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CURAR Y CUIDAR Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía práctica para avanzar

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COLECCIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD Y GESTIÓN SANITARIA Dirigida por Vicente Ortún Títulos publicados

84-070-0192-9 84-070-0233-X 84-070-0235-6 84-070-0236-4 84-070-0234-8 84-070-0247-X

84-458-1196-7 84-458-1217-3 84-458-1286-6 84-458-1308-0 84-458-1362-5 84-458-1430-3 84-458-1432-X 84-458-1447-8 84-458-1525-3 84-458-1530-X 84-458-1578-4 84-458-1721-3 84-458-1731-0 978-84-458-1800-8 978-84-458-1896-1

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P. Ibern (1999) Incentivos y contratos en los servicios de salud M. Buglioli y V. Ortún (2001) Decisión clínica. Cómo entenderla y mejorarla J. Puig-Junoy, J.L. Pinto y E. Dalmau (2001) El valor monetario de la salud G. López-Casasnovas, A. García y L. Pellisé (2001) El control del gasto sanitario. Participación de profesionales y usuarios J.L. Pinto, G. López-Casasnovas y V. Ortún (2001) Economic evaluation. From theory to practice G. López-Casasnovas y B. Jönsson (2001) Reference pricing and pharmaceutical policy. Perspectives on economics and innovation J. Puig-Junoy (2002) Análisis económico de la financiación pública de medicamentos R. Meneu (2002) Variabilidad de las decisiones médicas y su repercusión sobre las poblaciones G. López-Casasnovas (2002) El interfaz público-privado en sanidad V. Ortún Rubio (2003) Gestión clínica y sanitaria. De la práctica diaria a la academia, ida y vuelta J.L. Pinto, M.X.Vázquez, A. Lázaro y J.E. Martínez (2003) Análisis coste-beneficio en la salud. Métodos de valoración y aplicaciones R. Meneu y S. Peiró (2004) Elementos para la gestión de la prescripción y la prestación farmacéutica J. Puig-Junoy (dir.), G. López-Casasnovas y V. Ortún Rubio (2004) ¿Más recursos para la salud? J.L. Pinto, J.M. Abellán y F.I. Sánchez (2004) Incorporación de las preferencias de los pacientes en las decisiones clínicas B. González López-Valcárcel (2005) Difusión de nuevas tecnologías sanitarias y políticas públicas R. Meneu,V. Ortún Rubio y F. Rodríguez Artalejo (2005) Innovaciones en gestión clínica y sanitaria P. Ibern Regàs (2005) Integración asistencial. Fundamentos, experiencias y vías de avance D. Casado Marín (2006) Efectos y abordajes de la dependencia: un análisis económico A. Hidalgo Vega, J. del Llano Señarís, S. Pérez Camarero (2006) Recursos humanos para la salud: suficiencia, adecuación y mejora I. Caballé Martín (2007) Gestión del laboratorio clínico M. Rodríguez y R. Urbanos (2008) Desigualdades sociales en salud. Factores determinantes y elementos para la acción R. Bengoa y R. Nuño Solinís (2008) Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía práctica para avanzar

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CURAR Y CUIDAR Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía práctica para avanzar

RAFAEL BENGOA Director, Observatorio Kroniker

ROBERTO NUÑO SOLINÍS Universidad del País Vasco

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© 2008 Elsevier España, S.L. Es una publicación MASSON Travessera de Gràcia, 17-21 - 08021 Barcelona (España) Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN: 978-84-458-1949-4 Depósito Legal: M. 41.811 - 2008 Composición y compaginación: Fotocomposición A. Parras Impreso en España por Gráficas Hermanos Gómez, S.L.L. Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor

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Índice de capítulos

AUTORES

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PRESENTACIÓN

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PRIMERA PARTE Los modelos

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CAPÍTULO 1 Mejora de la atención primaria a pacientes con condiciones crónicas: el modelo de atención a crónicos

C.F. Coleman y E. Wagner El contexto La tiranía de lo urgente El modelo de atención a crónicos (Chronic Care Model) Implementación del Chronic Care Model: el caso «Clínica Campesina» Mejora de la atención primaria a pacientes crónicos ¿funciona el Chronic Care Model? La evidencia Conclusiones

3 3 4 4 7 8 8 11

CAPÍTULO 2 Curar y cuidar

17

R. Bengoa Presentación El paciente ha cambiado El patrón de enfermedades ha cambiado Las tecnologías han cambiado Es el turno del sistema de salud Avanzando hacia nuevos modelos La meta estratégica: un paciente activo y conectado con el sistema de salud Dos modelos de referencia Alinear las políticas de salud pública con la reforma de los servicios de salud Recuperar la visión de sistema

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VI

Índice de capítulos

CAPÍTULO 3 Exploración conceptual de la atención integrada R. Nuño Solinís Clarificación conceptual de la atención integrada Continuidad de la atención Coordinación de la atención La dimensión organizativa Algunas conclusiones Vías de avance en el sistema de salud español SEGUNDA PARTE Vías de avance

31 31 45 47 48 51 52

59

CAPÍTULO 4 Condiciones crónicas y cambio cultural

61

P. Key Introducción ¿Qué entendemos por cultura? ¿Podemos cambiar la cultura de forma deliberada? Importancia de la cultura en el contexto de las condiciones crónicas Pero, ¿cuál es la cultura adecuada? De acuerdo, quiero cambiar la cultura ¿cómo lo hago? Algunas herramientas útiles Del análisis a la acción La aportación de los líderes

61 61 62 63 64 65 65 69 70

CAPÍTULO 5 La gestión de la calidad total en el sistema sanitario

O. Moracho del Río, R. Nuño Solinís Introducción Evolución de la calidad de gestión Calidad y gestión en el marco de la EFQM Modelo de excelencia de la EFQM Los criterios del modelo EFQM Utilización del modelo EFQM Estudio de caso: Kaiser Permanente

73 73 74 76 77 80 98 101

CAPÍTULO 6 The Breakthrough Series: un modelo colaborativo para conseguir un avance innovador en el sector sanitario

107

D. Berwick, Institute for Healthcare Improvement El modelo de avance innovador (breakthrough series) El origen de los avances Innovadores: un diagrama en una servilleta Las primeras series innovadoras y proyectos colaborativos Los resultados iniciales

107 108 110 110

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Elementos clave del proceso de avances innovadores (Breaktrough Series) Evolución y diseminación de las series de avances innovadores Avances Innovadores en cuidados crónicos: la combinación de dos modelos El Breakthrough Series College La red IMPACT Los resultados de avances innovadores: una muestra Más allá de las estadísticas: algunas voces sobre el breakthrough series El futuro CAPÍTULO 7 Tecnologías de la información al servicio de la gestión de enfermedades crónicas J.M. Fernández Díaz Escenarios actuales de la sanidad Aplicaciones de las TIC en la gestión de las enfermedades crónicas El retorno de la inversión en TIC Experiencias y criterios de éxito en la implantación de las TIC CAPÍTULO 8 Un nuevo escenario de atención integrada para la atención de pacientes crónicos J.C. Contel Segura, J. Martínez Roldán, G. Jodar Por qué hemos de caminar hacia un escenario de atención integrada para la atención de personas con procesos crónicos Cómo diseñar este camino hacia la integración de servicios para pacientes crónicos El camino hacia una prestación de servicios integrada Cómo integramos y priorizamos estas acciones CAPÍTULO 9 Una perspectiva desde la realidad clínica: adaptación a las necesidades de los pacientes por medio de mejoras en la coordinación entre Atención Primaria y Especializada J. Medina Asensio Introducción La perspectiva clínica De una falta de comunicación a la colaboración entre niveles asistenciales Una nueva modalidad organizativa: la unidad de pacientes con pluripatología y atención médica integral (UPPAMI) Conclusiones

VII

111 114 115 115 115 116 117 118

121 121 121 125 127

131 131 133 136 147

149 149 151 153 155 161

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Autores

RAFAEL BENGOA

Director, Observatorio Kroniker

DON BERWICK

Presidente y CEO, Institute for Healthcare Improvement

CATHERINE F. COLEMAN

Investigadora, McColl Institute for Healthcare Innovation, Seattle (EE.UU.)

JUAN CARLOS CONTEL

Coordinador Enfermería Gerencia, Àmbit Costa Ponent, Institut Català de la Salut

JESÚS MARÍA FERNÁNDEZ DÍAZ

Director de Desarrollo, Negocio de Ciencias de la Salud Oracle Europe, Middle East and Africa

GLÒRIA JODAR

Codirectora, Plan Innovación Atención Primaria, Departament Salut

PETER KEY

Dearden Consulting (Reino Unido)

JORDI MARTÍNEZ ROLDAN

Director Médico Hospital Comarcal de l’Alt Penedès

JESÚS MEDINA ASENSIO

Unidad de Pacientes con Pluripatología y Atención Médica Integral (UPPAMI), Hospital 12 de Octubre de Madrid

OSCAR MORACHO DEL RÍO

Socio Director, Innovasalud Consultoría Sanitaria

ROBERTO NUÑO SOLINÍS

Universidad del País Vasco

ED WAGNER

Director, McColl Institute for Healthcare Innovation, Seattle (EE.UU.)

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Presentación

Como se cita en este libro: «… hay otra verdad incómoda, además del cambio climático global, y es la crisis actual del modelo tradicional de hacer medicina que, por muy diversas razones, clínicas, tecnológicas, sociales y económicas, no resulta viable por mucho más tiempo». Este reconocimiento es el inductor de la mayor parte de las propuestas de transformación de la sanidad que hoy en día se propugnan desde los programas políticos, las escuelas de negocio y las academias, así como desde los servicios y profesionales más innovadores que, día a día, en uno y otro continente, exploran diferentes maneras de hacer frente a esta verdad. Esta obra comparte esa convicción, pero no se resigna a la fase diagnóstica, sino que busca aportar marcos conceptuales, herramientas, experiencias y casos de estudio que sirvan para extraer lecciones útiles, ideas y nuevos modelos. Pero, ante todo, el espíritu de esta publicación es plantar la semilla del cambio y mostrar senderos de avance a las personas que están comenzando a liderar o van a liderar en el futuro esta transformación. Sea en el nivel macro, meso o micro se hace necesaria una masa crítica para alcanzar innovaciones organizativas exitosas y sostenibles, y, además, esa masa crítica sólo se conseguirá con un esfuerzo de alineamiento entre estos diferentes niveles de intervención. Ése es el motivo por el que se ha intentado cubrir aspectos fundamentales en todos los ámbitos de actuación con el fin de mostrar la importancia del alineamiento necesario para acometer este cambio cultural. La innovación organizativa no puede ir a remolque de la innovación tecnológica si queremos satisfacer de forma oportuna las expectativas ciudadanas generales y, en particular, de aquellos con patologías crónicas, así como mejorar la calidad y eficiencia de los servicios prestados. Armonizar, sincronizar e integrar esos ritmos de cambio y transformación en la esfera tecnológica y organizativa no es tarea sencilla, pero confiamos en que esta obra aporte algunas claves relevantes. Curar y cuidar se estructura en dos grandes partes, la primera hace referencia a Modelos que aportan un nuevo enfoque conceptual para el sistema sanitario en aras de una mejor respuesta a las necesidades y expectativas de los enfermos crónicos. El capítulo que lo inicia gira en torno al Chronic Care Model (CCM), un modelo de referencia internacional que impregna completamente el libro. E. Wagner (creador del CCM) y C.F. Coleman nos informan de la génesis, elementos clave, experiencias prácticas y evidencia del CCM.

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Presentación

Se trata de un capítulo particularmente esclarecedor para mostrar que la reorientación del sistema de salud para dar respuesta a la tozuda realidad epidemiológica actual de los países ricos, y crecientemente de todo el planeta, no es una entelequia. Posteriormente, R. Bengoa enfatiza los aspectos clave del cambio de paradigma. Ilustra el esfuerzo por internacionalizar experiencias válidas que suelen ser arrinconadas por provenir de sistemas sanitarios distintos. Los modelos se presentan como marcos de trabajo y no como varitas mágicas. Lo importante es recuperar la visión de sistema, una visión que integra, tras décadas de fragmentación, y sobre todo pone el acento en lo que hay que construir para mejorar el sistema de salud sin abandonar los sólidos pilares del modelo actual: curar, sí, por supuesto, y cuidar, también. El cierre de la primera parte lo aporta R. Nuño Solinís con una exploración conceptual de la atención integrada. Un ambicioso esfuerzo de clarificación conceptual alrededor de la nada unívoca noción de atención integrada. Esta iniciativa se refuerza con una identificación por parte del autor de las ideas-fuerza que subyacen en el concepto, así como la propuesta de algunas líneas de avance para operativizar y consolidar el concepto en los servicios de salud. El reto de la integración asistencial, al que tantas veces se va a hacer referencia a lo largo del libro, debe dejar de ser una asignatura pendiente en las agendas de políticos y gestores. La segunda parte, titulada Vías de avance, nos brinda experiencias y herramientas prácticas para avanzar en la reorientación del sistema de salud ante el reto de la cronicidad. En este conjunto de capítulos hemos querido conjugar elementos teóricos y prácticos en todos los niveles de gestión, desde los aspectos más macro a los más micro. El de inicio es una aportación de P. Key, que nos muestra la necesidad del cambio cultural. Presenta diferentes tipologías para entender culturas organizativas diversas con el fin de que el lector pueda situar en qué cultura está su organización y qué cambios son necesarios para adaptarse a las formas organizativas necesarias para una buena gestión de crónicas. El autor sugiere algunas herramientas de cambio para iniciar el camino de una forma estructurada. A continuación, O. Moracho del Río y R. Nuño Solinís ilustran las potencialidades del modelo EFQM como marco de mejora de la calidad que puede trascender al nivel organizativo y aplicarse al nivel de sistema de salud. Una transición que va más allá de lo instrumental y requiere repensar la propuesta de valor de nuestros sistemas de salud. Posteriormente, contamos con la aportación del Institute for Healthcare Improvement, dirigido por Don Berwick, a través de su probada y contrastada metodología colaborativa de innovación y mejora de la calidad que, en el campo de las enfermedades crónicas, ha permitido logros significativos. Acercándonos al final, J. M. Fernández Díaz muestra las enormes potencialidades de la tecnología en el campo de la mejora de la calidad de vida de los enfermos crónicos. Tecnología que ha inundado nuestra cotidianeidad, pero que aún tropieza con obstáculos, muchos de ellos injustificados, en nuestros servicios sanitarios. En el penúltimo capítulo, J. C. Contel Segura, J. Martínez Roldán y G. Jodar realizan una aportación muy práctica y pedagógica sobre la base de las iniciativas en Cataluña para avanzar desde lo conceptual hacia una exitosa integración asistencial. La obra se cierra con un ejemplo claro de cómo puede mejorarse la atención de crónicos en el marco hospitalario y con colaboración en atención primaria. J. Medina Asensio explica con la pasión y claridad de quien está involucrado de lleno en la experiencia el caso de la Unidad de Pacientes con Pluripatología y Atención Médica Integral del Hospital 12

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Presentación

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de Octubre de Madrid. Un ejemplo de iniciativas que empiezan a florecer en nuestro entorno de abajo arriba, con potencial de innovación disruptiva, pero muchas veces frenados por la propia inercia activa de nuestro sistema sanitario. Para concluir, este libro se ha nutrido en gran parte de los modelos, referentes, metodologías y experiencias que el Observatorio para la Calidad y la Gestión de Enfermedades Crónicas Kroniker ha estado rastreando y analizando desde el inicio de su andadura en el año 2005 (y anteriormente, desde 2002, con el trabajo realizado en el hoy desaparecido Observatory on Health Care for Chronic Conditions, de la Organización Mundial de la Salud). Como observatorio y comunidad de práctica de experiencias innovadoras en el ámbito de la gestión y mejora de la calidad de la atención a las enfermedades crónicas, Kroniker es una iniciativa orientada a apoyar a las organizaciones interesadas en mejorar sus sistemas de atención a las condiciones crónicas con la idea de fertilizar los cambios nacientes y contribuir al bienestar ciudadano y la mejora de la calidad de vida de los enfermos crónicos.

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