Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Odontología Laboratorio de Genética Molecular

Curso teórico-práctico de calibración de clínicos y asistentes para estudios de investigación en periodoncia Blog

Impartido por:

ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008

Dra. Laurie Ann Ximénez-Fyvie Mtra. Adriana Patricia Rodríguez-Hernández

Alcance La información que se tratará durante la sesión teórica del curso aplica a proyectos de investigación básica y/o clínica en el campo de periodoncia, que involucran la inclusión de seres humanos como sujetos de estudio, independientemente de que el enfoque principal de los estudios sea: • • • • • • • • ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008

Epidemiología Microbiología Inmunología Genética Etiología Prevención Terapéutica Otros

Objetivo

Proporcionar instrucción general para el desarrollo de estudios de investigación básica y/o clínica periodontal incluyendo: • Generalidades sobre estructura y diseño. • Secuencia de procedimientos: • Consentimiento informado (consideraciones éticas). • Historia clínica. • Ficha periodontal. • Muestras (toma, conservación y procesamiento). • Consideraciones microbiológicas.

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Generalidades (Estructura de desarrollo) Investigador principal > Diseñar y coordinar el proyecto

> Redactar protocolo > Elaborar formas de consentimiento > Resguardar expedientes y documentación > Procesar y analizar la información

Comité de ética > Estudiar y en su caso aprobar el desarrollo del proyecto

Capturista de datos > Capturar electrónicamente la información obtenida

Clínicos > Realizar evaluaciones clínicas > Recolectar muestras

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Asistentes > Capturar y verificar datos > Auxiliar al clínico

Personal de laboratorio > Procesar y resguardar muestras > Generar y capturar resultados

Generalidades (Programas de “calibración”) Objetivos • • • • •

Garantizar la uniformidad y consistencia en el desarrollo de procedimientos clínicos. Evaluar la variabilidad y reproducibilidad de los clínicos. Realizar verificaciones periódica de las aptitudes de clínicos y asistentes. Contar con registros documentados de la capacidad de clínicos y asistentes. Determinar qué clínicos pueden participar en cada proyecto.

Partes, sitio y periodicidad • Deben incluir siempre la parte teórica junto con el ejercicio clínico. • Cada grupo de investigación debe realizar sus propias sesiones teóricas específicas. • Depende de la frecuencia de práctica del clínico y del estudio: cada 6 o 12 meses.

Interpretación y certificado • Variabilidad y reproducibilidad intra-evaluador vs. inter-evaluador. • Los resultados y certificación tienen únicamente valor informativo y documental. ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008

Secuencia de procedimientos

Consentimiento informado

Historia clínica

Ficha periodontal

Muestras

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• Lectura y explicación . • Firmas (de sujeto y/o tutor y clínico) y fecha. • Entrega al sujeto de estudio y resguardo con el expediente. • Información general y de contacto. • Datos médicos y odontológicos generales. • Periodontales y relacionados (tabaquismo, origen, tratamiento, etc.). • Placa y enrojecimiento (1). • PB, m(NI) de primer sondeo, sangrado al sondeo y supuración (2). • PB, m(NI) de segundo sondeo (3). • Planeación y registro (1). • Toma y conservación de muestras de placa dentobacteriana (2). • Toma y conservación de muestras de DNA (3).

Consideraciones éticas

Consentimiento informado

• Lectura y explicación . • Firmas (de sujeto y/o tutor y clínico) y fecha. • Entrega al sujeto de estudio y resguardo con el expediente.

Generalidades • Cualquier proyecto de investigación clínica que involucre seres humanos como sujetos de estudio, requiere aprobación por escrito del Comité de Ética interno de la institución. • Cada sujeto de estudio debe firmar y recibir copia del documento de consentimiento informado. • Todos los expedientes deben ir acompañados por el consentimiento informado firmado por el sujeto de estudio y el clínico evaluador.

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Consideraciones éticas

Consentimiento informado

• Lectura y explicación . • Firmas (de sujeto y/o tutor y clínico) y fecha. • Entrega al sujeto de estudio y resguardo con el expediente.

Documentación • El Comité de Ética deberá recibir para evaluación, el protocolo del proyecto y el documento de consentimiento informado. • Tras la evaluación y en su caso aprobación, el Comité de Ética debe emitir un documento oficial con folio, indicando que el proyecto ha recibido aprobación. • La aprobación del Comité de Ética debe ser resguardada el mismo tiempo que los expedientes y toda vez que la información derivada del proyecto se siga analizando y/o divulgando.

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Consideraciones éticas

Consentimiento informado

• Lectura y explicación . • Firmas (de sujeto y/o tutor y clínico) y fecha. • Entrega al sujeto de estudio y resguardo con el expediente.

Consentimiento informado • En papel membretado de la institución, redactado en lenguaje simple evitando terminología especializada. • Hojas numeradas consecutivamente con iniciales del sujeto en la parte inferior. • Para menores de edad o sujetos con discapacidades mentales, la forma estándar de consentimiento debe ser firmada por alguno de los padres o el tutor. • Incluir en el documento, información de contacto que permita al sujeto comunicarse con el investigador responsable y/o clínico. • En la parte inferior de la última página se debe incluir espacio para escribir la fecha, así como los nombres completos y firmas tanto del sujeto como del clínico o investigador responsable. • Incluir todas las secciones reglamentarias aunque no sean aplicables al estudio. ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008

Consideraciones éticas Secciones reglamentarias del consentimiento informado • • • • • • • • • • • • •

1. Título del proyecto. Como aparece en el protocolo. 2. Invitación a participar. “Me están…” o “Se le está…” “invitando a participar…”. 3. Objetivo general del estudio. En lenguaje simple. 4. Procedimientos. Describir los detalles de lo que involucra su participación. 5. Riesgos. Incluir posibles molestias y que se utilizarán medidas de seguridad. 6. Beneficios. Directos o a la sociedad. Si no existen, se debe mencionar también. 7. Alternativas. Mencionar cómo sería tratado si no estuviera participando. 8. Compensación. Describir el monto y condiciones de la remuneración económica. 9. Confidencialidad. Existen 2 declaraciones estándar de confidencialidad. 10. Complicaciones. Utilizar declaración estándar. 11. Retiro. Utilizar declaración estándar. Consentimiento Consentimiento 12. Derechos del sujeto. Utilizar declaración estándar. informado informado FORMATO EJEMPLO 13. Acuerdo. Utilizar declaración estándar.

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Consideraciones éticas Recursos e información • Normas y regulaciones que deben ser consideradas en cualquier estudio que involucre la incorporación de seres humanos como sujetos de estudio: WMA. Declaration of Helsinki. DHHS. The Nuremberg Code. DHHS. The Belmont Report. DHHS 46. Protection of Human Subjects. Regulations.

• Tutoral gratuito sobre la protección de sujetos de estudio (en inglés o español), que puede ser utilizado por distintas instituciones para proporcionar entrenamiento y evaluar al personal involucrado en estudios clínicos: NIH. Course: Protecting Human Research Participants (pdf inglés). NIH. Course: Protecting Human Research Participants (www).

• Formato e instructivo interno del Laboratorio de Genética molecular para elaborar documentos de consentimiento informado: LGM. Formato para elaborar consentimiento informado (pdf).

• Otros recursos e información: U.S. Department of Health & Human Services (DHHS). Office for Human Research Protections (OHRP). National Institutes of Health (NIH). Research Involving Human Subjects. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Running Clinical Trials. ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008

Historia clínica

Historia clínica

• Información general y de contacto. • Datos médicos y odontológicos generales. • Periodontales y relacionados (tabaquismo, origen, tratamiento, etc.).

Especificaciones • Se llena indistintamente por el clínico o el asistente. • En datos médicos, incluir información sobre condiciones que pueden influir sobre la aparición, curso o severidad de la enfermedad periodontal (enfermedades autoinmunes, diabetes, VIH/SIDA, embarazo, lactancia, obesidad, etc.). • Incluir antecedentes periodontales y factores de riesgo modificadores. • Todos los datos directamente relacionados con los criterios de selección del estudio deben incluirse en la historia clínica. • Si se van a tomar muestras microbiológicas es necesario saber sí el sujeto ha recibido antibióticos sistémicos y cuándo. ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008

Ficha periodontal

Ficha periodontal

• Placa y enrojecimiento (1). • PB, m(NI) de primer sondeo, sangrado al sondeo y supuración (2). • PB, m(NI) de segundo sondeo (3).

• El clínico registra todas las mediciones y las dicta al asistente, quien se encarga de anotarlas en la ficha periodontal. • De ser posible, las evaluaciones deben tomarse de boca completa (168 sitios). • Se debe seguir siempre un orden estandarizado «sitio 173 a 273 (vestibular-superior derecha a izquierda), sitio 473 a 373 (vestibular-inferior derecha a izquierda), 176 a 276 (lingual-superior derecha a izquierda) y 476 a 376 (lingual-inferior derecha a izquierda)». • El asistente debe hacer verificaciones periódicas de ubicación (mínimo cada vez que se pasa a un cuadrante nuevo). • Es preferible utilizar mediciones dicotómicas (presencia/ausencia) y no cuantitativas para determinar acumulación de placa, enrojecimiento gingival, sangrado al sondeo y supuración. ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008

Ficha periodontal

Ficha periodontal

• Placa y enrojecimiento (1). • PB, m(NI) de primer sondeo, sangrado al sondeo y supuración (2). • PB, m(NI) de segundo sondeo (3).

• La acumulación de placa puede evaluarse con o sin revelador, se prefiere no utilizar revelador y calificar únicamente la placa supragingival. • Las mediciones de PB y m(NI) deben registrarse 2 veces en una visita, por el mismo evaluador en mm sin decimales. Para los análisis, se considera el promedio del 1º y 2º sondeo. • El resto de las mediciones se registran una sola vez. • Cuando las mediciones quedan entre un mm y otro, se redondea para abajo. • Se deben realizar 3 rondas completas de mediciones, sitio por sitio: 1. PLA y ENR, 2. PB, m(NI) de primer sondeo, SAS y SUP, 3. PB y m(NI) de segundo sondeo. • El SAS y la SUP deben evaluarse al tiempo del sondeo y considerarse positivos por cuadrante (no regresar una vez que se ha pasado a otro cuadrante). • Corresponde al apuntador comparar las mediciones del clínico de PB y m(NI) entre el 1º y 2º sondeos. Debe solicitar al clínico que repita las medición con diferencias mayores a 3 mm. ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008

Ficha periodontal

PB

m(NI)

(+) (–)

Medida B

• PB = distancia entre el margen libre de la encía y el fondo del surco (bolsa). • m(NI) (Medida B) = distancia entre el margen libre de la encía y la unión cemento esmalte. Se registra (+) cuando existe inflamación y (–) cuando se tiene recesión. • Para calcular el NI = PB – m(NI). Ficha • La inserción se expresa como “nivel” nunca como “pérdida”. ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008

periodontal

Muestras de placa dentobacteriana

Muestras

• Planeación y registro (1). • Toma y conservación de muestras de placa dentobacteriana (2). • Toma y conservación de muestras de DNA (3).

• Planear, registrar y etiquetar todo el material antes de iniciar la toma de muestras. • Toma de muestras: curetas vs. puntas de papel.

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Muestras de placa dentobacteriana

Muestras

• Planeación y registro (1). • Toma y conservación de muestras de placa dentobacteriana (2). • Toma y conservación de muestras de DNA (3).

• Número de muestras. • Conservación de la muestras después de la toma, depende del método de procesamiento microbiológico que se le dará. Cultivo • • • • •

Mantener la viabilidad celular. Medio de transporte. Procesamiento rápido (30-45 minutos). No se pueden almacenar. Transporte problemático.

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Molecular • • • • •

Mantener la integridad del DNA. Solución amortiguadora. Solución de conservación (≤30 minutos). Almacenamiento: TA, 4°C, -20°C o -85°C. Fácil transporte.

Muestras de DNA para análisis genético

Muestras

• Planeación y registro (1). • Toma y conservación de muestras de placa dentobacteriana (2). • Toma y conservación de muestras de DNA (3).

Generalidades • Sangre periférica: vacutainer con solución ACD (citrato trisódico, ácido cítrico y dextrosa). Evitar soluciones con EDTA. Deben procesarse para la extracción de DNA o en su defecto conservarse en congelación a -85°C (NO en tubo de vidrio). • Células epiteliales o sangre con punción digital: tarjetas FTA. Se conservan indefinidamente a temperatura ambiente, pueden ser transportadas o enviadas sin riesgo. Pueden ser utilizadas para muestras de sangre, saliva y células.

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Secuencia de procedimientos

Consentimiento informado

Historia clínica

Ficha periodontal

Muestras

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• Lectura y explicación . • Firmas (de sujeto y/o tutor y clínico) y fecha. • Entrega al sujeto de estudio y resguardo con el expediente. • Información general y de contacto. • Datos médicos y odontológicos generales. • Periodontales y relacionados (tabaquismo, origen, tratamiento, etc.). • Placa y enrojecimiento (1). • PB, m(NI) de primer sondeo, sangrado al sondeo y supuración (2). • PB, m(NI) de segundo sondeo (3). • Planeación y registro (1). • Toma y conservación de muestras de placa dentobacteriana (2). • Toma y conservación de muestras de DNA (3).

Consideraciones microbiológicas • Las enfermedades periodontales destructivas son infecciones endógenas mixtas específicas, causadas por microorganismos que colonizan la placa dentobacteriana subgingival. • Alrededor del 80% de las especies bacterianas comensales de la placa dentobacteriana subgingival son anaeróbicas estrictas o facultativas. • Existen grupos determinados de microorganismos en el espacio subgingival, que ejercen efectos específicos en el proceso de destrucción periodontal.

Socransky & cols. J Clin Periodontol 1998 ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008

Consideraciones microbiológicas • La destrucción periodontal, así como la predisposición y riesgo a ella, son fenómenos multifactoriales que ocurren al conjuntarse diferentes eventos.

Aumento de patógenos

Disminución de benéficos

+

+

Factores del hospedero

Factores ambientales

+

• Los cambios microbiológicos que caracterizan a las enfermedades periodontales se basan en alteraciones de la proporción de grupos específicos de microorganismos. 21.31

20.77

22.91

*

31.73

3.43

2.57

6.32

8.48

***

5.94

15.76

9.26

7.02

14.83 6.32

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6.80

Salud periodontal

* p < 0.05 *** p < 0.001 U de Mann Whitney

16.55

Periodontitis crónica

Ximenez-Fyvie, et al. J Periodontol 2006

Utilidad de la pruebas de microbiológicas • Las enfermedades periodontales destructivas son infecciones endógenas mixtas específicas, causadas por microorganismos que colonizan la placa dentobacteriana subgingival. No deben limitarse a reportar únicamente presencia/ausencia, ni especies individuales. • Alrededor del 80% de las especies bacterianas comensales de la placa dentobacteriana subgingival son anaeróbicas estrictas o facultativas. Deben emplear técnicas de microbiología anaeróbica o métodos moleculares. • Existen grupos determinados de microorganismos en el espacio subgingival, que ejercen efectos específicos en el proceso de destrucción periodontal. El análisis debe incluir tanto especies benéficas como patógenas. • La destrucción periodontal, así como la predisposición y riesgo a ella, son fenómenos multifactoriales que ocurren al conjuntarse diferentes eventos. La interpretación debe considerar, en la medida de lo posible, factores exógenos y endógenos del paciente. • Los cambios microbiológicos que caracterizan a las enfermedades periodontales se basan en alteraciones de la proporción de grupos específicos de microorganismos. Los resultados deben basarse en comparaciones de la proporción de especies benéficas y patógenas en sitios sanos y con enfermedad periodontal. ISO 9001:2008 COPANT/ISO 9001-2008 NMX-CC-9001-IMNC-2008