Doctor, !me duele la planta del pie! Poster no.:

S-1172

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

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J. J. Cortes Vela , C. Madrid Muñiz , M. Ramirez Ortega , J. L. 1

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Venegas Hernandez , M. Arias Ortega , C. I. Lopez Lafuente ; 1

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Alcazar de San Juan/ES, Alcázar de San Juan/ES

Palabras clave:

Músculo esquelético hueso, Músculo esquelético tejidos blandos, Sistema músculo esquelético

DOI:

10.1594/seram2012/S-1172

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Objetivo docente Describir los hallazgos radiológicos que en las distintas modalidades de imagen (radiología convencional, ultrasonidos, tomografía computarizada y sobre todo en resonancia magnética) presentan una serie de patologías cuyo síntoma común de presentación es el mismo, el dolor en la planta del pie, pero cuyo manejo es totalmente diferente.

Revisión del tema El dolor en la planta del pie es un síntoma común de presentación en un gran grupo de patologías cuyos hallazgos radiológicos y su posterior manejo tras su diagnóstico son totalmente diferentes. Presentamos una serie de casos y escenarios clínicos cuya sintomatología de presentación al médico rehabilitador y traumatólogo fue similar y en los que fueron los estudios radiológicos los que diagnosticaron las distintas patologías existentes:

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Fig. 1: CASO 1 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 2: CASO 1 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 3: CASO 1 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN Neuroma de Morton También llamado neuroma interdigital o plantar, es una causa frecuente de dolor en la planta del pie que fue descrita en 1876 por Thomas Morton. Afecta al nervio interdigital que pasa entre las cabezas de los metatarsianos por debajo del ligamento transverso interdigital. Se localiza con mayor frecuencia en el 3º espacio (75-80%) y en el 2º espacio (17%), más raro en otras localizaciones. No se trata de un verdadero neuroma, desde el punto de vista anatomopatológico consiste en un engrosamiento perineural con inflamación y fibrosis de las paredes de los vasos epineurales. Mayor prevalencia en mujeres (13:1) y edad comprendida entre los 35 y 65 años. Cursa con ardor o dolor, que suele irradiarse hacia los dedos de los pies, aumenta al andar o con el ejercicio y disminuye con el reposo. Las causas más frecuentes son el uso de calzado inadecuado o traumatismos de repetición. El diagnóstico se basa en la exploración física y las técnicas radiológicas.

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La TC y radiografía simple aportan escasa información (puede visualizarse separación del espacio interdigital afectado como signo indirecto e inespecífico). En ecografía (sondas de alta frecuencia) se explora con acceso plantar (puede aumentar la sensibilidad la maniobra de compresión dorsal). El neuroma se visualiza como una masa hipoecoica (más o menos homogénea), redondeada, de bordes nítidos que oblitera la grasa triangular en dicha zona. La RM es la técnica de elección para el diagnóstico del neuroma de Morton. Se manifiesta como una estructura de aspecto bulboso o de lágrima entre las cabezas de los metatarsianos que se extiende hacia la grasa subcutánea de la planta del pie. Lo más frecuente es que presente baja intensidad de señal tanto en T1 como en T2 (menor cuanto mayor es el componente de fibrosis) con realce tras la administración de gadolinio intravenoso. A veces puede existir bursitis intermetatarsiana adyacente, ésta muestra dirección vertical y alta intensidad en T2. El tratamiento puede ser médico con medidas higiénicas (calzado adecuado), farmacológico (infiltración de corticoides, anestésicos, neurolisis química), neurolisis criogénica o tratamiento quirúrgico con descompresión del espacio interdigital. En los últimos años se ha introducido en método endoscópico de descompresión del nervio común intermetatarsiano (método EDIN).

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Fig. 4: CASO 2 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

Fig. 5: CASO 2 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 6: CASO 2 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 7: CASO 3 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 8: CASO 3 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 9: CASO 3 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 10: CASO 4 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 11: CASO 4 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 12: CASO 4 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN Patología de la fascia plantar La fascia plantar es una banda de unos 3 ó 4 mm que se origina en la cara plantar anteromedial del tubérculo calcáneo y se inserta distalmente en las superficies plantares de las falanges y superficialmente en la piel. En RM se muestra hipointensa en todas las secuencias de pulso. Forma parte junto con el tendón de Aquiles del sistema SuroAquíleo-Calcáneo-Plantar. Su patología suele afectar a deportistas que practican saltos o marcha, siendo más frecuente la inflamación, aunque también podemos encontrar roturas, fibromatosis y entesopatías en su inserción calcánea. La radiografía simple es de poca ayuda en el diagnóstico, aunque puede verse un entesofito (espolón calcáneo), pero éste puede no tener relación con la fascitis. La técnica de elección en diagnóstico de su espectro patológico es la RM: •Fascitis plantar: inflamación de la fascia con un aumento de su intensidad de señal en las secuencias DP, T2 (sin y con saturación grasa) y STIR, acompañada de

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engrosamiento o no y frecuentemente con edema en las partes blandas adyacentes (músculo y tejido celular subcutáneo). Puede realzar con gadolinio. •Entesopatía: engrosamiento y alteración de la señal en la zona de inserción calcánea de la fascia por edema o inflamación ósea. •Fibromatosis plantar o enfermedad de Ledderhose: se trata de un engrosamiento nodular benigno de la fascia plantar aunque puede mostrar invasión o agresividad local. Se manifiesta como un nódulo en la planta del pie de localización medial. Puede ser múltiple, bilateral y recidivante. En RM es de intensidad intermedia o similar al músculo en T1, variable T2, DP y STIR (aumentada o disminuida según sea de predominio celular o fibrilar, respectivamente) y en un 50% muestra realce con gadolinio. •Rotura: puede ser aguda o crónica y según su localización pueden ser posterointernas o talonares (80%), anteroexterna o media (peor pronóstico). En RM se visualiza una solución de continuidad con pérdida de su hipointensidad normal en el caso de la aguda (realza intensamente con gadolinio) o con una zona de cicatriz en la crónica, que puede ser hipertrófica (nodular e hipointensa), laminar (fusiforme e hipointensa) o quística (esférica e hiperintensa en T2). Edema y hemorragia en partes blandas adyacentes.

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Fig. 13: CASO 5 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

Fig. 14: CASO 5 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 15: CASO 5 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN Patología tendinosa Las lesiones de los tendones tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo y de los tendones peroneos (corto y largo), en cualquier de su espectro (tenosinovitis, tendinopatía o rotura) pueden manifestarse como dolor agudo (en los casos de rotura, habitualmente sobre tendones degenerados) o crónico en su recorrido por la planta del pie. Este dolor será de localización más medial en los casos de patología del tendón tibial posterior y del flexor largo de los dedos y de localización más lateral en los casos de lesión del tendón flexor largo del dedo gordo y de los tendones peroneos. En todos estos casos la ecografía (realizada habitualmente en primer lugar) y la RM (más sensible) son las técnicas de elección.

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Fig. 16: CASO 6 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 17: CASO 6 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 18: CASO 6 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN Fracturas de estrés Son el resultado de una acción prolongada y repetida sobre un hueso. La tracción muscular prolongada sobre un determinado hueso puede conducir a su deformación y fractura ya que su respuesta es más lenta que la del músculo. Éstas pueden comenzar por microfracturas desde la cortical al hueso esponjoso y finalizar con fracturas. Pueden ser de dos tipos. De "fatiga" (sobrecarga en hueso normal) o de "insuficiencia" (carga normal en hueso anormal). Las primeras son más frecuentes en deportistas y habrá que sospecharla en estos pacientes ante dolor importante en una zona determinada ante un esfuerzo prolongado o intenso. En cuanto a las técnicas de imagen en la radiografía pueden pasar desapercibidas debido a la superposición de las estructuras óseas y a que se suelen manifestar tardíamente después de la segunda semana. La gammagrafía es más sensible ya que mostrará un aumento de la captación desde el principio. La RM muestra similar

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sensibilidad que la gammagrafía ya que desde el inicio mostrará cambios en la intensidad de señal: - En fase aguda mostrará un área cortical y/o medular de baja intensidad en T1 y alta en T2, traduciendo edema (inespecífica y puede ser similar a la OP transitoria, contusión, osteomielitis o neoplasia) - En fase subaguda (2-3 semanas) se apreciará una imagen lineal hipointensa tanto en T1 como en T2 - En la fase crónica aparecerá la reacción perióstica de baja señal en todas las secuencias de pulso. Las fracturas de estrés son más frecuentes en los metatarsianos y se localizan habitualmente en el 2ºy 3º (especialmente en los bailarines de ballet). En ocasiones puede no existir una línea de fractura con presencia únicamente de edema medular (ejemplo, el stress producido en los corredores, con determinados tipos de calzado…). El diagnóstico precoz de estas lesiones es importante para evitar complicaciones como la fractura completa, necrosis de un fragmento o fractura de stress contralateral por sobrecarga.

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Fig. 19: CASO 7 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 20: CASO 7 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 21: CASO 7 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN Sesamoiditis Se consideran reacciones de estrés, al igual que las fracturas. Son más comunes en el sesamoideo medial. Cursan con dolor tras un ejercicio intenso (causa traumática o por alteraciones en la biomecánica). Los hallazgos de la sesamoiditis son detectados desde fases precoces con RM, mostrando la presencia de edema óseo. Si existe trayecto de fractura suele ser transversal, lo que ayuda a diferenciarlo del sesamoideo bipartito, que presenta un trayecto sagital. Además estas fracturas muestran un contorno más irregular y suelen asociarse a aumento de tejidos blandos. Se puede acompañar de callo en fases posteriores.

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Fig. 22: CASO 8 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 23: CASO 8 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 24: CASO 8 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 25: CASO 8 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN Enfermedad de Freiberg Es una osteocondrosis de la cabeza del 2º metatarsiano, previa al cierre de la fisis y que ocurre en la 2ª década de la vida. La causa suele ser un traumatismo repetido que origina deformidad de la cabeza del metatarsiano, hipertrofia de la diáfisis y artrosis secundaria de la articulación metatarso-falángica. La RM permite un diagnóstico precoz en pacientes donde los hallazgos en radiografía son negativos. Se pueden visualizar áreas de baja intensidad de señal subcondral (secundarias a esclerosis) y edema que preceden a los signos radiológicos clásicos en radiología simple: aumento de densidad y fragmentación epifisaria. En estadios más avanzados se acompaña de irregularidad y aplanamiento epifisario y cambios por artropatía degenerativa secundaria. El tratamiento previo a la cirugía va dirigido a disminuir las fuerzas de carga en las fases precoces.

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Fig. 26: CASO 9 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 27: CASO 9 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 28: CASO 9 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN Síndrome del seno del tarso El seno del tarso presenta forma de embudo, se encuentra entre el astrágalo y el calcáneo, y contiene el ligamento interóseo y otras inserciones ligamentosas astrágalocalcáneas, además de grasa, nervios y vasos. La causa más frecuente de síndrome del seno del tarso es un traumatismo severo con inversión, rotura del ligamento lateral externo e interóseo (70%). Otras causas pueden ser artritis, artrosis, pie cavo o plano. Se puede asociar a patología del tendón tibial posterior hasta en el 30% de los casos. Cursa con dolor en la cara lateral y plantar que aumenta con la presión y con la inversión del pie. En RM se manifiesta como una obliteración de la intensidad alta de la grasa normal en T1 del seno del tarso y en T2 señal alta en los casos agudos (inflamación) o baja en los crónicos (fibrosis). También signos sobre la causa como es la rotura de los ligamentos externos, lesiones del tendón tibial posterior, fenómenos osteofitarios, geodas…etc.

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Fig. 29: CASO 10 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 30: CASO 10 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 31: CASO 10 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN Síndrome del túnel del tarso Situado en la parte interna del tobillo y retropié es un túnel fibro-óseo que presenta un techo formado por el retináculo flexor, se extiende en abanico desde el maleolo interno al borde interno del calcáneo, y el suelo corresponde al calcáneo. Se encuentra compartimentado por tabiques fibrosos que separan a los tendones flexores y a las ramas del nervio tibial posterior. Este síndrome consiste en una neuropatía por atrapamiento o compresión de nervio tibial posterior o ramas a su paso por el túnel. El signo de tinel reproduce la sintomatología al percutir sobre en nervio. La RM muestra con precisión la anatomía del túnel tarsiano, nervio tibial posterior y ramas pudiendo aportar información sobre las causas del mismo como lesiones ocupantes de espacio (gangliones, tumores nerviosos, lipomas, etc), fibrosis postraumática, tenosinovitis del flexor largo del dedo gordo, dilataciones varicosas y músculos accesorios. Página 34 de 43

Las dos causas más frecuentes son los gangliones y los tumores de las vainas nerviosas; ambos son homogéneos con hipointensidad en secuencias T1 e hiperintensidad en T2, y se recomienda la administración de contraste intravenoso para diferenciarlos, ya que su manejo es diferente.

Fig. 32: CASO 11 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 33: CASO 11 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 34: CASO 11 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN Complicaciones de cuerpos extraños En ocasiones los cuerpos extraños que se introducen de forma accidental en el pie pueden producir heridas las cuales pueden complicarse, asociándose a patología inflamatorio/infecciosa en las partes blandas adyacentes (celulitis, fascitis, miositis) y en las estructuras óseas del pie (osteomielitis). Pueden producirse colecciones. Para el diagnóstico de estas posibles complicaciones la técnica diagnóstica de elección es la RM. Son claves la historia clínica (con una anamnesis a fondo) y la exploración física, la cual a menudo pondrá de manifiesto cambios inflamatorios. También se pueden encontrar signos de infección en los estudios de laboratorio.

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Fig. 35: CASO 12 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 36: CASO 12 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 37: CASO 12 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 38: CASO 12 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN

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Fig. 39: CASO 12 Referencias: J. J. Cortes Vela; Radiologia, Hospital General La Mancha Centro, Alcazar de San Juan, SPAIN Coaliciones del tarso La coalición tarsal puede ser congénita (se debe a un fracaso en la segmentación de los huesos del tarso y es la más frecuente) o adquirida (traumatismos o artritis reumatoide). Es bilateral en el 50% de los casos. Puede ser de tipo fibroso, cartilaginoso u óseo, o incluso una combinación de ellas. La más frecuente es la calcáneo-escafoidea (53%), seguida de la calcáneo-astragalina (37%), menos frecuentes por tanto la astrágalo-escafoidea y la calcáneo-cuboidea. En radiografía y TC se puede visualizar la fusión entre ambos huesos (cuando es ósea) o bien el estrechamiento del espacio articular asociado a esclerosis y elongación de los extremos óseos (cuando es fibrosa o cartilaginosa). Pueden existir signos indirectos como la aparición de excrecencia dorsal en la cabeza astragalina, redondeamiento del proceso lateral astragalino, hipoplasia de la cabeza astragalina, etc, secundario al estrés sobre las articulaciones calcáneo-escafoidea y calcáneo-cuboidea.

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Cuando la coalición es fibrosa o cartilaginosa la técnica de elección para detectar estos componentes es la RM.

Conclusiones • •

La radiología juega un papel fundamental en la evaluación del dolor en la planta del pie. Es necesario conocer el espectro de hallazgos radiológicos de las distintas patologías que pueden presentarse con este síntoma común por parte de todos los especialistas que intervienen en su manejo, con el fin de orientar correctamente las diferentes estrategias de tratamiento.

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