DESGRABACION DISERTACION HORACIO CANTO

Buenos días, gracias Gabriela Barbeito, a toda la gente de Expoestrategas, ya es la tercera o cuarta vez que estamos acá y realmente con mucho gusto. Antes que nada les quiero comentar que sinceramente y con total honestidad no nos pusimos de acuerdo con el Dr. Vítolo sobre algunas cosas que le iba a decir, pero realmente creo que los que les voy a comentar va a poner el acento y a remarcar justamente el tema del error médico que para podamos sacar alguna conclusión positiva de prevención y la primera cosa que tenemos que hacer es aceptar que existe. Esa litigiosidad debida es debida a errores o negligencias médicas, mientras pensemos de que eso no nos va a pasar nunca, mientras pensemos que hago las cosas bien y que las cosas le va a pasar a otro porque yo las hago bien; realmente creo de que ahí no va a estar el foco de la cuestión que tenemos que buscar. Cuando un profesional o una institución quiere contratar un seguro de responsabilidad profesional médica o institucional, lo primero que debe hacer es fijarse cuales son las ofertas que el mercado nos propone, en relación a las compañías eso en primer lugar, si esta compañía tiene trayectoria y solvencia, si tiene buenos reaseguradores, es decir, todo lo que hace a la empresa a la cual voy a confiar el resguardo de mi patrimonio. Cuando elijo esa compañía voy al segundo escalón que tiene que ver con el producto, qué es lo que me ofrece esa compañía, si lo que me ofrece es lo que necesito o estoy buscando, que suma asegurada me ofrece, si tengo o no reposiciones, si tengo franquicia o no.

Una vez que elegí mi compañía y el producto que se adapta a lo que estoy buscando, voy al tercer escalón que es el valor agregado o sea que los servicios que me ofrece la compañía en este riesgo realmente sea algo trascendente también. Sin lugar a dudas en primer lugar tener un adecuado asesoramiento legal, de abogados que se especialicen en este tema; en segundo lugar un asesoramiento médico legal para que los abogados tengan la verdad de lo sucedido como para que puedan analizar qué es lo que pasó y trazar una adecuada estrategia, y por último todo lo que sean las medidas destinadas a gestión de riesgo. Nuestra compañía le da a este punto una trascendencia muy grande y no me cabe ninguna duda que las tres compañías que estamos en este panel piensan de igual manera. La atención de la salud indiscutiblemente es una actividad de riesgo, les voy a demostrar ahora con algunos gráficos porque es una actividad de riesgo. La idea central que tiene toda esta temática de gestión de riesgos es ofrecer herramientas para minimizar los riesgos, reducir los daños producidos por los incidentes o eventos adversos, optimizar la relación con nuestro cliente paciente y evitar los reclamos. Sin lugar a dudas muchas veces puede haber burradas muy grandes, pero si la relación médico-paciente es sólida, es muy poco probable que exista un reclamo por mala praxis, no es imposible pero muy poco probable. Esto genera la necesidad de elaborar programas de reportes de incidentes porque los errores médicos, las negligencias que puede generar algún efecto disvalioso para nuestros pacientes que si los identificamos precozmente nos va a permitir analizar la causa raíz para llegar a ver lo íntimo de ese error y evitarlo para el futuro. Es el modelo de análisis de causa raíz, debemos hacer un cambio de paradigma en la gestión del error ya que históricamente se pensó que un error debía ser

sancionado, que debía que ser puesto de manifiesto en la sanción ejemplificadora a la persona que lo hubiera cometido. En segundo lugar, había un concepto individualista, no se pensaba en qué había pasado para que ese error se hubiera cometido, sino que se sancionaba al individuo que se había equivocado. Poco a poco fue cambiando la gestión de riesgo y hoy está centrada en el sistema, el error debe ser enfocado sistémicamente, tengo que pensar qué es lo que pasó en el sistema de salud en el cual estoy trabajando por lo cual se produjo ese error. Esto está claramente identificado y resaltado en la industria aeronáutica donde los errores se hacen visibles, como un axioma y la realidad es que no se barre debajo de la alfombra como durante muchísimos años y décadas ha hecho la atención en medicina. Los procesos son otra de las cosas que miramos hoy porque sin lugar a dudas si analizo cuál es la falla en el sistema por la cual se llegó a ese error y por el que se castigaba al individuo, hoy tal vez tiene una explicación más razonable y tengo que por ahí cambiar algún tipo de mecanismo en el proceso para que eso no pase; seguramente va a ser mucho mayor el beneficio que no solamente la sanción a ese individuo. Para demostrarles con algunos gráficos de que la medicina y la atención de salud es una actividad de riesgo, en el 2000 la escuela de medicina de la Universidad de Harvard publicó un gráfico donde habla de que 120.000 muertes al año por error médico se comparaban con otras causas de muertes accidentales en los Estados Unidos y como ven, contra cuarenta y pico mil muertes por accidentes de tránsito, muertes por caídas, muertes por ahogamiento y muertes producidas en la aviación comercial, miren comparativamente la importancia que tiene esto. Llevando esto al total de causas de muertes en los Estados Unidos y no solamente accidentales sino muertes por razones médicas de distinta naturaleza tenemos que en los Estados Unidos, esto se hizo de un artículo publicado en

Space Safety donde se habla de la calidad de la atención médica en ese país: por enfermedades cardíacas, más de 720.000 fallecimientos en un año, cáncer, accidentes cerebrovasculares, enfermedad constructiva crónica y acá aparece, con 98.000 muertes por año y también número que está reflejado por el Instituto de Medicina en los Estados Unidos en el 2000, las muertes por errores médicos. Después siguen accidentes, problemas de neumonía, diabetes y en su valor mínimo 44.000, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos ha considerado en su valor máximo 98.000 muertes por año y en sus estimaciones mínimas 44.000 muertes por año; realmente son números muy significativos y finalmente, suicidios, etc. Es un artículo publicado en una revista en el 2005, una revista muy importante de circulación para los médicos, Internal Medicine, donde están reflejadas determinadas actividades y el riesgo que tiene esas actividades. En la parte de abajo el número de contacto por accidentes fatales y en las ordenadas el número de muertes. La realidad nos encontramos que hay actividades muy seguras entre la cuales están los vuelos de aerolíneas comerciales, los trenes europeos o la actividad de plantas nucleares y actividades muy peligrosas, en donde está escalar montañas, bungee jumping o manejar un ultra liviano, manejar un avión ultraliviano y miren dónde está la salud. La salud está dentro de las actividades peligrosas, porque haciendo relación entre el número de contactos por accidente fatal y la cantidad de vidas que cuesta realmente es significativa. Esto hace que debamos pensarlo, conducción de automóviles es muchísimo menos peligroso que lo que es la atención de la salud. El histórico y tradicional Modelo de Reason donde dice de que hay distintos pasos en la atención de la salud y que esos pasos muchas veces se alinean y generan daños en los pacientes. De hecho si acá se tomó un examen, una muestra de laboratorio o un estudio por imágenes con una técnica inapropiada, la comunicación fue deficiente, la

formación de la persona que después interpretó esto era inadecuada, falló la supervisión de esta persona que lo interpretó inadecuadamente y finalmente la monitorización deficiente del tratamiento implementado logró que todo este queso gruyere se alineen esos agujeros y lleguen a dañar al paciente. Esto es lo que pasa en la vida real muchísimas veces y no son fetas de queso sólidas en donde parece de que eso nunca pudiera pasar. Debemos analizar los incidentes de una manera adecuada, no tenemos que improvisar como están improvisando en esta imagen, no tenemos que hacerlo de esta manera, porque los médicos y los que atendemos salud somos proclives a hacer las cosas de manera artesanal. La antítesis de esto es lo que hace la industria aeronáutica en donde cada cosa que hace se analiza y se llega a conclusiones, esta cultura en formar y exteriorizar todo lo que es en relación al error permite poder aprender para un próximo evento de similares características. Si lo llevamos a medicina, la realidad es que los problemas de administración de medicamentos es grandísima, les voy a mostrar algunas cifras que realmente los va a asustar, a tal punto como para que piensen que en realidad es más peligroso internarse que hacer cualquier otra actividad mediana razonable. Estos son tres medicamentos que son totalmente diferentes, su administración y posología son totalmente diferentes y están preparados en envases prácticamente iguales. Por qué no trabajar en analizar el proceso y analizar qué podemos hacer para evitar que exista una alta posibilidad de confundir rótulos en envases que son prácticamente iguales. Entre el 0,2 y el 2% de los pacientes hospitalizados sufre una lesión permanente o la muerte como consecuencia de la atención médica y no de la enfermedad de base.

El promedio de errores en la administración de medicamentos es un promedio de 1 error día cama, esto es pavoroso pero es la estadística que surge en promedio a nivel mundial. Como dijo el Dr. Vítolo que hablaba del 60% en la estadística de Noble, digamos que más del 50% está claramente definido como que pueden ser evitables. Esta transparencia me gusta mucho porque refleja muchas de las cosas que les estoy diciendo. El proceso de atención médica seguro es la parte del iceberg que se ve arriba en la superficie, es muy chiquito, debajo de la superficie hay muchísimas cosas que realmente tenemos la obligación los que trabajamos en seguridad del paciente en analizarlas, porque los errores de medicación generan muchos problemas, las caídas de pacientes, las complicaciones quirúrgicas, las infecciones hospitalarias, con lo peligroso del análisis o lo que meritúa la justicia en relación a la responsabilidad objetiva que puede tener una infección intrahospitalaria, las reinternaciones con los costos que ello implica y los errores en general de diagnóstico y tratamiento. Esta prolongación de la internación, esta pérdida de imagen de una institución o de un sistema, esta judicialización de la medicina y el costo de esos eventos adversos es lo que llamamos costo oculto, que en realidad es muchísimo mayor que el proceso de atención médico segura que está por encima de la superficie. ¿Cuáles son las estrategias? o ¿Cuáles deberían ser las estrategias? En primer lugar, como dijo el Dr. Vítolo, acá no es importante solamente tratar de ver que estrategia tenemos para evitar la litigiosidad indebida. Sabemos que el error y la negligencia médica existen, que es un porcentaje que puede estar en el 30, 40% perfectamente. Tenemos que favorecer el reporte de incidentes y la cultura de la seguridad desarrollando programas. En este momento la Asociación de acreditación en

calidad de los Estados Unidos la Joint Commission, considera como uno de sus requisitos para poder acreditar a la Joint Commission tener programas de reportes de incidentes y situaciones problemáticas, porque va a permitir trabajar sobre ellas para disminuir o minimizarlo en eventos futuros. En nuestra compañía tratamos de hablar con los líderes de todas las instituciones que tenemos aseguradas para hacerles comprender la importancia y la trascendencia de trabajar en la prevención del error y el error médico, además de trabajar en la litigiosidad indebida. Detectar y analizar precozmente los incidentes para poder ejercer medidas estratégicas para su solución o minimización. Trabajar sobre los errores potenciales y cuasi errores, ustedes saben que es altísima la posibilidad de que tengamos errores en los pacientes. La realidad es que la posibilidad de que esos errores lleven a daños concretos e incluso que lleguen a juicio es muchísimo menor. Aprender de los errores concretos. Cuando tenemos un error formal que pudo ser detectado precozmente y analizado, tenemos que aprender para que ante situaciones similares en el futuro no volvamos a tener o cometer el mismo error. Establecer políticas y diseñar algoritmos basados en evidencias y lecciones aprendidas y diseñar indicadores de monitoreo. Puedo analizar los errores y tratar de hacer diagnósticos adecuados de cuál fue la causa, pero si después elaboro una estrategia y no monitoreo a lo largo del tiempo si está siendo efectivo, las medidas de corrección que estoy implementando, realmente de poco puede dar validez. Las 6 metas que la Joint Commission International ha fijado en seguridad al paciente son estas y son ni más ni menos que las que venimos hablando desde que comenzamos.

Primero, una correcta identificación del paciente, hay cualquier cantidad de problemas por equivocación en la identificación de los pacientes, ni que hablar de identificación de neonatos especialmente en instituciones donde se trabaja con obstetricia y maternidad, existen muchísimas circunstancias en las cuales puede haber que identificar a un niño y no pocas veces terminamos teniendo que hacer ADN para evitar problemas judiciales por problemas de identificación o cambio de chicos. En segundo lugar, lograr comunicaciones efectivas. En el último año, una de las metas de la Joint Commission es que han detectado que existen muchísima cantidad de problemas en la transferencia de pacientes de distintas áreas asistenciales, a causa de desinformación. El paciente que pasa de un área externa como un área de guardia a un circuito cerrado como una unidad de cuidados intensivos o a una habitación en un piso, el pasaje de un área a otra en general va envuelta en un halo de desinformación, porque el médico que lo recibe en el momento que tenía que estar, no estaba, o cambió la guardia o no le llegó la información adecuada sobre las características propias de ese paciente y esto es motivo de un incremento significativo del evento adverso en ese paciente por desinformación. Se está trabajando mucho sobre comunicaciones efectivas entre áreas asistenciales. En tercer lugar, el correcto manejo de medicamentos de alto riesgo, con una adecuada identificación de los envases de los medicamentos, una selección de qué me conviene y que no me conviene utilizar para evitar confusiones. En cuarto lugar, asegurarse de que las cirugías se realicen en el paciente correcto, en el sitio correcto, es algo altamente frecuente, parecería que es ridículo pero es altamente frecuente. Los errores de sitio quirúrgico, no solamente error del lado quirúrgico sino error de sitio quirúrgico que generan realmente muchos problemas independientemente de los problemas legales. En quinto lugar, reducir el riesgo de infecciones hospitalarias. Como les mencionaba antes si bien la jurisprudencia no es mayoritaria pero digamos existe

un porcentaje muy significativo, cada vez se inclina más hacia el predominio de la responsabilidad objetiva,

donde por más que tenga medidas de prevención y

procesos altamente eficaces en todo lo que es el manejo de infecciones, si pese a tener todo eso genero una infección igual, la justicia en bastantes casos considera que la responsabilidad es exactamente igual que el que no las tenía. La realidad es que lo que se analiza es el daño que se causó en el receptor de ese accionar médico que es el paciente. Usted causó la infección y por más que haya tenido procesos de esterilización adecuada, normas y procedimientos para control de infecciones, profilaxis antibiótica pre operatoria, igual de todas maneras la infección se generó y usted tiene la responsabilidad. Finalmente, prevención en caídas de pacientes hospitalizados que es algo que parecería que no pudiera pasar. Tenemos instituciones de primerísimo nivel aseguradas en donde en un año han tenido más de 50/100 caídas de pacientes, algunas con daños concretos. Hemos tenido incluso en una institución una muerte en un paciente anticoagulado que tuvo la desgracia de caerse de una cama, de cabeza; trabajamos con programas para evitar que los pacientes se nos caigan. Estos 6 ítems son los que sugiere como de mayor importancia en este momento la Joint Commission a nivel internacional. Esta frase de Bertrand Rusell para terminar, quería compartirla con ustedes y realmente creo que es muy gráfica, habiendo tantos errores para cometer, por qué cometer dos veces el mismo, creo que si hay un error y que lo analizamos adecuadamente y vimos donde estaban los problemas, creo que podemos modificar los procesos para evitar que ese error vuelva a producirse.