DIPLOMADO EN CLIMATERIO Y PERIMENOPAUSIA 2015 SESIÓN 11 DENSITOMETRÍA OSEA DRA. MAGALI MARTÍNEZ DÍAZ Introducción La osteoporosis se define como “un desorden esquelético caracterizado por la fuerza ósea comprometida que predispone a un aumento en el riesgo de fractura” (2). Una masa ósea baja ha sido identificada como el principal factor de riesgo para debilidad ósea y desafortunadamente, con la edad aparecen cambios significativos en la densidad mineral ósea que aunados a otros factores de riesgo predisponen la aparición de esta patología; dicha pérdida ósea se acelera con la menopausia alcanzando niveles de hasta 1%-2% anuales durante un promedio de 5 a 10 años. Debido a que la osteoporosis afecta a un gran porcentaje de nuestra población, es de suma importancia identificar a aquellas pacientes que están en riesgo de padecerla o en riesgo de fractura para poder iniciar una pronta y efectiva intervención y disminuir las complicaciones derivadas de todo esto. Hoy en día la definición de osteoporosis concerniente la densidad mineral ósea permite el diagnóstico prospectivo de este padecimiento en paciente asintomáticas antes incluso de que aparezca una fractura ósea por fragilidad (3) y para ello es la densitometría ósea la mejor prueba predictiva de riesgo de fractura osteoporótica. Sin embargo es importante recordar que el diagnóstico de osteoporosis también puede ser hecho de acurdo a la presencia de fracturas por fragilidad en los antecedentes de nuestras pacientes. La densitometría ósea es un método radiológico que determina por medición el grado de densidad mineral ósea y sirve tanto para el diagnóstico de osteoporosis como para el seguimiento de su tratamiento. Este estudio tiene como objetivos la evaluación del riesgo de fractura y la cuantificación de la densidad mineral ósea. Siendo más específicos la evaluación del riesgo de fractura puede ser dividida en evaluación del riesgo global de fractura y en evaluación del riesgo de fractura en un sitio específico. 1

Hay disponibles en la actualidad una amplia gama de tecnologías comerciales de densitometría ósea que se clasifican de acuerdo a su capacidad para medir regiones esqueléticas, esto implica que para determinar la Densidad Mineral Ósea (DMO) puede medirse tanto el esqueleto periférico (las extremidades) o el esqueleto central (columna y cadera) derivándose de ello que el estudio de densitometría ósea se divide de acuerdo a las regiones esqueléticas: “central”, capaz de medir columna, pelvis, fémur proximal y a veces cuerpo entero o “periférica” que incluye extremidades superiores e inferiores pero no fémur proximal. (4) Del mismo modo, los instrumentos de medición de DMO se clasifican por su plataforma de tecnología en instrumentos basados en rayos x o bsadados en ultrasonografía. De todas las técnicas que se han usado para la medición de la Densidad Mineral Ósea, la que cuenta con validación absoluta es la densitometría ósea por Absorciometría de Energía Dual por rayos X (DEXA o DXA), debido en gran parte a su calidad técnica, su aplicación en múltiples localizaciones , su capacidad diagnóstica y su baja dosis de radiación. Siendo la osteoporosis un padecimiento asintomático y los síntomas de fractura por fragilidad muy variables, se potencia la importancia de realizar un estudio de densitomatría ósea para detectar a tiempo a las pacientes en riesgo de fractura o con debilidad ósea. Densitometría Ósea Principios físicos “La densitometría ósea es la medición de la densidad de la masa ósea de un hueso. Se basa en la propiedad de los tejidos de absorber una parte de la radiación ionizante emitida por una fuente, la que es posteriormente registrada por un detector situado por detrás del hueso estudiado. La cantidad de radiación absorbida es inversamente proporcional al contenido mineral existente.” (4) Un sistema de absorciometría funciona gracias a una fuente de rayos X que emite fotones que a su vez son colimados en un haz puntual. Dichos fotones atraviesan el cuerpo del paciente hacia arriba hasta llegar a un detector móvil que registra la intensidad del haz que recibe y de ahí se realiza la medición. El colimador está en la base y el detector en un brazo móvil por encima del sujeto, ambos están alineados y conectados y se mueven sincrónicamente en zigzag a través del cuerpo estudiado para obtener una proyección simple que nos da el perfil de atenuación, esto mediante un programa de computo que calcula la DMO dividiendo el Contenido Mineral óseo (CMO) en gr entre el Área en cm 2 2

(DMO= CMO/ Área en gr/cm2) (1,4) Por sustracción determina la radiación absorbida por el tejido mineral óseo y la transforma mediante algoritmos en contenido mineral. El grado de atenuación u absorción en el aire es de cero y va aumentando de acuerdo a la cantidad de tejido blando hasta llegar a su máximo al tratarse de tejido óseo. A mayor mineral óseo, mayor atenuación. De acuerdo al haz emitido por el tubo de Rayos-x, y al espectro de radiación de banda ancha cuando después de un filtrado selectivo se obtienen dos bandas muy angostas de energía la técnica del densitómetro se conoce como absorciometría de rayos-x de doble energía (DXA), este sistema se llama de un solo haz y se encuentra en los densitómetros Hologic, GELunar y Norland. Actualmente hay equipos que dirigen la energía en forma de un haz cónico o en abanico hacia un grupo de detectores, los de haz en banico, que reducen el tiempo del estudio a 30 segundos y permite una imagen de calidad muy buena. (4) La DXA entonces mide la absorción con dos energía de mayor y menor valor y debido a que la atenuación de los rayos x depende de la cantidad de fotones y de la estructura que atraviesa, se puede determinar gracias al uso de estas dos distintas energías del tejido mineral óseo y del tejido blando. Después de procesar informáticamente los datos se obtiene la delimitación entre ambos tejidos y un mapa óseo con la DMO, representado en el monitor de una computadora a través de una imagen radiográfica que se procesa para obtener el área de medición deseada. Regiones Esqueléticas Ya se dijo que una gran ventaja de la DEXA es su variedad de mediciones en distintas regiones del esqueleto, debido a que cada hueso tiene su particular masa ósea y al hecho de que la osteoporosis no afecta a cada hueso por igual es importante conocer la medición específica que se realiza básicamente en columna vertebral, cadera y antebrazo de mujeres postmenopáusicas, siendo las dos primeras las que más frecuentemente se afectan en la osteoporosis postmenopáusica. 3

La región donde se realice la densitometría depende del tipo de aparato disponible, de la edad de la paciente y la indicación del estudio. Columna: Es el lugar de elección para diagnosticar a mujeres postmenopáusicas pues es ahí donde más frecuentemente aparecen las fracturas por fragilidad. En la densitometría de columna lumbar se obtiene la medición antero posterior de columna lumbar determinando la DMO de las vértebras L1 a L4, pues a este nivel no hay otros huesos que afecten la imagen como son las coatillas o el esternón. En general la DMO va aumentando de L1 hacia L4 pero se realiza una media de la DMO. Esta medición es óptima desde la premenopausia hasta los 65 años cuando aparecen cambios artrósicos y es ideal para dar seguimiento y monitoreo a la eficacia de un tratamiento.

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Fémur proximal (cadera): Aunque pude detectar la DMO del cuello femoral, el trocánter y la zona de Ward, es al primero al que se le debe dedicar la atención clínica ya que es la zona más reproducible, es menos sensible que el estudio de cadera y se recomienda realizar esta medición para el diagnóstico de osteoporosis y predecir el riesgo de fractura en personas por arriba de los 65 años de edad. También es útil la medida de Fémur Total que igualmente es reproducible, es recomendable con fines de diagnóstico emplear siempre la región del fémur, excluyendo el área de Ward, con el menor T-score

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Antebrazo: Se mide la DMO del tercio distal del radio y del cúbito y en algunos casos del calcáneo,Esta medición se puede realizar en densitómetros centrales o periféricos (DXAp) y es muy común que se realice durante las campañas de detección de osteoporosis debido a su mayor facilidad y precio. Es exacta y precisa

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pero no se considera la mejor opción, ya que no es la medición ideal para riesgo de fractura y mucho menos para monitoreo de tratamiento, además en este tipo de densitometrías óseas no son aplicables los criterios diagnósticos de la OMS. Generalmente se utiliza en pacientes donde no son aplicables las otras regiones o se utiliza para hacer un screening de quienes deben realizarse una densitometría central.

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Cuerpo total: La medición con DXA de cuerpo entero es un nuevo procedimiento para la evaluación no invasiva de la composición corporal capaz de separar grasa, tejidos libres de grasa y contenido mineral, dándonos excelente precisión y exactitud y la posibilidad de medir las diferentes regiones corporales separadamente.Aunque esta medición no se realiza rutinariamente para el diagnóstico de osteoporosis la determinación de la composición corporal regional tiene cada vez mayor interés debido a su asociación con enfermedades como la relación entre grasa intra-abdominal y diabetes, enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada con el riesgo de caer y presentar fracturas (4) La información que proporciona la medición de la composición corporal es de interés en estudios de gasto de energía, almacenamiento de energía, masa proteica, estado esquelético mineral y para la definición de hidratación relativa. Cuando se calcula la masa ósea, la medición por DXA simplifica el cuerpo en 2 compartimientos; hueso y tejidos blandos. Para la medición de la DMO, el área proyectada es crítica y la reproducibilidad del posicionamiento es muy importante (4)

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Indicaciones de la Densitometría La densitometría ósea puede detectarse para:  Diagnóstico de ostreoporosis. En pacientes peri o postmenopaúsicas, como un método de evaluación períodico o en pacientes con factores de riesgo del tipo de antecedente familiar de fracturas (especialmente historia materna de fractura de cadera), constitución pequeña (índice de masa

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corporal menor a 19 Kg/m2), pérdida de talla de al menos 3cm por cifosis torácica marcada, menopausia prematura, antecedentes de fracturas de bajo impacto después de los 40 años, baja ingesta de calcio, ingesta de alcohol, tabaquismo activo, osteopenia radiológica, e inmovilización prolongada. Mujeres con hipoestrogenismo de más de un año que no puedan usar terapia de reemplazo hormonal. Seguimiento y monitoreo del tratamiento de la osteoporosis a largo plazo (al menos un año. Estimación del riesgo de fractura. Evidencia radiológica de osteopenia o deformación vertebral. En patologías relacionadas a osteoporosis como lo son amenorrea, anorexia, hiperprolactinemia, acromegalia, diabetes insulinodependiente, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing, hipertiroidismo, hipogonadismo masculino, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, gastrectomía, hepatopatías crónicas, síndrome de mala absorción, insuficiencia renal crónica, hipercalciuria, litiasis renal, síndrome nefrótico, acidosis tubular renal, mieloma, linfoma, leucemia, mastocitosis, anemia drepanocítica y talasemia, osteomalacia, raquitismo, porfiria, osteogénesis imperfecta, síndrome de Ehlers-Danlos y síndrome de Marfán (4) Uso importante de fármacos como corticoesteroides (más de 7,5 mg/día de prednisolona por 6 meses), hormona tiroidea a dosis supresivas, anticoagulantes, metotrexate, carbonato de litio, anticonvulsivantes (4) Trasplante de órganos.

Limitaciones El mayor inconveniente de la densitometría reside en la obtención de información diferente en los valores obtenidos de densidad mineral entre los distintos fabricantes de densitómetros, en una determinada área no pueden ser extrapolados para explicar los cambios que ocurren en otra área o región, así como una baja densidad mineral ósea no permite identificar si se trata de una osteoporosis primaria o secundaria. (6) La decisión terapéutica no debe basarse exclusivamente en una densidad mineral baja, esta, debe ser incluida dentro del contexto clínico del paciente. La técnica al ser muy variable también es una desventaja de este método de diagnóstico y evaluación, la cantidad de tejido graso también puede afectar las mediciones y existen otros factores que limitan de manera particular la utilización de determinado segmento esquelético para la medición de DMO, entre ellos están los osteofitos, la escoliosis, las fracturas por aplastamiento, prótesis en columna, cadera o radio, presencia de artefacto, deformidades óseas o imposibilidad del paciente para mantenerse en la posición adecuada.

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La definición de osteoporosis utilizando el T-Score ha sido controvertida. El criterio es aplicable únicamente en mujeres blancas postmenopáusicas (no sobre otros grupos étnicos), no debiendo utilizarse en hombres o niños donde en la actualidad no existe consenso claramente establecido. (7) El criterio de la OMS para el T – Score sólo debe ser utilizado para la evaluación de la DMO de la columna lumbar en proyección anteroposterior y para el cuello femoral evaluada por DEXA y no es recomendable extrapolarlo a otros sitios esqueléticos. (8) Interpretación de los valores de densitometría ósea La medición de la masa ósea esta dada por la Densidad mineral ósea, la obtención de este dato por sí mismo no es útil para el diagnóstico, ya que debe ser contrastado contra una población de referencia considerada como normal. Debido a que la masa ósea varía de acuerdo a la edad, el sexo y otras condiciones, se han establecido valores de normalidad de acuerdo a estos factores que son expresados en forma de desviaciones estándar. Una vez que se ha realizado la medición de masa ósea en un individuo y se conoce la DMO, se compara el resultado con valores de referencia de población de la misma edad, sexo y origen étnico proporcionados por los fabricantes de densitómetros. La computadora genera un reporte que incluye un gráfico con rangos de normalidad donde se marca el resultado del paciente en base a edad y DMO con respecto a la población de referencia. (4) Para interpretar el resultado la DMO del paciente se compara con los valores de DMO de personas de la misma edad y sexo normales y con adultos jóvenes. Los valores de DMO de este último grupo representan el promedio y la desviación estándar de la población en su pico de masa ósea que es el máximo de DMO que se alcanza en la vida adulta (4) Atentamente Dra. Magali Martínez Díaz

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TAREA:

LECTURAS DE LAS CUALES ES OBLIGATORIO ENVIAR RESUMEN (INCLUIDAS EN LA CARPETA NUMERO 1 DEL DIPLOMADO) I.- Radiologic Bone Assessment in the Evaluation of Osteoporosis RICHARD BRUNADER, M.D., and DAVID K. SHELTON, M.D. University of California, Davis, School of Medicine, Davis, California LECTURAS RECOMENDADAS 1) Castelo Branco, C; Haya Palazuelos, J. Osteoporosis y Menopausia, España, 2004. Panamericana. Cap.7, p.p. 83-98 2) HIH Consensus Development Panel. JAMA. 2001;285:185-795 3) R BRUNADER, D K. SHELTON, Radiologic Bone Assessmentin the Evaluation of Osteoporosis APRIL 1, 2002 / VOLUME 65, NUMBER 7 AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 1357 1364 4) Cons molina 5) The Internacional Society for Clinical Densitometry (ISCD), Bone Densitometry Course, Clinical Course Syllabus and Associated Reading Materials.6) Riopedre AM, Messina OD, Barreira OD, Sebastián ON,.Pereda CA. Does bone mineral density measurement at ultradistal radius predict mineral density at lumbar spine? J.BoneMin.Res 1995.10: (Suppl 1) 478. 7) Varney LF, Parker RA, Vincelette A, Greenspan SL. Classification of osteoporosis andosteopenia in postmenopausal women is dependent on sitespecific analysis J. Clin. Densitom.1999; 2: 275-283. 8) http://caibco.ucv.ve/caibco/CAIBCO/Vitae/VitaeOcho/Articulos/Reumatologi a/ArchivosPDF/Reumatologia.PDF

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FECHA:_________ NOMBRE DEL ALUMNO:____________________________________________________ SESION 10 MARCADORES BIOQUÍMICOS DE REMODELADO ÓSEO REFERENCIA DEL ARTÍCULO:

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EXAMEN DE LA SESIÓN ENVIAR POR MAIL A: [email protected] SE RECOMIENDA GUARDAR COPIA Fecha:______________________________________ Nombre del alumno:________________________________________________________ Sesión __________________ Preguntas: EXAMEN DE LA SESIÓN ENVIAR POR MAIL A: [email protected] SE RECOMIENDA GUARDAR COPIA Fecha:______________________________________ Nombre del alumno:________________________________________________________ Sesión 11 DENSITOMETRÍA OSEA Preguntas: 1. El término DXAc se refiere a: a) La Absorciometría de Energía Dual por rayos X de antebrazo, columna y cadera. b) Absorciometría de Energía única por rayos X. c) La densitometría Absorciometría de Energía Dual por rayos X periférica. d) La Absorciometría de Energía Dual por rayos X central. 2. Son indicaciones para densitometría ósea excepto: a) b) c) d)

Mayores de 65 años. Antecedente familiar de fracturas por fragilidad. Disminución de la estatura por cifosis en más de 2 cms. Tomas son correctas

3. Es verdad acerca del funcionamiento de un densitómetro: a) b) c) d)

Funciona a partir de electrones y neutrones. Se obtiene la energía a través de un haz único. Esta conformado por una fuente emisora, un colimador y un detector. Mide la cantidad de electrones absorbido contra la cantidad de electrones atenuados a través de un algoritmo por computadora

4. Cuando se habla de un Z score:

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a) Nos referimos al parámetro que diagnostica Osteoporosis según la OMS b) Nos referimos al mejor parámetro para establecer un tratmiento médico de osteoporosis c) Es la puntuación que puede ser aplicada a todas las muejres caucásicas d) Es la comparación contra valores de una población con la misma edad. 5. Es característico de la densitometría de cadera: a) b) c) d)

No debemos tomar la DMO del trocánter para el diagnóstico El área de Ward es de especial interés clínico Es más sensible que la prueba de cadera Es aplicable idealmente a menores de 60 años.

6. En una mujer caucásica de 38 años, con antecedente de abuela con fractura de antebrazo qué aplica en la densitometría: a) b) c) d)

No hay indicación para realizarla Debemos considerar su T score Debemos considerar su Z score El lugar idoneopara realizarlo es el antebrazo distal

7. Una paciente con t score de -1.3 DS y fractura vertebral: a) b) c) d)

Cae en el rango de osteopenia Se diagnostica como osteoporosis Cae en el rango de riesgo bajo de fractura Debe realizarsele una DXA de cuerpo completo

8. Es cierto acerca de la clasificación de osteoporosis por DMO: a) b) c) d)

Se utiliza el z score Se diagnostica por el t score Por debajo de -2 es osteoporosis Ay b son correctos

9. Es una desventaja de los desitómetros: a) b) c) d)

La valoración del riesgo de fractura es casi imposible de obtener Las imágenes de la densitometría de cuerpo entero son muy pobres Hay mucha variabilidad de un producto a otro Su nivel de radiación a los pacientes es importante

10. El monitoreo del tratamiento de osteoporosis es útil: a) Cuando se realiza cada 6 meses b) Siempre y cuando se cuente con un estudio de antebrazo para corroborar c) Sí se complementa con un estudio de cuerpo completo

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d) Cuando se realiza con al menos 1 año después del inicio de tratamiento

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