CURSO DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA. TIPOS DE DOLOR Y GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO Dr. Ángel Luis Fuentes de Frutos Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital General de Segovia

DEFINICIÓN DE DOLOR “El dolor es una compleja constelación de experiencias sensoriales, perceptivas y emocionales respuestas

que del

llevan

asociadas

sistema

nervioso,

psicológicas, emocionales y de conducta.” J.J. Bonica, 1963

DEFINICIÓN DE DOLOR El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o posible, o que se describe con las características propias de dicha lesión I.A.S.P. 1979

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Según su TEMPORALIDAD :  Dolor agudo  Dolor crónico  Dolor incidental o episódico


Según su ETIOPATOGENIA :  Dolor nociceptivo: Somático Sensorial

 Dolor no nociceptivo: Neuropático Psicógeno

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Según el LUGAR DE ORIGEN: 

P. ej.: dolor abdominal

 P. ej.: dolor torácico  P. ej.: cefaleas


Según la CAUSA :  Dolor

neoplásico

 Dolor

no neoplásico o “benigno”

 P.

ej.: d. postoperatorio, traumático, osteoarticular...

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Según la LOCALIZACIÓN:  LOCALIZADO: Confinado al lugar de origen  PROYECTADO: Transmitido a través distribución nervio.  IRRADIADO: Extendido a partir del lugar de origen.  REFERIDO: Situado en lugar distante al sitio de origen

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Según su TEMPORALIDAD :  Dolor agudo  Dolor crónico  Dolor incidental o episódico

DOLOR AGUDO • Respuesta ante una agresión • Avisar: Impedir empeoramiento lesión Conservado y estudiado: Diagnóstico Tratamiento DOLOR “ÚTIL”

CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR AGUDO  Producido por lesiones o daño externo o interno  Intensidad se correlaciona con el estímulo causal  Función de aviso o protectora (alarma)  Duración temporal (< 1-3 meses)  Componente orgánico > Componente psíquico  Respuesta adrenérgica: ↑ TA, FC, FR, sudor  Componente afectivo acompañante: ansiedad  Objetivo terapéutico: curación

CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR CRÓNICO  Difícil relación causa-efecto  Intensidad no se correlaciona con el estímulo causal  Se convierte en enfermedad por si mismo  Duración prolongada (> 3-6 meses)  Componente psíquico > Componente orgánico  Respuesta vegetativa : anorexia, estreñimiento, insomnio  Componente afectivo acompañante: depresión  Objetivo terapéutico: alivio y adaptación

CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR

AGUDO

DOLOR

CRÓNICO

FINALIDAD

Inicial : Biológica Señal de alarma, útil, protector, orienta al diagnóstico

Inicial : Destructiva Inútil, destructivo física, psicológica y socialmente

DURACIÓN

Dolor transitorio

Dolor permanente, recurrente

MECANISMO GENERADOR

Monofactorial

Plurifactorial

COMPONENTE AFECTADO

Orgánico +++ Psíquico +

Orgánico + Psíquico +++

CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR RESPUESTA ORGÁNICA

COMPONENTE AFECTIVO

AGOTAMIENTO FÍSICO OBJETIVO TERAPÉUTICO

AGUDO

DOLOR

CRÓNICO

Adrenérgica: taquicardia, polipnea, hipertensión, midriasis, sudoración

Vegetativa: anorexia, insomnio, estreñimiento, menor libido

Ansiedad

Depresión

NO

SI

Curativo

Pluridimensional Alivio y adaptación

CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR INCIDENTAL Dolor irruptivo Breakthrough pain Dolor episódico Dolor esporádico Crisis de dolor

CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR INCIDENTAL Exacerbación

transitoria

del

dolor

provocada por un factor desencadenante predecible o no, en el contexto de un dolor de fondo estable y bien controlado. Davis et al. Europ J Pain 2009; 13:331.

CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR INCIDENTAL Espontáneo o idiopático:  Episodios no relacionados con un factor precipitante

 NO es predecible Provocado :  Relacionado con un factor precipitante

 P. ej.: dolor secundario a procedimientos fallo del final de dosis

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Según su ETIOPATOGENIA :  Dolor nociceptivo: Somático Sensorial

 Dolor no nociceptivo: Neuropático Psicógeno

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Según su ETIOPATOGENIA :  Dolor nociceptivo: Somático Sensorial

 Dolor no nociceptivo: Neuropático Psicógeno

CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR NOCICEPTIVO  Dolor generado por estimulación directa de los receptores nociceptivos  Clara relación causa-efecto  Se distinguen dos tipos:  Dolor somático  Dolor visceral

DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR SOMÁTICO

DOLOR VISCERAL

NOCICEPTORES

Periféricos

Inespecíficos

ESTRUCTURAS LESIONADAS

Piel, músculos, ligamentos, huesos

Vísceras, serosas, mesos

S.N. Periférico

S.N. Autónomo

Térmicos, químicos, mecánicos

Isquemia, inflamación, distensión

Superficial, bien localizado

Profundo, mal localizado

REACCIÓN VEGETATIVA

Escasa

Intensa

COMPONENTE EMOCIONAL

Escaso

Intenso

TRANSMISIÓN DEL DOLOR ESTÍMULOS GENERADORES CARÁCTER DEL DOLOR

CLÍNICA ACOMPAÑANTE

-

RESPUESTA ANALGÉSICA

AINE +++/ Opiáceos ++

Dolor referido, hiperestesia, espasmos

Opiáceos +++/AINE ++

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Según su ETIOPATOGENIA :  Dolor nociceptivo: Somático Sensorial

 Dolor no nociceptivo: Neuropático Psicógeno

CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR NEUROPÁTICO  Es el resultado de una lesión o disfunción de la excitabilidad del sistema nervioso central o periférico  No activación de nociceptores (independiente de lesión tisular)  Alteración

de

mecanismos

de

control

modulación de la transmisión nociceptiva

y

CLASIFICACIÓN DOLOR 1

DOLOR NOCICEPTIVO

DOLOR NEUROPÁTICO

Dolor agudo o crónico

Dolor crónico

Estimulación nociceptiva

Lesión nerviosa

RELACIÓN CAUSAEFECTO

SI

NO

RELACIÓN CAUSAINTENSIDAD

SI

NO

↓ tiempo

↑ tiempo

NO

Hipoestesia, hiperalgesia, alodinia

Dolor mecánico o inflamatorio, continuo

Síntomas espontáneos: dolor continuo, crisis lancinantes, parestesias y disestesias

FRECUENCIA DE APARICIÓN ETIOPATOGENIA

RELACIÓN TEMPORAL TRASTORNOS SENSIBILIDAD CLÍNICA

CLASIFICACIÓN DOLOR 2 TOPOGRAFÍA

EXAMEN CLÍNICO

RESPUESTA A MEDICACIÓN AINE Opiáceos F. coadyuvantes

DOLOR NOCICEPTIVO

DOLOR NEUROPÁTICO

Regional, sin topografía neurológica

Compatible con un origen neurológico periférico o central

Examen neurológico normal

Signos de hiposensibilidad (hipoestesia) e hipersensibilidad (hiperalgesia, alodinia)

++/+++ ++/+++ -

+/++ ++/+++

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Según su ETIOPATOGENIA :  Dolor nociceptivo: Somático Sensorial

 Dolor no nociceptivo: Neuropático Psicógeno

CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR PSICÓGENO O TRASTORNO DOLOROSO POR SOMATIZACIÓN Situación clínica en la que el dolor constituye el dato semiológico más importante, en ocasiones el único, y en el que no se han observado lesiones orgánicas que justifiquen su presencia. DSM IV

GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS • 1er ESCALÓN: AINE + COADYUVANTES

• 2º ESCALÓN: OPIÁCEOS MENORES + AINE + COADYUVANTES

• 3er ESCALÓN: OPIÁCEOS MAYORES + AINE + COADYUVANTES Ventafrida V. Strategies in the use of analgesic drugs for cancer pain. Abstracts of the joint meeting of the European chapters of the International Association for the Study of Pain. Abano Terme, 1983 World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneve. 1986.

Anesthesia & Analgesia. 1988

ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS

ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS

TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS UNIDADES DE DOLOR. -Administración de fármacos (vías intravenosa, epidural, intradural, subcutánea) mediante infusores, bombas de PCA, bombas implantables. -Estimulación eléctrica transcutánea (TENS). -Iontoforesis. - Acupuntura.

TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS UNIDADES DE DOLOR. -Estimulación eléctrica medular (electrodos epidurales). -Infiltración de puntos trigger (anestésicos locales, toxina botulínica). -Termocoagulación por radiofrecuencia. -Rizolisis lumbar. -Bloqueos epidural y subaracnoideo: únicos, con catéter simple o catéter tunelizado.

TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS UNIDADES DE DOLOR. -Bloqueo del ganglio estrellado. -Bloqueos axilares (únicos o con catéter). -Bloqueo del plexo celíaco. -Bloqueos intercostal, interpleural y paravertebral. -Bloqueos regionales intravenosos (guanetidina, ketamina). -Bloqueo de los nervios esplácnicos.

TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS UNIDADES DE DOLOR. -Bloqueos articulares. -Bloqueo de las carillas articulares posteriores. -Bloqueo del ganglio de Gasser. -Bloqueo del nervio supraescapular. -Bloqueo del nervio ciático. -Bloqueo del plexo sacro.

ASCENSOR ANALGÉSICO Torres L M, Calderón E, Pernia A, Martínez-Vázquez J. De la Escalera al Ascensor. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 289-290.

TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍA ORAL: • De elección: – Facilidad de utilización – Útil en la mayoría de los fármacos analgésicos – Cómoda e independiente para el paciente

TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍA ORAL: • Requisitos: – Colaboración del paciente – Tránsito G-I conservado – No si náuseas y/o vómitos

• No indicado: – Dolor muy intenso – Tránsito G-I paralizado

V. PARENTERAL

TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍA ENDOVENOSA: • Más rápida y eficaz • Concentración plasmática deseada • Indicada en dolor agudo VÍA INTRAMUSCULAR: • Absorción rápida pero variable • Concentración plasmática impredecible • Inyecciones son dolorosas

TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍA SUBCUTÁNEA: • Absorción lenta pero mantenida • Concentración plasmática impredecible • Simple y fácil para uso domiciliario (cuidados paliativos) VÍA SUBLINGUAL Y TRANSMUCOSA: • Absorción rápida (dolor incidental) • Minimiza efecto “primer paso”

TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍA TRANSDÉRMICA; • Cómoda y sencilla para el paciente. • Independiente de la ingesta. • Control preciso y constante de la liberación del fármaco. • Inconveniente: inicio de acción y cambios de dosis lentos. • ↑ Absorción cutánea: fiebre, erosiones piel, heridas, inflamación.

TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍA RECTAL: • Absorción rápida pero errática • Concentración plasmática impredecible • Niños: “No agujas” VÍA TÓPICA: • Efecto analgésico local: cremas, pomadas • Absorción lenta y variable

TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍA ESPINAL (Intrarraquídea y epidural): • Acción rápida con bajas dosis • Actúa en proximidad de médula y raíces nerviosas

TRATAMIENTO DOLOR ANALGESIA ESPINAL • Mejor calidad analgésica en dolor agudo intenso ( dolor postoperatorio) • Fármaco en proximidades SNC (médula y raíces) • Pequeña cantidad

Reducen efectos secundarios

TRATAMIENTO DOLOR ANALGESIA ESPINAL • INTRARRAQUÍDEA ✓ Morfina → Migración al tronco → Depresión respiratoria (tardía) ✓ Dosis: Morfina : 0,3 a 0,6 mgr Fentanilo: 0,005 a 0,015 mgr Meperidina: 10-30 mgr

TRATAMIENTO DOLOR ANALGESIA ESPINAL • EPIDURAL: ✓ Analgesia prolongada con catéter ✓ En bolus, infusión continua o ACP ✓ Dosis:  Morfina: 2-6 mgr  Fentanilo: 0,05 a 0,1 mgr  Meperidina: 50 - 75 mgr

TRATAMIENTO DOLOR AGUDO VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

CONTROL INICIAL

TTO. MANTENIMIENTO

V. PARENTERAL

V. ORAL

TRATAMIENTO DOLOR PEDIÁTRICO • No inyecciones → ORAL-RECTAL • Vía oral: – Preparaciones líquidas – Sabor

• Pautas posológicas: – Superficie corporal – Peso – Edad NO

AINES Mecanismo de acción

MECANISMO DE ACCIÓN FÁRMACOS ANALGÉSICOS

AINES Clasificación Farmacológica

AINES TIPO DE AINE AINE CON RAPIDEZ DE ACCIÓN: METAMIZOL, KETOROLACO, IBUPROFENO, DEXKETOPROFENO AINE CON MAYOR DURACIÓN: PIROXICAM, DICLOFENATO RT, INDOMETACINA, NAPROXENO AINE CON MAYOR PODER ANTIINFLAMATORIO: INDOMETACINA, NAPROXENO, PIROXICAM, DICLOFENACO, KETOPROFENO AINE CON MAYOR PODER ANALGÉSICO: METAMIZOL, KETOROLACO, PARACETAMOL, DEXKETOPROFENO AINE MENOS GASTROLESIVOS: PARACETAMOL, METAMIZOL, DEXKETOPROFENO, IBUPROFENO, MELOXICAM, INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2

AINES TIPO DE AINE AINES MAS GASTROLESIVOS: (Aumento del riesgo de sufrir hemorragia digestiva) KETOROLACO (24,9%) PIROXICAM (12,2%) NAPROXENO (7,6%) A.A.S. (7,1%) INDOMETACINA (4,8%) KETOPROFENO (4,6%)

AINES MENOS GASTROLESIVOS: DEXKETOPROFENO (2,3%) IBUPROFENO (3,1%) NIMESULIDA* (3,2%) DICLOFENACO (3,7%)

Laporte JR et al. DRUG SAFETY ( 2005)

TRATAMIENTO DOLOR AGUDO ANALGÉSICOS PERIFÉRICOS • Inconvenientes: ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Grupo farmacológico muy heterogéneo Menos potencia analgésica que opiáceos Efecto analgésico “techo” No se potencian entre sí Efectos secundarios:  Reacc. Hipersensibilidad Alteraciones G-I  Alteración agregación plaquetaria  Hepatotoxicidad-Nefrotoxicidad

INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2 MECANISMO ACCIÓN AINE

⇒

INHIB. CICLOOXIGENASA ⇓

INHIB. FORM. PROSTAGLANDINAS

3 TIPOS COX : COX-1 COX-2 COX-3

INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2 INFLAMACIÓN ACCIÓN FISIOLÓGICA

INDUCCIÓN PATOLÓGICA DE LA COX-2 COX-1 (CONSTITUTIVA)

INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2: ACCIÓN TERAPÉUTICA SELECTIVA (ANTIINFLAMATORIA Y ANALGÉSICA) EVITAN EFECTOS SECUNDARIOS DERIVADOS INHIB. COX-1 (G-I)

INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2 CARACTERÍSTICAS:

COX-3 PARTICIPA EN EL DESARROLLO DE LA HIPERALGESIA SECUNDARIA: MANTENIMIENTO DEL DOLOR POR CAMBIOS CONFORMACIONALES NEURONALES

INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2 AINES CONVENCIONALES O TRADICIONALES: INHIBICIÓN NO SELECTIVA COX AINES CONVENCIONALES CON SELECTIVIDAD PREFERENTE COX-2: MELOXICAM NABUMETONA NIMESULIDA NUEVOS AINE: INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2: CELECOXIB* LUMIRACOXIB ROFECOXIB VALDECOXIB PARECOXIB (v.p.)

ETORICOXIB*

AINES CON SELECTIVIDAD PREFERENTE COX-3: PARACETAMOL, METAMIZOL

INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2 AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO Y P.S. AGENCIA EUROPEA DEL MEDICAMENTO  TODOS LOS INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2: 

CONTRAINDICADO SU USO EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, ICTUS, ICC GRADOS II-IV.



PRECAUCIÓN: HTA, HIPERLIPIDEMIA, DIABETES MELLITUS, ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA, FUMADORES.



DOSIS EFICAZ MAS BAJA. DURACIÓN LO MAS CORTA POSIBLE.



USO CONCOMITANTE INCREMENTA RIESGO COMPLICACIONES.

AAS (A ÚLCERA

DOSIS BAJAS) G-I Y SUS

MECANISMO DE ACCIÓN FÁRMACOS ANALGÉSICOS

MECANISMO DE ACCIÓN FARMACOS OPIÁCEOS

CLASIFICACIÓN FÁRMACOS OPIÁCEOS AGONISTAS PUROS: • Agonistas receptores µ • Sin techo analgésico (efectos secundarios) AGONISTAS- ANTAGONISTAS: • Agonistas receptores κ • Agonista parcial/antagonista receptores µ

CLASIFICACIÓN FÁRMACOS OPIÁCEOS AGONISTAS PARCIALES: • Agonistas receptores µ (menor activ. intrínseca) • Con techo analgésico • Antagonista receptores µ en presencia de agonistas puros ANTAGONISTAS PUROS: • Afinidad sobre receptores µ • Carecen de actividad intrínseca

CLASIFICACIÓN FÁRMACOS OPIÁCEOS

FÁRMACOS OPIÁCEOS

FÁRMACOS OPIÁCEOS

TRATAMIENTO DOLOR AGUDO ANALGÉSICOS OPIÁCEOS • Inconvenientes: ✓ Mayor vigilancia y monitorización:        

Alteraciones cardiovasculares Sedación Depresión respiratoria Rigidez muscular Retención urinaria Náuseas y vómitos Estreñimiento Prurito

TRATAMIENTO DOLOR AGUDO ANALGÉSICOS OPIÁCEOS • Dolores menos sensibles a opiáceos: ✓ Espasmo muscular

✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Distensión gástrica Tenesmo rectal Dolor central Dolor neuropático Dolor por desaferentación

TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE DOLOR Dolor monofásico, agudo y severo: • Morfina IV. Fentanilo IV Dolor agudo de menor intensidad: • Buprenorfina sublingual • Morfina oral de acción corta (4-6 h.) Dolor de intensidad moderada, agudo o crónico: • Opiáceos menores con/sin AINEs

TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE DOLOR Dolor crónico estable: • Morfina oral de liberación sostenida • Fentanilo o buprenorfina transdérmica • Morfina vía espinal (intrarraquídea o epidural)

DECÁLOGO DE ACTUACÍÓN ANTE EL DOLOR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

FJ. García Miguel AL. Fuentes De Frutos L. Maroto Gómez

COM Segovia C.O.M. Segovia Marzo Marzo2007 2007

Historia Clínica y Medición del dolor  









El dolor es el síntoma principal de consulta en Atención Primaria. La formación continuada en el ámbito del dolor contribuye a la mejora de su control. Historiar el dolor: identificación, clasificación, medición y evaluación del impacto físico, psicológico, social, familiar y funcional. Escuchar y creer siempre la queja de dolor del paciente. Evaluar el impacto en la calidad de vida del paciente entendiendo ésta desde la opinión del mismo. Utilización sistemática de Escalas de Valoración Analgésica (EVA) para establecer la intensidad del dolor y realizar el seguimiento de la repercusión de las medidas farmacológicas y no farmacológicas aplicadas. En el dolor, especialmente en dolor crónico, identificar al Cuidador Principal a fin de integrarle en el proceso terapéutico.

Tratamiento Interdisciplinar del Dolor 



 







Priorizar el tratamiento del dolor: Individualización, uso apropiado de los fármacos con elección del fármaco más adecuado a la intensidad y etiología del dolor, tratamientos adyuvantes farmacológicos y no farmacológicos. Utilización de la escalera analgésica de la OMS como referencia para la selección de los fármacos y medidas terapéuticas más apropiadas a las características del dolor. Atención integral e interdisciplinar al paciente Adelantarnos a la aparición de efectos secundarios y aprovechar los beneficiosos. Elegir la vía de administración del fármaco en función de la situación clínica del paciente. Seguimiento de efectividad y tolerancia al tratamiento para favorecer su cumplimiento Crear Unidades de Dolor de nivel I y facilitar accesibilidad a Unidades de niveles superiores desde cualquier nivel asistencial.