INFORME DE AUDITORÍA DE GESTION DE LA SUPERINTENDENCIA DE ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE JUBILACIONES Y PENSIONES SOBRE LA GESTIÓN ADMINISTRATIVA DE LAS COMISIONES MÉDICAS

Al señor Superintendente de la Superintendencia de Riesgos de Trabajo Dr. Juan H. GONZALEZ GAVIOLA S. / D.

En virtud de las funciones establecidas por el artículo 85 de la CONSTITUCIÓN NACIONAL y en uso de las facultades conferidas por el artículo 118 de la Ley N° 24.156, la AUDITORÍA GENERAL DE LA NACIÓN (AGN) procedió a efectuar una auditoría en el ámbito de la SUPERINTENDENCIA DE ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE JUBILACIONES Y PENSIONES (SAFJP), con el objeto que se detalla en el apartado 1.

1.

OBJETO DE AUDITORÍA

Verificar la ge stión administrativa de las Comisiones Médicas de la Superintendencia de Fondos de Jubilaciones y Pensiones creadas por la Ley N° 24241.

2.

OBJETIVO

Verificar los procesos administrativos realizados por las Comisiones Médicas de la SAFJP en la emisión de sus dictámenes para dar cumplimiento a los trámites previsionales y laborales previstos en la Ley Nº 24.241.

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3.

ALCANCE DEL EXAMEN

El examen fue realizado de conformidad con las Normas de Auditoría Externa de la AUDITORÍA GENERAL DE LA NACIÓN, aprobadas por la Resolución N° 145/93, dictadas en virtud de las facultades conferidas por el artículo 119, inciso d) de la Ley N° 24.156, habiéndose practicado principalmente los siguientes procedimientos: •

Relevamiento de las misiones y acciones asignadas a la Gerencia de Comisiones Médicas formada por la Coordinación Médica y la Coordinación Jurídico Administrativa, según Estructura orgánica aprobada por la Resolución SAFJP N° 085/06.

•

Entrevistas con funcionarios de la Gerencia relacionadas con los trámites previsionales y laborales que se realizan para determinar la disminución de la capacidad laborativa del afiliado.

•

Relevamiento de las normas establecidas por la Ley N° 24.241 de la SAFJP, la Ley N° 24.557 de la SRT, las Resoluciones N° 37/01 y 45/97 de la SAFJP sobre trámites previsionales y laborales y la Resolución N° 384/96 de Prestadores médicos.

•

Elaboración de un Cursograma de los trámites previsionales en las distintas áreas de la Gerencia de Comisiones médicas.

•

Relevamiento de los criterios de selección de la Gerencia para efectuar las supervisiones a las Comisiones Médicas y su confrontación con el Plan Anual de Supervisión 2007.

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Relevamiento de los procedimientos de selección de los médicos. Verificación de la dotación médica existente a setiembre/07.

•

Revisión del proceso licitatorio de la Licitación pública N° 4/04 para la contratación de Prestadores médicos.

•

Solicitud de los Informes de supervisión Laborales y Previsionales realizados por la Coordinación Médica en el año 2007 y su cotejo con el Manual de Evaluación de la Gestión Médica.

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•

Análisis del cumplimiento de plazos de los trámites realizados por las Comisiones médicas de acuerdo con la Carta Compromiso con el Ciudadano.

•

Relevamiento de los aplicativos Sistema Seguimiento de Trámites (SSTM) y Control y Aprobación de Servicios de prestadores médicos (CASPM).

•

Análisis de los Dictámenes Apelados a la Comisión Médica Central (CMC) que se revirtieron en el período enero a agosto/07.

•

Prueba de cumplimiento sobre una muestra de expedientes médicos de trámites previsionales y laborales del período enero a agosto/07.

El alcance de la tarea no contempló el análisis del funcionamiento de los procesos computarizados existentes en el ámbito auditado, en cuanto a los programas de computación diseñados (los elementos de control que ellos incluyen), la lógica de los lenguajes utilizados y la configuración de los equipos empleados, sino que la labor realizada en vinculación con el sistema de procesamiento electrónico de datos se ha limitado a la obtención de los aplicativos Sistema Seguimiento Trámites Médicos (SSTM) y Control y Aprobación de Servicios de prestadores médicos (CASPM).

Las tareas de campo se desarrollaron en el período comprendido entre el 12 de septiembre y el 29 de diciembre de 2007 y el 1° de febrero y el 6 de marzo de 2008.

4. ACLARACIONES PREVIAS 4.1. MARCO NORMATIVO

Las Comisiones Médicas fueron creadas por la Ley N° 24.241, dependientes de la Superintendencia de AFJP. Su función fue, inicialmente, determinar la disminución de la capacidad laboral de los afiliados al Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones (SIJP). Con la sanción de la Ley N° 24.557 de Riesgos del Trabajo, se incorporó la determinación de incapacidades derivadas de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales.

Las Comisiones Médicas realizan también la evaluación de otros beneficios previsionales como: 3

v Ley 20.475 (minusválidos) v Ley 20.888 (ciegos) v Ley 24.347 (edad avanzada) v En colaboración con ANSES: determinación de invalidez en solicitantes y beneficiarios de leyes 18.037 y 18038 de todo el país y determinación de invalidez en derechohabientes de las mencionadas leyes. v Examen médico de trabajadores autónomos que ingresen al SIJP (Decreto 300/97).

En todo el país funcionan treinta y ocho (38) Comisiones Médicas Periféricas (CMP) y una (1) Comisión Médica Central (CMC) con asiento en la Capital Federal. Están integradas por cinco médicos que son seleccionados mediante concurso público de oposición y antecedentes.

La determinación de la incapacidad laboral de los afiliados al SIJP, es establecida por la Comisión Médica interviniente, mediante un dictamen técnicamente fundado de acuerdo a los procedimientos establecidos por la Ley y con la aplicación de los contenidos de las Normas de Evaluación, Calificación y Cuantificación de Invalidez (Baremo).

Los dictámenes emitidos por las Comisiones Médicas Periféricas son recurribles ante la Comisión Médica Central y los dictámenes de la Comisión Médica Central son apelables, mediante patrocinio letrado, ante la Cámara Federal de la Seguridad Social.

4.2.TRAMITES PREVISIONALES RETIRO TRANSITORIO POR INVALIDEZ

Según el artículo 48 de la Ley N° 24.241 tendrán derecho al retiro por invalidez los afiliados que:

a) Se incapaciten física o intelectualmente en forma total. Se presume que la incapacidad es total cuando la invalidez produzca en su capacidad laborativa una disminución del 66 % o más. 4

b) No hayan alcanzado la edad establecida para establecer la jubilación ordinaria ni se encuentren percibiendo la jubilación en forma anticipada.

El afiliado presentará su Solicitud de Beneficio Previsional dependiendo del régimen al que pertenezca ante su AFJP o la ANSES, quienes deberán girarla dentro de las 48 hs. a la Comisión Médica con jurisdicción en el domicilio real del afiliado, previa verificación de su pertenencia al Sistema.

Si la verificación fue positiva, la Comisión Médica citará fehacientemente al afiliado en su domicilio a revisación la que deberá practicarse dentro de los trece (13) días corridos de efectuada la solicitud. En dicho lapso deberá realizarse el Acta de examen médico en cuya oportunidad, según el art. 49 de la Ley 24.241, el afiliado deberá adjuntar los estudios, diagnósticos y certificaciones médicas que poseyera detallando los médicos que lo atendieron y demás documentación que acredite los niveles de educación alcanzados.

Si con los antecedentes aportados por el afiliado y la revisación practicada por los médicos, éstos no estuvieran en condiciones de dictaminar, la Comisión médica deberá en ese mismo momento:

a) Indicar los estudios diagnósticos necesarios que debe practicarse al afiliado. b) Concertar con los profesionales que los efectuarán, el lugar, fecha y hora en que el afiliado deberá concurrir a practicarse los mismos. c) Emitir las órdenes correspondientes. d) Entregar dichas órdenes al afiliado con las indicaciones pertinentes. e) Fijar nueva fecha y hora para una segunda revisación del afiliado. f) Dejar constancia de lo actuado en un acta que suscribirá el afiliado y los médicos designados por los interesados, si concurrieran. El porcentaje de incapacidad asignado por el médico dictaminante debe realizarse en base a las “Normas para la evaluación, calificación y cuantificación del grado de invalidez de los trabajadores afiliados al SIJP” (BAREMO PREVISIONAL).

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Los estudios complementarios serán gratuitos para el afiliado y a cargo de la Comisión Médica, al igual que los de traslado del afiliado para practicarse los estudios complementarios y asistir a las citaciones de la Comisión Médica, cuando estuviera imposibilitado de movilizarse por sus propios medios.

Según la instrucción 37/01 el dictamen se emitirá dentro de los diez (10) días hábiles siguientes de suscripta el Acta de Examen Médico. Si el afiliado no concurriera ante la Comisión Médica a la segunda revisación o lo hiciere sin los estudios complementarios solicitados por la misma, se reservarán las actuaciones hasta que se presente nuevamente con dichos estudios, en cuyo caso se le fijará nueva fecha de revisación dentro de los diez (10) días corridos siguientes.

Este dictamen deberá ser notificado fehacientemente dentro de los tres (3) días corridos al afiliado, a la administradora a la cual el afiliado se encuentre incorporado, a la compañía de seguros de vida con la cual la administradora hubiera contratado el seguro de invalidez y fallecimiento o a la ANSES si el afiliado no se encuentra incorporado a ninguna administradora.

Según el art. 50 de la Ley, transcurridos tres (3) años desde la fecha del dictamen transitorio, la Comisión Médica deberá citar al afiliado, a través de la administradora o la ANSES, y procederá a la emisión del dictamen definitivo de invalidez que ratifique el derecho al retiro definitivo por invalidez o lo deje sin efecto. Este plazo podrá prorrogarse excepcionalmente por dos (2) años más, si la Comisión Médica considerare que en dicho plazo se podrá rehabilitar el afiliado.

El dictamen definitivo será recurrible ante la CMC por los mismos actores y con las mismas modalidades y plazos que las establecidas para el dictamen transitorio.

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4.3. TRÁMITES LABORALES

Según el art. 6° de la Ley N° 24.557 de Riesgos del Trabajo se considera accidente de trabajo a todo acontecimiento súbito y violento ocurrido por el hecho o en ocasión del trabajo, o en el trayecto entre el domicilio del trabajador y el lugar del trabajo, siempre y cuando el damnificado no hubiere interrumpido o alterado dicho trayecto por causas ajenas al trabajo.

Según la misma Ley se consideran enfermedades profesionales aquéllas que se encuentran incluidas en el listado confeccionado por el Comité Consultivo Permanente que según el art. 40 apartado 3 de esta Ley deberá tener en cuenta la causa directa de la enfermedad con las tareas cumplidas por el trabajador y por las condiciones medioambientales de trabajo. Este listado identifica agente de riesgo, cuadros clínicos, exposición y actividades con potencial de generar la enfermedad profesional.

Las Comisiones Médicas y la Comisión Médica Central serán las encargadas de determinar: a) La naturaleza laboral del accidente o profesional de la enfermedad. b) El carácter y grado de la incapacidad c) El contenido y alcance de las prestaciones en especie.

La estructura de la incapacidad laboral está compuesta por: tipo, carácter y grado. Tipo: Define si la lesión será de por vida o no v Temporaria v Permanente

Carácter: Define si el porcentaje de invalidez puede revertirse v Provisorio v Definitivo

Grado: Define si el trabajador puede volver o no a trabajar. v Parcial (menor al 66 % de incapacidad) v Total (igual o mayor al 66 % de incapacidad). 7

El grado está relacionado con el carácter de la incapacidad, por ello si la misma es permanente, provisoria y total el trabajador percibirá el sueldo a través de la ART hasta los 36 meses, oportunidad en que se verificará si la incapacidad es permanente, total y definitiva, en cuyo caso le corresponde un retiro definitivo por invalidez que será afrontado por la AFJP que le corresponda al afiliado o por la ANSES.

Según la Ley N° 24.557 existe situación de incapacidad laboral temporaria (ILT) cuando el daño sufrido por el trabajador le impida temporariamente la realización de sus tareas habituales. La situación de incapacidad laboral temporaria cesa por: v Alta médica v Declaración de incapacidad laboral permanente (ILP). v Transcurso de un año desde la primera manifestación invalidante. v Muerte del damnificado.

Los trámites laborales pueden ser iniciados por el trabajador o por la ART. Los trámites que inicia la ART son: •

Carácter definitivo de incapacidad laboral permanente (ILP): La situación de Incapacidad laboral permanente tendrá carácter provisorio durante los 36 meses siguientes a su declaración debido a que la evolución de la lesión puede ser favorable o no, luego de ese plazo si no hay modificaciones, se otorga el carácter definitivo.

•

Art. 20: las ART otorgarán a los trabajadores que sufran alguna de las contingencias previstas en la Ley Nº 24.557, prestaciones en especie como ser asistencia médica y farmacéutica, rehabilitación, etc. En caso de negativa injustificada del damnificado a percibir tales prestaciones, determinada por las Comisiones Médicas, las ART podrán suspender las prestaciones dinerarias.

•

Homologar acuerdos sobre incapacidades laborales permanentes, parciales y definitivas (ILPP Definitiva): La aseguradora propondrá al damnificado un porcentaje de incapacidad y la firma de un acuerdo al momento de otorgar el alta médica de una incapacidad laboral permanente parcial. Este acuerdo será 8

evaluado en las Comisiones Médicas en función de las tablas de evaluación de incapacidades laborales. La homologación tiene lugar siempre y cuando el porcentaje no supere el 49 % de incapacidad, en cuyo caso se tramitará el Carácter definitivo de la incapacidad laboral permanente. •

Extender plazo de provisionalidad de una incapacidad laboral provisoria (ILP provisoria): cuando no exista certeza acerca del carácter definitivo del porcentaje de incapacidad laborativa, el lapso de 36 meses podrá ser extendido por las Comisiones Médicas por un máximo de 24 meses más.

Los trámites que inicia el trabajador son caratulados por las Comisiones Médicas como: • Rechazo de la denuncia: la ART niega la existencia del accidente o la naturaleza laboral y/o profesional del accidente y/o enfermedad. • Silencio de la aseguradora: la ART, el empleador autoasegurado o no autoasegurado no se expide expresamente aceptando ni rechazando la pretensión del trabajador. • Divergencia en el contenido o en el alcance de las prestaciones: la ART dice que vuelva a la actividad laboral y el trabajador se niega por su dolor o enfermedad. • Divergenc ia en la incapacidad laboral temporaria (ILT) o en la incapacidad laboral permanente (ILP): la ART y el trabajador discrepan en el porcentaje de incapacidad o su tratamiento.

Según la Ley N° 24.557 el grado de incapacidad laboral permanente será determinado por las Comisiones Médicas de esta Ley, en base a la tabla de evaluación de las incapacidades laborales y ponderará entre otros factores, la edad del trabajador, el tipo de actividad y las posibilidades de reubicación laboral.

Con respecto al trámite, la Comisión Médica citará al afiliado en su domicilio dentro de los 10 días hábiles de recibida la Solicitud. En caso de no necesitar nuevos estudios la Comisión dictaminará dentro de los veinte (20) días de presentada la Solicitud o excepcionalmente hasta los sesenta (60) días.

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Este dictamen deberá ser notificado fehacientemente dentro de los cinco (5) días hábiles al damnificado o su apoderado, a la aseguradora o al empleador, a la Superintendencia de Riesgos del Trabajo y a las entidades previsionales, si hubieran intervenido.

Podrá ser recurrido ante la Comisión Médica Central o se apelará ante el Juzgado Federal que corresponda a la jurisdicción del domicilio del damnificado, cuando el recurso haya sido presentado en una Comisión Médica Periférica, el recurrente fuera el trabajador o derechohabiente y éste hubiera optado expresamente por la vía judicial.

4.4. HECHOS POSTERIORES AL CIERRE DE LAS TAREAS DE CAMPO Cabe destacar que el 04 de diciembre del 2008 por medio del Decreto 2099/08 se promulgó la ley Nº 26.425 sancionada por el Congreso de la Nación en fecha 20 de noviembre de 2008. La Ley dispone la unificación del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones en un único régimen previsional público que se denominará Sistema Integrado Previsiona l Argentino (SIPA), financiado a través de un sistema solidario de reparto, garantizando a los afiliados y beneficiarios del régimen de capitalización vigente hasta la sanción de la ley idéntica cobertura y tratamiento que la brindada por el régimen previsional público. En consecuencia se elimina el régimen de capitalización que será absorbido y sustituido por el régimen de reparto.

En tanto el decreto 2105/2008 publicado el 09/12/2008 establece en su articulado respecto de la Superintendencia de Administradoras de Fondos de Jubilaciones y Pensiones (SAFJP) las principales modificaciones: -

Transferir la SAFJP al ámbito de la ANSES, a excepción del personal médico,

técnico auxiliar y administrativo que se desempeñe ante las comisiones médicas y la Comisión Central que es transferido a la Superintendencia de Riesgos del Trabajo (SRT); -

Transferir los bienes inmuebles, muebles y equipamiento técnico a cargo hasta

la fecha de la SAFJP al ANSES. -

Incorporar ANSES a su planta permanente de personal a los agentes de la

SAFJP con excepción de quienes se desempeñen en las comisiones médicas y Comisión Central. 10

-

Asignar a la ANSES todas las competencias de la SAFJP que no hayan sido

derogadas por la Ley Nº 26.425, con excepción de las relativas a las comisiones médicas y comisión central las que serán ejercidas por la SRT.

En consecuencia, ante la sanción de la ley Nº 26.425 que elimina el régimen de capitalización, y el Decreto 2105/08, el Organismo comenzaría una etapa de disolución, transferencia y/o liquidación de su patrimonio.

4.5. DESCARGO DEL ORGANISMO Mediante Nota Nº 26/08 – AG2 de fecha 29 de Setiembre de 2008 se remitió el Proyecto de Informe de Auditoría a la Superintendencia de Administradoras de Jubilaciones y Pensiones a los efectos de que ese organismo formule las aclaraciones, objeciones o comentarios que estimare convenientes. Ampliamente vencido el plazo de de quince (15) días hábiles otorgados a tal fin, la SAFJ no solicitó prorroga para la contestación del descargo ni remitió consideración alguna referida al Proyecto.

5. COMENTARIOS Y OBSERVACIONES

5.1. SISTEMAS INFORMÁTICOS UTILIZADOS 5.1.1. SISTEMA SEGUIMIENTO DE TRÁMITES (SSTM) Es el aplicativo que reúne la información que generan los trámites previsionales y laborales desde su inicio hasta la emisión de los dictámenes correspondientes. Los datos son ingresados a dicho aplicativo por personal de las Comisiones Médicas donde se presentó el trámite. En dicha base se carga la Carátula del expediente, la notificación de comparencia para el examen médico, las órdenes de estudio solicitadas a los afiliados, los dictámenes de las CM Periféricas y de la Comisión Médica Central en caso de apelación.

Cabe señalar que del total de 44471 expedientes de trámites laborales dictaminados durante el período enero a agosto/07 resultaron recurridos ante la CMC un total de 6755 casos. Del total 11

de dichos trámites apelados, el Organismo informó a nuestro requerimiento que 1680 afiliados, es decir el 25 %, apelaron posteriormente el porcentaje de incapacidad otorgado por la CMC ante los Juzgados Laborales.

Como dato informativo se observó el aglutinamiento de 1085 expedientes, que representa el 64,58% del total de apelaciones, en las Comisiones médicas de Córdoba 5B y Rosario 7A y 7B.

La Gerencia de Comisiones Médicas no cuenta con información respecto de las apelaciones ante los Juzgados Laborales y las sentencias correspondientes.

Por otra parte no se deja constancia en este aplicativo de aquellas tramitaciones no generadas por personal del Organismo, como por ejemplo los estudios aportados por el afiliado y los reclamos recibidos.

Respecto de los reclamos de los afiliados se advirtió que no existe un Manual o Guía de Procedimientos para su tratamiento, son incorporados a la base de denuncias de la SAFJP que se encuentra en su edificio central y es manejada por el área de Atención de Reclamos. Los reclamos y/o denuncias sobre temas relativos a las Comisiones Médicas recibidos vía web, correspondencia o en forma personal dan origen a expedientes de reclamos. Aquéllos provenientes del Call Center 0800 son agrupados en un listado que se deriva diariamente por correo electrónico a la Gerencia de CM para su tratamiento.

5.1.2. SISTEMA DE FACTURACIÓN - CASPM

Es el aplicativo de Control de Facturación de los prestadores médicos. Según el Procedimiento 400.11, que procesa la documentación de las Comisiones Médicas y de la Gerencia Administrativa, se observan los siguientes eventos:

En Comisiones Médicas:

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v Control de documentación recibida: órdenes de estudio, planillas de rendición (prácticas realizadas) y facturas de prestadores. Se realizan controles legales sobre normativa (facturas): si no cumple se devuelve al prestador. Control firma del médico, prestador y afiliado (en orden de estudio): si falta firma del afiliado se observa al prestador. Actualización del sistema CASPM: registra las facturas en el sistema Verifica estudios facturados: los estudios pendientes (ordenes sin factura) Factura sin orden de estudio: se devuelve al prestador Más de una práctica de dis tintas Comisiones en la misma factura: se devuelve al prestador Reclamo de prácticas facturadas y no recibidas. Registro de prácticas en el sistema SSTM. v Control de importes facturados: si el total facturado coincide con el total informado por el sistema, la factura pasa al estado en “auditoría correcta”. Si no coincide: dejar la factura en estado “parcial” o eliminarla si la diferencia se nota en forma inmediata. Se deberá ubicar la práctica no coincidente y se procede a modificar el CASPM, así la factura queda en auditoría correcta. Si corresponde debitar alguna práctica se deberá indicar cada caso en el campo Observaciones de cada factura, elevando la factura a efectos de que Gestión Administrativa realice los débitos correspondientes. v Generar a través del sistema el Listado resumen de facturación según cada estado (parcial o en auditoría correcta)

En Gerencia Administrativa: v Si el total facturado no coincide con el total arrojado por el sistema, la Gerencia realiza las correcciones y/o débitos/créditos correspondientes. v La factura pasa al estado “Pase a liquidar”. v Remite las notas de débito y crédito correspondientes a las Comisiones Médicas. v Ingresa al sistema a fin de proceder al armado del lote de facturas correspondientes al expediente a enviar. (Opción aprobación factura). 13

v Arma el expediente mensual de liquidación de prestaciones médicas a remitir a la Gerencia de Administración y RRHH, hasta el 5° día hábil del mes siguiente al que los prestadores presentaron sus facturas en la Comisión Médica.

Este aplicativo no brinda información sistemática sobre las facturas de prestadores pendientes de recepción y sobre las órdenes de estudio que aún no fueron realizados o que están pendientes de carga por las Comisiones Médicas o pendientes de entrega por los prestadores.

En la práctica solamente al cierre del ejercicio la Gerencia de Sistemas produce un Informe a pedido de la Gerencia de Comisiones Médicas donde detalla las órdenes de estudio solicitadas por las que no se realizaron prácticas a los afiliados (Ordenes no entregadas) y las órdenes de estudio con las prácticas realizadas (Ordenes no liquidadas).

El Informe al 31/12/06 remitido al Departamento de Contabilidad contenía órdenes de antigua data por estudios que no se habían realizado, situación que no se encuentra debidamente analizada y depurada.

5.2. NORMATIVA DE TRÁMITES PREVISIONALESEVALUACIÓN MÉDICA DEL EXPEDIENTE

1) El manual de procedimientos para trámites previsionales previsto en la Instrucción N° 37/2001, establece que: “El coordinador de la CM deberá asignar la responsabilidad primaria del expediente a un médico de la CM teniendo en cuenta la patología del afiliado y las especialidades de los médicos, asegurando una distribución equitativa entre los miembros de la CM incluido él mismo (Texto según Instrucción N° 27/02)”

2) Según el plan de supervisión 2007, el control de la gestión médica está orientado a verificar la aplicación de las “Normas para la evaluación, calificación y cuantificación del grado de invalidez de los trabajadores afiliados al SIJP” (BAREMO), así como el proceso de evaluación médica, tendiendo a homogeneizar el criterio de resolución y optimizar la calidad de los dictámenes. 14

En la entrevista realizada se nos manifestó la imposibilidad de comparar los dictámenes de los afiliados debido a las diferentes patologías que presenta cada paciente, y que para lograr la homogeneidad de criterios prevista en el procedimiento “Evaluación de la gestión médica”, se pretende que los médicos cumplan con las prácticas o estudio s mínimos que exigen los Protocolos para cada patología, con el objeto de dictaminar con mayor exactitud los porcentajes de incapacidad.

Al respecto se detectó extemporaneidad e insuficiencia en el dictado de los Protocolos necesarios para dar homogeneidad a los procedimientos mínimos que deben aplicar los médicos de las CM, ya que recién a partir del año 2007 se verificó la existencia de cinco Protocolos (Psiquiatría en el año 2004, y Neurología, Cardiología, Traumatología y Sida, Transplante y Oncología recién en el año 2007).

5.3. CUMPLIMIENTO DE PLAZOSCARTA COMPROMISO CON EL CIUDADANO

Los plazos máximos previstos en la “Carta Compromiso con el Ciudadano” son de 105 y 76 días para la resolución de los trámites Previsionales y Laborales presentados en CM Periférica respectivamente. Para los trámites ingresados en la CMC los plazos son de 107 para expedientes previsionales y 134 días para los Laborales.

Según información suministrada por el Organismo, a setiembre/07 las CM Periféricas y la CMC acumulaban un stock de 14.150 trámites previsionales y 6.563 laborales, de los cuales 4.923 y 5.522 respectivamente superaban los plazos máximos previstos en la Carta Compromiso con el Ciudadano.

Cabe señalar que los expedientes más antiguos sin resolver son 131 en las CM Periféricas del segmento 2002/2005 y 2373 en la Comisión Médica Central del segmento 2003/2005, sin identificar por año de antigüedad.

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5.4. DEMORAS EN LA TRAMITACIÓN EN CMC

Según el Informe suministrado por la Coordinación Administrativa el total de expedientes Previsionales dictaminados en CM Periféricas en el período enero-agosto/07 ascendió a 14.241 trámites, de los cuales 10.851 fueron acordados, es decir que están en condiciones de obtener el beneficio del retiro transitorio por invalidez con un porcentaje de incapacidad igual o superior al 66% y 3.390 fueron denegados, es decir, se le asignó un porcentaje de incapacidad inferior al 66%. De los 3390 casos denegados se registraron 2429 apelaciones de las partes (ANSeS/AFJP o afiliado), razón por la cual ingresaron a la Comisión Médica Central para su resolución. Como dato informativo se observó que los 3390 casos se registraron en las CMP de Córdoba, Capital Federal, Villa María y Mar del Plata, que aglutinan un 53,76 % del total apelado.

De la base de datos de Apelados previsionales suministrada surgió el siguiente detalle: Ø a) 424 expedientes acordados en CMP y acordados en CMC. Ø b) 158 expedientes acordados en CMP y denegados en CMC. Ø c) 1444 expedientes denegados en CMP y denegados en CMC. Ø d) 403 expedientes denegados y acordados en CMC.

Corresponde destacar que dentro de las categorías b) y d) que totalizan 561 expedientes, se detectaron 179 que fueron revertidos en CMC por diferencia de encuadre en la patología asignada por la CM Periférica en relación con la que asignó posteriormente la CMC, lo que representa que el 32 % de los casos apelados.

Con respecto a los expedientes Laborales, en el período enero-agosto/07 ingresaron 50822 expedientes, se dictaminaron en dicho período 44.471 habiéndose registrado 6755 casos de apelaciones a la CMC. Respecto de estas apelaciones el Organismo no efectúa un análisis de manera tal de conocer la cantidad de casos en que la CMC modificó los porcentajes de

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incapacidad asignados por las CM Periféricas en sus dictámenes, datos relevantes para la toma de decisiones.

De la base de expedientes dictaminados por la CMC en el período enero-agosto/07 suministrada por el Organismo se observó que 377 expedientes dictaminados en ese lapso provenían de apelacio nes de antigua data ingresadas a la CMC, destacándose entre ellos los expedientes 004-P-01019/01 y 018-P-00272/01 con 6 y 5 años de demora respectivamente. Asimismo, se detectaron 9 expedientes que fueron dictaminados con 4 años de demora, 51 con 3 años, 151 con 2 años y 164 expedientes que ya registran 1 año de demora. 5.5 DOTACIÓN MÉDICA PROCEDIMIENTOS DE SELECCIÓN DE MÉDICOS

De acuerdo a lo establecido en la Ley Nº 24.241, las Comisiones médicas y la Comisión Médica Central estarán integradas por cinco (5) médicos que serán designados: tres (3) por la SAFJP y dos (2) por la Superintendencia de Riesgos del Trabajo, los que serán seleccionados por Concurso público de oposición y antecedentes.

Según la entrevista realizada, la plantilla de médicos de las CM se va completando con los profesionales surgidos del concurso anterior que figuran en el “Orden de mérito”, si hubiere, en caso contrario se debe llamar a Concurso. En el período en que no está completa la nómina de cinco médicos exigidos por la Ley, los dictámenes deben ser enviados a Buenos Aires o a otra jurisdicción para su resolución ya que la contratación transitoria de médicos no soluciona el problema de las firmas en los dictámenes.

Se detectó en Villa María, Capital Federal (10G), San Luis, Ushuaia, Rosario (7B) y Neuquén la falta de un médico y en la CM de Comodoro Rivadavia la falta de tres médicos titulares. No se verificó en ningún caso que se hallan realizado los Concursos a fin de cubrir las respectivas vacantes.

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La Ley 24.241 establece que las CM deben hallarse integradas por cinco médicos pero no aclara las especialidades. La Superintendencia no ha dictado normativa acerca de este tema. Cabe señalar que de la entrevista realizada surgió que los Concursos para cubrir las vacantes de los médicos no se realizan teniendo en cuenta las patologías más tramitadas.

5.6 PRESTADORES MÉDICOS

Del análisis del listado de prestadores vigentes a setiembre/07, se verificó ausencia de prestadores médicos en algunas jurisdicciones, tales como Posadas, Neuquén, Bahía Blanca, Viedma y La Rioja, como así también la existencia de un único prestador en Ushuaia, Comodoro Rivadavia, y San Luis y dos prestadores en Resistencia, Santa Rosa, Catamarca, Río Gallegos, Corrientes y Zárate.

Tal situación podría afectar la calidad de los dictámenes al tener que basarse únicamente en los estudios que aportan los afiliados y no poder realizar interconsultas si fueran necesarias.

Según se menciona en el Informe de supervisión de dictámenes de la CM de Posadas del 19/2/07: “...la imposibilidad de contar con un Listado de Prestadores habilitado constituye una situación irregular que la expone innecesariamente a riesgos profesionales, incumplimientos normativos e inequidades relacionadas con la resolución de sus trámites...”

Asimismo, en el Informe de auditoría en terreno realizado en Paraná el 9/4/07 se menciona que: “la CM de Paraná no cuenta con el apoyo de un Listado de prestadores acorde a la función asignada por la Ley 24241.”

De una entrevista realizada en la Gerencia surgió que la deserción de prestadores médicos, sobre todo en el interior del país, fue provocada por la falta de actualización de los valores de las prácticas previstos por la Resolución N° 384/96. Por lo tanto se decidió llamar a licitación pública con el fin de incrementar la cantidad de prestadores e interconsultores en todo el país.

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Según el listado original suministrado, los prestadores convenidos oportunamente por dicho sistema eran 532, de los cuales en el listado a setiembre/07 quedaban vinculados solo 131, incluyendo los adjudicatarios de la licitación 04/2004.

1) La necesidad de la contratación de los servicios referidos a las prácticas y exámenes médicos complementarios fue solicitada por el Departamento de Contabilidad y Servicios el 28/10/03, según consta en el expediente N° 3820/03, habiendo tomado intervención la Gerencia de Comisiones Médicas, área que determina la utilización de estudios complementarios a los prestadores médicos, con posterioridad.

El trámite de la contratación comenzó el 28/10/03 mientras que las órdenes de compra correspondientes a la provisión de los servicios fueron emitidas con fecha 22/5/07, es decir que el trámite licitatorio insumió tres años y medio.

Las ofertas de los prestadores del interior del país, que en la etapa de evaluación llevada a cabo por la Comisión de Adquisiciones y Contrataciones resultaron preadjudicadas según dictamen de fecha 9 de mayo de 2006, fueron excluidas del proceso mediante nota del 23/11/06 de la Coordinación Jurídico Administrativa de las CM en la que manifiesta que: “En el proceso licitatorio se registraron escasas ofertas, con la consecuente selección para unos pocos rubros de la totalidad de los llamados a cotización. Del total de 28 jurisdicciones de competencia territorial de las Comisiones médicas del interior y para los 12 rubros a licitar, pudieron seleccionarse en 6 jurisdicciones, 8 oferentes para 9 rubros. Teniendo en cuenta que en la mayoría de los casos los valores ofertados están por encima de los establecidos en la Resolución SAFJP 384/96 y que la adjudicación de estos escasos rubros generaría una situación contractual marginal respecto de los prestadores del resto de las jurisdicciones y una situación de distorsión de los valores arancelarios incluso dentro de la misma jurisdicción, no se considera viable la adjudicación de los servicios licitados en las jurisdicciones de Tucumán, Mendoza, Córdoba, Rosario, La Plata y San Juan” y sugiere no adjudicar los servicios licitados fuera del ámbito de competencia territorial de las Comisiones Médicas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

19

A su vez agrega la misma nota del 23/11/06 lo siguiente: “en la Ciudad de Buenos Aires se cuenta con una cantidad en número y diversidad de ofertas aceptable que permite garantizar las prestaciones para todos los rubros licitados, con la resultante selección de oferentes. Asimismo, han resultado acordes los valores ofrecidos con aquéllos establecidos en la Resolución 384 (si bien se registran algunos valores por encima de los topes establecidos por dicha Resolución, es justamente en aquéllos rubros que se vieron más perjudicados por el encarecimiento de insumos y materiales en los últimos años como laboratorio y radiología). Por las razones dadas, se considera pertinente y de utilidad, adjud icar los rubros licitados a los oferentes que han sido seleccionados en dicha jurisdicción.”

2) Las ofertas de 6 prestadores recibidas en el Organismo entre el 10/5 y el 1/6/05 fueron rechazadas por haberse incumplido con la garantía presentada por mantenimiento de oferta.

Cabe destacar que en el Pliego original este requisito era de una póliza de caución por $ 75.000 para todos los prestadores, pero mediante una nota de Contabilidad y Servicios de fecha 4/5/05 se disminuyó al 5% del monto de la oferta o al monto de $ 5.000 el que resulte mayor. La garantía podía ser constituida con un pagaré sin protesto y si era mayor a $ 5.000 mediante una póliza de caución por el monto en cuestión.

Esta modificación fue comunicada a los oferentes con fecha 6/5/05, no hallándose constancia en el expediente de la licitación de la notificación del cambio operado en las garantías a uno de los prestadores cuya oferta presentada el 31/5 resultó desestimada por incumplimiento de la garantía de oferta.

Teniendo en cuenta que la fecha de apertura del Sobre 2 fue prorrogada desde junio hasta el 6/12/05, circunstancia que provocó el vencimiento de los pagarés y las pólizas contratadas oportunamente por los prestadores, la comunicación fehaciente del cambio operado en el mes de mayo revestía vital importancia.

Con fecha 7/12/05 el Organismo le solicita a este prestador que en un plazo no mayor de 72 horas debe hacer llegar una nota de extensión de mantenimiento de oferta en las condiciones 20

indicadas en el Pliego, y que debía reemplazar el pagaré presentado con fecha de vencimiento 1/6/05 por uno sin protesto, a la vista, a favor de la SAFJP.

Este emplazamiento resultó defectuoso puesto que las condiciones de la licitación requerían, para este caso, una Póliza de caución. El 13/12/05 el prestador reemplaza el pagaré por uno sin protesto por el mismo valor de $ 5.000 que presentara junto a su oferta económica.

Adicionalmente, el inciso i) del punto 4-Desestimación de Ofertas del Pliego de Bases y Condiciones de la licitación menciona que la SAFJP se reserva desestimar de pleno derecho la oferta que no incluyera la garantía solicitada en el Pliego.

Según el Dictamen de Precalificación el prestador mencionado fue considerado la “mejor oferta” en los 8 rubros que cotizó habiendo obtenido 36 puntos en la evaluación realizada, siendo el puntaje más alto obtenido en el ámbito de la Capital Federal.

Con respecto a los valores ofertados, cabe destacar las importantes diferencias de precios detectadas entre las ofertas de la totalidad de los renglones licitados entre este prestador y los dos que finalmente resultaron adjudicados en dichos rubros, uno de los cuales obtuvo un puntaje de 30 puntos y fue considerado “mejor oferta” solamente en un rubro (Gastroenterología):

Rubros

Ofertas

Prestador Ofertas

desestimado

Prestador Ofertas

Adjudicado 1

Prestador

Adjudicado 2

Laboratorio

$ 52.717,90

69.445,74

65.998,36

Cardiología

56.568,36

215.774,50

127.832,08

170.297,18

218.587,78

221.161,10

1.788,92

3.300,50

-.-

Neurología

26.782,41

62.338,25

-.-

Radiología

444.231,49

571.798,25

583.679,30

Ecografía Medicina nuclear

21

Dado la decisión adoptada de dejar sin efecto la preadjudicación a los prestadores del interior del país y teniendo en cuenta la desestimación por incumplimiento en la garantía de la oferta económica más conveniente y que los dos ofertantes adjudicados (Laboratorio de exámenes médicos de la Capital Federal), ya eran prestadores por la Resolución Nº 384/96 con valores individuales por prácticas inferiores regidos por un nomenc lador, no existe constancia en el expediente de la licitación de un análisis sobre la conveniencia de dejar sin efecto la totalidad de la licitación.

5.7. SUPERVISIÓN DE LAS COMISIONES MÉDICAS

Las auditorías que realiza el Organismo en las Comisiones Médicas para medir la eficiencia de la gestión médica pueden ser programadas o inducidas, entendiéndose por auditorías programadas a las previstas en el Plan de Supervisión y por inducidas a las no previstas dentro del cronograma ya que atienden a resolver situaciones extraordinarias.

Para el año 2007 el Plan anual de Supervisión previó 142 horas para auditorías programadas y 230 horas para auditorías inducidas. Según el relevamiento efectuado a la totalidad de los Informes de supervisión, se llevaron a cabo durante el año 10 auditorías programadas y 26 inducidas, es decir, que las horas previstas para las auditorías extraordinarias superaron a las incluidas dentro del cronograma programado en dicho Plan.

Las áreas de control definidas en el Plan anual de supervisión 2007 son: v Control del funcionamiento operativo v Control del cumplimiento de normas y procedimientos v Control de la gestión médica

Según el Plan sólo las supervisiones “en Terreno” permiten el control de las tres áreas. Según este mismo Plan de Supervisión el Organismo definió tres niveles de riesgo: Bajo, mediano y alto. Para ello se utiliza una escala que oscila entre 0 y 9, donde 0 implica el menor riesgo y 9 el mayor nivel.

22

5.7.1. Según el Plan de Supervisión 2007, en base al Tablero Comando definido en diciembre de 2006, se identificaron 5 Comisiones médicas que presentaron alto riesgo (identificador final 7 y 8), ellas eran Tucumán, Neuquén, Bahía Blanca, San Luis y San Juan. En el mismo Plan el Organismo menciona que: “Realizada la ordenación de CM según el nivel de riesgo observado en cada categoría, se escogieron las CM a supervisar”, y menciona las dos con riesgo 8, Tucumán y Neuquén, e incorpora otras 8 CM por sus indicadores parciales y excluye a 3, con lo cual se seleccionaron 10 CM entre las prioridades de supervisión. Las 8 incorporadas presentaban menor cantidad de indicadores de alto riesgo que las 3 que fueron eliminadas, Bahía Blanca, San Luis y San Juan con nivel de riesgo 7.

Cabe señalar que los indicadores finales surgen del promedio efectuado a la totalidad de los indicadores estratégicos parciales no existiendo una ponderación sobre el impacto que cada uno de ellos puede tener sobre el riesgo final total.

Del mismo Tablero Comando (datos de diciembre/06) se observó que las siguientes CM también presentaron indicadores parciales de alto riesgo y sin embargo no existe justificación de por qué se seleccionaron algunas y no las siguientes:

Nota final

Ind.Cant.exp. Ind.Plazos Ind.Asp.Méd.

CM 10B Cap.Fed.

6

9

9

9

CM 10 C Cap. Fed.

6

8

9

5

CM 10E Cap.Fed.

6

9

9

7

Asimismo, del Plan Anual de Supervisión no surge una metodología para determinar cuándo debe hacerse una auditoría inducida.

5.7.2. De la lectura de los 58 informes de auditoría previsionales y laborales producidos por el Organismo de enero a setiembre/07 se verificó que solamente 8 de ellos surgen de una auditoría practicada “en terreno”.

23

No se obtuvo evidencia acerca de por qué en 8 de las 10 CM seleccionadas para realizar auditorías programadas no se analizaron ambos tipos de trámites (previsionales y laborales).

5.7.3.Teniendo en cuenta que los trámites laborales representan el 70 % de los expedientes tramitados por las Comisiones Médicas, el indicador 3 “Aspectos Médicos” del Tablero Comando, que evalúa la calidad de los dictámenes médicos, incorpora datos de las últimas auditorías realizadas pero sólo en lo relacionado con los trámites provisionales, tal lo señalado en el punto 5.4. Demoras en la tramitación en CMC.

El diseño y funcionamiento, como así también el mecanismo de actualización de datos en el Tablero de Comando, no se encuentra plasmado en un Manual de Procedimientos por escrito a efectos que su confección no dependa exclusivamente del área o persona que lo diseñó, ya que al utilizar para su actualización planillas que no surgen de la base de datos Sistema Seguimiento Trámites médicos (SSTM), podrían originarse errores.

El indicador “Expedientes acumulado” del Tablero Comando es calculado por el Organismo en base a un relevamiento mensual que consiste en sumar al Acumulado de expedientes del mes anterior, los expedientes que ingresaron en ese mes y restarle los que se dictaminaron en dicho mes.

El acumulado de expedientes en trámite que exhibe este indicador en el Tablero correspondiente al mes de setiembre/07 alcanzó a 18898 expedientes en las CM Periféricas y 10306 en la Comisión Médica Central. Teniendo en cuenta que en el mes de setiembre/07 se dictaminaron 7742 en CM Periféricas y 1225 expedientes en la CMC, se deberían emplear dos meses y medio para resolver el stock en Periféricas y casi nueve meses para resolver el stock en CMC sin considerar el ingreso de nuevos trámites.

La metodología de construcción de este indicador explicitada en el primer párrafo y el no contar con un inventario de stock de expedientes sin resolver para su cotejo resta confiabilidad a los valores expuestos. Por ejemplo, en la CM de Río Gallegos se exhibe que

24

hay 44 expedientes acumulados, que ingresaron 29 en setiembre/07 y que en el mismo mes se dictaminaron 122 (stock final).

5.7.4 Auditoría de dictámenes

Los 2402 dictámenes evaluados en los Informes realizados por la Coordinación Médica de enero a setiembre/07 recibieron el rango de "buena calidad", es decir, obtuvieron puntajes que van de 5 a 7 según la escala considerada en el documento mencionado: v Mala calidad entre 1 y 4 v Buena calidad entre 5 y 7 v Alta calidad entre 8 y 10

Los criterios utilizados para realizar la evaluación de los dictámenes médicos (indicador 3Aspectos Médicos) son promediados asignando la misma importancia a todos los elementos o ítems que integran la calificación en lugar de establecer una ponderación de los ítems más relevantes.

Cabe destacar que en el período enero-agosto/07 analizado se detectó un 23 % de reversión en los dictámenes previsionales apelados, como se mencionó en el punto 5.4 Demoras en la tramitación en CMC, ya que los incisos b) y d) allí señalados totalizan 561 expedientes revertidos del total de 2429 apelados en el mismo período, según la base que nos fuera suministrada.

5.8. MUESTRA DE EXPEDIENTES Se analizó una muestra aleatoria de 11 expedientes previsionales y 18 expedientes seleccionados de la base de Dictaminados en el período enero a junio/07. A dicha selección se le incorporaron 10 casos de dictámenes provisionales revertidos (modificación de porcentajes de incapacidad), sobre los cuales surgieron los siguientes comentarios:

5.8.1. EXPEDIENTES PREVISIONALES 25

Los 11 expedientes previsionales comprendían los siguientes tipos de trámites:

3 expedientes de Art 50- LEY 24.241 6 expedientes Retiros por Invalidez, 1 expediente reexamen antes del 3er año 1 expediente de derechohabientes

Cumplimiento de plazos

En 3 casos no se cumple con el plazo previsto por la Resolución 37/01 para la realización de la audiencia de examen médico (13 días corridos desde ingreso en CM). Demora de 9, 16 y 17 días.

En 6 casos no se cumple con el plazo de 10 días hábiles para dictaminar luego del acta médica. Demora de 3, 9, 13, 23, 36 y 48 días hábiles.

En el expediente 10 A-P- 01740/06 no se cumple con el plazo de Carta Compromiso de 105 días excediéndose en 64 días. La demora se justifica en que el afiliado no concurrió 4 veces a las citaciones, pero igualmente la SAFJP demoró 2 meses en concretar la nueva citación.

En el expediente 008-P-00676/05 Retiro por Invalidez se observa en la CMC una demora de 1 año y medio para dictaminar. En esta instancia se dictamina un 70% de incapacidad siendo que la CM Periférica había dictaminado un 43% por enfermedad coronaria.

Notificaciones

En el expte 006-P-00619/06 se notifica a la ANSES 1 mes después el dictamen cuando la misma debe ser realizada a las 48 horas de emitido.

26

Estudios solicitados en CM Periférica

Del análisis del aplicativo CASPM, en 5 expedientes de los 11 suministrados se solicitaron órdenes de estudio hallándose demoras significativas en la recepción de las prácticas en 2 expedientes. Según la Resolución 384/96 los prestadores deben presentar los estudios a los 2 días hábiles de realizado.

Otras Observaciones formales:

Se observaron 2 expedientes con foliado incorrecto. En el expediente 014-P-00624/06 no se tuvo a la vista la fotocopia de la Partida de Nacimiento y el Cuestionario Guía completo. En 7 casos no se fija fecha de dictamen en el acta de revisación médica. En 1 caso el acta de examen médico no posee aclaración del médico. En otro caso el acta de examen médico no posee aclaración de las partes. En 3 casos falta la firma del afiliado en la historia clínica. En 2 casos falta la firma de las partes en la historia clínica. En un caso la orden de estudio del 2004 no se encuentra firmada por el afiliado.

5.8.2. MUESTRA EXPEDIENTES LABORALES

Los 18 expedientes analizados comprendían los siguientes tipos de trámite:

5 casos de Divergencia en la ILT O ILP, 2 homologación de la ILPP Definitiva, 2 rechazo de la denuncia, 2 silencio de la aseguradora, 5 carácter definitivo de las ILP y 1 que extiende el plazo de una ILP provisoria. 27

1 Artículo 20 Ley 24557.

Cumplimiento de plazos

En 5 casos no se cumple con el plazo previsto por la Resolución 45/97 para la audiencia de Examen médico (10 días hábiles de recibida la solicitud). Demora de 14, 4, 40, 22 y 28 días.

En 8 casos no se cumple con el plazo máximo de 60 días hábiles para dictaminar luego del acta médica.

En 6 casos no se cumple con el plazo de Carta Compromiso de 76 días excediéndose en 13, 44, 24, 123, 98 y 156 días.

Plazos CMC

En el expediente 10E- L-01457/07 Homologación de ILLP definitiva se demora 2 años el dictamen de la CMC.

Notificaciones

En un caso el trabajador fue notificado el 20/03/07 siendo que el dictamen era de fecha 2/2/07. (Se debe notificar dentro de los 5 días de realizada la audiencia médica). En un caso no consta Notificación a la ART

Estudios solicitados en CM periférica

En 8 casos de los 18 suministrados se solicitaron órdenes de estudio, hallándose demoras en la recepción de las prácticas en siete expedientes destacándose la del expediente 001-L-1952/05 que se recibió al año y tres meses. Otras Observaciones formales:

28

Se observaron 4 casos de foliado incorrecto. En 2 casos no constaba en el expediente la fotocopia del DNI. En 6 casos no constan originales de los estudios realizados sino fotocopias. En el expediente 011-L-02037/06 falta el formulario Notificación para audiencia En 2 casos no se fija fecha de dictamen en el acta de revisación médica. En 2 casos falta la firma del profesional de la salud en el formulario “Solicitud del trabajador y derecho habiente”. En otros casos falta la aclaración. En un caso 001- L-01952/0 el acta de examen médico y la orden de estudio no poseen firma de la ART. No constan motivos del traslado del expediente de una CM a la otra en el Expediente 10 E-L0412/06.

5.8.3. MUESTRA EXPEDIENTES CON DICTÁMENES REVERTIDOS POR LA CMC

Se analizaron los 10 expedientes de trámites previsionales siguientes seleccionados de la base de Apelados de enero a junio/2007. Nro. Expte

% CMP

% CMC

Dif.

1

008-P-00231/04

66,48

28,2

-38,28

2

004-P-01052/05

70

21,38

-48,62

3

05A-P-00804/06

5,63

70

64,37

4

026-P-00135/07

68,84

30,21

-38,63

5

013-P-00012/05

0

70

70

6

007-P-01565/03

20,82

68

46,73

7

018-P-00272/01

45

70,00

25

8

029-P-00047/03

70

70,00

0

9

024-P-00029/04

66,12

46,17

-19,95

10

029-P-00024/04

66

44,63

-21,37

1. Expediente 008-P-231/04:

29

Se detectó una demora de 36 días entre la fecha de solicitud (06/04/04) y la fecha del examen médico (11/5/04) por incomparencia del afiliado y la CM Periférica emitió su dictamen con fecha 27/5/04 superando los 10 días hábiles establecidos en la normativa.

Se le otorgó el bene ficio asignando un 66,48 % de incapacidad por disminución agudeza visual y limitación funcional de columna sin haberse solicitado estudios complementarios al afiliado. El afiliado aportó certificados médicos e informes radiográficos.

La aseguradora apeló el dictamen ante la CMC el 7/6/04 y recién el 26/9/05, o sea un año y tres meses después, el afiliado fue citado para la audiencia médica en CMC la que disminuyó el porcentaje de incapacidad al 28,20% por similar patología según dictamen del 16/4/07. Cabe señalar que los estudios requeridos para dictaminar en la CMC se hallaban disponibles desde el 30/9/05.

Dichos estudios complementarios consistieron en radiografías de columna lumbar y de muñecas y una interconsulta oftalmológica. En la actualidad este expediente se encuentra remitido a la Cámara Federal de la Seguridad Social por apelación del afiliado no conociendo a la fecha el resultado de dicha apelación.

Según la consulta a la base CASPM dichos estudios no tuvieron una demora significativa por parte del prestador en la entrega de las prácticas, mientras que la carga en el sistema SSTM fue realizado por la CM con una demora de hasta 28 días de recibidos los mismos.

El tiempo transcurrido desde la apelación fue de 1043 días,

2.Expediente 004-P-01052/05

Originariamente se trataba del expediente 004-P-00844/02. El cambio de numeración del expediente se debe a que la naturaleza del trámite corresponde a un reexamen del Art. 50

30

iniciado el 4/11/05 para el otorgamiento del retiro definitivo otorgado transitoriamente tres años antes.

En CM Periférica se dictaminó con fecha 23/11/05 por la patología de carcinoma de cuello de útero, diabetes e hipertensión arterial un 70 % de incapacidad con el examen clínico realizado y los estudios aportados por el afiliado, sin solicitar interconsultas ni estudios complementarios.

El dictamen es apelado por la aseguradora el 5/12/05 y la CMC que efectúa el examen médico con fecha 6/2/07, solicita trece estudios complementarios. Del análisis de esos estudios complementarios y del examen médico la CMC dictamina un 21,38 % de incapacidad laboral el 28/5/07, denegándose el beneficio del retiro definitivo por invalidez.

Este expediente se encuentra remitido a la Cámara Federal de la Seguridad Social por apelación del afiliado no conociendo a la fecha el resultado de dicha apelación.

Se observó una demora de 551 días entre ambos dictámenes.

3. Expediente 05A-P-00804/06:

Originariamente se trata del expediente 005-P-00868/02 cuyo trámite iniciado el 06/06/2002 le otorgó el beneficio del retiro transitorio por invalidez. El examen medico en la CM Periférica se realizó con fecha 24/06/2002, se pidieron estudios complementarios y el 05/07/2002 se dictaminó un 70 % de incapacidad laboral.

Debido a la apelación por parte de ANSeS ante la CMC se cita al afiliado para un nuevo examen medico con fecha 03/10/02, al cual justifica su incomparencia mediante carta documento de fecha 07/10/02.

Se detectó que la nueva fecha para examen médico en CMC asignada a este afiliado fue el 22/03/2004, es decir un año y cinco meses después de la última citación, habiendo emitido el 31

dictamen correspondiente con fecha 06/09/2004, mediante el cual se disminuye el porcentaje de incapacidad al 33,75%.

Cabe destacar que en CMC se consideró necesaria la realización de estudios complementarios más profundos y diversos que en CM Periférica según surge de la lectura de ambos dictámenes.

El beneficiario apela a la Cámara Federal de Seguridad Social (CFSS) quien hace lugar al recurso deducido con fecha 12/10/05 y le otorga el beneficio con el 95,8% de incapacidad, remitiendo el expediente a la CMC para que se otorgue al afiliado el tratamiento de rehabilitación psicofísica y recapacitación laboral.

Del análisis del presente expediente se verificó que corresponde al trámite del art. 50 de la ley 24241, reexamen del tercer año. El mismo ingresa en CM Periférica bajo el N° 05A-P00804/06 quien emite dictamen el 25/7/06 con un porcentaje de incapacidad del 5,63% denegándole el beneficio del retiro definitivo por invalidez. La CM solicitó para dictaminar una interconsulta psiquiátrica.

Con fecha 3/8/06 el beneficiario apela a la CMC quien con fecha 7/2/07 le otorga el beneficio asignándole una incapacidad del 70% solicitando estudios complementarios consistentes en una interconsulta psiquiátrica, hepatograma completo y psicodiagnóstico completo. Dichas prácticas obrantes en el expediente fueron entregadas por el prestador con una demora de hasta 20 días.

Corresponde destacar en este caso la amplitud de los porcentajes de incapacidad laboral dictaminados en las diferentes etapas:

CMP

CMC

CFSS

CMP Reexamen

CMC Reexamen

70 %

33,75 %

95,8 %

5,63 %

70 %

32

4. Expediente 026-P-00135/07:

La espirometría realizada a pedido de la Comisión Médica de San Juan dio como resultado un paciente no apto para trabajar en altura y un EBPOC estadío III por lo que le otorgó el beneficio con un porcentaje de incapacidad del 68,84 % el 16/4/07. Por apelación de la aseguradora ante la CMC se le realizó un estudio similar en Mendoza que consideró al paciente dentro de límites fisiológicos y le disminuyó al 30,21 % el porcentaje de incapacidad con fecha 08/8/07.

En Agosto de 2007 el beneficiario apeló a la Cámara Federal de la Seguridad Social no conociendo a la fecha el resultado de dicha apelación.

5. Expediente 013-P-00012/05:

Con fecha 16/2/05 la CM de Bahía Blanca no le asigna ningún porcentaje de incapacidad por la patología Lupus eritematoso sistémico al beneficio de pensión por fallecimiento presentado por la derechohabiente, en tanto que el 18/4/07 la CMC le asigna un porcentaje de incapacidad del 70% por el encuadre en otra patología (Afección reumática; inflamación severa).

Se dictaminó con estudios aportados por la afiliada en las dos instancias, según listado suministrado a setiembre/07 la CM de Bahía Blanca carecía de prestadores médicos. Sin embargo en el dictamen de la CMC menciona que “no se solicitaron por haberse efectuado en la instancia anterior los indicados por la normativa vigente”.

Adicionalmente, no se tuvo en cuenta en la CM periférica un certificado de discapacidad emitido por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires de fecha 13/3/2000 en el que se asigna a la afiliada incapacidad total, motora, permanente por artritis reumatoidea poliarticular juvenil.

33

6. Expediente 007-P-01565/03: Según dictamen de la CM Periférica del 12/11/03 se le otorgó el 20,82 % de incapacidad por insuficiencia circulatoria cerebral de grado leve y limitación funcional de columna cervical habiendo solicitado dos interconsultas una neurológica y otra oftalmológica.

En ambas prácticas se detectó que fueron cargadas por la CM a la base SSTM con demoras de 34 y 37 días respectivamente. El beneficiario apela el dictamen y la CMC cita al afiliado para un examen médico con fecha 2/8/04, al cual no concurre, se lo cita nuevamente para el 22/11/04 en cuya oportunidad se le solicita una interconsulta psiquiátrica, radiografía de tórax, análisis varios, ecocardiograma y una interconsulta neurológica.

Recién con fecha 9/4/07 la Comisión Médica Central dictamina otorgándole al afiliado el beneficio con un 67,55 % de incapacidad laboral.

Del análisis del aplicativo CASPM se detectó que dos de las prácticas solicitadas por la CMC no fueron recibidas (interconsulta oftalmológica y la N° 30.01.501). Adicionalmente, las órdenes de estudio obrantes en el expediente son manuales (22/11/04) y fueron cargadas tardíamente en el CASPM (17/1, 10/2 y 14/4/05) al igual que la recepción de las prácticas que ingresaron con fecha 22, 23, 24 y 25/11/04 y fueron cargadas el 10/2/05.

En dos de las 11 prácticas solicitadas por la CMC se detectó un retraso en la recepción por parte del prestador de 21 días y en las 9 prácticas restantes se registró una demora en la carga de las órdenes de estudio que va desde los 34 hasta los 79 días. En consecuencia las facturas fueron cargadas en el CASPM en forma anterior a las órdenes de estudio y las prácticas.

Cabe señalar que se recibieron dos cartas de “pronto despacho” que envió el afiliado con fechas 28/7/05 y 23/2/07 solicitando la emisión del dictamen a la CMC. 34

7. Expediente 018-P-00272/01:

Se detectó una demora de 49 días entre la fecha de solicitud (31/7/01) y la fecha del examen médico (28/9/01), habiendo dictaminado la CM periférica el 45 % por diabetes estadio IV con estudios solicitados de laboratorio y oftalmológico y un electrocardiograma aportado por el afiliado. Estos estudios no constan en las bases SSTM como orden de estudio habiendo sido solicitados por la CM, la orden que consta en el expediente fue hecha en forma manual, motivo por el cual no fue cargada en la base de facturación CASPM.

Los estudios fueron realizados en el Hospital de Bariloche ya que se detectó en las CM de Viedma y de Neuquén la inexistencia de prestadores médicos.

Se observó que las citaciones del 1/3/02 y 24/4/02 por la apelación realizada al dictamen por el beneficiario fueron para concurrir a la CMC de Capital Federal y no a la Secretaría técnica de su jurisdicción, obra constancia de su imposibilidad de viajar y no concurre a ninguna de las dos.

Recién en mayo/2004 a través de un telegrama enviado por el beneficiario es citado en Neuquén pero no concurre y con una demora de casi tres años, el 13/3/07, es revisado en la CM de Neuquén a pedido de la CMC quien revierte el dictamen otorgado por la CM periférica otorgando el beneficio con un 70 % de incapacidad, por diabetes estadio V con severa repercusión a nivel cardiovascular, neurológico y oftalmológico.

Cabe destacar que en el expediente constan las prácticas recibidas mediante órdenes de estudio confeccionadas en forma manual, por lo cual no fueron incorporadas al sistema CASPM.

Según se informa en el dictamen de la CMC el paciente fue sometido el 29/1/07 a una cirugía de revascularización miocárdica (3 by pass) y adjunta estudios cardiovasculares.

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En la actualidad el paciente está siendo nuevamente examinado ya que con fecha 26/9/07 Consolidar solicita a las CM el reexamen del art. 50 por el beneficio otorgado el 7/5/07, que se encuentra tramitando por el expediente N° 018-P-00289/07.

8. Expediente 029-P-00047/03: El trámite se inició el 27/02/03, habiéndose dictaminado en CM Periférica el 70% de incapacidad por trastorno depresivo mayor sin síntomas psicóticos con fecha 17/03/03.

Debido a la apelación de ANSES se lo cita nuevamente el 7/7/03 pero no en la Secretaría técnica de su jurisdicción sino para ser atendido en Capital Federal, razón por la cual no concurre y presenta carta documento el 15/05/03 donde pide ser citado a examen médico en su jurisdicción (Santiago del Estero) o en Tucumán.

Recién es citado para examen medico en la CM de Tucumán para el 29/4/05, es decir un año y medio después de iniciado el trámite. Con fecha 21/02/06 no concurre a la citación, al igual que a la anterior, y asiste al examen médico con fecha 4/9/06, siendo estas últimas no comparencias imputables al afiliado.

En esa oportunidad la CMC dictamina con fecha 22/1/07 el 70 % de incapacidad, porcentaje idéntico al asignado por la CM Periférica en el año 2003, por neurosis depresiva grado IV con trastornos de personalidad, es decir, una patología similar, que fue respaldada en ambas instancias con interconsultas a especialistas en psiquiatría.

9. Expediente 024-P-00029/04

Se detectó demora de 7 días entre el inicio del trámite (12/2/04) y el acta de examen médico (4/3/04) al cual no concurrió. Concurre el 23/3/04 y la CM Periférica solicita tres estudios, interconsultas neurológica y cardiológica y un ecocardiograma completo, otorgándole el beneficio con el 66,12 % de incapacidad laboral el 6/4/04.

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La AFJP apela el dictamen el 26/4/04 y solicita se realice una interconsulta psiquiátrica para la cual es citado con fecha 28/9/04 sin concurrencia del afiliado. El 17/10/06 se realiza el examen médico en el que se le solicitan varios estud ios que incluían el requerido por la administradora.

Con fecha 30/4/07 la CMC le deniega el beneficio otorgado por la CM Periférica al reducir el porcentaje de incapacidad al 46,17 %.

De las constancias obrantes no fue posible determinar si el extenso tiempo transcurrido entre la apelación y el dictamen emitido por la CMC fue imputable al beneficiario.

10. Expediente 029-P-00024/04

Ln CM Periférica dictamina el 66% de incapacidad por enfermedad de la piel Estadío IV, sin realizar estudios complementarios ya que la interconsulta prevista no se realizó.

Ante la apelación de la aseguradora la CMC dictamina con fecha 15/8/07 por el 44,63% de incapacidad laboral por diversas patologías, cáncer de mama, pérdida de agudeza visual, flebopatía periférica estadío II, limitación funcional de hombro e HTA estadío I y II.

Luego de la apelación de la aseguradora de fecha 19/7/04 la primera citación se le extiende al afiliado para el 31/7/07 o sea 1107 días después de dicha apelación.

RECOMENDACIONES: Las recomendaciones deben ser leídas considerando lo expuesto en 4.4., dado que las Comisiones Médicas han sido transferidas al ámbito de la Superintendencia de Riesgos del Trabajo.

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5.1.1. SISTEMA SEGUIMIENTO DE TRAMITES Sería recomendable que las apelaciones y sus fallos ante la Justicia Laboral sean comunicados a la Gerencia de Comisiones médicas por las ART para poder efectuar una evaluación posterior sobre la gestión de las Comisiones Médicas.

5.1.2. SISTEMA DE FACTURACION DE PRESTADORES MÉDICOS Registrar contablemente el devengamiento del gasto al momento de la entrega material de la cosa o realización del servicio, en este caso a partir de la recepción de las prácticas por el prestador médico (planilla de rendición).

Normatizar un plazo de vencimiento de las órdenes de estudio.

Tener en cuenta la fecha de caducidad de las prácticas realizadas no facturadas por los prestadores.

5.2. EVALUACIÓN MÉDICA DEL EXPEDIENTE Implementar los Protocolos de las especialidades médicas faltantes con el objeto de brindar homogeneidad a la totalidad de las jurisdicciones del país.

5.3. CUMPLIMIENTO DE PLAZOS-CARTA COMPROMISO Analizar y desarrollar metodologías que permitan resolver los expedientes atrasados y lograr el objetivo propuesto en la Carta Compromiso con el Ciudadano.

5.4. DEMORAS EN TRAMITACIÓN EN CMC Se recomienda poner especial énfasis en minimizar las situaciones de expedientes revertidos por diferencia de encuadre e incorporar en el Tablero Comando evaluaciones sobre los trámites laborales apelados, similares a las provisionales. Por otra parte sería conveniente analizar la posibilidad de identificar en la base SSTM los expedientes en los que fueran solicitados estudios que los afiliados no hubieran presentado, de manera tal de no incluir en los stocks demoras no imputables a las Comisiones médicas. 38

5.5. PROCEDIMIENTOS DE SELECCIÓN DE MÉDICOS Realizar las acciones administrativas necesarias a fin de cubrir las vacantes de los médicos titulares de manera oportuna.

5.6. PRESTADORES MÉDICOS Mantener una cantidad razonable de prestadores médicos e interconsultores en la totalidad de las jurisdicciones del país a fin de garantizar la calidad de los dictámenes.

5.7. SUPERVISIONES DE LAS COMISIONES MÉDICAS Elaborar un Manual de Procedimientos respecto de la supervisión y control de las Comisiones Médicas que incluya una metodología para determinar la realización de las auditorías programadas e inducidas y su oportunidad.

La mayoría de las auditorías debería realizarse in situ en la CM supervisadas con el objeto de verificar no sólo los datos que constan en la base SSTM sino también aquélla documentación que obra en los expedientes médicos, por ejemplo antecedentes médicos, estudios aportados por los afiliados, historia clínica, copias de los informes entregados por los prestadores, etc.

Ponderar los indicadores de acuerdo a su importancia dentro del modelo analizado y mejorar la confiabilidad de los valores expuestos en el Tablero Comando.

Analizar la evaluación de los dictámenes médicos en función de las pautas que surgen de los dictámenes apelados e incorporar una ponderación que respete los ítems más relevantes.

5.8. MUESTRA DE EXPEDIENTES Dar cumplimiento a los plazos correspondientes a la realización del examen médico y al de emisión de los dictámenes previstos en la normativa vigente.

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Agilizar en la Comisión Médica Central los tiempos de emisión de los dictámenes correspondientes a las apelaciones recibidas de las partes cumpliendo los plazos previstos en la Carta Compromiso con el Ciudadano.

BUENOS AIRES, 22 de Diciembre de 2008.

Dra. MONICA GRACIELA CANAY SUPERVIORA

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