una puesta al día de la patogenia del cáncer colorrectal, desde los cánceres esporádicos hasta los cánceres con base hereditaria, concretamente el cáncer colorrectal hereditario no poliposis o la poliposis adenomatosa familiar. Vigilancia de los adenomas colorrectales. En: Guía práctica de Práctica Clínica. Prevención del Cáncer Colorrectal. Asociación Española de Gastroenterología (AEG). Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) y Centro Cochrane Iberoamericano. Barcelona: Ed. SCM; 2004. Este libro es una excelente guía de práctica clínica que incluye aspectos clave en la prevención del cáncer colorrectal (CCR). Se evalúan de forma muy práctica todos los aspectos relativos al CCR: epidemiología, prevención primaria, síntomas y signos del CCR, poblaciones de riesgo del CCR y sus estrategias de cribado, y 2 capítulos dedicados a la vigilancia de los adenomas colorrectales y de la enfermedad inflamatoria intestinal. Winawer S, Zauber AG, Fletcher RH, Stillman JS, O’Brien MJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy. A consensus update by the US Multi-Society Task Force on colorrectal cancer and the American Cancer Society. Gastroenterology. 2006;130:1872-85. Publicación de las guías de seguimiento endoscópico de la US Multi-Society Task force on colorrectal Cancer y la American Cancer Society, de los adenomas colorrectales. Esta publicación efectúa una revisión sistemática y crítica de las evidencias que hay sobre los factores de riesgo de recurrencia de los adenomas colorrectales. A partir de ello, intenta establecer grupos de riesgo de seguimiento de los adenomas colorrectales, un grupo de riesgo bajo donde probablemente se puede efectuar seguimiento endoscópico a los 5-10 años, y un grupo de riesgo elevado donde el seguimiento debería efectuarse de forma más temprana a los 3 años.

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