Paciente VIH Positivo: Anoscopia Alta Resolucion XVIII Curso Avanzado de Colposcopia Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología 2016 Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical San José, Costa Rica 13-14 de Junio de 2016

Lisa Flowers M.D. FACOG Profesora, Jefa Asociada de Servicios de Ginecología Directora de Colposcopia y Anoscopia Departamento de Obstetricia y Ginecología Escuela de Medicina, Universidad de Emory Atlanta, GA , USA [email protected]

Objetivos • Revisar recomendaciones para la prueba de cáncer cervical en mujeres infectadas con VIH • Discutir obstáculos en los tratamientos de enfermedades relacionadas con VPH en mujeres infectadas con VIH y la importancia de prevención primaria • Revisar recomendaciones para Anoscopia de Alta Resolucion

2014 Costa Rica VIH y el SIDA • • • •

•

Número de personas que viven con el VIH 8.800 [ 5.600 - 12.000 ] Adultos de 15 a 49 años la tasa de prevalencia 0,3 % [ 0,2 % - 0,3 %] Adultos de 15 años en adelante que viven con el VIH 8.600 [ 5.500 - 12.000 ] Las mujeres de 15 años en adelante que viven con el VIH 2.400 [ 1.600 - 3.200 ] Las muertes causadas por el SIDA < 200 [ < 100 < 500] http://www.unaids.org/en/regionscountries/countries/costarica

Guía para la prevención y tratamiento de infecciones oportunistas en adultos infectados por el VIH y Adolescentes Enfermedades Virus del Papiloma Humano descargado de https://aidsinfo.nih.gov/guidelines on 9/27/2015

Cáncer de cuello uterino normas de revisión no infectadas por VIH en comparación con infección por VIH Las Mujeres no Infectadas por VIH USPSTF/ACS/ASCCP/ASCP

Las Mujeres Infectadas por el VIH CDC/NIH/HIVMA

Iniciar detección del cáncer cervical

Edad 21 independientemente de los factores de riesgo

Dentro de 1 año de inicio de la actividad sexual, pero no más de 21 años de edad

La frecuencia de exámenes Edad 21-29 años

Prueba de Papanicolaou cada 3 años

Prueba de Papanicolaou cada 3 años después de 3 resultados de la prueba de Papanicolaou consecutivos son normales

Age ≥ 30 yrs

Prueba de Papanicolaou cada 3 años o prueba de Papanicolaou y prueba de VPH ( cotesting ) cada 5 años

Prueba de Papanicolaou cada 3 años después de 3 resultados de la prueba de Papanicolaou consecutivos son normales o prueba de Papanicolaou y la prueba del VPH ( cotesting ) cada 3 años si cotest inicial es normal

Cáncer de cuello uterino normas de revisión no infectadas por VIH en comparación con infección por VIH Las Mujeres no Infectadas por VIH USPSTF/ACS/ASCCP/ASCP Dejar de Edad 65 años detección del cáncer cervical

Las Mujeres Infectadas por el VIH CDC/NIH/HIVMA Nunca

Prueba de Papanicolaou, después de la histerectomía

Pare por razones benignas y sin Pare por razones benignas y sin antecedentes de CIN 2+ durante antecedentes de NIC 2+ , de lo 20 años , de lo contrario el contrario el cribado anual cribado de rutina por lo menos 20 años

VPH vacunados

Ningún cambio

Ningún cambio

Directrices de la CDC Las mujeres infectadas por el VIH de edad avanzada ≥ 30 yrs .

Si la prueba de Papanicolaou es normal, pero la prueba del VPH es positiva , cotesting debe repetir en 1 año Si en un año los resultados cotesting de seguimiento revelan que la prueba de Papanicolaou es anormal o la prueba del VPH es positiva, colposcopia se indica

.

Directrices de la CDC Cotesting: Las mujeres de edad avanzada ≥ 30 años infectados por el VIH Cotesting : Papanicolaou y pruebas de VPH con 16 o VPH 16/18 especifican en los resultados

Pap Test VPH Test (16; 16/18) Negativo

Negativo

Management Si la prueba de Papanicolaou es normal y VPH 16 o VPH 16/18 es negativo, entonces cotesting seguimiento se realiza en 3 años

Si la prueba de Papanicolaou es normal, pero la prueba del VPH es positivo, pero negativo para el VPH 16 o VPH 16/18, co-testing debe repetirse en 1 año Negativo

Positivo

Si la prueba inicial o prueba de seguimiento es positivo para el VPH 16 o 16/18, colposcopia se indica

Directrices de la CDC Las mujeres infectadas por el VIH Resultados anormalies • ASCUS VPH AG positivo en la prueba de reflejo: colposcopia • Sin prueba de VPH, hace prueba de Papanicolaou en 6 a 12 meses • ASCUS o mayor en la citología de seguimiento se refieren a colposcopia • LSIL o peor , se recomienda a colposcopia no importa el resultado del VPH

Previniendo Cáncer Vaginal, Vulvar y Anal • Después de una histerectomía para NIC 3 o cáncer, Citología regular es recomendada. • Examen regular para cáncer de vulva o vaginal no es recomendado. • Inspección visual de la vulva para enfermedades relacionadas con VPH deben ser hechas durante la visita regular. • No hay recomendaciones a nivel nacional para exámenes de cáncer anal

Prueba de Cáncer Cervical en Mujeres Infectadas con VIH – Incrementando el Intervalo • 942 Mujeres infectadas con VIH con resultado basado en un Papanicolaou negativo. • 1% desarrollaron SIL durante 15 meses. • 4% durante 39 meses. • 3 resultados negativos consecutivos de Papanicolaou  no casos durante 15 meses  2% (10/539) durante 39 meses

L. Stewart Massad, Gypsyamber D’Souza, Fang Tian et al. Obstetrics & Gynecology vol 120 no. 4 October 2012

Prueba de Cáncer Cervical en Mujeres Infectadas con VIH – Incrementando el Intervalo • Ninguna mujer desarrolló SIL o cáncer dentro de / después de 10 Papanicolaou con resultados negativos dentro de 39 meses. • Factores asociados con un incremento en el riesgo de SIL durante 15 meses.  Fumadores activos  31 años de edad o menores  Conteo bajo de CD4 L. Stewart Massad, Gypsyamber D’Souza, Fang Tian et al. Obstetrics & Gynecology vol 120 no. 4 October 2012

Manejo de Resultados Anormales en Mujeres infectadas con VIH debe ser el mismo que el de Mujeres no infectadas con VIH

Objetivos de la Evaluación de Mujeres Inmunocomprometidos

• Para identificar las lesiones clínicamente relevantes, LEI de alto grado del cuello uterino, la vagina, la vulva o el ano para prevenir el cáncer

Colposcopia del Paciente VIH • Las lesiones múltiples pueden necesitar múltiples biopsias • Siga las lesiones previamente biopsia estables colposcopia vaginal a menudo positivos • Utilizar el yodo de Lugol

Mujer de 41 años con VIH +, con Citologia del Bajo Grado del cérvix y anal

Mujer de 41 años con VIH + Condiloma de la vulva

Mujer de 41 años con VIH + y Condiloma Perianal

Mujer de 41 años con VIH + y con citología de bajo grado del cérvix y anal y Condiloma Anal

LIE Anal del Grado Bajo

Citología Anal / Histología • Citología Anal usada como método de evaluación! • Citología Anal a menudo representa poco el grado de enfermedad • Citología Anal es complementaria a :  HRA  Histología y  Examen Digital  No es el punto final

• “Regla de Oro”: Biopsia con guía-Colpo

Zona de Transformación Anal Morfológicamente análoga a la zona de transformación del Cervix Región de metaplasia escamosa Metaplasia Escamosa “Inmadura”

La unión escamosacolumnar más susceptible para VPH oncogénico

Citología Anal : Técnica Use un hisopo de dacrón humedecido o cepillo para citología – El hisopo de dacrón es más tolerado por los pacientes

Introduzca dentro del canal hasta que no haya resistencia – Desde la conversión anal hasta el recto distal

Citología Anal : Técnica Rotar / aplicar presión a las paredes del canal mientras retira el dispositivo con la muestra Citología con base líquida o examen directo

Examen Anorectal Digital (DARE) • Insertar un dedo lubricado en el recto lentamente Considere el uso de una pequeña cantidad de 1-2 % de lidocaína gelatina en la lubricación. Aplicar presión firme sobre el esfínter externo, permite que se relaje antes de avanzar en el recto

Examen Anorectal Digital (DARE) • Se palpa la circunferencia completa empezando por el recto, la mucosa sobre el esfínter interno y las paredes del canal anal • Sentir por las verrugas , ulceraciones, masas, fisuras o zonas del dolor a la palpación. • Terminar el examen en el perianal

Instrumentos para la Anoscopía

Anoscopía

Canal Anal • Comienza en el borde distal del colon extiende hasta el borde distal de los perianus . • El canal interno es 2-3 cm en la mayoría de las personas • El perianus se extiende a 5 cm del borde, excepto en la parte anterior donde termina en el punto medio del perinéo. • Margen anal comienza en el borde, representa la transición de la mucosa de epitelio epidérmico y se extiende a la piel perianal.

Unión Escamo-Columnar Epitelio escamoso anal es adyacente al epitelio columnar de colon. Línea blanca delgada de metaplasia puede ser visto bajo alta magnificación

Original (aproxima dentado) Actual (borde proximal de AnTZ)

Metaplasia

Tarde

Temprano Medio

Zona de Transformación Anal (AnTZ) Área de la metaplasia escamosa activo / actual y anterior; comienza en el borde proximal de la UEC actual y termina en el borde distal de la UEC original

Zona de Transformación Anal (AnTZ) Original SCJ AnTZ

Actual SCJ

AnTZ • Más sutil y difícil de localizar en comparación con el cuello uterino. Rara vez se ve en la totalidad, sin manipulación de anoscopio o mucosa. Las hemorroides, prolapso, la hinchazón puede oscurecer la visión, haciendo que el anoscopía es insatisfactoria • Canal anal femenina es más corta, UEC puede ser bastante cerca de punto.

Línea Dentada Línea Dentada

Papilla

UEC

• Situado en el nivel de las criptas anales en la base de las columnas anales.

MEDIOCANAL

Lesión borde Lesion Border

UEC

Lesión borde

UEC

La mitad del canal está a medio camino entre la UEC y el verge

Canal Distal: Comienza en la mitad del medio canal y termina en el borde. Epitelio está queratinizado más y ácido acético se debe volver a aplicarse para ver las lesiones. Los pliegues son comunes y anoscopio deben ser manipulados para ver todos los aspectos completo.

Verge

Verge es la más distal del canal anal donde estratificado epitelio escamoso se convierte en verdadera piel y termina donde se observan folículos pilosos de los perianal.

Perianus

5 CM

• Distal Canal Perianus comienza en el verge y representa la transición de la mucosa epitelio a epitelio epidérmico.

Características de las lesiones • Color: AWE - plana, brillante, gris, rojo Márgenes: distintos o indistintos Contorno: planas o elevadas, micropapilas Vasos: punteado (grueso o fino), patrón de mosaico (grueso o fino),vasos estriado, vasos verrugosas Lugol: Negativo, parcial, positivo Metaplásico: glándulas atípicas, metaplasia de encaje

Color Acetoblance indistinto, tono Distinto Acetoblanco plano

Márgenes / Borders Distinto

Indistinto

Márgenes claros con Lugol

Elevado

Contorno

Plano

Punteado

Mosaico

Vasos estriados

NIA 2/3

inmadura reactiva metaplasia escamosa

Parcial

Negativo Parcial Positivo

Parcial

NIA Bajo Grado

Condyloma

NIA Alto Grado

HSIL

41 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas anogenitales. Recuento de CD4: 503

41 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas anogenitales. Recuento de CD4: 503

41 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas anogenitales. Recuento de CD4: 503

41 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas anogenitales. Recuento de CD4: 503

41 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas anogenitales. Recuento de CD4: 503

41 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas anogenitales. Recuento de CD4: 503

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Impresión colposcópico: Cuello uterino: condiloma Vagina: condiloma Vulva: condiloma Anoscópico Impresión: Perianal: condiloma Anal: Condiloma 3-7 en punto; 11 y seis en relación a HSIL

41 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas anogenitales. Recuento de CD4: 503

• Cuello uterino: NIC 1 / LSIL • ECC: cambios displásicos • Biopsia Vagina: LSIL / NIVA 1 / condiloma Ano: NIA 3 a las 6, 5:00 y 11:00 • ¿Proximos pasos?

• 58 años de edad de sexo femenino de pacientes VIH positivo se refirió a colposcopia / anoscopy clínica para la evaluación de LIE BG del cuello uterino y ASCUS Pap anal. • Paciente con antecedentes de histerectomía debido a fibromas. • Recuento de CD4: 98

CN14-1711 Anal Pap ASC-H

58 años de edad de sexo femenino de pacientes VIH positivo se refirió a colposcopia / anoscopy clínica para la evaluación de LIE BG del cuello uterino y ASCUS Pap anal.

58 años de edad de sexo femenino de pacientes VIH positivo se refirió a colposcopia / anoscopy clínica para la evaluación de LIE BG del cuello uterino y ASCUS Pap anal.

58 años de edad de sexo femenino de pacientes VIH positivo se refirió a colposcopia / anoscopy clínica para la evaluación de LIE BG del cuello uterino y ASCUS Pap anal.

46 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas anogenitales.

46 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas anogenitales.

46 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas anogenitales.

46 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas anogenitales.

46 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas anogenitales.

46 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas anogenitales.

57 Años de Edad paciente con trasplante renal que se presenta a la clínica con la preocupación por la displasia de alto grado vulva

57 Años de Edad paciente con trasplante renal que se presenta a la clínica con la preocupación por la displasia de alto grado vulva

57 Años de Edad paciente con trasplante renal que se presenta a la clínica con la preocupación por la displasia de alto grado vulva

57 Años de Edad paciente con trasplante renal que se presenta a la clínica con la preocupación por la displasia de alto grado vulva

57 Años de Edad paciente con trasplante renal que se presenta a la clínica con la preocupación por la displasia de alto grado vulva

57 Años de Edad paciente con trasplante renal que se presenta a la clínica con la preocupación por la displasia de alto grado vulva

NIA de Alto Grado: Tratamiento • Objetivos:  Prevenir el desarrollo del cáncer anal  Alivio sintomático (incluye NIA de Bajo Grado)  Comezón  Sangrado  Dolor • La Terapia que se escoja depende:  del tamaño de la lesión (pequeña, mediana, grande)  de la ubicación de la lesión (peri-anal, intra-anal)

NIA: Opciones de tratamiento • Tratamientos Médicos / tópicos • Anal interno vs Anal Externo • Lo aplica el Paciente vs Lo aplica el proveedor de servicios de salud • Lo aplica el Paciente (aprobado por el FDA para NIA de bajo grado)  Imiquimod (Aldara): Lesiones Externas  Podophyllotoxin (Condylox): Lesiones Externas

 Aplicado por el Proveedor    

El ácido tricloroacético Nitrógeno Líquido Crioterapia Interferon Intralesional

• Tratamientos quirúrgicos  Ablativo: laser, fulguración, Coagulación infrarroja (IRA)  Escisiones: Escisión quirúrgica, LEEP

Intra-anal NIA grado alto: Tratamiento • Lesión pequeña, < 1 cm  TCA (ácido tricloroacético)  Crioterapia, nitrógeno liquido  IRC (Coagulación infrarroja)

• Lesiones medianas  Cirugía por Ablación/ escisión o Coagulación infrarroja (IRA)  +/- post-cirugía tx TCA, liquido NO2

• Lesiones Grandes (+/- circunferencia)  Asintomático: Seguimiento Cercano  Sintomático: Cirugía por Ablación / escisión Chin-Hong and Palefsky. VIH/AIDS 2002;35:1127-1134

Prevención Primaria • Vacunas contra VPH: 9-valente, tetravalente y bivalente • Estudios han demostrado seguridad en la tetravalente en los hombres infectados con VIH y en la población adolecente. • Reacción inmunológica adecuada ha sido demostrada en individuos infectados con VIH en estudios de vacunas • Recomendado en hombres y mujeres infectados con VIH hasta los 26 años de edad

Resumen • Infección por VPH y enfermedades relacionadas es común en las poblaciones infectadas por el VIH • Las mujeres infectadas por el VIH pueden ser evaluados con un mayor intervalo de cribado • La colposcopia y el examen de las mujeres infectadas por el VIH deben involucrar a todo el tracto genital inferior • La detección de cáncer anal con una citología anal sólo debería ocurrir cuando el personal de apoyo para llevar a cabo HRA y el tratamiento está disponible • Realice Examen Anorectal Digital (DARE) para detectar el cáncer anal

Algoritmo para Anal Citología y Anoscopia de Alta Resolución

©Naomi Jay

Gracias