DENGUE Dra. Glenda Fasquelle Medicina Interna Espacialidad en Desastres

DISTRIBUCIÓN MUNDIAL DEL DENGUE

EPIDEMIOLOGIA •

1940: 1 guerra mundial hay reportes de dengue

•

50 años esto se ha aumentado la prevalencia de la enfermedad 4 serotipos: El virus del dengue (DEN) es un virus de ARN, pequeño monocatenario que abarca cuatro distintos serotipos (DEN-1 a DEN -4). Estos serotipos del dengue están estrechamente relacionados y pertenecen al género Flavivirus, familia Flaviviridae. DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4.

•

América: DEN 1 Y DEN 2. DEN 3

VECTORES

• Aedes Aegypti • Aedes albopictus • Aedes polynesiensis • Aedes scutellaris

CICLO

Viremia 8-10

810

Una ves que le da la enfermedad que puede ser muy asintomática o subclínica esta protegido por tres meses antes de que se presente la enfermedad por otro tipo de dengue ( serología)

CLINICA • Se caracteriza por aumento de la permeabilidad vascular con hemorragia o sin ella. • La rehidratación EV es el tratamiento de la elección. (1% Mt) • Difícil determinar cual enfermedad progresa a la grave o no.

• Periodo de incubación de 4 – 10 días. • Los factores individuales de riesgo determinan la gravedad de la enfermedad e incluyen infección secundaria: •

edad

•

raza

•

posibles enfermedades crónicas (asma bronquial, anemia de células falciformes y diabetes mellitus).

•

Los niños pequeños, en particular, pueden tener menor capacidad que los adultos para compensar la extravasación de plasma capilar y, por consiguiente, están en mayor riesgo de choque por dengue

CLASIFICACIÓN

• Dengue no grave • Con signos alarma • Sin signos de alarma • Dengue grave

Dengue no Grave

Con signos alarma

Sin signos alarma

Dengue Grave

1. Extravasación de plasma 2. Hemorragia grave 3. Compromiso órganos importantes

•

Ginebra Suiza 2008

CRITERIOS DE DENGUE: PROBABLE •

vivir en áreas endémicas de dengue/viajar a ellas, Fiebre y dos o mas de los siguientes criterios: • Náuseas, vómito • Erupción cutánea • Molestias y dolores • Prueba de torniquete positiva • Leucopenia • Cualquier signo de alarma

•

Dengue confirmado por laboratorio (importante cuando no hay signos de extravasación de plasma) •

Ginebra suiza 2008

DENGUE : SIGNOS DE ALARMA • Dolor abdominal intenso o abdomen doloroso a la palpación • Vómitos persistentes • Acumulación clínica de líquidos • Sangrado de mucosas • Letargia, agitación • Hepatomegalia >2 cm • Laboratorio: aumento del hematocrito •

concurrente con rápida disminución del número de plaquetas *(requiere estricta observación e intervención médica) •

Ginebra suiza 2008

DENGUE GRAVE •

Extravasación grave de plasma que conduce a:

• Choque (SCD) • Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria •

Sangrado intenso

•

Compromiso orgánico grave • Hígado: AST o ALT ³ 1000 • Sistema nervioso central: Alteración de la conciencia

• Corazón y otros órganos Ginebra Suiza 2008

• 3 fases • Afebril • Clínica • Convalecencia

FASE AFEBRIL • 2-7 días • a menudo está acompañada de: rubor facial, eritema de la piel, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias y cefalea. •

Algunos pacientes pueden tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyección conjuntival.

• También son comunes la anorexia, las náuseas y el vómito. •

En la primera fase febril temprana, puede ser difícil el distinguir clínicamente el dengue de otras enfermedades febriles que no tienen relación alguna con el dengue.

• manifestaciones hemorrágicas leves, como petequias y sangrado de mucosas (por ejemplo, nasal y de las encías). El sangrado vaginal masivo (en mujeres en edad fértil) y el sangrado gastrointestinal pueden ocurrir en esta fase, pero no es lo común. • El hígado a menudo está aumentado de tamaño y blando después de algunos días de fiebre. •

La anormalidad más temprana en el cuadro hemático es una reducción progresiva del número total de glóbulos blancos, lo cual debe alertar al médico de una alta probabilidad de dengue.

FASE CRITICA • Alrededor del momento de la disminución de la fiebre, cuando la temperatura cae a 37,5ºC o 38ºC o menos y permanece por debajo de este valor, usualmente en los días 3 a 7 de la enfermedad, se puede presentar un aumento en la permeabilidad capilar junto con mayores valores del hematocrito. Esto marca el inicio de la fase crítica. El período de extravasación de plasma dura generalmente entre 24 y 48 horas. • La leucopenia progresiva seguida de una rápida disminución del número de plaquetas precede usualmente la extravasación de plasma.

• Extravasación: • Derrame pleural • Ascitis • choque

FASE DE RECUPERACIÓN • Fase critica dura de 48-72 horas y la reabsorción de los líquidos de 48-72 horas después de eso viene la fase convalecencia que puede durar hasta una semana con: • mareos • nauseas • cefalea • debilidad

DENGUE GRAVE • extravasación de plasma que puede conducir a choque (choque por dengue) • hematocrito elevado o aumento progresivo del mismo • derrame pleural o ascitis; • compromiso circulatorio o choque (taquicardia, extremidades frías y húmedas, llenado capilar mayor de tres segundos, pulso débil o indetectable, reducción de la presión, de pulso o, en el choque tardío, presión arterial no registrable). • acumulación de líquidos, con insuficiencia respiratoria o sin ella, o ambas • sangrado grave o deterioro de órganos grave, o ambos

• Sangrado significativo. • Nivel alterado de conciencia (letargo o agitación, coma, convulsiones). • Compromiso gastrointestinal importante (vómito persistente, dolor abdominal intenso o creciente, ictericia). • Deterioro orgánico serio (insuficiencia hepática aguda, insuficiencia renal aguda, encefalopatía o encefalitis, u otras manifestaciones inusuales, cardiomiopatía) u otras manifestaciones inusuales.

MANEJO • Dengue no grave sin signos de alarma • Tratamiento en casa con explicación de los signos de alarma en forma muy clara y haciendo incapie • Tratamiento • Acetaminofén • SRO hasta que orina este clara • Control de la temperatura cada 4 horas en casa • Controles de hemograma cada día si las plaquetas están menos de 100 y cada dos días si plaquetas arriba de 150.000

DENGUE NO GRAVE CON ENFERMEDAD CONCOMITANTE

• Ingreso para manejo de los líquidos EV • Acetaminofén • Controles de laboratorio • Control de ingestas y excretas • Llenado capilar y signos vitales

DENGUE NO GRAVE CON SIGNOS DE ALARMA • Ingreso • Líquidos EV además de lo que tolere por vía oral si tolera • Acetaminofén • Medicamentos para aliviar los síntomas • Controles de hemograma • Control de signos vitales de ingestas y excretas • Laboratorios de gabinete

CHOQUE • Unidad de cuidados intensivos • Manejo de líquidos mas frecuentemente a 20 ml por kilo de peso • Laboratorios de control • Necesidad de ventilación mecánica

Buenas Practicas

Malas practicas

1.

Evaluación y seguimiento de los pacientes con dengue no grave e instrucción detallada de los signos de alerta que se deben observar.

1.

Enviar a la casa a los pacientes con dengue no grave sin ningún control ni instrucciones adecuadas

2.

Administración de acetaminofén para la fiebre alta si el paciente se siente incómodo o el baño o medios físicos

2.

Administración de ácido acetil-salicílico (aspirina) o ibuprofeno

3.

No saber cuándo se solicita la determinación de los valores del hematocrito con respecto a la terapia de líquido

4.

Ninguna evaluación clínica del paciente según la terapia de líquidos

3.

.Obtención de los valores del hematocrito antes de la administración de líquidos y después de ellos.

4.

Evaluación clínica del estado hemodinámico antes de cada bolo de líquidos y después de administrarlo

5.

Interpretación de los valores del hematocritos según la cantidad de líquidos administrados y la evaluación hemodinámica

5.

Interpretación de los niveles del hematocrito independientemente del estado clínico

6.

Administración de líquidos intravenosos por presentar vómito en forma repetida o tener un hematocrito alto o que se eleva rápidamente

6.

Administración de líquidos intravenosos a cualquier paciente con dengue no grave

BUENAS PRACTICAS

MALAS PRACTICAS

7.

Uso de líquidos intravenosos isotónicos para el dengue grave

7

Uso de líquidos intravenosos hipotónicos para el dengue grave.

8.

En los casos de dengue grave, la administración únicamente de la cantidad suficiente de líquidos para mantener una circulación efectiva durante el periodo de extravasación de plasma.

8

Administración excesiva o prolongada de líquidos intravenosos para el dengue grave.

9

Administración de inyecciones intramusculares a pacientes con dengue.

9.

Evitar la aplicación de inyecciones intramusculares en los pacientes con dengue.

10

10.

Determinación de la tasa de líquidos intravenosos y la frecuencia de control y determinación del hematocrito según la condición del paciente.

Tasa de líquidos intravenosos fija y frecuencia invariable de control y determinación del hematocrito durante toda la hospitalización por dengue grave.

11

No controlar la glucemia, ni conocer el efecto hiperglucémico en la diuresis osmótica y confundir la hipovolemia.

12

Continuación y falta de revisión de la terapia de líquidos intravenosos una vez se estabiliza el estado hemodinámico

11. Control estricto de los valores de la glucemia. 12. Descontinuación o reducción de la terapia de líquidos una vez se estabilice el estado hemodinámico

CHIKUNGUNYA

ETIMOLOGIA •

El vocablo chikungunya es de origen makonde y significa enfermedad del hombre retorcido debido al fuerte dolor articular que provoca la artritis que caracteriza a la enfermedad.

•

Fue descrito por primera vez por uno de los colaboradores del equipo del epidemiólogo Marion Robinson en 1955,7 El virus del Chikungunya se relaciona estrechamente con el virus O'nyong'nyong

•

El término Chicungunya deriva de la raíz verbal kungunyala del idioma makonde, una lengua bantú del sur de Tanzania y norte de Mozambique. Quiere decir secarse o retorcerse.

•

Suajili pero que los errores de ortografia en la traduccion y escritura lo llevaron a lo que hoy se conoce como: "Fiebre del Pollo de Guinea", "Pollo de gunaya", y "Chickengunya

•

El virus fue identificado en Tanzania en 1953

TRANSMISIÓN •

Los mosquitos obtienen el virus ingiriendo sangre de un humano infectado. No se sabe si el mosquito es inmediatamente contagioso o si existe una fase de evolución en su cuerpo, por ejemplo para transmitir el agente infeccioso del tubo digestivo del insecto a sus glándulas salivares (como dengue).

•

El virus se encuentra tanto en especies animales salvajes; como cierta clase de simios, como en los animales domésticos,

•

Un virus ARN del género alfavirus, familia Togaviridae.

•

Periodos interepidemicos de 4-30 años.

•

En el año 2004 se declara nuevamente la epidemia mundial

DISTRIBUCION

PERIODO INCUBACIÓN El mosquito se alimenta y transmite el virus

El mosquito se alimenta y adquiere el virus • Periodo incubación extrínseco

• Periodo de incubación intrínseca

viremia 0

viremia 8

12

días

16

20

ENFERMA HUMANO N 1

24 ENFERMA

HUMANO N 2

28

PRESENTACION •

3% y el 28% de las personas con anticuerpos para el CHIKV tienen infecciones asintomáticas.

•

La fiebre generalmente dura entre unos días y una semana. Puede ser continua o intermitente, pero una disminución de la temperatura no se asocia a empeoramiento de los síntomas. Ocasionalmente, la fiebre puede acompañarse de bradicardia relativa.

•

Los síntomas articulares generalmente son simétricos y ocurren con más frecuencia en manos y pies, articulaciones más proximales, A menudo los pacientes están gravemente incapacitados por el dolor , la sensibilidad, la inflamación y la rigidez no pueden realizar sus actividades habituales ni ir a trabajar, y con frecuencia están confinados al lecho debido a estos síntomas.

•

El rash aparece generalmente entre dos a cinco días después del inicio de la fiebre en aproximadamente la mitad de los pacientes Es típicamente maculopapular e incluye tronco y extremidades, aunque también puede afectar palmas, plantas y rostro.

LESIONES BULOSAS EN LACTANTES

TENOSINOVITIS MANOS

HIGROMA CODO

TENOSINOVITIS TOBILLO

SINTOMAS •

Fiebre

•

Dolor de las articulaciones y músculos ( dura años)

•

Dolor de espalda

•

Dolor de cabeza

•

Manchas en piel

•

Inflamación de las encías

•

Úlceras boca

•

Coloración roja de la piel

•

Dermatitis exfoliativa (niños)

•

Sensibilidad a la luz del sol

•

Dolor ojos

•

Vómito

•

Diarrea

•

Síndrome meníngeo

DIAGNOSTICO LABORATORIAL • Cultivo vírico

• Primeros 3 días

•  RT-PCR-VES

• Día 1--8

•  Análisis de anticuerpos IgM

• Día meses 4-2

•  IgG o análisis de anticuerpos neutralizantes que muestre títulos ascendentes

• Dos muestras separadas por 14 días, desde el día 7

PRINCIPIOS DEL MANEJO 1.

No hay ningún medicamento antivírico específico contra virus CHIKV.

2.

El tratamiento es sintomático.

3.

El acetaminofén es el medicamento de elección hasta otras etiologías como el dengue se descarten.

4.

Se pueden usar otros analgésicos como los antiinflamatorios no esteroideos o los narcóticos si el paracetamol no proporciona alivio.

5.

Durante la etapa aguda de la enfermedad, generalmente, los esteroides no están indicados debido a los efectos adversos.

.

6

Debe evitarse la aspirina debido al riesgo de hemorragia o síndrome de Reye.

7

Se recomiendan formas leves de ejercicio y fisioterapia en la fase de recuperación.

8

Debe instituirse tratamiento en todos los casos presuntos sin esperar la confirmación serológica o vírica.

9

Durante una epidemia, no es necesario que se realicen pruebas virológicas/serológicas a todos los casos.

10 Todos los casos sospechosos deben mantenerse bajo mosquiteros durante el período febril. 11 Las comunidades en las zonas afectadas deben sensibilizarse sobre las medidas de control de mosquitos que deben ser adoptadas en el hospital y el domicilio.

DIFERENCIAS DE LAS FIEBRES Características Clínicas

CHIKV

dengue

Fiebre

+++

++

Mialgias

+

++

Artralgias

+++

+/-

Artralgias

+++

+/-

Discrasias hemorrágicas

+/-

++

Erupciones cutáneas

++

+

Choque

-

+/-

leucopenia

++

+++

linfopenia

+++

++

neutropenia

+

+++

trombocitopenia

+

+++

RECORDAR • Transfusiones si y solo si el paciente tiene sangrado profuso que compromete la vida • La enfermedad solo nosotros la podemos detener • No dejarse aplicar medicamentos analgésicos por la vena ni antigripales inyectados hasta que se confirme la enfermedad de gripe etc