., Sesión científica extraordinaria del 26-ae junio de 1915

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Diagnóstico de la peritonitis tubercul.osa.

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Conferencia del uoci-ORDON MIGUELA. FARGAS .

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Al dar a nuestro amable secretario, doctor Comenge, el titulo que antecede como tema de una comunicacióri, no pretendí desarrollarlo en toda su extensión y abarcar todos sus extremos, sino tan sólo presentar una especie de nota clinica de algunos puntos muy culminantes y de gran trascendencia práctica. Comenzark, por tanto, poniendo un marco que limite el campo de mis observaciones. Al hablar' de peritonitis tuberculosa, me refiero singutarmcnte a todas aquellas que por si1 extensión merecen el nombre de generalizadas, siquiera no lo sean en el sentido estricto de la palabra, pero que por la cantidad de serosa invadida constituyen un cuadro que presentaanalogías entre los diversos casos, aunque abarque regiones y órganos distintos. Quedan, por lo tanto, excluidas del cuadro las peritonitis regionales limitadas a una pequeña parte de la serosa peritoneal, o a la serosa que recubre un 'órgano, como la apendicitis y las anexitis tuberculosas, y en general todas aquellas formas que, por su fimitación, merecen y se designan con frecuencia con e l nombre de tuberculomas. En la peritonitis tuberculosa se descubren, por lo general, dos formas clínicas, admitidas por todo el mundo bajo los nombres de forma húmeda o con derrame y forma seca o fibrosa. Entiendo. que esa división tiene algo de falsa, y que es debida a una deficiente observación de la dolencia: las formas Iiúmedas o secas, en rigor, no existen: son periodos de una misma enfermedad que se presentan con una duración e intensidad sumamente variables, hasta el plinto de presentar fisonomía especial en casos determinados, pero en el fondo no hay forma seca que no baya tenido un periodo húmedo más o menos aparente y m'ás o menos duradero, y hasta fugaz si se quiere, como no hay forma húmeda que no acabe en seca o fibrosa de un modo más o menos ostensible y demostrable. La variable intensidad de las manifestaciones tubercvilosas peritoneales es tal, que desde aqiiellas formas ligeras que desaparecen sin casi haber formado entidad clinica, hasta aquellas que ocasionan la muerte del individuo en cualquiera de sus.períodos, pueden ofrecerse todas las variantes. La peritonitis tuberculosa que aquí tengo en cuenta, debe'su origen a tres mecánismos: I:O propagación de una tuberculosis regional preexistente (aiiexitis tiiberculosa e n la mujer, apendicitis tuberculosa e n el hombre); 2 . 0 transporte al peritoneo, por vía hemática, de bacilos residentes ensitios distantes del organismo en ionna.larvada u ostensible, verdaderos contagios por metástasis: 3 . O por iiltración al' través del tubo digestivo de bacilos ingeridos:por vía gástrica: este Último mecanisino de contagio de la serosa peritonea1,:no es indiscntido; por el contrario, se objeta, como 'gran argumento, que no se comprende que el bacilo atraviese las fúnicas del tubo digestivo para ir a anidar en el peritoneo sin interesar dichas túnicas, produciendo enteritis tuberculosas. Respondo yo a esto: de un lado, quela historia de las infecciones esta Nena de ejemplos en los que órganos y tejidos sirven de paso a las colonias que se detienen en el locus minovis resisientiae, respetando aquellos otros que oponen a su evolucjón defensas naturales y espontáneas; y por otro, que la observación empírica se inclina cada día más a aceptar esta forma de invasión: entre otros casos, recuerdo haber,visto, en pocos dias de intervalo,-tres muchachas 'ae 18 a 2 0 años con una forma especial de peritonitis tnberculosa, caracterizada -por su malignidad y que despertaron en mi la idea de una semejanza patogénica, por sil semejanza clinica, cuandonada sabia de-las relaciones que 'entre las tres pudiesen existir o liaber existido; pude luego averigiiar quesiendo las tres de distintos pueblos de la provincia de Tarragona, y habiendo estado juntas c n u n internado cuando nisas, unos seis meses antes de: mis observaciones se habian reunido las tres para pasar el día juntas, y que aquel 'día las tres comieron y bebieron lo mismo; a los poEo.5 días, las ties empezaion a sentirse mal, y a los seis meses las tres las veía yo conüna peritonitis tuberculosa: ni antes ni desyués de este dia se habían h e l t o a reunir, viviendo siempre a varios kilómetros de distancia; este hecho se asemeja del todo a. los de 1aboratorio;en.que se inocula a: varios testigos . , . ... . , . . para que sirvan de modelo e n experiencias sucesivas.

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DE L A

REALA C A D ~ M I DE A MEDIC~NAY

C I E U G ~ ADE

BARCEI.ONA.. ..

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Podrá objetarse que el contagio fué por otro inecanismo, pero yo creo que fué por el tubo digestivo, porque las tres tuvieron el comienzo que suelen tener las .peritonitis tuberculosas por filtración, harto distinto, desde el punto de vista clínico, del de las -que son hijas de una propagación o de una metástasis por vía sanguínea. Efectivamente, las debidas a filtración son casi siempre de fuerte intensidad y se inician en sus coiuienzos por un cuadro gastro-intestinal caracterizado por anorexia,'vómitos, diarrea y ligero movimiento febril; al remitir estos síntomas, a los quince ó veinte días.viene un período de calma, para formarse luego el cuadro de la peritonitis tuberculosa. En la producida por propagación, suele coincidir con la existenciamás o menos manifiesta de la peritonitisregional o local que la dió origen, ya que aunque los procesos bacilaies pueden ser muy Solapados y larvados, no lo son nunca tanto que no den lugar a manifestaciones locales que hagan sospechar o descubrir su origen. En las debidas a mctástasis sangníneas no se encuentra en su historia nada que haga sospechar la peritonitis tuberculosa; ésta aparece como primer trastorno, generalmente en forma dc ascitis, sin ninguna manifestación subjetiva que despierte sospechas: es la que ostenta un comienzo más insidioso y larvado. Sea cual fuere el mecanismo de invasión bacilar en la gran serosa peritoneal, siempre ocurre el mismo proceso, con bariantes infinitas según la virnlencia 9 cantidad del bacilo inoculado y según la :resistencia individual que a su extensión opone el organismo, con las mil variantes que de. ella nos ofrecen la influencia de la edad, temperamento, constitución, profesión, clima, régimen alimenticio, herencia, tratamiento, etc. Comienza la invasión por producir la fijación de las colonias en distintos sitios y en forma muy variable por su número, y evolucionan dando lugar a la formación del tubérculo, lesión caracterizada por una pequeña elevación en forma de grano, de color variable, envuelto en una zona de rubicundez más o menos extensa a su alrededor, pareciendo como un montículo; es una zona de verdadera: peritonitis tóxica, producida por cl efecto de las toxinas bacilares, depositadas por la colonia bacilar..'Calcúlesela variedad que presentaiá el peritoneo afecto de esta invasión tuberculosa; desde las formas discretas y en las que aparece la serosa coino sembrada de tubérculos a distancias diversas, con porciones intertuberculosas de peritoneo sano más o menos cxtcnsas, hasta las formas confluentes en que no queda espacio peritoneal libre y toda la serosa se halla espcsada, rubicurirla y granulosii en su superficie, pudiendo hasta llegar a formar masas de exudados o de neoformaciones que semejan gruesas neoplasias, muy difíciles. en ocasiones de distinguir de neoplasias verdaderas, puede estudiarse una gama de aspectos indefinida. Este proceso de defensa del peritoneo, determinado por la acción tóxica del bacilo tuberculoso, es sumamente variable, como manifestación anatómica y por lo tsnto en los episodios clínicos que produce, pero sujeto. siempre, en alto grado a la akción tóxica del bacilo. Como éste tiene una vida limitada y su virulencia se atenúa con rapideo muy variable, y tras atenuar su virulerrcia disminuye su reproduc'ción y acaba aniquilándose y desapareciendo, cuando esto ha ocurrido, en general al cabo de meses, o aveces, de años, todas aquellas lesionesque produjo tienen tendencia espontánea a desaparecer, y hayrque haberlo visto para aceptar buenamente la probabilidad y hasta la facilidad como desaparecen. con lentitud variable ciertamente, masas de exudados enormes, fungosidades que semejan verdaderas neoplasias, seudomembranas más o menos organizadas que producían serios trastornos e n el funcionamiento del tubo digestivo (la muerte acaso), para alcanzar. al final una verdadera .restituti0 ad integrum de la serosa peritoneal, que.recobra su brillantez y lisura. En este proceso, siempre el mismo, aunquecon apariencia y modalidades variables al infinito, se marcan dos fenbmenos:importantísirnos: es el primero, que en tanto la peritonitis de defensa actíia convierte al peritoneo, de órgano absorbente, en órgano segregante: la patología del peritoneo ofrece tantos ejemplos de cómo la peritonitis tóxica es siempre en más o menos grado exudativa, que no necesito es'forzarme para convenceros. Es el segundo que cuando ha desaparecido la acción tóxica de lainfección bacilar, el proceso peritonítico de defensa se modifica, recobrando la serosa, lentamente, su poder:absorbente. y las lesiones existentes sufren una transformación fibrosa, más o menos acentuada, desapareciendo la hiperemia, reabsorbiéndose el edema e indurándose sus exudados, como paso obligado a su total.desapa.rición. : En las variaciones relativas a rapidez de evolución, intensidad y variedad morfológica de este proceso; único en la historia natural de las peritonitis tuberculosas, encontraremos la clave de los múl.tiples $rolilemas diagn6sticos que plantea: por eso advertí al comienzo que no existen distintas formas de perítonitis.tuberculosa,porque esto puede ser origen de confusión. sino modalidades en su cvoliicibn, auración e intensidad variable en sus distintos períodos y en las manifestaciones de los mismos, pero obedeciendo a u n proceso único, siempre el mismo. ... . ..: Otra circunstanciaj de extraordinario valer en clínica, es la marcha de la afección, pues si bien ofrece siempre cierta lentitud en su evolución, nohay duda que dentro de ese marco de evolución lenta unas siguen un curso relativamente rápido, y casi pueden calificarse de agudas, y otras marcadamente lento, y pueden tildarse de crónicas. Ciertamente cabe admitir, conlo. tipo medio. y .el más-corriente,

ANALES DE

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la peritonitis tuberculosa que recorre todo su ciclo en el espacio de nueve a doce meses, marcándose el primer periodo, secretorio o de derrame, por unos~doso tres meses de duración; otros dos o tres-el de reabsorción del derrame, y cuatro a seis para la resolución y. desaparición de esudados y neoformaciones: Al lado deeste tipo general no son infrecuentes los casos cuya duración no excede de cuatro a seis meses, y otros cuya historia abarca varios años. Los grandes problemas diagnósticos en la peritonitis tuberciilosa surgen a consecuencia del derrame peritoneal, que, aparte de su abundancia excesivamente variable, puede ofrecerse en dos formas que plantean distintos problemas diagnósticos: forma enquistada, cuando el proceso peri; tonítico fragua adherencias ~isceralesy forma falsas membranas que aprisionan el líquido en úna cavidad cerrada, de volumen excesivamente variable; por regla general, toda ascitis tuberculosa enquistada ha sido antes libre, y no es raro poder asistir. durante la observación de un caso determinado, a ese proceso de enquistamiento; forma libre, en la que el peritoneo no muestra tendencia a la formación de adherencias ni falsas membranas, y la ascitis, tambien en cantidad suniamente'variable, no está aprisionada y se desplaza fácilmente por todos los ámbitos peritoneales. . . La forma enquistada motiva con frecuencia los siguientes errores de diagnóstico: 1.O Peritonitis tuberculosa enquistada diagnosticada de embara~o.~Ejemplo: en el presente crirso, ingresó en mi Clínica oficial una muchacha de 18 años, procedente de fa provincia de Lérida, y la encontré en la cama n." 7, con el diagnóstico probable de embarazo; ofrecía un abultamiento abdominal. como de un embarazo de siete a ocho meses, tenso y perfectamente enquistado; amenorrea absoluta de siete meses, y la enferma no .negaba la posibilidad de un embarazo. La observación no descubrió ningún sintoma positivo de preñez, pues el reblandecimiento del cuello, y el estado poco libre del fondo pelviano. dejaban en laduda. La enfermedad se habia hecho visible en .el espacio de cinco a seis meses, y eiestado general de la enferma parecía satisfactorio. Dejé la enferma enobservación, con diagnóstico dudoso, entre quiste del ovario, peritonitis tuberculosa enquistada, y, como menos probable, embarazo. A los diez días, nueva exploración; durante ella, se puso en práctica el método de Abderhalden para el diagnóstico del embaiazo y resultó positivo, pero al hacer la expio; ración encontré el abdomen menos tenso, y las medidas abdominales habían disminuido algo; deseché. el diagnóstico de embarazo (ya sabeinos hoy que la reacción de Abderhalden positiva nada prueba para el diagnóstico de embarazo; en cambio parece, al menos por el presente,^ que si es negativa puede tenerse como segura la no existenciade preñez) y de quiste del ovario, y di, como muy probable el de peritonitis tubercuilosa. A la tercera exploración, a los diez aías más, habia desaparecido el abultainiento y quedaban sólo rest0.s de derrame, pudiendo apreciarse la infiltración tuberculosa periuteriiia, y el diagnóstico, por lo tanto, fuera d e discusión: se trataba de una peritonitis tuberculosa enquistada, con tendencia espontánea a la curación (es frecuente la amenorrea en los procesos tuber; , culosos que interesan los genitales internos). 2.O Embarazo diagnosticado de peritonitis tubercu1osa.-Se tratabaeneste caso de una multípara, con una amenorrea de cuatro meses (el último parto databa de ocho meses). El crecimiento abdominal era desusado: a los cuatro meses aparentaba un embarazo de: nueve, sin percibirse ningún síntoma positivo de preñez. Al llegar al quinto mes, el abultamiento abdominal era enorme, tenso y francamente fluctuante: la baja pelvis no estaba libre, y la enferma -acusaba fenómenos mecánicos de compresión, estado semicaquéctico, con anorexia, vómitos, secreción urinaria escasa (1jo gramos a 200 al día), pulso frecuente y temperatura a-3-80, En este caso sospeché que no se trataba deperitonitic tiiberculosa, ni quiste del ovario, porque el curso de la peritonitis.tuberculosa, aunque a veces rápido y grave, no suele llegar a esa intolerancia rápida que presentaba la enferma ni tampoco ocurre semejante fenómeno en un quiste del ovario, y sobre todo me hizo sospechar la no existencia de peritonitis bacilar. el curso progresivo del abultamiento abdominal, sin el más insignificante ziszás, tan frecuente. casi Fonstante. en los derrames bacilares. Con la sospecha de que fuera un hidramnios, enfrente del diagnóstico de peritonitis tuberculosa o quiste del ovario con el qiie la enferma vino a mi observación, cuarrdo ya la situación se hacia insostenible y había que tomar una indicación vital, vino a confirmarme en el diagnósticode hidramnios una pequeña dilata.ci6n del cuello, que procuré aumentar. y a las dos horas kacuaba por las vías naturales y por la sola intervención manual un embarazo gemelar, unode cuyos fetos, muerto hacia días, presentaba en su bolsa amniótica un hidramnios enorme, como quizá C no he visto otro. 3." Diamóstico de quiste del ovario en un caso de peritonitis tubercu1osa.-Es el caso más fre.. iii?rilt., , niinqiit nt1 ine~itai>l~, r . ciertniiit-nie tan ficil VI error, qut. "U 11:i) Iaparot~)n~i~tn qur no lo t i i.ui~ic~i