Dermatología Rev Mex 2005;49:69-74

Caso clínico Dermatovirosis de Orf: investigación clínico-virológica y revisión bibliográfica Teodoro Carrada Bravo* RESUMEN Se presenta el caso de un hombre de 50 años de edad con una úlcera dolorosa en el dedo. El enfermo informó tener contacto con corderos y cabras del rastro, y tuvo también un ganglio olecraneano palpable. En la biopsia de piel se demostró edema intenso de la epidermis, degeneración por “balonamiento” e infiltración dérmica de monocitos y células linfoides. En el corte ultrafino, preparado para microscopía electrónica, se observaron viriones ovoides característicos, un core electrodenso y envueltos por una membrana. Las pdfcon elaborado por medigraphic partículas de Parapoxvirus se identificaron como del virus orf, que causa la dermatosis enzoótica de las ovejas y cabras, ocasionalmente se transmite a los humanos. La orf es una zoonosis cosmopolita y poco común, produce pápulas y vesículas en el hocico y los orificios nasales de los cabritos. Las borregas lactantes, que alimentan a corderos infectados, pueden manifestar lesiones en las ubres. La persistencia del virus en los hatos se explica por la infectividad duradera de los viriones en las costras, que luego caen en la pastura o en el suelo. En este artículo se revisa la metodología para diagnosticar la dermatosis por orf, la interpretación adecuada de la histopatología y de los estudios de microscopía electrónica, preparados a partir de la muestra de biopsia de piel. Palabras clave: úlcera cutánea por orf, diagnóstico, morfología del virus orf, histopatología, epidemiología.

ABSTRACT A 50-year-old man developed a painful ulcer on one of his fingers. The patient reported contact with lambs and goats in a slaughterhouse, he also had a palpable olecranal lymph node. A skin biopsy of the lesion showed extreme swelling of epidermis cells, which resulted in ballooning degeneration and dermal infiltration with monocytes and lymphoid cells. A thin section prepared for electron microscopy showed typical oval-shaped virions, consisting of an electrodense core enfolded by a membrane. The Parapoxvirus particles identified were presumed to be orf virus, which causes enzootic skin disease commonly affecting sheep and goats and occasionally infecting humans. Orf is a cosmopolitan and infrequent human zoonosis that causes papules and vesicles on the snout and nostrils of young goats. Ewes suckling infected lambs may develop lesions on their udders. Persistence of the virus in flocks is due to durable infectivity of virions in scabs that fall on pasture or soil. This paper reviews the diagnostic methodology of the orf skin lesions, the proper interpretation of histopathology and electron microscopy studies prepared with biopsy specimens from skin lesions. Key words: orf skin ulcer, diagnosis, orf virus morphology, histopathology, epidemiology.

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l ectima contagioso viral (orf) es una zoonosis que afecta principalmente a las ovejas y los cabritos. La infección humana se adquiere por contacto ocupacional con animales infectados. Se describe, sobre todo, en los chiveros y lugares donde preparan carne para birria, así como en veterinarios, pastores, matanceros, empacadores de carnes frías y en laboratoristas *

Jefe de investigación y educación médica, Hospital General de Zona de Medicina Familiar 2, IMSS.

Correspondencia: Dr. Teodoro Carrada Bravo. Calzada de los Rincones núm. 694, Col. Las Plazas, CP 36670, Irapuato, Guanajuato, México. E mail: [email protected] Recibido: agosto, 2004. Aceptado: octubre, 2004.

contagiados accidentalmente por manejo del virus.1,2 El agente causal es un virus ADN del género Parapoxvirus sensible al éter, que ha podido aislarse al inocular la piel dañada en la membrana corioalantoidea del pollo. Con el microscopio electrónico se observó un virión ovoideo y grande, rodeado superficialmente por tubulillos característicos.3,4 En este trabajo se describe una investigación clínicovirológica de un caso humano de orf cutáneo, se demuestra la metodología del diagnóstico y se revisa la bibliografía publicada del tema. HISTORIA CLÍNICA

Varón de 50 años de edad, originario de Irapuato, Guanajuato, México, quien trabajó siempre como Dermatología Rev Mex Volumen 49, Núm. 2, marzo-abril, 2005

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matancero y preparador de carnes de borrego y de cabrito para birria. El cuadro clínico inició con la aparición de una mancha eritematosa y levantada, situada en el dedo índice de la mano izquierda, rápidamente se transformó en una vesícula que se rompió y dejó una ulceración dolorosa de 2 cm de diámetro, rodeada por un anillo blanquecino y un halo rojo periférico (dermatosis en blanco de tiro, figura 1). Se palpó un ganglio olecraneano homolateral, también doloroso, que aumentó de volumen. No se observaron datos patológicos en el resto de la exploración física. En el exudado de la lesión sólo se aislaron bacterias comensales.

degeneración del epitelio con “balonamiento ” y contracción nuclear. La dermis se observó con vasos capilares dilatados y exudado inflamatorio moderado de linfocitos y macrófagos. La morfología es patognomónica del orf.

pdf elaborado por medigraphic

Figura 2. Histopatología. Epidermis edematosa, papilas delgadas con focos de necrosis. La dermis muestra infiltrado inflamatorio mononuclear moderado. Tinción HE x 35.

Figura 1. Úlcera digital dolorosa en "blanco de tiro".

ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO Y MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA

Se tomó una microbiopsia cutánea incisional del borde ulcerado y otra más del anillo perilesional blanquecino, ambas se fijaron en glutaraldehído al 3%. Se incluyó un fragmento en parafina (microscopía de luz) y otro en epon para microscopía electrónica de transmisión. El raspado del exudado también se examinó con tinción negativa de ácido fosfotúngstico para investigación directa de las partículas virales.5 En los cortes histológicos (figura 2) se observó la epidermis reticulada muy edematosa y necrótica. En los queratinocitos se demostró agrandamiento nucleolar y lisis focal de las fibrillas de queratina,

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En el corte ultrafino examinado con microscopía electrónica a bajo aumento se observó una célula hinchada, y en el citoplasma llevaba gran cantidad de viriones ovoides agrupados (figura 3). A mayor aumento (figura 4) se confirmaron partículas que medían 295 x 170 nm, con razón axial de 1.6, envueltas por una membrana lipoproteínica laxa con un núcleo (core) central electrodenso. En la tinción negativa, en la superficie del virión ovoide, se encontró un tubulillo enrollado de 10 a 20 nm de ancho y 1,000 nm de largo, que formaba estriaciones transversas y entrecruzadas como “envoltura de momia egipcia” (figura 5), morfología característica de los Parapoxvirus, familia Poxviridae. El diagnóstico establecido fue de orf o ectima contagioso (clave 051.2 de la décima Clasificación Internacional de Enfermedades de la OPS/ OMS). El paciente se trató conservadoramente con limpieza y debridación de la lesión, y se curó al cabo de dos semanas, sin complicaciones.

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Figura 3. Microscopía electrónica de transmisión: célula epitelial degenerada y edematosa. En el citoplasma se observan abundantes viriones ovoides (x 6,000).

Figura 5. Con la tinción negativa del ácido fosfotúngstico se aprepdf elaborado por medigraphic ció un virión que medía 260 nm de largo x 160 nm de ancho. En la membrana superficial externa llevaba el tubulillo filiforme y entrecruzado, característico de los Parapoxvirus (x 230,000).

Figura 4. A mayor aumento (recuadro) se observan los viriones ovoides, con una porción central electrodensa (c), recubierta por la envoltura lipoproteínica (e), bien delineada (x 60,000). Figura 6. Hocico ulcerado del cordero.

EPIDEMIOLOGÍA

La enzootia se mantiene en los hatos de corderos, cabritos o becerros menores de un año de edad. Las ovejas lactantes suelen tener lesiones en las ubres; sin embrago, los animales jóvenes manifiestan pápulas y vesículas en el hocico y alrededor de los orificios nasales (figura s 6 y 7). La curación ocurre a las cuatro semanas sin cicatrices, aunque los viriones adheridos a las escamas y a la lana permanecen viables en la pastura y los suelos.5

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La enfermedad se registra en todos los países que tienen industria ovina y caprina. En 1975, En Nueva Zelanda sólo se notificaron dos casos humanos; no obstante, en 1979 ascendieron a 143, sobre todo entre obreros de frigoríficos. Por ende, se efectuó una investigación de la tasa de corderos afectados durante el sacrificio en dos grandes frigoríficos: en un lapso de tres años se registró 0.5% con lesiones de ectima contagioso.6,7

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Figura 9. Orf nodular del dedo. Cortesía de AJ Robinson. Figura 7. Histología de la piel de cordero: hiperqueratosis superficial, acantosis, papilomatosis y escasa respuesta inflamatoria subepidérmica. Tinción HE x 25.

pdf elaborado por medigraphic

Figura 10. Ectima contagioso (orf) con predominio de necrosis. Cortesía de Frank Fenner, virológo de Canberra, Australia.

cueros. El virus permanece alrededor de un mes en dichos materiales, después de curadas las lesiones. En el proceso de vacunar a los corderos, con vacuna viva, el operario se expone al contagio.7,8 LA EVOLUCIÓN NATURAL

Figura 8. Lesión nodular rojiza y dolorosa en un médico veterinario inglés.

El virus de las costras resiste la desecación, la transmisión ocurre por contacto directo o por medio de fomites, las epizootias repiten periódicamente cuando nacen nuevos cabritos o corderos susceptibles.8 La orf es zoonosis de incidencia baja en el hombre, esta infección se produce a través de erosiones o cortaduras de la piel. En trabajadores de mataderos, las otras fuentes de infección posible son la lana y los

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El periodo de incubación varía de tres a siete días. La dermatosis asimétrica se localiza en un dedo, en la mano o en el antebrazo y, con menor frecuencia, en la cara (figura 8). En el lugar de la primoinfección se manifiesta una pápula (figura 9), más tarde toma la configuración “en escarapela ” de centro rojo o necrótico (figura 10), con pérdida de los pelos; al cabo de dos semanas la úlcera cierra o el nódulo se aplana y, finalmente, se forma la costra seca (figura 11).9,10 Asimismo, se describen ampollas flácidas y grandes de centro blanco y la periferia de color marrón-rojizo

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Dermatovirosis de orf

Figura 13. Orf agudo se aprecia en el dorso de la mano de un pdf elaborado porque medigraphic veterinario de Edimburgo, Escocia. Cortesía de RHA Swain.

Figura 11. Orf en proceso de curación. Obsérvese la escama central y la persistencia del anillo cutáneo blanco perilesional. Observación de AP Waterson, the Royal Postgraduate Medical School, University of London, England.

importante recabar la historia ocupacional del paciente,12 examinar con lupa la existencia de úlceras en “blanco de tiro” o de ampollas flácidas, tomar la biopsia lesional, recurso de gran valor diagnóstico, y complementarla con el examen de cortes ultrafinos para la miscroscopía electrónica de transmisión. El virus se aísla en la membrana corioalantoidea del pollo, o bien, puede cultivarse al inocular la muestra en células amnióticas humanas primarias o de riñón embrionario ovino; también podría utilizarse la prueba de inmunofluorescencia confirmatoria.12,13 La prevención consiste en usar guantes protectores y evitar el contacto con las lesiones de cabritos y corderos infectados. A pesar de que existe una vacuna para uso animal, la eficacia protectora es incierta. DISCUSIÓN

Figura 12. Orf buloso del antebrazo. Cortesía de Noel Griest.

(figura 12). Se ha observado un orf agudo, caracterizado por un nódulo rojo y rezumante, no muy diferente del granuloma piógeno (figura 13). Estas lesiones suelen acompañarse de inflación leve, dolor o linfadenopatía satélite.11 En el diagnóstico diferencial deberá considerarse la dermatosis vacuna (cowpox), la vaccinia, el nódulo de los ordeñadores, la esporotricosis ulcerosa, el granuloma piógeno y el carcinoma espinocelular.1,11 Es

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La enfermedad vírica de orf es una dermatosis polimorfa y proliferativa, de curso benigno autolimitado, transmisible a los humanos por contacto con las mucosas de cabras, ovejas y, con menor frecuencia, ciervos, renos, borregos cimarrones, cabras salvajes y otros ungulados.14 El Parapoxvirus del orf con ADN, se relaciona significativamente con otros agentes virozoonóticos que también causan enfermedades cutáneas ocasionales, como el virus del nódulo de los ordeñadores de las vacas lecheras y el de la estomatitis papulosa del ganado bovino. Rara vez se describe el ectima contagioso originado por el manejo de camellos. En la investigación epidemiológica se

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demuestra el acarreo pasivo del virus en los cuchillos, tijeras, pelos, lana, camiones y equipos para la refrigeración de carnes, rebanadoras, pesebres y corrales o en personas que producen y vacunan a los animales. El contagio de una persona a otra es excepcional.8,14 Los signos histopatológicos más útiles para el diagnóstico son: acantosis y células epidérmicas vacuoladas, correspondientes al anillo blanco cutáneo, con proyecciones digitiformes inferiores hacia la dermis, así como infiltrado inflamatorio de plasmocitos, macrófagos, histiocitos, linfocitos, e inclusiones virales citoplásmicas (viriones) demostrables con la microscopía electrónica transmisible. En el ectima nodular el infiltrado contribuye a la elevación y aspecto pseudotumoral de la dermatosis.1,2,11 Esta zoonosis tiene distribución universal; sin embargo, la enfermedad sólo se diagnostica en los lugares donde hay dermatólogos alertas e investigadores astutos. El principal recurso del médico es conocer la evolución natural de las dermatosis ocupacionales, sospechar la enfermedad tempranamente y solicitar la biopsia y otros estudios de laboratorio según los recursos disponibles de cada lugar.15-19 Lo importante es difundir y aplicar los conocimientos y la tecnología propia de la investigación dermatovirológica, no puede diagnosticarse lo que no se conoce. Por esto, escribí esta nota ilustrada que comencé hace tres décadas, durante mi periodo de adiestramiento en virología médica, bajo la dirección de N. Griest, en Glasgow, Escocia: “tengo la expectativa de motivar a los dermatólogos jóvenes, a fin de que se interesen en el estudio de las enfermedades virales, campo fructífero donde queda mucho por cosechar; ése es el reto del porvenir.” Agradecimientos

Este trabajo está dedicado a mi gentil amigo, el eminente Profesor Dr. Frank Fenner, virólogo brillante de la Universidad de Canberra, Australia, quien me dio amplio acceso a sus valiosas publicaciones

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científicas referentes a los Poxviridae y me hizo el favor de revisar el material incluido en este trabajo. REFERENCIAS 1.

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