DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DE LA PATOLOGÍA DE LA BASE DEL CRÁNEO POSTERIOR Y DEL FORAMEN YUGULAR Beatriz Brea Álvarez Hospital Universitario Puerta de Hierro -Majadahonda

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Suelo de la fosa posterior Formada por el hueso occipital y temporal posterior al borde petroso Separada de la media por la sincondrosis esfenooccipital y petroclival

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La imagen juega un papel importante porque las lesiones en esta localización son difíciles para la exploración clínica

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR ANATOMÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN • TC • RM • PET • ANGIOGRAFIA • BIOPSIA

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR ANATOMÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN TC

Cortes finos: MPR

RM

T1 y T2 axial y coronal FS y contraste FOV pequeño

Grosor de 3mm

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR ANATOMÍA Y TÉCNICAS DE IMAGEN • TC : Define la estructura ósea • RM : Afectación de pares craneales , meninges, la extensión al compartimento intray extracraneal

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO Apertura en forma de canal entre el hueso petroso y el cóndilo occipital Se separa anteromedialmente por la espina carótico yugular e inferomedialmente del canal del hipogloso por el tubérculo yugular (cabeza de águila)

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Carotid Artery

IX

VII

X XI

Jugular Vein Arnold Nerve

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO Los pares no se ven en un protocolo de imagen de RM convencional Pueden verse en Contrast Enhanced Three Dimensional fast imaging using steady state adquisition. La secuencia steady state proporciona alto contraste y resolución espacial usando secuencias refocused GE donde el realce la vena yugular y plexos venosos incrementa el contraste de los nervios craneales

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO Dolor y parálisis de pares craneales bajos Síntomas otológios • • •

Patología tumoral: Primaria o invadir de forma secundaria Patología infecciosa/ inflamatoria Variantes normales y artefactos de imagen

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO VARIANTES PSEUDOLESIÓN DEL BULBO Fenómeno de flujo: Trombo intraluminal o tm Derecho Más en T1 y se quita en T2FS o secuencias de angio venosas Son las lesiones mas frecuentes BULBO ALTO Y DEHISCENTE Por encima de la vuelta basal de la cóclea Riesgo quirúrgico Dehiscente: Protrusión en hipotímpano. Masa retrotímpanica posterior en otoscopia, tinitus pulsátil, hipoacusia conductiva DIVERTÍCULO YUGULAR Evaginación de bulbo alto Asintomáticos. Hipoacusia, Meniere like

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BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO NEOPLASIAS PRIMARIAS PARAGANGLIOMAS EPIDEMIOLOGÍA MAS FRECUENTES (80%) Multicéntricos en 5-10% - hasta el 25-50% Mujeres. 5ª-6ª década MEN 1 y NF1 Benignos pero localmente agresivos. Degeneración maligna en el 3-4% de casos CLÍNICA Tinitus pulsátil e hipoacusia conductiva Con la progresión de la enfermedad S de Vernet, S de Collet Sicard o S de Horner No secretores

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO NEOPLASIAS PRIMARIAS PARAGANGLIOMAS IMAGEN TC: patrón permeativo motedo. Extensión al oído medio, espacio nasofaríngeo carotídeo, trompa de Eustaquio o invadir el bulbo yugular y el seno sigmoide RM: patrón en sal y pimienta en T1. También en metástasis hipervasculares y plasmocitomas del FY Realzan intensamente con civ DSA: mapa y embolización precx que disminuye el volumen de la masa y el riesgo de sangrado

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T1

T2

T1 .iv

LESIONES DEL FORAMEN YUGULAR PATOLOGÍA. NEOPLASIAS PRIMARIAS PARAGANGLIOMAS Su cx fu revolucionaria con la introduccion de l aparoximacion por FISch a la fosa infratemporal en el 78. se han propuesto diferentes tc desde entonces pero la resección completa con preservación completa de la fx de lospares es el ultimo gol. Sin embargo esto no siempre es posible porque los nerviso estan englobados de forma frecuente en el tm. La RT esta indicada en la contraindicación de la cx y en otros la observación es el trata ideal

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO NEOPLASIAS PRIMARIAS SCHWANOMAS EPIDEMIOLOGÍA Tm benignos encapsulados que se originan de las células de schwann Raros: 3% de todos los SW intracraneales Los nalignos más raros Kaye y Pellet: A o Tm con extensión intracraneal, B o lesión confinados al FY, C o Tm con extensión extracraneal y tipo D con extensión intra y extra CLÍNICA Sordera neurosensorial .Síntomas en relación a afectación de la dosa posterior Parálisis de pares bajos

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO NEOPLASIAS PRIMARIAS SCHWANOMAS IMAGEN TC: Agrandamiento suave y bien definido del FY RM: Lesión biendefinida hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 . Intenso realce con Ga . En el 25% presentan quistes intramurales

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO NEOPLASIAS PRIMARIAS MENINGIOMAS

EPIDEMIOLOGÍA Tumor común en una localización infrecuente Mujeres 40-60 años NFII: meningiomas y Schwanomas CLINICA Síntomas otológicos y neuropatías de pares bajos

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO NEOPLASIAS PRIMARIAS MENINGIOMAS IMAGEN TC: Masas hiperdensas. Se extiende a lo largo de las reflexiones durales de las cisternas. Infiltración intraósea extensa con hiperostosis y cambios escleróticos permeativos en la base del cráneo que lo rodea RM: Hipo o iso en T1 y T2. El componente extracraneal muestra menor señal que el intracraneal en T1, T2 y T1 con civ

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BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO NEOPLASIAS SECUNDARIAS METÁSTASIS Son infrecuentes Comienzo de neuropatías de pares bajos en paciente con malignidad conocida Lesión lítica destructiva alrededor del FY Las metástasis vasculares de riñón melanoma o tiroides pueden simular glomus con evidencia de vacíos de señal y hemorragia

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BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO NEOPLASIAS SECUNDARIAS CONDROSARCOMA Tumor de la fisura petroclival. 2% de los CS totales Cefalea y diplopia Lesión osteolítica. Osificación condroide en el 50% Hipo/Iso en T1 e Hiper en T2. Hipo o avasculares

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BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO NEOPLASIAS SECUNDARIAS CORDOMA Se originan de restos de la notocroda Hechos de imagen similares a los condrosarcomas. El hallazgo que los diferencia es su localización en línea media clival cuando se les compara con condrosarcomas. Rara vez se originan de restos notocordales migrados en el apex petroso e invaden secundariamente el FY y es cuando ellos son virtualmente indistinguibles de CS

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BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO NEOPLASIAS MALIGSECUNDARIAS CORDOMA

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO NEOPLASIAS SECUNDARIAS MIELOMA Infiltración por MM de la base del cráneo es frecuente el plasmocitoma solitario es raro. Extraóseos o intraóseos Síntomas otológicos y parálisis del VI par lesione osteolíticas bien definidos o agresiva destrucción ósea. Baja a intermedia señal en T1e iso en T2. Realzan intensamente y pueden mostrar vacíos de flujo intratumorales Los tmores de celulas gigantes con afectación secundaria del FY son raros Son lesiones liticas expansivas en la Tc. Puede verse un anillo hipo en T2 en la RM o hiposeñal difusa debio a la hemosiderina de estos tumores altamente vasculares

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO NEOPLASIAS SECUNDARIAS MIELOMA/PLASMOCITOMA

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO PROCESOS INFECCIOSOS INFLAMATORIOS OSTEOMIELITIS DE LA BASE DEL CRÁNEO Infección severa de la base: OEM Más frecuente en mayores con DM pero también en ID de cualquier edad Alta morbi y mortalidad a esar del tratamiento antibiótico Curso sutil Radiológicos sutiles en la fase temprana que incluyen cambios en la intensidad de señal, realce y patrón infiltrativo indistinguible de los procesos neoplásicos como el ca nasofaríngeo, linfoma y metástasis

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO PROCESOS INFECCIOSOS INFLAMATORIOS OSTEOMIELITIS DE LA BASE DEL CRÁNEO

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BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO PROCESOS INFECCIOSOS /INFLAMATORIOS PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO Grupo de entidades benignas raras que simulan tumores malignos tanto por la clínica como por la radiología Se caracterizan por la aparición de masas tumorales compuestas por células inflamatorias agudas o crónicas acompañadas por una reacción fibrosa variable Seno cavernoso

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO PROCESOS INFECCIOSOS /INFLAMATORIOS PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO

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BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO PROCESOS INFECCIOSOS /INFLAMATORIOS HISTIOCITOSIS X La que afecta al hueso temporal generalmente se presenta en primeras dos décadas de la vida Hasta 30% tienen afectación bilateral TC: lesión lítica de gran tamaño centrada en la mastoides con afectación secundaria del FY RM: Iso a hipo en T1e iso a hiper en T2 . Marcado realce con contraste Se debe considerar en pacientes jóvenes que se presentan con masas de partes blandas asociadas a extensas destruccion ósea en los complejos mastoideos de forma bilateral

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR FORAMEN YUGULO CAROTÍDEO PROCESOS INFECCIOSOS /INFLAMATORIOS VARICELA Produce neuritis del IX y X par RM: Marcada tumefacción de los nervios con relace con civ Se confirma por la presencia de anticuerpos antivaricela y DNA varicela en el LCR

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR ÁNGULO PONTOCEREBELOSO NEOPLASIAS PRIMARIAS SCHWANOMA VESTIBULAR EPIDEMIOLOGÍA 6% de los tumores intracraneales 70-80% de las lesiones del APC 4-8 década. mas jóvenes con NF tipo 2 donde son bilaterales en el 96% de los casos CLÍNICA Pérdida de audición repentina o transitoria. A veces tinitus no pulsátil o vértigo. El comienzo puede ser insidioso y no necesariamente asociado con el tamaño del tumor

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR ÁNGULO PONTOCEREBELOSO NEOPLASIAS PRIMARIAS SCHWANOMA VESTIBULAR IMAGEN Hipo en T1, hiper en T2 Los intracanaliculares son generalmente redondos u ovales con un margen medial convexo. El componente extrameatal es generalmente esférico adoptando con el componente meatal una morfología en cono de helado Realzan de manera intensa con el contraste aunque se puede observar componente necrótico- quístico en lesiones mayores de 2.5cm

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BASE DE CRÁNEO POSTERIOR ÁNGULO PONTOCEREBELOSO NEOPLASIAS PRIMARIAS SCHWANOMA VESTIBULAR IMAGEN El tamaño y el patrón de realce se pueden relacionar con el subtipo histológico: La mayoría de los tumores son Antoni A, más pequeños y con realce homogéneo. Los Antoni tipo B o mixto AB, son mayores con componente quístico y realce heterogéneo Pueden realce dural Señal intralaberíntica alterada: incremento en el nivel de proteínas/ base isquémica, o cuando se extienden para afectar a la cóclea (transmodiolar) y vestíbulo (transmacular) Se pude desarrollar una hidrocefalia comunicante secundaria a un contenido proteico elevado asociado a SV

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR ÁNGULO PONTOCEREBELOSO NEOPLASIAS PRIMARIAS SCHWANOMA VESTIBULAR TRATAMIENTO • Seguimiento radiológico: tumores < de 2cm, en caso de coomorbilidad o en pacientes muy mayores ACORL: dos medidas • Cirugía / Radiocirugía o Ganmaknife Tumores de hasta 3-4cm, en tumores crecientes en pacientes con condiciones clínicas pobres y sobre todo cuando hay recurrencia despues dela cx (tumefacción transitoria)

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR ÁNGULO PONTOCEREBELOSO NEOPLASIAS PRIMARIAS MENINGIOMA Segundo tumor mas común del APC Tienden a formarse de la dura de la cara posterior del peñasco Pérdida de audición, tinitus y cefalea Pueden invadir el CAI: presencia de cola dural

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR ÁNGULO PONTOCEREBELOSO NEOPLASIAS PRIMARIAS MENINGIOMA Los valores del ADC son mas altos en los Schwanomas que en los meningiomas porque tienen mayor cantidad de agua extracelular pero los valores se solapan Mayor VSC , valores altos de Cho con niveles bajos o ausencia de NAA y Cr, y presencia de Ala son hallazgos en relación con los Meningioma Los Schwanomas típicamente tienen MIn

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR ÁNGULO PONTOCEREBELOSO NEOPLASIAS PRIMARIAS EPIDERMOIDE Son el 5% de las masas del APC Se originan por la inclusión de tejido epitelial ectodérmico durante el cierre del tubo neural Masas lobuladas que crecen entre los vasos y los pares craneales

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR ÁNGULO PONTOCEREBELOSO NEOPLASIAS PRIMARIAS EPIDERMOIDE

BASE DE CRÁNEO POSTERIOR ÁNGULO PONTOCEREBELOSO NEOPLASIAS SECUNDARIAS METÁSTASIS Debe incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier lesión intrínseca de la base Cuando es difusa puede confundir con un Paget o una lesión fibroósea

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BASE DE CRÁNEO POSTERIOR ÁNGULO PONTOCEREBELOSO LESIONES VASCULARES La dolicoectasia vertebrobasilar, los aneurismas y las malformaciones de alto flujo pueden presentarse con síntomas similares al SV secundaria a compresión de nervios craneales aunque los síntomas irritativos como la neuralgia del trigémino y el espasmo hemifacial son mas prevalentes Las malformaciones de bajo flujo como los hemangiomas cavernosos se confunden de forma frecuente con SV puede presentarse con parálisis del nervio facial que es rara en el SV (