Disección traumática de la arteria carótida interna cervical

A. García Allut, A. Bollar Zabala, A. Prieto González, M. Gelabert González y J. Bandín Diéguez. Servicio de Neurocirugía. Hospital General de Galicia. Santiago de Compostela.

la arteria carótica cervical, cursan de forma silente o como un accidente vásculo-cerebral secundario a obliteración arterial o embolismo desde el foco de diLos autores presentan dos casos de disección carotisección. dea tras un traumatismo sin lesión penetrante en el cuede personal, estas lesiones llo, que cursaron con un cuadro clínico de deterioro y cualquier m Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 18/09/2016.Muchas Copia para uso se prohíbe la cursan transmisiónasintomáticas de este documento por neurológico tras un periodo libre de síntomas, como otras se etiquetan como focos de contusión cerebral o lesiones axonales difusas. Se ha enfatizado en la litesuele ocurrir en este tipo de lesiones. Los estudios de toratura la necesidad de un "alto índice de sospecha", mografía computada TC iniciales fueron normales y la indicando la realización de angiografía de los cuatro angiografía descubrió las lesiones disecantes, una tromtroncos cervicales, siempre que la TAC y la radiolobosis "en punta de lápiz" de la arteria carótida interna gía no justifiquen el cuadro clínico. en un caso y una dilatación aneurismática de la carótida interna cervical que embolizó distalmente en la arteria El cuadro neurológico al alta va a depender en cerebral media del mismo lado en el segundo caso. gran manera de una pronta instauración de la pauta terapéutica adecuada. Se revisa la etiopatogenia de esta entidad así como Resumen

las diversas actitudes terapéuticas. PALABRAS CLAVE: Arteria carótida. Aneurisma disecante. Traumatismo arterial.

Summary Two cases of blunt traumatic carotid artery dissection are described, presenting delayed neurological impairment. On both cases initial (CT) were normal. In the first patient angiography showed internal carotid artery obliteration with a "pencil tip" shape and in the second an internal carotid artery aneurysm embolizing in the ipsilateral middle cerebral artery. The etiopathogenesis and the medical and surgical treatments are reviewed. KEY WüRDS: Aneurysm. Blunt Trauma. Carotid Artery.

Introducción

De mecanismo discutido y probablemente más frecuentes de lo que imaginamos, las disecciones de 30

Observaciones clínicas

Caso 1 Paciente varón de 45 años, previamente sano, no fumador ni bebedor, que sufrió caída de bicicleta golpeándose la cabeza, sin pérdida de conciencia. En ese momento la exploración física mostró erosiones faciales. Neurológicamente estaba asintomático y con radiología de cráneo y columna cervical normales. Al día siguiente acude de nuevo a urgencias refiriendo pérdida de fuerza en la extremidad superior izquierda, evidenciándose en la exploración una paresia braquial izquierda y paresia facial central izquierda, discreta hiperreflexia izquierda y reflejos cutaneoplantares en flexión. Se obtiene una TAC craneal que es interpretada como normal, aunque·se aprecia una leve hipodensidad temporal derecha. (Fig. la). En los días siguientes aumenta el deterioro, agravándose el déficit motor y entrando en una situación de estupor; en la TAC se aprecia hipodensidad cortico-subcortical en territorio de la arteria cerebral media derecha, con efecto de masa sobre la línea media. (Fig. lb).

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Un estudio panangiográfico demostró un bloqueo Un mes más tarde una RM de control confirma la "en punta de lápiz" en carótida interna derecha a 2 existencia de un infarto así como una isoseñal en TI cm. de la bifurcación (Fig. 2). La angiografía de la e hiperseñal en T2 en todo trayecto de la carótida incarótida contralateral demostró buen funcionamiento tracraneal, sugestivo de ausencia de flujo. (Fig 4). del polígono de Willis. Caso 2 Se inicia anticoagulación con heparina sódica en perfusión continua a 35.000 uj. diarias, que se manMujer de 38 años que ingresa en el S. de Urgentiene durante diez días seguidos de anticoagulación cias tras haber sufrido accidente de automóvil. A su oral con Acenocumarol durante seis meses. El paingreso aqueja dolor abdominal, presentando contuciente presentó una recuperación progresiva de sus siones faciales y epístaxis; deformidad del brazo izdéficits, persistiendo una discreta paresia braquial; quierdo. A la palpación abdominal dolor intenso en comprobando en una TAC craneal la desaparición del hipocondrio y fosa ilíaca izquierda. Neurológicaárea hipodensa y la aparición de perfusión de lujo. mente consciente, desorientada, pupilas isocóricas y (Fig.3). Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 18/09/2016. reactivas sin evidencia de déficits motores. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m

Fig.l.- Caso l. a: TC craneal a las 24 horas del trauma. b: TC craneal a las 72 horas del trauma.

Fig. 2.- Caso l. Angiografía de la arteria carótida común derecha mostrando una oclusión en "punta de lápiz" de la arteria carótida interna.

Fig. 3.- Caso l. TC craneal sin y con contraste el día 13 después del trauma.

Fig. 4.- Caso l. a: RM: SE/TE: 550/30 isodensidad porción intracavernosa de carótida (flecha). b: RM: SE/TE: 2213/50 imagen de hiperselial que demuestra la ausencia de flujo (flecha).

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La radiología de cráneo, columna cervical y tórax etc. que disminuirían bastante el contingente de las denominadas disecciones espontáneas 7,14. son normales. Fractura de húmero izquierdo en tercio Verneuil, en 1872, fue el primero en describir esta medio. entidad patológica en un caso de autopsia. En 1967, Ecografía abdominal con líquido libre en cavidad Yamada y cols. 17 revisan la literatura aportando un peritoneal, bazo desestructurado. caso propio, con un total de 52 casos, realizando la TAC craneal sin anomalías. (Fig. 5a). primera llamada de atención sobre este problema; posEsplenectomizada de urgencia, pasa a la Unidad teriormente se han publicado otras series, siendo la de de Reanimación ya las 18 horas, con hiperventilaWatridge y cols. en 1969, con 24 casos la mayor expeción, presenta una midriasis derecha, no siendo valoriencia individual acumulada hasta la actualidad 15,16. rabIe la exploración por encontrarse la paciente seEl mecanismo por el que se producen las disecdada. Una TAC de control muestra en ese momento ciones ha sid"ü muy discutido. Crissey y Bernstein 3 hipodensidad en territorio silviano derecho, con desdescriben cuatro tipos de trauma que pueden implicar plazamiento contralateral de las estructuras de la lílesión de la arteria carótida cervical: 1) contusión dinea media (Fig. 5b). Documento descargado de http://www.revistaneurocirugia.com para uso personal, se prohíbelateral la transmisión de este documento por cualquier m recta Copia del cuello; 2) impacto craneo-facial, que Se somete a estudio angiográfico de los cuatro el 18/09/2016. genere hiperextensión y rotación del cuello distentroncos, que demuestra una disección de la arteria cadiendo la carótida sobre los cuerpos de C 1,C2 y la rótida interna derecha con una dilatación aneurismática así como un embolismo del tronco silviano supeapófisis transversa de C3; 3) trauma intraoral y 4) fracturas de base. rior a nivel de la trifurcación. (Fig.6). La evolución de la paciente fue desfavorable, faMoar realizó un estudio sobre los grandes vasos del cuello en 200 víctimas sucesivas de accidentes de lleciendo en las siguientes 24 horas. circulación, encontrando un 28,5% de lesiones arteriales traumáticas y observó la tendencia a disrupcioDiscusión nes a lo largo de los planos laminares de la capa meLa disección de la arteria carótida puede estar en .dia, particularmente en las proximidades de las bifurcaciones 9. Esto podría deberse al movimiento relarelación con traumatismos o suceder espontáneamente; se caracteriza por un desgarro de la capa íntivo de las distintas capas de la pared del vaso, bajo tima con extravasación de sangre en las capas media tensiones de estiramiento y cizallamiento. En los o adventicia 15. Se han descrito varias formas de traumatismos graves, añadido a la onda sistólica la trauma trivial como tos, afeitado, lavado de dientes onda de presión transmitida a los vasos del cuello

Fig. 5.- Caso 2. a: TC craneal inicial b: TC craneal a las 18 horas del trauma.

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Fig. 6.- Caso 2. Angiografía de carótida interna en proyección AP en la que se ven la disección y el embolismo si/viano.

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dos formas: En cúpula, próximo a la bifurcación carodesde la aorta abdominal, facilitaría la entrada de sangre entre las capas de la arteria 9. tídea si hay una trombosis, o en "pico de flauta" en los tromboembolismos de sifón con trombo retrógrado 13. Cuando la elástica externa es competente, se produce la disección. Si se dilata, puede originar un El diagnóstico requiere una actitud de sospecha y aneurisma 8, tt, aunque generalmente son pseudoaneula angiografía debe ser considerada en aquellos pacientes que presentan déficit neurológico no justificarismas secundarios a un desgarro completo de la pable en los hallazgos TAC. 4,15. red con formación de un hematoma organizado y rodeándose de una pared externa de colágeno 8, 12. La presencia de isoseñal a nivel de sifón carotídeo en estudios RM, es altamente sugestiva de flujo La frecuencia real de esta patología es desconolento o ausencia de flujo, por lo que estaría indicada cida, ya que desde los años 70 el medio de elección en estos pacientes la realización de la angiografía 2• . para estudiar los traumatismos craneales es la TAC y con frecuencia es normal. Posiblemente muchas leLa actitud terapéutica en esta patología incluye varias opciones: No tratar, tratamiento médico y trasiones etiquetadas como contusiones encefálicas difusas, lesionesDocumento medulares o de plexo braquial, son en tamiento primera opción es adoptada descargado de http://www.revistaneurocirugia.com el 18/09/2016. Copia quirúrgico. para uso personal,La se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier m realidad disecciones carotídeas 4. involuntariamente en los casos no diagnosticados y en algunos, la evolución es benigna. El tratamiento La edad de los pacientes en la series revisadas es de 35 años de promedio; y los accidentes de circulamédico es preconizado por la mayoría de los autores ción son la causa principal de las lesiones. 1,4,5,10,13,16. y va dirigido a evitar la propagación del trombo y la embolización y a mejorar el flujo sanguíneo cerebral. El cuadro clínico se caracteriza por déficits neuIncluye antic~agulantes, antiagregantes plaquetarios rológicos que sugieren accidente vasculocerebral, con deterioro del nivel de conciencia, mono o hemiy aumento de la presión arterial y disminución de la paresias, afasia, que pueden instaurarse precozmente, intracraneal, a fin de mejorar la presión de perfusión cerebral 4, 5,13, 15, 16. Las opciones quirúrgicas incluyen o tardar horas, días e incluso semanas en aparecer. 4, s, 13,15,16 . la ligadura del vaso, la recanalización del mismo y/o el by-pass-extra-intracraneal. El hecho de que muchas lesiones arteriales cervicales traumáticas cursen asintomáticas, o bien que en El tratamiento de elección consiste en instaurar lesiones bilaterales, la clínica sea unilateral, lleva a una infusión continua de heparina i. v. en dosis antipensar en otros factores que agraven la situación de coagulantes durante tres semanas, con control del TIPA que debe ser de 1,5 a 2 veces el valor basal 15. isquemia cerebral como son las variaciones anatómicas del polígono de Willis, la localización de la leEl tratamiento se continuará durante 6 meses con dicumarínicos 4.16. sión arterial en carótida común o carótida interna y principalmente el shock, que es el factor de riesgo Respecto al tratamiento quirúrgico, la revasculacon mayor influencia en la gravedad de las secuelas rización no se ha seguido de los resultados esperados neurológicas 4. y la oclusión por ligadura o embolización de la arteria carótida interna se sigue de ictus en un 20% de los La clave del manejo de estos pacientes es obtener casos, por lo que es preferible realizar una obliteraun diagnóstico precoz antes de que un período de isción progresiva de la arteria, monitorizando el flujo quemia prolongado cause daño celular grave. sanguíneo cerebral mediante pletismografía ocular o El diagnóstico es angiográfico ya que el estudio con potenciales evocados somatosensoriales y EEG, TAC inicial es normal en más del 70% de los casos 4, 5,9, lO, 13, 15, 16 pudiendo asociarse a un by-pass extra-intracraneal 5. Teniendo en cuenta la diversidad de actitudes toLa angiografía con técnicas de sustracción de los madas por los diversos autores, es difícil establecer sitemas carotídeo y vertebral tiene poca morbilidad y criterios comparativos y si bien la pauta debe ser insupone la opción de diagnóstico más racional, habida dividualizada para cada paciente consideramos que la cuenta del alto porcentaje de lesiones vasculares múltiples 6,9. anticoagulación precoz asociada a medidas que mejoren el flujo cerebral como hemodilución hipervoléEstenosis, trombosis, aneurisma, o imagen de ismica y oxígeno hiperbático 4, s, 13, contribuirán a milote de la íntima flotando en la luz del vaso son los hanimizar las secuelas neurológicas. llazgos angiográficos. La trombosis puede presentar 33

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