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Deformidades adquiridas de los dedos de los pies (II) Restantes dedos, excepto el primer radio J.J. Zwart Milegoa y M. Zwart Salmerónb a

Cirugía Ortopédica. Barcelona. bMedicina de Familia. Girona.

GENERALIDADES Ya se ha explicado en el anterior artículo de esta serie (JANO 1.396); la frecuencia de las deformidades adquiridas de los dedos de los pies y que, aunque en algunos casos coexistan solas, normalmente se producen varias a la vez. El antepié biomecánicamente se comporta como un todo, en el que una alteración influye creando deformidades vecinas y aun muchas veces a distancia sobre el resto del esqueleto. Por ello es el deber del cirujano ortopédico explicar al paciente que muchas veces no es posible realizar una corrección aislada, sino que es necesario actuar sobre el conjunto; verbigracia, un dedo en martillo puede ser ocasionado por un hallus valgus que le comprime creando un conflicto de espacio. De poco sirve tratar el primero si no corregimos el segundo término, que es el determinante. Hay que ser muy cauto al valorar las consecuencias de la posible opción quirúrgica del pie. Aunque al profano no se lo parezca, por las connotaciones peyorativas unidas al vocablo, el pie constituye una estructura muy sensible y llena de complejidad, cuyas funciones exceden largamente de las del simple apoyo sustentador. La pintura y la escultura, con su realismo, muestran frecuentemente estas deformidades.

Figura 1 Segundo dedo en martillo típico: flexión de la articulación interfalángica proximal y extensión de la interfalángica distal. Importante bursitis supurada dorsal.

DEDOS EN MARTILLO Pueden estar afectados cualquiera de los dedos del pie, pero se presenta casi exclusivamente en los dedos segundo, tercero y cuarto. Se produce una flexión rígida de la primera articulación interfalángica y una extensión de la segunda. El dedo así flexionado sobresale dorsalmente ocasionando un roce doloroso con el calzado, con formación de callosidad, higroma o bursitis supurada. Es más frecuente verlo cuando los dedos centrales sobresalen mucho sobre el primero (figs. 1-3). En las radiografías de perfil se observa la deformidad a través de la superposición del resto de los dedos. En su patogenia interviene una falta de equilibrio entre las musculaturas flexora y extensora. Como tratamiento quirúrgico se proponen varias técnicas, la más aceptada de las cuales es la resección de la cabeza de la primera falange. El dedo queda ligeramente acortado y el aumento de espacio interfalángico permite enderezarlo (fig. 4). Ortopédicamente en los casos iniciales, y siempre que no exista una rigidez interfalángica, puede ser útil la colocación de una ortesis correctora de silicona.

Figura 2 Importante antepié triangular, el hallus valgus desplaza el primer dedo bajo el segundo y éste se deforma en martillo con su callosidad dorsal.

DEDOS EN GARRA Muchos autores lo describen junto con el anterior. Alteración muy frecuente, se puede observar a cualquier edad, en ocasiones rela-

Figura 3 El primer dedo es doblemente valgo, en la primera y segunda falanges; por una clara falta de espacio el segundo dedo se deforma en martillo.

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Figura 7 Tercer dedo en cuello de cisne. Obsérvese la hiperextensión de la primera interfalángica, la flexión de la segunda, y cómo apoya el pulpejo; el cuarto y quinto dedos aparecen en garra.

Figura 4 Radiografía de un caso operado realizándose artroplastia interfalángica proximal del tercer dedo.

Figura 5 Dedos en garra, muy notable la del primero, en el cual hace relieve el tendón extensor. La fórmula digital es normal.

cionada con el pie cavo. Puede afectar a cualquier dedo, pero mucho más a los centrales. Anatómicamente presenta una extensión metatarsofalángica y flexión de ambas interfalángicas, con tendencia a la rigidez temprana. Existe una hipertonía de la musculatura flexora y extensora, comúnmente los tendones extensores se marcan debajo de la piel en el dorso del pie. Igual que el dedo en martillo, produce dolor por el roce dorsal en la primera interfalángica con formación de callo o higroma, y dolor y callosidad en la parte frontal del pulpejo del dedo por hiperapoyo al permanecer la segunda interfalángica flexa (figs. 5 y 6). El tratamiento puede ser el mismo que el del dedo en martillo; al dar más espacio a la primera interfalángica, el dedo se reduce. Puede ser necesario hacer un alargamiento o simple tenotomía transcutánea del extensor largo, pues la extensión se sigue realizando por el pedio. Otras técnicas proponen trasplantes tendinosos, a los que encontramos mayor complejidad de funcionamiento y, además, no reducen la rigidez de la primera interfalángica, por lo que sólo pueden ser empleados cuando hay una garra reductible. En la técnica de Girlestone-Parrish se transfiere el tendón del flexor al aparato extensor. Cuando afecta al primer dedo, frecuente en el pie cavo y en el neurológico, el dedo hace mucha más prominencia dorsalmente, angulándose en la articulación interfalángica. El tratamiento difiere del expuesto para los restantes dedos. Según el caso, convendrá realizar una artrodesis de la interfalángica y un traslado de la inserción del tendón extensor hacia el cuello del primer metatarsiano, pero nunca seccionarlo. DEDO EN MAZO

Figura 6 Picasso: Camperols adormits (fragmento). Representación magistral de la garra del primer dedo; compárese con la figura anterior.

También denominado dedo en cuello de cisne. Es lo contrario del dedo en martillo, se invierten las deformidades, permanece en extensión la primera interfalángica y se flexiona la segunda. Existe un hiperapoyo de la parte anterior del pulpejo del dedo, con formación de callosidad dolorosa y frecuente ensanchamiento del pulpejo. Aparece en los pies que tienen los dedos centrales muy largos (fig. 7). El tratamiento consiste en la resección de la cabeza de la segunda falange, con objeto de conseguir espacio para enderezar el dedo. Si el pulpejo es muy ancho, se puede solucionar con una resección lateral en cuña de partes blandas. Si el flexor largo tracciona mucho, se pueden llevar a cabo una tenotomía y sutura al tendón flexor perforante.

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Figura 9 Clinodactilia interna del cuarto dedo. Figura 8 Clinodactilia interna con dedo superaductus. Coexiste con hallus valgus.

CLINODACTILIA Se refiere a la desviación lateral de los dedos. Menos frecuente pero muy molesto, el dedo afectado puede montar sobre el inmediato, lo que crea un serio problema de espacio dentro del zapato (figs. 8 y 9). Hay un tipo de desviación lateral angular que afecta en especial al segundo y tercer dedos. Cuando se observe, se debe descartar la existencia de una bursitis entre ambos dedos, que ocasiona la separación. Una ecografía confirmará el diagnóstico (fig. 10). El tratamiento quirúrgico puede ser muy complicado. Por la dificultad del enderezaminento lateral, normalmente se realiza una capsulotomía metatarsofalángica del lado retraído, con paso de un alambre de Kirschner longitudinal mientras cicatriza. Si coexiste con dedo en martillo, se procede a corregir éste. Si existe una deformidad ósea lateral que condiciona la desviación, puede practicarse una osteotomía o resección de la cabeza de la primera falange, en cuña.

Figura 10 Clinodactilia externa del cuarto dedo. Hay que descartar la presencia de una bursitis en la base interdigital.

LUXACIÓN METATARSOFALÁNGICA Relativamente frecuente, puede afectar a los dedos segundo, tercero o cuarto, se produce una luxación dorsal de la base de la primera falange sobre la cabeza del metatarsiano. Hay un acortamiento de los tendones extensores y es irreductible. El dolor acostumbra ser plantar, por la prominencia e hiperapoyo que hace la cabeza metatarsiana. El dedo afectado puede aparecer ligeramente más corto y se palpa la prominencia de la base de la falange dorsalmente. Radiográficamente en la proyección dorsoplantar se superponen las sombras de la base de la falange y de la cabeza del metatarsiano, y en el perfil o en la oblicua se observa la luxación dorsal (figs. 11-13). Se acostumbra penetrar por vía dorsal, se alarga o tenotomiza el extensor común, se hace amplia capsulotomía dorsal y lateral, se reduce la luxación. No obstante, para mantener la falange en su sitio es conveniente remodelar la cabeza del metatarsiano reduciéndola para crear espacio.

Figura 11 Radiografía: hallus valgus. Antepié triangular. Luxación de las metatarsofalángicas centrales en ambos pies.

DESORGANIZACIÓN TOTAL DE LOS DEDOS En realidad no es una entidad por sí sola, sino la combinación de todos los casos expuestos. Todos los dedos tienen anomalías, to-

Figura 12 Luxación de las metatarsofalángicas centrales de ambos pies, desorganización de los dedos, primer metatarsiano corto.

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Figura 17 Quinto dedo en garra. Figura 13 Baropodograma del caso anterior. Obsérvese la falta de apoyo de los dedos.

Figura 18 Ejemplo más pronunciado que el anterior. Quinto dedo superductus. Figura 14 Grave ejemplo de desorganización de los dedos de los pies y asimetría. En un pie tienden al valgo y en el otro al varo.

mando direcciones y deformidades distintas. Su corrección es muy complicada, y hay que tomar decisiones para cada dedo por separado, pero teniendo siempre en cuenta el conjunto (figs. 14-16). QUINTO DEDO EN GARRA Y VARO

Figura 15 Caso anterior. Un antepié rebelde con todos los dedos desorganizados, importante conflicto de espacio. Hay que ser muy cauto al elegir la técnica quirúrgica.

Muy frecuente debido al efecto compresor del calzado. El dedo en garra tiende a colocarse bajo el cuarto dedo, ocasionando un callo doloroso por contacto; puede ser en ambos dedos. Si está muy varizado, se forma una prominencia del lado externo de la cabeza del quinto metatarsiano, denominado juanete de sastre, así mismo doloroso por el roce con el zapato (fig. 17). Se trata como el dedo en garra o martillo, añadiendo eventualmente la resección de la parte externa de la cabeza del quinto metatarsiano que hace prominencia. QUINTO DEDO VARO Y SUPERDUCTUS

Figura 16 Radiografía del caso anterior.

Anomalía congénita muy frecuente, más rara como adquirida. El quinto dedo se coloca en aducción, garra y con desplazamiento sobre el cuarto a veces de forma muy pronunciada. Puede coexistir con el pie cavo o equino. Acostumbra ser bilateral. Resulta muy molesto con el uso del calzado (figs. 18 y 19). El tratamiento quirúrgico es complicado y con tendencia a la recidiva por retracción de los tejidos. El principal problema radica en el acortamiento del extensor, que hay que resolver alargándolo mucho, según el caso más de 2 cm, con el consecuente alargamiento de la piel, que se consigue con una plastia en “V” que pasa a “Y”. Si se quiere estabilizar el dedo en posición flexa, es conveniente otra plastia en la región plantar del dedo a la inversa: de “Y” pasa a “V” (operación de Wilson). También puede ser necesaria una artroplastia de la primera interfalángica, con resección de la cabeza de la primera falange para crear espacio.

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Figura 19 Superductus sin garra.

Figura 21 Exostosis dorsal subungueal de la tercera falange del primer dedo del pie.

Figura 20 Esqueleto: frecuentes exostosis en las falanges de los dedos de los pies en el adulto.

EXOSTOSIS FALÁNGICAS Son muy dolorosas; las molestias obedecen a su localización, por lo que las describiremos en dos lugares (fig. 20): 1. Exostosis subungueales. Se observa una mancha bajo la uña. Ésta crece deformada, con tendencia a levantarse y ahuecarse. La uña es dolorosa a la comprensión. Radiográficamente se observa en el perfil una pequeña prominencia ósea bajo la uña. Una variedad afecta al extremo libre de la falange y crece como si fuese un reborde (figs. 21 y 22). El tratamiento es quirúrgico: ablación ungueal y extirpación de la exostosis con una pequeña cizalla.

Figura 22 Exostosis en el extremo libre de la tercera falange del primer dedo del pie. En realidad forma como un reborde en todo lo ancho.

2. Exostosis laterales. Se observan más frecuentemente en la cabeza de la primera falange de los cuatro últimos dedos. Por su prominencia y fricción con el dedo vecino ocasiona una callosidad dolorosa que afecta a ambos dedos, denominada callo en ojo de perdiz o callo en beso.

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Radiográficamente se aprecia la deformidad. El tratamiento consiste en su extirpación por una pequeña incisión. DEFORMIDADES DE LAS UÑAS

Figura 23 Uña incarnata en su comisura interna.

No corresponde a este trabajo hablar sobre las uñas. No obstante, someramente se describirán unas deformidades y lesiones típicas, que acompañan con gran frecuencia a las deformidades propias de los dedos: 1. Uña incarnata. Por el apoyo lateral de las falanges distales se crea una comprensión en el reborde lateral ungueal, la uña se clava y evoluciona hacia la infección cronificada (fig. 23). Es sumamente frecuente y dolorosa. El tratamiento radical consiste en la extirpación total o parcial de la uña y proceder a la extirpación parcial de la matriz ungueal. 2. Onicogrifosis. Deformidad de la uña cuyo crecimiento se ve alterado por un desarrollo hiperplásico y asimétrico que ocasiona una uña gruesa, retorcida, levantada y muy dura. En los casos extremos la uña aparece como un cuerno (figs. 24 y 25). Se presenta en adultos mayores y su causa es desconocida. El tratamiento es quirúrgico, con extirpación ungueal; no obstante, si la nueva uña vuelve a salir de igual forma, cosa corriente, recomendamos la extirpación total de la matriz ungueal. El dedo sin uña, salvo el estético, no causa ningún problema. Los podólogos lo tratan con limado de la uña para reducir sus dimensiones, operación que hay que repetir periódicamente. 3. Deformidades del borde libre ungueal. Por el roce con el calzado o con la suela en un dedo deformado y torcido, es normal observar una uña con alteración de su crecimiento y con su borde libre irregular y roto. El tratamiento es correctivo de la deformidad originaria del dedo. 

Figura 24 Uña del primer dedo del pie vista por su interior, correspondiente a un caso de onicogrifosis. Obsérvese su aspecto de concha de molusco.

Bibliografía general

Figura 25 Hallus valgus y onicogrifosis del primer dedo del pie izquierdo.

Couto AA, Souza CA, Bruschini S, Mizusaki JM, Guerra OJ. Tratamiento quirúrgico de los dedos en garra flexibles por la técnica de Girlestone-Parrish. Rev Med Cir Del Pie 1995; 9: 51-58. Hauser EDW. Enfermedades del pie. Barcelona: Salvat, 1953. Lelièvre J, Lelièvre JF. Patología del pie (4.ª ed.). Barcelona: Toray-Masson, 1982. Montagne J, Chevrot A, Galmiche JM. Atlas de la radiología del pie. Barcelona: Masson, 1984. Viladot Pericé A. Patología del antepié (3.ª ed.). Barcelona: Toray, 1984. Viladot Pericé A et al. Quince lecciones sobre patología del pie (2.ª ed.). Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, 2000. Zwart JJ, Espejo J. Hallus valgus. JANO 1985; 650: 57-75. Zwart JJ. Monográfico sobre patología del pie. Patología del primer radio del pie. JANO 1985; 29: 49-58.