DOCUMENTO DE APOYO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA CODO DOLOROSO - EPICONDILITIS Macroproceso: Atención al cliente Proceso: Todos los procesos asistenciales asistencial Responsable: Versión: 1 Fecha de creación: Noviembre Código: DA0400-149 - Médicos Especialistas. De 2010 - Médicos Generales. Fecha de última actualización: - Personal de Enfermería. - Personal asistencial de Fecha de próxima actualización: apoyo. Noviembre de 2013 Elaboró: Revisó: Aprobó: Carlos Alberto Velásquez Córdoba David Warren Santamaria Álvaro Puerta Arango Cargo: Medico y Cirujano

Cargo: Ortopedia y traumatología

Cargo: Director Médico

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CONTENIDO

1. POBLACIÓN OBJETO 2. USUARIOS DE LA GUÍA 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA (INTRODUCCIÓN) 4. ASPECTOS CLÍNICOS 5. METODOLOGÍA 6. DEFINICIONES 7. ETIOPATOGENIA 8. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN 9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS 10. TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECÍFICO 11. ACCIONES DE ENFERMERÍA 12. CRITERIOS DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA 13. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA 14. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA 15. ANEXOS 16. ALGORITMOS 17. ANEXOS Y GUÍAS RELACIONADAS 18. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES 19. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS

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1. POBLACIÓN OBJETO: La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes que tengan un codo doloroso incluyendo la epicondilitis. . 2. USUARIOS DE LA GUÍA: Esta guía está dirigida a: • Médicos Especialistas. • Médicos Generales. • Personal de Enfermería. • Personal asistencial de apoyo 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION) Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de • Urgencias • Apoyo diagnóstico y Terapéutico (consulta externa especializada) • Cirugía • Rehabilitación. 3.1 Alcance de la guía La presente guía aplica para todo paciente que presente sintomatología de codo doloroso compatible con epicondilitis o “codo de tenista” en los servicios asistenciales de la Clínica Medellín. Excluye • lesiones óseas traumáticas (como las fracturas) • artritis (reumatoidea, por microcristales, gotosa, infecciosa). • codo doloroso por luxación. • Lesiones malignas (tumores óseos). 3.2 Objetivos de la guía Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para: a) Iniciar el enfoque diagnóstico de un paciente con codo doloroso b) Establecer el diagnóstico de epicondilitis. c) Iniciar el tratamiento de dicha patología. d) Conocer las indicaciones quirúrgicas del codo doloroso y hacer el manejo posquirúrgico. e) Proponer y realizar y programa de rehabilitación del paciente con codo doloroso. 4. ASPECTOS CLINICOS El codo doloroso es una de las principales causas de consulta en los servicios de urgencias y de ortopedia en todo el planeta. Inicialmente este diagnóstico era considerado en pacientes que

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realizaban actividades deportivas como el Tenis o el golf En la actualidad se considera una patología asociada al ambiente laboral. De acuerdo con el ministerio de la Protección Social, hay tres patologías de carácter laboral que mostraron un incremento significativo entre 2000 y 2004. El síndrome del manguito Rotador, la Tenosinovitis de Quervain y la epicondilitis. La prevalencia de epicondilitis en la población general es del 1 al 3%. En relación con el trabajo la epicondilitis lateral ocurre en 59 por cada 10.000 trabajadores/año y 7.4% de los trabajadores industriales lo sufren alguna vez en USA. Del total de casos de lesiones de codo, las tendinopatías son las más frecuentes, cuando estas ocurren 85 % a 95 % tienen la forma de epicondilitis lateral, 10 % a 15 % corresponden a epicondilitis medial y el 5 % restante son tendinitis del tríceps y el síndrome del compartimento del ancóneo. De acuerdo con el informe de enfermedades ocupacionales en Europa del 2001, la epicondilitis fue reportada por 7 países de la comunidad, donde 4157 casos correspondían a epicondilitis lateral y 428 a epicondilitis medial. La epicondilitis fue la segunda causa de enfermedad ocupacional reconocida en el 2001. Cerca del 60% de los casos se diagnosticaron en hombres. De acuerdo con la actividad económica la incidencia fue mucho mayor en el sector de manufactura, construcción, actividades manuales que involucren ensamble operación de máquinas. Los casos fueron interpretados como secundarios a trabajo repetitivo en un 90% o factores biomecánicos en un 7%. En nuestra institución ocupa una de las diez primeras causas de cirugía ortopédica. Para la presente guía, se homologaron los diagnósticos con la Clasificación Internacional de enfermedades, versión 10 (CIE10). Estos son los diagnósticos para los cuales aplica esta guía. M770 Epicondilitis Media M771 Epicondilitis Lateral Esta guía está dirigida al personal médico y paramédico del servicio los servicios asistenciales que se enfrentan en su práctica diaria con pacientes que consultan por sintomatología compatible con epicondilitis. Palabras clave: Codo doloroso, epicondilitis, epitrocleitis, codo de tenista..

5. METODOLOGÍA Para la elaboración de la presente guía se hizo una búsqueda de las guías existentes en la institución relacionadas con el dedo en gatillo. Posteriormente se hizo una búsqueda dirigida en la Internet en diferentes portales biomédicos (Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse, fisterra, Mdconsult, Medscape). Se usaron como criterios de búsqueda los términos epicondilitis, elbow pain tennis elbow bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y Guidelines practice. La gran mayoría de los artículos y textos revisados carecen de recomendaciones basadas en evidencia clínica. Para la elaboración de la presente guía se recogieron recomendaciones de varios artículos publicados en diversos medios. En especial se tomo como base el documento expedido por el Ministerio de la Protección social de Colombia (Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia 3 de 21

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para Desórdenes Musculoesqueléticos), GATISO publicada en 2006. Se complementaron dichas recomendaciones con otras publicaciones que se mencionan en la bibliografía. Se hicieron otros aportes de otros documentos y textos médicos los cuales pueden ser consultados al final. Algunos de los artículos en los que se apoya la presente guía fueron evaluados mediante la metodología AGREE (Appraisal of Guidelines research and Evaluations). En las tablas 1 y 2 se presenta el tipo de graduación de la evidencia clínica. Dado que no todos los artículos consultados tenían el mismo tipo de gradación de la evidencia, se hicieron equivalencias para efectos de la presente guía. Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el responsable de su revisión. En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la valide. Aclaración: En esta guía se incluyen procedimientos, medicamentos y terapias que no son comunes en nuestro medio, sin embargo se registran en la guía con fines académicos o en caso de pacientes provenientes de otros países o que vengan con alguna terapia prescrita en otros lugares.

6. DEFINICIONES 6.1 Epicóndilo: (Del griego epi=sobre y cóndilo =prominencia ósea). es una prominencia ósea del extremo distal del húmero, en cuyo sitio se insertan estructuras musculares encargadas de la pronación o de la supinación del antebrazo. Existe un epicóndilo medial y un epicóndilo lateral (también llamada epitróclea). 6.2 Epicondilitis: La epicondilitis también llamada “codo de tenista”. Se manifiesta por dolor localizado en la inserción de los músculos epicondíleos (en especial los extensores) que aumenta con la presión local sobre el epicóndilo, por la extensión activa de la muñeca y por su flexión pasiva. 6.3 La Epicondilitis Lateral (CIE 10 M771) corresponde a una lesión tendino perióstica de la inserción del tendón común de los músculos extensor radial corto del carpo (ERCC) y del extensor común de los dedos (ECD). Tambien es conocido como codo de tenista 6.4 La Epicondilitis Medial (CIE 10 M770) se ubica en el epicóndilo medio de los tendones correspondiente a los músculos flexores del puño, de los dedos y pronadores en su sitio de inserción en la cara interna distal del húmero. También es conocido como Codo de golfista

7. ETIOPATOGENIA La epicondilitis lateral es la tendinitis de los músculos epicondíleos, también llamada codo del tenista; corresponde a una lesión tendino perióstica de la inserción del tendón común de los músculos extensor radial corto del carpo (ERCC) y del extensor común de los dedos (ECD) en el epicóndilo externo del húmero. 4 de 21

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La epicondilitis medial se presenta en el sitio de inserción de los tendones de los músculos flexores y pronadores del puño y los dedos de la mano en el epicóndilo interno (o medial) del húmero. Se cree que la patología corresponde a un desgarro crónico en el origen de extensor radial corto del carpo y el desarrollo de tejido de granulación. Se han observado cambios degenerativos de hiperplasia fibrovascular sin cambios inflamatorios por lo que se puede considerar una tendinosis A continuación se listan los músculos que se insertan en el eplicóndilo y la epitróclea. (epicondilo medial) Epicóndilo (medial) • Segundo radial externo • Extensor común de los dedos • Supinador corto • Extensor propio del meñique • Cubital postenor • Ancóneo Epitróclea (epicondilo lateral) • Pronador redondo • Palmar mayor • Palmar menor • Flexor superficial • Flexor profundo • Cubital anterior El riesgo aumenta con la edad y el número de años de exposición. El pico de máxima incidencia se sitúa entre los 40 y 50 años de edad. Sólo el 5% al 10% de los pacientes que padecen epicondilitis son jugadores de tenis, teniendo en cuenta que este tipo de patología es excepcional en jugadores jóvenes y pueden padecerla según los estudios revisados, del 18 al 50% de los jugadores mayores de 30 años. Se ha descrito un pobre pronóstico de la epicondilitis asociado a profesiones manuales, actividades profesionales con esfuerzos elevados de tensión y tracción en los músculos epicondíleos, con una fuerte intensidad de dolor al inicio del cuadro. La incidencia más alta se presenta en las ocupaciones que son intensas manualmente y que tienen altas demandas de trabajo en ambientes dinámicos, por ejemplo mecánicos, carniceros, trabajadores de la construcción y chefs. También se ha visto con frecuencia en mecanógrafos y personas que pasan varia horas frente a un computador. Otras industrias relacionadas son instaladores de paredes y techos, manufactureras de productos de papel, muebles, constructores. Aunque no se registran en las estadísticas de patologías laborales también se ha visto presente en amas de casa, músicos etc.

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Las epicondilitis que se describieron inicialmente fueron las relacionadas con actividades deportivas. La epicondilitis medial se conoce como el codo del golfista y la epicondilitis lateral como el codo del tenista. Dentro de las actividades deportivas se han descrito determinadas subactividades que se han relacionado con la patología: -

Técnica de tiro de golf inadecuada o sostener erróneamente los palos de golf. Utilizar un modelo equivocado de palos de golf Técnica inadecuada para golpear una pelota de tenis Tamaño inadecuado de una raqueta de tenis o de las cuerdas de la raqueta Hacer ciertos movimientos del brazo en demasía, como: Tiros de golf Golpes de tenis (derechazos o servicios y revés) Otros deportes relacionados son el squash, el racquetball, la esgrima, la natación, los bolos, el tiro con arco, el levantamiento de pesas y el lanzamiento de jabalina.

8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN El riesgo aumenta con la edad y el número de años de exposición. El pico de máxima incidencia se sitúa entre los 40 y 50 años de edad y es más frecuente en hombres (evidencia C). Sólo el 5% al 10% de los pacientes que padecen epicondilitis son jugadores de tenis, teniendo en cuenta que este tipo de patología es excepcional en jugadores jóvenes y pueden padecerla según los estudios revisados, del 18 al 50% de los jugadores mayores de 30 años. Se ha descrito un pobre pronóstico de la epicondilitis asociado a profesiones manuales, actividades profesionales con esfuerzos elevados de tensión y tracción en los músculos epicondíleos, con una fuerte intensidad de dolor al inicio del cuadro. La incidencia más alta se presenta en las ocupaciones que son intensas manualmente y que tienen altas demandas de trabajo en ambientes dinámicos, por ejemplo mecánicos, carniceros, trabajadores de la construcción y chefs. Otras industrias relacionadas son instaladores de paredes y techos, manufactureras de productos de papel, muebles, constructores. Se ha evidenciado un incremento en las personas que suele pasar varias horas frente a un computador. Las epicondilitis que se describieron inicialmente fueron las relacionadas con actividades deportivas. La epicondilitis medial se conoce como el codo del golfista y la epicondilitis lateral como el codo del tenista. Dentro de las actividades deportivas se han descrito determinadas subactividades que se han relacionado con la patología: -

Técnica de tiro de golf inadecuada o sostener erróneamente los palos de golf. Utilizar un modelo equivocado de palos de golf Técnica inadecuada para golpear una pelota de tenis Tamaño inadecuado de una raqueta de tenis o de las cuerdas de la raqueta Hacer ciertos movimientos del brazo en demasía, como: o Tiros de golf o Golpes de tenis (derechazos o servicios y revés) 6 de 21

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Otros deportes relacionados son el squash, el racquetball, la esgrima, la natación, los bolos, el tiro con arco, el levantamiento de pesas y el lanzamiento de jabalina.

En el ámbito ocupacional el principal factor de riesgo es el movimiento reiterado de pronación y supinación de la mano con el codo en extensión. Existe fuerte evidencia de asociación positiva entre la exposición a la combinación de factores de riesgo (postura-fuerza, repetición-fuerza) y evidencia trabajo fuerte con epicondilitis (Nivel 2+ recomendación B)

9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS Los criterios diagnósticos de la epicondilitis son dolor en el codo, dolor en el epicondilo lateral o media, y dolor en los epicondilos con la flexión o extensión resistida de la muñeca (estudios nivel 4) (evidencia C) La epicondilitis lateral puede establecerse como diagnóstico luego de descartar patologías articulares, neurológicas y metabólicas (nivel 4) (evidencia C) El diagnóstico de la epicondilitis es clínico, evidenciando el dolor en la cara lateral o medial del epicóndilo humeral según el caso, el cual se exacerba con maniobras de extensión o flexión de l a muñeca respectivamente.(Evidencia B) En la tabla No. 3 se presentan los criterios diagnósticos. 9.1 AYUDAS PARACLÍNICAS No existen paraclínicos que puedan ser tenidos en cuenta como prueba de oro para el diagnóstico de la epicondilitis (Evidencia A) Resonancia Magnética Nuclear. El cambio más frecuente es un adelgazamiento en el tendón extensor común . Dicho hallazgo se observa en el 55% de los casos en el codo afectado y un 27% en el codo asintomático. Se puede observar en un 3% de los individuos sanos por lo que no se considera una prueba confiable para la comprobación del diagnóstico. Electromiografía y velocidad de conducción: Es útil para descartar atrapamientos proximales del nervio cubital, radial o del plejo braquial con dolor reflejo en codo. Los estudios de radiología simple están limitados a descartar patología traumatica, o estudio de tumores en especial cuando existe deformidad. Las radiografías son generalmente negativas. En la vista oblicua de 45º se pueden encontrar calcificaciones, erosiones y fragmentación del epicóndilo, espolones óseos a nivel de la apófisis coronoides del cúbito. Sirven para descartar afectación radiohumeral , en ocasiones por delante del epicóndilo la radiografía sugiere una avulsión en forma de gancho o hiperostosis sobre todo en los casos de larga evolución o bien puede haber periostitis cuando la superficie del epicóndilo se muestra irregular.

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El Ultrasonido de alta resolución puede confirmar el diagnóstico, en individuos sanos el tendón aparece como un triángulo hiperecogénico, la exploración bilateral mostrará aspecto hipoecogénico y engrosamiento del tendón comparado con el lado contralateral, si contiene calcificaciones tendrá aspecto más heterogéneo. Su sensiblidad y especificidad no la convierte tampoco en prueba de oro 9.2 Diagnostico Diferencial El diagnóstico diferencial debe realizarse con patologías articulares que comprometan la articulación del codo tales como • • • • • • • • •

Osteocondritis discecante, artrosis de codo Acumulación de cristales (ej. ácido úrico) Inicio de enfermedades auto inmunes con componente monoarticular inicialmente Atrapamientos de nervio periférico en codo. Fibromialgia. Desgarros musculares Rediculopatía cervical Evidencia C

10. TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECÍFICO. El manejo inicial del paciente con epicondilitis debe ser siempre conservador, orientado a aliviar el dolor y mantener o recuperar la capacidad funcional del mismo y controlar los factores de riesgo. Existen escasas evidencias sobre el beneficio de la mayoría de los tratamientos usados en el epicondilitis. Se debe informar al paciente de que habitualmente el problema se resuelve solo en pocas semanas o meses e instruirlo para evitar maniobras perjudiciales o dolorosas. En tratamiento conservador se puede hacer con manejo farmacológico, fisioterapia (supervisada o en casa), educación e información. Analgesia: Se recomiendan ciclos cortos de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (1-2 semanas), combinados o no con analgésicos puros tipo acetaminofén. (evidencia B) El diclofenaco tópico ha sido estudiado en el tratamiento de la epicondilitis lateral de carácter crónico y ha demostrado disminución del dolor. Sin embargo, los estudios no tienen fueza estadística con respecto al tamaño de la muestra. Otros medicamentos También se ha propuesto el uso de analgésicos como el acetaminofen, opiaceos, y derivados opioides para el manejo del dolor agudo. Ninguno de ellos ha demostrado resolución de la patología pero se ha observado mejoría sintomática. Tratamiento Térmico La aplicación de calor o hielo puede mejorar la sensación de dolor.

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Inmovilización En la epicondilitis lateral el uso del brace de codo (codera) debe ser evaluado en forma individual. Aunque está indicado en períodos cortos, en algunos pacientes puede producir atrapamiento nerviosos o agravar el estado agudo. Fisioterapia: La fisioterapia pasiva y activa esta indicada para el maneo de la epicondilitis. Se recomienda iniciarla bajo la supervisión de un fisioterapeuta y continuar en casa. (Evidencia c) El ultrasonido y la ionización con diclofenaco han demostrado en algunos estudios una reducción del dolor y el mejoramiento de la funcionalidad enlos pacientes con epicondilitis lateral. Sin embargo en otros estudios el laser y el ultrasonido no han mostrado diferencias significativas con el placebo. •

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Ejercicios de estiramientos Pueden ser útiles para disminuir la tensión del músculo sobre el tendón afectado. Los estiramientos incluyen el brazo, así como el cuello, parte superior de la espalda y hombro, mano, muñeca, antebrazo y tríceps. Generalmente esto se hace después de que los pasos anteriores han conseguido que disminuya el dolor. En algunos casos, cuando el dolor no mejora con otras medidas, un programa de fortalecimiento conducirá a la resolución completa de los síntomas, estos ejercicios deben realizarse únicamente cuando se ha recuperado la flexibilidad mediante los estiramientos. Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento son necesarios para una rehabilitación apropiada. El estiramiento de los músculos flexores y extensores del antebrazo contribuirán a prevenir el desequilibrio muscular, se realizaran extendiendo firmemente la muñeca con el brazo estirado; manteniéndose así durante 4-6 segundos y repetir de 4 a 6 veces. Repetir el mismo ejercicio, pero esta vez flexionando la muñeca con el codo en extensión Ejercicios de fortalecimiento Se deben realizar flexiones y extensiones de la muñeca (rápido hacia arriba, lentamente hacia abajo) cogiendo un peso con la mano. Hacer dos tandas con 20 ó 30 repeticiones cada una. (Pueden añadirse ejercicios de prensión apretando una pelota de goma, pero limitándolos a 20 repeticiones).

Infiltración de corticosteroides. La evidencia mustra que mejora los síntomas por tiempo mas prolongado (evidencia B). Dichas infiltraciones solor están reservadas para los casos donde el dolor limita la funcionalidad, debido a los efectos colaterales de los esteroides. La mejoría del dolor luego del mes es significativamente mejor con la infiltración de esteroides (92%) con respecto al uso de naproxeno (57%). Sin embargo la recidiva de la sintomatología es igual al año en ambos grupos. Se recomienda consultar el documento POT0403- 013 Procedimiento operacional técnico. Infiltraciones. Disponible en la Intranet (procedimientos médicos) Acupuntura y terapias alternativas Algunos autores atribuyen los efectos analgésicos de la acupuntura a la liberación de endorfinas, incrementando los niveles de 5 hidroxitriptofano en el cerebro. Ha demostrado mejoría en los síntomas (hasta del 86%) en estudios pequeños (22 pacientes). Aun no hay evidencia fuerte que recomiende su uso aunque tampoco hay evidencia que la desaconseje.

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Modalidades físicas como masaje, diatermia, biofeedback no han sido soportadas por estudios médicos de alta calidad, pero pueden ser utilizadas en el manejo inicial de los síntomas Técnicas invasivas Se ha reportado mejoría mediante la perforación con un alambre de Kirschner calibre 0.62 en la zona dolorosa de la inserción muscular previa anestesia local (5-6 perforaciones). El dolor mejoró en el 100% de los casos (30 pacientes). La duración de la mejoría fue de 7-21 días. Se considera que el dolor mejora por la eliminación de tejido fibroso en el proceso inflamatorio. Ondas de choque. Se ha estudiado el uso de ondas de choque (similares las usadas en la litotripsia) las cuales producen analgesia. Sin embargo aún no hay consenso sobre la dosis óptima por lo que no se recomienda su uso cotidiano. Modificación ocupacional y deportiva • Reducción de la manipulación de pesos y herramientas o movimientos repetitivos en pronación y supinación del antebrazo asociado con flexión y/o extensión de la muñeca. • Control de los movimientos del antebrazo y la muñeca asociados con agarres fuertes. • Las manipulaciones de elementos debe hacerse cerca al cuerpo evitando posiciones antigravitacionales de los brazos. • Control de la duración y frecuencia de las demandas físicas mediante adecuaciones en la organización del trabajo • Tratar de levantar objetos con la palma de la mano hacia arriba para no usar el epicóndilo lateral excesivamente Otras medidas recomendadas para los deportistas son • Utilización de materiales para la fabricación de raquetas que amortigüen el impacto de la bola en el tenis. • Disminuir la tensión del cordaje. • Utilizar un grip o empuñadura acorde a cada deportista • Practicar el deporte en forma correcta, manejar la raqueta y usar un mango adecuado para la mano. • Hacer ejercicios de precalentamiento antes de jugar • Colocar hielo en el codo después de hacer ejercicio y trabajar. • Los atletas deben dejar de jugar o reducir la frecuencia de juego de deportes con raquetas u otras actividades que mueven el codo en forma repetida (martillar, destapar frascos o destornillar) hasta que sus síntomas desaparezcan. Manejo quirúrgico El manejo quirúrgico de la epicondilitis lateral solo se considerara en casos muy severos cuando el tratamiento conservador y la intervención ocupacional hayan fallado. La mayoría de autores recomienda realizar la cirugía luego de un año de persistencia de los síntomas sin mejoría con tratamiento conservador. (Evidencia C). Dicha intervención es poco exitosa. La indicación quirúrgica en la epicondilitis medial es aún menos frecuente y sus resultados son aun más pobres.

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Actualmente la técnica recomendada consiste en la resección del tejido fibroso, realizándose con anestesia local y sin internación. Requiere una semana de inmovilización con férula o cabestrillo para luego iniciar los ejercicios. Todo paciente debe firmar el consentimiento informado antes de ser sometido a procedimiento quirúrgico. Cada consentimiento debe estar completamente diligenciado. a) F04-153 Consentimiento para procedimiento anestésico (si requiere manejo por anestesiólogo) (si amerita) b) F04-142 Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento especial adulto. Reposo e incapacidad Se ha visto ventajas al recomendar reposo durante el episodio agudo. Conforme disminuya el dolor comenzar con rehabilitación precoz. La incapacidad del codo doloroso dependerá de cada caso individual. En la Tabla No.3 se describen en promedio los días de incapacidad sugeridos en la guía publicada por el ministerio de la protección social cuando se hace modificación o no de la actividad laboral. Se hace claridad que la determinación de la incapacidad es individual. 11. ACCIONES DE ENFERMERIA Cuidados estándar de enfermería - Reciba el paciente y ubíquelo en el sitio de atención. - Ayúdelo a cambiarse la ropa (si lo amerita) - Revise los signos vitales - Establezca los diagnósticos de enfermería y determine las necesidades y riesgos del paciente. - Brinde confianza al paciente, y refiérale que mejorara con el tratamiento. - Cumpla órdenes médicas. Administre los fármacos adecuados por prescripción médica. Recuerde los diez correctos. - Coloque la inmovilización si esta es ordenada por el médico. En caso de cirugía - Verifique si tiene en regla los exámenes prequirúrgicos, si es del caso e informe al médico cualquier anormalidad. - Cuando el paciente es programado para cirugía, verifique que tiene el ayuno necesario. - Asegúrese de que las barandas de la camilla están arriba para evitar accidentes. - Vigile en el paciente la aparición de dolor, el estado neurológico, la funcionalidad de sondas y drenes (si aplica), etc. - Diligencie la historia clínica y los documentos que aplican según el caso y deje constancia escrita del estado de salud en que llegó el paciente y la evolución presentada durante el tratamiento en el servicio. - Custodie permanentemente los bienes del paciente y de ser el caso entréguelos a los familiares dejando nota escrita en la historia clínica. - Entregue los documentos al personal auxiliar de facturación para continuar el trámite administrativo según el caso de hospitalización o alta.

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Atención postoperatoria del paciente - Cubra la herida en forma aséptica. - Cambie los apósitos según necesidad - Controle la movilidad del paciente - Tenga en cuenta las normas de bioseguridad (lavado de manos, uso de instrumental estéril). - Administre los medicamentos prescritos (si aplica). - Evalúe, color, temperatura, y edema de la piel - Informe al médico si hay hemorragia evidente. Atención postoperatorio al paciente con dolor. - Administre analgésicos es caso de necesitarlos. - Comunique al cirujano si hay alguna evidencia de complicación. - Cambie la posición y realice las actividades según orden del médico. Alta a su domicilio a paciente sometido a cirugía de codo - Muestre al paciente y familiares, el tratamiento y los cuidados indicados por el médico. Refuerce las indicaciones dadas por el médico con respecto a medicación, controles y citas de revisión. - Estimule la deambulación precoz - Refuerce las indicaciones dadas por el médico con respecto a reposo, ejercicios, etc. PREVENCIÓN -

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Se ha propuesto como mecanismos de prevención el uso correcto de los elementos de trabajo y deportivos (raquetas, martillos etc.). Es importante que el tamaño y peso de cada herramienta sea individualizado. También se ha propuesto la rutina del precalentamiento antes de practicar deporte o iniciar una actividad física. Algunos artículos recomiendan el uso de hielo después de ejercitarse o trabajar. La adecuada adopción de medidas ergonómicas frente al ambiente laboral se ha propuesto también como una forma de prevención.

12. CRITERIOS DE LIBERACION DE LA GUIA -

En urgencias: mejoría sintomática. En consulta externa. Paciente con mejoría sintomática y retorno a su actividad usual. O paciente que debe ser referido a otra institución para continuar manejo. y/o seguimiento. En cirugía. Paciente sin complicaciones durante el procedimiento. En rehabilitación. Paciente con mejoría sintomática y retorno a su actividad laboral/personal. O paciente que debe ser referido a otra institución para continuar manejo y/o seguimiento.

13. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA -

Los antiinflamatorios no esteroideos pueden producir molestias gastrointestinales. Se debe ser cuidadoso con su uso en paciente con ulcera péptica, gastritis, esofagitis. Se contraindican en presencia de hemorragia digestiva activa. 12 de 21

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Los antiinflamatorios no esteroideos deben ser evitados en pacientes con historia de alergia a AINES. Los corticosteroides sistémicos pueden producir disminución en la defensa inmune, además pueden incrementar la presión arterial, la glicemia, favorecer el aumento de los lípidos sanguíneos, atrofia muscular, osteoporosis, síndrome de Cushing etc. Los corticosteroides infiltrados pueden producir: atrofia dérmica, artritis bacteriana, hemartrosis y tromboflebitis. Han sido asociados con laxitud ligamentaria, inestabilidad articular y calcificación o ruptura de los tendones y cápsula articular. Contraindicaciones para la infiltración con glucocorticoides - Ausencia de diagnóstico preciso. - Trastornos de la coagulación - Presencia de infección intraarticular o en tejidos periarticulares, o bien en caso de bacteremia. - Infiltraciones previas repetidas ineficaces. - Reacción adversa medicamentosa en infiltración previa. - Poliartritis crónica, como la artritis reumatoide con múltiples articulaciones activamente inflamadas. La radiografía simple debe ser evitada en pacientes con sospecha de embarazo. La resonancia magnética nuclear está contraindicada en paciente con antecedentes de clip de aneurismas, prótesis y marcapasos.

14. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía. 2) Pertinencia médica. a) El manejo en urgencias de la epicondilitis puede ser realizado por medico de planta. b) El manejo en consulta de la epicondilitis debe ser realizado por un especialista: (ortopedista, fisiatra, reumatólogo) c) Todo manejo quirúrgico de un paciente con epicondilitis debe ser realizado por un especialista con formación quirúrgica. d) Cuando se detecte una patología de base se debe iniciar manejo concerniente a su estabilización. e) Toda derivación a manejo quirúrgico requiere al menos una de las siguientes condiciones i) persistencia de síntomas a pesar de tratamiento médico. ii) Limitación funcional mayor de 12 meses a pesar de tratamiento conservador. 3) Pertinencia de laboratorio y ayudas diagnosticas. a) Para el diagnostico de la epicondilitiis no se requiere ningún examen de laboratorio clínico. Todo examen realizado debe justificarse en la historia con base en otra sospecha clínica. (como por ejemplo descartar una diabetes descompensada, artritis reumatoidea, etc.). b) En el dolor agudo no es obligatorio la solicitud de pruebas radiológicas antes de iniciar tratamiento. 4) Pertinencia de medicamentos. a) El manejo agudo del dolor se hará con al menos alguno de los siguientes grupos de medicamentos: analgésicos comunes, antiinflamatorios no esteroideos, esteroides, opiáceos y análogos. b) El manejo crónico del dolor se hará con al menos uno de los siguientes grupos de medicamentos. (analgésicos comunes, esteroides, AINES). 13 de 21

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c) Los aines estarán contraindicados cuando exista alergia conocida a ellos o presencia de hemorragia digestiva activa. d) La infiltración con esteroides debe estar precedida de un consentimiento informado explicando sus riesgos y posibles complicaciones. 5) Pertinencia de medidas de apoyo. a) Todo paciente con dificultades para el retorno a su actividad laboral usual debe ser enviado a un programa de rehabilitación y/o evaluado por especialista (Fisiatra, ortopedista, reumatólogo, etc.) b) El paciente con dolor por epicondilitis puede ser manejado con terapias no convencionales (ultrasonido, estimulación electromagnética, láser, acupuntura, etc.) (opcional) c) Todo procedimiento quirúrgico debe ser realizado en una sala de cirugía o de procedimientos quirúrgicos. d) Todo paciente debe firmar el consentimiento informado antes de ser sometido a procedimiento quirúrgico. Cada consentimiento debe estar completamente diligenciado i) F04-153 Consentimiento para procedimiento anestésico (si requiere manejo por anestesiólogo) ii) F04-142 Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento especial adulto. e) Todo paciente post quirúrgico debe salir de la institución con i) instrucciones de revisión, ii) instrucciones de retiro de puntos, iii) analgésicos, iv) inmovilización (si aplica) v) actividades y restricciones. (incapacidad, si aplica) 15. ANEXOS 15.1 TABLAS Tabla 1. Sistema de clasificación de la evidencia Nivel Niveles de evidencia 1++ • Revisiones sistemáticas o meta-análisis de ensayos controlados aleatorios (ECAs) de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos) • ECAs de alta calidad (muy baja probabilidad de sesgos) 1+ • Revisiones sistemáticas o meta-análisis de ensayos controlados aleatorios (ECAs) bien conducidos (baja probabilidad de sesgos) • ECAs bien conducidos (baja probabilidad de sesgos) 1• Revisiones sistemáticas o meta-análisis de ECAs o ECAs con alta probabilidad de sesgos* 2++ • Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles • Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal 2+ • Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal. 2• Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal* 3 • Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos) 14 de 21

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4 • Consenso formal, opiniones de expertos El signo “-“ (menos) indica que no se deben recomendar dichas acciones. Tabla No. 2 Grado de la evidencia A Basado en evidencia de alto nivel (I o II), estudios bien realizados con interpretación y uniformes por un panel de expertos. B Basado en estudios de alto nivel, bien realizados, pero con interpretación variable según un panel de expertos C Basado en evidencia de bajo nivel (II o menos) con hallazgos inconsistentes y/o diferentes interpretaciones y conclusiones por un panel de expertos. Tabla No. 3 Síntomas, signos y criterios diagnósticos

Epicondilitis lateral

Epicondilitis medial

Síntomas Dolor en la cara lateral del codo exacerbado por movimientos repetidos de la muñeca. Dolor procedente de la cara lateral del codo Debilidad del agarre

Examen físico Dolor a la palpación del epicóndilo lateral Dolor localizado en el epicóndilo lateral con la extensión resistida de la muñeca. Dolor lateral del codo exacerbado por movimientos repetidos de la muñeca.

Criterios diagnósticos Dolor o ardor del codo. Y Dolor a la palpación de la región epicondilar lateral Y Dolor localizado en el epicóndilo lateral con la extensión resistida de la muñeca.

Dolor en la cara medial del codo exacerbado por movimientos repetidos de la muñeca. Dolor procedente de la cara medial del codo Debilidad del agarre pero menor que en la epicondilitis lateral

Dolor a la palpación del epicóndilo medial Dolor localizado en el epicóndilo lateral con la flexión resistida de la muñeca.

Dolor o ardor del codo. Y Dolor a la palpación de la región epicondilar medial Y Dolor localizado en el epicóndilo medial con la flexión resistida de la muñeca.

Tomado de la Guía GATISO para desórdenes musculoesqueléticos relacionados con movimientos repetitivos del Ministerio de la Protección social.

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Tabla No. 4 Incapacidad con modificación de actividad y Sin modificación de actividad

Lesión

Recomendación del American collage of Recomendación del ocupational and enviroment Medicina. National health Interview Survey con modificación de la sin modificación

actividad* de la actividad* epicondilitis 1 día 7 días 22 días. * Esta tabla no es de obligatorio cumplimiento. El tiempo de incapacidad podrá variar a criterio médico

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16. ALGORITMOS

17. ANEXOS Y GUÍAS RELACIONADAS: Guías relacionadas - F04-153 Consentimiento para procedimiento anestésico V1 - F04-142 Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento especial adulto V2. - DA0400-110 Instructivo para la obtención y diligenciamiento del consentimiento informado V1 - ET0405-001 Estándar Técnico Rehabilitación - POT0403- 013. Infiltraciones.

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Anexo 1. Instrucciones para pacientes.

EPICONDILITIS ¿Que es? El codo de tenista es una inflamación de la protuberancia ósea que se encuentra en la parte externa del codo, causando dolor y sensibilidad en el área. El término médico para el codo de tenista es epicondilitis lateral. Tambien puede existir dolor en la parte interna del codo. En este caso se llama epicondilitis medial. (codo de golfista). La articulación del codo se compone del hueso del brazo superior (húmero) y uno de los huesos del brazo inferior (cúbito). Las protuberancias de hueso que se encuentran en la parte inferior del húmero se llaman epicóndilos. La protuberancia que se encuentra en la parte externa del codo se llama epicóndilo lateral y en el lado interno epicondilo medial Los músculos del antebrazo que extienden su muñeca se conectan a esta protuberancia por medio de tendones. ¿Por que ocurre? La epicondilitis generalmente se relaciona con el sobreuso o con un traumatismo directo sobre la zona. El dolor es más intenso después de un uso intenso o repetitivo de la extremidad. Las actividades que suponen prensión fuerte o rotaciones del antebrazo lo agravan especialmente. Entre las actividades que pueden producir el codo de tenis son el tenis y otros deportes de raqueta, la carpintería, el trabajo de máquina, escribiendo, y trabajo en computadora. Síntomas • • • • • •

Los síntomas de codo de tenista son: dolor o sensibilidad en la parte externa del codo dolor al enderezar o levantar la muñeca y la mano dolor que se hace más agudo cuando se levanta un objeto pesado dolor cuando uno cierra el puño, agarra un objeto, aprieta una mano o gira la manija de una puerta dolor que se dispara del codo hacia el antebrazo o hacia la parte superior del brazo.

¿Cómo se diagnostica? Su l médico preguntará sobre sus actividades. Le examinará el codo y el brazo. En algunas ocasiones puede solicitar radiografías aunque ellas no son necesarias para el diagnóstico. Tratamiento • • •

Colocar hielo sobre el codo por 20 ó 30 minutos cada 3 ó 4 horas durante 2 ó 3 días o hasta que el dolor desaparezca. Puede utilizar analgésicos como el acetaminofén. En algunos casos su medico puede recomendar el uso de una codera o brace de codo. 18 de 21

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Su medico le puede recomendar un medicamento antiinflamatorio como ibuprofeno. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides pueden causar sangrado del estómago, problemas renales y otros problemas. Tómelos exactamente como se lo recetó su médico. Su médico puede dar una inyección de un medicamento corticosteroide. En casos graves, es posible que haya que operarlo. Tendrá que dejar de jugar o reducir la frecuencia de juego de deportes con raquetas u otras actividades que mueven el codo en forma repetida (deportes de raqueta, martillar, o destapar frascos) hasta que sus síntomas desaparezcan. Practique otro deporte. Si juega al tenis, es posible que tenga que usar una raqueta con un mango más grueso o cambiar la forma de mantener o pivotar su raqueta. Trate de levantar objetos con la palma de la mano hacia arriba para no usar el epicóndilo lateral excesivamente. Haga los ejercicios recomendados por su profesional médico o terapeuta físico.

Que ejercicios se puede realizar? Comience con los ejercicios una vez que haya permanecido sin dolor durante algunos días. Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento son necesarios para una rehabilitación apropiada. El estiramiento de los músculos flexores y extensores del antebrazo como se describirá contribuirán a prevenir el desequilibrio muscular.

Ejercicios de Estiramiento Extender firmemente la muñeca con el brazo estirado; mantenerse así durante 4-6 segundos y repetir de 4 a 6 veces. Repetir el mismo ejercicio, pero esta vez flexionando la muñeca con el codo en extensión.

Ejercicios de Fortalecimiento Importante: Estos ejercicios deben realizarse únicamente cuando se ha recuperado la flexibilidad mediante los estiramientos. Realizar flexiones y extensiones de la muñeca (rápido hacia arriba, lentamente hacia abajo) cogiendo un peso con la mano. Hacer dos tandas con 20 ó 30 repeticiones cada una. (Pueden añadirse ejercicios de prensión apretando una pelota de goma, pero limitándolos a 20 repeticiones).

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Para prevenir el codo de tenista: • • • •

Use la forma apropiada al realizar deportes o actividades laborales. Por ejemplo, maneje su raqueta en forma correcta y use un mango adecuado para su mano. Haga ejercicios de precalentamiento antes de jugar al tenis o de hacer otras actividades con su codo o los músculos del brazo. Estire lentamente su codo y los músculos del brazo antes y después de hacer ejercicio. Colóquese hielo en el codo después de ejercitarse o trabajar. Cuando realice actividades laborales, use la postura correcta y coloque los brazos de manera que durante el trabajo el codo y los músculos del brazo no se usen excesivamente.

18. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses. Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los pormenores de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos.

19. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS -

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Ministerio de la Protección Social. Dirección General de Riesgos ProfesionalesPontificia Universidad Javeriana. Guía de atención integral Basada en la Evidencia para desordenes musculoesqueleticos (GATI-DME) relacionado con Factores de riesgo en el Trabajo. 2006 Mendez B. Epicondilitis. Guias clínicas. 2001;1 (55) Guías fisterra. Disponible en línea en http://www.fisterra.com/guias2/PDF/epicondilitis.pdf Stephens, M., Beutler, A., Usaf, M. O’connor, F. Musculoskeletal Injections: A Review of the Evidence. Am Fam Physician. 2008;78(8):971-976 García Santos J., Rodríguez Alonso JJ. Infiltraciones locales en Atención Primaria(II). Miembro superior. Semergen 2002: 28(4): 195-206. Rotés Sala. Técnicas de Infiltración en Reumatología. Barcelona : Iatros Ediciones; 1996. Stanley Hoppenfeld. Exploración física de la columna vertebral y extremidades. México: Editorial El Manual Moderno; 2000. Pecho VA Síndromes dolorosos del codo, antebrazo y mano.En: Cirugía ortopédica y traumatológica II.Disponible en http://sisbid.usmsn.edu.pe. (ultimo acceso sep 2010) Nesme AW, Bermúdez HR Una alternativa de tratamiento en la epicondilitis o codo de tenista, mediante multiperforaciones percutáneas. Rev Mex Ortop Traum 1999; 13(4): 338-340.Disponible en imbiomed .com.mx. Bravo, T, Lopez, Y, Martín, J, Capote A., López M, Hernandez J. Epicondilitis. (articulo electrónico) disponible en http://www.monografias.com/trabajos23/epicondilitis/epicondilitis.shtml Maigne, R. Manipulaciones en Epicondilitis. Ann Med Phys 1986, 29:57-64 (traducción disponible en http://www.sofmmoo.com/espagnol/maigne-r_epicondilitis.pdf Cartagena F. Epicondilitis en el tenista. Documento online disponible en http://www.efisioterapia.net/descargas/pdfs/262.pdf Ultimo acceso sept 2010 Epicondilitis (codo de tenista ) información para pacientes. Disponible en http://www.traumazamora.org/infopaciente/epicondilitis/epicondilitis.html Jacobson JA, Daffner RH, Weissman BN, Bennett DL, Blebea JS, Morrison WB, Resnik CS, Roberts CC, Rubin DA, Schweitzer ME, Seeger LL, Taljanovic M, Wise JN, Haralson RH III, Payne 20 de 21

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WK, Expert Panel on Musculoskeletal Imaging. ACR Appropriateness Criteria chronic elbow pain. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2008. 8 p Work Loss Data Institute. Elbow (acute & chronic). Corpus Christi (TX): Work Loss Data Institute; 2008. 161 p Bussieres AE, Peterson C, Taylor JA. Diagnostic imaging guideline for musculoskeletal complaints in adults-an evidence-based approach-part 2: upper extremity disorders. J Manipulative Physiol Ther 2008 Jan;31(1):2-32. American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM). Elbow disorders. Elk Grove Village (IL): American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM); 2007. 67 p

20. CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN ACTUAL

FECHA DE LA ACTUALIZACIÓN

NATURALEZA DEL CAMBIO

1

Noviembre de 2010

Creación de la guía, teniendo en cuenta que es una de las principales causas de atención.

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