XXVI CONGRESO DE LA SEAP. XXI CONGRESO NACIONAL SEC, II CONGRESO NACIONAL SEPAF. CÁDIZ, 22-24 MAYO 2013

CURSO CORTO DE PATOLOGIA ÓSTEO-ARTICULAR TUMORES DE LA MEMBRANA SINOVIAL Dra. Patricia Dhimes Tejeda Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid. Labco-Histocitomed

Según Hyrtl (1880) sinovia (“synophia”) fue la palabra que utilizó Paracelsus para designar al líquido presente en las diartrosis debido a su parecido con la clara de huevo. El nombre “membrana sinovial” fue empleado 200 años más tarde por Bonn para hablar de la capa interna de las cavidades articulares. Es uno de los elementos más jóvenes del desarrollo filogenético del sistema locomotor. Embriológicamente deriva del mesodermo especializado denominado mesenquima interzonal. Mediante una secuencia específica controlada genéticamente, este mesenquima alrededor de la cavidad articular se cavita y forma el espacio articular y la membrana sinovial. La membrana sinovial es una estructura especializada que tapiza la cara interna de las articulaciones diartrodiales, las vainas de los tendones y las bolsas articulares. Consta de una capa íntima superficial compuesta de uno a cuatro capas de sinoviocitos y una capa profunda, constituida por un tejido conectivo laxo que contiene grasa, colágeno y vasos sanguíneos en cantidad variable, a la cual se adhieren los sinoviocitos directamente, sin presencia de membrana basal. El líquido sinovial lo fabrica la membrana sinovial, y es el líquido articular que lubrica y nutre al cartílago avascular, regula la presión y la temperatura local y participa en la defensa y la respuesta inmunitaria intraarticular.

Los tumores de la membrana sinovial Los tumores primarios surgen de novo dentro de la cavidad articular. Los tumores secundarios llegan a la cavidad articular provenientes del hueso o de las partes blandas que la rodean, invadiéndola. Los tumores primarios son los más comunes y suelen reproducir el fenotipo de los tejidos que constituyen la articulación. Por otra parte, las lesiones benignas de la membrana sinovial se han dividido en dos grupos: Los tumores benignos y las lesiones seudotumorales, constituyendo estas 1

últimas para algunos autores verdaderos tumores, aunque para otros se tratan de procesos reactivos o hiperplásicos. -Los tumores benignos de la membrana sinovial son: Hemangioma, lipoma, fibroma y condroma, son muy raros y existen escasas descripciones de los mismos. -Las

lesiones

“pseudotumorales”

son:

los

tumores

de

células

gigantes

tenosinoviales en su forma localizada y difusa, la condromatosis sinovial y la lipomatosis difusa. También hay algunas enfermedades metabólicas cuyos depósitos extrínsecos anómalos en bursas y vainas tendinosas ocasionan la presencia de masas visibles clínica y radiográficamente, como son los depósitos de cristales de pirofosfato cálcico y de cristales de urato monosódico. De todas estas entidades, la más común es el tumor de células gigantes de la vaina tendinosa y la membrana sinovial, considerada la lesión prototípica de la misma, ya que es la única que reproduce la apariencia de la célula sinovial normal. Basado en sus características de crecimiento, se diferencian dos formas: Localizada y difusa. La forma localizada (tumor de células gigantes de la vaina tendinosa) forma nódulos y afecta sobre todo a la membrana tenosinovial de las manos. La forma difusa (sinovitis villonodular pigmentada) afecta a la sinovial de las grandes articulaciones que soportan peso. Antes considerados procesos reactivos, probablemente en respuesta a hemorragias de repetición, muchos tumores tenosinoviales de células gigantes son resultado de una translocación cromosómica, en los cuales el gen que codifica el Factor estimulante de colonias 1 (CSF1) se fusiona con el gen VIalfa3 (COL6A3). Esta sobreexpresión de CFS1 aparece en un 2-16% de las células que constituyen la masa tumoral. Las restantes son células inflamatorias no neoplásicas que son atraídas porque contienen el receptor para CSF1. El tumor de células gigantes de la vaina tendinosa es el tumor de partes blandas más común en las manos, aunque puede localizarse en cualquier vaina tendinosa, siendo más frecuente en mujeres en la 3º o 4º década. Histológicamente son tumores bien delimitados y encapsulados, constituidos por nódulos con células mononucleares, células gigantes de tipo osteoclástico y macrófagos espumosos, con presencia de hemosiderina, en un estroma colágeno denso. La sinovitis villonodular pigmentada produce un engrosamiento difuso de la membrana sinovial, pudiendo afectar cualquier superficie articular, pero la más frecuente es la rodilla. Macroscópicamente tiene un aspecto muy característico formando un engrosamiento velloso y nodular difuso de coloración ocre en la sinovial. Al estudio microscópico, tiene los mismos componentes celulares que la variante

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localizada, pero mayor cantidad de hemosiderina, menor cantidad de estroma colagenizado, y las células se distribuyen en sábanas y nódulos por debajo de la superficie sinovial. Es un tumor con una alta recurrencia local (50%), ya que la afectación difusa de la membrana sinovial impide una excisión completa. La condromatosis sinovial primaria es muy poco frecuente, se caracteriza por la formación de múltiples nódulos de cartílago hialino en el tejido conectivo por debajo de la sinovial. No está claro si el cartílago es metaplásico o neoplásico, aunque se han encontrado anomalías citogenéticas en el cromosoma 6. Un 50% de los casos afectan a la rodilla. Puede ocurrir fuera de la articulación (condromatosis sinovial extraarticular) La proliferación lipomatosa o lipoma arborescens, caracterizada por una infiltración difusa de tejido adiposo de la membrana sinovial es la lesión más rara de todas las lesiones proliferativas benignas de la misma, siendo de nuevo la rodilla la articulación más afectada. Es una lesión benigna, asociada con frecuencia a una osteoartritis. Se trata con cirugía y no suele recurrir. En relación con los tumores benignos referidos al principio, el fibroma originado en la membrana sinovial es extremadamente raro, suele afectar las vainas tendinosas del flexor en manos y dedos, y casi nunca a grandes articulaciones. Diversos autores interpretan que los fibromas y los tumores de células gigantes de las vainas

tendinosas

representan

conceptualmente

tumores

relacionados

pero

histológicamente divergentes. El hemangioma ocurre en las articulaciones, bursas y vainas tendinosas. Es unilateral y la articulación más afectada es la rodilla, seguida del codo y tobillo, aunque hay un caso publicado en la articulación temporomandibular. Es común en niños y adultos jóvenes y clínicamente se caracteriza por dolor. Rara vez pueden ser la causa de una sinovitis hemosiderótica. El lipoma es un tumor benigno, lobulado y encapsulado constituido por adipocitos maduros. La forma intraarticular es menos frecuente incluso que el hemangioma sinovial. Puede localizarse en una vaina tendinosa. Por último, el condroma es un tumor benigno compuesto por lóbulos de cartílago hialino maduro, separado por tractos fibrosos. Este cartílago puede calcificarse u osificarse, llegando en ocasiones a predominar el hueso, por lo que esta lesión ha sido interpretada como un osteoma. Los tumores malignos articulares son muy poco frecuentes, y se clasifican en primarios y secundarios. Casi todos los tumores primarios son sarcomas que surgen de la membrana sinovial de las grandes articulaciones, fundamentalmente la rodilla, y la mayoría son condrosarcomas y sarcomas sinoviales. Raramente se originan otros 3

sarcomas dentro de la articulación como son el sarcoma fibroblastico mixoinflamtorio intraarticular, fibrosarcoma pleomórfico, condrosarcoma convencional, condrosarcoma mixoide extraesquelético y angiosarcoma. El tumor maligno primario de células gigantes tenosinoviales o la transformación maligna de uno benigno preexistente es muy raro. Enzinger utiliza este nombre únicamente en los tumores en los que se observa la coexistencia de un tumor benigno de células gigantes o una sinovitis villonodular pigmentada típicos con áreas francamente malignas, o cuando una de estas lesiones recurre con áreas de malignidad. Se han descrito pocos casos de condrosarcomas sinoviales, el 50% de ellos asociados a una condromatosis sinovial preexistente. El sarcoma sinovial es una entidad clínico-morfológica muy bien definida, que afecta estructuras para-articulares, siendo rara su localización intraarticular. En un principio se pensó que provenía de la membrana sinovial, pero en la actualidad, no existe evidencia que confirme este origen o una diferenciación sinovial.

Los tumores malignos secundarios de las articulaciones se originan, por definición, más allá de los límites anatómicos de la articulación, y la mayoría son sarcomas que proceden del hueso o de los tejidos blandos que la rodean. Las metástasis son muy poco frecuentes. BIBLIOGRAFÍA 1. Andrew L.Folpe, Carrie Y. Inwards: Bone and soft tissue Pathology.1st ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010. 2. Weiss & Goldblum: Enzinger’s soft tissues tumors. 5th ed. Philadelphia,PA: Mosby Elsevier; 2008 3. Ea HK, Bazille C, Lioté F. Histología y fisiología de la membrana sinovial. EMCAparato locomotor.vol 41 (4) 2008, 1-6 4. O`Connell JX. Pathology of the synovium. Am J Clin Pathol 114: 773-784, 2000.

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TUMORES ÓSEOS CON CÉLULAS GIGANTES Dra. B. Vieites Perez-Quintela. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. La presencia de células gigantes multinucleadas en el hueso no indica por sí misma la existencia de una lesión neoplásica de estirpe alguna. Los osteoclastos, células encargadas de la resorción de la matriz ósea, son células multinucleadas localizadas habitualmente en las llamadas lagunas de Howship, depresiones reabsorbidas de la superficie del hueso. Dichas células, de función fagocitaria derivan de un precursor común de la línea macrófago-monocito. Las células gigantes presentes en distintos tipos de neoplasias óseas muestran características morfológicas, inmunofenotípicas y funcionales muy similares a los osteoclastos, con múltiples núcleos redondeados u ovales distribuidos aleatoriamente en el citoplasma. Prácticamente todos los tumores que afectan al hueso pueden mostrar células gigantes multinucleadas con función osteoclástica entre su población celular. No haremos mención a todos ellos por su larga extensión, sino a la entidad a la que estas células dan su nombre, el tumor de células gigantes óseo (TCGO), así como a distintos tumores cuyo diganóstico diferencial con el TCGO puede entrañar dificultad, como: quiste óseo aneurismático, fibroma no osificante, granuloma central de células gigantes, tumor pardo del hiperparatiroidismo, osteoblastoma, condroblastoma y osteosarcoma rico en células gigantes. Otras lesiones que histológicamente pueden remedar TCGO muestran un contexto clínico o una localización específica que permite su identificación, como: épulis, querubismo, tendosinovitis villonodular pigmentada. Y también podemos encontrar numerosas células gigantes en otras entidades específicas como el osteosarcoma telangiectásico, la displasia fibrosa, el quiste óseo esencial, el fibroma osificante de maxilar, o la enfermedad de Pager florida...

TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES ÓSEO Suponen aproximadamente el 4-6% de los tumores primarios óseos. Son lesiones marcadamente osteolíticas localizadas en la epífisis de hueso largos, principalmente alrededor de la rodilla, aunque pueden ocurrir en muchas otras localizaciones(radio distal, húmero proximal, cuerpo vertebral, sacro, huesos tubulares de mano/pie...). Muestran una alta tendencia a la recidiva local, pero sólo un pequeño porcentaje experimenta malignización o da lugar a metástasis, principalmente pulmonares (2-6%, según las series). A pesar de que es la población de células gigantes la que da nombre a la entidad y la causante de la extensa reabsorción ósea que caracteriza a estos tumores, la verdadera célula neoplásica es la célula mononuclear estromal fusiforme que promueve a su vez la formación de las células gigantes. Existe otro tipo de célula mononuclear, los monocitos-macrófagos, precursores de osteoclastos; tanto éstos como las células gigantes expresan el Receptor activador de NF-κβ (RANK) y en 5

presencia de factor estimulador de colonias de macrófagos, la célula estromal inducirá la formación de osteoclastos mediante un mecanismo RANKL dependiente. Los TCGO suelen ser lesiones bien delimitadas de bordes pujantes, habitualmente sólidas, aunque pueden mostrar cambios quísticos, tipo quiste óseo aneurismático, hasta en el 10% de los casos. Las células gigantes se disponen aleatoriamente, sobre un estroma tumoral altamente vascularizado y colagenizado. Puede observarse signos de hemorragia, depósitos de hemosiderina, macrófagos espumosos, formación de osteoide reactivo o de hueso, sobre todo en caso de fractura patológica, y también zonas de necrosis habitualmente en lesiones grandes. Numerosas alteraciones cromosómicas clonales y no-clonales se han descrito en los TCGO, siendo las más prevalentes las asociaciones teloméricas entre diferentes cromosomas. Sin embargo, el mecanismo exacto por el que la disfunción telomérica induce la tumorogénesis no está claro. Se han descrito pérdidas alélicas específicas (1p, 9q, 19q) asociadas a los TCGO primarios localmente recurrentes o con metástasis y pérdida de heterocigosidad (17p y 9p) en las metástasis pulmonares. También se han demostrado mutaciones en TP53 y HRAS en TCG malignos secundarios. Sin embargo, no se ha podido establecer una correlación clara entra las características citogenéticas y el comportamiento clínico de estos tumores. El pronóstico de los TCGO está marcado por su alta tasa de recurrencia local (15-50%) y por su mínima, aunque existente, capacidad de malignización y de metástasis a distancia. Los TCGO malignos pueden ser primarios, en los que en el seno de un TCGO convencional, encontramos nódulos de sarcoma de alto grado no específico. Por su parte, los TCGO malignos secundarios son aquellos sarcomas de alto grado que surgen en un área en la que previamente se localizó un TCGO convencional, habitualmente después de tratamiento radioterápico. La gradación de las características histológicas no ha mostrado valor pronóstico en términos de predecir recurrencias o metástasis. Sin embargo, algunos autores continúan defendiendo el número de mitosis atípicas como un factor de mal pronóstico y estudios recientes proponen que la medición de más de un marcador de proliferación o de ciclo celular puede guiar el comportamiento de estos tumores. El tratamiento de los TCGO es local (curetaje o excisión en bloque), aunque existen en la actualidad terapias diana (Denosumab) anti RANKL que inhiben la formación de osteoclastos y ralentizan el crecimiento tumoral. GRANULOMA CENTRAL DE CÉLULAS GIGANTES - LESIÓN DE CÉLULAS GIGANTES DE HUESOS PEQUEÑOS Lesión reactiva pseudotumoral que afecta huesos del metacarpo/metatarso o falanges de niños y pacientes jóvenes (