DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE BOLIVIA UNIDAD DE INVESTIGACIoN Y PREVENCIoN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIoN CIVIL - AIG

INFORME FINAL ACCIDENTE DE AERONAVE FORMAT() OACI - ANEXO 13

Codigo: ACC-003-15 Cite: LPZ-AIG-0307/15 DGAC-25834/15

(VP (

www.dgac.gob.bo

cP'REcisoo L

Na

SEP 2015 ..... ...

La pa= - Bolivia

Numero de paginas: 18

ADVERTENCIA El presente informe es un documento que refleja resultados de la Investigacion tecnica de la Unidad de InvestigaciOn y Prevencion de Accidentes e lncidentes de Aviacion Civil (Unidad AIG), en relacion con las circunstancias en que se produjeron los eventos, causas y consecuencias. Consecuentemente, el use que se haga de este Informe Final para cualquier proposito distinto al de la prevencion de futuros accidentes e incidentes aereos asociados a la causa establecida, puede derivar en conclusiones o interpretaciones erroneas.

INDICE

•

1 Titulo 2 Objetivo de la InvestigaciOn — AclaraciOn 3 Abreviaciones (Descifrado) 4 Sinopsis 5 InformaciOn Factual 6 Analisis 7 Conclusiones / Hechos definidos ............. ........................ ......................... 8 Causa del accidente 9 Factores contribuyentes 10 Recomendaciones sobre Seguridad

Pagina 1 2 2 3 4 11 16 17 17 17

1. TITULO Propietario. _I—LEONARDO ADRIAN° LENAZ VELASCO LOperador: ESCUELA DE AVIACIoN "ALAS BENI" Base de Operaciones: TRINIDAD Fabricante / Modelo / MSN: .1 CESSNA / C-152 / 15284032 Marca de nacionalidad: CP-2808 Lugar del accidente: AEROPUERTO DE TRINIDAD "J. HENRICH" Fecha y hora del lncidente: 24-06-15 — 20:22 UTC / 16:22 LT (aproximadamente)

INFORME FINAL - ACCIDENTE AERONAVE CESSNA C-152 CP-2808

Pagina 1 de 18

DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE BOLIVIA ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

UNIDAD DE INVESTIGACION Y PREVENCIoN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACION CIVIL — AIG

www.dgac.gob.bo

2. OBJETIVO DE LA INVESTIGACION De conformidad con la Ley de Ia Aeronautica Civil de Bolivia (Ley No. 2902), Ia Reglamentacion Aeronautica Boliviana (RAB) y el Anexo 13 del Convenio sobre Aviacion Civil Internacional de Ia OACI, el presente INFORME FINAL es un documento tecnico que refleja la opiniOn de la DGAC, producto de la investigaciOn realizada por Ia Unidad de InvestigaciOn de Accidentes e Incidentes de Aviacion Civil (AIG) y cuyo unico objetivo es la prevencion de accidentes de aeronaves y no asi culpar a nadie o imponer una responsabilidad juridica. Por lo tanto, todo procedimiento judicial o administrativo que se realice para determinar Ia culpa o la responsabilidad de un accidente o incidente, deberia ser independiente de toda investigacion que se realice en virtud de las disposiciones de la RAB y Ia OACI. 3. ABREVIACIONES (DESCIFRADO) •

•

AAC AASANA AIG ARO/AIS ATC AVGAS DGAC DSO FPL HJ METAR MSN OACI OMA PIC SIC RAB SEI TTSN TSO TBO TT TWR UTC VFR VMC SAET LT ESIN'S

Autoridad de Aeronautica Civil Administraci6n de Aeropuertos y Servicios Auxiliares a Ia Navegacion Aerea InvestigaciOn y Prevencion de Accidentes e Incidentes de Aviacion Civil Oficina de Notificacion de los Servicios de Transit° Aereo/Servicio de Informacion Aeronautica Control de Transit° Aereo de AASANA Gasolina de AviaciOn DirecciOn General de Aeronautica Civil (Autoridad Aeronautica) Dirección de Seguridad Operacional Plan de Vuelo Desde la salida hasta la puesta del sol Reporte MeteorolOgico emitido por AASANA NOrnero de Serie del Fabricante Organizacion de AviaciOn Civil Internacional OrganizaciOn de Mantenimiento Aprobada Piloto al Mando de Ia Aeronave Segundo al Mando (Copiloto) ReglamentaciOn Aeronautica Boliviana Servicio de Extincion de lncendios Horas totales desde nuevo Horas desde reparacion mayor Horas entre reparaciOn mayor Tiempo Total Torre de Control Hora Universal Coordinada (— 4 horas en Bolivia) Reglas de Vuelo Visual Condiciones Meteorologicas Visuales Servicio Aeronautic° Especializado de Trinidad Hora Local Especificaciones de Instruccion

INFORME FINAL - ACCIDENTE AERONAVE CESSNA C-152 CP-2808

Pagina 2 de 18

DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE BOLIVIA ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

4.

UNIDAD DE INVESTIGACION Y PREVENCIoN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACION CIVIL - AIG

SINOPSIS (HORAS EXPRESADAS EN HORA LOCAL -4 UTC/GMT) En fecha 24-06-15 a horas 16:22 (LT) aproximadamente, Ia aeronave Cessna 152 con matricula CP-2808 categoria Normal de "INSTRUCCION" durante el vuelo de Instruction (toques y despegues) en Ia pista en use 14, perteneciente a la Escuela de AviaciOn CIAC "Alas Beni", ubicado en el aeropuerto de Ia ciudad de Trinidad "Tte. J. Henrich", la misma se precipit6 a tierra a Ia altura de la malla perimetral aproximadamente a 200 metros del umbral de la pista 32, al mando del Piloto Instructor y un Alumno Piloto (en instruction) ambos con lesiOn mortal durante el trayecto de auxilio al hospital.

•

Durante Ia investigacion de campo realizada, Ia aeronave presenta danos considerados como (Perdida Total) en la estructura principal numero de serie 15284032, Ia parte posterior del empenaje presentan abolladuras de consideration, las alas izquierda y derecha presentan abolladuras en el borde de ataque producto del impacto contra la malla perimetral, postes de fierro y un arbol, el tren de aterrizaje completamente destrozado, los instrumentos de cabina y controles comprimidos por el impacto, las palas de la helice no presentan dalios significativos, el motor numero de serie L-13273-15 de cuatro cilindros opuestos en linea presenta darios por impacto en la parte frontal baja proximo al radiador y la parte posterior del montante con Ia pared de fuego a la altura del DATUM de la aeronave, el ELT se encontraba en funcionamiento, se apag6 el mismo posterior a Ia investigacion de campo, se desconecto la bateria para evitar cualquier inicio de fuego por el contenido de combustible en los tanques de ala. Por lo observado de trayectoria y los darlos de impacto en Ia aeronave, se puede demostrar que el ACCIDENTE fue efecto de un STOL DE ALA (perdida de sustentacion). No hubo fuego antes o posterior al impacto, personal de la DGAC y SEI se hicieron presentes al lugar del accidente para coadyuvar en el restate de heridos y sofocar cualquier indicio de fuego, no hubo dafios a terceros, pero la malla perimetral se encuentra destrozado producto del impacto de Ia aeronave.

•

La Unidad AIG de la DGAC determine, que Ia causa probable del accidente se debio a falla tecnica en el sistema de combustible del carburador donde se produce la mezcla aire/ gasolina (lo normal es de 18 a 20 partes de oxigeno por una parte de combustible dependiendo de la altitud, densidad y temperatura) que es inyectada a las camaras de los cilindros por el tubo Ventury del carburador, durante la investigaciOn se observe sedimentation de los gases de escape de un color blanquecino demostrando una mezcla pobre ocasionando se apague el motor, tambien influy6 el desgaste observado en varias partes (Eje cigOenal, valvulas, eje de levas, inyectores hidraulicos, bujias y el carburador), se observe) tambien que el combustible se encontraba por los niveles bajos en los tanques, todos estos factores fueron una sumatoria de elementos para que ocurra una falla repentina. Asimismo, se observe) una mala decisi6n de la capacidad de ejecucion por parte del piloto, en aplicar correctamente el Procedimiento de Emergencia ante una falla de motor en despegue. Como lo indica el MANUAL DE VUELO DE LA AERONAVE certificado por el fabricante.

INFORME FINAL - ACCIDENTE AERONAVE CESSNA C-152 CP-2808

Pagina 3 de 18

DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE BOLIVIA ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

UNIDAD DE INVESTIGACION Y PREVENCIoN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIoN CIVIL - MG

www.dgac.gob.bo

5. INFORMACION FACTUAL 5.1. ANTECEDENTES DEL VUELO El accidente de Ia aeronave, monomotor con helice bipala de paso fijo, ala alta Cessna C-152 con matricula CP-2808, ocurriO en fecha 24-06-15 aproximadamente a horas 16:22 (Nora Local) en el umbral 32 en las coordenadas 14° 49' 24" S, 64° 54' 31" W, proximo a la cabecera de la pista asfaltica del aeropuerto de Trinidad "J. HENRICH". La aeronave contaba con FPL N° 118785 presentado a AASANA vuelo local de instrucciOn (toques y despegues), con un tiempo estimado de 01:00 hora. Nota de primer recargue de combustible N° 1265954 de fecha 24-06-15, reporte de recargue de 43 litros, horario de recargue 09:24 hasta 09:28. •

Nota de segundo recargue de combustible N° 1265971 de fecha 24-06-15, reporte de recargue de 36 litros, horario de recargue 13:30 hasta 13:35. Reporte de Registro de Movimientos de aeronaves FORM ATC-004 de AASANA, la aeronave realize cinco (5) vuelos de instrucciOn el dia del accidente. Reporte del libro abordo de Ia aeronave, notas y facturas de recargue del 24 de junio de los corrientes. Certificado medico del PIC Instructor al mando de Ia aeronave vigente hasta el 19-08-15 (APTO), con categoria de Piloto Instructor IFR, otorgado por Ia AAC. Certificado medico del Alumno Piloto en InstrucciOn vigente hasta el 25-04-16 (APTO), con categoria Alumno Piloto, otorgado por la AAC. Certificado de Aeronavegabilidad de Ia aeronave N° 103 con categoria Normal de "INSTRUCCION", con fecha de inspeccion del 30-01-15R, vigente hasta el 30-01-17, otorgado por Ia AAC. 5.2. LESIONES A PERSONAS Lesiones Mortales Graves Leves / Ninguna

Pilotos 2 ----

Pasajeros — -----

Otros — ....._

5.3. DA1SIOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE La aeronave sufrio dahos considerados como "Perdida Total de Ia estructura", Ia misma que fue auxiliada por personal de Ia DGAC y SEI. Las siguientes fotografias muestran objetivamente los datios sufridos en Ia aeronave:

INFORME FINAL - ACCIDENTE AERONAVE CESSNA C-152 CP-2808

Pagina 4 de 18

DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE BOLIVIA ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

UNIDAD DE INVESTIGACION Y PREVENCION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIoN CIVIL - AIG

www.dgac.gob.bo

Lugar del accidente

Fotos tomadas posteriores a la liberaciOn de la aeronave, en hangar de "Alas Beni".

5.4. OTROS DANOS Dario en Ia malla perimetral del aerodromo de la ciudad de Trinidad. 5.5. INFORMACION SOBRE EL PERSONAL Documentacion de personal obtenida en base a documentos proporcionados por PEL de Ia DGAC y Ia Escuela de Aviacion "Alas Beni".

INFORME FINAL — ACCIDENTE AERONAVE CESSNA C-152 CP-2808

Pagina 5 de 18

DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE BOLIVIA ESTADO PLURINACIONAL IDE BOLIVIA

UNIDAD DE INVESTIGACION Y PREVENCION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACION CIVIL - AIG

PILOTO AL MANDO (PIC) Sexo Nacionalidad Fecha de nacimiento / edad Licencia

Masculino Boliviana 26-02-1992 / con 23 anos Piloto Comercial AviOn (PCA) N° 10814198 Monomotores terrestres hasta 5.700 Kg PBMD. Instructor de Vuelo MONT-T IFR Primera Clase, vigente al 19-08-2015 565:14 registradas de acuerdo a bitacora y registro de "ALAS BENI".

Habilitaciones Apto Medico Horas de vuelo totales Los illtimos 30 dias

09:22 horas segun libro a bordo de Ia aeronave. 01:52 horas segun registro de AASANA.

El dia del accidente

NOTA.- El 17 de julio de 2014 se habilitO como Piloto Instructor con 22:58 horas de vuelo, practico segOn Certificado N° DSO-CCIAC-141-05-013. ALUMNO PILOTO (SIC) Sexo Nacionalidad Fecha de nacimiento / edad Licencia Habilitaciones Apto Medico

Masculino Boliviana 17-04-1984 / con 31 arias Alumno Piloto N° 5730652 En Instruccion Segunda Clase, vigente al 25-04-2016 04:12 horas registradas del 12-05-15 al

Horas de vuelo totales

25-05-15, segun "Alas Beni". El dia del accidente

01:52 horas segOn registro de AASANA.

5.6. INFORMACION SOBRE LA AERONAVE La aeronave monomotor bipala de paso fijo, ala alta y tren fijo usaba combustible AV-GAS, contaba con un Certificado de Aeronavegabilidad vigente.

Fabricante Modelo (P/N) MSN (S/N) Arlo Fabricacion TTSN

NAVE

MOTOR

HELICE

CESSNA

LYCOMING

SENJENICH

C-152

0-235-LZC

72CK56-54

15284032 1978 1842:07 Hrs.

L-13273-15

K8145

1700/2400Hrs. o 12 atios 555:07 Hrs.

1500/2000 Hrs. o 72 meses 462:00 Hrs.

64:18

62:11

TBO TSO Horas totales desde el Ultimo servicio

37:26

NOTA: Todos los datos del cuadro demostrativo de horas fueron obtenidos de acuerdo a las bitacoras correspondientes al 24-06-15, proporcionados por el propietario de la aeronave. INFORME FINAL — ACCIDENTE AERONAVE CESSNA C-152 CP-2808

Pagina 6 de 18

DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE BOLIVIA ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

UNIDAD DE INVESTIGACIoN Y PREVENCIoN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACION CIVIL —AIG

www.dgac.gob.bo

Asimismo, no se tiene claro cuando, y a que horas fue realizado el ultimo servicio y Ia reparacion del motor y Ia helice. Los datos de las Inspecciones Programadas de Ia aeronave, motor, helice y las reparaciones realizados al motor/helice, se encuentran completamente desordenadas entre inspecciones de componentes producto de un mal manejo, no se tiene un control real de las inspecciones mencionadas de acuerdo a las bitacoras presentados por parte de Ia Escuela de Aviacion "Alas Beni". Asimismo, las inspecciones se realizaban en el taller de SAET /Servicios Aeronauticos de Especializados de Trinidad). PESO Y BALANCE: De acuerdo a Ia bitacora de Ia aeronave fue efectuado por Ia OMA "FENIX" en fecha 15-12-13, de acuerdo a Ia RAB 43.22, con los siguientes datos: CESCNA. MODEL IN:

SECTION 6 tVE)01iT di BALANCE' EQUIPYIENT LIST 06.t.or if ,fre*Ii. Nati hoes) 3.. 0 •

SCALE POSITION

SCALE READING

TARE

SYMBOL

NET WEIGHT

LEFT WHEEL

478

0

L

478

RIGHT WHEEL

482

0

R

482

NESE WHEEL

352

0

N

352

W

1312

SUM OF NET WEIGHTS (As weighted)

A=48.5"

B=57"

N=352 Lbs.

W=1312 Lbs.

Medidas y Pesos obtenidos de acuerdo a Ia Ultima inspeccion del Centro de Gravedad, Ia inspecciOn se realiza cada tres afios. CG localizado a 33,21" detras del DATUM de referencia (pared de fuego parte baja), momento 43.57 lbs/plg y el peso al vacio de 1.312 Lbs, se encuentra dentro de los limites de CG. C152 Weight and Balance Calculator AlieII

Loid•d C•r+tar of Gtotqfy Illonetrowang Speed .; a ±•

INFORME FINAL — ACCIDENTE AERONAVE CESSNA C-152 CP-2808

Arm

Women tolal

•.ollek,on,

Pagina 7 de 18

DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE BOLIVIA ESTADO PLURINACIONAL DE BOL IVI A

da.

UNIDAD DE INVESTIGACIoN Y PREVENCIoN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACION CIVIL - AIG

www.dgac.gob.bo

Cessna 152 Load Limits

1700 1600 t 1500 Si; 1400 1350

:21300 1200 0 8 1100 1000 30

32 ; 33 et; C G , inches —0-

34

35

36

:t

37

33

This active chart requires a CSS compliant browser like NS 7 Mozilla IE 5 IE 6. Opera 7 CSS scheme for active graph is from 0172 G-BSEP W & B Calculator The scnpt. calculations and plotting are based on a program by Robert A. Booty as pilot in command. are solely responsible for assuring correct data proper loading of your aircraft prior to flight.

Calculo de CG de la aeronave 5.7. INFORMACION METEOROLOGICA (METAR) SABO SLTR 242000 METAR SLTR 242000Z 21004KT 160V240 9999 NSC 27/21 Q1017 A3004 998.8 HR73 AC NOSIG= ESPECIAL SLTR 242022Z 23005KT 9999 NSC27/22 Q1017 A3004 998.6 HR73 AC NOSIG ACCIDENTE CP2808 C-152=

5.8. AYUDAS A LA NAVEGACION El Aeropuerto "J.HENRICH" cuenta con las ayudas para Ia navegacion y aterrizaje, VFR / IFR (VOR/DME-2, RNAV (GNSS) y NDB), todos operables el dia del incidente de funcionamiento. La aeronave contaba con equipos estandarizados de navegaciOn incluyendo NAV, COM y un GPS como apoyo a Ia navegaciOn, en condiciones operables. 5.9. COMUNICACIONES El aerodromo de "Tte. J. Henrich" (SLTR) cuenta con las siguientes frecuencias de comunicaciones, en condiciones operables el dia del accidente: -

APP TWR SMC superficie

119,1 Mhz. 118,5 Mhz. 121,9 Mhz.

La aeronave contaba con un equipo de comunicacion de VHF de frecuencia variable y un GPS Garmin aera 500, el mismo no Ilevaba instalada su memoria extraible, en condiciones operables el dia del accidente.

INFORME FINAL - ACCIDENTE AERONAVE CESSNA C-152 CP-2808

Pagina 8 de 18

DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE BOLIVIA ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

UNIDAD DE INVESTIGACION Y PREVENCION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACION CIVIL — AIG

www. dg ac. g ob. bo

-..1.11.1■■■■••

GPS Garmin aero 500, recuperada de la aeronave accidentada.

Equipos de comunicacion variable instalada en la aeronave 5.10. INFORMACION DE AERODROMO El Aerodromo controlado por AASANA "Tte. J. Henrich" (SLTR) es de operaciOn H24 y tiene las siguientes caracteristicas fisicas: - Pista de 7.874 x 98 pies de superficie pavimento asfaltico - Tipos de transit° permitidos VFR/IFR - Altitud 508 pies sobre el nivel del mar - Coordenadas geograficas 14° 49.3'S 064° 54.9'W - OrientaciOn magnetica 14/32

INFORME FINAL - ACCIDENTE AERONAVE CESSNA C-152 CP-2808

Pagina 9 de 18

DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE BOLIVIA ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

UNIDAD DE INVESTIGACION Y PREVENCIoN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACION CIVIL - AIG

4,1\

4.t.

www.dgac.gob.bo

5.11. REGISTRADORES DE VUELO N/A 5.12. INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE SINIESTRADA Y EL IMPACTO El motor de la aeronave se apag6 posterior al despegue, donde el PIC reports "Falla de Motor" solicitando 180° para la pista 14 por Ia razor) de Ia emergencia. La estructura de la aeronave quedo destruida por el impacto contra Ia malla perimetral, postes de fierro y un arbol, las helices no presentaban impactos por Ia traccion de las RPMs mismas se encontraban paralelo a la superficie, una de las palas con una leve dobladura, no hubo fuego posterior al impacto.

Posicion de las helices posterior al accidente 5.13. INFORMACION MEDICA Y PATOLOGICA Ambos fueron auxiliados por personas del lugar del accidente, posteriormente fueron trasladados por personal de Ia policia a la morgue para su respectiva autopsia de ley. 5.14. INCENDIO No hubo evidencias sobre indicios de incendio antes o despues del accidente, sin embargo el SElacudi6 at sitio a los pocos minutos de la ocurrencia del accidente. 5.15. SUPERVIVENCIA Ninguna

INFORME FINAL - ACCIDENTE AERONAVE CESSNA C-152 CP-2808

Pagina 10 de 18

DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE BOLIVIA ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

UNIDAD DE INVESTIGACION Y PREVENCIoN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIoN CIVIL - AIG

--/ www.dgac.gob.bo

5.16. ENSAYOS E INVESTIGACIONES De acuerdo al Manual Guia del Investigador, Ia RAB 830, Anexo 13 y documentos guias para Ia investigacion se realize) lo siguiente:

•

1. Apertura del motor realizado en el taller autorizado "ERNY" hangar 108 en la ciudad de Santa Cruz — El Trompillo. 2. Revisiones de las bitacoras de mantenimiento de Ia aeronave, helice y motor. 3. Revision de las horas de vuelo de cada tripulante. 4. Plan de vuelo presentado. 5. Grabaciones de comunicaci6n torre/aeronave. 6. Datos de tiempo, antes, durante y posterior al accidente. 7. Autonomia de vuelo de Ia aeronave y boletas de combustible. 8. Caracteristicas y performance (rendimiento) de Ia aeronave. 9. Registro de movimientos de Ia aeronave 5.17. INFORMACION ORGANICA Y DE DIRECCION La escuela de pilotaje CIAC "ALAS BENI", tiene como base de operaciones el aeropuerto "Tte. J. Henrich" hangar A-7 de Ia ciudad de Trinidad, en conformidad con la RAB. La aeronave contaba con un Certificado de OperaciOn Normal de "InstrucciOn", emitido en fecha 30-01-2015R vigente al 30-01-2017. 5.18. INFORMACION ADICIONAL El piloto no se encontraba dentro de las ESIN'S (Especificaciones de InstrucciOn) del CIAC "Alas Beni". 5.19. TECNICAS DE INVESTIGACION UTILES 0 EFICACES Se emplearon las tecnicas recomendadas en el Manual Guia del lnvestigador AIG de Ia DGAC, asi como las del Anexo 13 y los Documentos 9756 Parte I y Parte IV de is OACI.

•

6. ANALISIS 6.1. OPERACIONES DE VUELO El vuelo se efectuaba al mando del piloto Instructor (PIC) y un Alumno Piloto en instrucciOn perteneciente al CIAC "Alas Beni". De acuerdo al Plan de Vuelo presentado de instruccion practica de "TOQUES Y DESPEGUES", en el despegue de Ia aeronave a Ia altura de Ia pista 32 se le presento una falla de motor reportado por el PIC a la TWR. El PIC solicito a Ia torre realizar un giro de 180° para aterrizar de emergencia en la pista 14, Ia aeronave todavia no contaba con una buena sustentaciOn, altura y Ia velocidad necesaria para realizar el viraje de 180° solicitado, Ia aeronave deberia haber continuado hacia adelante hasty lograr clarear un punto para realizar el aterrizaje de emergencia al frente, no se aplic6 correctamente la maniobra de procedimiento de emergencia, (mala decision).

INFORME FINAL - ACCIDENTE AERONAVE CESSNA C-152 CP-2808

Pagina 11 de 18

DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE BOLIVIA ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

UNIDAD DE INVESTIGACION Y PREVENCIoN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACION CIVIL - AIG

www.dgac.gob.bo

Los controles del motor, Ia palanca del acelerador se encontraba en potencia minima doblado por 11/4 de pulgada aproximadamente, Ia palanca de mezcla en /RICA)

ACELERADOR PosiciOn de los controles del motor En Ia fotografia tomada a los controles del motor se puede observar que la palanca de combustible se encuentra en mezcla rica, pero Ia palanca de potencia se encuentra con dobladura del % aproximadamente. La Have de los magnetos se encontraba en la posicion de AMBOS, con un leve dobladura.

PosiciOn de la Ilave en AMBOS magnetos

1NFORME FINAL - ACCIDENTE AERONAVE CESSNA C-152 CP-2808

Pagina 12 de 18

DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE BOLIVIA ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

UNIDAD DE INVESTIGACION Y PREVENCIoN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACIoN CIVIL - AIG

www.dgac.gob.bo

La aeronave de ala alta de alimentacion de combustible por gravedad contaba con dos posiciones abierto/cerrado (OPEN y CLOSE), durante la investigacion de campo se verifico que Ia posiciOn de la valvula se encontraba en la posicion de (OPEN) abierto, tambien se pudo evidenciar que la aeronave se encontraba con un nivel bajo en tanques.

lndicaciones de las cantidades de combustible en los tanques de ala derecha e izquierda. CALCULO DE CONSUMO DE COMBUSTIBLE

VUELO

HORA DESPEGUE UTC

TRIPULACION

—

1 2

1453 1625

REMANENTE EN TANQUES GALONES LITROS

RECARGUE NOTA FACTURA

HORA DE RECARGUE UTC LT

TOTAL EN TANQUES GALONES LITROS

12 GAL. 43 LTS.

12 GAL . 43 LTS. N°1265954

1328 09:28

24 GAL. 90 LTS. 24 GAL 90 S. 18 GAL. 68 LTS.

BARBOZA BARBOZA

18 GAL. 68 LTS. 6 GAL. 22 LTS.

3

1830

SORUCO

4

1910

SORUCO

5

1955

SORUCO

2022

ACCIDENTE

12 GAL 45 LTS. 8 GAL. 30 S.

SIN RECARGUE 10 GAL 36 LTS. N' 1265971

SIN RECARGUE SIN RECARGUE

1735 13:25

TIEMPO DE VUELO

CONSUMO POR HORA DE VUELO GALONES

01:00

6 GAL

02:15

12 GAL .

00:40

4 GAL.

00:45

4 GAL.

00:27

3 GAL.

REMANENTE PROXIMO VUELO

18 GAL. 68 LTS. 6 GAL. 22 LTS.

16 GAL. 60 LTS. 16 GAL. 60 LTS. 12 GAL. 45 LTS. 8 GAL.

12 GAL. 45 LTS 8 GAL. 30 LTS.

5 GAL 18 LTS

El dia del accidente Ia aeronave se encontraba con bajo nivel de combustible, la aeronave es de sistema de combustible por gravedad de ala alta, no se considero las actitudes de vuelo, temperatura y otros factores que afectan para el consumo de combustible. COMBUSTIBLE CESSNA 152 -

100/130 AV GAS Capacidad total 26 galones Capacidad por ala 13 galones Total Utilizable 22.5 galones Utilizable por ala 11.25 galones

INFORME FINAL - ACCIDENTE AERONAVE CESSNA C-152 CP-2808

Pagina 13 de 18

-

DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE Boum ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

UNIDAD DE INVESTIGACIoN Y PREVENCION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACION CIVIL - AIG

www.dgac.gob.bo

El vuelo se desarrolle) en condiciones meteorologicas visuales (VMC) y de conformidad con los reportes del piloto/torre de ATC, verificando en las grabaciones el reporte de ememencia por falla de motor, reportado a Ia TWR de control. Durante la investigaciOn tecnica de apertura del motor realizado en un OMA autorizado, se observe) sedimentos de gases de escape producto de una mala relacion de mezcla combustible/aire y un mal funcionamiento del carburador (reglaje del carburador fuera de ajuste, se verifico que el regulador de mezcla se encontraba en la posicion de mezcla pobre). El flotador del carburador con medida de 9/8 de pulgada, en Ia posicion de poco ingreso de combustible al sistema. Los magnetos se encontraban con residuos de grasa y sedimentos carbonizados conector del rotor en ambos magnetos. Escapes y tubos de admision con residuos blanquecinos en su interior. Las detonaciones se definen como una combustiOn anormal y rapida. Si Ia explosiOn en la camara es demasiado rapida, la presion en el cilindro subira muy rapidamente y la mezcla detonara, a esto se lo denomina explosion sibita. El funcionamiento continuo de la detonacion puede acarrear averias en el motor, o apagando el mismo. Las causas para una detonacion son: Combustible con bajo octanaje Mezcla pobre aire/combustible Uso cerrado del calor en el carburador Altas temperaturas en las cabezas de los cilindros NOTA.- La reparacion e inspecciOn del motor fue realizado el 20-03-15 con un total de horas aeronave 12692:00.

Sedimentos de gases de escape Durante Ia investigacion se observe) que no se Ilevaba correctamente el Ilenado de los documentos tecnicos de la aeronave, motor y helices, tampoco se tiene claro cuando fue realizada la inspeccion TBO de los componentes mayores con tiempo de vida limite de horas y/o calendario.

INFORME FINAL - ACCIDENTE AERONAVE CESSNA C-152 CP-2808

Pagina 14 de 18

DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE BOLIVIA ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

UNIDAD DE INVESTIGACION Y PREVENCION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACION CIVIL - AIG

MANUAL DEL PILOTO (POH) CESSNA 152 SECCION 3 PROCEDIMIENTOS ANORMALES FALLA DE MOTOR DESPUES DEL DESPEGUE SIN PISTA REMANENTE Velocidad 65 KTS Ubicar Campo A LA VISTA Inmediatamente verificar FUEL SHUT OFF OPEN Mezcla VERIFICAR SI ESTA ACCION NO RECUPERA LA POTENCIA DEL MOTOR INMEDIATAMENTE EFECTUE EL PROCEDIMIENTO PARA ATERRIZAJE FORZOSO.

ESQUEMA DE LA CAUSALIDAD DEL ACCIDENTE CADENA DE EVENTOS Un concepto de causalidad en Ia aeronave CP- 2808

CADENA DE EVENTOS PARA UN ACCIDENTE Condicones presentes en el sisterna antes del accidente que se 1 evidencian poi factures clesencacienantes.

6.2. MANTENIMIENTO DE LA AERONAVE El mantenimiento de la aeronave accidentada se efectuaba en el Taller de Reparaciones "SAET", autorizado por AAC. 6.3. PESO Y BALANCE De acuerdo al FPL y datos de recargue combustible presentado, Ia aeronave se encontraba dentro de los limites operacionales de su centro de gravedad, lo cual no fue un factor para el accidente.

INFORME FINAL - ACCIDENTE AERONAVE CESSNA C-152 CP-2808

Pagina 15 de 18

•

DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE BOLIVIA ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

UNIDAD DE INVESTIGACION Y PREVENCION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACION CIVIL - AIG

www.dg a c. g ob. bo

6.4. FACTORES HUMANOS (FACTORES PSICOLOGICOS Y FISIOLOGICOS) El factor humano operacional fue un factor contribuyente al accidente, el piloto contaba con un certificado de aptitud psicofisica vigente, pero se muestra que de acuerdo al reporte de del PIC a la TWR no tomo la decisiOn correcta ante un procedimiento de emergencia de falla de motor.

•

Conciencia Situacional Un fallo en la conciencia situacional puede proporcionar como consecuencia un fallo en la toma de decisiones y es considerado una de las causas principales en el desarrollo de accidentes atribuidos a fallo humano. 7. CONCLUSIONES — HECHOS DEFINIDOS 7.1.

El Piloto al Mando estaba debidamente calificado;

7.2.

El piloto no estaba registrado dentro las ESIN'S (Especificaciones de InstrucciOn) del CIAC;

7.3.

De acuerdo a documentaciOn presentado por "Alas Beni" el piloto instructor contaba con 565:14 horas, (Bitacora y Registro del CIAC);

7.4.

De acuerdo a Ia RAB 43, la aeronave contaba con Certificado de Aeronavegabilidad vigente, con fecha de expiraciOn al 30-01-2017;

7.5.

El Peso y Balance (CG), las comunicaciones y las condiciones meteorolOgicas no fueron un factor contribuyente para Ia causa de este accidente;

7.6.

En Ia fecha 24-06-15 se realizaron 2 recargues de 43 y 36 litros, de acuerdo a facturas y notas de reabastecimiento;

7.7.

El 24-06-15 se realizaron dos cambios de tripulaciOn de acuerdo a los registros de movimientos de aeronaves, proporcionados por AASANA;

7.8.

Reporte del piloto a Ia TWR de falla de motor durante despegue;

7.9.

El combustible se encontraba en los limites de NIVEL BAJO, puede haber sido un factor contribuyente para Ia causa del accidente, en tanques se encontraba 5 galones aproximadamente de acuerdo a calculos realizados en base a notas de recargue, facturas, libro de abordo, registro de movimientos de aeronaves;

•

7.10. El piloto no realizO un buen calculo de consumo de combustible tomando en cuenta los limites minimos requeridos en tanque y los factores contribuyentes; 7.11. La tripulacion no respondi6 correctamente a Ia falla de motor, procedimientos de emergencia mal ejecutado; 7.12. Durante Ia investigaciOn de campo se dreno combustible de los tanques de ala 8-11 litros aproximadamente equivalentes a (3-4 galones), para evitar incendios posterior al accidente;

INFORME FINAL - ACCIDENTE AERONA VE CESSNA C-152 CP-2808

PagIna 16 de 18

•

DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE BOLIVIA ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

UNtDAD DE INVESTIGACION Y PREVENCION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACION CIVIL - AIG

www.dgac.gob.bo

7.13. Las bitacoras de Ia aeronave no demuestran un buen control de registro trabajos de mantenimiento, flujo de horas, Ilenado de registros y otros; 7.14. La Escuela de AviaciOn CIAC "Alas Beni", no tiene un control de alumnos programados y aprobados por el Gerente del CIAC; 7.15. Durante Ia investigaciOn tecnica se pudo evidenciar Ia existencia de un apagOn del motor producto de la mala relaciOn de mezcla combustible/aire; 7.16. Durante Ia investigacion de campo se observO que la aeronave Ilevaba a bordo el PILOT'S OPERATING HANDBOOK de la aeronave (Manual de Procedimientos de la Aeronave). •

7.17. El piloto desde la declaraciOn de falla de motor hasta antes del impacto tenia 17 segundos para realizar una valoraciOn de emergencia, de acuerdo a las grabaciones de TWR/PIC; 8. CAUSA DEL ACCIDENTE

•

La Unidad AIG de Ia DGAC determinO, que Ia causa probable del accidente se debi6 a falla tecnica en el sistema de combustible del carburador donde se produce la mezcla aire/ gasolina (lo normal es de 18 a 20 partes de oxigeno por una parte de combustible dependiendo de Ia altitud, densidad y temperatura) que es inyectada a las camaras de los cilindros por el tubo Ventury del carburador, durante la investigacion se observO sedimentaciOn de los gases de escape de un color blanquecino demostrando una mezcla pobre ocasionando se apague el motor, tambien influy6 el desgaste observado en varias partes (Eje cigiienal, valvulas, eje de levas, inyectores hidraulicos, bujias y el carburador), se observ6 tambien que el combustible se encontraba por los niveles bajos en los tanques, todos estos factores fueron una sumatoria de elementos para que ocurra una falla repentina. Asimismo, se observe) una mala decision de la capacidad de ejecucion por parte del piloto, en aplicar correctamente el Procedimiento de Emergencia ante una falla de motor en despegue. Como lo indica el MANUAL DE VUELO DE LA AERONAVE certificado por el fabricante. 9. FACTORES CONTRIBUYENTES Mala administraciOn de mantenimiento, mala planificacion del vuelo y la mala decision de los procedimientos de emergencia. 10. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL A LA DIRECCION DE SEGURIDAD OPERACIONAL (DSO) Realizar una auditoria general at Centro de InstrucciOn C1AC "Alas Beni" a objeto de determinar el adecuado control de Operaciones y Mantenimiento de acuerdo a lo estipulado en sus ESIN'S.

INFORME FINAL - ACCIDENTE AERONAVE CESSNA C-152 CP-2808

AVMs 17 de 18

DIRECCION GENERAL DE AERONAUTICA CIVIL

11

AUTORIDAD AERONAUTICA CIVIL DE BOLIVIA ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

UNIDAD DE INVESTIGACION Y PREVENCIoN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE AVIACION CIVIL - AIG

www.dgac.gob.bo

AL EXPLOTADOR DE LA AERONAVE (CIAC) Cumplir con todas las normas y procedimientos vigentes establecidos por la AAC, pars el correcto funcionamiento como un Centro de InstrucciOn. NOTA.- Pilotos con cualquier tipo de experiencia, incluso los altamente entrenados y experimentados han sufrido accidentes. Debe ser necesario aceptar y entender el hecho de que el error humano desgraciadamente es inevitable, ya que aim no ha nacido el ser humano perfecto, lo cual nos Ileva a comprender que en el binomio hombre-maquina, el primero es el que tendra más errores, asi reflejan las estadisticas modernas de grandes catastrofes aereas.

,f4P

Cap. ,

l ye I ra Suarez

INSPECTOR ACCIDENTES E INCIDENTES INTERINO Direccibn General de Aeronautica Civil

INVESTIGADOR A CARGO (IIC)

La Paz, Septiembre 21 de 2015

Investigadores de Campo: - Tec. Av. Alfredo Gil Hillman AIG-TDD - Tec. Av. Renato Limachi Ticona - AIG LPZ

/RLT c.c. ARCH CENTRAL DGAC LPZ DIRECCION DE SEGURIDAD OPERACIONAL CIAC "ALAS BENI" TDD REGIONAL TRINIDAD AIG File C 152 CP-2808

INFORME FINAL - ACCIDENTE AERONAVE CESSNA C-152 CP-2808

Pagina 18 de 18