INSTRUCCIONES ATENCION PREPARTO E INTRAPARTO DE GESTANTE CON DIAGNOSTICO O SOSPECHA DE VIH Y HEPATITIS B
Objetivo: Evitar la transmisión vertical y determinar la ruta de atención de las Gestantes con diagnostico o sospecha de diagnostico de VIH o Hepatitis B Medidas de Prevención: • Captación temprana de la gestante • Inducción a la demanda al programa CPN • Asesoría para prueba voluntaria de VIH • Tamización para VIH y sífilis en el primer control prenatal y según recomendaciones de las guías • Confirmación del diagnóstico • Tratamiento oportuno ante parto, intraparto y post parto • Tratamiento y seguimiento al recién nacido Definición de caso confirmado de VIH En mayores de 18 meses: 2 pruebas presuntivas positivas y western Blot positivo En menores de 18 meses 2 cargas virales VIH : al mes y entre los 4 y 6 meses de vida Valores por encima de 5.000 copias indican una elevada probabilidad infección por VIH Interpretación de las pruebas de tamización
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Algoritmo Diagnóstico (gestantes)
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Resolución 3442/2006
Decreto 1543/1997
Factores de riesgo en la gestante Repetir prueba de VIH en tercer trimestre si: Historia de ITS Presencia de signos y síntomas sugestivos de infección aguda por VIH Uso de drogas inyectables o sustancias psicoactivas Trabajo sexual. Varios compañeros sexuales durante el embarazo Compañero sexual con VIH. Relaciones sexuales sin protección Nueva GAI de CPN MPS 2013, recomienda repetir a todas independientes del riesgo
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Manejo de la Gestante Infectada 1. DX confirmado de VIH se realiza Carga viral y recuento de Linfocitos CD4 Repetir Carga viral entre la semana 32 - 34 de la gestación Define la vía del parto Escenario 1: Mujer que recibe TAR y se embaraza Continuar terapia si la supresión vírica es adecuada. Escenario 2: Gestante infectada que nunca ha recibido TAR y tiene indicaciones Iniciar TARGA lo antes posible Esquema con AZT si es factible Escenario 3: Gestante infectada que nunca ha recibido TAR y no tiene indicaciones para hacerlo Iniciar TARGA al inicio de segundo trimestre idealmente. Semana 14. Todas AZT IV en trabajo de parto Momento de la transmisión madre-hijo
Factores que afectan la transmisión madre-hijo Bajo peso al nacer (< 2.500 g)
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Edad gestacional < 34 semanas El primer gemelo tiene el doble del riesgo del segundo, independientemente del tipo de parto RPM >4 horas ¿ Factores que afectan tasa de transmisión perinatal?
Protocolo ACTG 076/1994
Tasa de transmisión materno infantil del VIH: 22.6% grupo placebo 7.6% grupo que recibió AZT Detección de la gestante sin CPN Mujeres en trabajo de parto Mujeres en expulsivo No tienen prueba de tamizaje durante el embarazo.
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Realizar Asesoría (información gral. y postergar la asesoría para el post- parto) Ofrecer una prueba Rápida de Tamización. Ventajas del uso de Pruebas rápidas durante el trabajo de parto Fácil uso, la mayoría no necesitan refrigeración. Resultados en 15-20 minutos Resultados iguales de precisos a la prueba estándar Elisa. Resultado presuntivo positivo durante el trabajo de parto reduce el riesgo de TMI del VIH en el neonato
Ventajas del uso de Pruebas rápidas durante el trabajo de parto Útil para el inicio temprano de la profilaxis ARV en el recién nacido y supresión de la lactancia materna. Su fin es decidir una conducta profiláctica, nunca un diagnóstico. Las pruebas rápidas deben tener una sensibilidad del 99% y especificidad del 98%
Recomendación de uso de prueba rápida en gestante en trabajo de parto Realizar en el sitio donde se atiende o se capta a la gestante, mediante una muestra tomada por venopunción o punción capilar del dedo (sangre total). Se debe tomar una muestra de suero simultánea.
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Ante un resultado presuntivo positivo y parto por cesárea iniciar profilaxis intraparto 3 horas antes de la incisión quirúrgica.
Parto vaginal iniciar profilaxis a partir de 4 cms de dilatación, si RPM iniciar inmediatamente. Cuidado obstétricos de la mujer infectada por VIH.
Atención del recién nacido expuestos al VIH perinatal Evitar contacto del niño con la sangre materna. Bañar al neonato con agua y jabón inmediatamente después del nacimiento para disminuir el contacto con secreciones cervico-vaginales, el líquido amniótico y la sangre materna. Succión de la vía aérea evitando traumatismos. Aplicación de la profilaxis con vitamina K.
Aplicar Vacuna de Hepatitis B en las primeras 12 horas de vida, independiente del peso.
NO SUMINISTRAR ALIMENTACION CON LECHE MATERNA Inicio de alimentación: Fórmula láctea entre los primeros 30 minutos y 4 horas Alimentación con fórmula láctea exclusiva hasta los 6 de edad.
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Inicie la profilaxis ARV entre las 8 y 12 horas de nacido y antes de las 48 horas de nacimiento. Se administra por 42 días Zidovudina V.O 2 mg/Kg peso cada 6 horas Cuando usar zidovudina sin el uso de otros ARV en el neonato. Los bebés nacidos de madres que han recibido profilaxis antirretroviral antes del parto y durante el parto y tienen carga viral indetectable deben recibir el régimen de Zidovudina de 6 semanas. Cuando usar zidovudina en combinación con otros ARV RN de madres que recibieron ante e intra parto medicamentos antirretrovirales pero tuvieron una supresión viral subóptima en el parto, sobre todo si este fue vaginal. RN de madres que sólo recibieron medicamentos antirretrovirales durante el parto. RN de madres que no recibieron antes del parto ni durante el parto medicamentos ARV. RN de madres con resistencia viral conocida a fármacos ARV. Antirretrovirales indicados en el recién nacido expuesto al VIH Zidovudina por 6 semanas para todos los recién nacidos expuestos al VIH por vía perinatal Nevirapina Lamivudina Las decisiones sobre el uso de la combinación de profilaxis antirretroviral en niños debe hacerse en consulta con un pediatra especializado en VIH. Cada situación debe ser considerada de forma individual.
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Leche Materna: Riesgo de transmisión Tener en cuenta la inhibición de la galactorrea Bromocriptina - Cabergolina Provisión de fórmula láctea. Inicio entre los 30 minutos – 4 horas Ingresar a Control de Crecimiento y Desarrollo
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Diagnóstico del recién nacido expuesto al virus del VIH Considerar hacer pruebas virológicas para los niños con alto riesgo de infección por VIH, al nacer. Una prueba virológica positiva debe confirmarse cuanto antes por una prueba virológica repetida en una segunda muestra inmediatamente. Pruebas de anticuerpos contra el VIH solo se pueden utilizar para el diagnóstico de la infección por el VIH en los niños con exposición perinatal que son ≥ 18 meses de edad
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Pruebas virológicas (carga viral) ARN del VIH
Prueba virológica en el nacimiento PCR ARN del VIH (Opcional) Puede ser considerada para los recién nacidos con alto riesgo de infección por el VIH: Bebés nacidos de madres infectadas por el VIH que no recibieron atención prenatal o terapia antirretroviral prenatal (ART). Bebes de madres diagnosticadas con la infección aguda por VIH durante el parto. Bebes de madres que tenían cargas virales del VIH ≥ 1.000 copias / ml cercanas al momento del parto. Generalidades en el diagnóstico del RN expuesto Una prueba virológica positiva antes de las 48 horas de nacido supone infección temprana (intrauterina). Una prueba virológica negativa durante la primera semana de vida y pruebas positivas posteriores se considera infección durante el parto o post parto. No se deben utilizar muestras de sangre del cordón umbilical para diagnóstico de los recién nacidos debido a la posibilidad de contaminación con la sangre materna Esquema de niños inmuno-comprometidos En menores de un año de edad Recien nacido: HB – Dosis adicional 2, 4 Y 6 MESES:
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Pentavalente: HB, Hib Y DPT VIP 2, 4 Y 12 MESES: Neumococo No aplicarle VOP al recién nacido BCG: Solo si tiene dos cargas virales indetectables . Las demás vacunas deben ser consultadas para su aplicación al pediatra o infectólogo (Fiebre amarilla-Triple virial–Varicela Rotavirus) Prevención de infección perinatal por VIH/SIDA
Kit de emergencia para atención de la gestante con VIH y el recién nacido expuesto. Prueba rápida para VIH( para gestante en T. de Parto o expulsivo sin tamización). O sin evidencia física de la prueba. Zidovudina ampolla (2) Presentación: ampolla por 200 mg/20 ml Zidovudina jarabe Presentación 10mg/ml fco x 100 ml Un tarro de formula láctea para recién nacidos a término y pretermino.
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La ESE Metrosalud, ha determinado como centro de referencia de 2° nivel para la atención del parto la UH Manrique Hermenegildo de Fex. En los casos en que la paciente llegue a otras unidades de atención se ha determinado el Diagrama de flujo ver Anexo 1. Diagrama de Atención Intraparto para paciente VIH.
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN PERINATAL POR HEPATITIS B
Manejo de RN hijos de madre AgsHB + No programar cesárea a menos que exista indicación obstétrica Pinzamiento precoz del cordón umbilical Bañar con agua y jabón Vacuna HB independiente del peso. 0,5 ml IM La IGHB y la primera vacuna deben inyectarse en sitios diferentes No contraindicar lactancia maternal
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Protocolo de atención RN hijos de madre AgsHB +
Con la aplicación de la IGHB y la vacuna (esquema completo) se previene en un 95% el riesgo de infección en el RN. Con la vacuna sola se previene hasta en un 70% el riesgo de infección.
La ESE Metrosalud, ha determinado como centro de referencia de 2° nivel para la atención del parto la UH Manrique Hermenegildo de Fex. En los casos en que la paciente llegue a otras unidades de atención se ha determinado el Diagrama de flujo ver Anexo 2. Diagrama de Atención Intraparto para paciente HB.