Diagnóstico óptico y clasificación morfológica de los pólipos Dra Maria Pellisé

•Diferenciar entre neoplásico/no neoplásico •Estimar el grado de profundidad de invasión

¿NECESITAMOS CARACTERIZAR?

Para qué vale la caracterización

¿Hay que resecarla?

Ante una lesión detectada endoscópicamente me pregunto

¿Cómo la reseco?

¿Puedo resecarla?

Neoplásica/No neoplásica

Tamaño, Forma

Invasiva/No invasiva

Pinza, asa, EMR, ESD

Para qué vale la caracterización

¿Hay que resecarla?

Neoplásica/No neoplásica

Ante una lesión detectada endoscópicamente me pregunto ¿Puedo resecarla?

Invasiva/No invasiva

Para qué vale la caracterización ¿Hay que resecarla?

Ante una lesión detectada endoscópicamente me pregunto

¿Cómo la reseco?

¿Puedo resecarla?

Neoplásica/No neoplásica

Tamaño, Forma

Invasiva/No invasiva

Pinza, asa, EMR, ESD

Para qué vale la caracterización ¿Hay que resecarla?

Ante una lesión detectada endoscópicamente me pregunto

¿Cómo la reseco?

¿Puedo resecarla?

Neoplásica/No neoplásica

Tamaño, Forma

Invasiva/No invasiva

Pinza, asa, EMR, ESD

Diferenciación invasivo/no invasivo • En función de predicción de invasión de la submucosa à elección de tratamiento endoscópico o quirúrgico • La profundidad de invasión de la submucosa se correlaciona con el riesgo de metástasis en ganglios linfáticos

Esófago

Estómago

Colon

Early Cancers Classification According to Depth of Invasion m1

m2

m3

sm1

sm2

sm3 Epithelial Layer

Tis

T1

Lamina Propria Muscularis Mucosae

Submucosa

T2

Muscularis Propria

Lymphatic involvment

T1sm

Diferenciación invasivo/no invasivo

COLON: Mucosectomía endoscópica aceptada como tratamiento si profundidad de la invasión es submucosa superficial sm1 (1-2cm

Lesion de extension lateral LST (laterally spreading tumor)

granular (LST-G) No granular (LST-NG)

Tanaka, Dig Endosc 2013

Histopathological analysis of submucosal penetration.

287 LST-G 224 LST-NG LST-G: 7% sm invasion

LSt-NG: 14% sm invasion

Uraoka T et al. Gut 2006;55:1592-1597

Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Society of Gastroenterology. All rights reserved.

Moss et al. Gastroenterology 2011

Ø 95% de los LST-G son benignos!! Ø 15% de LST-NG presentan carcinoma invasivo

50-70%

< 10%

èTRATAMIENTO LOCAL (endoscópico) POSSIBLE èRESECCIÓN MUCOSA EN FRAGMENTOS Tutticci, Bourke Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 8(2), 161–177 (2014)

Non Polypoid Colorectal lesions “Not all are created equal” Granular 0-11a

Granular Good!

Non-Granular 0-11a

Non Granular Nasty!

Risk of Submucosal Invasive Cancer (SMIC) According to Gross Morphology and Location 0-Is G

0-IIa G SMIC risk by Paris Type Alone 6.8% SMIC risk by Surface Morphology Alone 5.2%

SMIC Risk 2.6% A typical proximally located 0-IIa Granular Lesion.

Proximal 2.0% Very Low Risk

Distal 4.9%

SMIC risk by Paris Type Alone 7.1% SMIC risk by Surface Morphology Alone 5.2%

SMIC Risk 4.9% Proximal 1.5% Very Low Risk

Distal 8.8% A sigmoid colon (distal) 0-Is Granular Lesion.

Overall risk of SMIC 2.0%.

Overall risk of SMIC 8.8%.

0-IIa+Is G

SMIC risk by Paris Type Alone 10.8% SMIC risk by Surface Morphology Alone 5.2%

SMIC Risk 9.3% Proximal 6.0%

Distal 12.9%

0-Is NG

SMIC risk by Paris Type Alone 7.1% SMIC risk by Surface Morphology Alone 15.6%

SMIC Risk 17.3% Proximal 13.5%

Distal 26.1% Very High Risk

A rectal (distal) 0-IIa+Is Granular Lesion.

An ascending colon (proximal) 0-Is Non-Granular Lesion.

Overall risk of SMIC 12.9%.

Overall risk of SMIC 13.5%.

0-IIa NG SMIC risk by Paris Type Alone 6.8% SMIC risk by Surface Morphology Alone 15.6%

SMIC Risk 14.4% Proximal 10.1%

Distal 18.5% Very High Risk

0-IIa+Is NG SMIC risk by Paris Type Alone 10.8% SMIC risk by Surface Morphology Alone 15.6%

SMIC Risk 19.1% Proximal 20.9% Very High Risk

Distal 18.2% Very High Risk

A proximal 0-IIa Non-Granular Lesion.

A transverse colon (proximal) 0-IIa+Is Non-Granular Lesion.

Overall risk of SMIC 10.1%.

Overall risk of SMIC 20.9%.

Focal interrogation:

surface pit pattern & Microvasculature

CE con magnificación para estimar grado de invasión

Buscar el patrón invasivo en áreas circunscritas con bordes abruptos, eritematosas o nódulos >1cm

Matsuda, Am J Gas 2008

MAGNIFICACIÓN à aportan AMPLIFICACIÓN v Aplicación de zoom óptico de gran aumento (>100) a endoscopio convencional v Principal aplicación en la predicción del grado de invasión

¡OJO! Este concepto es independiente de la alta definición

Clasificación de Kudo • different pit pattern types

¿cuándo hay que usar CE magnificación? •

Aplicar CE con magnificación en lesiones con mayor riesgo de invasión profunda: – Sano IIIA y IIIB – LST –NG – LST mixto – 0-IIc – Nódulo > 1cm – Pliegues convergentes – Superficie irregular

•

Punto de vista occidental (no disponible CE) – Parece razonable excluir de tto endoscópico aquellos patrones Kudo Vn o Vi con irregularidades mucosas y vasculares – Non-lifting sign Kobayashi, Endoscopy 2007

P. hiperplásic o

Adeno ma

Otros elementos asociados a carcinoma invasivo

Matsuda et al. CGNA

Conocer al enemigo

1-2%

5-7%

10-15%

40-50%

H, 57a, TSOH + Polipo 10mm Recto a 8cm, cara anterolateral.

pT1 sm2 buen pronóstico, margen positivo ADENOCARCINOMA INFILTRANTE SOBRE ADENOMA TUBULAR. * TAMAÑO DEL TUMOR: 8 MM. * TAMAÑO DEL ADENOMA: 9 MM. * EL TUMOR INFILTRA SUBMUCOSA EN 2 MM. * EL TUMOR ES DE BAJO GRADO HISTOLÓGICO (MODERADAMENTE DIFERENCIADO). * TUMOR BUDDING DE MUY BAJO GRADO. * AUSENCIA DE INVASION ANGIOLINFATICA. * INVASION PERINEURAL: NO SE IDENTIFICA. * MARGEN DE RESECCION: POSITIVO. * ESTADIO pTNM: pT1.

Diferenciación neoplásico/no neoplásico • Creencia tradicional: – Pólipos hiperplásicos (no neoplásicos) = benignos à dejar in situ – Adenomas (neoplásicos) = potencial de malignización a través de la secuencia adenoma-carcinoma-cáncer à resecarResecar todos los pólipos salvo pólipos

hiperplásicos ≤5mm rectosigma

• Ahora: Pólipos serrados tienen potencial de malignización a través de la vía serrada1 (20% de todos los CCR)2 – Pólipo hiperplásico – Adenoma serrado sesil – Adenoma serrado tradicional 1Snover,

WHO Classification of tumours of the digestive system, 2010 2Snover, Hum Pathol 2011

NBI – Teoría “Resect and Discard” •Seguros del diagnóstico à Resecar y Descartar (no AP) •No seguros o posible malignidad à Resecar y Enviar a AP •Pólipos diminutos hiperplásicos rectosigma à Dejar in situ •Recomendar un intervalo para la siguiente exploración

Ignjatovic, Lancet 2009

•363 pólipos < 1cm •Sin magnificación •HDE à NBI si necesarioà CE si necesario •Kudo + VPI

NBI – Teoría “Resect and Discard”

üEstimación: ahorro 77% en el análisis por pólipo ü98% de las recomendaciones de intervalo de vigilancia coincidieron con las hechas conociendo la histología

Estimación aplicada a población EEUU: ahorro 33 millones dólares anuales Ignjatovic, Lancet 2009 Hassan, CGH2010

Teoría “Resect and Discard”

NBI permite dejar pólipos hiperplásicos en rectosigma • • •

235 pólipos en rectosigma < o = 5mm Predicción de histología Nivel de confianza

Cumple los criterios de la ASGE en manos expertas

Predicción histológica con alto grado de confianza Sensibilidad

96%

Especificidad

99,4%

VPN

99,4%

VPP

96%

Ignatovic, Lancet 2009 Hewett, GIE 2012

Rex et al, GIE 2011

CE para diferenciar neo/no neo

Precisión diagnóstica para diferenciar neo/no neo üCE con magnificación: hasta 99,1% üCE-AR, sin magnificación: hasta 92,6%

Kato, WJG 2006

Clasificación de Kudo

Kudo S, J Clin Pathol 1994

TINCIONES v DE CONTRASTE: • ÍNDIGO CARMÍN • Rojo Fenol

v ABSORTIVAS: •Azul de Metileno •Lugol •Violeta de Genciana

Cromoendoscopia

Clasificación de Kudo1 Patrón de criptas

Descripción

Histología más probable

Neoplásico /No

Tratamiento

neoplásico I

criptas redondas

mucosa normal

no neoplásico

ninguno

II

criptas más grandes y regulares

pólipos hiperplásicos

no neoplásico

IIIL

criptas más alargadas

adenomas

neoplásico

ninguno/resección endoscópica resección endoscópica

IV

criptas formando

adenomas

Neoplásico

resección endoscópica

circunvoluciones IIIs

criptas más pequeñas de lo normal

cánceres precoces

neoplásico

Vi

criptas irregulares

cánceres intramucosos

neoplásico

Vn

no criptas reconocibles

cánceres con invasión submucosa

neoplásico

II-O2

Similar a II, criptas más anchas y redondas

Adenoma serrado sésil

resección endoscópica resección endoscópica en casos seleccionados/cirugía cirugía

No neoplásico

Resección endoscópica 1Kudo,

Endoscopy 2001

2Kimura,

AmJGas2012

Pit pattern – Type I

Pit pattern – Type II

Pit pattern – Type IIIS

Pit pattern – Type IIIL

Pit pattern – Type IV

Pit pattern – Type V

NBI

Fuente de luz

Imagen luz blanca

Videoprocesador Imagen NBI

Luz blanca

(amplio espectro de λ)

Filtro NBI

CCD

Luz filtrada

(dos bandas estrechas de λ )

Mucosa gastrointestinal

NBI üNBI proporciona información adicional a la obtenida con LB o CE: microvascularización que rodea a las criptas

ØPatrón de criptas de Kudo ØIntensidad del patrón vascular(VPI)

NBI para diferenciar neo/no neo Hiperplásico

Adenoma

ü VPI intenso (aumento de vascularización) = muy buena correlación con adenoma MÉTODO SIMPLE Y RÁPIDO !

East J et al GIE 2007

NBI comparado con CE para diferenciar neo/no neo

üRevisión sistemática üNBI tiene alta sensibilidad y especificidad para diferenciar lesiones neoplásicas de no neoplásicas en manos expertas üNBI = CE para diferenciar lesiones neoplásicas de no neoplásicas Van den Broek, GIE 2009

NBI comparado con CE para diferenciar neo/no neo CCR que invade la submucosa en < 1000 µm (< = sm1)à se puede tratar endoscópicamente*

NBI con magnificación no es tan bueno como CE con magnificación para estimar el grado de invasión Iwatate, Rev Therap Endosc 2012

Clasificación de Sano Oriente

P. hiperplásico

Adenoma

Resección endoscópica

Carcinoma

Resección endoscópica/Cirugía

Sano, Dig Endosc 2006

Invasión submucosa profunda

Cirugía

CE con magnificación para estimar grado de invasión

Clasificación NICE

Oriente + Occidente

Se puede usar SIN magnificación Tanaka, Dig Endosc 2011 Hewett, Gastroenterology 2012

Clasificación NICE Neo/no neo, pólipos > 1cm

Hewett, Gastroenterology 2012

http://www.nbi-training.eu/app1/index.html

ADENOMA/PÓLIPO SERRADO SESIL ü Difíciles de detectar ü Planos y con márgenes difusos ü Resección incompleta frecuente En el estudio CARE è tasa resección incompleta por ASS 10-20mm fué del 47.6%

NBI y EAR para diferenciar ASS de PH

Bordes mal definidos OR 3.11 HRE OR 2.65 NBI

Superficie nube OR 2.65 HRE OR 4.91 NBI

Forma irregular OR 3.17 NBI

Puntos oscuros OR 2.05 NBI

Hazewinkel, GIE 2013

Grupo de validación

Asociación de cada rasgo con el diagnóstico histológico de ASS (p