Día Mundial CONTRA EL DOLOR 28 OCTUBRE 2013

DOSSIER DE !

PRENSA !

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Año Internacional contra el Dolor Visceral ÍNDICE DE CONTENIDOS ! ! ! !

Caracterización epidemiológica del dolor abdominal Caracterización neurobiológica del dolor visceral Presentaciones aguda y crónica del dolor visceral Factores psicológicos de los trastornos intestinales funcionales dolorosos

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Pancreatitis Cistitis intersticial o síndrome doloroso vesical Síndrome de dolor pélvico crónico en el varón Dolor torácico crónico Síndrome de dolor abdominal funcional

AMPLIACIÓN DE INFORMACIÓN Y CONTACTO CON LOS MEDIOS Para gestionar el contacto con nuestros portavoces: Secretaria Administrativa: Mª José Moreno ([email protected]) / 91 172 91 44 Más información sobre las actividades de la SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL DOLOR: http://www.sedolor.es

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Caracterización epidemiológica del dolor abdominal El dolor abdominal constituye un síntoma habitual que causa millones de consultas ambulatorias. Diversos estudios estadísticos nacionales relativos a la carga que suponen las enfermedades gastrointestinales (GI) [2, 5, 6] han determinado que el dolor abdominal es el síntoma que más comúnmente lleva a una consulta clínica ambulatoria. Además, el dolor abdominal representó en el año 2004 el principal factor de diagnóstico médico de trastornos GI detectados en consultas clínicas ambulatorias realizadas en los Estados Unidos, y el segundo más habitual en el 2009. En el Reino Unido, el 25 % de la población refiere sufrir este tipo de dolor en algún momento de su vida [3]. El dolor abdominal es también, en los Estados Unidos, el principal síntoma que se asocia a los diagnósticos de trastornos GI más habituales entre pacientes intrahospitalarios. Tanto los estudios estadísticos realizados en el 2004 como los del 2009 [2, 5, 6] muestran que los cuatro diagnósticos más frecuentes entre los pacientes ingresados por dolencias GI son los cálculos biliares, la pancreatitis aguda, la apendicitis aguda y la diverticulitis, y en todos estos trastornos el dolor abdominal suele constituir el síntoma primero y fundamental. El tratamiento de las mencionadas dolencias supone unos gastos sanitarios considerables, generando tanto la diverticulitis como la pancreatitis aguda unos costes superiores a los 2.000 millones USD solo en los Estados Unidos. El dolor abdominal es motivo de derivación de aproximadamente el 20 % de los pacientes a los que se les efectúa una endoscopia digestiva alta [2]. En los Estados Unidos se llevan a cabo unos 280.000 procedimientos de este tipo todos los años, con los considerables costes que ello implica. El dolor abdominal también representa la característica más común de trastornos gastrointestinales funcionales tales como el síndrome del intestino irritable y la dispepsia funcional, siendo la prevalencia de estos trastornos, según se ha

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notificado, de entre el 15 % y el 25 %. Las dolencias GI funcionales constituyen una de las presentaciones más habituales en los centros de atención primaria y secundaria especializados en estos trastornos. Aproximadamente el 5 % de los pacientes de atención primaria y el 40 % de los de secundaria sufren alguna afección GI funcional, en las cuales el dolor es el síntoma más frecuente y el más difícil de tratar [1]. Estos pacientes precisan una cantidad considerable de recursos sanitarios, que en los Estados Unidos suponen 16.600 millones USD anuales en gastos de tratamiento [7] y 28.400 millones EUR en el conjunto de Europa [4]. En resumen, el dolor abdominal es una de las razones más habituales de la presentación ambulatoria e intrahospitalaria en centros GI especializados y conlleva grandes costes sanitarios. La causa del dolor abdominal puede hallarse en trastornos tanto orgánicos como funcionales del tubo digestivo.

Referencias [1] Drossman DA. Rome III: the new criteria. Chin J Dig Dis 2006;7:181–5. [2] Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United States part I: overall and upper gastrointestinal diseases. Gastroenterology 2009;136:376–86. [3] Halder SL, McBeth J, Silman AJ, Thompson DG, Macfarlane GJ. Psychosocial risk factors for the onset of abdominal pain. Results from a large prospective population-based study. Int J Epidemiol 2002;31:1219–25. [4] Hillilä MT, Färkkilä NJ, Färkkilä MA. Societal costs for irritable bowel syndrome: a population based study. Scand J Gastroenterol 2010;45:582–91. [5] Peery AF, Dellon ES, Lund J, Crockett SD, McGowan CE, Bulsiewicz WJ, Gangarosa LM, Thiny MT, Stizenberg K, Morgan DR, Ringel Y, Kim HP, Dibonaventura MD, Carroll CF, Allen JK, Cook SF, Sandler RS, Kappelman MD, Shaheen NJ. Burden of gastrointestinal disease in the United States: 2012 update. Gastroenterology 2012; Aug 8 [Epub ahead of print]. [6] Sandler RS. Digestive and liver diseases statistics, 2004. Gastroenterology 2004;126:1448–53. [7] Shih YC, Barghout VE, Sandler RS, Jhingran P, Sasane M, Cook S, Gibbons DC, Halpern M. Resource utilization associated with irritable bowel syndrome in the United States 1987–1997. Dig Dis Sci 2002;47:1705– 15.

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Caracterización neurobiológica del dolor visceral Definición Dolor que proviene de los órganos corporales internos: ! ! ! ! ! ! !

Corazón, grandes vasos y estructuras perivasculares (p. ej., ganglios linfáticos) Estructuras de las vías aéreas (faringe, tráquea, bronquios, pulmones, pleura) Tubo digestivo (esófago, estómago, intestino delgado, colon, recto) Estructuras de la región superior del abdomen (hígado, vesícula, árbol biliar, páncreas, bazo) Estructuras urológicas (riñones, uréteres, vejiga urinaria, uretra) Órganos reproductores (útero, ovarios, vagina, testículos, conducto deferente, próstata) Epiplón, peritoneo visceral

Características clínicas del dolor visceral Las características más destacadas que se asocian al dolor que afecta a las vísceras son su localización difusa, la poca fiabilidad de su relación con una dolencia y las sensaciones referidas. Una sensación mínima puede provocar intensas respuestas autónomas y emocionales. El dolor referido presenta dos componentes: (1) ubicación del lugar donde se genera el dolor a los tejidos somáticos con procesamiento nociceptivo en los mismos segmentos espinales (p. ej., dolor torácico y en el brazo a resultas de una isquemia cardíaca), y (2) sensibilización de dichos tejidos segmentarios (p. ej., los cálculos renales pueden hacer que los músculos del área lateral del tórax resulten dolorosos a la palpación).

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Tales características contrastan con las del dolor cutáneo, que está claramente localizado y presenta una relación graduada de estímulo-respuesta.

Caracterización anatómica de las estructuras neurológicas Las rutas de la sensación visceral se organizan de manera difusa tanto periférica como centralmente. Las fibras nerviosas aferentes primarias que inervan las vísceras se proyectan en el sistema nervioso central por tres vías: (1) en el nervio vago y sus ramas; (2) en las rutas de fibras eferentes simpáticas y a lo largo de ellas (cadena simpática y ramas esplácnicas, incluidas las ramas mayores, menores, inferiores, torácicas y lumbares); y (3) en el nervio pélvico (con eferentes parasimpáticas) y sus ramas. En el paso por los ganglios periféricos puede producirse un contacto sináptico (p. ej., en los nervios celíacos, mesentéricos superiores e hipogástricos). El tubo digestivo y los ganglios periféricos forman amplios plexos neuronales que controlan las funciones autónomas; se ignora la función que ejercen en la sensación dolorosa. Los cuerpos celulares aferentes más importantes que se desplazan hacia el sistema nervioso central residen principalmente en el ganglio nodoso (del vago) y en los ganglios de la raíz dorsal de los segmentos T2 a L2 y S1 a 5 (asociados al simpático y al nervio pélvico). Es posible que las aferentes del vago participen de algún modo en la sensación nociceptiva, y algunas aferentes espinales, pero no todas, van ligadas inequívocamente a la sensación de dolor. Se ha puesto de manifiesto que las aferentes viscerales primarias entran en la médula espinal y forman grandes arborizaciones, incluso en el interior del tracto de Lissauer, para penetrar en múltiples segmentos espinales situados por encima y por debajo del segmento de entrada. Dichas aferentes establecen un contacto sináptico con las neuronas superficiales y las profundas del asta posterior, haciéndolo ipsilateral y contralateralmente al lado de entrada, lo cual tiene como consecuencia una activación amplia y difusa del sistema nervioso central.

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F i g u r a 1 : Vías espinales de la sensación visceral. Abreviaturas: GCM: ganglio cervical medio, GCS: ganglio cervical superior, GE: ganglio estrellado, GRD: ganglios de la raíz dorsal, NCI: nervio cardíaco inferior, NEI: nervio esplácnico inferior, NEL: nervios esplácnicos lumbares, NEM: nervio esplácnico mayor, NEMe: nervio esplácnico menor, NET: nervios esplácnicos torácicos, NH: nervio hipogástrico, NP: nervio pélvico, NPu: nervio pudendo, PAR: plexo aortorrenal, PC: plexo celíaco, PP: plexo pélvico, PS: plexo sacro, SPH: porción superior del plexo hipogástrico, SPM: porción superior del plexo mesentérico. Adaptado de una figura de E. C. Ness contenida en Chin, M. et al. (eds.). Dolor en las mujeres (Pain in Women). Oxford University Press, 2013.

El procesamiento secundario de los estímulos viscerales tiene lugar en los segmentos espinales y en las áreas troncoencefálicas que reciben información de las aferentes primarias. Las neuronas del asta posterior de la médula espinal que responden a los estímulos viscerales generadores de dolor son las que han sido objeto de mayor cantidad de estudios. El procesamiento nociceptivo intraespinal se produce en el sistema nervioso central y se transmite a otras áreas de este. La información nociceptiva visceral viaja tanto por las vías espinotalámicas tradicionales (el cuadrante anterolateral contralateral) como por las espinales ipsilaterales y dorsales. Se han localizado puntos de transmisión ascendente de la información en los niveles medulares, protuberanciales, mesencefálicos y talámicos, y se ha advertido un procesamiento cortical de dicha información

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visceral en la corteza insular, en la porción anterior de la circunvolución del cíngulo y en la corteza somatosensorial.

Naturaleza inestable de la sensación visceral Mientras que los tejidos viscerales sanos producen sensaciones mínimas, resulta más probable que en los tejidos afectados de inflamación aguda se generen sensaciones dolorosas; sin embargo, la inflamación crónica produce efectos inestables. En diversos estudios electrofisiológicos se han detectado fibras nerviosas aferentes primarias que codifican estímulos mecánicos y/o químicos. Muchas de ellas, si no la mayoría, permanecen “silentes” e inicialmente no responden a estímulos mecánicos o lo hacen en un grado mínimo, pero en presencia de inflamación adquieren una gran sensibilidad a otros estímulos y responden a ellos con gran intensidad. Existen subconjuntos de neuronas que responden solo ante una estimulación muy intensa.

Referencias [1] Al-Chaer ED, Traub RJ. Biological basis of visceral pain: recent developments. Pain 2002;96:2212–25. [2] Cervero F, Laird JMA. Visceral pain. Lancet 1999;353:2145–8. [3] Giamberardino MA. Recent and forgotten aspects of visceral pain. Eur J Pain 1999;3:77–92. [4] McMahon SB, Dimitrieva N, Koltzenberg M. Visceral pain. Br J Anaesth 1995;75:132–44. [5] Ness TJ, Gebhart GF. Visceral pain: a review of experimental studies. Pain 1990;41:167–234. [6] Sengupta JN. Visceral pain: the neurophysiological mechanism. Handbook Exp Physiol 2009;194:31–74.

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Presentaciones aguda y crónica del dolor visceral El dolor visceral es, por definición, un dolor que la persona siente que procede de los órganos corporales internos. Para él existen multitud de causas, que comprenden las siguientes: ! ! ! ! ! !

Inflamación (aguda y crónica), incluida la provocada por irritantes mecánicos (p. ej., cálculos renales) Infección Alteración de los procesos mecánicos normales (p. ej., dismotilidad gastrointestinal) Neoplasias (benignas o malignas) Alteraciones de los nervios que transmiten sensaciones desde las vísceras Isquemia

El dolor visceral es susceptible de adoptar un gran número de formas y, en consecuencia, los procesos que puedan ir asociados a trastornos con riesgo para la vida o bien fácilmente reversibles han de considerarse con todas sus presentaciones. Sin embargo, no resulta infrecuente observar acontecimientos aislados que tienen una presentación aguda y una resolución espontánea, por lo que la amplitud de la investigación debe estar guiado por la prudencia y por la persistencia o recurrencia de los síntomas. Tradicionalmente, el dolor visceral crónico se ha clasificado como “orgánico”, causado por una lesión patológica detectable mediante medidas diagnósticas típicas, o “funcional”, cuya causa es poco clara y puede corresponder a cambios, todavía sin identificar, de hipersensibilidad visceral a nivel periférico o central. En la mayoría de los casos, basta con la historia del paciente y un reconocimiento físico para ofrecer un diagnóstico funcional. Un estudio apropiado puede incluir pruebas de laboratorio para detectar procesos infecciosos e inflamatorios, y la toma de imágenes de aquellas áreas que no resulten fácilmente evaluables en una

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exploración física. No debería retrasarse el tratamiento de los trastornos caracterizados por dolor visceral a menos que dicho tratamiento fuese a añadir algún grado de confusión a las pruebas diagnósticas. En presencia de dolores recurrentes, similares en carácter y ubicación que han sido previamente estudiados por procesos con riesgo para la vida, tal vez no sea preciso continuar con las investigaciones. Tratar estos síntomas como si constituyesen el resultado de un proceso reversible (p. ej., una infección) puede ser inadecuado, pero también puede serlo no abordar los nuevos síntomas que se presenten. El dolor causa aflicción y los procesos psicológicos y psiquiátricos subyacentes alteran las respuestas dadas a los acontecimientos dolorosos. Las medidas destinadas a reconfortar al paciente o de carácter conductual están indicadas para los trastornos del dolor, pero pueden resultar particularmente beneficiosas cuando los síntomas son recurrentes o persistentes. La modulación sensorial puede ser adecuada como ensayo terapéutico en aquellos casos en que no exista una causa patológica evidente.

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Factores psicológicos de los trastornos intestinales funcionales dolorosos Los síndromes intestinales funcionales dolorosos, como el síndrome del intestino irritable y la dispepsia funcional (DF), se caracterizan por un dolor abdominal persistente o recurrente para el que no se ha hallado una explicación. Se trata de síntomas comunes en todo el mundo y que afectan a un número de personas que puede ascender hasta el 15 % o el 20 % de la población [3, 10, 12, 15]. Para explicar este síndrome se han planteado diversos mecanismos, entre los que existen dos líneas principales que predominan en las obras clínicas [10]. En primer lugar, una hipersensibilidad visceral a la distensión mecánica, que se observa en un subconjunto significativo de pacientes y que parece guardar una correlación con el dolor posprandial [14, 18, 22]; y, en segundo lugar, la existencia de problemas psicológicos y psiquiátricos, muy habituales y que, de manera generalizada, se considera que ejercen una función patogénica, dado que los pacientes afectados de DF presentan un grado de ansiedad y depresión superior al de los controles sanos [3, 12, 15, 21]. En un estudio clínico en el que se realizaron entrevistas psiquiátricas estructuradas, los investigadores hallaron que el 87 % de los pacientes aquejados de DF presentaba un diagnóstico psiquiátrico, frente al 25 % de los pacientes que sufrían dispepsia orgánica [15]. Los factores psicológicos relacionados con los afectados de DF incluían trastornos depresivos de gran intensidad, trastornos por ansiedad y somatización [10, 12].

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Factores psicológicos inductores de síntomas gastrointestinales Cualquier persona que haya sentido un cosquilleo en el estómago o cambios en sus hábitos intestinales causados por el estrés puede confirmar que el cerebro tiene la capacidad de influir en la función y la sensación del intestino. Existen varios estudios clínicos que apuntan a que la comorbilidad psicosocial contribuye en muy alto grado a aumentar la intensidad de la dispepsia funcional y al impacto que ejerce en la calidad de vida [19]. Tales hallazgos se ven corroborados por un considerable volumen de trabajos de investigación experimental que vinculan el estrés y la depresión a una alteración gastrointestinal sensorial y motora [1, 5, 6, 9, 17]. La combinación de ambos resultados ha llevado que se generalizase la convicción de que los síntomas físicos de la DF reflejan bien una somatización, bien una perturbación, causada por el estrés, de las características fisiológicas de la porción gastrointestinal superior. De hecho, para que el tratamiento de los pacientes afectados de trastornos intestinales funcionales tenga un desenlace satisfactorio es preciso prestar mucha atención a estos factores psicosociales, a menudo recurriendo a la opción de consultar a profesionales de la salud mental.

Problemas gastrointestinales inductores de síntomas psicológicos A pesar de los estudios antes comentados, todavía no está claro si la asociación entre trastornos intestinales funcionales y síntomas psicológicos constituye una causa o un efecto. Para responder a esta pregunta será necesario efectuar investigaciones longitudinales rigurosas en las que se documente el comienzo de la disfunción psicológica en relación con los síntomas viscerales. Efectivamente, en estudios recientes se ha indicado que esta relación puede ser bidireccional, en el sentido de que los síntomas intestinales tienen el potencial de desembocar en problemas psicológicos y viceversa. Por ejemplo, en Australia una serie de investigadores realizaron durante 12 años un seguimiento prospectivo a una cohorte de pacientes y hallaron que, entre las personas que no presentaban inicialmente ningún trastorno gastrointestinal funcional (TGIF), la presencia de un grado mayor de ansiedad en dicho momento inicial constituía un destacado factor independiente predictivo de la aparición, 12 años después y por vez primera, de algún TGIF. A la inversa, entre las personas que no mostraban un alto nivel de ansiedad y depresión en el momento inicial, en aquellos que sufrían un TGIF en este punto se observaron niveles significativamente mayores de ansiedad y depresión en el seguimiento [7]. Reafirman estos resultados una serie de hallazgos experimentales que apuntan a que una irritación transitoria y de escasa entidad del intestino en animales neonatos puede conducir a rasgos depresivos y ansiosos que persisten en la edad adulta [11].

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Eje encéfalo-intestino y circuitos biológicos y neurales subyacentes No se ha hecho más que empezar a comprender la base biológica de estos fenómenos. El intestino y el encéfalo se comunican por una gran variedad de medios, incluidos mecanismos hormonales y neurales. Un importante ejemplo de la influencia hormonal lo representa el FLC (factor liberador de corticotropina), hormona secretada por el hipotálamo. Así, se han producido alteraciones experimentales en la secreción del FLC y en la expresión de su receptor, el FLC1, implicadas en la caracterización fisiopatológica de los fenómenos asociados con el estrés así como con la ansiedad, la depresión y los cambios de la motilidad gastrointestinal y la sensación visceral [16, 20]. Existen diversos antagonistas del receptor del FLC que han mostrado tener la capacidad de bloquear el aumento de la actividad colónica y las sensaciones dolorosas que induce el estrés agudo o crónico [13]. El intestino también transmite información a una serie de núcleos muy importantes del encéfalo a través de las fibras ascendentes del nervio vago, lo cual tiene puede tener consecuencias de gran alcance. El núcleo central de la amígdala, por ejemplo, transforma las señales perniciosas y estresantes en respuestas conductuales y autónomas que comprenden, entre otras, la ansiedad y la depresión. En un informe presentado recientemente se ha mostrado que existe un probiótico (Lactobacillus rhamnosus) que tiene la capacidad de reducir en ratones el nivel de corticosterona inducida por el estrés y el comportamiento derivado de la ansiedad y la depresión, pero este efecto beneficioso puede quedar anulado en caso de vagotomía [2, 8]. La Administración de Alimentos y Fármacos de los EE. UU. (U.S. Food and Drug Administration) ha autorizado la modulación eléctrica del nervio vago para tratar la depresión [4], de tal modo que dicho nervio pueda modular las respuestas emocionales que se ofrecen a la estimulación gastrointestinal.

Hechos y falacias Ha quedado patente que la morbilidad psicológica es habitual en pacientes aquejados de trastornos dolorosos viscerales funcionales y, para tratarlos de manera óptima, resulta fundamental entender bien este problema. Lo que ya no es evidente es en qué medida esta comorbilidad es causa y en qué medida es efecto. En cualquier caso, al reconocerse tal asociación se han producido un gran número de consecuencias que no se pretendían, como el estigmatizar el síndrome diciendo que “todo está en la cabeza”, la desestimación del sufrimiento del paciente y la carencia de un método organizado para la elaboración de fármacos. Falta mucho por averiguar sobre la compleja relación que existe entre el “gran cerebro” de la cabeza y el “pequeño cerebro” del intestino, y sobre cómo los trastornos patológicos del uno pueden producir cambios en el otro. Las investigaciones en este aspecto podrían modificar considerablemente nuestro enfoque clínico y tratamiento de estos trastornos.

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Referencias [1] Aro P, Talley NJ, Ronkainen J, Storskrubb T, Vieth M, Johansson SE, Bolling-Sternevald E, Agreus L. Anxiety is associated with uninvestigated and functional dyspepsia (Rome III criteria) in a Swedish population-based study. Gastroenterology 2009;137:94–100. [2] Bravo JA, Forsythe P, Chew MV, Escaravage E, Savignac HM, Dinan TG, Bienenstock J, Cryan JF. Ingestion of Lactobacillus strain regulates emotional behavior and central GABA receptor expression in a mouse via the vagus nerve. Proc Natl Acad Sci USA 2011;108:16050–5. [3] Choung RS, Talley NJ. Novel mechanisms in functional dyspepsia. World J Gastroenterol 2006;12:673–7. [4] Grimm S, Bajbouj M. Efficacy of vagus nerve stimulation in the treatment of depression. Expert Rev Neurother 2010;10:87–92. [5] Hsu YC, Liou JM, Liao SC, Yang TH, Wu HT, Hsu WL, Lin HJ, Wang HP, Wu MS. Psychopathology and personality trait in subgroups of functional dyspepsia based on Rome III criteria. Am J Gastroenterol 2009;104:2534–42. [6] Kellow JE, Azpiroz F, Delvaux M, Gebhart GF, Mertz HR, Quigley EM, Smout AJ. Applied principles of neurogastroenterology: physiology/motility sensation. Gastroenterology 2006;130:1412–20. [7] Koloski NA, Jones M, Kalantar J, Weltman M, Zaguirre J, Talley NJ. The brain-gut pathway in functional gastrointestinal disorders is bidirectional: a 12-year prospective population-based study. Gut 2012;61:1284–90. [8] Konsman JP, Luheshi GN, Bluthe RM, Dantzer R. The vagus nerve mediates behavioural depression, but not fever, in response to peripheral immune signals; a functional anatomical analysis. Eur J Neurosci 2000;12:4434– 46. [9] Langeluddecke P, Goulston K, Tennant C. Psychological factors in dyspepsia of unknown cause: a comparison with peptic ulcer disease. J Psychosom Res 1990;34:215–22. [10] Lee KJ, Kindt S, Tack J. Pathophysiology of functional dyspepsia. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004;18:707–16. [11] Liu L, Li Q, Sapolsky R, Liao M, Mehta K, Bhargava A, Pasricha PJ. Transient gastric irritation in the neonatal rats leads to changes in hypothalamic CRF expression, depression- and anxiety-like behavior as adults. PLoS One 2011;6:e19498. [12] Magni G, di Mario F, Bernasconi G, Mastropaolo G. DSM-III diagnoses associated with dyspepsia of unknown cause. Am J Psychiatry 1987;144:1222–3. [13] Martinez V, Tache Y. CRF1 receptors as a therapeutic target for irritable bowel syndrome. Curr Pharm Des 2006;12:4071–88. [14] Mertz H, Fullerton S, Naliboff B, Mayer EA. Symptoms and visceral perception in severe functional and organic dyspepsia. Gut 1998;42:814–22. [15] Mimidis K, Tack J. Pathogenesis of dyspepsia. Dig Dis 2008;26:194–202. [16] Tache Y, Kiank C, Stengel A. A role for corticotropin-releasing factor in functional gastrointestinal disorders. Curr Gastroenterol Rep 2009;11:270–7. [17] Tache Y, Martinez V, Million M, Wang L. Stress and the gastrointestinal tract III. Stress-related alterations of gut motor function: role of brain corticotropin-releasing factor receptors. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G173–7. [18] Tack J, Caenepeel P, Fischler B, Piessevaux H, Janssens J. Symptoms associated with hypersensitivity to gastric distention in functional dyspepsia. Gastroenterology 2001;121:526–35. [19] Tack J, Masaoka T, Janssen P. Functional dyspepsia. Curr Opin Gastroenterol 2011;27:549–57. [20] Trimble N, Johnson AC, Foster A, Greenwood-van Meerveld B. Corticotropin-releasing factor receptor 1deficient mice show decreased anxiety and colonic sensitivity. Neurogastroenterol Motil 2007;19:754–60. [21] Van Oudenhove L, Vandenberghe J, Geeraerts B, Vos R, Persoons P, Fischler B, Demyttenaere K, Tack J. Determinants of symptoms in functional dyspepsia: gastric sensorimotor function, psychosocial factors or somatisation? Gut 2008;57:1666–73. [22] Vandenberghe J, Vos R, Persoons P, Demyttenaere K, Janssens J, Tack J. Dyspeptic patients with visceral hypersensitivity: sensitisation of pain specific or multimodal pathways? Gut 2005;54:914–9.

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Pancreatitis Definición La pancreatitis es el dolor causado por la inflamación del páncreas. La pancreatitis aguda se asocia con una destrucción aguda del tejido pancreático, mientras que la pancreatitis crónica consiste en un daño persistente del tejido del órgano y una afectación de la función pancreática y va ligada a la aparición de fibrosis. Resulta habitual experimentar una exacerbación de los síntomas en la que estos se intensifican durante horas, días o semanas, siendo desencadenantes comunes el consumo de alcohol o alimentos de alto contenido en grasas.

Caracterización fisiopatológica La pancreatitis aguda comprende tres fases: (1) activación prematura de la tripsina del páncreas, (2) inflamación intrapancreática, y (3) procesos inflamatorios extrapancreáticos. Los brotes recurrentes de pancreatitis causan fibrosis y pancreatitis crónica, la cual en este caso, dejando al margen el riesgo de deshidratación y desnutrición, no suele ser potencialmente mortal. Entre las teorías referidas a la generación del dolor cabe mencionar la obstrucción ductal, un revestimiento fibrótico del páncreas y complejas interacciones neuropático-inflamatorias. La etiología comprende el alcoholismo, hiperlipidemia, cálculos biliares o anomalías pancreáticas congénitas, factores hereditarios, enfermedades autoinmunitarias e hiperparatiroidismo; entre el 10 % y el 30 % de los casos son de origen idiopático. Como complicaciones pueden presentarse diabetes mellitus, pseudoquistes, fístulas pancreáticas, obstrucción de los sistemas portales biliar o gastrointestinal y malabsorción.

Diagnóstico El diagnóstico se fundamenta en la realización de un estudio pormenorizado de la

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historia del paciente, una exploración física y pruebas de laboratorio, incluidas las de la amilasa/lipasa. El dolor queda localizado típicamente en el abdomen, el área epigástrica y la espalda. Las náuseas y los vómitos suelen ser más problemáticos que el dolor. Se observan habitualmente una disminución del peso, esteatorrea y malabsorción. En las radiografías del abdomen puede ser visible una calcificación del páncreas y resulta de utilidad llevar a cabo procedimientos endoscópicos con colangiopancreatografía retrógrada o ecografía.

Opciones de tratamiento La mayoría de los episodios de pancreatitis son leves y se resuelven con la sustitución de los líquidos y electrolitos perdidos, una restricción alimentaria y absteniéndose el paciente de la ingesta de alcohol y otros factores desencadenantes. Ante la evidencia de necrosis pancreática en un grado considerable (con alto nivel de amilasa/lipasa), infección y/u otros procesos metabólicos sistémicos, la pancreatitis aguda constituye un trastorno con riesgo para la vida que requiere una intervención médica y quirúrgica agresiva. Se necesitan enzimas pancreáticas para la insuficiencia exocrina. El tratamiento ductal descompresivo se realiza por lo común con cirugía o mediante el uso de endoprótesis. Suelen administrarse opiáceos, con precaución si el paciente tiene antecedentes de abuso de sustancias, y es posible también que los antioxidantes, gabapentinoides, el bloqueo anestésico (del plexo celíaco o los nervios esplácnicos), los procedimientos endoscópicos, las endoprótesis biliares o la escisión quirúrgica sirvan de ayuda. Referencias [1] Andren-Sandeberg A, Hoem D, Gilason H. Pain management in chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:957– 70. [2] Banks PA, Freeman ML; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute Copyright © 2012 International Association for the Study of Pain pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–400. [3] Fruloni L. Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis. Dig Liver Dis 2010;42(Suppl 6): S381–406. [4] Isaji S, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M, Sekimoto M, Hirota M, Kimura Y, Takeda K, Koizumi M, Otsuki M, Matsuno S. JPN guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13:48–55. [5] Loveday BP, Srinivasa S, Vather R, Mittal A, Petrov MS, Phillips AR, Windsor JA. High quality and variable quality of guidelines for acute pancreatitis: a systematic review. Am J. Gastroenterol 2010;105:1466–76. [6] Mullady DK, Yadav D, Amann ST, O’Connell MR, Barmada MM, Elta GH, Scheiman JM, Wamsteker EJ, Chey WD, Korneffel ML, Weinman BM, Slivka A, Sherman S, Hawes RH, Brand RE, Burton FR, Lewis MD, Gardner TB, Gelrud A, Disario J, Baillie J, Banks PA, Whitcomb DC, Anderson MA. Type of pain, pain-associated complications, quality of life, disability and resource utilisation in chronic pancreatitis: a prospective cohort study. Gut 2010;60:77–84. [7] Pancreas Study Group, Chinese Society of Gastroenterology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis (Nanjing 2005). Chin J Dig Dis 2005;6:198–201. [8] Warshaw AL, Banks PA,Fernandez-Del Castillo C. AGA technical review: treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1998;115:765–76.

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Cistitis intersticial o síndrome doloroso vesical Definición La cistitis intersticial o síndrome doloroso vesical (CI/SDV) se define como un dolor crónico, presión y malestar (de duración superior a 3 meses) asociados a urgencia urinaria o a un incremento de frecuencia miccional sin causa fácilmente explicable (como infección, neoplasia o anomalía estructural).

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas comprenden dolor, incomodidad y otros síntomas molestos, que se perciben como relacionados con la vejiga (localizados en las áreas suprapúbica, uretral, vaginal y perineal y asociados al llenado y/o vaciado de la vejiga), incremento de la frecuencia urinaria y urgencia miccional. Constituyen síntomas comunes el vaciado frecuente de la vejiga durante la vigilia con escaso volumen evacuado, nocturia y evidencia citoscópica de glomerulaciones (hemorragias petequiales submucosas) o lesiones o úlceras mucosas (úlceras de Hunner).

Caracterización epidemiológica La CI/SDV es más prevalente en mujeres que en hombres (oscilando los cálculos entre razones de 2:1 y 10:1). Los estudios de autoinformes indican que entre 800 y 900 de cada 100.000 mujeres reciben un diagnóstico de CI/SDV y los síntomas están presentes entre el 0,5 % y el 11 % de ellas, dependiendo de las definiciones que se empleen. La CI/SDV se diagnostica más habitualmente en la cuarta década de la vida, pero los síntomas pueden haber empezado varios años antes de efectuarse el diagnóstico y son comunes los rebrotes de estos, que se intensifican

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durante horas, días o semanas. Con frecuencia se presentan comorbilidades como la fibromialgia, síndrome del intestino irritable, dolores de cabeza, alergias, trastornos reumatológicos, vulvodinia, depresión y trastornos de ansiedad.

Caracterización fisiopatológica Sigue sin tenerse un conocimiento completo de las características fisiopatológicas de la CI/SDV, que probablemente sean complejas y multifactoriales. Al respecto pueden mencionarse entre otras las siguientes teorías: revestimiento de barrera incompleto en la vejiga, mastocitos anómalos, otros factores inmunológicos, hipersensibilidad del sistema nervioso (en sus componentes periféricos o centrales), factores genéticos y espasmo de los músculos del suelo pélvico.

Diagnóstico Es necesario realizar un estudio pormenorizado de la historia del paciente, una exploración física y pruebas de laboratorio a fin de descartar diagnósticos que puedan inducir a confusión; para ello pueden efectuarse, como medidas de utilidad, análisis o cultivos de orina, mediciones del residuo posmiccional y una citología si existen antecedentes de tabaquismo. Se recomienda recabar también información sobre los síntomas miccionales y escalas de dolor para incluirla en la historia clínica y evaluar la respuesta al tratamiento. En caso de obtenerse un diagnóstico dudoso, resulta eficaz la realización de una citoscopia y análisis urodinámicos.

Opciones de tratamiento Las opciones conservadoras comprenden la educación, modificación de la conducta, tratar el estrés, practicar ejercicio de bajo impacto (como las caminatas, los estiramientos o el yoga) y la adopción de terapias físicas manuales (por ejemplo, fisioterapia pélvica específica y/o inhibición de los puntos gatillo). Como tratamientos médicos sistémicos existe la administración de antihistamínicos, pentosano polisulfato, ciclosporina A, opiáceos y medicación para el dolor neuropático (gabapentinoides o antidepresivos tricíclicos). Entre los tratamientos médicos intravesicales se encuentran el suministro de dimetilsulfóxido (DMSO), lidocaína y heparina. Las opciones quirúrgicas incluyen la hidrodistensión y la fulguración de las lesiones mucosas. Otras opciones son la neuroestimulación (para la urgencia urinaria y el incremento de la frecuencia miccional), la inyección de toxina botulínica en el intradetrusor, procedimientos de intervención para el abordaje del dolor (inyecciones anestésicas), la cistoplastia, la derivación urinaria y la cistectomía. Las intervenciones que no están recomendadas, excepto en caso de realización de estudios, son la administración de antibióticos a largo plazo, corticosteroides

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sistémicos, hidrodistensión de alta presión y larga duración, y resiniferatoxina o el bacilo de Calmette y Guérin por vía intravesical.

Referencias [1] Fall M, Baranowski AP, Elneil S, Engeler D, Hughes J, Messelink EJ, Oberpenning F, Williams ACdeC. EAU guidelines on chronic pelvic pain. Eur Urol 2010;57:35–48. [2] Hanno PM, Burks DA, Clemens J, Dmochowski RR, Erickson D, Fitzgerald MP, Forrest JB, Gordon B, Gray M, Mayer RD, Newman D, Nyberg L Jr, Payne CK, Wesselmann U, Faraday MM. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. American Urological Association (AUA) guideline. American Urological Association; 2011. Available at: http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care/clinicalguidelines/main-reports/ic-bps/diagnosis_and_treatment_icbps.pdf.

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Dolor torácico crónico Problema clínico La presencia de dolor torácico semejante al de una angina constituye un síntoma alarmante que con frecuencia lleva al afectado a acudir a urgencias y representa el grueso de la carga de trabajo de los cardiólogos. La evaluación clínica del acontecimiento va desde la realización de estudios sencillos, como el electrocardiograma (ECG, tanto en reposo como tras la práctica de ejercicio) y el ecocardiograma hasta otros métodos de investigación más onerosos e invasivos, tales como la angiografía coronaria y las pruebas de esfuerzo farmacológicas. En aquellos pacientes que presentan síntomas recurrentes carentes de una causa evidente debe llevarse a cabo una evaluación ulterior para excluir cardiomiopatías, enfermedad microvascular y enfermedad pericárdica. Con todo, entre el 10 % y el 50 % de los pacientes aquejados de un dolor torácico similar al de la angina que sea lo suficientemente grave como para justificar la realización de estudios cardíacos invasivos no sufren enfermedad cardíaca [30] y se clasifican como pacientes afectados de dolor torácico no cardíaco (DTNC).

Caracterización epidemiológica y consecuencias sociales y económicas El DTNC es frecuente en el mundo occidental. Hasta el 30 % de los pacientes que se someten a una angiografía coronaria por dolor torácico tienen arterias coronarias normales [15]. En un reciente metaanálisis llevado a cabo en 14 poblaciones independientes, compuestas por 25.000 sujetos, se ha puesto de manifiesto una prevalencia combinada del DTNC que asciende al 13 % (IC: 95 %, 916), similar en mujeres y hombres, pero marcadamente superior en sujetos que también habían referido enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) [19]. Otros factores de riesgo son la obesidad, antecedentes familiares de ERGE, tabaquismo y uso de analgésicos [13]. El pronóstico de los pacientes con DTNC es favorable. El infarto de miocardio afecta a un máximo del 1 % de los casos [31, 44], mientras que

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la muerte cardíaca se da tan solo en el 0,6 % de los pacientes tras un seguimiento de hasta 10 años. En cambio, los aquejados de enfermedad coronaria limitada a un único vaso presentan una tasa de mortalidad del 15 % a los 48 meses y del 35 % a los 11 años [10]. La carga económica es considerable. En la realización de un análisis estadounidense el cálculo de los costes sanitarios ascendió a más de 315 millones USD anuales, derivados de la gran cantidad de consultas médicas y a urgencias, hospitalizaciones y recetas [36]. En Australia, el DTNC supone todos los años al menos 30 millones USD del presupuesto sanitario [14].

Características clínicas de las causas cardíacas y esofágicas del dolor torácico En los pacientes afectados de DTNC se considera posible la presencia de alteraciones gastrointestinales, pulmonares, musculoesqueléticas, infecciosas, psicológicas y relacionadas con el consumo de drogas; no obstante, se juzga que son los trastornos esofágicos el factor que con mayor frecuencia contribuye a la aparición de dolor torácico similar al de la angina y de origen no cardíaco [16]. Como apunte interesante, ha de advertirse que en la historia médica no suele hacerse distinción entre causas cardíacas y esofágicas del dolor torácico porque el dolor de origen esofágico también puede tener una localización retroesternal e irradiarse a los brazos, el cuello, las mandíbulas o la espalda. La sensación dolorosa se describe a menudo como de opresión o ardor y puede venir desencadenada por la acción de tragar, pero asimismo por la práctica de ejercicio. En pacientes aquejados de angina, la presencia de acidez de estómago o disfagia puede incrementar la probabilidad de que exista un trastorno esofágico subyacente [2]; no obstante, hasta el 50 % de los pacientes cuyo dolor torácico sea de causa cardíaca pueden sufrir también ardor, regurgitación o disfagia [7]. Es más, pueden coincidir la enfermedad cardíaca y la esofágica, pues, por ejemplo, en los pacientes afectados de enfermedad de las arterias coronarias el reflujo gastroesofágico puede provocar cambios del segmento ST en el ECG, así como dolor torácico [29], y por ello no puede darse por supuesta la existencia de enfermedad cardíaca o esofágica con la única justificación de la presentación clínica. A pesar de estos factores confusos, los pacientes que sufren DTNC suelen ser jóvenes y tienen una mayor probabilidad que los afectados de angina cardíaca de presentar un ECG normal en reposo [11].

Caracterización fisiopatológica del DTNC Son causas frecuentes del dolor torácico de origen esofágico el ERGE, la hipersensibilidad visceral y la dismotilidad esofágica, de los cuales el ERGE constituye la razón esofágica más habitual de DTNC. Los análisis del pH esofágico revelan que en torno a la mitad de los pacientes afectados de DTNC presentan una

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exposición anómala al ácido esofágico [9, 41], si bien no está claro por qué esta causa ardor en unos pacientes y dolor torácico en otros. La hipersensibilidad visceral es un fenómeno en el que aumenta la percepción consciente de los estímulos viscerales. En comparación con sujetos sanos de control, los pacientes aquejados de DTNC muestran una puntuación más alta en la sensación de dolor al exponerse a una serie de estímulos esofágicos formada por distensión con balón, infusión ácida y estimulación electrotérmica [28, 35]. Como mecanismos responsables de la hipersensibilidad esofágica en pacientes afectados de DTNC, se han apuntado la sensibilización de los nervios aferentes periféricos (sensibilización periférica) y la de las neuronas del asta posterior de la médula espinal (sensibilización central) [25]. Las personas que sufren trastornos de la motilidad, como el espasmo esofágico difuso sintomático y la acalasia, pueden experimentar dolor retroesternal similar al causado por una angina, y el 30 % de los pacientes afectados por DTNC presentan unos resultados manométricos esofágicos anómalos [8, 24], aunque la relación entre tales resultados y el dolor torácico resulta compleja y los pacientes están, por lo general, asintomáticos en el momento de detectarse las anomalías de la motilidad. Por último, no existe correlación entre la administración de una farmacoterapia con fármacos modificadores de la motilidad y la mejora de los síntomas [37]. En cuanto a diagnósticos psiquiátricos, diversos estudios apuntan a una alta incidencia de trastornos de pánico o de ansiedad generalizada, depresión y trastornos de somatización en pacientes aquejados de DTNC [6, 23].

Evaluación diagnóstica Los estudios gastrointestinales tienen por objeto poner de manifiesto el reflujo gastroesofágico patológico, la hipersensibilidad del esófago o las anomalías motoras esofágicas. P r u e b a s r e f e r i d a s a l r e f l u j o g a s t r o e s o f á g i c o : (i) Inhibidores de la bomba de protones: Se recomienda administrar un tratamiento empírico con IBP (prueba de IBP) antes de realizar algún análisis invasivo para diagnosticar un DTNC relacionado con ERGE. Las dosis de omeprazol empleadas en dicha prueba oscilan entre los 40 y los 80 mg diarios durante entre 7 y 28 días [17, 21]; si la puntuación de los síntomas muestra una mejoría superior a entre el 50 % y el 75 % con respecto al momento de inicio, la prueba se considera positiva. En distintos estudios realizados, la sensibilidad de la prueba de IBP para detectar un DTNC relacionado con un ERGE varía del 69 % al 95 %, siendo la especificidad de la prueba de entre el 67 % y el 86 % [18]. La prueba de IBP constituye un método que abarata los costes y comporta una reducción considerable de las pruebas diagnósticas invasivas. (ii) Supervisión del reflujo: La supervisión del pH esofágico muestra un ERGE patológico en una cantidad que puede ascender al 62 % de los pacientes afectados de DTNC [9, 32]. Un grupo de pacientes puede presentar una exposición normal al ácido pero aún tener una relación temporal significativa entre los episodios de reflujo y los

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acontecimientos de dolor torácico; se considera que estos pacientes poseen un esófago hipersensible al ácido [39]. (iii) Endoscopia: La endoscopia gastrointestinal revela esofagitis por reflujo en hasta el 31 % de los pacientes afectados de dolor torácico no cardíaco [43], aunque se recomienda reservar este procedimiento para aquellos pacientes con DTNC que sufran síntomas de alarma como disfagia, odinofagia, disminución de peso o anemia. P r u e b a s d e s e n s i b i l i d a d e s o f á g i c a : (i) Pruebas de perfusión de ácido: El ácido clorhídrico, introducido en infusión en el tercio medio del esófago, tiene la capacidad de inducir dolor torácico y el resultado de la prueba es positivo en entre el 10 % y el 38 % de los pacientes con DTNC [3, 32]. La sensibilidad y la especificidad de la prueba de perfusión de ácido es del 57 % y el 62 %, respectivamente [20]. (ii) Pruebas de distensión con balón: Se inserta un balón de tamaño reducido en la porción inferior del esófago y se hinchar hasta que el paciente refiera dolor [35]. Richter et al. y otros investigadores han observado que la distensión con balón reproduce el dolor torácico a volúmenes inferiores en los pacientes de DTNC que en los controles [28, 34]. Se ha indicado que la sensibilidad de esta prueba varía entre el 5 % y el 50 % [34]. P r u e b a s d e m o t i l i d a d e s o f á g i c a : (i) La manometría de alta resolución (MAR) representa el criterio básico para reconocer y clasificar los trastornos de la motilidad esofágica. Un porcentaje significativo (entre el 48 % y el 64 %) de los pacientes que sufren acalasia experimental dolor torácico [12]. Un estudio reciente llevado a cabo con MAR ha mostrado que los afectados de DTNC con sensibilidad al ácido presentan un patrón distintivo de hipermotilidad en la porción del músculo liso del esófago [26]. (ii) Pruebas de provocación farmacológica: Se han elaborado pruebas de provocación en las que se emplean edrofonio, ergonovina, betanecol y pentagastrina para identificar a los pacientes que sufren DTNC de origen esofágico [38], pero, en términos generales, estas pruebas son invasivas, van asociadas a la aparición de acontecimientos adversos, no están normalizadas, presentan una baja sensibilidad diagnóstica al DTNC y no sirven para predecir los resultados terapéuticos.

Tratamiento del DTNC El tratamiento del dolor torácico no cardíaco resulta complicado debido a la naturaleza heterogénea del trastorno. (i) Supresión de ácido: Tras haber sido descrita por primera vez por DeMeester et al. en 1982 [9], se han llevado a cabo varios estudios abiertos que han puesto de manifiesto la eficacia de la supresión de ácido con IBP o antagonistas de los receptores de la histamina H2. Desde que Achem et al. realizaron el primer estudio con doble enmascaramiento y controlado con placebo sobre la supresión de ácido en el DTNC [1, 5], diversos estudios controlados similares han mostrado sistemáticamente la eficacia del tratamiento de

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este trastorno con IBP. (ii) Relajantes del músculo liso: En el tratamiento del DTNC con dismotilidad se han utilizado nitratos, inhibidores de la fosfodiesterasa 5, fármacos anticolinérgicos y bloqueantes de los canales de calcio. La mayor parte de los estudios han sido de reducido tamaño, y pocos controlados con placebo, lo que nos impide llegar a conclusiones firmes acerca de la eficacia de estos agentes. (iii) Antidepresivos tricíclicos (ATC): Se han realizado algunos estudios clínicos en los que se ha evaluado el efecto que ejercen los ATC en el DTNC. En un estudio con doble enmascaramiento y controlado con placebo [4] efectuado con 60 pacientes, se observó que la imipramina (50 mg) redujo significativamente los episodios de dolor torácico en el 52 % de ellos. Además, Prakash y Clouse [33] han demostrado que el 75 % de los pacientes con DTNC experimentan un alivio sintomático con el uso a largo plazo de ATC durante un máximo de 3 años. (iv) Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina: En un estudio controlado y con doble enmascaramiento de la sertralina comparada con placebo llevado a cabo durante 8 semanas en 30 pacientes de DTNC, quedó mostrado que la sertralina, en comparación con el placebo [42], lograba reducir significativamente la puntuación del dolor; sin embargo, existe otro estudio [40] en el que no se hallaron diferencias entre la paroxetina y el placebo. (v) Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN): En fechas recientes, Lee et al. han evaluado los efectos de la venlafaxina en comparación con los de un placebo durante un estudio controlado y con doble enmascaramiento del DTNC, tras el cual informaron de que el 52 % de los pacientes experimentaban una mejora de los síntomas, frente al 4 % de los que habían tomado el placebo [27]. (vi) Tratamientos varios: Se ha referido una mejora sintomática en pacientes afectados de DTNC que recibían adenosina por vía intravenosa y oral. Diversos estudios a pequeña escala han mostrado mejoras con inyecciones endoscópicas de toxina botulínica, terapia cognitivo-conductual e hipnoterapia [22].

Referencias [1] Achem SR, Kolts BE, MacMath T, Richter J, Mohr D, Burton L, Castell DO. Effects of omeprazole versus placebo in treatment of noncardiac chest pain and gastroesophageal reflux. Dig Dis Sci 1997;42:2138–45. [2] Bak YT, Lorang M, Evans PR, Kellow JE, Jones MP, Smith RC. Predictive value of symptom profiles in patients with suspected oesophageal dysmotility. Scand J Gastroenterol 1994;29:392–7. [3] Breumelhof R, Nadorp JH, Akkermans LM, Smout AJ. Analysis of 24-hour esophageal pressure and pH data in unselected patients with noncardiac chest pain. Gastroenterology 1990;99:1257–64. [4] Cannon RO 3rd, Quyyumi AA, Mincemoyer R, Stine AM, Gracely RH, Smith WB, Geraci MF, Black BC, Uhde TW, Waclawiw MA, et al. Imipramine in patients with chest pain despite normal coronary angiograms. N Engl J Med 1994;330:1411–7. [5] Chambers J, Cooke R, Anggiansah A, Owen W. Effect of omeprazole in patients with chest pain and normal coronary anatomy: initial experience. Int J Cardiol 1998;65:51–5. [6] Cormier LE, Katon W, Russo J, Hollifield M, Hall ML, Vitaliano PP. Chest pain with negative cardiac diagnostic studies. Relationship to psychiatric illness. J Nerv Mental Dis 1988;176:351–8. [7] Davies HA, Page Z, Rush EM, Brown AL, Lewis MJ, Petch MC. Oesophageal stimulation lowers exertional angina threshold. Lancet 1985;1:1011–4.

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Síndrome de dolor pélvico crónico en el varón Definición El síndrome de dolor pélvico crónico en el varón se define como un dolor, presión o malestar de carácter crónico que se localiza en la pelvis, el perineo o los genitales masculinos, presenta una duración superior a 3 meses y no es debido a causas de sencilla explicación (infección, neoplasia o anomalía estructural). Este trastorno se denomina también prostatodinia y prostatitis no bacteriana (abacteriana) crónica, aunque no esta! claro de que! modo se relacionan los síntomas con la próstata.

Resultados clínicos Este síndrome, por definición, afecta únicamente a varones. Sus síntomas habituales son dolor o malestar en el perineo, el área suprapúbica, el pene y los testículos, así! como disuria y dolor al eyacular; los pacientes pueden presentar también síntomas urinarios, tanto de índole obstructiva (chorro lento e intermitente) como irritativa (aumento de la frecuencia urinaria o urgencia miccional), siendo frecuente además la disfunción sexual. Los síntomas sistémicos comprenden la mialgia, artralgia y cansancio inexplicable. Algunos pacientes pueden sufrir una variante de la cistitis intersticial o síndrome doloroso vesical, con predominancia de dolor en la vejiga asociado a problemas de evacuación.

Caracterización epidemiológica Los estudios basados en autoinformes indican que el 0,5 % de los varones reciben este diagnóstico, mientras que las evaluaciones sintomáticas de la población general apuntan a una incidencia de los síntomas en varones que oscila entre el 2,7 % y el 6,3 %. El síndrome se diagnostica por lo general en la etapa transcurrida de la juventud a la mediana edad, si bien es prevalente en todas las fases de la vida. Son comunes los rebrotes de los síntomas, que se intensifican durante horas, días o semanas, y frecuentemente se presentan las comorbilidades de depresión, estrés y

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trastornos ansiosos.

Caracterización fisiopatológica Todavía no se conocen por completo las características fisiopatológicas de la dolencia, que probablemente constituya un proceso complejo y multifactorial que acaba por producir un síndrome neuropático y/o miálgico de carácter crónico. Se cree que son iniciadores de este trastorno las infecciones (incluidas las producidas por enfermedades de transmisión sexual y tal vez virus y microorganismos no cultivables), traumatismos (incluidas perineales y uretrales), un aumento de la actividad neurológica, inflamación no derivada de infecciones (autoinmunitaria o neurogénica), evacuación disfuncional y disfunción del suelo pélvico o espasmo de los músculos de este; en varones genética y/o anatómicamente susceptibles, tales iniciadores pueden causar dolor neuropático y neuromuscular crónico.

Diagnóstico La realización de un estudio pormenorizado de la historia del paciente, una exploración física y pruebas de laboratorio deberían descartar diagnósticos que puedan inducir a confusión. Las siguientes medidas resultan de utilidad: análisis o cultivos de orina y, para determinados pacientes, pruebas urodinámicas, cistoscopia y estudios mediante imágenes de la porción inferior de las vías urinarias o de la pelvis.

Opciones de tratamiento El tratamiento suele ser multimodal y debe personalizarse con arreglo al fenotipo clínico del paciente, evaluando y abordando el impacto que ejercen el dolor y su tratamiento en la función sexual. Como medidas conservadoras existen la termoterapia local, la práctica de ejercicio de bajo impacto (caminatas, natación, estiramientos y yoga), modificaciones de la dieta y el estilo de vida y fisioterapia. Los tratamientos médicos pueden ser la administración, en calidad de ensayo, de antibióticos, bloqueantes alfaadrenérgicos, antiinflamatorios, relajantes musculares y preparados herbarios. Para tratar la sensación dolorosa se emplean medicamentos contra el dolor neuropático como antidepresivos tricíclicos o gabapentinoides; los opiáceos constituyen, por lo común, una de las últimas alternativas médicas. En el caso de aquellos pacientes que presenten puntos de dolor definidos y localizados, pueden resultar útiles los procedimientos de intervención en el dolor, como la inyección directa de anestesia local, y para pacientes que presenten un fenotipo de cistitis intersticial o dolor vesicular esta! indicada la aplicación de un tratamiento dirigido a la vejiga. A la hora de adquirir técnicas que sirvan al paciente para afrontar el dolor, es posible que la psicoterapia (sobre todo la terapia cognitivo- conductual) resulte de utilidad. Se recomienda evitar la cirugía a menos que este! indicada específicamente (p. ej., una obstrucción uretral o del cuello vesical).

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Síndrome de dolor abdominal funcional Problema clínico El síndrome de dolor abdominal funcional (SDAF) es un estado en que se presenta un dolor abdominal recurrente y crónico que no se debe a enfermedades estructurales, orgánicas o metabólicas que puedan detectarse en las exploraciones médicas habituales practicadas en la actualidad [7]. En el SDAF el dolor abdominal no guarda relación con la provocación, exageración o alivio que puedan causar estímulos fisiológicos cotidianos como la alimentación, la práctica de ejercicio, la defecación o la menstruación [7]. El SDAF constituye uno de los denominados trastornos gastrointestinales funcionales (TGIF) y es independiente de otras categorías de tales trastornos, como pueden ser el síndrome del intestino irritable (SII), el trastorno intestinal funcional no específico, el síndrome de dolor epigástrico en la dispepsia funcional, el dolor torácico funcional de origen presumiblemente esofágico, los trastornos funcionales de la vesícula y del esfínter de Oddi, y el dolor anorrectal funcional en adultos [10]. También pueden estar relacionados con el dolor el cólico del lactante que se presenta en neonatos y niños en la primera infancia, así como el SII, la migraña abdominal, la dispepsia funcional y el SDAF en niños y adolescentes [10]; así, por ejemplo, el SII se caracteriza por un dolor o malestar abdominal que se percibe como una débil sensación dolorosa en el abdomen y que cumple más de dos de las tres condiciones siguientes: alivio al defecar, inicio del trastorno asociado a cambios en la frecuencia de las deposiciones e inicio ligado a cambios en la forma de las heces [19]. En la dispepsia funcional, el síndrome del dolor epigástrico se define como un dolor o ardor crónico localizado en el epigastrio y de intensidad al menos moderada que se produce al menos una vez por semana, y como dolor intermitente, no generalizado ni localizado en otras regiones abdominales o torácicas, que no se

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alivia al defecar ni al expulsar las flatulencias y no reúne los criterios establecidos para los trastornos de la vesícula o del esfínter de Oddi [25]. Aunque los síntomas gastrointestinales de estos SDAF vinculados a dolor poseen diferentes características, los mecanismos básicos de la sensación dolorosa pueden no ser mutuamente excluyentes entre tales trastornos.

Caracterización epidemiológica y consecuencias sociales y económicas Se ha indicado que la prevalencia del SDAF en Norteamérica oscila entre el 0,5 % y el 2 % [9] y no difiere de las tasas que se han apuntado para otros países [8, 15]; en cambio, la prevalencia del SII es de aproximadamente entre el 10 % y el 20 %, la de la dispepsia funcional representa del 20 % al 30 % [6] y la de los trastornos vesiculares funcionales y del esfínter de Oddi asciende a entre el 7,6 % y el 20,7 % [3]. De ello resulta que el SDAF constituye un TGIF menos frecuente que el SII, la dispepsia funcional y los trastornos vesiculares funcionales y del esfínter de Oddi [7]; sin embargo, la prevalencia del SDAF sigue siendo superior a la de la colitis ulcerosa (0,0076 %) [18] y la pancreatitis crónica (0,0041 %) [27], ambas enfermedades orgánicas no malignas que suelen causar dolor abdominal crónico. El SDAF es más habitual en mujeres, siendo la razón mujeres:hombres de 3:2, y su prevalencia alcanza los mayores valores en la cuarta década de la vida [4, 11]. Dado que los pacientes afectados de SDAF muestran un alto índice de absentismo laboral y de uso de los servicios sanitarios, este síndrome supone una carga económica considerable [11, 22].

Características clínicas La característica más importante del SDAF es el dolor abdominal; no obstante, existe un gran número de afecciones que pueden causar este dolor y, por tanto, debe excluirse la presencia de enfermedades de índole estructural, orgánica o química. Los pacientes afectados de SDAF acostumbran a manifestar conductas que guardan relación con su dolor [7]: en primer lugar, suelen negar que existan factores psicosociales causantes de estrés, aunque, si bien el dolor puede reducirse cuando estas personas realizan actividades que las distraen, aumenta cuando comentan algún problema que les cause angustia psicológica; en segundo lugar, expresan el dolor con métodos verbales y no verbales, y refieren urgentemente síntomas intensos y desproporcionados con relación a los datos clínicos y de laboratorio existentes; en tercer lugar, precisan asistencia médica con frecuencia y acuden en repetidas ocasiones a urgencias para solicitar analgésicos opiáceos; en cuarto lugar, piden que se realicen estudios diagnósticos o incluso una cirugía exploratoria para determinar el origen orgánico de su afección; en quinto lugar, centran su atención en aliviar por completo el dolor y no en adaptarse al hecho de que padecen una enfermedad; y, en sexto lugar, no asumen más que un grado limitado de responsabilidad a la hora de cuidar de sí mismos.

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Además de estas características, en los pacientes afectados de SDAF suelen hallarse dolencias psicopatológicas diferenciadas, tales como trastornos depresivos, ansiosos y somatoformes (trastornos del eje I en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders] [1]), y es posible que se detecten también algunas formas de alteraciones de la personalidad clasificadas como trastornos del eje II. Como ocurre con los afectados de otras enfermedades que comportan un dolor crónico, algunos pacientes de SDAF pueden tener ideas catastrofizantes [7] o antecedentes de acontecimientos traumáticos en sus primeros años de vida como por ejemplo maltrato físico o abuso sexual [24].

Caracterización fisiopatológica Se cuenta con escasos conocimientos acerca de las características etiológicas y fisiopatológicas del SDAF, aunque sí se sabe que las interacciones entre cerebro e intestino influyen de manera crucial en la mayoría de los TGIF relacionados con el dolor, especialmente en el SII [14, 20, 21]. Entre los pacientes afectados por este último, existe un subconjunto de ellos que presentan síntomas severos cuyos rasgos fisiopatológicos se asemejan a los del SDAF [24]. Fisiológicamente, las señales que se originan en el tubo digestivo son conducidas al cerebro por las vías aferentes viscerales, que se clasifican básicamente en fibras aferentes parasimpáticas y simpáticas [14, 21]: las parasimpáticas del nervio vago terminan en el núcleo del tracto solitario, que también envía señales a las diversas estructuras corticolímbicas [20], mientras que las simpáticas convergen en los ganglios de la raíz posterior y se conectan a las neuronas sensoriales secundarias de la lámina I del asta posterior de la médula espinal. La señal aferente visceral asciende hasta el tracto espinotalámico y transmite los estímulos al tálamo, a partir del cual la señal se expande a la ínsula, la circunvolución del cíngulo y las demás estructuras de la neuromatriz del dolor. Las neuronas de la lámina I también remiten señales al sistema límbico y a la corteza sensoriomotora paralímbica (comprendidos la amígdala y el hipotálamo) a través del núcleo parabraquial [14]; en consecuencia, las señales del dolor visceral están relacionadas directamente con la regulación homeostática, mediada por la hormona liberadora de corticotropina (HLC) [13], y así, por ejemplo, la activación de las neuronas que expresan la HLC en el núcleo paraventricular del hipotálamo estimula la motilidad colónica través del flujo parasimpático sacro [13]. Por otro lado, y a diferencia de lo que ocurre en el caso del SII, no se dispone de estudios del SDAF realizados mediante la toma de imágenes cerebrales; sin embargo, el hecho de que el dolor abdominal que se presenta en este síndrome no guarde relación con acontecimientos fisiológicos es un firme indicador de sensibilización o aprendizaje asociativo del área cerebral en que se percibe el dolor, y no de sensibilización periférica. De hecho, los pacientes afectados de SDAF presentan hiposensibilidad a la distensión rectal fisiológica no perniciosa con barostato [23]. Los sistemas de

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modulación descendente del dolor (vías opioidérgicas y noradrenérgicas) se originan en regiones bien definidas del tronco del encéfalo y se activan automáticamente, a modo de reflejo, en respuesta a un estímulo dañino [7]; por su parte, los sistemas de modulación descendente tónica del dolor se generan en los núcleos serotonérgicos del tronco encefálico y desempeñan una función en el control central de la excitabilidad inicial de la médula espinal [7]. Junto con los sistemas de modulación descendente del dolor de la sustancia gris periacueductal, se ha apuntado que las redes corticales de los circuitos de modulación del dolor (ínsula, amígdala, región anterior de la circunvalación del cíngulo, corteza orbitofrontal, secciones medial y dorsolateral de la corteza prefrontal y corteza parietal) forman parte de la caracterización fisiopatológica del SDAF. En pacientes aquejados de dolor de espalda crónico, la existencia de un menor volumen de materia gris en el conjunto del encéfalo se ha relacionado con la duración del dolor, siendo muy marcada tal disminución en la región bilateral dorsolateral de la corteza prefrontal [2]. En pacientes afectados de SII se ha detectado una correlación francamente negativa entre el grosor de la sección dorsolateral derecha de la corteza prefrontal y la puntuación que obtienen en una escala de catastrofización del dolor [5]. Ante todo ello, es posible que tras las características fisiopatológicas del SDAF existan cambios funcionales y estructurales del encéfalo.

Evaluación diagnóstica El diagnóstico actual del SDAF se basa en los criterios de Roma III [10], que deben comprender todos los siguientes: a) dolor abdominal constante o prácticamente constante, b) ausencia de relación entre el dolor y los acontecimientos fisiológicos, o solo relación ocasional (p. ej., defecación o menstruo), c) cierta pérdida de la funcionalidad diaria, d) indicación de que el dolor no es fingido (p. ej., simulación), e) síntomas que no son suficientes para reunir los criterios de otro TGIF que explicaría el dolor, y f) cumplimiento de los criterios durante los últimos 3 meses, siendo el inicio de los síntomas al menos 6 meses anterior al diagnóstico [7]. Por añadidura, debe excluirse la presencia de enfermedades de índole estructural, orgánica o química. En el diagnóstico diferencial han de incluirse las neoplasias malignas del tubo digestivo, las vías biliares, el páncreas y el hígado; colitis ulcerosa; enfermedad de Crohn; úlcera péptica; úlcera del intestino delgado; estenosis del tubo digestivo; diverticulitis colónica; colitis isquémica; colelitiasis; colangitis; colecistitis; pancreatitis; pseudoobstrucción intestinal crónica; megacolon; inercia colónica; alergia alimentaria; gastroenteritis alérgica o eosinofílica; parásitos; arterioesclerosis

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abdominal; aneurisma aórtico; peritonitis; síndrome de Fitz, Hugh y Curtis; púrpura de Schoenlein y Henoch; porfiria; enfermedades endocrinas, metabólicas o hematológicas; enfermedades del colágeno; dolor de la pared abdominal; afecciones ginecológicas y urológicas, etcétera. Con una entrevista médica precisa y la realización de una exploración física atenta puede contribuirse en gran medida a la elaboración de un diagnóstico certero, pero de manera habitual se realizan análisis de orina, exámenes fecales, un hemograma, química sanguínea, ecografía abdominal y radiografías simples del abdomen. Asimismo, en función de la situación médica, pueden practicarse una endoscopia de la porción superior del tubo digestivo, una serie de radiografías de esta misma porción, colonoscopia, enema de bario, capsuloendoscopia, endoscopia del intestino delgado, fluoroscopia de bario del intestino delgado, tomografía computarizada abdominal, resonancia magnética abdominal, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, angiografía abdominal y manometría y/o barostato gastrointestinal.

Tratamiento No existe cura para el SDAF, por lo que, al atender a los pacientes afectados, la reducción del sufrimiento y la mejora de la calidad de vida son los objetivos del tratamiento [24], que se basa en una metodología biopsicosocial en cuya raíz se halla una relación terapéutica entre médico y paciente [10]. El tratamiento farmacológico del trastorno gira en torno a la administración de antidepresivos [7, 24]: así, con arreglo a nuestro conocimiento de la neurotransmisión del dolor visceral, se emplean antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina o desipramina), antidepresivos tetracíclicos (mianserina), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina o escitalopram), inhibidores de la recaptación de serotoninanorepinefrina (duloxetina, milnaciprán o venlafaxina) y un antidepresivo noradrenérgico y serotonérgico específico (mirtazepina) [7, 24]. En ocasiones se prescriben antipsicóticos (p. ej., quetiapina) [24]. Los antidepresivos suprimen la actividad de la matriz del dolor, ayudan a los sistemas de modulación descendente del dolor y acaso contribuyan a la neurogénesis mediante el factor neurotrófico derivado del cerebro [7, 24]. Sin embargo, en un estudio sistemático realizado en niños y adolescentes afectados de TGIF, el 59 % de los participantes incluidos en el grupo de la amitriptilina refirieron una mejoría, frente al 53 % de los del grupo del placebo (riesgo relativo: 1,12; intervalo de confianza del 95 %: de 0,77 a 1,63), lo cual no constituye una diferencia significativa [17]. La psicoterapia constituye un método razonable que aplicar a los pacientes afectados de SDAF [7, 24] y, sobre todo en niños que sufren este trastorno o SII, la hipnoterapia ha demostrado ser muy superior al lograr una reducción de las puntuaciones del dolor mayor que la alcanzada con el tratamiento médico habitual [26]; es más, tras un seguimiento de 1 año se halló que el tratamiento había tenido

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buenos resultados en el 85 % de los pacientes incluidos en el grupo de la hipnoterapia, y solo en el 25 % de los participantes del grupo de tratamiento médico corriente. Asimismo, con estudios sistemáticos se refuerzan la evidencia de que la terapia cognitivo-conductual puede resultar útil como método de intervención en niños afectados de dolor abdominal recurrente [16]. Por último, si los pacientes aquejados de SDAF sufren un síndrome intestinal por narcóticos debido a un aumento paradójico del dolor abdominal que se asocia a una administración continuada o en aumento de dosis de opiáceos, a los pacientes les resultará beneficioso someterse a un tratamiento de desintoxicación [12].

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